Cuadernos de Semiología 2015

Semiología del Paciente con Bocio

Una aproximación desde la semiología descriptiva clásica

A la memoria del Prof. Dr. Hugo Niepomniszcze

Por Efraín Salvioli

jorgeefrainsalvioli@yahoo.com.ar

Instructor de Residentes de Clínica Médica del Htal de Gonnet de La Plata. Argentina

Ex Residente de Endocrinología del Hospital de Clínicas “General San Martin”
Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de La Plata
Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra “A” de Clínica Médica de la UNLP.

Bocio es el agrandamiento de la glándula tiroides, ya sea de manera difusa o

segmentaría, constituyendo un concepto anatómico que nada dice de la función. El
tamaño normal , en un adulto, de la glándula tiroidea es de 20 gramos
aproximadamente, siendo a veces muy difícil estimar la presencia de un bocio
incipiente o leve y solo ejercitando la maniobra palpatoria en sujetos normales hará
posible la detección de pequeños agrandamientos.Igualmente, el tamaño y peso
tiroideo,a la luz de estúdios ecográficos, es muy variable, dependiendo del sexo y del
hábito constitucional de la persona. El diagnóstico de bocio ha de ser clínico, delimitado
por la observación y la palpación. Un dato práctico , no siempre cercano a la realidad,
consiste en considerar que existe agrandamiento cuando palpatoriamente el tamaño de
un lóbulo tiroideo supera al de la falange distal del pulgar de la persona examinada. El
bocio puede ser difuso o nodular y este último multi o uninodular.

Difuso
Bocio Multinodular
Nodular
Nodular

La Organización Mundial de la Salud difunde una práctica clasificación del bocio

basada en hallazgos semiológicos y diseñada para homogeneizar las pautas diagnósticas
fundamentalmente en las campañas de detección de bocio endémico donde se debe
priorizar lo clínico por sobre los resultados de los métodos por imágenes.

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 Clasificación Semiológica del Bocio
OMS

Grados Signos

0a Tiroides no Palpable o palpable con

dificultad.
0b Se palpa pero no se ve al hiperextender
el cuello.
1 Fácilmente palpable y visible con el
Cuello en hiperextensión. Nódulo único.

2 Palpable y visible con el cuello en po-

sición normal.
3 Tiroides visible a distancia.
4 Bocio “gigante”.

Una forma simplificada sería dividirlos en :

1) No visible no palpable (Grado 0)

2) Palpable No Visible ( Grado 1).
3) Visibles ( Grado 2).

¿ Que datos pueden surgir en la entrevista de un paciente, vinculado al bocio?

Solo en los grandes bocios, y a veces ni siquiera en estas situaciones, los pacientes
podrían manifestar “molestias” cervicales anteriores, siendo mas frecuente el malestar
estético que los originados por la compresión o peso del bocio. Las pacientes pueden
presentar un sme. hipertoroideo como sucede en los bocios multinodulares tóxicos. Un
síndrome de repercusión general manifiesto se puede observar en el cáncer anaplásico
o los linfomas tiroideos, teniendo en cuenta que el cáncer papilar o folicular , en
general, no quebrantan el estado general, presentandose en la gran mayoría de los casos
como nódulos asintomáticos.
La Tiroiditis subaguda de De Quervain presenta el antecedente de un cuadro “gripal” o
de vía aerea superior quince días antes de la tiroiditis destructiva inflamantoria aguda ,
que genera un sme. hipertiroideo con bocio doloroso al momento del exámen, este dolor
puede ser sobre la región tiroidea o referido ( otodinia ).
La disfonia, disfagia, disnea, el estridor o cornaje al igual que la bitonalidad de la
voz, podrían corresponder a síntomas que orienten hacia un bocio endotorácico. Ha sido
descripto tambien al sme. de Claude Bernard Horner como expresión de bocios
gigantes.
El antecedente de haber permanecido por largo tiempo en zonas con déficit de Yodo,
orienta hacia un bocio de este origen, al igual que la exposición a ciertas drogas
bociógenas. ( Sulfamidas, Amiodarona). La presencia de alguna enfermedad
autoinmune ( Enf. Celíaca, Colitis ulcerosa), obligan a pesquizar tiroiditis autoinmune
como etiología del bocio.

2
¿ Cómo evaluar semiológicamente un bocio?

Los datos obtenidos durante la semiología tiroidea deben ir orientados a la valoración de

los siguientes aspectos:
1) Inspección
2) Palpación:
a) Evaluación del Tamaño.
b) Presencia de nódulo/s.
c) Superficie
d) Sensibilidad
e) Consistencia
f) Delilmitación de los bordes de la glándula.
g) Movilidad a la deglusión / Adherencia a planos profundos.
h) Maniobras específicas.
i) Semiología Traqueal y del complejo cartilaginoso tiro-hioideo.
j) Semiología de las cadenas ganglionares.

3) Auscultación

Me detendré en los aspectos relacionados a la palpación del bocio.

a) Evaluación del tamaño:

Los bocios mas grandes son los relacionados con el déficit de Yodo y los
dishormonogénicos, seguidos por los de la Enfermedad de Graves, todos ellos , son en
la mayoría de los casos, ejemplos de bocios difusos, que pueden ser simétricos o no,
pero abarcativos de toda la glándula. Agrandamientos segmentarios o lobares se
observan en el Adenoma Tóxico u otros nódulos grandes. El bocio puede no palparse
como se ve en las tiroiditis crónicas con escasa nodulogénesis o en su fase atrófica.
Agrandamientos difusos de consistencia aumentada, con dificultades para delimitar los
bordes se observan en la tiroiditis de Riedel , los carcinomas anaplásicos y los linfomas
tiroideos.

Medición clínica del tamaño del bocio:

En relación a la mensuración del tamaño del bocio diré que depende de la experiencia
del examinador y fundamentalmente de las pautas que tome el grupo de trabajo con
quienes desarrolla la asistencia de pacientes y con quienes tendrá que comunicarse “
hablando el mismo idioma” en relación a la medición del tamaño del bocio. Así algunos
servicios valoran el grado de bocio en forma de gramos, tomando como base que el
tamaño normal es de 20 gramos y que se hace visible a partir de los 40 gramos.
Igualmente válido sería medirlo con los términos bocio leve, moderado, grande o
gigante o por las veces que duplica su tamaño: Por 2,3,4 etc. veces lo normal. Repito
que lo importante es pautar con uno mismo y con el equipo con que se trabaja como se
van a rotular los bocios según el tamaño que infiere la palpación, para tener un
seguimiento homogéneo del mismo paciente.

Ensayaré una propuesta para equiparar las medidas:

3
Peso Calculado por Valoración de la Valoración según Valoración del
palpación magnitud las veces que bocio según la
supera lo normal OMS

20 gramos normal normal normal o 0 a ( no

palpable)

20-30 gramos Bocio leve Por 2 veces el Grado 0a ( palpable

tamaño normal con dificultad), o 0b

30 a 60 gramos Bocio moderado Por 3 veces el

tamaño normal Grados 1 y 2

60 a 100 gramos Bocio grande Por 4 veces el Grado 3

tamaño normal

Mas de 100 gramos Bocio “Gigante” Por 5 veces ,o mas, Grado 4

su tamaño normal

b) Presencia de nódulo/s:
El hallazgo de un nódulo tiroideo palpable, es quizás, el principal motivo de la
palpación tiroidea. El enfoque semiológico lo abordaré en el capítulo siguiente.

c) Características de la superficie glandular:

La superficie puede ser “ lisa”- homogénea, como se ve la fase temprana de los bocios
dishormonogénicos . Puede ser irregular, dando un aspecto palpatoriio de “ empedrado”
como en las tiroiditis crónicas ( Hashimoto) que presentan una superficie
micronodular. O se pueden palpar varios nódulos y grandes irregularidades como en
los bocio multinodulares avanzados.

d) Sensibilidad:
La mayoría de los bocios son indoloros. Aquellos cuya palpación generan dolor son
ocasionados por distintos tipos y mecanismos de patología tiroidea. La Tiroiditis
subaguda de De Quervain es la clásica tiroiditis dolorosa, pero no debemos olvidar
que las Tiroiditis Agudas, generalmente bacterianas, tambien lo son, al igual que la
complicación hemorrágica de un nódulo, las tiroiditis por radiación ( por I 131 o “
actínicas”) o las raras tiroiditis post traumáticas.

e) Consistencia:
La consistencia de un bocio puede ser desde normal, pasando por los de consistencia
firme ( tiroiditis de Hashimoto, Enf. De Graves), hasta la caracteristica “leñosa” de la
Tiroiditis de Riedel, o “ petrea” del carcinoma anaplásico.

f) Delimitación de los bordes de la glándula:

Los bordes de un bocio son, en general, accesibles a la palpación, por ejemplo el bocio
firme de una enfermedad de Graves por 2 o 3 veces su tamaño, son fácilmente

4
delimitables. Pero en los casos de bocio endotorácicos , solo la palpación profunda en la
región cervical baja o , casi, retroesternal, durante la deglusión podrá detectar el lóbulo.
O los bordes imprecisos de una tiroiditis de Riedel o cáncer anaplásico tambien se
presentan como problemas a la hora de la delimitación.En estos casos representan un
signo que orientan al diagnóstico.

g) Alteraciones a la movilidad glandular:

La pérdida de la movilidad deglutoria se observa en los bocios que son asiento de
patologías infiltrantes, cuyas clásicas representantes son la tiroditis de Riedel y el
Cáncer anaplasico.

h) Maniobras específicas:
La ingurgitación yugular provocado por la elevación de ambos brazos colocandolos en
posición vertical, es un signo de bocio endotorácico ( signo de Pemberton) , al igual
que la falta de acentuación de la profundidad de la fosa supraesternal durante la
inspiración. La maniobra de Marañon consiste en extender hacia atrás la cabeza y
elevar los brazos produciendo ingurgitación yugular , congestión facial, dificultad
respiratoria y de la voz o aparición de tos, representa también un signo de bocio
endotorácico .

i) Semiología del complejo tiro-hioideo y traqueal:

La perdida de movilidad a la palpación de las estructuras cartilaginosas del cuello y/o la
fijación traqueal son signos de infiltración local de patología cervical o mediastinal alta.
El linfoma tiroideo, la enfermedad de Riedel y el cáncer anaplasico pueden ser las
patologías tiroideas que mas frecuentemente lo producen. Se debe evaluar si la tráquea
se halla centrada, ya que grandes bocios pueden desplazarla y esto hacerse ostensible a
la palpación. Para apreciar si existe o no desviación, es importante examinar al enfermo
sentado o de pie con la cabeza bien derecha, colocando el pulpejo del dedo índice
inmediatamente por encima de la horquilla esternal palpando profundamente hasta
llegar a la tráquea, observandose no solo la ubicación central sino tambien si existe un
plano de separación con el esternon y los músculos. La ocupación de la fosa
supraesternal puede ser un signo de bocio endotorácico.

g) Semiología ganglionar:
La búsqueda de adenopatías neoplásicas ( Cáncer de Tiroides, linfoma tiroideo) o
inflamatorias ( Tiroiditis agudas), es un gesto semiológico obligado para completar el
análisis palpatorio de un bocio. Recordar como un dato excepcional, que se han
descripto tiroiditis crónicas en el contexto de una sífilis o de tuberculosis , cuya
semiología glanglionar podría mostrar los signos clásicos de estas afecciones ( fístulas,
escrófulas, cicatrices).

 El bocio en contexto clínico:

Bocio + Sme Hipertiroideo + Exoftalmos…. Hace diagnóstico de Enfermedad de

Graves Basedow. Los tres datos clínicos descriptos representan la llamada Triada de
Merseburgo, datos semiológicos que en conjunto tienen una especificidad comparable a
los mas sofisticados anticuerpos para el diagnóstico de esta patología.

Bocio leve + Dolor palpatorio + Antecedente de cuadro viral reciente… Pensar en

Tiroiditis subaguda de De Quervain. Habitualmente en el momento del diagnóstico el

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paciente se halla cursando un hipertiroidismo producido por liberación de hormonas
tiroideas secundario a tiroiditis destructiva.

Tiroiditis de Hashimoto +Bocio de crecimiento rápido+aumento de la

consistencia… Pensar en Linfoma Tiroideo, generalmente la forma difusa del linfoma
de células grandes. Rara causa de bocio que asienta mujeres diagnostico de Tiroiditis de
autoinmune de larga data.

¿ Como confirmar el diagnóstico de bocio y caracterizarlo con mas detalle?

El método por imágenes de elección es la ecografía tiroidea, con ella se mide el

tamaño de ambos lóbulos y del istmo, se calcula el volumen glandular , se observa el
típo de respuesta ecográfica de la masa tiroidea , se detectan nódulos e inclusive , con
el método doppler, se puede definir el patron de vascularización de la glándula o del
nódulo.Pero la indicación de realizar una ecografía tiroidea se basa en la presencia
de una palpación patológica, concepto que jerarquiza la necesidad de una correcta
y minuciosa semiología. Para la caracterización de un bocio endotorácico se suma a la
evaluación ecográfica la realización de una TAC de cuello y torax, siendo el
centellograma con I 131 y la RMN, tambien métodos útiles y complementarios.
Tambien se debe caracterizar funcionalmente al bocio solicitando un “perfil tiroideo”,
siendo la TSH ( con dosajes T3 y T4 dependiendo de la evaluación clínica y
bioquímica) la determinación hormonal que mas va a ayudar, para diferenciarlos en
normo, hipo o hiperfuncionantes.

Efraín Salvioli
La Plata. UNLP. 2015

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paciente se halla cursando un hipertiroidismo producido por liberación de hormonas
tiroideas secundario a tiroiditis destructiva.

Tiroiditis de Hashimoto +Bocio de crecimiento rápido+aumento de la

consistencia… Pensar en Linfoma Tiroideo, generalmente la forma difusa del linfoma
de células grandes. Rara causa de bocio que asienta mujeres diagnostico de Tiroiditis de
autoinmune de larga data.

¿ Como confirmar el diagnóstico de bocio y caracterizarlo con mas detalle?

El método por imágenes de elección es la ecografía tiroidea, con ella se mide el

tamaño de ambos lóbulos y del istmo, se calcula el volumen glandular , se observa el
típo de respuesta ecográfica de la masa tiroidea , se detectan nódulos e inclusive , con
el método doppler, se puede definir el patron de vascularización de la glándula o del
nódulo.Pero la indicación de realizar una ecografía tiroidea se basa en la presencia
de una palpación patológica, concepto que jerarquiza la necesidad de una correcta
y minuciosa semiología. Para la caracterización de un bocio endotorácico se suma a la
evaluación ecográfica la realización de una TAC de cuello y torax, siendo el
centellograma con I 131 y la RMN, tambien métodos útiles y complementarios.
Tambien se debe caracterizar funcionalmente al bocio solicitando un “perfil tiroideo”,
siendo la TSH ( con dosajes T3 y T4 dependiendo de la evaluación clínica y
bioquímica) la determinación hormonal que mas va a ayudar, para diferenciarlos en
normo, hipo o hiperfuncionantes.

Efraín Salvioli
La Plata. UNLP. 2015