CASO 2.

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IDENTIFICACIÓN
R.A., masculino, edad 23 años, blanco, soltero, estudiante, procedente del cuzco.
HISTORIA CLÍNICA
El paciente fue traído inconsciente al servicio de emergencia; con información de
que tuvo tres crisis seguidas de convulsiones, un familiar refirió que el paciente
era epiléptico, pero abandono el tratamiento.
Durante el examen, el paciente sufrió una crisis convulsiva, que fue del tipo tonico-
clonica generalizada. Caracterizado el estado de mal epiléptico; se decidió tratarlo
inmediatamente con diazepam.
PREGUNTAS PARTE I

1.¿Estás de acuerdo con la administración de diazepan?

Al ser Tratamiento farmacológico inicial si estoy de acuerdo en el caso no se
tendría otro fármaco alternativo

– Los benzodiacepinas son la primera línea de tratamiento del estado convulsivo.

El fármaco más usado y con mayor experiencia es Diazepam, aunque algunos
estudios indican la superioridad de Lorazepam principalmente por la mayor
duración de su efecto.

El diazepam es un fármaco muy liposoluble, lo que le permite alcanzar

concentraciones altas en el sistema nervioso central y revertir las crisis con gran
rapidez (1-2 min) y eficacia (54-100%), pero pasa muy pronto a los
compartimientos grasos periféricos, por lo que su acción, en tratamientos agudos,
no suele prolongarse más de 20-30 min (menos de 2 h para otros autores).

2. Indique la vía de administración por la cual el diazepan debe ser utilizado.

Justifique.
El diazepam i.v. es insoluble en agua, por lo que se utilizan como disolventes el
etanol y el propilenglicol, igual que para la fenitoína, lo que incrementa el riesgo de
reacciones locales y de hipotensión arterial. La solución parenteral o
presentaciones para administración rectal presentan plena eficacia (28,6-100%) y
un comienzo rápido por vía rectal, por lo que puede ser utilizado cuando no sea
posible la vía intravenosa. Por el contrario, no es recomendable la administración
intramuscular por absorción errática.

La dosis de Diazepam es 0,1-0,3 mg/kg i.v. Se diluye 1 ampolla de 10 mg de

Diazepam en 20 cc de suero salino fisiológico y se va administrando lentamente a
dosis de 1-2 mg cada minuto, hasta control de las crisis.

3. ¿Cuáles son los potenciales riesgos de esa administración?

Depresión respiratoria (con vía EV) y sedación

4. ¿Cuáles son las alternativas farmacológicas para el control de esa

situación?
Lorazepam
El lorazepam es menos liposoluble y tarda algo más en revertir las crisis (3 min),
pero es claramente eficaz (82-100%) y tiene una mayor duración de acción (12-24
h), por lo que es el anticonvulsivo preferido en países donde se dispone de la
presentación intravenosa (no en España). Habitualmente se usa por vía i.v. pero
también puede usarse la vía sublingual, que presenta un rápido efecto y no sufre
metabolismo de primer paso por el hígado. También se ha utilizado la vía rectal,
pero está menos evaluado que el diazepam rectal y parece tener una absorción
más lenta.

Diazepam y lorazepam son de elección y de acción rápida. Diazepam tarda dos

minutos y lorazepam tres minutos en finalizar la crisis. La duración del efecto
anticonvulsivante es mayor con lorazepam (12-24 horas) que con diazepam (15-30
minutos)11,24, aunque si se combina diazepam con fenitoína la efectividad es
parecida. Hay que repetir la dosis a los 2-5 minutos si la crisis no ha cedido.
Después de la inyección del fármaco (20mg) las convulsiones cesaron y el
paciente volvió a tener conciencia progresivamente. Entonces se puedo revisar la
historia clínica en forma más detallada. El paciente era epiléptico desde los
primeros años de vida; con diagnóstico de crisis tónicas generalizadas de inicio
súbito (gran-mal); controlado con medicamentos durante toda la vida. Seis meses
antes, inicio la retirada progresiva de los fármacos, siendo que hace un mes no
usaba ningún medicamento.

EXAMEN FÍSICO NORMAL.

El paciente fue internado para observación; se le administro 100mg fenobarbital
por vía IM, para la prevención de nuevas crisis; y se prescribió para la
manutención fenitoína.
PREGUNTAS PARTE Il
5. Justifique farmacodinamicamente, la para indicación de fenitoína:

Grupo fármacoterapéutico: Antiepilépticos, derivados de la Hidantoína, código

ATC: N03AB

La fenitoína es un fármaco anticonvulsivante eficaz en el tratamiento del status

epilepticus tipo gran mal. Su lugar de acción primario radica en la corteza
motora cerebral donde inhibe la propagación de la actividad anticonvulsivante.

La fenitoína tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcitabilidad causada por

una excesiva estimulación o por cambios ambientales que reducen el gradiente de
sodio de membrana, al promover la difusión de sodio desde las neuronas. Esta
estabilización incluye la disminución de la potenciación postetánica en la sinapsis,
lo cual impide la propagación del foco epileptógeno cortical a las zonas cerebrales
adyacentes. La fenitoína disminuye la máxima actividad cerebral responsable de la
fase tónica de las convulsiones tipo gran mal. La fenitoína también posee una
potente acción antiarrítmica cardiaca debida a la estabilización de las células del
miocardio, tal como sucede en el sistema nervioso central.

6. ¿Cómo debe de ser administrada? Justificativa:

Fenitoína. Se administra una dosis de carga de 15-20 mg/kg diluido en suero
salino fisiológico 0,9% (evitar dilución en suero glucosado porque precipita) y
se administra a una velocidad lenta de 25-50 mg/minuto, generalmente duración
de la perfusión de 20 a 30 minutos. Se debe monitorizar tensión arterial,
saturación de oxígeno y ECG por la posibilidad de hipotensión y arritmias,
generalmente bradicardia. Si esto ocurriese, se debe enlentecer o en ocasiones
detener la administración de Fenitoína.

Si fuese necesario se puede repetir una segunda dosis de carga de 10 mg/kg a los
30 minutos. Posteriormente se mantiene tratamiento con Fenitoína i.v , con una
perfusión a 6 mg/kg/día, controlado con niveles terapéuticos sanguíneos.

7. ¿Cuáles son sus potenciales riesgos?

 Hiperplasia gingival
 Hirsutismo rush cutáneo
 Stevens-Johnson
 Acné
 Teratogenicidad
 Encefalopatía
 Déficit
 Inmunológico de Ig A
 Trastorno del
 metabolismo del
 calcio y del fósforo
 Polineuritis
 Síndrome hombro-mano
 Pseudolinfoma
 Atrofia cerebelosa
8. Comente el uso del fenobarbital en la internación
Grupo farmacológico: Antiepiléptico
Presentación: amp de 200 mg en 1 ml.
Administración:
Inyección intravenosa directa: no recomendable
En caso necesario puede utilizarse por vía intravenosa.
Diluir la dosis en 20 ml de agua bidestilada o SF y administrar lentamente en
10 a 15 minutos
Por vía IV el riesgo de hipotensión es mayor que por vía IM.
Infusión intermitente: No
Infusión continua: No
Intramuscular: SI
Incompatibilidad: No administrar con hidralazina, insulina, midazolam,
morfina, ranitidina, Vancomicina.
Tener en cuenta
- Control estricto de signos vitales, en especial de presión arterial durante infusión.
- Monitoreo continuo de ECG.
- Control seriado de: glicemia, recuento de plaquetas, Calcio sérico.
- Observación rigurosa de signos de toxicidad, como letárgica, arritmias.
- Control de función hepática y renal, previa al inicio de terapia.

Ademas estar alertas porque disminuye las concentraciones plasmáticas de otros

medicamentos como los anticonceptivos orales, teofilina, cimetidina,
clorpromazina y ciclosporina.
9. Si los resultados clínicos del tratamiento fueran nulos o parciales ¿Qué
conductas tendrías que tomar?
 Si persisten las crisis con los antiepilépticos clásicos, se iniciarán ensayos con
medicamentos nuevos, adicionándolos, uno por uno. La dosis del medicamento
escogido será aumentada progresivamente, hasta lograr el control total de las
crisis o hasta la aparición de efectos secundarios intolerables.

 Si todos los ensayos han fracasado debe acordarse con el paciente y su familia
una solución sub-óptima, consistente en tratar de reducir al mínimo

INCLUIR EN LA PRESENTACION (además de lo que usted vea por conveniente)

 Tipos de epilepsias según : La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)
 ¿Qué son las convulsiones tónico-clonicas (gran-mal)?
Las convulsiones tonicoclónicas, también llamadas epilepsia mayor o gran mal,
pueden hacer que la persona:

 Grite.
 Pierda el conocimiento.
 Se caiga al piso.
 Tenga rigidez o espasmos musculares.
 ¿Qué implica el uso de monoterapia y politerapia con anticonvulsivantes?

Elección del Medicamento

1. El tratamiento debe iniciarse en monoterapia según tipo de crisis y/o según tipo
de epilepsia o síndrome epiléptico (Anexos I y II).
I. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE PRIMERA LÍNEA Y SUS INDICACIONES
2. Si se ha alcanzado la dosis máxima tolerable del medicamento, sin control
de las crisis, es preciso considerar lo siguiente:
 Diagnóstico o elección del medicamento incorrecto.
 Incorrecta clasificación de las crisis
 Entrega de información incompleta al paciente o familiares
 Falta de cumplimiento en el tratamiento
 Medicamento en malas condiciones
 Dosis sub-óptima
 Interacción con drogas (Anexo V y VI)
 Enfermedad neurológica progresiva
 Epilepsia refractaria
3. Ensayo de medicamentos sucesivos:
 En caso de fracaso de un primer medicamento dado a dosis máximas
tolerables, se intentará un segundo medicamento en monoterapia
(Anexo VII).

 Se introducirá el segundo medicamento a dosis media eficaz.

 Fenobarbital se introducirá a dicha dosis desde el primer día.

 La dosis total de fenitoína puede darse desde el primer día. Si no existe un alto
riesgo de crisis es preferible alcanzarla en unos 5 días.

 Acido valproico o carbamazepina se alcanzará la dosis deseada en 7 a 15 días.

 Antes de comenzar a retirar el primer medicamento se esperará que el segundo

haya alcanzado el nivel de equilibrio (al cabo de 10 a 12 días).

 Se retirará luego el primer medicamento, en 7 a 15 días.

 Si el segundo medicamento, dado a dosis media eficaz tampoco suprime las
crisis, se aumentará progresivamente la dosis, en controles sucesivos, hasta
lograr su control o hasta la aparición de efectos secundarios intolerables.

 Si se fracasa con 2 monoterapias consecutivas, se procederá a tratamiento

asociado.

4. Ensayos de politerapia
 Si no se ha logrado controlar las crisis con ningún medicamento dado en
monoterapia y si se tiene la certeza de que la ocurrencia de crisis se debe a
persistencia de actividad de la enfermedad, se procederá a ensayar asociaciones
de medicamentos, primero dos medicamentos y luego tres.

 Si persisten las crisis con los antiepilépticos clásicos, se iniciarán ensayos con
medicamentos nuevos, adicionándolos, uno por uno. La dosis del medicamento
escogido será aumentada progresivamente, hasta lograr el control total de las
crisis o hasta la aparición de efectos secundarios intolerables.

 Si todos los ensayos han fracasado debe acordarse con el paciente y su familia
una solución sub-óptima, consistente en tratar de reducir al mínimo.

Referencias bibliográficas

http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/3392.pdf

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/65372/FichaTecnica_65372.html.pdf

file:///C:/Users/user/Downloads/Emergencias-2005_17_5_S83-9.pdf

http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Publicaciones/URM/P22
_2008-01-01_Formulario_esenciales.pdf