UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 24/05/2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● Blanco Muñinco, Valeria

● Estrada Barboza, Bertha
● Rengifo Medina, Gianella

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 60 años Masculino: X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

1. FILIACIÓN:

● Nombres y Apellidos: No refiere.

● Edad: 60 años.
● Sexo: Masculino.
● Raza: No refiere.
● Estado Civil: No refiere.
● Religión: No refiere.
● Grado de Instrucción: No refiere.
● Ocupación: No Refiere.
● Lugar de nacimiento: No refiere.
● Procedencia: No Refiere.
● Domicilio: No refiere.
● Fecha de Ingreso: No refiere.

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1. Datos biográficos

● Experiencias y ajustes emocionales en su niñez: No refiere.

● Vida sexual: No refiere.
● Historia emocional y ocupacional: No refiere.
 2.2. Modo de vida actual

● Hogar y familia: No refiere

● Condiciones de vivienda: No refiere.
● Situación económica: No refiere.
● Recreación y actividades sociales: No refiere.
● Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol,
sedantes y otros): No refiere.
● Descripción de un día rutinario de su vida: No refiere.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Tumoración dolorosa en región perianal

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 5 meses Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente varón de 60 años de edad, quien hace 5 meses presenta tumoración dolorosa
en región perianal, que le impide sentarse. Recibió tratamiento antibiótico,
presentando mejoría, a las 4 días de iniciado el tratamiento antibiótico, presentó
secreción purulenta por orificio perianal de moderada cantidad. Hace más o menos 1
mes refiere presentar escasa secreción hematopurulenta sin mal olor que mancha
ropa interior, no dolor, no tumoración.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

· Apetito: No refiere.
· Diuresis: No refiere.
· Deposiciones: No refiere.
· Sed: No refiere.
· Peso: No refiere.
· Sueño: No refiere.

5. ANTECEDENTES

5.1. Antecedentes Personales:

● Diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con Metformina 850 mg al día.

5.2. Antecedentes Familiares:

● No refiere
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

● No refiere

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

SIGNOS VITALES RESULTADOS V.N. INTERPRETACIÓN

P.A. 110/80 mmHg <120/<80 mmHg Normal

F.C. 80x’ 60 - 100 x’ Normal

F.R. 20x’ 15 - 20 x’ Normal

T° 36.5 °C 36 °C Normal

SOMATOMETRÍA:

● PESO: 80 kg
● TALLA: 1.70 metros

→ IMC: 27.7 (Sobrepeso)

EXAMEN REGIONAL:

● ANO: Paciente en posición de

litotomía, se observa orificio en
región perianal a las 9 horas, por
donde se evidencia escasa secreción
seropurulenta.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No realizados.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

BASE DE DATOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

SALUD
1. Varón de 60 años. P1: Orificio en región H1: FÍSTULA SECUNDARIA A
2. Antecedente de DM2 en tto perianal con escasa UN ABSCESO PERIANAL
con Metformina 850 mg al secreción seropurulenta
día. P2: Sobrepeso
3. Hace 5 meses, tumoración P3: DM2
dolorosa en región perianal
que le impide sentarse.
4. Secreción purulenta por
orificio perianal de moderada
cantidad luego de 4 días de
iniciado el tto antibiótico.
5. Hace un mes, escasa
secreción hematopurulenta
sin mal olor que mancha
ropa interior, no dolor, no
tumoración
6. Peso: 80 kg
7. Talla: 1.70 m
8. IMC: 27.7
9. Ano: Orificio en región
perianal a las 9 horas con
escasa secreción
seropurulenta (posición de
litotomía)
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

FÍSTULA SECUNDARIA A UN ABSCESO PERIANAL

Un absceso anorrectal corresponde a una acumulación de material purulento en una

región o espacio cercano al ano o al recto y puede drenar su contenido a través de un
orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal, pudiendo de esta manera dar origen a
la formación de una fístula , ya que del 30-40% de los abscesos desarrollan fístulas .El
dolor es el síntoma principal, por lo general es muy intenso e incapacitante, de tipo
punzante y que se intensifica al sentarse, deambular, toser o estornudar .

Las fístulas se clasifican según la trayectoria que siguen los abscesos ya sean
perineales, interesfinterianos, isquiorrectales, supraelevador y en herradura. Tenemos
la clasificación de Parks, en la cual se consideran cuatro tipos principales de fístulas:

CLASIFICACIÓN FÍSTULAS ANALES TRAYECTO

DE PARKS

TIPO I (45%) INTERESFINTERIANA Atraviesa sólo el esfínter anal interno

TIPO II (30%) TRANSESFINTERIANA Atraviesa ambos esfínteres.

TIPO III (20%) SUPRAESFINTERIANA Se extiende en sentido cefálico sobre el

esfínter externo y perfora el músculo
elevador del ano

TIPO IV (5%) EXTRAESFINTERIANA Se extiende desde el recto hasta la piel

perianal, externa al aparato del esfínter

La regla de Goodsall: Es útil para predecir la anatomía de las fístulas

Si se coloca al paciente en decúbito ventral y se

traza una línea horizontal que divida el ano a la
mitad
El estado general no se encuentra afectado, a menos que coexistan otras
enfermedades como diabetes o estados de inmunosupresión; como en nuestro caso
que el paciente tiene DM tipo 2, en estos enfermos la evolución es muy rápida y
grave,pudiendo extenderse en todo el periné, dando lugar a una gangrena de
Fournier, que puede poner en riesgo la vida del paciente. La gangrena de Fournier es
una fascitis necrotizante rápidamente progresiva del área perianal y genitourinaria que
afecta más a hombres que a mujeres. Es el resultado de una infección polimicrobiana,
que incluye patógenos tanto aerobios como anaerobios.

En la mayor parte de los casos inicia con dolor perianal, acompañado de inflamación,
eritema, edema o prurito en el área afectada. Esta inflamación puede iniciar con la
aparición de una mancha negra, llamada signo de Brodie. A partir de este momento, la
inflamación necrótica se propaga y se extiende hacia las áreas circundantes (perineo,
escroto, hipogastrio y, en ocasiones, afecta la región desde el muslo hasta el
diafragma), lo que causa un rápido deterioro de la condición general del paciente.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

● DM2 en tratamiento con metformina (No tenemos valores de glucosa)

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No preguntarle al paciente sobre su alimentación

● Anamnesis: Si hay humedad y prurito

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

● La gangrena de Fournier
 ● Nefropatía diabética

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
● P1: Orificio en región perianal con escasa secreción seropurulenta
● P2: Sobrepeso
● P3: DM2

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

ECOGRAFÍA ENDOANAL

Método no invasivo, mediante una

sonda giratoria para precisar el trayecto,
recorrido, presencia de otros trayectos
secundarios y colecciones de pus.
Además, sirve de ayuda en el
tratamiento.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Para obtener información sobre las

características de la fístula y su
complejidad, este tipo de estudios
beneficia a los pacientes con fístulas
anales complejas o recurrentes

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Muestra también los abscesos y

trayectos fistulosos crónicos, pero no
supera a un método más económico y
accesible como la ultrasonografía
 CULTIVO DEL PUS DEL ABSCESO La presencia de enterobacterias tiene un
valor pronóstico e indica un posible
desarrollo de una fístula anal.

GLUCOSA EN AYUNO Y POST PRANDIAL ● En ayuno: 70 – 130 mg/dl

● 2 horas después de comer:
Menos de 180mg/dl

 Hemograma completo
 Grupo sanguíneo y Rh
 Hemoglobina glicosilada
 Creatinina
 Urea
 Proteínas totales y fraccionadas
 Perfil de coagulación
 Examen de orina completo
 Para el riesgo quirúrgico solicitar:
o EKG
o Radiografía de tórax.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
Manejo del absceso rectoperineal: Drenaje/clindamicina+ciprofloxacino

Manejo quirúrgico: Setón + Colgajo de avance endoanal

El objetivo primario del tratamiento quirúrgico de las fístulas anales consiste en
obliterar la abertura fistulosa interna y cualquier otro tracto fistuloso epitelizado
asociado, y en preservar la función del esfínter anal. La fistulotomía es un tratamiento
eficaz para las fístulas anales simples; con esta medida se consigue la curación en más
del 90% de los casos.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

PACIENTE VARÓN DE 60
AÑOS PROBLEMAS DE SALUD

P1: Orificio en región perianal con

escasa secreción seropurulenta
EXÁMENES AUXILIARES
P2: Sobrepeso
P3: DM2
 ECOGRAFÍA ENDOANAL
 RESONANCIA MAGNÉTICA
 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
 CULTIVO DEL PUS DEL ABSCESO
 GLUCOSA EN AYUNAS Y POSTPRANDIAL
 HEMOGLOBINA GLICOSILADA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
 HEMOGRAMA COMPLETO
 GRUPO SANGUÍNEO Y RH H1: FÍSTULA SECUNDARIA A UN
 UREA Y CREATININA ABSCESO PERIANAL
 PROTEÍNAS TOTALES Y FRACCIONADAS
 PERFIL DE COAGULACIÓN
 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
 EKG
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
MANEJO DEL ABSCESO RECTOPERINEAL: Drenaje/clindamicina + ciprofloxacino

MANEJO QUIRÚRGICO: Setón + Colgajo de avance endoanal

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

ABSCESOS Y FISTULAS ANALES

Supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales, están sobre las criptas,
atraviesan el esfínter interno y se encuentran en el espacio interesfintérico, estas
glándulas se infectan y ocasionan pequeños abscesos, que crecen en el espacio
interesfintérico hacia arriba o hacia abajo formando:

 El Grupo I de abscesos interesfintéricos, son los más

frecuentes.
 El Grupo II, abscesos transesfinterianos.
 El grupo III es el supraesfinteriano, es el más raro y difícil de
tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfínter externo.
 El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo
granulomatoso.
En los grupos I a III si el tratamiento quirúrgico se retrasa el absceso se propaga a la
fosa isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal, cuando es posterior y se propaga
a ambos lados del recto, forma los abscesos en herradura.

FISTULAS:

CLASIFICACIÓN: Por su localización en relación al aparato esfinteriano

También puede ser simples o complejas:

En absceso y fístula se debe tomar en cuenta:

*Enfermedad de Crohn
*TBC
*Enfermedades Malignas
*Inmunosupresión
*Diabetes

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRÍA

No aplica

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios
de salud)

● Debe ser atendido en un hospital nivel 3

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

- Mantener una - Diagnóstico precoz - Llevar sus

alimentación rica en - Tratamiento oportuno y controles DM2
fibra, para evitar adecuado de la DM - Higiene adecuada
problemas de - Acudir al centro de de la zona, así
estreñimiento. salud como mantenerla
- Tomar mucha agua. - Evitar la limpia y seca.
- Realizar una correcta automedicación
higiene del área anal, - Adecuada técnica
después de ir al baño. quirúrgica, respetando
Procura hacerlo con esfínteres evitando
papel higiénico suave incontinencia fecal
al tacto. - Cuidados
- Lavado post postoperatorios
defecación - Baños de asientos, 3
- Cumplir con el veces al día
tratamiento para la - Evitar estreñimiento:
DM2 indicar lactulosa
- Controles periódicos en
consultorio externo
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No hubo.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

No hubo, se respetaron los principios de la ética.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Presento absceso perianal y acude por presentar un orifico perianal, donde se drena
secreción purulenta y se le diagnostica fistula secundaria a un absceso perianal, al cual
se le hace un tratamiento quirúrgico con setón + colgajo de avance endoanal.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autorreflexión es

individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual, los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado

BLANCO MUÑINCO, VALERIA:

ESTRADA BARBOZA, BERTHA: Gracias a este caso clínico aprendí que si los abscesos
anorrectales no son drenados a través de un correcto tratamiento quirúrgico va a
quedar tejido necrótico y pus a través de la comunicación anormal que se crea,
llamada fístula anorrectal. Además, hoy en día no solo contamos con la intervención
quirúrgica sino también endosonografía que permite drenar las colecciones purulentas
de la zona afectada guiado por imágenes. Sin embargo, se debe tener sumo cuidado en
la manipulación de esta zona anatómica ya que si comprometemos los esfínteres
ocasionaremos que el paciente padezca incontinencia fecal.

RENGIFO MEDINA, GIANELLA:

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Ali Tavakkoly,Stanley W Ashley, en Sabiston. Tratado de Cirugía, Capítulo 52,
1394-1411
2. Mary R. Kwaan MD, MPH.Terapia actual de Conn 2020 , 222-226
3. Brandon C. Chapman, Jon D. Vogel MD. Toma de decisiones en cirugía, Capítulo
73, 212-214