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LORENA GORGONIO EUSEBIO

Imipramina

Estructura química de la imipramina

La imipramina es un fármaco antidepresivo que se utiliza en Psiquiatría desde mediados de los años 50
del siglo XX. Su nombre comercial más conocido es Tofranil. Se incluye dentro de los llamados
antidepresivos tricíclicos. Su mecanismo de acción radica en su capacidad de inhibir la recaptación de
noradrenalina y serotonina, aumentando la disponibilidad de estos neurotransmisores en el sistema
nervioso central, si bien, a diferencia de los antidepresivos más modernos, también tiene numerosos
efectos sobre receptores de otros muchos neurotransmisores, lo que explica sus frecuentes efectos
adversos.

GRUPO TERAPÉUTICO
Antidepresivo tricíclico: Diversas formas de depresión, incluyendo las formas endógena, orgánica
y psicógena, y depresiones asociadas con trastornos de la personalidad o alcoholismo crónico.
Otras indicaciones: Ataque de pánico y estados dolorosos crónicos.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Farmacocinética:
Absorción:El pamoato de imipramina se absorbe rápida y casi completamente desde el tracto
gastrointestinal, tras la administración oral. Durante el primer paso por el hígado, la imipramina
administrada por vía oral se convierte parcialmente en desmetilimipramina, un metabolito que
también ejerce una acción antidepresiva.
Concentración plasmática: Después de la administración única oral de 75 mg de pamoato de
imipramina, la media de concentración plasmática en estado estable de imipramina (23.0 ng/ml)
se alcanza en un plazo de cuatro horas. La biodisponibilidad sistémica del pamoato de imipramina
es cerca de 20% menor que la del clorhidrato de imipramina.
Distribución: Las concentraciones plasmáticas y en el líquido cefalorraquídeo se correlacionan
directamente. Fijación proteica: Media de 86%.
Volumen de distribución: Media de 21 l/kg.
Vida media plasmática: Media de 20 horas aproximadamente.
Biotransformación: La imipramina se metaboliza primordialmente en el hígado. Se elimina
principalmente por desmetilación, y en grado menor mediante hidroxilación. Ambas vías
metabólicas están sujetas a control genético.
Debido al menor aclaramiento en el plasma y al consiguiente aumento de la disponibilidad
sistémica, los pacientes de edad avanzada necesitan dosis más bajas de imipramina que los
enfermos de edad adulta. En los sujetos con lesión renal grave no se producen cambios en la
cinética de la excreción renal de las sustancias activas y en los metabolitos conjugados, que son
considerados biológicamente inactivos, en comparación con las personas sanas.
Excreción: La imipramina se elimina de la sangre con una vida media de 19 horas. Alrededor de 80%
se excreta en la orina y cerca de 20% en las heces, principalmente en forma de metabolitos
inactivos. Las cantidades de imipramina inalterada y del metabolito activo desmetilimipramina
excretadas en la orina se elevan al 5 y 6% respectivamente, tan sólo pequeñas cantidades se
excretan en las heces.
Farmacodinamia: La característica de la imipramina es un multivalente espectro de acción
farmacológica, que incluye propiedades a-adrenérqicas, antihistamínicas, anticolinérgicas y
bloqueadoras de receptores 5-HT. No obstante, se cree que la actividad terapéutica de la
imipramina se basa ante todo en su capacidad para inhibir la recaptura neuronal de la
noradrenalina (NA) y la serotonina (5-HT).
La imipramina pertenece a la categoría de los llamados inhibidores duales, es decir, inhibe la
reincorporación de NA y 5-HT a las neuronas aproximadamente en la misma proporción.

Ventajas clínicas: A pesar de que fue el primer antidepresivo descubierto, hasta la actualidad no ha sido
rebasado en eficacia; es el medicamento que más se utiliza a nivel mundial.

El inicio del efecto terapéutico ocurre dentro de los 7 a 21 días; se tarda en alcanzar la respuesta
terapéutica completa en aproximadamente 4 a 6 semanas.

Los pacientes que generalmente responden tienen niveles plasmáticos de imipramina y desipramina por
arriba de los 200 ng/ml; con niveles más elevados de hasta 500 ng/ml se producen los efectos tóxicos. La
combinación con fenotiacinas va a producir no sólo un aumento del nivel plasmático de la imipramina por
el bloqueo de la actividad enzimática en el hígado, sino que también facilitará la conversión a
desipramina, produciendo niveles más elevados que los del compuesto original. Los pacientes que son
fumadores excesivos tienen niveles plasmáticos de aproximadamente la mitad de los no fumadores; este
hallazgo es útil para la dosificación de los pacientes fumadores y no fumadores.

CONTRAINDICACIONES: Este medicamento no se debe emplear cuando exista hipersensibilidad a los


antidepresivos tricíclicos (timoanalépticos). Hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo cerrado. Tampoco
se debe emplear este medicamento durante el periodo de recuperación del infarto miocárdico, en
trastornos de la conducción cardiaca, hepatopatía o nefropatía, diabetes y otros trastornos endócrinos o
metabólicos severos.

En la epilepsia mal controlada, cuando el paciente se encuentre bajo tratamiento con inihibidores de la
monoaminooxidasa (IMAOs). Usar con precaución en alcoholismo activo, asma, depresión bipolar,
enfermedades cardiovasculares y la esquizofrenia.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Este medicamento no se debe
administrar en el primer trimestre de embarazo y su empleo durante este estado queda bajo
responsabilidad del médico. Ya que se ha visto que en los niños de madres que recibie ron durante los
últimos meses del embarazo una terapia con imipramina, pudo verse, después del nacimiento, taquipnea,
taquicardia, cianosis, hipotonía, mioclonías, laringospasmo y retención urinaria. Estos síntomas
desaparecen en unos días, sin tratamiento.

Debido a que la excreción de imipramina en la leche materna es baja, no se han reportado alteraciones
importantes en los niños que son amamantados por madres que se encuentran bajo tratamiento
antidepresivo; pero si se considera que el recién nacido tiene mayor permeabilidad gastrointestinal que el
adulto, así como inmadurez de sus sistemas enzimáticos, metabólicos, es prudente que la madre no
amamante al niño, debido a la posible acumulación del fármaco en el cuerpo de éste.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos colaterales más comunes son náuseas, cefalea,
vértigo, visión borrosa, sudación, constipación, hipotensión postural, taquicardía, disuria, mal sabor de
boca, adenitis sublingual, estomatitis, sequedad de la cavidad oral que cuando es muy severa puede
producir pequeñas ulceraciones en la lengua, así como moniliasis agregada.

Cuando el tratamiento con este medicamento es prolongado, también suele presentarse inflamación de
las parótidas, coloración negruzca de la lengua, pérdida del apetito, acalasia del esófago, decremento en
la secreción de ácido clorhídrico en el estómago, disminución de la motilidad intestinal y espasmos;
edema, temblores y fatiga muscular, hipomanía y excitación maníaca en ancianos; arritmias cardiacas,
infarto, insuficiencia cardiaca congestiva, dificultad para dormir, leucopenia, agranulocitosis,
trombocitopenia e ictericia colestásica.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: TALPRAMIN* interactúa con estimulantes y


depresores del sistema nervioso central (SNC). La acetazolamida y el bicarbonato de sodio adicionan el
efecto terapéutico, porque incrementan la reabsorción en el túbulo renal. Con el alcohol se suman los
trastornos gastrointestinales, además de la sedación.

El cloruro de amonio y el ácido ascórbico disminuyen el efecto terapéutico, ya que decrementan la


reabsorción renal. Los anticolinérgicos, las fenotiacinas y los antihistamínicos potencian el efecto
anticolinérgico de los tricíclicos.

Incrementan la hipoprotrombinemia de los anticoagulantes orales, ya que disminuyen su degradación


hepática. Disminuyen el efecto anticonvulsivante, ya que abaten el umbral de descarga.

Los barbitúricos disminuyen los niveles plasmáticos, porque incrementan el catabolismo hepático.

Con las benzodiazepinas y otros depresores del SNC se suma el efecto sedante. Con la furazolidona se han
presentado psicosis tóxicas.
Los tricíclicos disminuyen el efecto de la guanetidina, porque bloquean su sitio de acción. Incrementan la
depresión respiratoria inducida por los narcóticos, bloquean el efecto hipotensor de la metildopa y la
reserpina. El metilfenidato incrementa los niveles plasmáticos, porque inhibe su destrucción.

Con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) se puede producir excitación psicomotriz,


hipertermia, estado delirante y crisis convulsivas.

Disminuyen el efecto de la fenilbutazona porque abaten su absorción gástrica. Los simpaticomiméticos


incrementan el riesgo de hipertensión arterial y arritmias cardiacas. Potenciación mutua con los tiroideos.
Incrementan el efecto hipotensor de los vasodilatadores.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En las pruebas de laboratorio


puede haber un incremento de la fosfatasa alcalina, bilirrubina, transaminasas, de tal manera se simula
un cuadro de obstrucción hepática, retención de la bromosulftaleína y un decremento del colesterol.

En el cuadro hematológico: depresión de la médula ósea con leucopenia, y agranulocitosis aplásica y


púrpura no trombocitopénica.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y


SOBRE LA FERTILIDAD: Se considera dentro de la categoría D. A pesar de que no se han demostrado
anormalidades cromosómicas en las personas bajo tratamiento con imipramina, existen trabajos que
demuestran efectos teratogénicos en diferentes especies animales, pero que no se han confirmado con
estudios más completos en pacientes que hayan recibido esta medicación durante el embarazo. Por todo
ello, es prudente que la mujer se abstenga de utilizarlo si se encuentra en dicha condición.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

Adultos:

Depresión endógena: 25 a 50 mg tres a cuatro veces al día; ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta y
necesidades. La dosis oral inicial de 50 a 100 mg/día en dosis única o dividida, con aumentos graduales
hasta 250 a 300 mg/día. En los pacientes ancianos se debe reducir
a la mitad la dosificación.

Niños:

Depresión endógena: Mayores de 6 años, 10 mg dos a tres veces al día. Ajustar las dosis de acuerdo con
las necesidades y tolerancia.

Enuresis: 25 a 75 mg una vez al día, antes de acostarse; hasta un máximo de 2.5 mg/kg/día.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: En la toxicidad por


sobredosificación de imipramina se caracterizaron dos grandes grupos de síntomas que ponen en peligro
la vida del paciente: aquellos que se producen en el SNC como crisis convulsivas, delirium y coma, y los
que afectan el funcionamiento cardiovascular, y que se expresan principalmente en los cambios
electrocardiográficos. A dosis superiores de un gramo son suficientes para producir la muerte, aunque el
promedio de dosis letal para la amitriptilina se ha considerado en 2.2. g. De los 126 casos de intoxicación
con amitriptilina, se presentaron sólo 6 muertes y de los 66 casos de intoxicación con imipramina las
muertes fueron de 14, y la dosis letal promedio para este fármaco fue de 3.6. g. Con estas sobredosis se
presentó anuria, midriasis, mioclonías, pérdida de la conciencia, síndrome de neurona motora superior,
expresado en el reflejo de Babinski, aumento de la temperatura, convulsiones, cianosis, hipotensión o
hipertensión arterial
con colapso vascular, alucinaciones, movimientos coreatetósicos, trastornos del ritmo y la inducción
cardiaca, coma y muerte.

El tratamiento de las crisis convulsivas debe llevarse a cabo de inmediato, ya que puede agravarse tanto la
cianosis como las alteraciones cardiacas. Aquí se aconseja el diazepam en dosis de 5 a 10 mg por vía
intravenosa. En caso de que se presente hipertensión arterial, se ha usado con buen efecto la
fentolamina, a dosis de 5 mg por vía intravenosa. En caso de hipotensión arterial como los agentes
depresores, grandes cantidades de líquidos pueden precipitar una insuficiencia cardiaca debido al
compromiso que presentan imipramina en el miocardio. Sustancias como el isoproterenol y la epinefrina
están contraindicadas por su efecto cardiaco. Se recomienda el sondeo vesical debido a la atonía que
presenta este órgano, además de poder valorar la excreción de líquidos. El monitoreo electrocardiográfico
parece ser el procedimiento más adecuado para valorar la gravedad de la intoxicación, ya que la
determinación de los niveles plasmáticos no refleja fielmente el estado del paciente; situación que si
sucede, cuando se determinan barbitúricos, etanol o salicilatos.

Debido a que los principales síntomas de intoxicación por imipramina se deben a efecto anticolinérgico, el
tratamiento es semejante al de drogas como los antiparkinsónicos, algunos antihistamínicos
(difenhidramina y orfenadrina), así como la atropina y escopolamina (en México, el toloache).

Resulta de gran importancia el lavado gástrico, ya que el tubo digestivo tiene poca motilidad por los
efectos anticolinérgicos muscarínicos y las tabletas pueden permanecer muchas horas en el estómago. La
diálisis no es útil, ya que la imipramina se une fuertemente a las proteínas. Algunas investigaciones han
informado que el tratamiento con fisostigmina (antagonista de la colinesterasa) ha tenido buen resultado;
pero otros consideran que la terapia de cada síntoma específico, así como los cuidados especiales que
requiere cualquier otra intoxicación, es la terapia de elección.

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