FARMACOS UTILIZADOS EN LAS CONVULSIONES PARCIALES Y LAS TONICO-CLONICAS

GENERALIZADAS

Los principales frmacos comunes para tratar las crisis tanto parciales como tnico-clnicas generalizadas
son la fenitona (y sus congneres), la carbamazepina, el valproato y los barbitricos. Sin embargo, la
disponibilidad de medicamentos ms recientes (p. ej., lamotrigina, levetiracetam, gabapentina,
oxcarbazepina, pregabalina, topiramato, vigabatrina, lacosamida y zonisamida) est modificando la prctica
clnica en pases donde se comercializan estos compuestos. La siguiente seccin del captulo describe los
frmacos principales desde una perspectiva tanto histrica como estructural. Los factores implicados en la
eleccin clnica de medicamentos se narran en la ltima seccin.

CARBAMAZEPINA

Estrechamente relacionada con la imipramina y otros antidepresivos, la carbamazepina es un componente

tricclico eficaz para el tratamiento de la depresin bipolar. Al principio sali al mercado para el
tratamiento de la neuralgia de trigmino pero demostr tambin ser eficaz en el manejo de la epilepsia.

Aspectos qumicos

La carbamazepina tiene muchas similitudes con la fenitona, aunque no

obvias a partir de una representacin bidimensional de su estructura.
La porcin ureido (NCONH2) en el anillo heterocclico de casi todos
los frmacos anticonvulsivos tambin est presente en la
carbamazepina. Los estudios de estructura tridimensional indican que
esa conformacin espacial es similar a la de la fenitona.

Mecanismo de accin

El mecanismo de accin de la carbamazepina parece ser similar al de la fenitona. A semejanza de sta, la

carbamazepina muestra actividad contra las crisis convulsivas inducidas con electrochoque mximo,
antagoniza los conductos del Na+ a concentraciones teraputicas e inhibe las descargas repetitivas de alta
frecuencia de neuronas en cultivo (fig. 24-4). Tambin acta en el mbito presinptico para 410 Seccin v
Frmacos que actan en el sistema nervioso central disminuir la transmisin en la sinapsis. Asimismo se
ha descrito la potenciacin de una corriente de K+ controlada por voltaje. Es probable que tales efectos
contribuyan con la accin anticonvulsiva de la carbamazepina. Los estudios de unin muestran que la
carbamazepina interacta con los receptores de adenosina, pero se desconoce el significado funcional de esta
observacin.

Usos clnicos

Aunque la carbamazepina se ha considerado durante mucho tiempo un frmaco ideal para las crisis
parciales y las tnico-clnicas generalizadas, algunos de los frmacos anticonvulsivos ms recientes estn
empezando a tomar su lugar. La carbamazepina no es sedante dentro de sus lmites teraputicos usuales.
El frmaco tambin es muy eficaz en algunos pacientes con neuralgia del trigmino, aunque individuos de
edad avanzada pueden no tolerar dosis mayores de manera adecuada, presentando ataxia e inestabilidad;
asimismo, es til para controlar la mana en algunos pacientes con trastorno bipolar.

Farmacocintica

La velocidad de absorcin de la carbamazepina vara de forma considerable entre pacientes, aunque al

parecer ocurre una absorcin casi completa en todos ellos. Suelen alcanzarse concentraciones mximas de 6
a 8 h despus de su administracin. La absorcin lenta del frmaco despus de las comidas ayuda al
paciente a tolerar dosis diarias totales mayores.
El volumen de distribucin es lento y es de casi 1 L/kg. El medicamento se une por casi 70% a las protenas
plasmticas; no se ha observado desplazamiento de otros frmacos de los sitios de unin a protenas.

La carbamazepina tiene una eliminacin sistmica muy baja, de casi 1 L/kg/da al inicio del tratamiento. El
frmaco tiene una capacidad notoria de induccin de enzimas microsomales. Por lo general, la semivida de
36 h observada en los sujetos despus de una dosis inicial nica disminuye hasta de 8 a 12 h en aquellos
que reciben tratamiento continuo. Por lo tanto, son de esperar ajustes considerables de la dosis durante las
primeras semanas de tratamiento. La carbamazepina tambin altera la depuracin de otros frmacos
(vase ms adelante).

La carbamazepina se metaboliza por completo en los seres humanos generando varios derivados. Uno de
ellos, el 10,11-epxido de carbamazepina ha mostrado tener actividad anticonvulsiva. Se desconoce la
contribucin de ste y otros metabolitos sobre la actividad clnica de la carbamazepina.

Concentraciones teraputicas y dosis

La carbamazepina est disponible slo en forma oral. El frmaco es eficaz en nios, en quienes es apropiada
una dosis de 15 a 25 mg/kg/da.

En adultos se toleran dosis de 1 g o incluso 2 g diarios. Se logran concentraciones ms altas administrando

mltiples dosis divididas al da. Los preparados de liberacin prolongada permiten la dosificacin cada 12 h
en la mayora de pacientes. En aquellos en quienes se obtiene sangre justo antes de la dosis matutina
(concentracin mnima), la concentracin teraputica suele ser de 4 a 8 g/ml. Aunque muchos pacientes se
quejan de diplopa con niveles superiores a 7 g/ml, otros pueden tolerar concentraciones mayores a 10
g/ml, en especial con monoterapia. En la actualidad hay disponibles formulaciones de liberacin
prolongada que superan algunos de estos inconvenientes.

Interacciones farmacolgicas

Las interacciones farmacolgicas que involucran a la carbamazepina tienen una relacin casi exclusiva con
las propiedades de induccin de enzimas del frmaco. Como se describi antes, la mayor capacidad
metablica de las enzimas hepticas puede causar una disminucin de la concentracin de carbamazepina
en estado de equilibrio y una mayor tasa de metabolismo de otros frmacos, por ejemplo primidona,
fenitona, etosuximida, cido valproico y clonazepam. Otros medicamentos, como el propoxifeno, la
troleandomicina y el cido valproico, pueden inhibir la eliminacin de la carbamazepina y aumentar su
concentracin sangunea en estado de equilibrio. Sin embargo, otros anticonvulsivos como la fenitona y el
fenobarbital pueden reducir la concentracin de carbamazepina en estado de equilibrio por induccin
enzimtica.

No se han comunicado interacciones de unin a protenas significativas en trminos clnicos.

Toxicidad

Los efectos adversos ms frecuentes relacionados con la dosis de carbamazepina son diplopa y ataxia. La
diplopa suele presentarse primero y puede durar menos de una hora en un periodo particular del da. El
reajuste de la dosis diaria dividida, a menudo puede remediar esa alteracin. Otras manifestaciones
relacionadas con la dosis incluyen malestares gastrointestinales leves, inestabilidad y, a dosis mucho ms
altas, somnolencia. En ocasiones ocurren hiponatremia e intoxicacin por agua y pueden tener relacin con
la dosis.

Hay preocupacin considerable acerca de la aparicin de discrasias sanguneas idiosincrsicas con la

carbamazepina, que incluyen casos letales de anemia aplsica y agranulocitosis. La mayor parte de ellas se
ha presentado en pacientes ancianos con neuralgia del trigmino y casi todas en los primeros cuatro meses
del tratamiento.
La leucopenia que se observa en algunos pacientes no es necesariamente una indicacin para interrumpir el
tratamiento, pero requiere vigilancia cuidadosa. La reaccin idiosincrsica ms frecuente es un exantema
eritematoso; otras respuestas, como la disfuncin heptica, son inusuales.