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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del bocio


A.I. Tejero Redondo, C. Rodrguez Jimnez y M. Calatayud Gutirrez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Definicin
El bocio se define como aumento del tamao de la glndula
tiroides en al menos dos veces su tamao normal, que supone unos 40 g aproximadamente en un adulto.

Clasificacin
Existen varias clasificaciones del bocio, que atienden a caractersticas epidemiolgicas, morfolgicas y funcionales.
Dentro de las caractersticas epidemiolgicas, podemos
clasificar inicialmente al bocio en endmico y espordico.
Denominamos endmico a aquel que se produce en una
determinada regin en la que la prevalencia de bocio en
nios entre 6 y 12 aos es superior al 5% como consecuencia del dficit de yodo, mientras que se define como
espordico aquel que no se produce en una poblacin particular.
Morfolgicamente se clasifica en uni o multinodular, simtrico o asimtrico, y segn tamao, en diferentes estadios
(tabla 1).

Etiologa
La etiologa del bocio no es bien conocida, se han establecido causas endgenas y exgenas. En todo caso, la causa ms
frecuente de bocio en el mundo es el dficit de yodo. Las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en 1992 sugeran que alrededor de 1.000 millones de personas se encontraban en riesgo de padecer yododeficiencia al
vivir en reas donde el porcentaje de bocio en la poblacin
general era mayor del 10%.
En el caso del espordico su etiologa est poco definida;
se han establecido causas genticas, como alteraciones en la
hormognesis tiroidea, y causas ambientales, describindose
multitud de sustancias bocigenas. En algunos casos el bocio
se produce de forma compensadora tras hemitiroidectoma.

Protocolo diagnstico del bocio


La evaluacin del bocio debe comprender una anamnesis y
exploracin completa, y acompaarse posteriormente de las
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Medicine. 2008;10(14):952-4

TABLA 1

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, 1979


Grado 0

Sin bocio palpable o palpable menor a la falange terminal del dedo


pulgar del examinado

0a

Glndula no palpable

0b

Glndula palpable menor que la falange terminal del dedo pulgar


del examinado no visible con el cuello extendido

Grado I

Bocio palpable pero no visible con el cuello en posicin normal

Ia

Bocio palpable pero no visible con el cuello extendido

Ib

Bocio palpable visible con el cuello en extensin

Grado II

Bocio fcilmente visible con el cuello en posicin normal

Grado III

Bocio visible a distancia

Modificada por Thylly, 1980.

pruebas complementarias adecuadas destinadas principalmente a detectar alteraciones en la funcin tiroidea, malignidad y/o compresin de estructuras vecinas.

Anamnesis
La historia natural del bocio simple se caracteriza por un
crecimiento tiroideo lento, frecuentemente con formacin
de ndulos asociados. As, a menudo el paciente refiere bocio de varios aos de evolucin, aunque en otros casos el paciente no ha percibido el proceso, y es un hallazgo clnico o
radiolgico casual.
Existen ciertos sntomas que, descritos por el paciente,
nos pueden orientar a una u otra etiologa. Un ejemplo es la
existencia de dolor, que en gran parte de los casos se asocia a
hemorragia intraqustica, tiroiditis, o algunas formas de carcinoma tiroideo.
Hay que interrogar tambin por el tiempo de evolucin
del bocio. Bocios de crecimiento rpido sugieren malignidad
o hemorragias intranodulares, mientras que bocios de ms
lenta evolucin sugieren benignidad. Los bocios de gran tamao producen sntomas compresivos que el paciente refiere como clnica de disnea o estridor si afectan a trquea, disfagia cuando compromete esfago y cianosis facial o pltora
si se afectan la vena cava, subclavia o yugular.
La afectacin del nervio recurrente origina parlisis de
las cuerdas vocales con cuadro de disfona y voz bitonal. Todos estos sntomas pueden aparecer en bocios benignos grandes de larga evolucin, aunque con ms frecuencia deben
orientarnos hacia causa maligna.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL BOCIO

Finalmente debemos interrogar al paciente por sntomas


de disfuncin de hormonas tiroideas que, tanto por exceso
como por defecto, pueden acompaar al bocio.

En algunos casos muy infrecuentes se observa elevacin


de TSH y T4, casos en relacin a resistencia de hormonas tiroideas en la hipfisis o raros casos de hipersecrecin de
TSH hipofisaria o ectpica (struma ovari).

Exploracin fsica

Gammagrafa tiroidea
No se recomienda de forma rutinaria en el diagnstico del
bocio ya que, en la actualidad, dada la utilidad que supone la ecografa y otras pruebas de imagen, tiene muy poco
valor para la evaluacin anatmica tiroidea. Su utilidad
sera indudable en la deteccin de ndulos calientes (que
capten istopo) en bocios multinodulares con hiperfuncin
hormonal.

La palpacin va destinada a una primera aproximacin de la


posicin, tamao, nodularidad, consistencia y movilidad de
la glndula, la presencia de bocio intratorcico o la presencia
de adenopatas.
La palpacin de un bocio de consistencia dura, adherido
a estructuras vecinas o palpacin de adenopatas sugiere proceso maligno, mientras que un bocio multinodular sin ndulo dominante sugiere benignidad.
Hay que tener en cuenta que cuando se palpa un bocio
agrandado uniformemente o con un pequeo ndulo palpable predominante, en un 50% de los casos se demuestra multinodularidad en la ecografa (incluso un 50% de los tiroides
normales a la palpacin presentan ndulos mltiples tras estudio de imagen).

Exploraciones complementarias
Ecografa tiroidea
La ecografa probablemente no es coste-efectiva en la evaluacin de pacientes con bocio. Esto es debido a que el
aumento de tamao tiroideo es una patologa muy frecuente y en muy pocos casos se asocia a malignidad. A pesar de
ello, dada su inocuidad y los beneficios que aporta, su uso
en la valoracin del bocio se ha generalizado, realizndose
esta prueba en la mayor parte de los casos. Dentro de sus
citadas virtudes se incluye una importante sensibilidad para
conocer la anatoma tiroidea y extensin subesternal, objetivando el crecimiento tiroideo y permitiendo valorar la
presencia de ndulos (de hasta 2 mm de tamao) palpables
o no, siendo posible el estudio individual de cada uno de
ellos. Asimismo se utiliza en aquellos casos en los que se
haya recomendado la puncin y aspiracin del ndulo y no
sea posible la puncin directa de la masa. Dentro de sus
desventajas hay que destacar que es poco til para orientar
la malignidad o no de la lesin, y tampoco establece funcionalidad.
Analtica
La tirotropina (TSH) es la determinacin hormonal ms importante en la valoracin de la funcionalidad del bocio y es la
prueba inicial recomendada.
Aunque la mayora de los bocios son eutiroideos, pueden
presentarse valores inadecuados de TSH, que obligaran a
determinar tiroxina (T4) libre y T4 total.
Si la TSH est descendida, la T4 puede estar normal (hipertiroidismo subclnico) o elevada (hipertiroidismo clnico).
Si la TSH est incrementada, probablemente la T4 estar
descendida (hipotiroidismo clnico) o normal (hipotiroidismo subclnico). En este ltimo caso, estara tambin indicada la determinacion de anticuerpos antiperoxidasa para descartar enfermedad tiroidea autoinmune.

Otras pruebas complementarias


Existen otras pruebas complementarias, como la tomografa
axial computarizada (TAC) cervicotorcica o la resonancia
magntica nuclear (RMN) (sin contrastes yodados por el
riesgo asociado de tirotoxicosis), aunque ninguna de ellas ha
demostrado ventajas respecto a la ecografa en valoracin de
estructuras intratiroideas. La mayor utilidad de ambas, en especial de la RMN, se basa en la deteccin de bocio intratorcico donde s son ms precisas que otros mtodos. Otras
pruebas destinadas a descartar compresin de estructuras vecinas dependen de la estructura implicada. Si se sospecha
afectacin traqueal, se deben realizar pruebas espiromtricas,
mientras que el esofagograma con bario estara indicado en
caso de compresin esofgica.
Puncin-aspiracin con aguja fina
No se recomienda de modo rutinario en estos pacientes. Inicialmente estara indicada en bocios multinodulares que presentan ndulos dominantes (vase Protocolo diagnstico
del ndulo tiroideo en esta Unidad Temtica).
Yoduria
Puede determinarse en pacientes cuya sospecha etiolgica
del bocio sea el dficit de yodo.

Tratamiento
No se ha consensuado un tratamiento ideal para el bocio
simple. Como primera posibilidad se plante la suplementacin con yodo dada la gran cantidad de bocios yodo-dependientes. Tras varios estudios se observ cmo la formacin de mltiples ndulos que conlleva la historia natural de
la enfermedad poda producir la induccin de tirotoxicosis
por hiperfuncin de alguno de ellos en individuos predispuestos.

Terapia con tiroxina


La eficacia de este tratamiento est en relacin con la inhibicin de la TSH, que pierde su capacidad de estimulacin de las
clulas tirotropas. Est altamente cuestionado el beneficio que
aporta este tratamiento sobre bocios eutiroideos. La supresin
con T4 provoca un hipertiroidismo subclnico iatrognico que
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Bocio
Anamnesis
Exploracin fsica
Ecografa

Bocio multinodular
sin ndulo dominante

Bocio multinodular
con ndulo dominante

Niveles de TSH

TSH normal

TSH alterada

Anticuerpos antitiroideos

Niveles de T4 libre

Anticuerpos
antitiroideos
negativos

Anticuerpos
antitiroideos
positivos

TSH elevada

TSH disminuida

TSH elevada
T4 libre descendida

TSH elevada
T4 libre normal

TSH disminuida
T4 libre elevada

TSH disminuida
T4 libre normal

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo
subclnico

Hipertiroidismo

Hipertiroidismo
subclnico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del bocio.

TSH: tirotropina; T4: tiroxina.

es perjudicial para el aparato locomotor, con disminucin de la


densidad mineral sea y, segn publican algunos estudios,
aumento de la mortalidad de origen cardiovascular.

Ciruga
Las principales indicaciones de ciruga en el bocio son el crecimiento exagerado, con clnica compresiva o sospecha de
malignidad.
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El tratamiento se limita a las situaciones de hiperfuncin tiroidea. Su uso no est indicado en bocios eutiroideos.

En la figura 1 se refleja el algoritmo diagnstico del bocio.


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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
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