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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del bocio


A.I. Tejero Redondo, C. Rodríguez Jiménez y M. Calatayud Gutiérrez
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. España.

Definición TABLA 1
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud, 1979

Grado 0 Sin bocio palpable o palpable menor a la falange terminal del dedo
El bocio se define como aumento del tamaño de la glándula pulgar del examinado
tiroides en al menos dos veces su tamaño normal, que supo- 0a Glándula no palpable
ne unos 40 g aproximadamente en un adulto. 0b Glándula palpable menor que la falange terminal del dedo pulgar
del examinado no visible con el cuello extendido
Grado I Bocio palpable pero no visible con el cuello en posición normal

Clasificación Ia
Ib
Bocio palpable pero no visible con el cuello extendido
Bocio palpable visible con el cuello en extensión
Grado II Bocio fácilmente visible con el cuello en posición normal
Existen varias clasificaciones del bocio, que atienden a carac- Grado III Bocio visible a distancia
terísticas epidemiológicas, morfológicas y funcionales. Modificada por Thylly, 1980.
Dentro de las características epidemiológicas, podemos
clasificar inicialmente al bocio en endémico y esporádico.
Denominamos endémico a aquel que se produce en una
determinada región en la que la prevalencia de bocio en pruebas complementarias adecuadas destinadas principal-
niños entre 6 y 12 años es superior al 5% como conse- mente a detectar alteraciones en la función tiroidea, maligni-
cuencia del déficit de yodo, mientras que se define como dad y/o compresión de estructuras vecinas.
esporádico aquel que no se produce en una población par-
ticular.
Morfológicamente se clasifica en uni o multinodular, si- Anamnesis
métrico o asimétrico, y según tamaño, en diferentes estadios
(tabla 1). La historia natural del bocio simple se caracteriza por un
crecimiento tiroideo lento, frecuentemente con formación
de nódulos asociados. Así, a menudo el paciente refiere bo-
Etiología cio de varios años de evolución, aunque en otros casos el pa-
ciente no ha percibido el proceso, y es un hallazgo clínico o
La etiología del bocio no es bien conocida, se han estableci- radiológico casual.
do causas endógenas y exógenas. En todo caso, la causa más Existen ciertos síntomas que, descritos por el paciente,
frecuente de bocio en el mundo es el déficit de yodo. Las es- nos pueden orientar a una u otra etiología. Un ejemplo es la
timaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) existencia de dolor, que en gran parte de los casos se asocia a
en 1992 sugerían que alrededor de 1.000 millones de perso- hemorragia intraquística, tiroiditis, o algunas formas de car-
nas se encontraban en riesgo de padecer “yododeficiencia” al cinoma tiroideo.
vivir en áreas donde el porcentaje de bocio en la población Hay que interrogar también por el tiempo de evolución
general era mayor del 10%. del bocio. Bocios de crecimiento rápido sugieren malignidad
En el caso del esporádico su etiología está poco definida; o hemorragias intranodulares, mientras que bocios de más
se han establecido causas genéticas, como alteraciones en la lenta evolución sugieren benignidad. Los bocios de gran ta-
hormogénesis tiroidea, y causas ambientales, describiéndose maño producen síntomas compresivos que el paciente refie-
multitud de sustancias bociógenas. En algunos casos el bocio re como clínica de disnea o estridor si afectan a tráquea, dis-
se produce de forma compensadora tras hemitiroidectomía. fagia cuando compromete esófago y cianosis facial o plétora
si se afectan la vena cava, subclavia o yugular.
La afectación del nervio recurrente origina parálisis de
Protocolo diagnóstico del bocio las cuerdas vocales con cuadro de disfonía y voz bitonal. To-
dos estos síntomas pueden aparecer en bocios benignos gran-
La evaluación del bocio debe comprender una anamnesis y des de larga evolución, aunque con más frecuencia deben
exploración completa, y acompañarse posteriormente de las orientarnos hacia causa maligna.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL BOCIO

Finalmente debemos interrogar al paciente por síntomas En algunos casos muy infrecuentes se observa elevación
de disfunción de hormonas tiroideas que, tanto por exceso de TSH y T4, casos en relación a resistencia de hormonas ti-
como por defecto, pueden acompañar al bocio. roideas en la hipófisis o raros casos de hipersecreción de
TSH hipofisaria o ectópica (struma ovari).

Exploración física Gammagrafía tiroidea


No se recomienda de forma rutinaria en el diagnóstico del
La palpación va destinada a una primera aproximación de la bocio ya que, en la actualidad, dada la utilidad que supo-
posición, tamaño, nodularidad, consistencia y movilidad de ne la ecografía y otras pruebas de imagen, tiene muy poco
la glándula, la presencia de bocio intratorácico o la presencia valor para la evaluación anatómica tiroidea. Su utilidad
de adenopatías. sería indudable en la detección de nódulos calientes (que
La palpación de un bocio de consistencia dura, adherido capten isótopo) en bocios multinodulares con hiperfunción
a estructuras vecinas o palpación de adenopatías sugiere pro- hormonal.
ceso maligno, mientras que un bocio multinodular sin nódu-
lo dominante sugiere benignidad. Otras pruebas complementarias
Hay que tener en cuenta que cuando se palpa un bocio Existen otras pruebas complementarias, como la tomografía
agrandado uniformemente o con un pequeño nódulo palpa- axial computarizada (TAC) cervicotorácica o la resonancia
ble predominante, en un 50% de los casos se demuestra mul- magnética nuclear (RMN) (sin contrastes yodados por el
tinodularidad en la ecografía (incluso un 50% de los tiroides riesgo asociado de tirotoxicosis), aunque ninguna de ellas ha
normales a la palpación presentan nódulos múltiples tras es- demostrado ventajas respecto a la ecografía en valoración de
tudio de imagen). estructuras intratiroideas. La mayor utilidad de ambas, en es-
pecial de la RMN, se basa en la detección de bocio intrato-
rácico donde sí son más precisas que otros métodos. Otras
Exploraciones complementarias pruebas destinadas a descartar compresión de estructuras ve-
cinas dependen de la estructura implicada. Si se sospecha
Ecografía tiroidea afectación traqueal, se deben realizar pruebas espirométricas,
La ecografía probablemente no es coste-efectiva en la eva- mientras que el esofagograma con bario estaría indicado en
luación de pacientes con bocio. Esto es debido a que el caso de compresión esofágica.
aumento de tamaño tiroideo es una patología muy frecuen-
te y en muy pocos casos se asocia a malignidad. A pesar de Punción-aspiración con aguja fina
ello, dada su inocuidad y los beneficios que aporta, su uso No se recomienda de modo rutinario en estos pacientes. Ini-
en la valoración del bocio se ha generalizado, realizándose cialmente estaría indicada en bocios multinodulares que pre-
esta prueba en la mayor parte de los casos. Dentro de sus sentan nódulos dominantes (véase “Protocolo diagnóstico
citadas virtudes se incluye una importante sensibilidad para del nódulo tiroideo” en esta Unidad Temática).
conocer la anatomía tiroidea y extensión subesternal, obje-
tivando el crecimiento tiroideo y permitiendo valorar la Yoduria
presencia de nódulos (de hasta 2 mm de tamaño) palpables Puede determinarse en pacientes cuya sospecha etiológica
o no, siendo posible el estudio individual de cada uno de del bocio sea el déficit de yodo.
ellos. Asimismo se utiliza en aquellos casos en los que se
haya recomendado la punción y aspiración del nódulo y no
sea posible la punción directa de la masa. Dentro de sus Tratamiento
desventajas hay que destacar que es poco útil para orientar
la malignidad o no de la lesión, y tampoco establece fun- No se ha consensuado un tratamiento ideal para el bocio
cionalidad. simple. Como primera posibilidad se planteó la suplemen-
tación con yodo dada la gran cantidad de bocios yodo-de-
Analítica pendientes. Tras varios estudios se observó cómo la forma-
La tirotropina (TSH) es la determinación hormonal más im- ción de múltiples nódulos que conlleva la historia natural de
portante en la valoración de la funcionalidad del bocio y es la la enfermedad podía producir la inducción de tirotoxicosis
prueba inicial recomendada. por hiperfunción de alguno de ellos en individuos predis-
Aunque la mayoría de los bocios son eutiroideos, pueden puestos.
presentarse valores inadecuados de TSH, que obligarían a
determinar tiroxina (T4) libre y T4 total.
Si la TSH está descendida, la T4 puede estar normal (hi- Terapia con tiroxina
pertiroidismo subclínico) o elevada (hipertiroidismo clínico).
Si la TSH está incrementada, probablemente la T4 estará La eficacia de este tratamiento está en relación con la inhibi-
descendida (hipotiroidismo clínico) o normal (hipotiroidis- ción de la TSH, que pierde su capacidad de estimulación de las
mo subclínico). En este último caso, estaría también indica- células tirotropas. Está altamente cuestionado el beneficio que
da la determinacion de anticuerpos antiperoxidasa para des- aporta este tratamiento sobre bocios eutiroideos. La supresión
cartar enfermedad tiroidea autoinmune. con T4 provoca un hipertiroidismo subclínico iatrogénico que

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Bocio

Anamnesis
Exploración física
Ecografía

Bocio multinodular Bocio multinodular


sin nódulo dominante con nódulo dominante

Niveles de TSH

TSH normal TSH alterada

Anticuerpos antitiroideos Niveles de T4 libre

Anticuerpos Anticuerpos TSH elevada TSH disminuida


antitiroideos antitiroideos
negativos positivos

TSH elevada TSH elevada TSH disminuida TSH disminuida


T4 libre descendida T4 libre normal T4 libre elevada T4 libre normal

Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo


subclínico subclínico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del bocio.


TSH: tirotropina; T4: tiroxina.

es perjudicial para el aparato locomotor, con disminución de la Bibliografía


densidad mineral ósea y, según publican algunos estudios,
aumento de la mortalidad de origen cardiovascular. • Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Cirugía
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Las principales indicaciones de cirugía en el bocio son el cre-
cimiento exagerado, con clínica compresiva o sospecha de

1. Lyshchik A, Drozd V, Reiners C. Accuracy of three-dimensional ultra-
sound for thyroid volume measurement in children and adolescents.
Thyroid. 2004;14:113-20.
malignidad.

2. Gavilán Villarejo I, Sillero Sánchez A, Escobar Jiménez L, Espinosa Rosso
R. Bocio. Medicine. 2000;8:887-94.

3. • Hillman Gadea N, Álvarez Escolá C, Dassen C. Bocio. Bocio di-
fuso y multinodular normofuncionante. Medicine. 2004;9:831-7.
131
I ✔
4. Hededüs l, Gerber H. Multinodular goiter. En: Endocrinology. Phila-
delphia: W.B. Saunders; 2000. p. 1517-28.

El tratamiento se limita a las situaciones de hiperfunción ti-



5. Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Ladenson PW, Hegedüs L. Management
of the nontoxic multinodular goiter: a North American survey. J Clin En-
docrinol Metab. 2002;87:112-7.
roidea. Su uso no está indicado en bocios eutiroideos.

6. Davis PJ, Davis FB. Nontoxic goiter. The Thyroid Gland (Cp. 38:366-
73).

7. •• Hegedüs L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of
simple nodular goiter: current status and future perspectives. En-
En la figura 1 se refleja el algoritmo diagnóstico del bocio. docr Rev. 2003;24:102-32.

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