Universidad Nacional de Cajamarca

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de Obstetricia

ASIGNATURA : Endocrinología

OBSTETRA : María Elena Abregú Oré

ALUMNA : Mestanza Cerna Milagros

CICLO :V

GRUPO : “A”

Cajamarca del 2016

 I. INTRODUCCION

La endocrinología es un campo de la ciencia que se encarga del estudio de la síntesis, secreción, función hormonal, y de los mecanismos de
regulación de la secreción hormonal. Etimológicamente endocrino proviene de dos vocablos griegos, endon: dentro y Krinein: secretar o separar;
esto es, secretar al interior. El término Hormona proviene también de un vocablo griego: hormein que significa excitar (1).

El sistema endocrino conjuntamente con el sistema nervioso constituyen dos de los más importantes sistemas que permiten mantener la
homeostasis ó medio interno del organismo. Ambos constituyen mecanismos de defensa frente a los cambios ambientales; el sistema nervioso
participa en la respuesta inicial frente a un estímulo, pero su acción es de corta duración. Si el estímulo persiste entra en acción el sistema
endocrino, cuya respuesta es más tardía pero de mayor duración.

El sistema endocrino tiene un rol importante pues interviene regulando los mecanismos necesarios en los procesos de adaptación de las especies
a los cambios ambientales.

Adaptación es la capacidad que tienen los individuos para desarrollar actividad física de diversa intensidad y duración sin que ello afecte su salud,
y de poder reproducirse en un medio ambiente diferente al habitual. En la adaptación entran en juego las variaciones genéticas y los factores
biológicos (fenotípicos) que permiten a los individuos nacer, crecer y reproducirse en un ambiente diferente al original en forma natural y
normal; en estas circunstancias los individuos son capaces de realizar esfuerzos físicos extremos sin demedro de su salud (2). Como ejemplo
podemos mencionar a las poblaciones de altura en los Andes que habitan allí desde hace 12,000 años AC.

Muchas especies han desaparecido del planeta porque no fueron capaces de adaptarse a los diversos cambios ambientales, muchos de ellos
climáticos, que han ocurrido en el mundo a través del tiempo. Algunas han desaparecido porque perdieron su capacidad de reproducirse, otras
porque limitaron su actividad física lo que impedía conseguir su sustento alimenticio, y otras porque no desarrollaron mecanismos que eviten
enfermarse.
La vida en las ciudades representa un cambio ambiental de numerosas poblaciones habituadas durante siglos a la vida rural. Durante los últimos
100 años se ha desarrollado una migración masiva en muchas partes del mundo de pobladores habituados al campo a un nuevo ambiente, como
consecuencia de la industrialización y de la urbanización. Así, se han desarrollado las ciudades, que sin embargo, ha llevado a que se desarrolle
una patología poca vista en los medios rurales, como es la diabetes mellitus. Cambios en los hábitos alimenticios entre otros han permitido que
genes de la diabetes que no se expresaban en los pobladores en su ambiente rural, si se expresen en el ambiente urbano.

Otro cambio ambiental, como se ha establecido anteriormente, es el que le ha ocurrido a los seres que viven en las alturas andinas. La población
humana americana es originaria de zonas a nivel del mar, que migraron del Asia hacia el continente americano por el estrecho de Berhing,
durante la última glaciación. A las zonas andinas peruanas llega hace aproximadamente 20,000 años según Richard McNeish. De acuerdo a
Bonavía, la antiguedad del hombre peruano en el ande debe ser considerado en 12,000 años (3). El hombre para vivir en zonas de gran altitud
(>3,000 años) debe primero aclimatarse. La aclimatación se presenta en los individuos que están temporalmente expuestos a la altura, y que en
cierto grado les permite tolerar la altura. En esta fase hay un incremento en la eritropoyesis (producción de glóbulos rojos), y con ello se
incrementa la concentración de hemoglobina en la sangre, y mejora la capacidad de transporte de oxígeno. Cerca del 20% de personas que
habitan por encima de 4000 metros hacen una eritrocitosis excesiva (hematocrito >65%) que les impide tolerar la altura y desarrollan el mal de
montaña crónico. Estos sujetos deben ser trasladados a zonas de baja altitud para mejorar su estado de salud. Estos sujetos son considerados
como desadaptados o no adaptados.

II. OBJETIVOS

 Conocer la historia de la endocrinoligia

  1543 Vesalius en su obra de
anatomía, señala que el
cerebro es un órgano gladular
 1665 Willis supone que algún
humor del cerebro es llevado a
la hipófisis
 1885 Bernard demuestra en un
estudio aplicado en perros que
la estimulación con la aguja en
el cuarto ventrículo produce
glucosuria
CEREBRO
 1951 Lhemitte indica la
regulación de la vida mental
por las hormonas.
 1975 Bradury, smyth y Snell
aíslan y describen la
estructura de la B-endorfina.
 1979 la Intenational Health
Foundation , en una reunión
en Bourdeaux, Francia,
señala al cerebro como un
importante órgano endocrino
en la salud y la enfermedad
 1742 Lieutaud descubre el
sistema portal como
conexiones entre el hipotálamo
y la hipofisis
 1936 Selye describe el
síndrome del estres
 1951 Scharrer y Bergman
describen que la producción
de las hormonas se efectúan
en la hipófisis anterior en el
hipotálamo
HIPOTALAMO
 1955 Guillemin y Schalle
descubre la hormona
liberadora de corticotropina
(CRF)
 1956 Pincus administra su
prototipo de píldora
anticonceptiva
 1960 Mc Cann y Harris
descubren la hormana
liberadora de hormona
luteinisante , en el mismo
año, Meitis informa sobre la
hormona liberadora de
prolactina
 1961- 1962 Schreiber estudia
la hormona liberadora de
tirotropina
 1961 . 1963 Talwalker estudia
la hormona liberadora de
prolactina
 1964 Meites realiza sus
estudios sobre la hormana
liberadora de hormona de
crecimiento
 1971 Schally y Arimura
examinan la relación
entre diversas hormonas,
LH, FSH y GH.
 1972 Luizzi describe la
acción inhibidora de la L-
dopa sobre la GH.
 1973 Guillcmin: GH y RI
 1977 Daniel y Treip
publican sus estudios
sobre patología del
hipotálamo
 1543 Versalius describe la  1794 Frank reconoce la  1659 Wharton enumera en
glándula hipófisis. diabetes insípida. forma completa las
 1742 Lieutaud efectúa una  1928 Kamm aisla la características morfológias
descripción del tallo de la vasopresina y la oxitocina de la glándula pineal.
hipófisis.
 1752 Haén reporta amenorrea
en una paciente con tumor
hipofisiario.
 1772 Saucerotte describe a un
acromegálico.
 1840 Mohr fija las
características del síndrome
de Fröehlich.
  1869 Lumbroso describe un

ADENOHIPÓ NEUROHIPÓ GLÁNDU

FISIS FISIS LA
 1885 Pierre Marie acuña el
 1975 Daniel y Pritchard PINEAL
 1973 Varios autores informan
describen la anatomía y
término acromegalia la histología de la sobre el ritmo circadiano de la
 1887 Minkowski relaciona la Neurohipofisis. melatonina
acromegalia con un tumor de la
hipófisis.
1892 Massolongo atribuye la
acromegala a la hiperfunción de
la hipófisis.
 1932 Cushing describe el
basofilismo de la hipófisis.
 1971 Choh Hao Li describe la
estructura de la GH humana
  1550 a.n.e. El papiro de
Ebers se describe la
poliuria.
 136 Arteus de Capadocia
introduce el término
diabetes.
 1890 Minkowski y Von
Mering producen
diabetes mellitus en
perros al extirparles el
páncreas
 1600 a.n.e. Los chinos
 1815 Clarcke describe la
emplean algas marinas y
tetania en niños.
esponjas quemadas para
el tratamiento del bocio.
 1659 Wharton utiliza el
término tiroides.
 1835 Graves publica sus
conocimientos sobre la
enfermedad de Graves

PÁNCREAS
 1921 Beanting, Best y
Collip descubren la
insulina, la aplican al año
siguiente.
 1923 Collip purifica la insulina
y Murlin descubre el glucagón.
 1966 Zahn, Katsoyanis y Nui
Ching sintetizan la insulina
PARATIROI
TIROIDES
 1912 descripción de la tiroiditis
de Hashimoto.
 1943 Hertz y Roberts
introducen el empleo de I-131
en el tratamiento del
hiperparatiroidismo
DES
 1906 Erdheim describe la
hiperplasia de las paratiroides
en la osteomalacia.
La noción de secreción interna
fue establecida por Claude
Bernard (1813 -
1878) al observar que el
páncreas vierte en la
circulación un producto que
contribuye a la regulación de
los niveles de azúcar en la
sangre
  1555 Vesalio describe los  400a.n.e. Hipócrates reconoce
"testículos femeninos" que la parotiditis puede
 563 Eustaquio describe
 1892 Lataste y Moreau producir orquitis y esterilidad.
las suprarrenales
demuestran los cambios
 1855 Addison define las
periódicos del epitelio
características de la
vaginal.
enfermedad de Addison.

CORTEZA TESTICULO
SUPRARREN OVARIOS S
AL
 1932 Cushing relaciona  1923 Allen y doisy aíslan  1889 Brown-Séquard informa
el síndrome que lleva su los estrógenos. sobre los efectos de la
nombre con un adenoma inyección de extractos
basófilo de la hipófisis. testiculares en él mismo
 III. GLOSARIO
 TRH ó TSHRH: Hormona liberadora de tirotropina (hormona liberadora de prolactina)
 DA: Dopamina (hormona inhibidora de prolactina)
 GHRH: Hormona liberadora de somatotropina (somatocrinina)
 GHIH: Somatostatina (hormona inhibidora de la hormona de crecimiento)
 GnRH ó LHRH: Hormona liberadora de gonadotrofina
 CRH ó CRF: Hormona liberadora de corticotropina
 ADH ó AVP: Vasopresina (hormona antidiurética)
 GH: Hormona del crecimiento (somatotropina)
 TSH :Hormona estimulante de la tiroides (tirotropina)
 ACTH: Hormona adrenocorticotropica (corticotropina)
 FSH : Hormona foliculoestimulante
 LH : Hormona luteinizante
 PRL: Prolactina
 MSH: Hormona estimulante de melanocitos
 T3: Triyodotironina
 T4: Tiroxina (tetrayodotironina)

IV. CASOS CLINICOS

1. SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS (SOP)

Anteriormente conocido como Síndrome de Stein-Leventhal (1935) se caracteriza por obesidad,

trastornos menstruales, infertilidad y signos de masculinización o exceso de hormonas masculinas
en presencia de ovarios poliquisticos. En la actualidad se sabe que la menor parte de las pacientes
presentan todas éstas características por lo que se requiere definir muy bien sus variantes
diagnósticas, afecta de 5% a 14% de las mujeres.

El SOP es una condición crónica que requiere control de por vida. No debes suspender tu esquema
de tratamiento por aburrimiento o por la promesa de terapias alternativas no avaladas por la ciencia
moderna. Una vez controlados los síntomas y los efectos adversos asintomáticos y potencialmente
dañinos se considera controlada la enfermedad. NO hay cura definitiva pero el control a largo plazo
evita las complicaciones asociadas

El Síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una alteración endocrina frecuente que aparece en el 5-
10% de la población femenina en edad fértil.

Aproximadamente el 60% de estas mujeres presentan problemas de esterilidad de origen

anovulatorio. Por tanto, restaurar la ovulación en las pacientes con SOP con problemas de
esterilidad será el principal objetivo a alcanzar.

CASO CLÍNICO

Adolescente de 13 años de edad, quien acudió a consulta por presentar hirsutismo, voz ronca y
crecimiento del clítoris de ocho meses de evolución.

Antecedentes Personales: Niega antecedentes patológicos, niega quirúrgicos, niega alergias

Antecedentes familiares: Abuela materna, madre y tía materna Hipertensión arterial crónica y
Diabetes mellitus.

Antecedentes Ginecológicos: Menarquía: niega. Telarquia a los 10 años. Pubarquia no precisa. No

inicio de relaciones sexuales.

Examen Físico: Buenas condiciones generales. Fenotipo androide. Peso 80 Kg. Talla 1,71 mt.
IMC: 34. Mamas sin alteraciones. Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni galope.
TA: 110/70 mmHg. Abdomen blando depresible no doloroso sin visceromegalias.
Ginecológico: Pubarquia IV, labios mayores, menores normales. Clítoris hipertrófico de 3 cm x 1,2
cm. Himen grueso integro, no secreciones, vaginometria 9 cm. Voz gruesa.

Laboratorio:

• Hematología completa: HG 13,9 gr/dl. Hematocrito: 40 %

• Perfil tiroideo: normal. Prolactina 12 ng./ml. Testosterona total: 360 ng/ml. 17 OHP. 1 ng/dl.
Androstenodiona 50 ng/dl. DHEAS 40 ng./dl.

• Cortisol 2 microgramos/dl.

• Marcadores tumorales: normales.

• Ecografía Pélvica:

• Útero: AVF. Longitud: 55 mm. AP 30 mm. T 38 mm. LE: 5 mm. Ovarios Derecho 40 x 35 x 40
mm Vol.: 25. Izquierdo 45 x 32 x 42 mm Vol. 31 mm ambos con múltiples folículos.

• TAC: Sugiere lesión de ovario derecho

Plan: Laparoscopia Diagnóstica

Diagnóstico: Luego de la evaluación de la paciente y ante los hallazgos clínicos y de laboratorio, se

llega a la conclusión de que estamos ante la presencia de un hiperandrogenismo de origen ovárico,
pero ante los niveles tan elevados de testosterona y la clínica de virilización de la paciente se
decide realizar laparoscopia para descartar tumor andrógenizante de ovario.

Tratamiento: La paciente es llevada a mesa operatoria encontrándose como hallazgos ovarios de

gran volumen 5 cm por 4 cm. De color blanco nacarado y superficie lisa. Se toma biopsia bilateral.

Resultado de anatomía patológica:

Ovarios poliquísticos.
La paciente inicio tratamiento con anticonceptivo a base de ciproterona y etinilestradiol y
metformin indicado por el servicio de endocrinología, luego de recibir laboratorio donde se verifico
hiperinsulinismo. Los niveles de testosterona solo con la biopsia llegaron a valores normales.
Posteriormente a la paciente se le realiza clitoroplastia y se mantiene en control por nutrición,
endocrinología y ginecología hasta la actualidad. Hoy con ACO a base de drosperinona.

El diagnóstico de SOP en la adolescencia no es fácil por las características comunes con los
eventos fisiológicos de la pubertad. Un alto grado de sospecha es necesario para poder realizar la
evaluación de estas adolescentes.

En los estudios realizados deben incluirse los antecedentes familiares y se debe realizar una
cuidadosa evaluación física en busca de signos de hiperandrogenismo y resistencia a la insulina.

El tratamiento debe orientarse a manejar los signos y síntomas predominantes y prevenir

consecuencias negativas a futuro, tales como el desarrollo de una Diabetes mellitus tipo 2, síndrome
metabólico y cáncer de endometrio.

2. EL SÍNDROME DE SHEEHAN

INTRODUCCIÓN

El hipotálamo recibe e integra múltiples señales centrales y periféricas; los productos resultantes de
la neurosecreción regulan la función tiroidea, suprarrenal y gonadal, así como acciones sobre la
adenohipófisis, las cuales, a su vez, regulan el crecimiento y la lactancia. La adenohipófisis sufre
importantes cambios anatómicos e histológicos durante la gestación. Se produce un gran aumento
de volumen del lóbulo anterior (hasta tres veces), con una altura hipofisaria resultante y con un
promedio de 12 mm. El peso glandular se incrementa un 33-40%. El síndrome de Sheehan, descrito
por primera vez en 1937 por HL Sheehan, es el nombre que se le dio a la necrosis de la glándula de
la hipófisis. Se genera como consecuencia de una hemorragia obstétrica, que va acompañada de un
colapso circulatorio intenso, y conlleva la aparición de hipopituitarismo en el postparto. Este
síndrome tiene una incidencia de 1/10,000 partos. Es causa de muerte postparto en la madre en un
25% dentro de la presentación aguda del síndrome. La función hipofisaria puede o no verse
alterada; guarda mayor relación con la compresión del tallo que con el propio prensado del
parénquima versus el suelo de la silla turca. Para que exista déficit en la función hipofisaria, debe
existir antes una destrucción de la adenohipófisis mayor del 70%. Se habla de un hipopituitarismo
completo, si la pérdida es mayor al 90%. En un grado variable de hipopituitarismo, la destrucción
extensa de estas células resulta en un tiempo indeterminado, que oscila de días a años. Por ello, es
importante para el obstetra y el médico general reconocer este síndrome; ya que en un periodo de
tiempo considerable después del parto, la pérdida aguda del funcionamiento de la adenohipófisis
puede ser fatal si no se realiza un reemplazo hormonal, que se continúa durante toda la vida. El
tratamiento hormonal es prescrito según la deficiencia que se haya generado.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Mujer de 37 años con antecedentes de su último parto hace 11 años, en el cual presentó hemorragia
postparto masiva. Permaneció en coma durante dos días en el área de terapia intensiva. Presentó
agalactia (paciente refirió que «no le bajo la leche»), cesó su menstruación a los 29 años; le fue
además diagnosticada depresión postparto, en la cual menciona no haber recibido ningún
tratamiento médico. Refirió hipotiroidismo con diagnóstico de hace cuatro años, que se trató con
levotiroxina de100 mg cada 24 horas. Hace tres años recibió una transfusión de tres paquetes de
sangre, por encontrarse asténica y anémica con trombocitopenia. Se le diagnosticó erróneamente
leucemia y presentó una pérdida de peso notable de 30 kg en un lapso de ocho años, sin haber
realizado dieta o ejercicio alguno.

PADECIMIENTO ACTUAL: Acudió al Servicio de Urgencias en estado inconsciente,

hipoglucémica; un familiar refirió la manifestación de un sincope desde hace un día, sin haber
despertado. Comenzó su padecimiento dos semanas atrás, al presentar lipotimias frecuentes y
malestar general. Menciona que fue después de realizar esfuerzos cuando inició el dolor en el
epigastrio; los dolores aumentaron de forma sofocante, acompañados de disnea, náusea y vómito. El
vómito presentado fue causa de su alivio.

EXAMEN FISICO: Presenta somnolencia, diaforesis y no responde a estímulos verbales. Así

mismo, muestra palidez mucotegumentaria, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos y
rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen blando depresible a la palpación y peristalsis presente.
Se encontró a la paciente con una presión de 90/60 mmHg, frecuencia respiratoria de 27 por minuto,
con temperatura de 36 °C.

EXAMEN CLINICO: Se le realizó una dextrostis con glucosa de 36 mg/ dL. Durante su estadía en
el nosocomio, se le efectuaron exámenes de laboratorio. Se generó atención a la trombocitopenia y
leucopenia. A los seis días de su ingreso, se le efectuó una tomografía computarizada del cráneo,
donde no se encontraron alteraciones aparentes. En la resonancia magnética simple de cráneo que se
le practicó, se encontró la silla turca vacía y el resto de la exploración normal.

TRATAMIENTO: En su estancia fue necesario utilizar hidrocortisona 100 mg cada 12 horas. En

este caso, la paciente fue egresada con levotiroxina 100 mg cada 24 horas, prednisona 5 mg, dos
cada 24 horas, con LH 7.8 mul/mL, con cortisol 52 mg/dL, con hormona adrenocorticotropa
(ACTH) y un reporte pendiente de perfil tiroideo. Al presentarse con el endocrinólogo, éste
aumentó la dosis de prednisona 7.5 g, dos cada 24 horas, de levotiroxina 100 mg, dos cada 24 horas,
de estró- genos por 21 días, para poder continuar con clormadiona. Se le citó en dos meses para
evaluar su pronóstico, y con intención de que la menstruación haya vuelto.

PRONOSTICO: En la mayoría de los casos, las carencias hormonales del hipopituitarismo se

tratan con la administración de las hormonas deficitarias propias de los órganos diana afectados
(tiroides, suprarrenales, ovario, etcétera). Es importante que se comience por sustituir los
glucocorticoides antes que las hormonas tiroideas, para evitar una crisis suprarrenal. La reposición
de hormonas hipofisarias se precisa en dos circunstancias: la primera con tratamiento de GH en los
pacientes con déficit de hormona del crecimiento y la segunda con gonadotropinas exógenas para
estimular la función gonadal en pacientes hipogonádicos que deseen fertilidad.
DISCUSIÓN:

La hipófisis o glándula pituitaria tiene forma de pera y está situada en una estructura ósea
denominada silla turca, localizada debajo del cerebro. La silla turca la protege pero, en
contrapartida, deja muy poco espacio para su expansión. Si la hipófisis aumenta de tamaño, tiende a
comprimir las estructuras que se encuentran en su parte superior. A menudo presiona las zonas del
cerebro que llevan señales desde los ojos; esto genera, entre otras manifestaciones, cefaleas o
trastornos visuales. La hipófisis controla en gran parte el funcionamiento de las demás glándulas
endocrinas, y es a su vez controlada por el hipotálamo, una región del cerebro que se encuentra por
encima de la hipófisis. La hipófisis consta de dos lóbulos: el anterior (adenohipófisis) y el posterior
(neurohipófisis). El hipotálamo ejerce el control de las actividades del lóbulo anterior mediante la
emisión de sustancias semejantes a las hormonas, que se encuentran en los vasos sanguíneos que
conectan directamente las dos zonas. A su vez, controla el lóbulo posterior mediante impulsos
nerviosos. El síndrome de Sheehan aún se mantiene como una entidad nosológica, subdiagnóstica y
letal de no tratarse oportunamente. El diagnóstico es principalmente clínico, debido a que puede
presentar dificultades por lo variado de su manifestación. Los antecedentes ginecoobstétricos y la
ausencia de lactancia postparto son datos que deben ser analizados con gran relevancia al momento
de sospechar esta patología. El diagnóstico se basa también en la demostración de la deficiencia
corticoadrenal, tiroidea y gonadal. Un hallazgo importante para el diagnóstico es la caída completa
o parcial del vello pubiano y axilar. En el caso de esta paciente el diagnóstico del síndrome de
Sheehan se realizó 11 años después de la hemorragia postparto, a pesar de que ella presentó
síntomas clínicos desde un inicio, como el cese de la lactancia, pérdida del vello púbico y axilar, así
como de las extremidades superiores e inferiores; involución de mamas, pérdida de peso, ausencia
de menstruación.

CONCLUSIÓN:

Es importante tomar en cuenta la gravedad de este síndrome. Por ello, se debe corroborar mediante
estudios de imagen la propia patología de la hipófisis, sin olvidarnos del cuadro clínico que se
mencionó con anterioridad. Todos estos puntos nos dan una pauta del seguimiento que se debe de
tener con la paciente. El pronóstico que se tiene en esta enfermedad dependerá del tipo de alteración
que se presente. Si hablamos de una alteración primaria, ésta no causará problemas a la salud, ni
afectará la expectativa de vida. Debido a esto el riesgo de muerte se reduce.
 3. ENFERMEDAD DE ADDISON

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Addison resulta de la destrucción progresiva de las glándulas adrenales pudiendo

llegar esta destrucción a ser de hasta el 90% antes de que aparezca una insuficiencia corticoadrenal
clínicamente observable. Entre las causas más frecuentes se encuentran adrenalitis atrófica (75%),la
tuberculosis (20%), y el 5% restante causado por procesos de tipo infecciosos, vascular, neoplásico
y metabólico. Hoy día, la mayor parte de los casos de enfermedad de Addison se deben a una atrofia
idiopática asociada a una enfermedad autoinmune.

La enfermedad de Addison puede mostrarse aisladamente o como un componente de otras

endocrinopatías, en particular hipo o hipertiroidismo, diabetes mellitus, tiroiditis linfocítica crónica,
insuficiencia ovárica precoz, etc., constituyendo los síndrome autoinmunes poliglandulares
(también denominados síndromes poliendocrinos de tipo autoinmune grave. La combinación de una
insuficiencia corticoadrenal y paratiroidea con una moniliasis mucocutánea crónica constituye el
síndrome autoinmune poli glandular de tipo 1. Suele ir acompañado de otros desórdenes entre los
que se incluyen la anemia perniciosa, hepatitis, alopecia e insuficiencia gonadal precoz. El síndrome
autoinmune poli glandular de tipo 2 se debe una mutación de un gen localizado en el cromosoma 6.

La insuficiencia corticosuprarrenal por destrucción lenta de las glándulas suprarrenales tiene un

comienzo insidioso, y la identidad de la enfermedad en las primeras fases es muy difícil, siendo
fácil su diagnóstico en los casos avanzados. Se caracteriza por:

 Astenia o debilidad: aparece constantemente en en el 99% de los casos. Al principio

puede ser esporádica y más frecuente en momentos de estrés, pero a medida que la
función suprarrenal se deteriora, el paciente está continuamente fatigado y necesita
reposo en cama.
 Hiperpigmentación cutánea y de mucosas: ocurre en el 98% de los casos. Normalmente
aparece como un oscurecimiento difuso de color moreno, pardo o bronceado en ciertas
regiones como los codos o los surcos de las manos, y en las zonas que están
normalmente pigmentadas como las areolas mamarias. En las mucosas pueden aparecer
 placas de color negro azulado en el 82% de los casos. Algunos pacientes presentan
efélides oscuras y a veces paradójicamente áreas irregulares de vitíligo (9% de los
casos). Esta hiperpigmentación persiste tras la exposición solar. Se debe a la
hiperprodución de ACTH, que contiene un péptido responsable de la producción de
melanina.
 Pérdida de peso o adelgazamiento: ocurre en el 97% de los casos, debida a la anorexia
y alteración de la función gastrointestinal.
 Alteración de la función gastrointestinal: la anorexia, las náuseas y los vómitos
aparecen en el 90% de los casos y a veces es la primera manifestación de la
enfermedad. En ocasiones (34% de los casos) puede aparecer un dolor abdominal
impreciso, tan intenso que puede confundirse con un abdomen agudo. La diarrea ocurre
en el 20% de los casos y el estreñimiento en el 19%.
 Hipotensión arterial: descrita como menor de 110/70, ocurre en el 87% de los casos y
se acentúa la postura hasta ser menor de 80/50 o menos. El síncope puede ocurrir en el
16% de los casos.
 Trastornos perceptivos: existe refuerzo de las percepciones sensoriales gustativas,
olfatorias y auditivas reversibles con el tratamiento. También puede aparecer cambios
en la personalidad como inquietud e irritabilidad excesiva.
 Pérdida del vello: en la mujer puede haber pérdida de vello axilar y pubiano por
ausencia de andrógenos suprarrenales.

En relación al Diagnóstico, cuando la clínica está bien establecida tiende a ser fácil su orientación
no así cuando los signos ó síntomas son inespecíficos y compatibles con muchos procesos. La
determinación de Cortisol y ACTH a las 8:00 a.m. permite establecer el diagnóstico en la mayoría
de los pacientes; valores de cortisol inferior a 5ųg/dl y de ACTH superiores a 250 pg/dl lo
confirman. En algunos casos dudosos se recomienda la prueba de estimulación con ACTH
(0,25mgr) vía endovenosa; se considera que la respuesta es normal si se registra niveles de cortisol
igual ó mayor de 20ųg/dl. Además los pacientes con Insuficiencia suprarrenal primaria cursan con
niveles bajos de Aldosterona, DHEA, Androsterona, y altos de ADH. El déficit de glucocorticoides
puede provocar elevación de TSH con valor normal de T4 ó presentar tiroiditis atrófica con
hipotiroidismo.

CUADRO CLINICO:

Se trata de paciente masculino de 59 años de edad, natural de Aragua y procedente de la localidad,

de ocupación obrero, sin antecedentes patológicos conocidos, quien refiere inicio de enfermedad
actual en el mes de septiembre del 2006 cuando comienza a presentar pérdida de peso de
aproximadamente 10 kg, astenia e hiporexia, concomitantemente presento 2 meses antes de su
ingreso, evacuaciones liquidas de color amarillento, sin moco ni sangre de aproximadamente 4
evacuaciones por día, motivo por el cual acude a facultativo donde se realiza endoscopia digestiva
superior e inferior y se indica tratamiento médico ambulatorio; el cuadro clínico sede por 2 semanas
y posteriormente comienza a presentar evacuaciones liquidas con moco y sangre acompañados por
vómitos alimentarios en un comienzo, y luego líquidos incontables motivo por el cual acude
nuevamente a facultativo donde se realizo paraclínicos evidenciando larvas de Strongiloides
stercoralys y quistes de Entamoeba histolytica siendo ingresado en centro privado y al cabo de 48
horas posteriormente referido a nuestro centro donde posterior a evaluación se decide su ingreso.

EXAMEN FÍSICO:

Tensión arterial (TA): 90/60 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 98 latidos por minuto (lpm).
Frecuencia respiratoria (FR): 22 respiraciones por minuto (rpm). Temperatura (T): 37ºC. Peso: 42
kg. Talla: 1.57 cm. Índice de masa corporal (IMC): 17.07.

Regulares condiciones generales, tolera la vía oral y el decúbito dorsal. Piel: morena, palidez
cutáneo mucosa moderada, normo térmico al tacto, tinte marrón en cara, cuello antebrazos y manos
e hiperpigmentación en palma de manos y areolas.

Cabeza: normocefálica, sin lesiones. Ojos: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, conjuntiva
pálida. Boca: mucosa oral húmeda, normocoloreada, con mácula hipercrómica en la encá superior.
Cuello: móvil, simétrico, sin adenopatías, tráquea central, tiroides no visible ni palpable. Pulsos
presentes simétricos. No soplos. No adenopatías.
Tórax: simétrico, normoexpansible, normo elástico. Cardiopulmonar: Apex palpable en 5º espacio
intercostal izquierdo con línea medio clavicular izquierda, ruidos cardiacos rítmicos,
normofonéticos, sin soplos; murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares disminuidos
en ambos bases con crepitantes escasos en ambos campos pulmonares.

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio, sin

visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades: simétricas, masas musculares
hipotróficas, sin varices ni edemas.

Neurológico: Consciente, orientado en 3 planos, sin déficit motor ni sensitivo, Reflejos

osteotendinosos presentes y simétricos. Pares craneales indemnes. Fondo de Ojo: Sin alteraciones.

EXAMEN PARACLÍNICO:

 Hematología Completa: Leucocitos: 3500/mm3 Neutrófilos: 47.7% Linfocitos: 30.3%

Eosinófilos: 13.7% Mono: 8%. Hemoglobina (Hb): 9.5 gramos. Hematocrito (Hto): 29.7%.
Volumen corpuscular medio (VCM): 85.3fl. Concentración corpuscular media de
hemoglobina (CCMH): 32g/dl Plaquetas: 315.000/mm3
 Química: Glicemia: 97mg/dl. Urea: 64mg/dl. Creatinina: 1.3mg/dl. Acido Úrico: 6.1mg/dl
Calcio: 8.2mg/dl Sodio: 131meq/l Potasio: 6.9 meq/l TGO: 24UI/l TGP: 15UI/l Bilirrubina
total: 0.40mg/l Amilasa: 44UI/l
 Examen de Heces: Aspecto homogéneo, Olor fecal, Reacción alcalina, Consistencia liquida,
Color verdoso, Moco escaso, Examen microscópico: quistes de Entamoeba histolytica y
larvas de Strongiloides Stercoralys, Leucocitos: 1 – 3 xc Hematíes: 1 – 2 xc.
 Gasometría Arterial: Ph: 7.35. pCO2: 35.8mmhg. pO2: 108mmol/l. Bicarbonato (HCO3):
17.6mmol/l Exceso de bases (EB): -7.8mmol/l SO2: 97.6%
 Cortisol: 8am: 6mgr/dl 4pm: 1.2mgr/dl
 Hormonas tiroideas: T4 libre: 0.6 ng/dl TSH: 12.5 mU/L
 Lavado Bronquial y esputo: Pseudohifas y Levaduras.
 HIV en 2 oportunidades negativo.
 Serología para Hongos: positiva para Paracoccidiodis inmitis.
  PCR para Citomegalovirus positivo.
 PCR para Epstein Barr negativo.
 PCR para Mycobacterium tuberculosis negativo.
 Pruebas Inmunológicas: IgE: 10 UI/ml ANA: 0.99 CH50: 196.6UI/ml
 IgM para Helicobacter pilory: 0.5 UI/ml
 Anfígeno prostático: Ag prostático total: 2.7 ng/ml Ag prostático libre: 0.45 ng/ml
 Ecografía Abdominal: Conclusión: Hepatopatía difusa grado I, Barro vesicular abundante,
aumento del peristaltismo.
 Ecosonograma de cuello: Conclusión: tiroides de dimensiones y eco estructura normal y
adenopatía cervical antero medial derecha de 9mm.
 Endoscopia digestiva inferior: Conclusión: estudio dentro de límites normales.
 Endoscopia digestiva superior: Signos endoscópicos de pangastritis crónica reagudizada,
Gastropatía erosiva fúndica, Ulcera duodenal, duodenitis inespecífica a descartar
infiltración parasitaria (strongiloides stercolaris).
 Biopsia gástrica y duodenal: Gastritis crónica por Helicobacter pylori y Duodenitis crónica
reagudizada inespecífica.
 TAC de Cráneo: Conclusión: discretos cambios atróficos en relación a la edad.
 TAC de Tórax: Conclusión: fibrosis pulmonar difusa.
 TAC de Abdomen: Conclusión: Discreto derrame pleural bilateral, moderada distensión de
asas intestinales y aumento de tamaño de ambos glándulas suprarrenales.

PLAN A SEGUIR:

Esteroides (Prednisona) 1 mgr/kpeso/dia. + Itraconazol

DISCUCIÓN:

El éxito en el diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison) no es

fácil, se hace al realizar una buena historia clínica, integrando los datos semiológicos y un correcto
examen físico. En el caso presentado se demuestra lo siguiente: Paciente quien presenta en su
enfermedad actual pérdida de peso, astenia e hiporexia , síntomas que aunque muy generales se
encuentran presentes en más del 90% de los casos en la enfermedad de Addison, la presencia de
evacuaciones diarreicas (afectación del tracto gastrointestinal) ocasionada por gérmenes tales como
Strongiloides Stercoralis, Entamoeba Histolytica, nos indicaba inmunosupresión en nuestro
paciente, descartándose causa viral (Enfermedad Retroviral). Los hallazgos al examen físico:
hipotensión arterial, coloración parda en sitios expuestos al sol, hiperpigmentación de palmas de
manos y areolas, pigmentación de mucosa gingival y además la hipotrofia muscular hizo sospechar
la presencia de insuficiencia suprarrenal.

Desde el punto de vista respiratorio paciente presentaba murmullo vesicular disminuido en bases
con crepitantes en ambos campos pulmonares, por lo que se solicitó estudio bacteriológico de
esputo donde se evidencia la presencia de pseudohifas y levaduras, y posteriormente serología para
hongos, recordemos que las infecciones representan la segunda causa etiológica más frecuente para
la enfermedad de Addison, y de ellas las infecciones por hongos se encuentra en el grupo del 5%;
en este caso se obtuvo resultado positivo para Paracoccidioides immitis, resultado con el cual se
determinaba específicamente la etiología de la enfermedad. Por su parte dentro de la línea de
estudios solicitados encontramos una hipofunción tiroidea, lo que junto a la Enfermedad de Addison
constituyen un Síndrome Poliglandular autoinmune tipo 1 poco frecuente en nuestro medio.

4. HIPOTIROIDISMO

INTRODUCCIÓN
El embarazo en pacientes con nefropatía supone un riesgo tanto para la madre como para el feto. La
frecuencia de embarazo en diálisis es baja, entre el 0.3 y el 0.75% al año de las mujeres en edad
fértil, debido a que la insuficiencia renal conlleva trastornos hormonales y la mayoría de los ciclos
son anovulatorios. Cuando se produce el embarazo la incidencia de abortos espontáneos es
elevada, así como la presencia de hipertensión materna, lo que, añadido a las dificultades en el
manejo de la diálisis en estos pacientes, dificulta el desarrollo normal de la gestación.
En los últimos años la supervivencia infantil ha mejorado (actualmente se sitúa entre el 40-60%)
debido al control y tratamiento dialítico más intensivo. No obstante, la tasa de prematuridad es
superior al 80% con una edad gestacional media entre 32 y 33 semanas, y finalización de la
gestación mediante cesárea en las dos terceras partes, generalmente por HTA y preeclampsia. En
cuanto al hipotiroidismo en la mujer adulta, produce cambios en el ciclo. El principal trastorno
ginecológico del hipotiroidismo es la anovulación. Las mujeres con hipotiroidismo moderado o leve
no tratado pueden embarazarse pero existe mayor riesgo fetal: aborto de primer trimestre, mortinato
o parto prematuro. Las consecuencias del hipotiroidismo materno sobre el feto son variadas: se han
descrito anomalías congénitas en el 10-20% y mortalidad perinatal hasta en un 20%. En la gestante
hipotiroidea deben medirse frecuentemente los niveles sanguíneos de TSH para ajustar el
tratamiento hormonal sustitutivo. En la actualidad se sabe que el 75% de las gestantes requieren
aumentar hasta un 50% la dosis de su medicación basal para normalizar las cifras de TSH.
Presentamos aquí un caso de una paciente gestante con IRC en HD que concluyó con éxito y sin
complicaciones graves para la madre y el feto. La singularidad de este caso radica en varios hechos:
que se haya producido embarazo estando en programa de hemodiálisis, que la gestación se haya
producido sin incidentes relevantes y que el bebé naciera a término por vía vaginal con un peso de
2.440 gr. y sin sufrimiento fetal de ningún tipo. Debemos añadir a este caso el problema añadido del
hipotiroidismo en la madre.

Descripción del caso

Mujer de 33 años. Diagnosticada de IRC avanzada secundaria a nefropatía de reflujo tras un ingreso
hospitalario por pielonefritis aguda en el año 2000. Inició el tratamiento sustitutivo en HD en junio
de 2004. Es portadora de FAV radio cefálica izquierda realizada el 23-3- 2004 y se estaba
dializando en el Centro Satélite del Arroyo (donde siguió dializándose la mayor parte del embarazo)
que depende del Hospital Severo Ochoa.
Entre sus antecedentes personales destacaba: dudosa alergia a penicilinas, herniorrafia inguinal en
la infancia, e hipotiroidismo diagnosticado tras su primer embarazo para lo que seguía tratamiento
hormonal sustitutivo. Con respecto a los antecedentes ginecológicos había sufrido dos abortos
espontáneos con posterior legrado y dos embarazos a término en 1994 y 1996.
El día 22-6-2005 nos comenta amenorrea de dos meses de evolución, realizándose test de embarazo
(determinación de niveles de gonadotropinas en sangre) que fue compatible con la sospecha clínica.
Se realizó entonces ecografía ginecológica urgente que confirmó gestación de 9 semanas (figura 1)
con latido fetal positivo y trofoblasto normal. Se le comentan todos los problemas que pueden
existir tanto para ella como para el feto, y que se trata de un embarazo de alto riesgo, pero desde el
primer momento la paciente comenta su deseo de continuar con ello.

A partir de aquí se diseña un plan terapéutico conforme a las recomendaciones establecidas para
gestantes en diálisis (tabla 1) y el tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo.

En cuanto al tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo, debe ser controlada la TSH

mensualmente durante el primer trimestre para ajustar la terapia. En la actualidad se sabe que el
75% de las gestantes requieren aumentar hasta un 50% la dosis de medicación que necesitaban
previamente, que se aumentará progresivamente. El ajuste de la dosis debe ser controlado con TSH
a las 4-6 semanas de cambio de dosis, realizando control cada tres meses.
Plan terapéutico:
• Se cambió la pauta de HD de 4h 3 veces a la semana a sesiones diarias con duración de 3-3.30 h
dependiendo de la ganancia interdiálisis (debemos comentar que la paciente se negó a sesiones más
largas como se recomienda) .Se cambió el dializador por uno de membrana más biocompatible.
• No se modificó la composición del baño de diálisis: baño de bicarbonato con calcio de 3.5 mEq/l y
potasio de 1.5 mEq/l. El flujo de baño de diálisis se mantuvo a 500 ml/min.
• El flujo de sangre se mantuvo entre 300-350 ml/min.
• Se modificó la pauta de heparinización, pasando de heparina sódica discontinua a heparina de bajo
peso molecular, con una dosis inicial de 20 mg.
• Se realizó un control estricto de la tensión arterial y del volumen de líquidos de la paciente,
estableciendo una pérdida de peso máxima de 2000-2500 ml para evitar posibles cambios
hemodinámicos que afectaran al flujo placentario. Se fue aumentando el peso seco en función de la
ganancia interdiálisis, las cifras tensionales y la tolerancia a la ultrafiltración. El peso seco inicial
era de 53.800 kg y en el momento del parto era de 67.5, siendo el incremento de peso de 13.7 Kg.
o Para el control de la anemia se fue aumentando la dosis de eritropoyetina en función de las cifras
de hemoglobina, pasando de 2000x3 (11.52 IU/Kg/sem) al inicio del embarazo a 12000x3
(533,33IU/Kg/sem) al final del mismo. Durante toda la gestación recibió suplementos de ácido
fólico así como suplementos parenterales de hierro ajustados a las cifras de ferritina y saturación de
la transferrína.
• Se suspendieron los fármacos potencialmente teratogénicos (omeprazol, etc).
• El tratamiento hormonal sustitutivo para el hipotiroidismo se ajustó en función de las cifras de
TSH, que se midieron periódicamente. Fue necesario incrementar la dosis de levotiroxina de 50 a
100 mcg/día.
• Se realizó un control y tratamiento precoz de las infecciones urinarias, aún asintomáticas
(mediante cultivos frecuentes).
• Se mantuvo estrecha colaboración con el servicio de obstetricia realizándose las ecografías de
control pertinentes.

Incidencias durante el embarazo

Debemos decir que durante las 121 diálisis que se realizaron desde la 9ª semana (momento en el
que nos enteramos del embarazo) hasta el parto, la paciente mantuvo cifras tensionales normales sin
necesidad de medicación antihipertensiva en ningún momento. La tolerancia a las sesiones de
diálisis fue buena hasta el final del segundo trimestre en que presentaba con frecuencia episodios de
taquicardia, sensación de falta de aire, inquietud y nerviosismo. Esta sintomatología se acentuó en
el tercer trimestre. Se le realiza estudio cardiológico con ECG, Holter y ecocardiografía, sin que se
encuentren alteraciones cardiológicas de interés.
Durante el embarazo requirió de tres ingresos:
- El primer ingreso al inicio del segundo trimestre de gestación por infección urinaria no
complicada muy sintomática, que se resolvió con fosfomicina. Fue dada de alta en 5 días.
- El segundo ingreso en expectantes (en la 26 semana de gestación) por contracciones frecuentes y
dolorosas. Se administró indometacina para el cese de las contracciones y un choque de esteroides
para incrementar la madurez pulmonar fetal. Se va de alta tres días más tarde.
- El último ingreso hospitalario se realiza para inducción del parto en la 30 semana de gestación por
prescripción ginecológica. El resultado es un parto por vía vaginal sin complicaciones el día 21-12-
2005. Nació un varón de 2440 gr de peso y 47 cm de talla, con test de Apgar de 9 y 10 y buen
estado. Se les da el alta a ambos al cuarto día.
- Presentó polihidramnios en el último trimestre que se fue controlando con bajadas paulatinas del
peso seco, en colaboración con el servicio de obstetricia que mediante ecografías nos iba
informando de su existencia.

Conclusiones
• Una gestación a término sin complicaciones es factible en una paciente en diálisis (figura 4). En
nuestro caso, los factores que han influido para que se haya llevado a cabo con éxito han sido:

Hemodiálisis diaria, con el principal objetivo de mejorar la tolerancia hemodinámica y evitar así
cambios bruscos de TA y de volumen intravascular que afecten al flujo placentario. Con la
particularidad en nuestro caso, por negativa de la paciente, de no poder realizar sesiones más largas
(3-3.5 h.)
• Control estricto de cifras tensionales, con ajustes y reajustes del peso seco en cada sesión. Nuestra
paciente no precisó medicación antihipertensiva en ningún momento de su evolución.
• Manejo adecuado de la anemia con ajustes de la dosis de hierro y EPO.
• Control y tratamiento precoz de las infecciones urinarias, aún asintomáticas dado que se trata de
una paciente con reflujo vesicoureteral.
• Control estricto del hipotiroidismo, a través de medidas de las cifras de TSH y ajuste del
tratamiento hormonal sustitutivo en este caso.
• Estrecha colaboración con el servicio de obstetricia.
Podemos concluir, por último, que el manejo cuidadoso de la paciente haciendo hincapié en todos
estos factores ha hecho posible que esta gestación de alto riesgo se haya podido llevar a cabo en un
centro satélite durante la mayor parte del período gestacional, en nuestro caso hasta la semana 30.

5. SÍNDROME DE CUSHING

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Cushing es un trastorno hormonal. Es causado por la exposición prolongada a un

exceso de cortisol, una hormona producida por las glándulas adrenales. Algunas veces, tomar
medicinas con hormonas sintéticas para tratar una enfermedad inflamatoria conduce al síndrome de
Cushing. Ciertos tipos de tumores producen una hormona que puede hacer que el cuerpo produzca
demasiado cortisol.

El síndrome de Cushing es raro. Algunos síntomas son:

- Obesidad en la parte superior del cuerpo

- Cara redondeada
- Brazos y piernas delgados
- Fatiga severa y debilidad muscular
- Presión arterial alta
- Aumento del azúcar en la sangre
- Aparición fácil de hematomas

Los exámenes de laboratorio pueden diagnosticarlo y encontrar la causa. El tratamiento dependerá

del motivo del exceso de cortisol. Si es porque toma hormonas sintéticas, una dosis más baja puede
controlar los síntomas. Si es provocado por un tumor, puede ser necesaria una cirugía y otras
terapias.
Esta revisión pretende informar sobre las generalidades de este trastorno endocrinológico, dar a
conocer las manifestaciones clínicas más importantes y así ayudar a reconocerlo precozmente con el
apoyo de pruebas laboratoriales. El Síndrome de Cushing (SC), se presenta como resultado de la
exposición a altas concentraciones de cortisol. Fue descrito por primera vez en 1932 por Harvey W.
Cushing. En la mayoría de los casos se debe al consumo de glucocorticoides terapéuticos en dosis
altas, a lesiones tumorales ectópicas.

I. MOTIVO DE LA CONSULTA
- Estudio del cuadro clínico presente
- Estudio del diagnóstico definitivo

II. ANTECEDENTES PERSONALES

- Paciente niega alergias
- Paciente fumadora (20 – 30 cigarrillos/dia)
- Hipertensión arterial diagnosticada (sin tratamiento, desde 2000)
- Niega antecedentes cardiovasculares
- Presenta obesidad grado I
- Presenta infertilidad, por estudio ginecológico
III. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Paciente manifiesta tener padres y hermanos sanos

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

- Mujer de 41 años, remitida desde encodrinologo para estudio del síndrome de Cushing.
- Inicialmente consulta a endocrinólogo por infertilidad y aumento de prolactina (40 mg/dL)

V. CUADRO CLINICO
 la obesidad que presenta
 especialmente en la zona trocular
 presenta fascies redondeada
  hipertensión arterial
 aumento de peso (20kg en 5 años)
 fragilidad capilar
 debilidad muscular

VI. SINTOMATOLOGÍA
- síndrome depresivo
- hipertensión arterial (PA: 160/100 mmHg)
- facilidad para producir hematomas

VALORES NORMALES
VII. EXAMEN CLÍNICO
Cortisol:
- cortisol basal: 18 ug/Dl
- 8 A.M. a 12: 5 - 25 g/dL (138 - 690 nmol/L)
- CLU: 1102 ug/24h - 12 a 8 P.M.: 5 - 15 g/dL (138 - 414 nomol/L)
- 8 P.M. a 8 A.M: 0 - 10 g/dL (0 - 276 nmol/L)
- FSH: 32 ug/L - Cortisol Libre: 20 - 70 g/24 h (55 - 193 nmol/24 h)

- LH: 14 ug/L FSH:

- Estradiol: 55 pg/Ml - Mujer antes de la pubertad: inferior a 5 UI/L

 durante la menopausia: 20 y 150 UI/l
- PRL: 33ng/Ml - En el hombre normal antes de la pubertad: es inferior a 5
UI/l
- T4: 0.8 mg/Ml  en la edad adulta se situará: 3 y 15 UI/l
 después de la andropausia: elevará a 37 y 100 UI/l.
- T3: o,97 mU/L
LH:

- mujer Antes de la menopausia: 5 a 25 UI/L

VIII. EXAMEN FÍSICO - mujeres después de la menopausia: 14.2 a 52.3 UI/L

- Lotep, abeg CLU: 4 a 40 mcg por 24 horas.

- Peso: 83kg Estradiol:

- Talla 1.61cm - Hombres: 10 a 50 pg/Ml

- Mujeres (premenopáusicas): 30 a 400 pg/mL
- IMC: 32kg/m2 - Mujeres (posmenopáusicas): 0 a 30 pg/mL

- PAB: 94cm TSH: 0.4 a 4.0 mlU/L

- Abdomen: B/D globuloso, PRL:

no doloroso a la palpación, - Hombres: 2 a 18 ng/Ml

- Mujeres que no estén embarazadas: 2 a 29 ng/m
- Mujeres embarazadas: 10 a 209 ng/mL
 no masa ni megalias.

IX. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

- Síndrome de Cushing
- Obesidad androide

HORMONA DE CRECIMIENTO

HORMONA DE CRECIMIENTO: representadas con las siglas GH

Es secretada por células acidofilas de la hipófisis anterior o neurohipófisis, es la hormona decisiva

para el crecimiento.

La liberación de la GH , no ocurre de forma espontánea y constante sino que secretada de manera

intermitente e irregular en forma pulsátil en todas la especies en todas la especies. la liberación y
producción de la GH está regulada por la interacción entre su hormona liberadora estimuladora
hipotalámica, la GHRH ( growth hormone-releasing hormone) y su hormona inhibidora
hipotalámica, la somatostatina (SS) o GHIH (growth hormone-inhibiting hormone), en el control de
su secreción participan, además de neuropéptidos diversos neurotransmisores y señales metabólicas
y hormonales de origen periférico.

- La hormona GH como la hormona PRL (prolactina) son producidas por somatotropos y

lactotropos acidofilos, respectivamente y se clasifican como somatomamotropinas. La GH y
la PRL son de cadena simple y de tres uniones disulfuro respectivamente.
De todas las hormonas de la adenohipofisis somatomamotropinas, la más importante es la hormona
del crecimiento que a diferencia de otras hormonas, no actúa a través de ninguna gandula efectora,
sino que ejerce un efecto directo sobre casi todos los tejidos del organismo.

FUNCIONES DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO:

A. LA HORMONA DE CRECIMIENTO ESTIMULA EL CRECIMIENTO DE MUCHOS

TEJIDOS CORPORALES:
 La hormona de crecimiento también denominada somatótropa, induce al crecimiento de
casi todos los tejidos del organismo que conservan esa capacidad. Favorece el aumento de
tamaña de las células y estimula la mitosis, dando lugar a un número creciente de células
del crecimiento óseo y los miocitos precoces.

B. LA HORMONA DEL CRECIMIENTO EJERCE VARIOS EFECTOS METABÓLICOS:

1. Aumenta la síntesis proteica en casi todas las células del organismo
2. Favorece la movilización de los ácidos grasos libres en la sangre y potencia el uso de
los ácidos grasos como fuente de energía.
3. Disminuye la cantidad de glucosa utilizada en todo el organismo.
4. Tambièn estimula la formación de proteínas, la utilización de depósitos de lípidos y la
conservación de hidratos de carbono.

C. HORMONA DE CRECIMIENTO FAVORECE EL DEPÓSITO DE LAS PROTEÍNAS

EN LOS TEJIDOS:
Aunque no hay mecanismos exactos que expliquen esta función, se conoce efectos que
podrían favorecerlo:
 La facilitación del transporte de aminoácidos a través de aminoácidos a tarves de
las membranas celulares
 Aumento de la traducción de ARN para facilitar la síntesis proteica en los
ribosomas.
 Aumento de la transcripción nuclear del ADN para formar ARN.
 Descenso del catabolismo de las proteínas y los aminoácidos

D. LA HORMONA DE CRECIMIENTO FAVORECE LA UTILIZACIÓN LA

UTILIZACIÓN DE LA GRASA COMO FUENTE DE ENERGÍA:
La GH induce la liberación de los ácidos grasos del tejido adiposo y aumenta su
concentración en líquidos corporales. Asimismo intensifica la conversación de ácidos
grasos en acetil coenzima A y su utilización subsiguiente como fuente de energía.

E. LA HORMONA DE CRECIMIENTO REDUCE LA UTILIZACIÓN DE LOS

HIDRATOS DE CARBONO:
La hormona de crecimiento ejerce múltiples efectos que repercuten en el metabolismo de
los hidratos de carbono:
1. Disminuye la captación de glucosa en los tejidos como el músculo esquelético y el
tejido adiposo.
2. Aumenta la producción hepática de glucosa.
3. Incrementa la secreción de insulina.
 Cada uno de estos cambios obedece a la resistencia a la insulina inducida por la hormona de
crecimiento, que atenúa la acción de la hormona encargada de estimular la captación y la
utilización de glucosa por el músculo esquelético y el tejido adiposo de inhibir la
producción hepática de glucosa.

F. LA HORMONA DE CRECIMIENTO ESTIMULA EL CRECIMIENTO DEL

CARTÍLAGO Y EL HUESO:
Aunque la hormona de crecimiento estimula el depósito de proteínas y el crecimiento de
casi todos los tejidos del organismo, su efecto más evidente consiste en el aumento de
crecimiento del esqueleto. Este ocurre como consecuencia de los múltiples efectos que
ejerce la hormona de crecimiento sobre el hueso, entre los que destacan:
1. Aumento del depósito de proteínas por acción de las células condrocíticas y
osteogénicas inductoras al crecimiento óseo.
2. La mayor velocidad de reproducción de estas células, y
3. Un efecto especifico consistente en la conversión de los condrocitos en las células
osteogénicas, con lo que se produce el depósito específico de hueso nuevo.
Existen dos mecanismos fundamentales que explican el crecimiento óseo: por lo que se
refiere al primero, en respuesta la estimulación de la hormona de crecimiento, la longitud de
los huesos largos aumenta los cartílagos epifisiarios, donde la epífisis de los extremos del
hueso están separadas de las diáfisis. Este crecimiento produce en primer lugar el depósito
de cartílago nuevo, seguido de su conversión de su hueso nuevo; en consecuencia, las
diáfisis se alargan, separándose más de la epífisis. Al mismo tiempo, el cartílago epifisiario
va desapareciendo, de modo que al final de la adolescencia ya no queda cartílago epifisiario
adicional que permita seguir creciendo a los huesos largos. En esas circunstancias tiene
lugar la fusión ósea entre la diáfisis y la epífisis en cada uno de los extremos y el
crecimiento en longitud de los huesos largos se detiene.

El segundo mecanismo del crecimiento óseo, los osteoblastos del periodo del periosteosteo
y de algunas cavidades óseas depositan hueso nuevo en la superficie del viejo. Al mismo
tiempo los osteoblastos eliminan el hueso viejo. Cuando el ritmo de aposición supera al de
resorción, el grosor del hueso aumenta. La hormona de crecimiento tiene un potente efecto
estimulante de los osteoblastos. En consecuencia, el grosor de los huesos puede seguir
aumentado durante toda la vida bajo los efectos de la hormona del crecimiento.

G. LA HORMONA DE CRECIMIENTO EJERCE MUCHOS DE SUS EFECTOS A

TRAVÉS DE SUSTANCIAS INTERMEDIAS DENOMINADAS “SOMATOMEDINAS”
TAMBIÉN DENOMINADAS “FACTORES DE CRECIMIENTO
SEUDOINSULINICOS”:
 Se ha constatado que la HG actúa sobre el hígado (y en menor medida sobre otros tejidos)
para formar pequeñas proteínas denominadas “somatomedinas” que, a su ves, ejercer un
potente efecto estimulador de todos los aspectos del crecimiento óseo muchos de estos
efecto de las somatomedinas sobre el crecimiento se asemejan a los de la insulina. Por
consiguiente, las somatomedinas reciben también el nombre de factores de crecimiento
seudoinsulinicos.
Se han aislado al menos 4 somatomedinas, pero las más importantes de ellas es la
somatomedina C (denominada también factor de crecimiento parecido a la insulina I o IGF-
I).
Se ha propuesto que la mayoría o casi todos los efectos de la hormona del crecimiento se
deberían a las somatomedina C y a otras somatomedinas y no a la acción directa de la
hormona sobre los huesos y otros tejidos periféricos aun así, se ha demostrado de forma
experimental que la inyección directa de hormona de crecimiento en los cartílagos
epifisiarios óseos de animales vivos induce al crecimiento especifico de las regiones
inyectadas y que basta con una cantidad minúscula.

FACTORES FETALES DE CRECIMIENTO

Factores fetales: es la capacidad del feto para utilizar los nutrientes que recibe. Existen dos factores
relacionados con el desarrollo del feto: las hormonas de origen fetal y, más importantes, los factores
genéticos o la provisión genética del feto.

Dentro de las hormonas, la más importante es la insulina, responsable del crecimiento después de la
semana 26 de gestación. La insulina estimula la captación celular de aminoácidos, la síntesis de
proteínas y los depósitos de grasa y del glucógeno en el hígado, corazón, tejido muscular y tejido
subcutáneo. Los niveles de insulina fetal se relacionan con los niveles de glucosa materna y fetal.
La insulina y los factores de crecimiento tipo insulina tienen una función importante en esta fase del
crecimiento. El factor de crecimiento insulínico tipo 2, IGF-2 es una hormona peptídica
monocatenaria de estructura similar a la de la insulina, con un papel importante en el crecimiento
fetal.

Los factores genéticos del feto son responsables de alrededor del 15% de las variaciones del peso al
nacer, siendo significativamente menos importantes que los factores maternos. El crecimiento del
niño y el tamaño de adulto, están determinados genéticamente por los progenitores. En el
crecimiento fetal, los genes maternos adquieren mayor importancia que los paternos. Existen
algunas patologías cromosómicas se asocian a retraso del crecimiento uterino (las trisomías 21, 18 y
13) y anormalidades de los cromosomas sexuales (el síndrome de Turner).

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO:

Muchos años se pensó que La hormona de crecimiento se secretaba sobre todo durante el periodo de
crecimiento y luego desaparecía en la sangre. Se ha demostrado que no es verdad lo que sucede que
la secreción disminuye lentamente con la edad y, en la ultima instancia alcanza el 25% del nivel de
la adolecesca aun a edad muy avanzada.

LA CONCENTRACIÓN NORMAL DE HORMONA DE CRECIMIENTO EN EL PLASMA

adultos 1,6 y 3 ng/mlNiños o adolescentes 6 ng/ml

La secreción de GH está mediada de manera predominante por dos hormonas hipotalámicas: GHRH
y somatostatina (hormona inhibidora de GH), ambas contribuyen al patrón episódico de la secreción
de GH. Estas influencias hipotalámicas están estrechamente reguladas por un sistema integrado de
factores neurales, metabólicos y hormonales. En el cuadro 4-7 se resumen los muchos factores que
afectan la secreción de GH, en estados fisiológicos, farmacológicos y patológicos.

A. Hormona liberadora de hormona de crecimiento La GHRH se une a receptores

específicos, lo que estimula la producción de cAMP por células somatotropas y estimula
tanto la síntesis como la secreción de GH. La somatostatina bloquea parcialmente los
efectos de la GHRH. La administración de GHRH a seres humanos normales lleva a
liberación rápida de GH (en cuestión de minutos); las concentraciones alcanzan un máximo
a los 30 min, y se sostienen durante 60 a 120 min.
Otras hormonas peptídicas, como la ADH, ACTH y α-MSH, pueden actuar como factores
liberadores de GH cuando están presentes en cantidades farmacológicas. Incluso la TSH y
la GnRH a menudo causan secreción de GH en pacientes con acromegalia; sin embargo,
hay dudas respecto a si alguno de estos efectos está mediado por el hipotálamo, o representa
efectos directos sobre las células somatotropas.
La regulación de la GHRH está principalmente bajo control neural (véase más adelante),
pero también hay retroacción negativa de asa corta por la GHRH misma.
B. Somatostatina La somatostatina, un tetradecapéptido, es un potente inhibidor de la
secreción de GH. Disminuye la producción de cAMP en células secretoras de GH, e inhibe
la secreción tanto basal como estimulada de GH. Las concentraciones altas de GH e IGF-1
aumentan la secreción de somatostatina. Análogos de la somatostatina de acción prolongada
se han usado con fines terapéuticos en el manejo de exceso de GH y en enfermedades como
tumores pancreáticos y carcinoides que causan diarrea.
C. Secretagogos de hormona de crecimiento Los secretagogos no GHRH actúan para liberar
GH, no por medio del receptor de GHRH, sino mediante un receptor separado, el receptor
secretagogo de la hormona de crecimiento (GHS-R). Se han descrito varios secretagogos
sintéticos, tanto peptídicos como no peptídicos. La grelina, un péptido circulante
sintetizado por células endocrinas en el estómago, se identificó en 1999 como el ligando
endógeno para el GHS-R. Su ubicación en el estómago sugiere un nuevo mecanismo para la
regulación de la secreción de GH.
D. Control neural El control neural de la secreción basal de GH da por resultado liberación
irregular e intermitente relacionada con sueño, y que varía con la edad. La concentración
máxima ocurre 1 a 4 h después del inicio del sueño (durante las etapas 3 y 4) (figura 4-13).
Estos aumentos nocturnos de secreción durante el sueño, que explican casi 70% de la
secreción diaria de GH, son mayores en niños y tienden a disminuir con la edad. La
administración de glucosa no suprime esta liberación episódica. El estrés emocional, físico
y químico, incluso intervención quirúrgica, traumatismo, ejercicio, terapia con
electrochoque, y administración de pirógeno, desencadena la liberación de GH. Además, en
niños con privación emocional grave se ha documentado bien el deterioro de la secreción
que lleva a insuficiencia del crecimiento.
E. Control metabólico Los factores metabólicos que afectan la secreción de GH son todas las
sustancias combustibles: carbohidratos, proteína y grasa. La administración de glucosa, por
vía oral o intravenosa, disminuye la GH en sujetos sanos, y proporciona una maniobra
fisiológica simple, útil en el diagnóstico de acromegalia (véase más adelante). En contraste,
la hipoglucemia estimula la liberación de GH. Este efecto depende de glucopenia
intracelular, porque la administración de 2-desoxiglucosa (un análogo de la glucosa que
causa deficiencia intracelular de glucosa) también aumenta la GH. Esta respuesta a la
hipoglucemia depende tanto de la tasa de cambio de la glucosa sanguínea como de la
concentración absoluta alcanzada.
Una comida proteínica o la administración de aminoácidos (p. ej., arginina) por vía
intravenosa lenta causa la liberación de GH. Paradójicamente, los estados de malnutrición
proteínico-calórica también aumentan la GH, posiblemente como resultado de decremento
de la producción de IGF-1 y falta de retroacción inhibidora.
Los ácidos grasos suprimen las respuestas de GH a ciertos estímulos, entre ellos arginina e
hipoglucemia. El ayuno estimula la secreción de GH, posiblemente como un medio para
movilizar grasa como una fuente de energía y prevenir pérdida de proteína.
F. Efectos de otras hormonas Las respuestas a estímulos están aminoradas en estados de
exceso de cortisol y durante hipotiroidismo e hipertiroidismo. El estrógeno aumenta la
secreción de GH en respuesta a estimulación.
G. Efectos de agentes neurofarmacológicos Muchos neurotransmisores y agentes
neurofarmacológicos afectan la secreción de GH. Los agonistas y antagonistas de aminas
biogénicas actúan en el ámbito hipotalámico y alteran la liberación de GHRH o de
somatostatina.
Los agentes dopaminérgicos, alfa-adrenérgicos y serotoninérgicos estimulan la liberación
de GH.
Los agonistas de la dopamina, como la levodopa, la apomorfina y la bromocriptina
aumentan la secreción de GH, mientras que los antagonistas dopaminkérgicos como las
fenotiazinas inhiben la GH. El efecto de la levodopa, un precursor tanto de la noradrenalina
como de la dopamina, puede estar mediado por su conversión en noradrenalina, porque su
efecto queda bloqueado por el antagonista alfaadrenérgico fentolamina. Más aún, la
 fentolamina suprime la liberación de GH en respuesta a otros estímulos, como
hipoglucemia, ejercicio y arginina, lo que recalca la importancia de los mecanismos alfa-
adrenérgicos en la modulación de la secreción de GH.

Los agonistas beta-adrenérgicos inhiben la GH, y los antagonistas beta-adrenérgicos, como

el propranolol, aumentan la secreción en respuesta a estímulos provocadores.

ANOMALÍAS DE LA SECRECIÓN DE HORMONA DEL CRECIMIENTO

1. INSUFICIENCIA PANHIPOFISIARIA (panhipotpituarismo) este termibo hace referencia

ala disminución de todas las hormonas adenohipofisiarias. Puede ser congénita o aparecer
de forma repentina o progresiva en cualquier momento donde la vida de una persona, casi
siempre por tumor hipofisario que destruye esta glándula.
2. ENANISMO: la mayoría de los casos de enanismo se deben a una deficiencia generalizada
de ls secreción de la adenohipofisis durante la infancia. En general, todas las partes del
organismo se desarrollan de forma proporcionada, pero la velocidad del desarrollo es
mucho menor. Los niños de 10 años presentan el desarrollo corporal de 4 o 5 y cuando
llegan a los 20 años tienen desarrollo corporal de un niño de 7 a 10 años.
Las personas con enanismo panhipofisiario no alcanzan la pubertad y nunca llegan a
secretar una cantidad de hormonas gonadotropicas suficiente para desarrollar actividades
sexuales de la edad adulta. No obstante, en la tercera parate de los casos solo existe una
deficiencia aislada de la HG, y esta que se asocia a una incapacidad hereditaria normal para
formar somatomedina C, factor criticopara estimulación del crecimiento por parte de la HG.
3. INSUFICIENCIA PANHIPOFISIARIA ADULTA: la aparición de esta se debe con
frecuencia a dos enfermedades tumorales, una craneofaringioma o tumor cromófobo que
comprime la hipófisis hasta producir una destrucción prácticamente total de las células
adenohipofisiarias funcionantes, o trombosis de los vasos sanguíneos de la hipófisis. En
concreto, esta ultima anomalía ocurre en ocasiones cuando una puérpera sufre un shok
circulatorio tras el parto.
Los efectos de la insuficiencia panhipofisiaria del adulto consisten en:
a) Hipotiroidismo
b) Menor producción de glucocorticoides por las glándulas suprarrenales y
c) Desaparición de la secreción de hormonas gonadotropicas, con la consiguiente ausencia
de función sexual.
Así pues, el cuadro de una persona letárgica(por ausencia de hormonas tiroideas) que
engorda(por que las hormonas tiroideas, cortico suprarenales, adenocoricotropicas y del
crecimiento no movilizan lípidos)y que han perdido todas las funciones sexuales. Se puede
tratar administrando hormonas corticosuprarenales y tiroideas.
 4. GIGANTISMO: en ocasiones las células acidofilas de la glándula adenohipofisiaria
productoras de la hormona de crecimiento se tornan hiperactivas y aveces llegan a
originarse tumores acidofilos en la glándula. Como resultado, se sintetizan grandes
cantidades de la HG. Todos los tejidos del organismo crecen con rapidez, incluidos los
huesos. Si la enfermedad aparece antes de la adolescencia, es decir antes que la epífisis de
los huesos larhos se fusionen a las diáfisis, la persona crecerá hasta convertirse en gigante
de 2.5 m.
De ordinario, los gigantes sufren hiperglucemia y las células B de los islotes de Langerhans
del páncreas suelen degenerar, pues experimentan un proceso de hiperactividad secundario
a hipergluceia. Por consiguiente, el 10% de los gigantes desarrolla en algún momento una
diabetes mellitus plenamente establecida.
Con ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes evolucionan a panhipopituarismo,
pues el gigantismo se debe a menudo a un tumor de la hipófisis que crece hasta destruir la
glándula. Este déficit general de las hormonas hipofisiarias suele causar muerte al principio
de la edad adulta. No obstante, una vez diagnosticado el proceso, muchas veces es posible
bloquear sus efectos extirpando el tumor mediante microcirugía o con radiación de la
glándula hipófisis.
5. ACROMEGALIA: cuando el tumor acidofilo aparece después de la adolescencia, cuando
las epífisis de todos los huesos largos han soldado ya con la diafisis y todo crecimiento
posterior es imposible, los huesos aumentaran su grosor, al igual a que los tejidos blancos.
Esta enfermedad, denominada acromegalia. El aumento de tamaño de los huesos de las
manos y los pies en los huesos membranosos, como los del cráneo, a nariz, las
protuberancias frontales, los bordes supraorbitarios, el maxilar inferior se proyecta hacia
adelante (a veces más de 1cm) y la frente también se adelanta, por el desarrollo excesivo de
de los bordes supraorbitarios, el tamaño de la nariz lega a duplicarse, se precisan zapatos
del número 48 o incluso superior, y el grosor de los dedos aumenta en extremo, de forma
que las manos alcanzan un tamaño dos veces superior al normal. Además de estos efectos
las lesiones vertebrales provocan la aparición de una joroba, denominada en clínica cifosis.
Por último, muchos tejidos blandos, como la lengua, el hígado y en especial los riñones,
aumentan mucho de tamaño.
TRATAMIENTO CON HORMONA DEL CRECIMIENTO HUMANA:

La hormona de crecimiento es extraída de animales inferiores, pero en la actualidad es extraída de

los seres humanos es por ello que recibe el nombre de hormona de crecimiento humana para
distinguirla de las demás.

En la actualidad es posible sintetizarla a partir de una bacteria (echerichia coli) gracias a la

aplicación de la tecnología del ADN recombinante. Por consiguiente ya se dispone de cantidades
suficientes de esta hormona para utilizarla con fines terapéuticos.
CONCLUSIONES:

 La GH estimula el crecimiento, reproducción celular y la regeneración en humanos y otros

animales. La hormona de crecimiento es un polipéptido de 191 aminoácidos de una sola cadena
sintetizada, almacenada y secretada por las células somatótropas dentro de las alas laterales de la
adenohipófisis y sus efectos en el organismos son el de incrementar la retención de calcio y la
mineralización de los huesos, incrementar la masa muscular a través de la hiperplasia sarcómera,
promuever la lipolisis, incrementar la biosíntesis proteica, estimular el crecimiento de todos los
órganos internos excluyendo al cerebro, reducir el consumo de glucosa del hígado y promover la
gluconeogénesis, contribuye al mantenimiento y función de lo islotes pancreáticos.
 Los estimuladores de la secreción de hGH incluyen: hormonas peptídicas, hormona
liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) a través de su unión con el receptor de hormona
liberadora de hormona del crecimiento (GHRHR), ghrelina a través de su unión con los receptores
de secretagogos de hormona del crecimiento (GHSR), hormonas sexuales: el incremento en la
secreción de andrógenos durante la pubertad (en los varones de los testículos y en las mujeres de
corteza suprarrenal), estrógenos. Los inhibidores de la secreción de hGH incluyen: somatostatina
del núcleo periventricular, concentraciones circulantes de GH e IGF-1 (feedback negativo en la
pituitaria e hipotálamo), hiperglucemia, glucocorticoides, dihidrotestosterona.
 La enfermedad más común de exceso de GH se debe a un tumor en la pituitaria compuesta
por células somatotrofas de la adenohipófisis. Estos adenomas somatotrofas son benignas y crecen
lentamente, gradualmente produciendo más y más GH. El problema clínico principal es el exceso de
GH. La hormona del crecimiento se usa como medicamento con receta para tratar los trastornos de
crecimiento en los niños y en adultos para tratar la deficiencia de GH sus las manifestaciones
principales son la falta de crecimiento y baja estatura, con causas comunes incluyendo condiciones
genéticas y malformaciones congénitas y demoras en la maduración sexual.

BIBLIOGRAFÍA:
 GUYTON, C.G. and HALL, J.E. Tratado de Fisiología Médica. 12ª Edición. Elsevier,
2006.
 Pagina web: www.bebesymas.com . EVA PARIS. Factores que influye e el crecimiento
fetal. Disponible en : http://www.bebesymas.com/embarazo/factores-que-influyen-en-el-
crecimiento-fetal
 Rev Cubana Endocrinol v.17 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2006. Dra. Tania Espinosa
Reyes, Dr. Rodrigo Espinoza Iturri, Dra. Tamara Fernández Teruel, Dra. Cecilia Pérez
Gesen, Dra. Teresa Montesinos Estévez y Dr. Francisco Carvajal Martínez. Déficit aislado
de GH tipo familiar: informe sobre el primer paciente en Cuba. DISPONIBLE EN:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532006000100005
ANEXO:
CASO CLÌNICO:
Déficit aislado de GH tipo familiar: informe sobre el primer paciente en Cuba
INTRODUCCIÓN:
La hormona de crecimiento (GH) aparentemente no es esencial en el crecimiento fetal. Los monos
hipofisectomizados, al igual que los recién nacidos humanos con agenesia de hipófisis, tienen talla
relativamente normal al nacer. Sin embargo, en la etapa posnatal constituye la principal reguladora
del crecimiento somático. Esta acción la ejerce indirectamente a través de la inducción de la síntesis
de otra hormona: el factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1), cuya acción principal es
estimular la síntesis de ácido desoxirribonucleico (DNA) e inducir multiplicación celular. La GH
circula unida a una proteína transportadora específica (GH-bP), que tiene una secuencia
aminoacídica similar a la porción extramembranosa de la GH en los tejidos, por lo que además de
transportarla regula su acción ( Allen D. Endocrinology update for pediatricians: growth issues and
growth hormone. Presented at the Annual Meeting of the American Academy of Pediatrics; October
29, 2000; Chicago).
El déficit de GH aislado o asociado a otras deficiencias hormonales es una afección de naturaleza
congénita o adquirida caracterizada por la ausencia parcial o total de hormona de crecimiento
detectable en plasma o suero. Se presenta más frecuente en varones que en niñas, con una relación
4:1.
El gen de la hormona de crecimiento humana ha sido identificado, aislado y caracterizado en el
brazo largo del cromosoma 17, y se encuentra a su mismo nivel todo un complejo de genes
relacionados: GH1 y GH2.2,3 La figura 1 muestra la localización y organización del cluster de hGH.

FIG. Localización y organización del cluster de hGH.

El déficit de GH constituye un síndrome en el que se presenta una combinación de anomalías
auxológicas, clínicas, bioquímicas y metabólicas causadas por una secreción anormal de GH, con
reducción en la generación de las hormonas y de los factores de crecimiento que dependen de
ella.4 Se debe sospechar en niños con retraso de talla proporcionada, velocidad de crecimiento
inferior a 4 cm al año, índice peso/talla normal o alto, adiposidad troncular, especialmente sobre
pectorales o abdomen. Aspecto armónico, grácil e infantil, facie característica de muñeca sólo si el
déficit se presenta desde los primeros meses de vida: frente amplia, abombada, macizo facial poco
desarrollado, nariz cóncava, mejillas redondeadas, hipoplasia maxilar, piel fina y pálida y voz de
tono alto por inmadurez del cartílago cricoides. Pueden tener defectos de la línea media facial tales
como labio leporino, incisivo único, úvula bífida, entre otros.
El desarrollo intelectual es habitualmente normal, salvo en los casos que han presentado
hipoglucemias graves en edades tempranas. La pubertad está siempre retrasada, aún en el déficit
aislado de GH.5-7
En el adulto los síntomas y signos más comunes son: disminución de la masa corporal no grasa,
incremento de la adiposidad abdominal, disminución de la fuerza, la vitalidad, la tolerancia al
ejercicio, predisposición al desarrollo de arterosclerosis prematura, depresión y aislamiento. 8 A
pesar de lo controversial del tratamiento con GH en el adulto, se describe una recuperación de la
masa corporal no grasa, aumento del contenido mineral óseo, incremento de la fuerza muscular y de
la capacidad de ejercicio, todo lo cual mejora la calidad de vida de estos pacientes. 9
Se conoce que existen diferentes variantes etiológicas genéticas que, al afectar el eje hipotálamo-
hipofisario-periférico, pueden alterar la capacidad de acción o de producción de hormona de
crecimiento. La mayoría tiene un patrón de herencia autosómico recesivo, excepto el déficit aislado
de GH tipo 2, cuyo modo de herencia es autosómico dominante. La severidad clínica es variable
entre familias y se conoce que responden bien al tratamiento con GH, como se representa a
continuación:

Déficit aislado de GH Herencia

IA AR
IB AR
II AD
III Ligada al X
GH bioinactiva AR?
Mutación del receptor AR
GHRH

AR: Autosómico recesivo. 

AD: Autosómico dominante. 
GHRH: Hormona liberadora de hormona de crecimiento.
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente D.I.M. masculino, raza blanca, 11 años, procedente de área rural, producto de gestación a
término de 38 semanas, parto distócico, cesárea por presentación pelviana, peso y talla normales al
nacer.
Motivo de consulta: Baja talla y dificultades en el aprendizaje en los primeros años escolares,
cuadro primeramente interpretado como posible hipotiroidismo secundario vs panhipopituitarismo,
motivo por el cual fue remitido a nuestro centro de investigación. Durante la confección de la
historia clínica, conjuntamente con los hallazgos clínicos del paciente y la disminución marcada de
la velocidad de crecimiento anual, llamó la atención la talla de la madre y el tono agudo y atiplado
de su voz, lo que llevó a realizar el estudio en ambos padres, con la referencia de que otros
miembros de la familia materna presentaban similares características fenotípicas.
Examen físico: Apariencia armónica, voz atiplada. Tiroides: grado 0. Paratiroides: maniobra de
Chvostek negativa. Adrenales: ausencia de vello sexual. Gónadas: genitales externos de aspecto
masculino, testes descendidos, 2 mL de volumen. Pene: Tanner 1.
 FIG. 2. Paciente con déficit de hormona de crecimiento.
Auxología: Peso: 14,5 kg. Talla: 104 cm. PC: 50 cm. PT: 49 cm. PA: 46 cm. Brazada: 104 cm.
DBA: 23 cm. DBT: 20 cm. SS: 55 cm. SI: 52 cm. Peso/talla: < 3 p. Peso/edad: << 3 p
(correspondiente a 2,4 años). Talla/edad: << 3 p (correspondiente a 4,4 años). Fondo de ojo:
normal. Talla del padre: 165 cm. Talla de la madre: 132,2 cm. Talla esperada: 154 cm.
Complementarios realizados
Hemoquímica: Hemoglobina: 116 g/L. Hematocrito: 39 %. Leucocitos: 7,3 x 10
8/l. Eritrosedimentación: 35 mm/H. Glicemia: 3,0 mmol/L. 
Función hepática: TGP: 7,4 UI. TGO: 4,1 UI. 
Función renal: Creatinina: 74,1 µmol/L. Ácido úrico: 341,3 mmol/L. 
Lípidos en sangre : Colesterol: 4,48 mmol/L. Triglicéridos: 1,04 mmol/L. 
Cituria: Normal. 
Heces fecales: Negativa. 
Función tiroidea: TSH: 2,1 mu/L. T 4: 135,4 nmol/L.
Ritmo circadiano de cortisol: 11:00 pm: 127 nmol/L. 8:00 am: 355 nmol/L.
Test de estimulación con clonidina
GH: –30 min: 3,1 ng/mL. 0 min: 6,2 ng/mL. 60 min: 3,5 ng/mL. 90 min: 3,9 ng/mL. Valores de
referencia: 5-10 ng/mL.
Test de hipoglucemia inducida por insulina
Glicemia: –30 min: 4,73 mmol/L. 0 min: 4,07 mmol/L. 20 min: 3,62 mmol/L. 30 min: 3,23 mmol/L.
60 min: 3,12 mmol/L.
GH: –30 min: 4,5 ng/mL. 0 min: 4,9 ng/mL. 20 min: 5,1 ng/mL. 30 min: 5,6 ng/mL. 60 min: 3,8
ng/mL.
Datos referentes a la madre
Talla: 132,2 cm. 
Función tiroidea: TSH: 2,8 mU/L. T3: 1,9 nmol/L. T4: 125,3 nmol/L. 
Ritmo circadiano de cortisol: 11:00 pm: 157 nmol/L. 8:00 am: 380 nmol/L.
Test de sensibilidad a la insulina 
GH: –30 min: 3,5 ng/mL. 0 min: 2,9 ng/mL. 20 min: 4,0 ng/mL. 30 min: 4,7 ng/mL. 60 min: 4,8
ng/mL.
Glicemia : –30 min: 5,02 mmol/L. 0 min: 5,30 mmol/L. 20 min: 2,16 mmol/L. 30 min: 2,43
mmol/L. 60 min: 4,5 mmol/L.
 FIG. 3. Árbol genealógico.

FIG. 4. Madre del paciente con similares características fenotípicas.

DISCUSIÓN
Dentro de las causas condicionantes de deficiencia de GH, un grupo heterogéneo, en el que se han
producido avances significativos recientemente, es el de los defectos hereditarios relacionados
especialmente con los progresos en las técnicas recombinantes de ácido desoxirribonucleico (DNA),
lo que ha permitido la identificación y organización de la secuencia del gen de la hormona humana
de crecimiento y del cluster del gen hGH. Al analizar la variedad etiológica genética que puede
alterar la capacidad de producción o acción de la hormona de crecimiento, comprobamos que la
ausencia de características clínicas, como una facie peculiar con desproporción craneofacial, frente
amplia, apilamiento dental, con falta total de respuesta de GH a las pruebas de estimulación, nos
hace descartar la posibilidad de tratarse de un déficit de tipo IA, forma más grave que además se
caracteriza por un modo de herencia autosómico recesivo. 10-16 El tipo IB se transmite de igual
forma y los niños afectados tienen un retraso del crecimiento menos grave, en el que se obtienen
niveles bajos de GH en respuesta a los estímulos. 17
Dados los resultados observados en el estudio del paciente, podemos definir el caso como un déficit
aislado de hormona de crecimiento, de tipo familiar, y por las referencias de la bibliografía mundial
podríamos inferir que se trata de un defecto de tipo II, cuyo patrón de trasmisión es autosómico
dominante, lo cual se confirma por el hallazgo de compromiso familiar de forma consecutiva, lo
que nos indica el carácter genético y dominante presente en este caso. Es probable que la falla
genética sea no sólo en la producción de GH, sino también en los genes que participan en la
regulación, secreción y acción de esta, lo cual no es posible comprobar con la tecnología disponible.
Un elemento importante que confirma nuestro diagnóstico presuntivo es la excelente respuesta a la
terapia con hormona de crecimiento biosintética (1 unidad subcutánea nocturna, diaria). Al concluir
1 año de tratamiento se obtuvo un incremento marcado de la velocidad de crecimiento, que alcanzó
10,5 cm.
En la mayoría de los pacientes con esta alteración se encuentra una mutación en el intrón III (5955
G-A/C, 5960 T-C y 5982-89 del 5982 G-A) que provoca la pérdida del exón 3 durante el
procesamiento del precursor del ARN mensajero que codifica GH1, y origina una proteína truncada.
Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo por el cual esta proteína inactiva la acción de la
GH normal, parece deberse a una alteración del transporte intracelular o a la formación de
heterodímeros.18-22 Sin embargo, la tecnología necesaria para hacer estos diagnósticos genéticos aún
no está al alcance de la mayoría de los centros de investigación y/o asistenciales, por tratarse de
métodos complejos y extremadamente costosos. La literatura cita la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR), la secuenciación de nucleótidos, la transferencia Southem, entre otros; de ahí que
se le conceda tanta importancia a los aspectos auxológicos característicos de este cuadro.
El patrón de respuesta a las pruebas farmacológicas también descarta la posibilidad de tratarse de
una GH bioinactiva o también conocido como síndrome de Kowaski, en los que aparecen niveles
bajos de IGF-1 pero también respuestas de GH a los estímulos normales o exageradas determinadas
por radioinmunoensayo, en contraste con niveles muy disminuidos de GH determinados por
radioinmunorreceptor ensayo, a pesar de comportarse clínicamente como un déficit clásico. 23,24
Se concluye que el déficit de hormona de crecimiento aislada o asociada a otros déficit hormonales
se presenta en 1 de cada 4 000 - 10 000 individuos en la población general. De este grupo se conoce
que entre el 5 y el 30 % con retraso grave del crecimiento tiene algún familiar afectado, lo cual
sugiere su origen genético. La presencia de un paciente con enfermedad genética constituye una
circunstancia que obliga a estudiar la genealogía relacionada con el individuo propósito, con el
objetivo de identificar los patrones de transmisión de la enfermedad y dilucidar la presencia de otros
sujetos afectos. La incidencia familiar de cualquier entidad, y en especial aquellas que afectan la
secreción de GH, exige en la actualidad un estudio clínico y bioquímico exhaustivo de los pacientes
para el diagnóstico de la deficiencia hormonal, investigaciones que requieren la aplicación de
técnicas de biología molecular para detectar posibles alteraciones en los genes que intervienen en el
funcionamiento del eje somatotropo de manera íntegra. En primer lugar, la identificación de estos
defectos ha contribuido, de manera notoria en los últimos años, al progreso de la ciencia y la
comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de múltiples situaciones clínicas. En segundo
lugar, permite al facultativo realizar un adecuado enfoque terapéutico, conocer las posibles
limitaciones del tratamiento con hormona de crecimiento, orientar la introducción temprana de
terapias alternativas, así como el adecuado asesoramiento y consejo genético oportuno destinado a
padres y a los mismos pacientes.
GLANDULA PINEAL

I. INTRODUCCION

En el sistema endocrino hay diversas glándulas una de ellas es la glándula pineal, la cual es impar y
ha sido comparada a una piña, de ahí su nombre, en resumen se ubica en el cerebro y se encarga de
secretar la melatonina, la cual se encarga de la somnolencia o sueño humano, es decir trabaja como
un reloj biológico en el cuerpo humano, sin embargo entre algunas de las enfermedades que puede
producir están la depresión, hidrocefalia y quiste pineal.

La glándula pineal, conocida también como epífisis o el tercer ojo, es una pequeña glándula
endocrina adosada al techo del tercer ventrículo cerebral, en la línea media. Pese a que muchas
características anatómicas de dicha glándula se han conocido de tiempo atrás todavía no se dilucida
su función fisiológica. Se sabe que secreta la melatonina hormona de tipo amina derivadas de la
serotodina; se libera en mayores cantidades cuando hay oscuridad y en cantidades menores bajo la
luz solar.

Entre otras funciones que puede presentar dicha glándula se dice que favorece la regeneración
celular, la regulación del sueño, la disminución del estrés y la cura de enfermedades como el cáncer,
cardiopatías, SIDA y Alzheimer.

Por otro lado se habla de que la melatonina está estrechamente relacionada con el desánimo
característico del invierno por la alta secreción de la melatonina, ya que ésta se elabora en base a la
serotonina y al disminuir sus niveles cerebrales, se afectaría el estado de ánimo. Incluso se afirma
que bastarían dos semanas de insuficiencia de luz en individuos predispuestos, para reducir tanto los
niveles de serotonina, que se produce una depresión.

Entre otras enfermedades está la hidrocefalia, que en condiciones ideales, el líquido cerebroespinal
es casi totalmente absorbido en la corriente sanguínea a medida que circula. Sin embargo, hay
circunstancias que, impedirán la producción de líquido cerebroespinal o que inhibirán su flujo
normal. Cuando se perturba este equilibrio, resulta la hidrocefalia.

También puede provocar un quiste pineal que una alteración que si no es maligna no tiene mayor
incidencia.

II. OBJETIVOS
 Dar a conocer la importancia de la glándula pineal
 Dar a conocer la función, anatomía. Histología, etc de la glándula pineal
A. UBICACIÓN

La Glándula Pineal se encuentra ubicada en el centro del cerebro. Situada cerca del hipotálamo
surge del techo del tercer ventrículo, tiene un tamaño no mayor que una lenteja, en su condición
biológica es responsable de la producción de la hormona "melatonina", conocida como la hormona
de la juventud.

B. LIMITES

Seis fascículos llamados pedúnculos de la glándula pineal, unen este pequeño cuerpo al neuroeje. Se
distinguen en anteriores como medios e inferiores.

 Los pedúnculos anteriores o Habenoe salen de la lámina superior de la base y desde este
punto se dirigen al borde superointerno del tálamo óptico, que siguen de atrás a delante en
toda su extensión.
  Los pedúnculos medios, de dirección transversal, van de la lámina superior de la glándula
pineal al tálamo óptico.
 Los pedúnculos inferiores, nacidos de lámina inferior, descienden primeramente por delante
de la comisura blanca posterior, más tarde se incurvan hacia afuera y desaparecen a su vez
en el tálamo óptico.
C. IRRIGACIÓN

Recibe irrigación sanguínea de las arterias hipofisiarias superiores derecha e izquierda, que surten la
eminencia media, la pars tuberalis y el infundíbulo, y de las arterias hipofisiarias inferiores derecha
e izquierda, que irrigan el pars nervosa.

D. INERVACIÓN

La glándula pineal en los mamíferos es inervada por fibras simpáticas originadas en el sistema
nervioso central. Siendo la vía de inervación principal de la glándula; el ganglio cervical superior
(SCG) de la cadena paravertebral este ganglio es sin duda la principal aferencia postganglionar que
pasa a formar el nervio pineal, el cual se encuentra en el tentorio cerebelar. Se han descrito la
presencia de otras aferencias que se introducen en la pineal anteriormente a través de la comisura
posterior interhabenular.

El primer componente de la vía de inervación de la glándula pineal, es el tracto retino hipotalámico

(RHT), el cual se origina desde células del ganglio retinal, ubicadas en el ojo que se dirigen a través
del nervio óptico y quiasma hasta alcanzar el hipotálamo, el RHT está conformado por células
ganglionares pequeñas de 12,5 µm de diámetro.

Este se proyecta dentro del núcleo supraquiasmático ventrolateral (SCN), luego hacia el núcleo
paraventricular hipotalámico, y de éste hacia la columna celular intermedio lateral (CCI), de la
lámina VII entre los niveles T1 y T3 de la médula espinal, a través del haz medial del cerebro
anterior, (Moore). A este nivel se encuentra la neurona preganglionar la cual hace sinapsis a nivel
del ganglio cervical superior (SCG). Las neuronas provenientes de la CCI poseen su ubicación
rostral junto con las proyecciones que provienen desde el ojo. Luego de este ganglio se originan los
nervios pineales.

Es sabido que la glándula pineal presenta una copiosa vascularización.

E. EMBRIOLOGÍA

La glándula pineal es una estructura encefálica derivada de la porción caudal del diencéfalo dorsal
embrionario, el cual posteriormente conformará el epitálamo (Moore, 1996).
Con respecto al desarrollo de la glándula pineal durante el estado embrionario, Quay (1974)
propuso que la glándula pineal durante su desarrollo pasaba por tres fases bien marcadas:

- Fase Morfogenética: ésta comienza aproximadamente en el día 30 del desarrollo

intrauterino con un esbozo inicial, localizado en la línea mediana del techo del diencéfalo
entre las comisuras habenular y caudal, dicho esbozo, el receso pineal, posee una amplia luz
en su interior, la cual presenta comunicación con el tercer ventrículo. En esta etapa el
receso se encuentra recubierto por un epitelio pseudoestratificado proveniente de las células
ependimarias. Esta fase se prolonga alrededor de dos a tres días.
- Fase Proliferativa: durante este estadio se produce la migración de los diferentes
precursores celulares de la glándula en estado adulto, así es posible encontrar que, a partir
del epitelio neural derivarán los pineoloblastos y espongioblastos que darán lugar a los
pinealocitos y astrocitos, respectivamente; de la cresta neural provendrán los schwanocitos
(células de Schwann, neurilemocitos) y los melanocitos y por último del mesénquima
meníngeo, derivarán los fibroblastos, células endoteliales, mastocitos. Luego de la
migración celular la glándula adquiere un aspecto más compacto y se produce por último la
obliteración de la luz del receso pineal debido a fenómenos mecánicos (limitación del
espacio) y a la presencia de abundantes mitosis, todo esto alrededor del día 98 del
desarrollo intrauterino.
- Fase de Hipertrofia Glandular: por último, alrededor del día 118 se completa la
maduración de la glándula, en la cual se pueden distinguir dos zonas claramente
diferenciadas, las zonas medular y cortical.

F. ANATOMÍA

La glándula pineal conocida también como cuerpo pineal es un órgano endocrino impar y de
ubicación mediana, que se origina en el segundo mes de vida intrauterina como una evaginación de
techo del diencéfalo, de forma cónica y que se encuentra orientada antero posteriormente
reposando sobre el surco que separa los colículos superiores con la pared posterior del tercer
ventrículo y encontrándose unido a las comisuras habenular y posterior por una formación pedicular
llamada tallo pineal, bañada por líquido cerebro espinal y cubierta por piamadre la cual le forma
una cápsula desde la que se proyectan tabiques por los cuales ingresan gran cantidad de vasos
sanguíneos (Fig. 1), estos tabiques posteriormente la dividirán en lobulillos incompletos
Fig. 1. Glándula pineal humana en relación a las estructuras circundantes.
Corte horizontal del cerebro. Flecha roja - glándula pineal con cisterna basal rodeándola;
Flecha verde - Tercer ventrículo; Flecha azul - hipocampo (Tan et al., 2010).

En el ser humano, presenta un peso que va de 100 a 200 mg y mide de 5 a 8 mm de longitud y 3 a 5

mm de ancho.

Situación

La glándula pineal está situada por debajo del rodete del cuerpo calloso, entre los dos tubérculos
cuadrigéminos anteriores, que forman una especie de canal denominado lecho de la glándula pineal.
Se mantiene en su lugar por medio de algunas adherencias con la piamadre y por cierto número de
prolongaciones que partiendo de su base van a terminar en varios órganos próximos. Debajo de la
epífisis se ve el abombamiento del acueducto de Silvio en el tercer ventrículo.

 Dimensiones

La glándula pineal tiene el tamaño de un guisante ordinario. Mide por término medio 7 u 8 mm de
longitud por 4 a 6 mm de anchura; su peso es de aproximadamente 20 a 25 cgr.

 Conformación exterior y relaciones

La glándula pineal clásicamente ha sido comparada a una piña, de ahí su nombre. Se diferencian en
ella una parte media o cuerpo, un extremo anterior o base y un extremo posterior o vértice.

- Cuerpo: el cuerpo, algo aplanado de arriba abajo, es liso o ligeramente granuloso. Está en
relación, por arriba, con las venas de Galeno y el rodete del cuerpo calloso; por abajo, con
el surco longitudinal que separa los dos tubérculos cuadrigéminos anteriores; por los lados,
 con los plexos coroideos del ventrículo medio, a los cuales está unido por numerosos
tractos conjuntivos o vasculares.
- Base: la base, dirigida hacia delante, se desdobla en dos laminillas transversales, una
superior y otra inferior. Ambas laminillas están separadas entre sí por un surco más o
menos profundo que se denomina fondo de saco pineal, que no es más que un simple
divertículo del ventrículo medio.
- Vértice: el vértice de la glándula pineal, dirigido hacia atrás y abajo, flota libremente, por
encima de los tubérculos cuadrigéminos, en los espacios subaracnoideos.

G. MORFOLOGIA

Células pineales

Prescindiendo de algunas peculiaridades, los tipos celulares comunes son tres:

- célula fotorreceptora: la más típica de esta glándula. Es admitido que su gran similitud
funcional y evolutiva permite compararla con los conos y los bastones de la retina.
- célula ganglionar: aún hay grandes dudas respecto a su funcionalidad y lugar de
terminación de sus impulsos.
- célula glial o de sostén: su función no está plenamente establecida, aunque son elementos
con funciones propias de su origen glial.

La gran diferencia con respecto a las otras especies radica fundamentalmente en su mayor
complejidad histofisiológica, en la ausencia de elementos fotosensoriales (como si hubiera
sobrevenido una brutal regresión) y en su carácter casi puramente neurosecretor.

En relación con la edad, se presenta un aumento progresivo del peso de la glándula desde el
nacimiento hasta los cuarenta años; a partir de entonces, se inicia una curva descendente con pico
más bajo a los sesenta, a partir de cuándo vuelve a ascender.

En la especie humana aparece en el 2º mes del desarrollo uterino, cuando el embrión mide de 6 a 8
mm, a partir de tres esbozos:

- Es el equivalente al ojo parietal ya mencionado, y queda atrofiado

- Es el que da origen a la pineal
- Es un esbozo paraepifisario que no se desarrolla.

El tipo celular más frecuente en los mamíferos es el pinealocito (82%) y las células gliales
(oligodendroglia y astrocitos). Además, está la discutida célula intersticial (pinealocito modificado
o célula glial en transformación). También, en pequeña proporción, hay ependimocitos, células
nerviosas, plasmocitos, linfocitos, fibroblastos, mastocitos y fibrositos.

Hoy en día, lo que más llama la atención en la citología son las llamadas cintas sinápticas, posible
reminiscencia de la función fotosensorial de la glándula. Estos “synaptics ribbons” tienden
agruparse en los “ribbons fields“, de significado desconocido.

La zona cortical de la glándula parece menos activa que la medular, y globalmente su actividad
eléctrica es mayor de noche que de día. También es muy llamativa la presencia de células
musculares estriadas en la región del tallo de la glándula, y siempre corticales; esto ocurre en la
rata, el murciélago, la vaca y el hombre. Su significado, de momento, es desconocido.

Los calcofosfitos o calcificaciones pineales son conocidos desde la época de Galeno. Hoy, al
contrario que en tiempos pasados, se piensa que no se relacionan en absoluto con la atrofia o
degeneración de la glándula, sino que son solo una expresividad metabólica de la misma. Son casi
específicas del hombre y los ungulados, con la peculiaridad de que, si bien el lugar inicial de
formación de la calcificación es el pinealocito, estas células nobles de la pineal no se calcifican
jamás. El porcentaje mayor de calcificación se da en hombres más que en mujeres, a excepción de
las mujeres africanas, que muestran una incidencia mayor que en hombres.

H. HISTOLOGIA DE LA GLANDULA PINEAL

El cuerpo pineal en los humanos consiste de una parénquima lobular de pinealocitos rodeadas por
espacios de tejidos conectivos. La superficie de la glándula está cubierta por una cápsula de
piamadre.

TIPO DE CELULA DESCRIPCION

pinealocitos Los pinealocitos están compuestos por un cuerpo celular con 4 o 6

procesos emergentes. Producen y secretanmelatonina. Los pinealocitos se
pueden teñir por métodos especiales de impregnación de plata. Su
citoplasma es ligeramente basófilo. Con tinciones especiales, los
pinealocitos se presentan de forma alargada, con ramificados procesos
citoplásmicos que se extienden hasta los tabiques conectivos y los vasos
sanguíneos.

Células intersticiales Las células intersticiales están ubicadas entre los pinealocitos. Tienen
 núcleos alargados y un citoplasma que se tiñe de un color más oscuro que
el de los pinealocitos.

Fagocitos Muchos capilares están presentes en la glándula, y los fagocitos

perivasculares perivasculares están situados muy cerca de estos vasos sanguíneos. Los
fagocitos perivasculares son células presentadoras de antígeno.

Neuronas pineales En los vertebrados superiores las neuronas están localizadas en la

glándula pineal. No obstante, estas no están presentes en los roedores.

Células similares a las En algunas especies, las células neuronales similares a las peptidérgicas
neuronaspeptidérgica están presentes. Estas células podrían tener una función reguladora
s paracrina.

La glándula pineal se encuentra dividid en lóbulos por un tejido conectivo vascular que contiene
algunas células gliales entre las cuales destacan los astrocitos.

La mayor parte de la glándula se encuentra compuesta por células secretoras parenquimatosas

conocidas como pinealcitos.
En algunas partes del cerebro y principalmente en la glándula pineal, hay estructuras de calcio, el
número de las mismas se van incrementando con la edad, llamados cuerpos arenáceos ("acérvulos,"
o "arena cerebral"). Análisis químicos muestran que están compuestos por fosfato de calcio,
carbonato de calcio, fosfato de magnesio y fosfato de amonio. En 2002, fueron descritos depósitos
en forma de calcita de carbonato sódico. El calcio, así como los depósitos de fósforo en la glándula
pineal se han estado relacionando con el envejecimiento.

I. FISIOLOGIA DE LA GLANDULA PINEAL

Es una pequeña estructura de color gris rojizo

de aproximadamente 8 mm de longitud
localizada en el techo del tercer ventrículo. Su
fisiología no está aún bien estudiada, pero,
como su estructura está más desarrollada en el
niño, se supone que a esta edad alcanza su
máxima función que es la de intervenir como
regulador del crecimiento y desarrollo en
general del cuerpo. Su destrucción acelera el
desarrollo óseo y el sexual. Después de la
pubertad, su tejido glandular se transforma en
tejido fibroso y probablemente ya no tenga función algún. Forma parte del epitálamo, se localiza
entre los dos cuerpos cuadrigérmicos superiores y pesa 0.1 a 0.2g. Esta glándula, a la que cubre una
cápsula que forma la piamadre, consta masas de neurología y células secretoras, los pinealocitos.
Llegan a ellas fibras post ganglionares simpáticas del ganglio cervical superior.

Secreta la melatonina, hormona de tipo amina derivada de la serotonina. Se libera en mayores

cantidades cuando hay oscuridad, y en cantidades menores bajo la luz solar brillante. La melatonina
contribuye al funcionamiento del reloj biológico del cuerpo humano, sujeto a regulación del núcleo
supraquiasmatico. Los niveles plasmáticos de melatonina se decuplican durante el sueño y
disminuyen hasta ser bajos antes del despertar.

J. CONEXIONES DE LA GLANDULA PINEAL

La glándula pineal es una pequeña estructura cónica que está unida al diencefalo por el tallo pineal.

Se proyecta hacia atrás, de modo que se ubica por detrás del mesencéfalo. La base del tallo pineal
posee un receso que se continúa con la cavidad del tercer ventrículo. La parte superior de la base del
tallo contiene la comisura habenular, mientras que la parte inferior contiene la comisura posterior.
En los cortes microscópicos se observa que la glándula pineal está dividida en forma incompleta en
lobulillos por tabiques de tejido conectivo que se extienden hacia el parénquima glandular desde la
capsula. En la glándula se encuentran dos tipos de células, los pinealocitos y la célula de glía. En el
interior glandular con la edad se acumula progresivamente concreciones de un material calcificado
denominado arena encefálica.

La glándula pineal no posee células nerviosas pero las fibras simpáticas adrenérgicas derivadas de
los ganglios simpáticos cervicales superiores entran en ella y discurren asociadas con los vasos
sanguíneos y los pinealocitos.

K. DIVISION DE LA GLANDULA PINEAL

Sus células se llaman pinealocitos y se subdividen en fotorreceptores y secretadores. Los

fotorreceptores se encuentran en peces, anfibios y reptiles (particularmente desarrolladas en el ojo
pineal de las tuátaras). En las aves se encuentran menos desarrollados y se habla de fotorreceptores
modificados. En mamíferos no existen los fotorreceptores, si bien la glándula está estrechamente
relacionada con la función fotosensorial.

Se une vía ganglio cervical superior y núcleo supraquiasmático hipotalámico a la retina. Así pues se
puede considerar que la pineal es parte de las vías visuales y así convierte la información lumínica
en secreción hormonal.

L. FUNCION DE LA GLANDULA PINEAL

Su función principal es la producción de Melatonina, N-acetil-5-metoxi-triptamina, por la glándula

pineal es estimulada por la oscuridad e inhibida por la luz., pero también tiene otras funciones. La
pineal también secreta una sustancia llamada DMT (dimetiltriptamina) conocida también como la
molécula espiritual que curiosamente se libera en la fase de movimiento ocular rápido es decir
cuando estamos soñando.

Las células fotosensibles en la retina detectan la luz y señalan directamente el núcleo

supraquiasmático, arrastrando su ritmo al ciclo de 24 horas en la naturaleza. Las fibras se proyectan
desde el núcleo supraquiasmático al núcleo paraventricular, que transmite las señales circadianas a
la médula espinal y hacia fuera a través del sistema simpático hasta el ganglio cervical superior, y
desde allí a la glándula pineal.

El compuesto llamado Pinolina también se produce en la glándula pineal; y es uno de los beta-
carbolinas.

La glándula pineal que alguna vez se consideró de poca importancia, en la actualidad se reconoce
como una glándula endocrina capaz de influir en las actividades de la hipófisis, los islotes de
Langerhans del páncreas, las paratiroides, las glándulas suprarrenales y las gónadas. Las
secreciones pineales, producidas por los pinealocitos, alcanzan sus órganos diana a través del
torrente sanguíneo o a través del líquido cefalorraquídeo. Sus acciones son principalmente
inhibidoras e inhiben en forma directa la producción de hormonas o bien directamente la secreción
de factores liberadores por el hipotálamo. Es interesante señalar que la glándula pineal no posee
barrera hematopoyética.

La influencia de la luz y de la oscuridad en los ritmos circadianos y relacionados con la fisiología y

el comportamiento a través del núcleo supraquiasmático en los seres humanos

Experimentos realizados revelo que la actividad pineal muestra un ritmo circadiano influido por la
luz. Se ha hallado que la glándula es más activa en la oscuridad. La probable vía nerviosa desde la
retina discurre hasta el núcleo supraquiasmatico del hipotálamo, luego hasta el tegmento del
mesencéfalo y luego hasta la glándula pineal para estimular sus secreciones. La última parte de esta
vía puede incluir el tracto reticuloespinal, la eferencia simpática de la porción torácica de la medula
espinal, el ganglio simpático cervical superior y las fibras nerviosas ganglionares que se dirigen
hacia la glándula pineal con los vasos sanguíneos.

La melatonina y las enzimas necesarias para su producción se encuentran presentes en

concentraciones altas en la glándula pineal. La melatonina y otras sustancias son liberadas en la
sangre o en el líquido cefalorraquídeo del tercer ventrículo, donde se dirigen al lóbulo anterior de la
hipófisis en inhiben la liberación de la hormona gonadotrofica. En los seres humanos al igual que en
los animales, el nivel plasmático de melatonina se eleva en la noche y desciende durante el día. Al
parecer la glándula pineal desempeña un papel importante en la regulación de la función
reproductiva

M. REGULACIÓN HORMONAL
Estudios sobre roedores sugieren que la glándula pineal influye en la secreción de la glándula
pituitaria sobre las hormonas sexuales tales como la hormona FSH y LH.

Es la glándula que segrega la hormona melatonina, que es producida a partir de la serotonina. La

epífisis, sensible a la luz, está relacionada con la regulación de los ciclos de vigilia y sueño.

En el Homo sapiens se produce una síntesis constante de melatonina que disminuye abruptamente
hacia los 30 años de edad. Después de la pubertad se produce una calcificación llamada “arenilla
del cerebro”, que recubre la glándula pineal, pero ésta sigue mandando melatonina. Estudios
recientes observan que la melatonina tiene, entre otras funciones (además de la hipnoinductora), la
de disminuir la oxidación; por esto los déficits de melatonina casi siempre van acompañados de los
siguientes efectos psíquicos: insomnio y depresión, mientras que, en la metabolización, el déficit de
melatonina parecería tener por contraparte una paulatina aceleración del envejecimiento.

Existen alimentos que poseen precursores de la melatonina. Entre éstos los más comunes son: la
avena, las cerezas, el maíz, el vino tinto, los tomates, las patatas, las nueces y el arroz.

Melatonina

La melatonina o N-acetil-5-metoxitriptamina es una hormona encontrada en animales superiores y

en algunas algas, en concentraciones que varían de acuerdo al ciclo diurno/nocturno. La melatonina
es sintetizada a partir del neurotransmisor serotonina. Se produce, principalmente, en la glándula
pineal, y participa en una gran variedad de procesos celulares, neuroendocrinos y neurofisiológicos.
Una de las características más sobresalientes respecto a la biosíntesis pineal de melatonina es su
variabilidad a lo largo del ciclo de 24 horas, y su respuesta precisa a cambios en la iluminación
ambiental. Por ello, la melatonina se considera una neurohormona producida por los pinealocitos en
la glándula pineal

Funciones de la melatonina:

 Posee funciones inhibitorias sobre la GnRh y el eje gonadal:

- Pubertad precoz
- Involución sexual y atrofia testicular (oscuridad constante)
 Interviene en la regulación de los ritmos circadianos.
 La melatonina también interviene en la maduración sexual de los humanos: el desarrollo
puberal.

Homona inductora del sueño, y lo hace a partir de la serotonina. En consecencia, esta relacionada
con la regulacion de los ciclos de vigilia y sueño (ritmos circadianos)
La presentacion farmaceutica de la melatonina puede servir para contrarrestar los efectos del
sindrome de diferencia de zonas horarias.

Los niveles de melatonia en plama varian entre:

- 10 – 30 pg/mL, durante las mañanas.

- 60 – 150 pg/mg, durante la noche.

Síntesis de la melatonina:

Acción nocturna: señales neurales desde el núcleo supraquiasmatico (vía retino – hipotálamo –
pineal). Por inducción de liberación de noradrenalina en la glándula pineal, por los receptores
específicos de noradrenalina en pinealocitos. Tiene 2 reacciones: síntesis de melatonina más
liberación en el torrente sanguíneo
 Serotonina

La Serotonina que se produce de día, es una hormona que nos invita a la acción, que despierta todo
lo que está dormido, nos hace levantar de la cama y nos pone en marcha.

Repetimos, cuando disminuye la luz, la Pineal cambia, produciendo Melatonina que da origen en
nosotros a una especie de narcotización, nos hace sentir letárgicos y con necesidad de dormir.

La Serotonina tiene efecto modulador general e inhibidor de la conducta, influye sobre casi todas
las funciones cerebrales, inhibiendo en forma directa o por estimulación del GABA. De este modo
regula la timia, el sueño, actividad sexual, apetito, ritmos circadianos, funciones neuroendocrinas,
temperatura corporal, dolor, actividad motora y funciones cognitivas:

- Regulación del sueño: La Serotonina es el mediador responsable de las fases III y IV del
sueño lento. El ritmo sueño vigilia esta regulado por el balance adrenérgico-
serotoninérgico, y la disminución de la latencia REM, característica de los estados
depresivos es debida a un desbalance serotoninérgico-colinérgico.
- Regulación de la actividad sexual: La Serotonina presenta un efecto inhibitorio sobre la
liberación hipotalámica de gonadotrofinas con la consecuente disminución de la respuesta
sexual normal. La disminución farmacológica de la Serotonina directa o por competitividad
aminérgica facilita la conducta sexual.
- Regulación de las funciones neuroendocrinas: La Serotonina es uno de los principales
neurotransmisores del núcleo supraquiasmático hipotalámico del cual depende la
sincronización de los ritmos circadianos endógenos de todo el organismo. Influye también
en la regulación inhibitoria o estimuladora de los factores peptidérgicos de los ejes
hipotálamo-hipófiso-periféricos.
- Regulación termo-nociceptiva: La Serotonina produce un efecto dual sobre la termia
según sea el receptor estimulado. El 5TH1 produce hipotermia y el 5HT2 hipertermia. En el
sueño de ondas lentas se produce el pico mínimo de temperatura coincidente con la
aparición del pico máximo de secreción de hormona del crecimiento. La Serotonina es un
neuromodulador nociceptivo importante. Los agonistas producen analgesia en animales de
laboratorio, siendo bien conocido el efecto antálgico de los antidepresivos tricíclicos.

La Serotonina aumenta la liberación de ACTH, Hormona del crecimiento y Prolactina; inhibe a las
hormonas Folículoestimulante y Luteinizante, puede inhibir o liberar Hormona estimulante de los
melanocitos, y es precursor de la Melatonina.

N. ENFERMEDADES DE LA GLANDULA PINEAL

Pineocitoma:
El pineocitoma está constituido por células en torno a una zona fibrosa. Presenta calcificaciones con
cierta frecuencia, es de lento crecimiento y aparece principalmente en adultos jóvenes.

Comprende aproximadamente el 45% de los tumores del parénquima pineal. Los adultos de 25 a 35
años son los afectados con mayor frecuencia.

Manifestaciones:

- Vomitar
- Dolor de cabeza
- Visión borrosa
- Hidrocéfalo

Pineoblastoma

Los pineoblastomas son tumores embrionarios primitivos de la glándula pineal que muestran un
elevado polimorfismo y frecuentes mitosis.

Presentan un comportamiento agresivo y sufren metástasis a través de líquido cefalorraquídeo. Se

manifiesta principalmente en los niños.

Son poco frecuentes, aunque comprenden alrededor del 55% de los tumores del parénquima pineal.

Tumores de células embrionarias

El germinoma es el más frecuente.

- Predominancia masculina (10 a 30 años)

- Línea media de la región pineal
- Masa no encapsulada que invade el parénquima cerebral

Seguido por los teratomas y coriocarcinoma

- Benigno o maligno se pueden reconocer por su aspecto heterogéneo con presencia de grasa,
calcificaciones so quistes

III. CONCLUSIONES

- En conclusión, la glándula pineal humana contiene la mayor concentración de fluoruro en el

cuerpo. El fluoruro esta asociado con la depresión de la síntesis de melatonina pineal en
 gerbils prepubertos y en un acelerado proceso de maduración sexual en los gerbils
femeninos. Los resultados fortalecen la hipótesis de que la glándula pineal tiene un rol en
la duración de la pubertad.
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Int. J. Morphol., 32(2):515-521, 2014. Morfología de la Glándula Pineal - Revisión de la
Literatura Pineal Gland Morphology - A Literature Review Ignacio Roa* & Mariano del
Sol*,**
 Activación pineal. Disponible en: http://activacionpineal.blogspot.pe/2010/05/ubicacion-de-
la-glandula-pineal-y-su.html
 L. Testut – A. Latarget. ,1983. Compendio de Anatomía Descriptiva. Salvat Editores, S.A.-
Mayoca, 41 – Barcelona España
 ROA, Ignacio  y  DEL SOL, Mariano. Morfología de la Glándula Pineal: Revisión de la
Literatura. Int. J. Morphol. [online]. 2014, vol.32, n.2 [citado  2016-06-16], pp. 515-521.
Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
95022014000200023&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-9502. 
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022014000200023.
 Morfología. Disponible en: http://cienciamorfologica.blogspot.pe/2011/11/histologia-de-
las-glandulas-endocrinas.htmlgg
 DR. ANTONIO ALZINA. Evolucion filogenética y aspectos morfofuncionales. Historia,
concepto y etimología. Disponible en: http://filosofia.nueva-acropolis.es/2013/la-glandula-
pineal/

CASO CLÍNICO

Tumor papilar de la región pineal

Paciente mujer de 30 años, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por cefalea pulsátil
holocraneal y mareo sin pérdida de conocimiento.

Se le realiza una resonancia magnética cerebral que muestra un aumento en la talla de los
ventrículos laterales y del tercer ventrículo con edema transependimario, mostrando una tumoración
de 2 cm, sólido-quística, localizada en la región pineal, en la vertiente pineal y en la vertiente
posterior del tercer ventrículo, ocasionando la obstrucción del drenaje del líquido cefalorraquídeo a
través del acueducto de Silvio

Se le practica una ventriculostomía y biopsia del tumor pineal.

En el servicio de anatomía patológica recibimos varios fragmentos de tejido blanquecino, de

consistencia blanda, que agrupados miden 1 × 0,5 cm.
Histológicamente se trata de una proliferación celular con áreas de morfología papilar alternando
con otras sólidas, con formación de estructuras rosetoides y tubulares. Las formaciones papilares
poseen un eje central fibrovascular y están tapizadas por varias capas de células columnares de
núcleos redondeados u ovales y citoplasmas claros o acidófilos. Hay pequeños focos de necrosis.

Con técnicas de inmunohistoquímica las células expresan citoqueratina AE1-3 (CKAE1-3) y

citoqueratina 8-18 (CK8-18), que es más intensa en las áreas papilares. También hay expresión de
vimentina, S-100, enolasa y proteína glial fibrilar ácida (GFAP) focal y débil. Son negativas
cromogranina, sinaptofisina, citoqueratina 7 (CK7), citoqueratina 20 (CK20), antígeno de
membrana epitelial (EMA), alfa-fetoproteína (AFP),fosfatasa alcalina placentaria (PLAP),
gonadotropina coriónica humana (HCG) y CD30. El índice de proliferación ki-67 es del 10%.

DIAGNÓSTICO

- Tumor papilar de la región pineal

Posteriormente se decidió abordaje quirúrgico para la resección subtotal del tumor seguida de
tratamiento con radioterapia.

Se nos volvió a remitir más tejido tumoral; recibimos varios fragmentos irregulares pardo-grisáceos,
de consistencia blanda, que en conjunto medían 1,5 × 0,5 cm.

Tanto la histología como la inmunohistoquímica eran superponibles a las anteriores.

DISCUSIÓN

Los tumores papilares de la región pineal suelen presentarse con una clínica poco específica, que
incluye cefalalgia secundaria a hidrocefalia en relación a la compresión del acueducto cerebral.

Con técnicas de imagen suelen verse masas bien circunscritas, en la región pineal, que pueden
medir entre 0,5 y 5 cm de diámetro y frecuentemente con un componente quístico asociado.

Histológicamente los tumores papilares de la región pineal exhiben varias combinaciones de

arquitectura sólida y papilar, aunque predomina el patrón papilar. Hay autores que describen 2
subgrupos de tumor: los que tienen un patrón de crecimiento papilar y los que combinan un patrón
de crecimiento papilar y sólido.

Las formaciones papilares están constituidas por vasos sanguíneos tapizados por varias capas de
células. Las células tumorales son desde cuboidales a columnares, con bordes bien definidos y
citoplasmas eosinófilos, claros o vacuolados. Se pueden identificar células en anillo de sello. Los
núcleos son redondos u ovales y se localizan con frecuencia en el polo basal. En el componente
sólido se observa diferenciación ependimaria (pseudorrosetas perivasculares, rosetas verdaderas y
túbulos). En general la actividad mitótica es moderada; el rango de mitosis oscila entre 0-10 por 10
campos de gran aumento. Ocasionalmente encontramos focos de necrosis. No se observa
proliferación vascular, pero los vasos frecuentemente muestran ligera hiperplasia endotelial o
hialinización.

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es con frecuencia difícil por su similitud con otras lesiones papilares de la región pineal primarias o
secundarias, entre las que están los tumores del parénquima pineal, ependimoma papilar,
meningioma papilar, papiloma/carcinoma de los plexos coroideos y carcinoma papilar metastásico.
El estudio inmunohistoquímico es esencial para su diagnóstico diferencial.

La característica más distintiva de su inmunofenotipo es su fuerte expresión frente a un amplio

espectro de citoqueratinas (incluyendo CAM 5.2, CKAE1-3, CK18 y KL1). Con frecuencia también
se observa fuerte expresión de S-100, NCAM, enolasa y vimentina.

La distinción entre el tumor papilar de la región pineal y los tumores del parénquima pineal está
basada principalmente en la expresión difusa de marcadores neuronales, principalmente la
sinaptofisina, que es positiva en los tumores del parénquima pineal, mientras que en la mayoría de
tumores papilares de la región pineal solo muestran positividad focal y débil. Además las
estructuras papilares son muy raras en los tumores del parénquima pineal y solo se han publicado
unos pocos casos, incluyendo un pineocitoma papilar en un niño.

Con frecuencia el tumor papilar de la región pineal puede ser diagnosticado erróneamente como
ependimoma papilar o papiloma/carcinoma de los plexos coroideos. Tanto el ependimoma como el
tumor papilar de la región pineal muestran un patrón de crecimiento papilar, pero el ependimoma se
caracteriza por una expresión inequívoca de GFAP mientras que el tumor papilar de la región pineal
es solo ocasional y ligeramente inmunorreactivo para marcadores gliales. Ambos tumores pueden
expresar EMA, incluyendo la tinción en gota paranuclear típica de los ependimomas. Sin embargo,
el tumor papilar de la región pineal es positivo frente a citoqueratinas, lo que no se observa en los
ependimomas.

Los tumores de los plexos coroideos son también citoqueratina positivos, pero se localizan muy
raramente en el tercer ventrículo de los adultos. Además los papilomas de plexos coroideos están
constituidos por frondas de delicado tejido fibrovascular cubiertas por una sola capa de células
epiteliales, uniformes, desde cuboidales a columnares con un núcleo monomorfo redondeado u
oval. En el carcinoma de los plexos coroideos el patrón papilar se desdibuja y se observan sábanas
de células tumorales y áreas necróticas.
 La distinción entre el tumor papilar de la región pineal y el subtipo papilar de meningioma se basa
en la ausencia de expresión de citoqueratinas en las células meningiales neoplásicas y en exámenes
ultraestructurales.

La expresión de citoqueratinas y EMA en los carcinomas metastásicos se asocia raramente con la

inmunorreactividad frente a S-100 y enolasa, los cuales son fuertemente positivos en el tumor
papilar de la región pineal. Por otra parte, CK7 y CK20 son normalmente negativos en el tumor
papilar de la región pineal, en contraste con los carcinomas metastásicos. La historia clínica con un
tumor maligno en otra localización también nos puede ayudar.

Por otra parte, como ya hemos comentado al principio, los tumores de células germinales son los
más frecuentes de la región pineal, pero su morfología y la inmunorreactividad frente a marcadores
de células germinales como PLAP, AFP, HCG y CD30 facilitan su diagnóstico, y su confusión con
el tumor papilar de la región pineal es improbable.

PRONÓSTICO

La resección incompleta y el índice mitótico elevado (5 o más mitosis por 10 campos de gran
aumento) se ha asociado con una disminución de la supervivencia y un incremento de las
recurrencias locales.

El índice de proliferación Ki-67 es más alto en los pacientes más jóvenes, aunque los casos
diagnosticados en menores de 30 años no muestran un comportamiento más agresivo ni se ha
evidenciado un impacto negativo en la supervivencia total libre de progresión en estos pacientes.

Por último, cabe mencionar que aunque no se han establecido tratamientos específicos en las guías,
la resección total del tumor parece ser el único factor clínico asociado con la supervivencia total
libre de progresión. El papel de la quimioterapia y de la radioterapia adyuvante necesita ser
analizado en un estudio prospectivo multicéntrico con un largo tiempo de seguimiento.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

- Laura Heredia, Patricio Expósito , Karine Lambert , Encarna Andrada. Tumor papilar de la
región pineal: a propósito de un caso. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-
revista-espanola-patologia-297-articulo-tumor-papilar-region-pineal-proposito-
90323274#elsevierItemBibliografias
 GLÁNDULA TIMO

I. INTRODUCCIÓN:

Durante un largo tiempo apareció en la literatura evolucionista el concepto de "órganos atrofiados"

como una "evidencia" de la evolución. La lista de órganos atrofiados hecha por el anatomista
alemán R. Wiedersheim en 1895 incluía aproximadamente 100 órganos, entre ellos el apéndice y el
coxis, las amígdalas, el timo, etc. Con el progreso de la ciencia se descubrió que todos los órganos
en la lista de Wiedersheim tenían en realidad funciones muy importantes en el cuerpo. La
eliminación de este órgano meses antes del nacimiento puede evitar el desarrollo de toda inmunidad
celular, lo cual provoca un serio deterioro de las defensas inmunológicas que como es bien
conocido dependen de los linfocitos T derivados del timo.

El timo es uno de los dos órganos linfáticos primarios (el otro es la medula ósea). Se asemeja a las
glándulas endocrinas, no solo porque se desarrolla a partir del tercer arco braquial, sino también
porque tiene la estructura de una glándula de secreción interna. Las células del timo son de tres
tipos principales: timocitos morfológicamente similares a los linfocitos de sangre, células
fagociticas del retículo y células epiteliales reticulares. El timo, es un órgano del sistema linfático,
responsable de la maduración de los linfocitos T. El timo tiene su máxima actividad durante la
infancia y la adolescencia. En la edad adulta se atrofia parcialmente, siendo sustituido por tejido
adiposo; no obstante siempre conserva una actividad residual.

II. EMBRIOLOGIA:
El timo situado en el mediastino superior y que se extiende sobre los grandes vasos del corazón, es
un órgano pequeño encapsulado compuesto por dos lóbulos. Cada lóbulo surge por separado en la
tercera (y tal vez cuarta) bolsa faríngea del embrión. Los linfocitos T que penetran en el timo para
adquirir capacidad inmunitaria provienen del mesodermo. El timo se origina temprano en el
embrión y continúa en crecimiento hasta la pubertad, cuando puede pesar hasta 35 a 40 g. Después
de los primeros años de vida el timo comienza a involucionar (atrofia) y se infiltra por células
adiposas. Sin embargo, su función puede continuar incluso en adultos de mayor edad.

Los dos esbozos del timo originalmente huecos, forman cordones epiteliales multiestratificados,
densos, los cuales constituyen el primordio de los lóbulos poliédricos del timo. Durante el
desarrollo del timo se establece una interacción entre las células endodérmicas y las de las crestas
neurales sin las cuales no se desarrolla la parte endodérmica, ya sea por defecto de migración o
inactivación de las crestas neurales.

Algunos autores, como Halminton y Larsen, consideran que las células ectodérmicas de la tercera
hendidura branquial y células mesodérmicas del tercer arco faríngeo contribuyen a la formación del
timo. Otros como Afanasiev y Aster plantean que también participa el IV par de bolsas branquiales.

Por otra parte los corpúsculos tímicos que contienen filamentos de queratina del mismo tipo que los
de las células escamosas de la epidermis, han llevado a pensar que el ectodermo contribuye a la
formación del timo y las células de este tipo más cercanas son las células ectodérmicas de la tercera
hendidura branquial o faríngea. Parece ser, que esta glándula tan importante para la inmunogénesis
tiene los tres orígenes embriológicos.

Entre la cuarta y séptima semanas, los esbozos del timo pierden su conexión con la faringe y migran
a su localización definitiva en el tórax, caudal al tiroides en desarrollo, dorsal al esternón y ventral
al corazón y los grandes vasos. Aquí se fusionan ambos primordios quedando íntimamente unidos
por tejido conjuntivo y forman la glándula tímica bilobulada.

El timo es el único órgano que se hace linfoide durante la vida embrionaria, siendo el tejido
linfopoyético más activo durante este periodo. Para la séptima semana del desarrollo en el estroma
epitelial del timo se aprecian los primeros linfocitos pequeños o timocitos. En la octava semana de
gestación se pueden apreciar en el parénquima del timo células mioides aisladas y pequeños
corpúsculos tímicos que contienen filamentos de queratina del mismo tipo que los de las células
escamosas de la epidermis.
Entre la novena y décima semanas del desarrollo, el timo secreta péptidos que inducen a los
promielocitos, derivados de células madres hematopoyéticas pluripotenciales provenientes de la
médula ósea, hígado, saco vitelino y la bolsa omental, a invadir la parte epitelial del timo, la cual se
transforma en un retículo epitelial esponjoso. Los promielocitos proliferan y forman acúmulos de
timocitos o linfocitos pequeños.

De la octava a la oncena semanas los septos mesenquimatosos que proliferan en el esbozo epitelial
del órgano junto con los vasos sanguíneos avanzan hasta la frontera corticomedular y subdivide su
parte periférica en lobulillos incompletos, los cuales presentan corteza y médula común, estroma
retículoepitelial y parénquima predominantemente linfocitario. Los lobulillos son estructuras
intensamente dinámicas donde se producen de forma continua linfocitos en la corteza y aunque
algunos mueren por apoptosis, la mayoría migran hacia la médula y como ya se han formado los
espacios perivasculares que constituyen la vía principal para la salida de linfocitos maduros del
timo, estos entran en el torrente circulatorio a través de las paredes de las vénulas poscapilares.

De la semana 11 a la 12 tiene lugar la diferenciación de los linfocitos y en la superficie celular de

los mismos se forman los receptores y antígenos-T. Para las 12 semanas cada lobulillo tímico tiene
de 0.5 a 2 mm de diámetro. A finales del tercer mes ya está bien definida la corteza y la médula del
timo. En la zona cortical se agrupan densamente la mayoría de los timocitos inmunoincompetentes
en fase de proliferación, mientras que en la médula se ubican los inmunocompetentes.
III. UBICACIÓN:

Se trata de un órgano de un color rosa grisáceo, que se localiza en el tórax, caudal al tiroides, dorsal
al esternón y ventral al corazón y los grandes vasos, que desempeña un importante papel en el
desarrollo de la inmunidad mediada por células. El timo se compone de dos lóbulos, que están
divididos por un tabique o la pared. Estos lóbulos se denominan lóbulos del timo y están encerrados
en una cápsula. El timo tiene dos partes: la médula central y la corteza periférica. En los recién
nacidos, este linfoide es más grande en comparación con el de un adulto.

IV. LÍMITES Y RELACIONES:

Es ligeramente aplanado de adelante hacia atrás y se distingue en él una cara anterior, otra posterior,
dos bordes laterales, y dos extremidades.

La cara anterior está en relación, de arriba abajo, con los músculos infrahioideos y la aponeurosis
cervical media, con el tejido celular y la piel del cuello; más abajo se relaciona con la inserción de
los músculos infrahioideos. Alcanza hasta el quinto o séptimo cartílago costal y se pone en relación
también con el musculo triangular del esternón y la arteria mamaria interna.

La cara posterior está en relación con la tráquea y su bifurcación, así como la cara anterior del
pericardio fibroso; corresponde a la cara anterior de las aurículas y a la terminación de la cava
superior. En su parte superior tiene relación profunda con los gruesos vasos arteriales y es más
superficial con los troncos venosos braquiocefálicos derecho e izquierdo. Es frecuente observar que
el tronco venoso braquiocefálico izquierdo cruza al timo. La cara posterior también está en relación
con los nervios cardiacos y con los nervios frénicos.

V. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN:

 ARTERIAS:

Las arterias que irrigan a esta glándula provienen de ramas de las arterias mamarias internas y de la
arteria tiroidea inferior, a veces existe irrigación de la arteria tiroidea superior.

- Dos arterias tímicos superiores: llegan al timo por su extremidad superior, provenientes de
la arteria tiroidea inferior.
- Dos arterias tímicos laterales: originadas en la arteria torácica interna, llegan a los lóbulos
del timo.
- Una arteria tímica posterior: la arteria tímicas central (A. Latarjet y Murard). Procede del
tronco braquiocefálico en la proximidad de su origen en el arco de la aorta o directamente
de este.

 VENAS:

Emergen de la superficie del órgano, desde donde van a terminar en las venas torácicas internas,
pericardiofrenicas, tiroidea inferior, o en la vena braquiocefálica izquierda. Las venas afluyen a las
venas mamarias internas y en la vena tiroidea inferior.

 LINFÁTICOS:

Los eferentes se originan bajo la capsula y son:

 Superiores, tributarios de los ganglios cervicales profundos inferiores.

 Anteriores, terminan en los ganglios paraesternales.
 Posteriores, que alcanzan los ganglios prepericardicos.

 NERVIOS:

La inervación corresponde al tronco simpático, al nervio vago, y también a los nervios espinales
cervicales.
VI. ANATOMÍA:

Es de color rosado en el feto, más o menos gris en el niño, y se torna amarillento en el joven y en el
adulto. Tiene un peso de 12gr en el recién nacido, de 15 gr en el niño y de 3-5 gr en el adulto. El
extremo superior del timo se halla bifurcado, siendo de forma cónica cada una de las ramas, que
alcanza altura desigual. Llegan a menudo a ponerse en contacto con la base del cuerpo tiroides. El
extremo inferior o base del timo es ancho y, con frecuencia, también ligeramente bifurcado.

El timo está rodeado por una capsula fibrosa que toma adherencias por arriba, en el polo inferior del
tiroides por medio del ligamento timotirohideo y en las envolturas de los gruesos vasos del cuello.
Por detrás, se adhiere íntimamente al pericardio fibroso, mientras que por delante se une al esternón
solo por una delgada capa de tejido conjuntivo laxo; igual adherencia conjuntiva tiene con la
tráquea. De la cara profunda de la envoltura del timo, parten tabiques fibroconjuntivos que se
introducen en los lobulillos tímicos y forman el estroma conjuntivo de la glándula.

 BARRERA HEMATOTÍMICA: es la barrera que separa a los componentes sanguíneos

de los componentes del parénquima del timo. Esta barrera evita el ingreso de antígenos que
amenacen a los linfocitos T.
VII. MORFOLOGÍA:

Morfológicamente tiene durante la época en que es más activo dos lóbulos laterales en estrecho
contacto con la línea media, situado en parte en el tórax y en parte en el cuello, y se extiende desde
el cuarto cartílago costal hacia arriba, hasta el borde inferior de la glándula tiroides. Está detrás del
esternón y arriba del pericardio, separado del arco aórtico y de los grandes vasos por una fascia.
Cada lóbulo lateral se compone de numerosos lóbulos unidos entre sí por un tejido fino,
encontrándose toda la glándula envuelta en una cápsula un poco más densa. Los lóbulos de
diferentes tamaños están constituidos por nódulos o folículos de uno a dos milímetros de diámetro,
que tienen una porción cortical conformada por células linfoides y otra medular, con menos células
linfoides y los corpúsculos concéntricos de Hassall. Cada folículo está rodeado de un plexo
vascular.
 MORFOLOGÍA MICROSCÓPICA:

De la estructura del timo se pueden distinguir tres tipos de elementos: un armazón conjuntivo,
células epiteliales y linfocitos.

- El armazón conjuntivo es una delgada cápsula de tejido conjuntivo que envuelve los lóbulos del
órgano. De la cápsula se desprenden delicadas trabéculas conjuntivas interlobulares que tienen
un espesor de uno a dos milímetros de diámetro. Estas trabéculas conjuntivas contienen vasos
sanguíneos y linfáticos eferentes.

- Las células epiteliales se disponen concéntricamente para formar los denominados corpúsculos
de Hassal.

- Los linfocitos del timo (o timocitos) son morfológicamente idénticos a los linfocitos pequeños
del resto del organismo.

 MORFOLOGÍA MACROSCÓPICA:

- Zona cortical: corresponde a la zona basófila oscura situada en la periferia de los lóbulos en la
que se disponen numerosos linfocitos adosados unos a otros de forma homogénea sin constituir
ningún folículo primario o secundario.

- Zona medular: se observa como una zona eosinófila clara situada en la profundidad de los
lóbulos. Contiene numerosas células epiteliales y menor cantidad de linfocitos.

- Corpúsculos de Hassal: formaciones corpusculares constituidas por células epiteliales que se

disponen dé forma concéntrica ("hojas de cebolla") con un centro queratinizado o calcificado.

- Células reticulares epiteliales: derivan embriológicamente de la tercera y cuarta bolsa

branquiales del endoblasto. Sus núcleos son ovalados, con una cromatina pálida, finamente
dispersa y poseen uno o dos pequeños nucléolos. Su citoplasma tiene límites irregulares y emite
numerosas y finas prolongaciones que se insinúan entre los grupos de linfocitos formando una
capa casi continua que los separa de las trabéculas conjuntivas interlobulares y de los espacios
conjuntivos pericapilares.
 Las lesiones morfológicas del timo se asocian a varios procesos cuya naturaleza varía, pudiendo ser
inmunitaria, hematológica, neoplásica, infecciosa, y endocrina. Las alteraciones del propio timo son
poco variadas y se pueden clasificar en:

1. TRASTORNOS DEL DESARROLLO:

 Hipoplasia o aplasia del timo en el Síndrome de DiGeorge: que provoca la ausencia

completa o un déficit grave de la inmunidad celular asociada, a menudo, a hipoparatirodismo,
defectos del corazón, grandes vasos y de otros lugares.

 Quistes del timo: lesiones raras de no más de 4 cm que constituyen hallazgos quirúrgicos o
necrológicos. Es raro que deformen el contorno del timo y carecen de trascendencia clínica.

2. TIMOMAS: tumores del timo formados por células epiteliales, normalmente presentan un
fondo escaso o abundante de células T inmaduras (timocitos). El timoma es el tumor más
frecuente del mediastino, se han descrito aisladamente timomas en el mediastino posterior,
cuello, pulmón y pleura (5 % de los casos) Se presenta preferentemente entre la cuarta y quinta
década de la vida (promedio 48-50 años). Son masas lobuladas de 15 a 20 cm. Los timomas
pueden dividirse en 2 grupos: Timoma benigno y Timoma maligno, este último a su vez se
clasifica en:

 TIPO I: Macroscópicamente, completamente encapsulado; microscópicamente, sin

infiltración capsular
 TIPO II: Invasión macroscópica al tejido adiposo circundante o pleura mediastínica;
infiltración microscópica a la cápsula
 TIPO III: Invasión macroscópica a los órganos circundantes (pericardio, pulmones, grandes
vasos)
 TIPO IVA: Diseminación pleural o pericárdica
 TIPO IVB: Metástasis hematógenas o hematógenas

3. HIPERPLASIA DEL TIMO: El requisito más fidedigno es la presencia de folículos linfoides,

pues en el timo normal no hay; cuando están presentes se considera que hay hiperactividad
tímica. Esta hiperplasia folicular se observa con mayor frecuencia en la miastenia grave,la mayor
parte de los pacientes presenta mejoría tras la timectomía, aunque también se utilizan fármacos
anticolinesterasicos, prednisona, plasmaféresis y reseción del timoma para disminuir los títulos
de anticuerpos.
VIII. HISTOLOGÍA:
La cápsula del timo, compuesta de tejido conjuntivo denso irregular, colagenoso, de la que parten
tabiques que dividen al órgano en lóbulos incompletos. Los tabiques se bifurcan hacia el interior del
tejido disminuyendo levemente de calibre y generan lobulillos, también incompletamente separados
entre sí.

Todo el espacio delimitado por la cápsula y los tabiques está ocupado por el tejido linfoide, vasos
sanguíneos y estructuras típicas de este órgano. Los lobulillos muestran una zona periférica o
cortical de coloración más oscura, debida a una mayor densidad celular. La cortical posee una
población numerosa de linfocitos con escaso citoplasma. La zona central del lobulillo o médula es
más clara en coloración y menos celular. Las células presentes en la médula tienen un citoplasma
abundante y eosinófilo, lo que da un tono más claro y cierta eosinofilia. En ella se encuentran los
corpúsculos de Hassall, que son estructuras exclusivas de este órgano.

IX. FISIOLOGÍA:

Durante la vida fetal el timo se puebla de linfocitos primitivos procedentes del hígado. Cuando la
hematopoyesis del hígado se ve reemplazada por la de la médula ósea, será ésta la que servirá de
fuente al timo de los linfocitos primitivos. Los linfocitos procedentes del timo son linfocitos T. La
transformación de linfocitos primitivos en linfocitos T se encuentra promovida por un factor
humoral químico llamado timosina. Este factor humoral está producido por las células epiteliales
reticulares del timo.

El timo controla el desarrollo y la función inmunológica de los órganos linfoides periféricos

(ganglios linfáticos, bazo, tejido linfoide de las mucosas, etc.). Una vez maduros los linfocitos T,
dejan el timo y se transportan a través de los vasos sanguíneos a los ganglios linfáticos y el bazo.
Los linfocitos T se diferencian en tres clases principales en el timo. Estas clases son:

- Células T citotóxicas: Terminan directamente antígenos.

- Células T auxiliares: Precipitar la producción de anticuerpos por las células B y también
producen sustancias que activan otras células T.
- Células T reguladoras: También llamado células T supresoras, estas células suprimen la
respuesta de las células B y otras células T a los antígenos.

Las células epiteliales del timo sintetizan varios péptidos que han sido considerados como
hormonas tímicas y un factor mitogénico, producido por los macrófagos, todas estas sustancias, son
responsables de la multiplicación, preprocesamiento y capacitación de los promielocitos que llegan
al timo, para su transformación en linfocitos T. Entre las hormonas que esta glándula libera están:

 La timulina, se une ávidamente a los receptores de los linfocitos inmaduros para inducir la
síntesis de marcadores de superficie de células T.
  El factor humoral tímico, es esencial para la diferenciación y expansión clonal de
linfocitos T.

 La timopoyetina, promueve la diferenciación de los timocitos. Se ha visto que tiene una

gran afinidad para unirse a los receptores de acetilcolina y se sospecha que está involucrada
en la patogénesis de la miastenia gravis.

 A la timosina, se le habían atribuido varios efectos inmunomoduladores. En la actualidad

se ha demostrado que aparece como una molécula la protimosina, la cual actúa como un
péptido señal, cuyo objeto diana es el núcleo. No se encuentra confinada al timo y aunque
pueda jugar un papel en la replicación del ADN no existen pruebas de que sea liberada de la
célula por lo que probablemente no tenga ningún efecto paracrino en el timo, sino
autocrino.

La ausencia de timo aumenta la mortalidad en fetos masculinos, como si en ausencia de la glándula

el feto no tolerara la acción de los andrógenos, por esta razón se considera que el timo actúa como
antagonista de la función gonadal durante el desarrollo embrionario, y la adrenalectomía o la
gonadectomía provoca un aumento en el peso del timo.

Los linfocitos T constituyen el 50 % de la población de células de la leche materna. La proliferación

de linfocitos en el calostro y la leche materna, evidencian una respuesta a la estimulación de
antígenos virales de rubéola, citomegalovirus y parotiditis, pero están limitados en su potencial para
reconocer o responder a ciertos agentes infecciosos, comparados con las células T de la circulación
periférica. Los linfocitos del calostro y la leche materna producen efectos inmunológicos que
benefician al lactante durante sus primeros años de vida, al protegerlo de numerosas enfermedades,
como enterocolitis necrotizante, meningitis neonatal, infecciones del tracto digestivo, respiratorio y
genitourinario.

X. CONEXIONES AFERENTES Y EFERENTES:

No hay linfáticos aferentes, los eferentes que se originan en la médula y en la unión corticomedular
drenan por los espacios extravasculares en compañía de las arterias y venas.

XI. FUNCIONES:

 Es el órgano linfoide primario esencial para el desarrollo de los linfocitos T

 Es un órgano fundamental en la linfocitopoyesis y la inmunogénesis.

 Controla la función inmunológica de otros órganos linfoideos (ganglios, bazo y
nódulos).

 Sintetiza las hormonas timulina, timopoyetina, el factor humoral tímico, y la

timosina, sustancias necesarias para la formación de los linfocitos T.

 Actúa como antagonista de la función gonadal durante el desarrollo embrionario.

 Juega un importante papel en la inmunidad del recién nacido.

 El timo sintetiza ácidos básicos como; ADN, ARN, ATP y la colinesterasa,

elementos importantes en los movimientos de los músculos que intervienen en el
proceso de aferencia y eferencia del sistema nervioso central y periférico.
 GLANDULA TIROIDES

I. INTRODUCCION

La tiroides es una glándula endocrina situada inmediatamente por debajo de la laringe y a ambos
lados y por delante de la tráquea. Está compuesta por un gran número de folículos cerrados,
estrechamente agrupados y dotados de una rica red capilar. En el interior del folículo se encuentra
una sustancia secretora denominada coloide, revestida ésta por células epiteliales cuboides. El
principal constituyente del coloide es la tiroglobulina, el precursor en el que se forman las hormonas
tiroideas. Otra hormona que se secreta en la tiroides es la llamada calcitonina, la cual interviene en
la homeostasis fosfocálcica y ósea.

Las hormonas de la glándula tiroides son esenciales para la correcta actividad metabólica del
organismo. También cumplen otras importantes funciones, particularmente en el control del
crecimiento y en el desarrollo del sistema nervioso.

La globulina elaborada por las células tiroideas es una proteína específica que contiene
aproximadamente ciento veinte unidades de tirosina. La yodación de la tirosina forma
monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). Sabemos que, al combinarse dos moléculas de
DIT se forma una molécula de tiroxina (T4), y al unirse una molécula de DIT con otra de MIT se
forma la triyodotironina (T3). Una vez elaboradas, las hormonas se almacenan en forma de
tiroglobulina listas para ser liberadas. La tiroxina constituye alrededor del 97% de las hormonas
metabólicamente activas secretadas por la glándula tiroides, mientras a la T3 le corresponde el 7%
restante. Sin embargo, casi toda la T4 termina convertida en T3 en los tejidos, de modo que ambas
son importantes desde el punto de vista funcional.
II. OBJEIVOS
 Dar a conocer la importancia de la glándula tiroides
III. UBICACIÓN

La glándula tiroides está situada en el centro de la región del cuello inferior. Es de color rojo
marrón. Está situada justo debajo de la nuez de Adán. Los dos lóbulos laterales que se
encuentran a lo largo de la tráquea están conectados por una banda estrecha de tejido tiroideo
llamado istmo. Esta glándula se desarrolla durante la etapa fetal. En las etapas iníciales, esta
glándula se encuentra en la parte posterior de la lengua. Sin embargo, se desplaza a la parte
inferior del cuello antes de uno nacer. Si esta glándula es incapaz de migrar a la región del
cuello inferior, puede situarse en lo alto del cuello o en la parte posterior de la lengua. Esta
deformidad anatómica congénita es médicamente conocida como tiroides lingual.

IV. IRRIGACION

esta nutrida por 4 arterias superiores, denominadas tiroideas superiores que nacen de la arteria
carótida interna, y las arterias tiroideas inferiores las cuales lo hacen a través de las arterias
subclavias, encargadas sobretodo de la irrigación de las glándulas paratiroides ( 80% de las
paratiroides superiores).

Dos sistemas: superior e inferior, con múltiples

anastomosis

A. Tiroidea superior:
 1ra rama de carótida externa
 Desciende hacia el polo superior con el
n. laríngeo superior

Se divide en 2 ramas:
  La anterior se anstomosa con rama anterior contralateral
 La posterior se anastomosa con ramas de la
B. Tiroidea inferior:
 Rama de la a.subclavia
 Pasa anterior o posterior al n. laríngeo recurrente
 Se divide en rama superior (se anastomosa con rama posterior de tiroidea
superior)
 Rama inferior que irriga parte inferior de la glándula, puede estar ausente
V. INERVACION

Su inervación proviene del sistema nervioso autónomo:

 simpático proveniente del ganglio cervical y

 parasimpática por ramas del nervio vago, este aporta el nervio laríngeo recurrente derecho
e izquierdo que por su localización suele ser lesionado en las cirugías tiroideas.
VI. EMBRIOLOGIA

Desde el punto de vista embriológico la glándula tiroides es el 1º órgano en desarrollarse en el

embrión humano. Su desarrollo comienza en el piso de la faringe a los 22 días de la concepción. A
continuación vamos a detallar lo que sucede a medida que comienza la diferenciación funcional:

2ª semana se expresan genes específicos para la síntesis de proteínas esenciales para la secreción
hormonal las mismas son :

 Tiroglobulina (TG)
 Tiroperoxidasa (TPO)
 NIS - Human Sodium Iodide Symporter
 Thox- oxidasas
 Pendrina

El primordio tiroideo, aparece en el período que abarca los días 24 y 32, el mismo surge del
engrosamiento del epitelio del endodermo ubicado en la base de la línea media embrionaria
faríngea, correponde a la base de la lengua, denominado foramen o agujero ciego.
Entre la 3ª y 4ª semana de gestación las células forman un divertículo que desciende adherido a la
farínge por medio del conducto tirogloso.

A la 7ª semana se ubica entre el 3º y 6º anillo traqueal.

Los folículos tiroideos comienzan a desarrollarse a partir de las células epiteliales y logran captar
Yodo y producir coloide a la semana 11, iniciando la producción de T4 hacia el 3º mes.

Entre la 10 y 13 semanas,se forman proteínas específicas y esenciales: TG a la semana 10 a 11 y las

peroxidasas y el NIS a las 12 y 13 semanas, de existir una falla en este proceso se genera lo que se
denomina la Dishormonogénesis.

Entre la 1-12 semanas la TSH comienza a secretarse y se incrementa hacia la semana 18.

A la 20 semanas de gestación, el eje hipotálamo-hipofisis tiroideo comienza a ser funcional.

En las células tiroideas o tirocitos se cumplen diferentes funciones que conducen a la división
celular y a la síntesis y secreción de hormonas tiroideas.

VII. ANATOMIA
La glándula tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de dos lóbulos
simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe que están unidos entre sí por el istmo. El
tiroides pesa unos 20 g en el adulto sano y surge, desde el punto de vista embriológico, de una
proliferación del suelo de la faringe en la tercera semana. La formación desciende hasta alcanzar su
situación definitiva, permaneciendo unida a su origen primitivo por el denominado conducto
tirogloso. La parte distal de este conducto persiste en el adulto y puede crecer constituyendo el
lóbulo piramidal. En ocasiones, alteraciones en el mecanismo de descenso embriológico pueden
originar quistes tiroglosos o tejido tiroideo aberrante. Excepcionalmente el tiroides no desciende a
su posición normal y puede quedar como glándula única en una situación anómala (tiroides lingual)

VIII. HISTOLOGIA

Desde el punto de vista histológico, encontramos la unidad funcional y anatómica de la glándula

tiroides que es el Folículo Tiroideo. El mismo está integrado por epitelio folicular integrado por
células denominadas foliculares que son las más abundantes y las células C o parafoliculares
encargadas de secretar calcitonina. En el centro se encuentra el coloide.

Organización histológica:
  Cápsula: La cápsula de la glándula tiroides consta de un delgado tejido conectivo de
colágeno, del cual se extienden tabiques hacia el interior de la sustancia de la glándula, y las
subdividen en lóbulos
 Células foliculares (epitelio cúbico simple).
 Células parafoliculares (células claras), ubicadas en la periferie de los foliculos.
 Células parenquimáticas: Las células parenquimáticas de la glándula tiroides forman
foliculos llenos de coloide, compuestos por :
 Tejido conectivo: Delgados elementos de tejido conectivo, conducen una rica irrigación
sanguínea.
IX. FISIOLOGIA

SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Metabolismo del yodo:

Para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan al año unos 50 mg de yodo (ingerido en
forma de yoduros), o sea, unos 150mg/día en adultos. La cantidad necesaria es mayor en
embarazadas, unos 220 mg/día, y en niños varía con la edad. Si las cantidades ingeridas son
crónicamente inferiores aparece bocio (aumento del tamaño de la glándula). Lo mismo ocurre al
ingerir sustancias que interfieren en la absorción gastrointestinal del yodo o bien en su utilización
por la glándula denominadas bociógenos. Para evitar el déficit de yodo se ha añadido yoduro sódico
a la sal común. Los yoduros ingeridos por vía oral se absorben desde el tubo digestivo hasta la
sangre. La mayoría se excreta vía renal, pero, en condiciones normales, 1/5 parte es retirada por las
células tiroideas para la síntesis de hormonas tiroideas. Para medir el déficit de yodo se puede medir
la excreción urinaria del mismo, así, a menor excreción, mayor déficit. Por otra parte, y en sentido
inverso, también las hormonas tiroideas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos diana
de las mismas. Este yoduro pasa a sangre y de nuevo es captado por la glándula tiroides o excretado
por orina. Existe una pequeña cantidad de yodo (unos 10-20mg) que se pierde por las heces.
Cuando la ingesta de yodo es inferior a los requerimientos aumenta la proporción que es captada y
utilizada en la tiroides frente a la que se elimina por la orina. Cuando la ingesta es superior a los
requerimientos se elimina una proporción mayor por la orina.

El simportador na +/i-:

El primer paso en la formación de hormonas tiroideas consiste en el trasporte de los yoduros desde
la sangre hasta las células y folículos tiroideos. El transporte de yodo al interior de la célula se
produce en contra de gradiente electroquímico y tiene lugar gracias a una proteína transmembrana
localizada en la membrana basolateral de las células foliculares tiroideas denominada simportador
Na+/I- (NIS). Se produce por un proceso de transporte activo secundario, la energía es
proporcionada por el transporte de Na+ hacia el exterior de la célula mediante la ATP-asa de Na+ y
K+. Este mecanismo es capaz de producir concentraciones intracelulares de I- que son de 20-40
veces mayores que la concentración plasmática.

El principal regulador de la actividad del NIS es la hormona estimuladora del tiroides (TSH). Otros
iones tales como el perclorato y pernectato son también transportados al interior de la glándula
tiroides por el mismo mecanismo actuando así como inhibidores competitivos del transporte de
yodo.

FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE TIROGLOBULINA POR LAS CÉLULAS TIROIDEAS:

La tiroglobulina (TG) es una glucoproteína de gran peso molecular (660 kDa) compuesta por 2
subunidades idénticas unidas por enlaces no covalentes. Se encuentra mayoritariamente en el lumen
de los folículos tiroideos. El retículo endoplasmático y el aparato de Golgi son los encargados de
sintetizar y glicosilar la TG y secretarla hacia los folículos. Las moléculas de TG glicosilada se
empaquetan en vesículas exocitócicas, saliendo así del aparato de Golgi al citoplasma celular. Estas
vesículas se funden en la membrana apical que bordea el lumen folicular, liberando su contenido al
mismo. Tanto la síntesis de TG como su exocitosis al lumen están bajo el control de la TSH.

ORGANIFICACIÓN DE LA TIROGLOBULINA Y FORMACIÓN DE LAS HORMONAS

TIROIDEAS:

Cada molécula de TG contiene unos 110-120 residuos del aminoácido tirosina, que es el sustrato
principal que se combina con el yodo en un proceso denominado organificación de la tiroglobulina
para dar lugar a las hormonas tiroideas. Así pues, las hormonas tiroideas se forman dentro de la
molécula de TG. Para que los iones yoduro se puedan unir a la tirosina han de pasar a una forma
oxidada del yodo. Este proceso de oxidación tiene lugar gracias a la enzima peroxidasa y su
peróxido de hidrógeno acompañante necesario para la reacción. Esta enzima se encuentra en la
membrana apical de la célula tiroidea, proporcionando así el yodo oxidado justo en el lugar donde
la molécula de TG abandona el aparato de Golgi. Esta peroxidasa cataliza la yodación de
aproximadamente el 10% de los residuos de tirosina de la TG. En el proceso de síntesis hormonal,
el primer producto es la monoyodotirosina (MIT). Ésta se une con un nuevo yodo en posición para
formar diyodotirosina (DIT). Las moléculas de DIT y MIT se unen entre sí mediante un proceso
denominado reacción de acoplamiento.
El principal producto hormonal de la reacción de acoplamiento es la molécula de tiroxina (T4), que
resulta de la unión de 2 moléculas de DIT, y que aún forma parte de la molécula de tiroglobulina.
En otras ocasiones DIT se une a MIT para formar triyodotironina (T3). En condiciones normales
una molécula de TG contiene unas 6 moléculas de MIT, 4 de DIT, 2 de T4 y 0.2 de T3. Sólo existen
trazas de rT3 y otros componentes. Si la concentración de yoduro es más baja, no se alcanza el
grado de yodación de la TG necesario para la formación de T4, ya que se forman menos residuos de
DIT que de MIT. En este caso se favorece la formación de T3, con lo que se forma una molécula
más activa biológicamente. Este proceso se conoce como síntesis preferente de T3, y facilita la
adaptación a situaciones de ingesta de yodo insuficiente. SECRECIÓN DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS

La TG permite almacenar en los folículos una cantidad de hormona tiroidea suficiente para cubrir
las necesidades normales del organismo durante 2 o 3 meses. Para poder liberar T3 y T4, la TG ha
de ser reabsorbida por la célula tiroidea. La TG entra al citoplasma mediante un proceso de
macropinocitosis, pero sobre todo por micropinocitosis. La superficie apical de las células tiroideas
emite extensiones en forma de seudópodos que rodean pequeñas porciones de coloide,
constituyendo vesículas de pinocitosis. Éstas se unen a lisosomas del citoplasma celular dando lugar
a fagolisosomas. Los lisosomas contienen unas proteinasas, las catepsinas B, L y D, que permiten la
proteolisis de la TG. La digestión de la TG deja T3 y T4 intactas, que pasan al torrente circulatorio,
mientras que DIT y MIT son retenidas y desyodadas para ser recicladas dentro de la célula.

La desyodación de DIT y MIT tiene lugar gracias a la acción de una enzima denominada
yodotirosina desyodasa o deshalogenasa. La enzima que desyoda las yodotirosinas DIT y MIT es
diferente de las enzimas que desyodan las yodotironinas T4 y T3. La mayoría de este yodo liberado
es reutilizado por la glándula para formar nuevas hormonas tiroideas.

Respecto a la tiroxina, no toda la T4 liberada por hidrólisis sale a la sangre. Parte de T4 se convierte
en T3 gracias a la acción de una yodotironina desyodasa que tiene la particularidad de ser
estimulada por la TSH.
En condiciones normales, alrededor del 93% de la hormona tiroidea liberada por el tiroides
corresponde a T4 y sólo el 7% es T3.

TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Más del 99,95% de T4 y 99,5% de T3 están unidas a proteínas en sangre como son: la globulina
fijadora de tiroxina (TBG), transtirretina (TTR, anteriormente llamada prealbúmina fijadora de
tiroxina o TBPA), albúmina y lipoproteínas. La vida media de la TTR es de 2 días, la de la TBG 5
días y la de la albúmina 13.

 T4: el 75% está unido a TBG, el 10% a TTR, el 12% a albúmina y el 3% a lipoproteínas.
Aproximadamente el 0.02 % está libre en suero
 T3: el 80% está unido a TBG, el 5% a TTR y el 15% a albúmina y lipoproteínas.
Aproximadamente el 0.5 % está libre en suero.

La concentración de T4 y T3 libres es lo que determina la actividad biológica de estas hormonas y

está controlada de manera muy precisa. Por ejemplo, cuando existe un aumento en la concentración
de proteínas de unión en el plasma, la concentración de hormonas libres disminuye. Este descenso
estimula la secreción de TSH hipofisaria que, a su vez incrementa la producción de hormonas
libres.
METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Tiroxina (T4):

La producción de hormonas tiroideas se produce íntegramente en la glándula tiroidea y es de 100-

130 nmoles/día. La reserva extratiroidea de T4 es de 1000-1300 nmoles , la mayoría extacelular.

La T4 se degrada un 10% al día. El 80% es desyodada, un 40% para formar T3 y el otro 40% para
formar rT3. El 20% restante o bien se conjuga con glucurón y sulfato, o sufre desaminación o
descarboxilación en la cadena de alanina formándose sus derivados acéticos y propiónicos
respectivamente.

La formación de glucuronoconjugados y sulfatoconjugados de T3 y T4 tiene lugar principalmente

en el hígado y en el riñón. En el caso del hígado son excretados por la bilis al intestino, en donde
son hidrolizados, volviendo a ser absorbidos como T4 y T3, o eliminados como tales conjugados
por las heces (circulación enterohepática). Esta vía es relativamente poco importante en el ser
humano.
La vía más importante de metabolización de T4 y T3 es la desyodación en cascada de la molécula.
La pérdida de un átomo de yodo en la posición 5´ de T4 da lugar a la formación de T3, que es más
activa biológicamente. Si la pérdida de yodo es en la posición 5 se forma rT3 (inactivación de la
T4).

Triyodotironina (T3):

Más del 80% de T3 se produce por desyodación extratiroidea de T4 y el resto se forma directamente
por la tiroides. La producción total de T3 es 45-60 nmoles/día. La reserva extratiroidea de T3 es de
75 nmoles, la mayoría intracelular. T3 se degrada mayoritariamente por desyodación a una
velocidad mucho mayor que T4, un 75% al día 3.

Triyodotironina reversa (rT3):

La producción de rT3 es 45-60 nmoles/día, por desyodación extratiroidea de T4 14. La rT3 se

degrada por desyodación a una velocidad más rápidamente que T3.

Desyodación en cascada

Tal y como hemos comentado, la desyodación en cascada supone la vía metabólica más importante
de las hormonas tiroideas. La desyodación de T3 y T4 se produce en el hígado, riñones y muchos
otros tejidos.

Existen diferencias entre la proporción T3/T4 en distintos tejidos. Una proporción muy alta de
T3/T4 hay en hipófisis y córtex cerebral. Existen 3 tipos de desyodasas que mantienen el índice
T3/T4 en los tejidos: DI, DII y DIII. Todas contiene el raro aminoácido selenocisteína, y el selenio
es esencial para su actividad enzimática.

DI: se encuentra en hígado, riñones, tiroides e hipófisis. Desyoda en el siguiente orden:

rT3>T4>T3. Es inhibida por propiltiouracilo (PTU sensible).

DII: está en cerebro, hipófisis, músculo, piel, placenta y grasa parda; también contribuye a la
formación de T3. Desyoda T4>rT3. No inhibida por PTU.
DIII: presente principalmente en cerebro, piel y placenta. Actúa sobre la posición 5 de T3 y T4, y
es probable que sea la fuente principal de rT3 de sangre y tejidos.

El 80% de T3, que es la hormona con mayor actividad biológica, se produce en tejidos
extratiroideos gracias a las desyodinasas DI y DII, que están, respectivamente, en la membrana
plasmática y en los enzimas microsomales

En sujetos normales, el 65% de T3 producida de forma extratiroidea se debe a DII y el resto a la DI.
La proporción en la que contribuye DII es mayor en el hipotiroidismo y menor en el hipertiroidismo

X. FUNCION

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas ejercen su acción tras su introducción en el interior de la célula.

En los últimos años han sido clonados e identificados dos tipos distintos de receptores nucleares de
las hormonas tiroideas (TRa y TRb) codificados por genes localizados, respectivamente, en los
cromosomas 17 y 3. La unión de la T3 con estos receptores nucleares origina el complejo T3- TR,
el cual, a su vez, funciona uniéndose a secuencias específicas de DNA o elementos de respuesta que
se encuentran en las zonas reguladoras de genes que responden a las hormonas tiroideas. La T3
controla la expresión de numerosos genes que a su vez regulan la síntesis de diversas proteínas.
Además de este mecanismo central, las hormonas tiroideas poseen un efecto calorígeno y también
un efecto primario sobre la membrana citoplasmática, regulando el flujo transcelular de sustratos y
cationes.

A través de los citados mecanismos de acción, de gran complejidad, las hormonas tiroideas activan
el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, regulan el crecimiento y
maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos los sustratos, vitaminas y hormonas.

XI. REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

La existencia de una cantidad adecuada de hormona tiroidea en el organismo se regula a través del
hipotálamo y de la adenohipófisis que controlan la secreción tiroidea. Estos mecanismos se explican
a continuación:
La TSH, o tirotropina, en una hormona adenohipofisaria que aumenta la secreción de T3 y T4 por
la glándula tiroidea. La TSH:
1. Eleva la proteólisis de la tiroglobulina, liberándose hormonas tiroideas a sangre.
2. Incrementa la actividad de la bomba de yoduro, que aumenta la captación de yoduro en las
células glandulares y su concentración en el coloide.
3. Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas.
4. Aumenta el tamaño y la actividad secretora de las células tiroideas.
5. Eleva el número de células tiroideas.
La secreción de TSH por la hipófisis está controlada por una hormona hipotalámica, la hormona
liberadora de tirotropina (TRH), transportada hasta la adenohipófisis por la circulación portal
hipotálamo-hipofisaria

Uno de los estímulos que más aumentan la secreción de TRH y, por consiguiente la de TSH, es la
exposición al frío, en un control fisiológico de la temperatura por los centros hipotalámicos.
Sustancias como la somatostatina o la dopamina también aumentan estimulan la cascada desde
hipotálamo. Los estados de ansiedad disminuyen la secreción de TSH.
El aumento de hormona tiroidea en sangre reduce la secreción de TSH. Cuando la secreción de
hormona tiroidea aumenta hasta 1.75 veces del valor normal, la secreción de TSH disminuye
prácticamente hasta desaparecer, por acción directo sobre la propia adenohipófisis.

XII. REGULACION HORMONAL

A. TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Al entrar en la sangre, más del 99% de la T3 y T4 se combinan inmediatamente con diversas

proteínas plasmáticas, principalmente con la globulina fijadora de tiroxina (TBG) y, en mucho
menor grado, con la albúmina y con la transtirretina o prealbúmina (TTR).

Dicho proceso no puede obviar la existencia de un equilibrio entre la concentración de hormona

libre y la concentración de hormona unida a transportador.

La hipótesis de la hormona libre dice lo siguiente: la hormona libre es la única que está a
disposición de los tejidos e induce a la aparición de los efectos; mientras que el transporte tiene las
funciones de distribuir las hormonas uniformemente por los tejidos (por tratarse de una molécula
altamente lipofílica) más la de almacenaje.

B. FUNCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

El efecto general de las HT es el de producir la transcripción de un gran número de genes,

produciéndose nuevas enzimas, proteínas estructurales, proteínas de transporte.... En general, el de
aumentar la actividad funcional de todo el organismo.
Antes de actuar, la T4 se convierte en T3 (desyodificación), al tener la T3 mucha más afinidad por
sus receptores nucleares que la T4.

Los receptores de las hormonas tiroideas están unidos al ADN, de ahí que al unirse las HT a sus
receptores activen un proceso de transcripción de genes, posibilitando la formación de nuevas
proteínas

Figura 1. Mecanismo de acción de las hormonas tiroideas.

Entre las funciones generales de las HT, las más importantes son: aumento del metabolismo basal
aumento de la utilización de los alimentos para obtener energía aumento de la síntesis proteica, pero
también del catabolismo aumento de la actividad de las glándulas endocrinas excitación de
procesos mentales. De las funciones más específicas de la secreción tiroidea, destacan las
siguientes:

 Efecto sobre el metabolismo de los hidratos de carbono aumento de la captación de glucosa

por las células, aumento de la glucólisis y de la neoglucogénesis, aumento de la absorción
por el aparato digestivo
 Efecto sobre las grasas plasmáticas disminución de las concentraciones plasmáticas de
colesterol, fosfolípidos y triglicéridos en plasma
 Efecto sobre el metabolismo de las proteínas
 Aumento de la actividad de muchas enzimas
 Aumento del flujo sanguíneo y gasto cardíaco
 Aumento de la frecuencia cardíaca
 Aumento de la frecuencia y la profundidad de la respiración al incrementarse la utilización
de oxígeno.
 Aumento del apetito
 Efecto sobre el sistema nervioso central Aumento de la actividad funcional del cerebro (el
sujeto hipertiroideo puede presentar nerviosismo extremo, neurosis, ansiedad o paranoia)

C. VALORES NORMALES SÉRICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:

XIII. ENFERMEDADES
Los cambios fisiológicos que ocurren en diferentes etapas de la vida de la mujer repercuten en el
funcionamiento de la glándula tiroides, lo que pueden generar algunos padecimientos. Durante la
pubertad, etapa que se distingue por un ajuste hormonal sistémico, en algunas adolescentes se
incrementa el volumen de la tiroides (bocio simple). Se llama así porque se conserva la función
tiroidea y las dos hormonas principales, triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), permanecen en límites
normales. Es frecuente presentarse el bocio simple durante el embarazo; en esta etapa resultan
alterados los exámenes de laboratorio, debido a las elevadas concentraciones de estrógenos y
progesterona, lo que puede generar duda diagnóstica.
Como durante el embarazo ocurre, un desequilibrio en el sistema inmunológico, las mujeres
susceptibles pueden manifestar alguna enfermedad tiroidea.
También cuando se presenta la menopausia puede transformar la función tiroidea, ya que se da
modificaciones en el funcionamiento endocrino.
Las mujeres son más susceptibles, por tendencia familiar, a padecer alguna enfermedad tiroidea;
entre las más frecuentes están: hipotiroidismo, hipertiroidismo tipo Graves, tiroiditis, nódulos y
cáncer en la glándula tiroides.

Las alteraciones en la función tiroidea son más frecuentes en la mujer; algunos consideran una
relación 10:1 respecto de los hombres. Dentro de ellas, el hipotiroidismo se presenta con una
frecuencia del 0,5-2,5% de todos los embarazos, mientras que el hipotiroidismo subclínico tiene una
prevalencia del 2-5% en las mujeres embarazadas. Entre el 5-9% de las pacientes desarrolla
enfermedad tiroidea posparto. El hipotiroidismo clínico ha sido asociado con complicaciones
gestacionales como partos pretérmino, bajo peso al nacer, abruptio placentae, hipertensión y muerte
fetal. Las hormonas tiroideas maternas desempeñan un rol crucial en el desarrollo del sistema
nervioso central del feto, particularmente durante el primer trimestre, debido a la imposibilidad de
la tiroides fetal de secretar iodotironinas antes de la semana 10 de gestación. 4

Hoy en día se acepta que, aun la hipotiroxinemia materna discreta en edades gestacionales
tempranas, puede llegar a comprometer el desarrollo psiconeurológico fetal. 5
En la actualidad se recomienda una ingesta diaria de 200 µg de iodo, aunque ciertas poblaciones no
logran alcanzar este valor. Como la tiroxina materna es crucial para la maduración del sistema
nervioso fetal, en especial durante el primer trimestre, incluso una discreta deficiencia en la ingesta
de yodo podría llegar a ser deletérea. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo es revisar algunos
aspectos de la fisiología tiroidea y del hipotiroidismo durante la gestación, como así también su
tratamiento y pronóstico, con la finalidad de facilitar su manejo en el embarazo por el médico
general y el especialista.

1. HIPOTIROIDISMO:

Es el trastorno endocrino más frecuente y en la mayoría de las pacientes se considera,

erróneamente, la principal causa de: esterilidad, aborto, irregularidad menstrual, manifestaciones
psicoemocionales, cansancio crónico, obesidad, mal estado de la piel y las uñas.

En principio, se piensa que el hipotiroidismo es consecuencia de un proceso autoinmunitario que se

inicia con tiroiditis en la mayoría de las pacientes, pues los exámenes de laboratorio resultan con
elevadas concentraciones de TSH, bajas de hormonas tiroideas y altas de anticuerpos antitiroideos.
Otra forma de hipotiroidismo resulta de la administración de yodo radiactivo, para el tratamiento de
hipotiroidismo tipo Graves o bocio difuso tóxico, que “destruye farmacológicamente” el tejido
tiroideo.

Hasta el momento, la prueba más efectiva para apoyar el diagnóstico de hipotiroidismo es la

medición de TSH en sangre, ya que su sensibilidad y especificidad permiten que las cifras apenas
elevadas de esta hormona sean suficientes para establecer el diagnóstico.

También se ha reportado hipotiroidismo subclínico (combinación de concentraciones elevadas de

TSH y normales de T4) que evoluciona a hipotiroidismo evidente en 50% de los casos. Por lo
anterior, se discute el tratamiento de sustitución tiroidea desde que se detectan concentraciones
elevadas de TSH.
En pacientes con cualquiera de las siguientes alteraciones debe efectuarse la detección rutinaria de
hipotiroidismo: bocio, esterilidad idiopática, trastornos menstruales, galactorrea, embarazo
complicado, depresión posparto e hipercolesterolemia. Antes de establecer el diagnóstico de
síndrome de ovarios poliquísticos o de Stein-Leventhal se sugiere descartar hipotiroidismo
subclínico. Debido a que las mujeres con antecedentes familiares de disfunción tiroidea son más
susceptibles a estos trastornos, es conveniente realizar la determinación de TSH y anticuerpos
antiperoxidasa, como marcador de riesgo, para establecer oportunamente el diagnóstico de
hipotiroidismo.

TRATAMIENTO

El tratamiento del hipotiroidismo es sencillo de establecer y se prescribe para toda la vida; debe
recetarse el medicamento menos costoso, efectivo, inocuo, aceptable y desprovisto de efectos
indeseables. Aún se discute la prescripción de T4 (levotiroxina) como monoterapia o en
combinación con T3 (liotironina); en esto influye de manera importante la preferencia de la
paciente. No se requieren exámenes de laboratorio para regular las dosis; sin embargo, las pacientes
embarazadas con hipotiroidismo los requerirán periódicamente para determinar la dosis correcta en
beneficio del feto. Desde el inicio del embarazo deberá duplicarse la dosis y, posteriormente, se
harán los ajustes.
HIPERTIROIDISMO:

También es más frecuente en las mujeres y en casi 80% corresponde a bocio tóxico difuso o
enfermedad de Graves-Basedow. Esta alteración se debe a un proceso autoinmunitario cuya
característica sobresaliente es el exoftalmos (es la propulsión notable del globo ocular de la cavidad
orbitaria que lo contiene.). Aparece entre los 30 y 40 años de edad y puede desencadenarse por
episodios de estrés y agotamiento extremo.
Se puede presentar en el periodo posparto. La producción excesiva de T3 y T4 inhibe la secreción
de
TSH, lo cual se confirma en los exámenes de laboratorio; en particular, el decremento de TSH, que
coincide con mínimos síntomas, puede indicar hipertiroidismo subclínico en algunos casos.
Un nódulo hiperfuncionante también produce hipertiroidismo, pero es menos frecuente y se
expresa en mujeres de mayor edad. El nódulo inhibe el funcionamiento del resto de la glándula, lo
cual se demuestra en el centellograma (Técnica diagnóstico que se basa en la introducción de
isótopos radiactivos en el paciente, y en el examen de su modalidad de distribución por un aparato
denominado contador a centelleo. La centellografía permite de indagar la densidad y la forma de los
órganos y, por ejemplo, de evidenciar la eventual presencia de formaciones tumorales)
Las opciones de tratamiento se fundamentan en razones preferenciales de la paciente y el médico.
La intervención quirúrgica ya no se realiza, excepto en pacientes con nódulos; por tanto, la decisión
está entre tratamiento con fármacos o administración de yodo radiactivo.
Sólo se cuenta con un fármaco, derivado de tionamidas, cuya dosis consiste en ingerir de dos a
cuatro tabletas, una o dos veces al día, durante 8 a 16 meses.
En algunas pacientes el metamizol puede originar agranulocitosis en las primeras semanas, por lo
que se recomienda efectuar la biometría hemática al finalizar el primer mes, a menos que aparezca
antes del dolor e infección en la garganta. En las pacientes con síntomas intensos debe agregarse
algún bloqueador beta durante las primeras semanas, con lo que se controla rápidamente el
hipertiroidismo.
Se ha recomendado la medicación tiroidea para reducir el bocio, pero aún se discute su tendencia.
El hipertiroidismo que aparece durante el embarazo, curiosamente, es más intenso en la primera
mitad de la gestación y por ello se reduce la dosis del fármaco (tiamazol) en la segunda mitad,
tomando en cuenta que atraviesa la placenta y afecta la función tiroidea del feto. El seguimiento del
embarazo con determinaciones periódicas de TSH en la madre facilita el control y permite ajustar la
dosis terapéutica.6-13 La aparición de taquicardia inexplicable durante la posmenopausia obliga a
descartar el hipertiroidismo, que no suele cursar con otros trastornos autoinmunitarios,
particularmente el exoftalmos y bocio.

TIROIDITIS
Entre los diferentes tipos, la subaguda o “Quervain” es la más común. Se distingue por la aparición
súbita de dolor intenso y crecimiento de la tiroides, en ocasiones con fiebre y molestia en todo el
cuello que se irradia hacia los oídos.
Algunas pacientes cursan con manifestaciones clínicas y bioquímicas de hipertiroidismo, que
pueden originar confusión diagnóstica con la enfermedad de Graves-Basedow, pero el dolor y la
fiebre ayudan en la diferenciación. Suele afectar a mujeres jóvenes. Cuando hay depresión posparto
debe descartarse la posibilidad de tiroiditis autoinmunitaria.
Las pruebas de laboratorio muestran incremento en tiroglobulina circulante, acompañada o no de
elevadas concentraciones de T3 y T4.
En los últimos años se ha elevado la frecuencia de tiroiditis posparto, inmediato y tardío. Esta
alteración suele iniciarse con un cuadro moderado de hipertiroidismo y al pasar el tiempo,
hipotiroidismo asociado con depresión.
La naturaleza autoinmunitaria puede ocasionar, a largo plazo, hipotiroidismo definitivo. La tiroiditis
puede ser la manifestación inicial del hipotiroidismo autoinmunitario, por lo que se requiere
vigilancia y revisiones periódicas anuales, incluidas las determinaciones de laboratorio.
La primera línea de tratamiento consiste en analgésicos y antiinflamatorios; cuando el cuadro es
intenso se prescriben glucocorticoides.
NÓDULO TIROIDEO
Cualquier tipo de cáncer se inicia como un nódulo, pero casi 98% de los nódulos son benignos; es
excepcional que algún nódulo albergue un cáncer, por lo que deben conocerse ciertas generalidades.
Sólo los nódulos palpables, mayores de 1 cm, deben valorarse. El primer paso es la determinación
de la TSH y si sus cifras son subnormales se realiza la centellografía con isótopo radiactivo para
determinar si el nódulo capta el trazador. Los nódulos “funcionantes” suelen ser malignos; por
tanto, es innecesario realizar más estudios. Cualquier nódulo “frío” (sin captación del radiofármaco)
deberá someterse a aspiración con “aguja fina”, guiada por ecografía o ultrasonido, para el análisis
citopatológico por personal especializado.
La medición de tiroglobulina en sangre carece de valor diagnóstico para la detección de cáncer. El
estudio en pacientes con bocio multinodular se inicia con la ecografía; si se sospecha algún quiste
deberá realizarse la punción con aguja fina para estudio citopatológico.
El tratamiento del cáncer consiste, generalmente, en intervención quirúrgica: extirpación del lóbulo
afectado o de toda la glándula, según la variedad histopatológica y el grado de riesgo.

HIPOTIROIDISMO EN EL EMBRAZO:

Modificaciones Fisiológicas en el Embarazo

Durante el embarazo se producen cambios bien definidos en la fisiología tiroidea. Uno de esos
cambios es el incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (TBG) paralelo al
aumento en las concentraciones de estradiol. Esto da como resultado un incremento significativo en
el pool de tiroxina total (T4 total), particularmente durante el primer trimestre. 7 A su vez, la
homología estructural entre la gonadotrofina coriónica (hCG) y la tirotrofina (TSH) produce un
estímulo sobre sus receptores tiroideos ocasionando estimulación glandular, lo que lleva a un
discreto aumento de la tiroxina libre (T4L) y una reducción en los niveles de TSH entre la semana 9
y 12 de gestación.8 En aproximadamente el 2% de todos los embarazos, la elevación de la T4L
alcanza valores superiores a los normales, que cuando se prolongan, pueden provocar un
hpertiroidismo gestacional transitorio, con síntomas y signos más o menos pronunciados de
tirotoxicosis. Esta condición se asocia con frecuencia a hiperemesis gravídica. Aproximadamente
dos tercios de la tiroxina circulante son transportados por la TBG y esa proporción se incrementa a
un 75% durante el embarazo. El número incrementado de sitios de unión para la tiroxina podrían
resultar en una marcada caída en las concentraciones de T4L durante la gestación. Sin embargo,
existe un reajuste en el equilibrio de la fracción-libre fracción-unida a la TBG, dada por un aumento
en la secreción de hormona por parte de la tiroides. Es posible que el incremento en la
concentración de gonadotropina coriónica pueda jugar un rol en esta homeostasis.  En las mujeres
embarazadas hipotiroideas, por el contrario, la tiroides no podría responder a dicha estimulación de
un modo adecuado, de manera que no existiría un mecanismo de compensación apropiado para el
incremento en la disponibilidad de sitios de unión a la TBG.

EVALUACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Para estudiar la función tiroidea podemos efectuar determinaciones de tirotrofina, triiodotironina

total y libre (T3 y T3L), T4 y T4L. Además, podemos evaluar la positividad de los anticuerpos
antitiroideos en sus fracciones antiperoxidasa (ATPO), antitiroglobulina (ATG) y antirreceptor de
TSH (TBII, TRab, TSab), que se encuentran generalmente asociados a procesos autoinmunes. Pero,
teniendo en consideración las modificaciones fisiológicas propias del embarazo, solo parte de esta
batería de estudios será de utilidad.

La cuantificación de T4L permite evaluar la función tiroidea en forma independiente de las

variaciones de la TBG y se comporta como un buen indicador de su biodisponibilidad en los tejidos
periféricos. 22 Para el monitoreo clínico de las pacientes hipotiroideas se utilizan tanto la
determinación de TSH como la de T4L. El rango de TSH aceptable oscilaría entre 0,5-2,5 mU/L. Se
recomienda efectuar nueva determinación de TSH al cabo de 6 a 8 semanas de iniciada la terapia
sustitutiva o al modificar una dosis previa de levotiroxina, para dar tiempo a la estabilización del eje
tiroideo, logrando un valor más confiable de TSH.23 Es recomendable durante el embarazo el
estudio de la función tiroidea por lo menos una vez por trimestre.

Con relación a los anticuerpos antitiroideos, los ATPO se hallan presentes con mayor frecuencia.
Son citotóxicos y producen diferentes grados de hipotiroidismo. Se considera que a mayor
concentración de ATPO, mayor es el grado de evolución de la enfermedad. Como se ha
mencionado anteriormente, la presencia de ATPO durante el embarazo se asocia con mayor
frecuencia de tiroiditis posparto y sintomatología psiquiátrica puerperal. La utilidad de la
determinación de los anticuerpos antitiroglobulina es controvertida, pero se recomienda su
cuantificación en áreas de bocio endémico y como marcador del cáncer de tiroides. El anticuerpo
antirreceptor de TSH (TRAb) puede ser estimulante o bloqueante, ocasionando tanto hiper como
hipotiroidismo. Es un anticuerpo capaz de atravesar la placenta por lo que puede ocasionar efectos
fetales.

HIPOTIROIDISMO EN EL PUERPERIO

La enfermedad tiroidea posparto se desarrolla entre el 5 y 9% de las pacientes y se encuentra

asociada con la presencia de autoinmunidad tiroidea positiva, especialmente en el primer trimestre
de la gestación, adquiriendo relevancia en este periodo la positividad del anticuerpo antiperoxidasa
(ATPO). Informes recientes sugieren que puede existir compromiso del coeficiente intelectual en
niños nacidos de madres con TSH alta o ATPO detectables durante el embarazo. Esta enfermedad
tiroidea se desarrolla entre las semanas 13 a 19 posparto. Se ha hallado que el 50% de las pacientes
con T4L y TSH normales durante el embarazo, pero con ATPO positivo durante el primer trimestre,
desarrolla enfermedad tiroidea posparto, mientras que el otro 50% permanece eutiroidea, aunque
persista el ATPO. Si bien un gran porcentaje de casos evidencia una disfunción transitoria,
aproximadamente el 20-30% desarrolla hipotiroidismo permanente. A su vez, el seguimiento a largo
plazo de las pacientes con disfunción transitoria muestra que un 50% tiene una recaída a los siete
años, esto es, el establecimiento definitivo de un estado hipotiroideo.

Algunos estudios han hallado una incidencia elevada de sintomatología psiquiátrica en las mujeres
con ATPO positivo.

MANEJO TERAPÉUTICO

Se calcula que entre 1-2% de las gestantes reciben terapia con levotiroxina para tratar su
hipotiroidismo. Diversos estudios epidemiológicos indican que 0,4% de las mujeres embarazadas
poseen concentraciones séricas de TSH superiores a 10 mU/L entre las semanas 15-18 de gestación.
Durante el embarazo los requerimientos de hormonas tiroideas se incrementan.
Alexánder y cols. efectuaron seguimiento y ajuste de las dosis de levotiroxina en 19 embarazadas
hipotiroideas, con la intención de lograr niveles de TSH pregestacionales. La curva de dosis de
levotiroxina requerida mostró un rápido incremento entre las semanas 6 y 16 para luego alcanzar
una meseta. A las 10 semanas de gestación la dosis de levotiroxina necesaria se incrementó un 29%
aproximadamente respecto de las dosis habituales (p < 0,001), y a las 20 semanas el incremento
necesario fue de un 48% (p <0,001), para luego permanecer estable hasta el final de la gestación. El
momento en el cual fue observado un incremento en las concentraciones de tirotrofina varió entre
las 4,4 y las 16 semanas de gestación (con una media de 8 semanas).

Para el seguimiento de las gestantes hipotiroideas, las recomendaciones actuales de la Nacional

Academy of Clinical Biochemistry14 incluyen el control del estado tiroideo con TSH y T4L en cada
trimestre del embarazo y el ajuste de la dosis de levotiroxina para lograr mantener una TSH sérica
entre 0,5-2,5 mUI/L, con una T4L sérica en el tercio superior del intervalo normal de referencia.

XIV. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

 Dr. Augusto León, MSCCh, FACS Profesor de Cirugía Dra. Militza Petric, Dr. Jaime Jans,
MSCCh, Dra. Angélica Silva, Dr. Douglas. La Glándula Tiroides Normal: Anatomía.
DISPONIBLE EN:
Arbulohttps://humanhealth.iaea.org/HHW/NuclearMedicine/Radioguided_Surgery_and_Ra
dionuclide_Therapy/RadionuclideTherapy/IAEATrainingCoursesandMeetings/
RegionalTrainingCourseNicaragua2012/Anatomia_Tiroides.pdf
 Dra. Susana Scarone. Tuendocrinologo. Embriología, Anatomía y Fisiología de la glándula
tiroides. Disponible en:
http://tuendocrinologo.com/site/endocrinologia/tiroides/embriologia-anatomia-y-fisiologia-
de-la-glandula-tiroides.html
 Disponible en:
http://www.bdigital.unal.edu.co/8782/1/manuel_antonioballenvanegas.2012.pdf

Anexo:
CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

Los linfomas primarios de la glándula tiroides son poco frecuentes y representan, menos del 3% de
los linfomas y hasta 8% de todos los tumores malignos.1 Afectan, sobre todo, a mujeres de la
séptima década de la vida.

El tejido linfoide intratiroideo aparece en varias condiciones patológicas, la más evidente es en el

curso de una patología tiroidea autoinmune, como es el caso de la tiroiditis crónica de Hashimoto.

El linfoma primario de tiroides debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de pacientes con
bocio de crecimiento rápido.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 64 años de edad originaria; quien acude al servicio de Oncocirugía, referida
de su unidad de medicina familiar y endocrinología debido a que dos meses previos a esta consulta
inicia con pérdida de peso de 6 kg así como tumoración en cuello que dificultaba la deglución. Fue
enviada con biopsia por aspiración de aguja fina (BAAF) y aparente diagnóstico de bocio
multinodular secundaria a una tumoración folicular del tiroides.

HISTORIA ANTERIOR

Antecedentes personales patológicos

Niega antecedentes personales crónicodegenerativos

Niega alergias

Niega hemotransfusiones

Niega enfermedades infecto-contagiosas

Niega traumatismos

Cirugías previas: Miringoplastía hace 15 años debido a perforación por otitis media aguda.

Antecedentes personales no patológicos

Niega tabaquismo, etilismo y drogadicción

Ocupación: ama de casa

Antecedentes Familiares

Niega que familiares padezcan de enfermedades crónico-degenerativas.

Antecedentes gineco-obstétricos:

Grava: 4

Para: 4

Menarca: 12 años

Inicio de vida sexual activa: 23 años

Menopausia: 50 años

Compañeros sexuales: 2

REVISIÓN POR APARATO Y SISTEMAS

1. General: Niega fiebre, anorexia o astenia, refiere pérdida de peso de 6 kg en 2 meses.

2. Gastrointestinal: Niega náusea, vómitos, hematemesis, diarrea, cambios en el ritmo de

defecación, únicamente refiere disfagia.

3. Hematopoyético y linfático: Refiere presencia de tumoración en cuello de 2 meses de evolución

sin edema, calor o rubor, con aumento de volumen desde su aparición sin determinar con exactitud.

El resto del interrogatorio no contribuyó con el caso.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:

 Tensión arterial: 120/70 mmHg.

 Frecuencia cardíaca de 78 lpm.

 Frecuencia respiratoria de 16 cpm.

 Temperatura de 36,5 °C.

Estado general: consciente, cooperadora, alerta, orientada en las 3 esferas, edad aparente coincide
con la edad cronológica. No se observan signos consuntivos.
Cabeza: normocéfala sin exostosis.

Ojos: pupilas isométricas, normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, mucotegumentario bien

hidratado.

Cuello: cilíndrico, asimétrico con palpación de lóbulo tiroideo izquierdo irregular por la presencia
de nodulaciones de aproximadamente 1 cm y múltiples adenopatías palpables cervicales bilaterales
fijas las mayores hasta de 3 cms de predominio en región cervical derecha, sin limitación al
movimiento. Pulso carotídeo normal, no se auscultan soplos. No se observa ingurgitación yugular.

Tórax: simétrico, sin tiraje ni retracción intercostal. Mamas péndulas, sin masas palpables.

Cardiopulmonar: pulmones con buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados. Ruidos
cardíacos rítmicos, sin soplo ni galope.

Abdomen: buena peristalsis, plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no hay defensa
ni rebote a la palpación superficial y profunda. No se palpan tumoraciones o plastrones.

Extremidades: simétricas, sin edema.

Piel y anexos: no se observan máculas y/o anomalías en la piel o cuero cabelludo o uñas.

Neurológico: Glasgow 15/15. Pares craneales conservados. Pruebas cerebelosas sin alteralciones.
No hay datos de irritación meníngea. Tono muscular y fuerza en extremidades superiores e
inferiores 5/5. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Reflejos bicipitales, patelares y
aquilianos 2/4. No hay Clonus ni Babinski.

EXÁMENES REALIZADOS

Exámenes de Laboratorio:

Realizamos perfil tiroideo, el cual fue normal (ver Tabla 1).

Tabla 1. Pruebas funcionales tiroideas.

Fuente: expediente clínico de la paciente. Rangos normales para el laboratorio clínico del Hospital Regional Valentín
Gómez Farías, Zapopan, Jalisco, México.

Interconsultas y estudios realizados

 Ultrasonograma de cabeza y cuello: lóbulo izquierdo del tiroides de 2.6 x 2.7 x 3.8 cm con
bordes irregulares de ecogenicidad heterogénea, se observan imágenes nodulares hipoecogénicas
que miden de 7 a 14 mm, a la utilización de doppler-color, presentan flujo hiliar en relación a
ganglios. En región cervical derecha, se observan 4 imágenes nodulares hipoecogénicas de 5 a 26
mm sugestivos de ganglios. El ultrasonograma refiere como diagnóstico final, datos de bocio
nodular y adenopatías cervicales bilaterales.

 Tomografía Helicoidal de Cuello Contrastada: imagen aparentemente compatible con adenopatía

cervical derecha en la región II nodal. Correlacionar clínicamente y con estudios complementarios.

 Biopsia por aspiración de aguja fina (BAAF): se realiza BAAF de adenopatía de triángulo
posterior de hemi cuello derecho reportando el histopatológico un tumor folicular, tomándose como
diagnóstico de trabajo.

 Valoración prequirúrgica: se realiza valoración prequirúrgica que resulta ASA II Goldman I.

TRATAMIENTO

Se realiza tiroidectomía total con exploración y disección radical modificada anterolateral

ganglionar de hemicuello derecho de los niveles II, III, IV y VI.

Hallazgos transoperatorios: lóbulo tiroideo derecho aumentado de tamaño, se envía a patología.

Resultado no concluyente a malignidad. Se realiza disección ganglionar derecha, encontrando dos
ganglios yugulares aumentados de tamaño y en la disección de la hemitiroides izquierda se realiza
disección de ganglio supraclavicular izquierdo.

Biopsia transoperatoria: la primera pieza enviada no fue concluyente a malignidad, se realiza

disección ganglionar extensa de hemicuello derecho en el cual se evidencia neoplasia
linfoproliferativa motivo por el cual se realiza tiroidectomía total y linfadenectomía ganglionar
derecha del cuello.

Postoperatorio: en el postoperatorio inmediato cursa con sangrado abundante que comprometió la

vía aérea y fue necesario pasar a quirófanos para reexploración. Cuantificado de 1300 ml tratado
transquirúrgicamente y en el postoperatorio inmediato con adrenalina racémica.
En el primer día postoperatorio, se coloca mascarilla con reservorio, presenta estridor laríngeo y
disfonía más dolor cervical. Porcentaje de saturación de oxígeno de 97%, sin sangrado activo. Se
indica dexametasona 8 mg iv c/8 hrs.

Se realiza toma de biometría hemática el primer día post quirúrgico (se había pasado dos paquetes
histopatológico un tumor folicular, tomándose como diagnóstico de trabajo.

 Valoración prequirúrgica: se realiza valoración prequirúrgica que resulta ASA II Goldman I.

TRATAMIENTO

Se realiza tiroidectomía total con exploración y disección radical modificada anterolateral

ganglionar de hemicuello derecho de los niveles II, III, IV y VI.

Hallazgos transoperatorios: lóbulo tiroideo derecho aumentado de tamaño, se envía a patología.

Resultado no concluyente a malignidad. Se realiza disección ganglionar derecha, encontrando dos
ganglios yugulares aumentados de tamaño y en la disección de la hemitiroides izquierda se realiza
disección de ganglio supraclavicular izquierdo.

Biopsia transoperatoria: la primera pieza enviada no fue concluyente a malignidad, se realiza

disección ganglionar extensa de hemicuello derecho en el cual se evidencia neoplasia
linfoproliferativa motivo por el cual se realiza tiroidectomía total y linfadenectomía ganglionar
derecha del cuello.

Postoperatorio: en el postoperatorio inmediato cursa con sangrado abundante que comprometió la

vía aérea y fue necesario pasar a quirófanos para reexploración. Cuantificado de 1300 ml tratado
transquirúrgicamente y en el postoperatorio inmediato con adrenalina racémica.

En el primer día postoperatorio, se coloca mascarilla con reservorio, presenta estridor laríngeo y
disfonía más dolor cervical. Porcentaje de saturación de oxígeno de 97%, sin sangrado activo. Se
indica dexametasona 8 mg iv c/8 hrs.

Se realiza toma de biometría hemática el primer día post quirúrgico (se había pasado dos paquetes
globulares) con una hemoglobina control de 11.7 mg/dl.

Al tercer día postquirúrgico tolera la vía oral adecuadamente y egresa sin eventualidades salvo
equimosis cervical al quinto día de su cirugía.

Quimioterapia: se realizan laboratorios control previo inicio de quimioterapia (ver tabla 2). Se
utiliza esquema Adriamicina 25 mg, Bleomicina 10 mg, Velban 6 mg y Dacarbacina (ABVD) 6
ciclos por 4 semanas.
Tabla 2. Laboratorios Control Previo Inicio de Quimioterapia.

Fuente: Expediente clínico de la paciente. Rangos normales para el laboratorio clínico del Hospital Regional Valentín
Gómez Farías, Zapopan, Jalisco, México.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Histopatológico definitivo: Linfoma de Hodgkin tipo celularidad mixta etapa IE con infiltración de
glándula tiroides y nódulo, CD 30 positivo

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

 Ansell SM, Grant CS, Habermann TM. Primary thyroid lymphoma. Semin Oncol 1999; 26:
316-23.
 Matsuzuka F, Miyauchi A, Katayama S, Narabayashi I, Ikeda H, Kuma K, Sugawara M.
Clinical aspects of primary thyroid lymphoma: diagnosis and treatment based on our
experience of 119 cases. Thyroid 1993; 3: 93-9.
  Chiganer G, Moloeznik L, Nebel E, Quiroga S, Susana M, Brunás O, Sarancone S, Alarcón
M, González M, Novelli JL. Linfoma primario de tiroides:diagnóstico en dos casos clínicos.
Glan Tir Paratir 2008; 17: 34-8.
 Guermazi A, Brice P, de Kerviler E E, Fermé C, Hennequin C, Meignin V, Frija J.
Extranodal Hodgkin Disease:Spectrum of Disease. Radiographics. 2001 Jan-Feb;21(1):161-
79.
GONADAS FEMENINAS

INTRODUCCIÓN

Las gónadas (del griego gone: semilla), son los aparatos reproductores de los animales que
producen los gametos o células sexuales (los órganos equivalentes de las plantas se llaman
gametangios). En los vertebrados también desempeñan una función hormonal, por lo cual también
se les llama glándulas sexuales.

La gónada femenina u ovario tiene funciones reproductoras (la liberación del óvulo maduro o
gameto femenino) y endocrinas: la producción de hormonas femeninas y precursores androgénicos.
Ambas gónadas, son controladas por el eje Hipotálamo-Hipofisiario. En el Hipotálamo se produce
la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas (GnRH), que controlan la Adenohipófisis, en dos
poblaciones diferentes de ésta, para la producción de LH y FSH (gonadotrofinas). Pese a que los
nombres de LH y FSH derivan de la acción que realizan en el sexo femenino. Si consideramos el
día que se presenta la menstruación como el primer día del ciclo de veintiocho días, encontraremos
que por medio de la GnRH se irán incrementando los niveles de FSH –y poco después los de LH-
hasta aproximadamente la mitad del ciclo. Esto irá madurando el folículo primordial hasta
transformarlo en el maduro de De Graaf, produciendo cantidades crecientes de estradiol , lo que
induce un endometrio proliferativo que se encuentra listo a recibir el óvulo –si este llega a ser
fecundado- para iniciar un embarazo. En la mitad del ciclo hay un aumento brusco en los niveles
estrogénicos y se produce una luteinización por el pico ovulatorio de la LH (que se encuentra aquí
cinco veces más alta que la FSH), con cambios en el moco cervical que adquiere una elasticidad
llamada filancia, que capacita al espermatozoide para fecundar –generalmente en el tercio externo
de la trompa- al óvulo liberado del ovario. Existen también cambios hormonales en la vagina, cuyas
células acumulan glicógeno para la fase ovulatoria. Si no hay embarazo, caen nuevamente las
gonadotropinas, el folículo roto se convierte en cuerpo amarillo secretor de progesterona, que
induce cambios en el endometrio –ahora de tipo secretor- hasta que la atrofia de dicho cuerpo lúteo
y la caída de los niveles de progesterona inducen el desprendimiento del endometrio y la siguiente
menstruación.

Las hormonas sexuales, son derivadas del colesterol, es decir, son esteroides gonadales. El principal
esteroide ovárico son el Estradiol y la Progesterona. En la etapa prepuberal los niveles de
gonadotropinas son mínimos mientras que en la menopausia estos niveles aumentan al máximo,
debido a la atrofia de la corteza ovárica y la falta de producción estrogénica. El estrógeno de la vida
fértil es el estradiol, el del embarazo es el estriol placentario y el de la menopausia es la estrona,
producida por una aromatasa del adiposito, por acción de esta enzima sobre la androstenediona de la
medula del ovario. Los estrógenos tienen un efecto anabólico, antiosteoporótico y la progesterona
aumenta la temperatura corporal.

OBJETIVOS:

• Dar a conocer la importancia de las gónadas femeninas u ovarios en cuanto a sus funciones
anátomo-fisiologicas implicados en la reproducción femenina.

• Estudiar la relación eje-hipotalamo-hipofisis-ovario en la producción de hormonas

esteroideas importantes para el desarrollo sexual femenino.

GÓNADAS FEMENINAS: OVARIOS

I. UBICACIÓN:

Son dos órganos del tamaño de una almendra que se ubican en la cavidad abdominal de la mujer.
Los ovarios son unas estructuras pares que se encuentran a cada lado del útero y cerca de la pared
pélvica. Cada ovario tiene la forma ovalada de una almendra, es de color rosadogrisáceo y presenta
una superficie lisa o arrugada. Su función es producir un óvulo cada 28 días aprox. Están situados
dentro del cuerpo, en la región de la pelvis, uno a cada lado del útero.

La posición ovárica varía en las mujeres que han parido y también es móvil, es decir, su posición
cambia en algo de acuerdo a los intestinos circundantes. El eje longitudinal del ovario es vertical en
las mujeres nulíparas con su cuerpo en posición erguida.

II. LIMITES:

Los límites de la fosa ovárica son:

- Por arriba la arteria ilíaca externa

- Anterior a ella o en frente, por la arteria umbilical obliterada

- En su parte posterointerna por el uréter

- En su parte posterolateral por el nervio obturador

- Lateralmente por la vena ilíaca externa

El ovario es intraperitoneal y durante las cirugías rutinarias del ovario uno no verá a ninguna de las
estructuras mencionadas antes, debido a que éstas son retroperitoneales. Cada ovario tiene:

- Dos superficies: Lateral y medial

- Dos bordes: Anterior o mesovario y posterior

- Las dos extremidades o polos: el uterino o inferior y el superior o tubárico.

RELACIONES PERITONEALES: los ovarios están completamente cubiertos por peritoneo

excepto a lo largo de su borde anterior, donde las dos capas del peritoneo que lo recubren, son
reflejadas sobre la cara anterior del ligamento ancho del útero.

El ovario está conectado a la cara posterior del ligamento ancho mediante un pliegue corto de
peritoneo llamando el mesovario, a través del cual transcurren los vasos y nervios ováricos hacia y
desde el hilio La parte lateral del ligamento ancho, a nivel del polo superior del ovario forma un
ligamento suspensorio (ligamento infundíbulo-pélvico) del ovario y contiene a los vasos y nervios
ováricos.

III. IRRIGACIÓN:

A. IRRIGACIÓN ARTERIAL: Las arterias ováricas emergen a partir de la pared frontal de la

aorta, a 2-3 centímetros por debajo del origen de las arterias renales, descienden sobre la pared
abdominal posterior en sentido inferior y lateral entre el uréter y los vasos mesentéricos, entran a la
pelvis menor cruzando a las arterias ilíaca común e ilíaca interna posterior al colon sigmoides sobre
el lado izquierdo y posterior al ileon terminal sobre la derecha. Los vasos sanguíneos transcurren
dentro del ligamento infundíbulo-pélvico, emitiendo ramas a través del mesovario para formar una
red anastomótica con ramas provenientes de la arteria uterina. La arteria ovárica ingresa al hilio del
ovario y se ramifica en arterias espinales que entran a la médula y se prolongan hasta la corteza del
ovario.

Otras ramificaciones de la red anastomótica, localizadas en el mesoovario, irrigan las trompas de

Falopio (trompas uterinas).

B. DRENAJE VENOSO: Las venas forman un plexo pampiniforme alrededor del ovario y se
unen para formar una sola vena ovárica cerca del reborde pélvico y drena sobre lado derecho en la
vena cava inferior y sobre el lado izquierdo dentro de la vena renal izquierda. La vena acompaña a
la arteria ovárica. Algunas veces existe una vena ovárica anómala que se une a la vena ilíaca externa

IV. INERVACIÓN:
El aórtico, renal e hipogástrico forman el plexo ovárico y acompaña a las arterias ováricas. La
inervación simpática proviene de T10 y T11 y es aferente para el dolor. Los nervios simpáticos son
importantes en el desarrollo folicular del ovario y su función secretora. En casos de ovarios
poliquísticos se ve una densidad aumentada de las fibras vasomotoras. La inervación parasimpática
hacia la pelvis emerge como nervios pregangliónicos mielinizados (eferente con rama ventral de S-
2 a S-4) que contribuyen a los nervios esplácnicos pélvicos. Los ganglios está situados en las
paredes de los órganos que son suplidos, emiten fibras motoras o inhibitorias al recto, la vejiga, al
tejido eréctil del clítoris y fibras vasodilatadores al ovario y al útero.

V. EMBRIOLOGÍA:

No se ha identificado ningún gen que genere un ovario a partir de una gónada indiferenciada. Es
sólo en ausencia de la región de determinación del sexo en el gen Y (SRY) como la gónada se
convierte en un ovario. (Para mayores detalles. Las células germinales primordiales, que originan
los ovocitos o espermatogonias, se identifican inicialmente en el endodermo del saco vitelino
(intestino caudal) a las 3 a 4 semanas de la gestación. Una vez especificados, migran y proliferan de
camino hasta el mesenterio dorsal dentro de la cresta gonadal, que se ubica lateral al mesenterio
dorsal del intestino y medial con respecto al mesonefros. Los estudios con ratones han sugerido que
el proceso de proliferación y recorrido hasta las gónadas depende de varios genes, incluyendo al
factor Steel (ligando para el receptor kit), integrina β1, pog (proliferación de células germinales) y
muchas citocinas. Los defectos en el desarrollo de las células germinales primordiales o en su
migración a la cresta gonadal producen deficiencias en el desarrollo de los ovarios. En contraste, se
ha sugerido la posibilidad de que el desarrollo gonadal masculino continúe progresando hasta
formar testículos funcionales, a pesar de la ausencia de células germinales.

Las células germinales que alcanzan la cresta gonadal (6a semana de gestación) continúan
proliferando y se conocen como ovogonias (células germinales premeióticas). Entre las 10 y 12
semanas de gestación, algunas ovogonias abandonan la reserva mitótica y comienzan la meiosis,
donde se detienen en la profase I (dictioteno); estas células germinales en periodo de suspensión se
denominan ahora ovocitos primarios. Para las 16 semanas, se identifican por primera vez los
folículos primordiales, lo cual deja en claro la distinción para la diferenciación de las gónadas en
ovarios. Aproximadamente a las 20 semanas de gestación, un máximo de 6 a 7 millones de células
germinales (dos terceras partes de ellas son ovocitos primarios y un tercio son ovogonias) están
presentes en los ovarios. Durante la segunda mitad de la gestación, desciende con rapidez la tasa de
mitosis y aumenta la tasa de atresia de ovogonias y folículos. Esas ovogonias que no se transforman
en ovocitos primarios presentarán atresia antes del nacimiento; esto conduce a una reducción en el
número de células germinales, lo cual provoca que, al momento del nacimiento, exista un total de 1
a 2 millones de estas células. Después del nacimiento no ocurre ninguna mitosis de células
germinales, en tanto que continúa la atresia de los folículos, con el resultado de que la niña
promedio que llega a la pubertad tiene sólo entre 300 000 y 400 000 células germinales.

El ovario está organizado en una corteza externa y una médula interna. Las células germinales se
localizan dentro de la corteza. Sobre la superficie externa de la corteza se encuentra el epitelio
germinal.

Esta capa celular está compuesta por células cúbicas colocadas sobre una membrana basal y forma
una capa continua con el peritoneo.

Aunque se conoce como el epitelio germinal, no existen células germinales dentro de esta capa.
Durante el desarrollo embrionario, las células epiteliales proliferan e ingresan al tejido subyacente
del ovario para formar los cordones corticales. Cuando las células germinales primordiales llegan a
la cresta genital, se incorporan a estos cordones corticales. Al mismo tiempo, las células germinales
migran del saco vitelino; las células del estroma del ovario (células granulosas e intersticiales)
migran de los túbulos mesonéfricos a la gónada.

Los Folículos primordiales se forman dentro de los cordones corticales. Esta población finita de
folículos constituye la reserva de células germinales que estarán disponibles finalmente para entrar
al ciclo folicular.

Durante el desarrollo fetal, la gónada se mantiene en su sitio por un ligamento suspensorio en el

extremo superior y el gubernáculo en el extremo inferior. La ubicación final de la gónada depende
de la producción de hormonas. En presencia de testosterona, el gubernáculo crece en tanto que el
ligamento suspensorio se retrae. A medida que el gubernáculo sigue creciendo, la gónada (testículo)
desciende al escroto.

En contraste, cuando la testosterona está ausente, el ligamento suspensorio permanece y el

gubernáculo se retrae. Este proceso mantiene la gónada (ovario) dentro de la pelvis.

La parte restante de los órganos reproductores internos en la mujer se forma a partir de los
conductos paramesonéfricos (de Müller). En ausencia de hormona antimülleriana (AMH), el
sistema paramesonéfrico se transforma en las trompas uterinas (de Falopio), el útero, cuello uterino
y tercio superior de la vagina. Por el contrario de lo que ocurre con la diferenciación de los
conductos de Wolff (mesonéfricos), el desarrollo de las vías reproductoras femeninas no depende de
la producción de hormonas.

En pocas palabras, los corpúsculos de Müller se forman laterales a los conductos de Wolff y a la
cresta gonadal después de los 37 días de gestación. Para las 8 semanas de gestación, estos
corpúsculos se alargan y extienden en sentido caudal, y cruzan medialmente hacia los conductos de
Wolff.
Para las 10 semanas, el par de conductos adyacentes de Müller se une en la línea media al llegar al
tubérculo de Müller (seno urogenital). Durante el siguiente par de semanas, se presenta una
degeneración de los conductos de Wolff y el par de conductos de Müller se fusionan y comienzan a
canalizar.

El tabique intermedio se reabsorbe entre las 12 y 16 semanas de gestación, para formar una sola
cavidad uterina. Las partes más craneales de los conductos de Müller no se fusionan y forman las
trompas uterinas, que permanecen abiertas hacia el celoma (futura cavidad peritoneal). Los
segmentos caudales estimulan la extensión de cordones sólidos desde el tubérculo de Müller hasta
los bulbos sinovaginales a partir de la cara posterior del seno urogenital. A su vez, los bulbos
sinovaginales se prolongan en sentido craneal y se unen con los cordones vaginales para formar la
lámina vaginal. Posteriormente la vagina se forma por canalización de la lámina vaginal. Por
último, el cuello del útero y el tercio superior de la vagina se derivan de las estructuras de Müller,
mientras que los dos tercios inferiores restantes se forman a partir del seno urogenital.

VI. ANATOMÍA DEL OVARIO:

La posición de los ovarios es variable, pero en una mujer nulípara a menudo se localizan en una
depresión peritoneal sobre las paredes laterales pélvicas entre el uréter y la vena iliaca externa. Los
ovarios están suspendidos en la pelvis y tienen tres ligamentos asociados:

a) EL LIGAMENTO SUSPENSORIO (infundibulopélvico o lumboovárico): se une al polo

craneal del ovario y se prolonga hasta el borde pélvico. Este ligamento mantiene suspendido al
ovario en la pelvis y contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.

b) EL LIGAMENTO ÚTERO-OVÁRICO: se fija al polo inferior del ovario y se prolonga

hasta el útero.

c) EL MESOVARIO: conecta la porción anterior del ovario con la aleta posterior del
ligamento ancho.

VII. MORFOLOGÍA:

El tamaño de los ovarios varía dependiendo de las diferentes fases de la vida. Aunque cambian de
tamaño y forma a lo largo de la vida y durante el ciclo menstrual, suelen ser ovoides, en el neonato
los ovarios tienen 13 mm de longitud, 6 mm de ancho y 4 mm de espesor. Ellos incrementan
gradualmente su tamaño hasta llegar en la vida adulta a 3-4 cm de largo por 1,5 cm de ancho, y 1
cm de espesor y para el momento de la menopausia miden 20 mm x 10 mm x 15 mm. El volumen
antes de la menarquia es de 3 cm³, en la edad reproductiva - 11 cm³ y en la postmenopausia - 6 cm³.
Pueden llegar a pesar de 3 a 8 gramos.
VIII. HISTOLOGÍA:

Los ovarios son pares que se localizan en la cavidad pélvica, a ambos lados del útero. Cada ovario
se divide estructuralmente en una capa epitelial ovárica, túnica albugínea, región cortical y región
medular.

En el ovario se pueden distinguir dos zonas que son:

a) CORTEZA OVÁRICA: La superficie de la corteza ovárica está revestida de un epitelio

simple cúbico que se aplana en las mujeres de edad. La corteza está constituida por estroma y
parénquima:

 EL ESTROMA: Es el tejido de sostén, en el cual pueden diferenciarse:

• Falsa túnica albugínea: Llamada así por su ubicación homologa a la túnica albugínea del
testículo. Posee una mayor proporción de sustancia intercelular y fibras colágenas; y las células que
lo constituyen: los fibroblastos, están más bien dispuestos en forma característica de remolino
próxima a la superficie ovárica.

Estroma propiamente tal forma el resto de la corteza ovárica.

Está constituido de tejido conjuntivo, sus células son semejantes a fibroblastos con gran
potencialidad para diferenciarse en otros tipos celulares, muy sensibles a los efectos de las
hormonas hipofisiarias y ováricas. Así por efecto de las hormonas hipofisiarias, pueden
diferenciarse en células de la teca e intersticiales; en cambio las células deciduales son el resultado
de las hormonas ováricas.

El estroma es más rico en células que en matriz extracelular; sus células y fibras se encuentran
dispuestas desordenadamente, en distintas direcciones.

 EL PARÉNQUIMA OVÁRICO: Encontramos los folículos en distintas etapas de

desarrollo; desde folículos primordiales, especialmente en mujeres jóvenes, folículos primarios,
secundarios, preovulatorios o de Graf, los folículos atrésicos, además de los cuerpos lúteos. Y
además encontramos el corpus albicans o (cuerpo blanco), que es la involución del cuerpo lúteo.

• Folículos primordiales. Se encuentran justo debajo de la túnica albugínea y están formados

por una capa de células somáticas más el ovocito, que se encuentra en profase I. Las células
somáticas suelen ser aplanadas y están muy próximas al oocito y en su superficie más externa están
separadas del resto del estroma por una lámina basal.

• Folículos en crecimiento o maduración. Se pueden dividir de distinta manera según el autor

y la fase de desarrollo. Los folículos primarios son distinguibles porque hay un crecimiento del
tamaño del oocito, las células somáticas se tornan cubicas. Además, se empieza a formar la
membrana entre el oocito y las células somáticas denominada membrana pelúcida. A medida que el
folículo va madurando las células somáticas proliferan y de monocapa pasan a disponerse en
estratos de células constituyendo la capa granulosa, que rodea a la membrana pelúcida. En torno a la
membrana basal de las células de la granulosa se ordenan las células del estroma que forman una
especie de envuelta de células muy aplanadas denominada teca. Cuando la teca es gruesa se
distinguen dos zonas, interna y externa. Durante este todo este proceso el oocito ha ido madurando
mediante la reorganización del citoplasma, la acumulación de gránulos corticales en la superficie,
producción de microvellosidades, etcétera.

• Los folículos secundarios o antrales son aquellos en los cuales empieza a aparecer un
compartimento sin células entre las células de la granulosa denominado antro. Esto ocurre cuando
se alcanzan más de unas 5 capas de células en la granulosa. Ahora el oocito deja de crecer. El
folículo seguirá creciendo y también lo hará el antro. El oocito se rodeará de unas pocas células
granulares (las cuales formarán la corona radiante durante la ovulación), y estarán rodeados en su
mayor parte por el antro, aunque seguirán conectados a la granulosa por un puente de células de la
granulosa denominada disco prolígero. La túnica albugínea hacia afuera. El antro ocupa casi todo el
interior del folículo y el ovocito con sus células circundantes se desconectan de la granulosa en una
etapa previa a la ovulación. Las células de la teca alcanzan un gran desarrollo. Tanto las células de
la teca como de la granulosa produce hormonas, andrógenos y estrógenos respectivamente.
Estimulado por la hormona luteinizante liberada por la hipófisis el oocito reinicia la meiosis y sufre
la primera división meiótica y se convierte en oocito secundario. Es en este momento cuando se
produce la ovulación o liberación del oocito. Cuando las células somáticas se han desprendido del
oocito se convierten en el cuerpo lúteo. Producirán progestágenos y estrógenos que estimularán las
paredes del útero para el implante. Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo degenera varios días
después de la ovulación. Si hay fecundación el cuerpo lúteo crece en tamaño y producirá
progestágenos y estrógenos, principalmente durante las primeras semanas del embarazo.

b) MÉDULA OVÁRICA: Un corte sagital de ovario muestra dos zonas sin límites precisos: la
corteza y médula ovárica que es más pequeña en comparación con la corteza. La médula es pequeña
en comparación con la corteza y su tejido conectivo fibroelástico laxo. Difiere de la corteza en que
contiene mayor cantidad de fibras elásticas, además de arterias espirales, venas, vasos linfáticos
nerviosos y tejido conjuntivo. En la médula no hay folículos ováricos.

IX. FISIOLOGÍA DE LA GÉNESIS FOLICULAR:

a) EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO:
El control de la función reproductora requiere una regulación precisa, cuantitativa y temporal, del
eje hipotálamo-hipófisis- gonadal. Dentro del hipotálamo, ciertos núcleos liberan hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRh) con un patrón pulsátil. Se trata de un decapéptido sintetizado
por las células peptidérgicas hipotalámicas de la eminencia media, cuya secreción se halla bajo un
fuerte control. La secreción de Gn-RH es pulsátil, siendo dichos pulsos infrecuentes e irregulares,
altamente controlados por la retroalimentación de las gonadotropinas. Actúa sobre una población de
células gonadotropas de la adenohipófisis, las cuales liberan gonadotropinas (hormona luteinizante:
LH y hormona folículoestimulante: FSH).

La liberación pulsátil rápida de esta hormona estimula a la LH, mientras que la lenta favorece la
secreción de la FSH. Se necesita la secreción pulsátil de GnRh para lograr una secreción sostenida
de gonadotropinas. Una secreción continúa de GnRh reduce rápidamente la secreción de LH y FSH,
lo cual se utiliza en clínica en patologías dependientes de esteroides sexuales. En el ovario, FSH Y
LH se unen a las células de la granulosa y la teca para estimular la foliculogénesis y la producción
ovárica de diversos esteroides sexuales (estrógenos, progesterona y andrógenos), péptidos
gonadales (activina, inhibina y folistatina) y factores del crecimiento. Entre otras funciones, estos
factores derivados del ovario retroalimentan hipotálamo e hipófisis para inhibir o aumentar la
secreción de GnRh y godanotropinas (en el pico de la mitad del ciclo). Los esteroides ováricos son
indispensables para la implantación del embrión en caso de embarazo.

El ovario tiene tres zonas con capacidad de producción hormonal, segregando:

• FOLÍCULO: Estradiol (en mayor cantidad), Progesterona y Andrógenos.

• CUERPO LÚTEO: Progesterona (en mayor cantidad) y Estrógenos.

• ESTROMA: Andrógenos (en mayor cantidad), Estrógenos y Progesterona. Asimismo,

segrega activina e inhibina, que actúan sobre la hipófisis activando o inhibiendo respectivamente la
producción de FSH.

ACCIONES DE FSH SOBRE EL OVARIO ACCIONES DE LH SOBRE EL OVARIO

Estimula el crecimiento y maduración del folículo ovárico. Sólo uno llegará a la maduración
completa.

• Favorece la mitosis de las células de la granulosa y la formación de la teca.

• Se encuentran receptores específicos en las células de la granulosa de los folículos preantrales.

• Estimula la formación de nuevos receptores a la propia FSH y luego de receptores para la LH a
nivel del ovario. En la fase folicular estimula con la FSH el desarrollo de los folículos y es
responsable de la secreción estrogénica en dichas células.

• Sus receptores específicos se hallan en las células de la teca, siendo éstos inducidos por la FSH y
los estrógenos.

• Su incremento brusco en sangre provoca la ruptura folicular y la ovulación.

• Induce la formación del cuerpo amarillo y su mantenimiento, y es responsable de la secreción de

estrógenos y progesterona por el mismo

Durante la transición lúteo-folicular, la liberación pulsátil más lenta de GnRH —cada 90 a 120
minutos— favorece la secreción de FSH. En respuesta a la FSH, el folículo en maduración dentro
del ovario secreta estradiol; esta hormona participa en un ciclo de retroalimentación negativa que
inhibe la liberación de FSH, al disminuir de manera indirecta la producción de GnRH por medio de
neuronas de ácido gammaaminobutírico, además de que quizá tenga un efecto directo sobre la
glándula hipófisis.

El estradiol también está implicado en un ciclo de retroalimentación positiva que aumenta la

frecuencia de los pulsos de GnRH a cada 60 minutos durante la fase folicular y actúa directamente
sobre la hipófisis para estimular la secreción de LH. La LH estimula al ovario para aumentar de
modo adicional la producción de estradiol (véase la teoría de dos células posteriormente). En ese
punto del ciclo ya no hay ningún cambio adicional en la secreción pulsátil de GnRH; sin embargo,
el estradiol y otros factores reguladores (véase después) aumentan la sensibilidad hipofisaria a la
GnRH. Este aumento en sensibilidad provoca una elevación rápida en la producción de LH (pico de
LH) que estimula la ovulación.

Después de la ovulación, el folículo desgarrado (cuerpo amarillo) secreta progesterona. Esta

hormona participa en un ciclo de retroalimentación negativa, de manera indirecta a través de un
aumento en la actividad de opioides endógenos y, posiblemente, de manera directa por una
reducción en la secreción pulsátil de GnRH a cada 3 a 5 horas. Lo anterior favorece la síntesis de
FSH durante la transición lúteo-folicular. A medida que caen de nuevo los niveles de progesterona,
la secreción pulsátil de GnRH aumenta, lo cual favorece la liberación de FSH.

b) CICLO MENSTRUAL:

El ciclo menstrual tiene la misión de preparar el cuerpo de la mujer para la reproducción y para
conseguir un embarazo con éxito. En el ciclo menstrual se pueden distinguir tres fases: la folicular o
proliferativa, la ovulatoria y la fase secretora o fase lútea.
 El ovario se relaciona de manera profunda con la regulación del ciclo menstrual a través de
retroalimentación de esteroides que alteran la secreción de gonadotropinas. Además, el ovario
contiene una red intraovárica que implica factores que se sintetizan al nivel local y que tienen una
función paracrina y autocrina en la modulación de la actividad de las gonadotropinas. Los
reguladores intraováricos incluyen a la familia del factor de crecimiento insulínico (IGF),
superfamilia TGF y la familia del factor de crecimiento epidérmico. Adicionalmente, son estos
factores los que ayudan en la coordinación del desarrollo folicular, la esteroidogénesis y la
ovulación.

El ciclo menstrual de los ovarios incluye una fase folicular y una fase lútea. La fase folicular se
caracteriza por el crecimiento del folículo dominante y la ovulación. De manera típica tiene una
duración de 10 a 14 días; sin embargo, la duración variable de esta fase es la que con más
frecuencia explica la variabilidad de la duración del ciclo menstrual en mujeres ovulatorias. La fase
lútea comienza después de la ovulación y es el periodo en que el ovario secreta hormonas que son
esenciales para acomodar la implantación del producto de la concepción; esta fase es relativamente
constante y promedia 14 días (rango de 12 a 15 días) de duración.

Fase folicular o proliferativa. Los estrógenos se producen es mayores cantidades que la

progesterona, y ocasionan una serie de modificaciones en el aparato reproductor. Cada ciclo
selecciona aleatoriamente un folículo que crece, hasta alcanzar una medida aproximada de 20 mm,
entonces se romperá y liberará al futuro óvulo. También existe la producción de moco cervical, para
favorecer la penetración de los espermatozoides, el crecimiento del folículo, que se va a romper
para que ocurra la ovulación y el desarrollo del endometrio. Esto en donde se produce mayor
cantidad de progesterona para que se anide el embrión y, así, prepararse para la posible
implantación del embrión.

Fase ovulatoria. El proceso de ovulación es la consecuencia de un complejo mecanismo hormonal

que se origina en una glándula que está en el cerebro llamada hipófisis, que secreta las hormonas
folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), que inducen la liberación de estrógenos
y progesterona por el ovario.

La secuencia de como ocurre la ovulación:

- El proceso ovulatorio comienza por los oocitos primarios que están detenidos hasta que
ocurra la primera regla. Luego viene el desarrollo del oocito y el folículo posteriormente, viene el
oocitos secundario y la LH produce un pico que induce la secreción rápida de esta hormona.

- La ruptura folicular del folículo maduro o de Graaf con la ovulación hace que se rompa se
transforme en el cuerpo lúteo. Si no viene la regla y no ocurre el embarazo aparece el cuerpo lúteo
degenerado.
- El óvulo es liberado por el ovario 14 días antes de la regla siguiente, pero no
necesariamente 14 días después de la regla anterior. Es importante entender esto, sobre todo cuando
se utilizan los métodos de planificación familiar naturales.

- Así, por ejemplo, si una mujer tiene ciclos de 26 días, la ovulación ocurrirá 12 días luego
del primer día de la regla. En un ciclo de 36 días, ocurrirá 22 días después, pero en ambos casos la
ovulación ocurrió 14 días antes de la regla siguiente. El óvulo se mantiene fértil por un período de
24 a 48 horas y éste es el tiempo de que dispone el espermatozoide para fertilizarlo.

- Cuando ocurre la ovulación, el oocito es arrastrado hacia la trompa, que tienen unas
pestañas muy pequeñas llamadas cilios que la ayudas a desplazarse. El transporte es
complementado por los movimientos peristálticos (contracción rítmica de los músculos de las capas
musculares lisas de la trompa de Falopio).

- La fecundación del oocito por el espermatozoide ocurre en el extremo distal de la trompa de

Falopio. El zigoto que es la célula resultante de la unión del gameto masculino con el femenino que
abre el largo y complejo proceso de la gestación que culminará nueve meses. Si el oocito no es
fecundado por los espermatozoides, migra hacia el endometrio pero, al no tener soporte hormonal
de la progesterona, se descama con el resto del endometrio en la llamada menstruación.

- Solo unos 10 espermatozoides que sobreviven se adhieren a la membrana que rodea el

óvulo, y liberan unas enzimas que disuelven la capa protectora del óvulo y ocurre la fertilización.

Fase secretora o fase lútea. Después de la ovulación comienza la fase lútea donde se produce la
progesterona que dura hasta que se implanta el posible embarazo o hasta que se produzca la
menstruación y se inicie el próximo ciclo. En esta segunda parte del ciclo, el útero se prepara para
la posibilidad de un embarazo acumulando la progesterona, sustancias nutritivas y habiendo cada
vez más vasos sanguíneos. Si no ha habido fecundación se produce la muerte funcional del cuerpo
amarillo o cuerpo lúteo y la mucosa uterina se desvitaliza por falta de estímulos hormonales
adecuados. Los elementos acumulados se desprenderán y se romperán los vasos sanguíneos,
produciendo una hemorragia y ocurre la menstruación. Este ciclo se repetirá desde la pubertad y a
lo largo de muchos años, excepto cuando se produce un embarazo, y hasta la menopausia. Al
principio de la menarquía (primera regla) los ciclos suelen ser irregulares, produciéndose la
ovulación unos meses sí y otros no. Luego poco a poco se van haciendo cada vez más regulares con
ovulación, hasta llegar a la perimenopausia, donde vuelven los ciclos irregulares. Luego viene la
menopausia (última regla) y desaparecen las ovulaciones, reglas y hormonas.

X. FUNCIONES:
El ovario es la gónada o glándula sexual femenina. Al igual que el testículo es una glándula mixta,
ya que, presenta una doble función, a saber:

 EXOCRINA O GERMINAL, consistente en la gametogénesis del óvulo u ovogénesis.

 ENDOCRINA O INCRETORA, que estriba en la secreción de sexoesteroides (estrógenos y

gestágenos) y que resulta de mayor jerarquía que en el testículo, pues, además de desarrollar y
mantener los caracteres sexuales es imprescindible para la gestación.

1. FUNCIÓN EXOCRINA:

a) OVOGÉNESIS:

Es la formación de células sexuales femeninas, llamadas óvulos, que tiene lugar en los ovarios de
los animales superiores. La ovogénesis se lleva a cabo por medio de la mitosis y la meiosis,
partiendo de células germinales diploides.

Los ovocitos se generan a partir de las oogonias, las células germinales femeninas, durante el
periodo embrionario. Estas células se originan antes de que se formen las crestas gonadales durante
el periodo embrionario. Inicialmente se dividen por mitosis alcanzando en humanos un número de
unos 5 a 7 millones durante el periodo fetal. A los seis meses tras la fecundación se detiene la
proliferación y las oogonias comienzan la meiosis convirtiéndose inicialmente en oocitos primarios.
La meiosis se detiene en la profase meiótica I, antes de la primera división meiótica. Tras dos
divisiones sucesivas, meiosis I y meiosis II, se producen cuatro células con caracteres hereditarios
recombinados y la mitad de la carga genética (haploides). La ovogénesis y la espermatogénesis son
procesos de formación de gametas, que en conjunto se denomina gametogénesis.

Durante la profase I los oocitos se localizan en la corteza, donde permanecen hasta que comienza su
proceso de maduración. La meiosis sólo se reiniciará en aquellos oocitos que vayan a ser ovulados.
Es interesante destacar que la segunda división meiótica en humanos sólo se produce tras la
fecundación. Los folículos ováricos crean el ambiente para el desarrollo de los oocitos. El tamaño
de un folículo ovárico es indicativo del estado de desarrollo del oocito. Hay tres tipos de folículos
ováricos: primordiales, en crecimiento y maduros o de Graaf.

 OVOGENESIS PRENATAL:

En la etapa de formación embrionaria femenina, las células germinales se reproducen por mitosis
sucesivas. Al llegar a las gónadas (ovarios) las células germinales continúan dividiéndose por
mitosis donde se producen millares de ovogonias, que son células madres del ovario con toda la
dotación genética de la especie (diploides). Las ovogonias dan origen por división mitótica a
ovocitos primarios, también diploides. Cerca de un millón de ovocitos primarios se forman en los
ovarios durante la etapa embrionaria, que se rodean de células foliculares y epiteliales planas,
formando el folículo primordial. Alrededor del séptimo mes de gestación, los ovocitos primarios
comienzan a dividirse por meiosis I, pero al llegar al diploteno de la profase I se detiene la división
meiótica hasta que se alcanza la madurez sexual (pubertad), momento en que se reinicia el proceso
de ovogénesis por acción hormonal. Este prolongado lapso de inactividad se llama dictiotena. Se
supone que las células foliculares segregan una sustancia que frena el proceso de maduración del
ovocito primario.

 OVOGENESIS POSNATAL

Las niñas nacen con folículos primordiales que encierran, como ya se dijo, a un millón de ovocitos
primarios en dictiotena, hasta que llega la madurez sexual. En ese momento el número de ovocitos
se reduce a unos 400-500000, ya que una gran cantidad a involucionado. Empiezan a madurar los
folículos y los ovocitos primarios aumentan de tamaño. Un poco antes de que la mujer ovule
concluye la meiosis I y se genera un ovocito secundario haploide y el primer cuerpo polar. Cabe
señalar que esta división no es proporcional en cuanto a volumen, ya el cuerpo polar, que más tarde
se atrofia, es muy pequeño respecto del ovocito secundario, que obtiene casi todo su citoplasma.
Este ovocito secundario queda detenido en metafase II y es expulsado del ovario (ovulación). Si se
produce la fecundación, el ovocito secundario continúa la meiosis II hasta el final, formándose un
ovocito haploide maduro y un segundo y pequeño cuerpo polar que más tarde involuciona. Si no
hay fecundación, el ovocito secundario es eliminado durante la menstruación. Cabe señalar que de
los 400 o 5000000 ovocitos que hay en los ovarios al llegar la madurez sexual, solo 400-500
ovocitos primarios se transformarán en ovocitos secundarios a lo largo de toda la vida reproductiva,
ya que por cada ovulación que hay en cada ciclo se pierden cerca de mil ovocitos por atrofia.

Producida la ovulación, el ovocito secundario pasa del ovario a la trompa de Falopio, madurando de
a uno por vez. Las hormonas segregadas por la hipófisis (gonadotrofinas) ejercen su acción sobre
los ovarios. La hormona folículo estimulante (FSH) estimula al ovocito primario para que se
convierta en secundario, mientras que la hormona luteneizante (LH) provoca la ovulación.

b) FOLICULOGÉNESIS

Los folículos ováricos son estructuras formados por un conglomerado de células granulosas que
encierran a cada ovocito en el interior del ovario. Dentro de los folículos tiene lugar la ovogénesis.
La foliculogénesis es la formación y maduración de los folículos ováricos, a partir del folículo
primordial hasta períodos intermedios o finales. De acuerdo a la etapa de desarrollo, se distinguen
distintos tipos de folículos.

 Folículos primordiales: Se forman en la vida embrionaria y contiene una capa de células

planas epiteliales y foliculares. Rodea al ovocito primario que está en dictiotena.
 Folículos primarios: Están constituidos por células de forma cúbica que encierran ovocitos
primarios, también en dictiotena, pero que han aumentado de tamaño.

 Folículos secundarios: Tienen un diámetro cercano a 300 micras. Poseen varias capas de
células granulosas que encierran a un ovocito secundario de 90-100 micras.

 Folículos terciarios o de De Graaf: Tienen un diámetro promedio de 20 mm. Están

constituidos por varias capas de células granulosas que se van ahuecando, formando un antro que se
llena de líquido a medida que se acerca a la superficie del ovario. El folículo terciario contiene a un
ovocito secundario latente en la profase de la mitosis I (dictiotena) que se prepara para ser
expulsado hacia la trompa de Falopio. Se calcula que se necesitan casi tres meses para que se genere
un folículo de De Graaf a partir de un folículo primordial.

2. FUNCIÓN ENDOCRINA:

a) FUNCIÓN ESTROGÉNICA Y PROGESTACIONAL:

Los estrógenos son sustancias capaces de provocar el estro. El ciclo sexual o estrual comprende un
período de actividad o estro seguido de un período de inactividad o diestro claramente identificables
en la mayor parte de los animales salvajes. El humano - al igual que todos los antropoides - tiene un
poliestro permanente, pues, presentan ciclos a repetición durante todo el año. El ciclo sexual es el
conjunto de modificaciones psicosomáticas inducido por las hormonas sexuales femeninas que,
aunque actúan en todo el organismo, resultan más evidentes en el aparato genital, de ahí, que se le
llame también ciclo genital. El ciclo sexual se extiende desde el primer día de una menstruación
hasta el primer día de la siguiente. Se le reconocen tres etapas sucesivas: la fase menstrual, la fase
folicular o proliferativa o de reparación y la fase luteínica o secretoria o progestacional.

El límite entre la fase folicular y luteínica está dado por la ovulación, la cual tiene lugar en la parte
media del ciclo, es decir, alrededor del día decimocuarto en un ciclo de veintiocho días que es lo
promedial. Sin considerar el período menstrual, un ciclo sexual normal es bifásico con la ovulación
limitando una fase de la otra.

A lo largo del ciclo se producen variaciones de los niveles séricos de las hormonas sexuales. La
FSH u hormona foliculoestimulante predomina en la fase folicular o proliferativa. Es responsable de
la premaduración del folículo. Aumenta su concentración desde el primer día del sangrado y
asciende hasta uno o dos días después de la menstruación y posteriormente suele disminuir.
Alrededor del 14° día del ciclo acusa un claro y breve incremento - pico de FSH - y ulteriormente
vuelve a caer. La LH u hormona luteinizante tiene una baja concentración plasmática durante el
período menstrual. Luego aumenta paulatinamente y el día de la ovulación registra un grande y
breve aumento - pico de LH - esencial para dicha ovulación. Posteriormente, disminuye
paulatinamente. Puede apreciarse que, en la fase folicular temprana, el estímulo inicial es de FSH y,
en la fase folicular tardía, recibe estimulación conjunta de FSH y LH.

La concentración plasmática de los estrógenos también tiene un carácter cíclico. Acusa un pico
preovulatorio y otro de menor magnitud siete días después de la ovulación. La concentración
plasmática de progestágenos es baja durante la fase folicular y alta durante la fase luteal, con un
máximo alrededor de siete días después de la ovulación. La interrelación entre las concentraciones
séricas de gonadotrofinas y de sexoesteroides ováricos es compleja y no totalmente conocida. A lo
largo de los primeros años la situación endocrina es aproximadamente igual para el varón y la
mujer. Hacia los nueve años se evidencian modificaciones corporales externas que son la expresión
de la función vegetativa de la gónada. Entre los nueve y dieciséis años tiene lugar la menarquia o
menarca que es la primera menstruación e identifica la pubertad. Su aparición depende de factores
genéticos (etnia, familia), nutricionales, de salud física y psíquica, climáticos ambientales.

 REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN OVÁRICA:

RETROALIMENTACIÓN NEGATIVA: De la hormona reguladora de gonadotrofinas ha sido

identificada la LHRH, en tanto que, no se ha descubierto la FSH-RF como tal. La hormona
reguladora de la LH es un decapéptido de P.M. 3.000 que tiene una vida media de 4 a 9 minutos. El
área preópticá, dado su funcionamiento fásico en la mujer, es la responsable de la secreción cíclica
de gonadotrofinas, mientras que, el núcleo arcuato es el responsable de la secreción basal, dado su
funcionamiento tónico. La secreción de la HRG es frenada por los estrógenos y por los
progestágenos, así como, también ejercen un efecto más o menos inhibitorio sobre las células
basófilas de la anterohipófisis encargadas de la secreción de las dos gonadotrofinas. - Una muestra
de ello se presenta durante la gestación, en la cual, disminuyen los niveles de FSH y LH por
incremento de estrógenos y progestágenos placentarios. 2) Interrelación ovario - corteza adrenal -
Es un hecho observable, en la experimentación animal, la hipertrofia corticosuprarrenal a partir de
la castración. - La relación entre gónada y corteza se aclara a través del fenómeno de Shift, que
consiste en la capacidad reactiva de la anterohipófisis que genera aumento de gonadotrofinas (FSH
y LH) ante la disminución de ACTH y viceversa, disminución de gonadotrofinas ante el aumento de
ACTH, pero nunca, aumento de ambas al mismo tiempo. 3) Interrelación con otras glándulas
endocrinas - Durante el climaterio aumenta la secreción de las gonadotrofinas (FSH y LH), así
como, se produce un incremento de la secreción de TSH con la consecuente hiperfunción tiroidea.

XI. REGULACIÓN HORMONAL:

Los ovarios producen tres hormonas: estrógenos, progesterona y testosterona, cada una de las cuales
tiene funciones diferentes que se analizan a continuación:

HORMONAS ESTEROIDEAS:
A. ESTRÓGENOS:

Son hormonas sexuales esteroideas (derivadas del colesterol) de tipo femenino principalmente,
producidos por los ovarios, la placenta durante el embarazo y, en menores cantidades, por las
glándulas adrenales. El estrógeno natural más potente en seres humanos es el 17 b-estradiol,
seguido por la estrona y el estriol. Cada una de esas moléculas es un esteroide de 18 carbonos, que
contiene un anillo fenólico A (un anillo aromático con un grupo hidroxilo en el carbono 3), y un
grupo b-hidroxilo o cetona en la posición 17 del anillo D. El anillo fenólico A es la principal
característica estructural, de la cual depende la unión selectiva y de alta afinidad a receptores de
estrógenos. Los estrógenos esteroides se forman a partir de androstenediona o testosterona como
precursores inmediatos. La reacción comprende aromatización del anillo A, y ésta es catalizada en
tres pasos por un complejo de enzima monooxigenasa (aromatasa) que utiliza la forma reducida
NADPH y oxígeno molecular como cosustratos, mbas proteínas se localizan en el retículo
endoplásmico de células de la granulosa ovárica, células del estroma de tejido adiposo,
sincitiotrofoblastos placentarios, blastocisto previo a la implantación y diversas regiones del
cerebro. Los ovarios constituyen la principal fuente de estrógenos circulantes en premenopáusicas.
El principal producto secretor es el estradiol, sintetizado por células de la granulosa a partir de
precursores androgénicos proporcionados por células de la teca. La actividad de aromatasa es
inducida por gonadotropinas, que actúan por medio de receptores de membrana plasmática para
incrementar las concentraciones intracelulares de adenosina 3\\\'-5\\\'-monofosfato cíclico (AMP-
cíclico, AMPc). Las gonadotropinas y el AMPc también incrementan la actividad de la enzima de
desintegración de la cadena lateral del colesterol y facilitan el transporte del colesterol (el precursor
de todos los esteroides) hacia las mitocondrias de células que sintetizan esteroides. El estradiol
secretado se oxida de manera reversible hasta generar estrona mediante la 17-hidroxiesteroide
deshidrogenasa, y esos dos estrógenos pueden convertirse en estriol. Esas transformaciones ocurren
principalmente en hígado. Los tres estrógenos se excretan en la orina junto con glucurónidos y
conjugados fosfato. En varones y en posmenopáusicas, la principal fuente de estrógenos es el
estroma del tejido adiposo, donde se sintetiza estrona a partir de deshidroepiandrosterona, secretada
por la corteza suprarrenal. De este modo, la concentración de estrógenos está regulada en parte por
la disponibilidad de precursores androgénico, hormonas sexuales masculinas:

- Estrona: la enzima aromatasa lo obtiene a partir de la progesterona.

- Estradiol: la enzima aromatasa lo obtiene a partir de la testosterona.

- Estriol: la enzima aromatasa lo obtiene a partir de la androsterona.

En su función endocrina, los estrógenos atraviesan la membrana celular para llegar al núcleo, en el
que se encargan de activar o desactivar determinados genes, regulando la síntesis de proteínas. Los
estrógenos inducen fenómenos de proliferación celular sobre los órganos, principalmente
endometrio, mama y el mismo ovario. Tienen cierto efecto preventivo de la enfermedad cerebro
vascular y, sobre el endometrio, actúan coordinadamente con los gestágenos, otra clase de hormona
sexual femenina que induce fenómenos de maduración. Los estrógenos presentan su mayor
concentración en los primeros 7 días del ciclo menstrual.

Los estrógenos actúan con diversos grupos celulares del organismo, especialmente con algunos
relacionados con la actividad sexual, con el cerebro, con función endocrina y también
neurotransmisora.

Para la síntesis del estradiol, es necesaria la acción combinada de las gonadotropinas (LH), que van
a estimular las células intersticiales del estroma y el cuerpo lúteo del ovario y las gonadotropinas
(FSH) que fijarán su acción sobre las células granulosas del folículo de Graaf.

El estradiol se fija a la globulina fijadora de 17b estradiol en el plasma circulante, no siendo así en
el caso de la estrona y el estriol que sólo se fijan débilmente. Así mismo el estradiol experimenta un
complejo metabolismo en los tejidos periféricos y en el hígado que comprende una oxidación
reversible a estrona y una hidroxilación irreversible en C-2 y C-16. (Ruta 17).

Los metabolitos se conjugan con ácido sulfúrico o glucurónico y se excretan bien a la orina bien a la
bilis.La determinanción cuantitativa de estos catabolitos en orina es importante porque permite
estimar la velocidad de recambio de las hormonas esteroides, con su consiguiente utilidad en el
diagnóstico de determinadas patologías. Los metabolitos biliares pueden sufrir más
transformaciones metabólicas por acción de la flora intestinal siendo reabsorbidos en la circulación
portal.

Las concentraciones de estradiol en plasma en el hombre son bajas siendo variable en el caso de la
mujer. En concreto, los niveles plasmáticos aumentan en las niñas en la pubertad alcanzando
valores de 30 pg/ml al llegar a las fases II y III de desarrollo mamario y niveles de tipo adulto que
oscilan entre los 10 y 200 pg/ml al llegar la menarquia o poco después.

Las acciones fisiológicas de los estrógenos son las siguientes:

 METABOLISMO PROTEICO Presentan un efecto anabólico - menor que el de los

andrógenos - pero suficiente para determinar el empuje de crecimiento en la niña. Por otra parte,
incrementan la unión de la al globulina con las hormonas tiroideas y por ende aumentan los niveles
de TBG (globulina unida a T3 y T4). Así mismo, favorecen la unión de una determinada αl
globulina - transcortín o transcortina - y por lo tanto elevan los niveles de la CBG (globulina unida
al cortisol).

 METABOLISMO GLUCÍDICO Aumentan la tolerancia a la glucosa. Es un hecho conocido

la menor frecuencia de diabetes en mujeres con eufunción gonadal. Una pancreatectomía al 95%
realizada en ratas permite apreciar una mayor frecuencia de diabetes en los machos que en las
hembras. Así mismo, la castración iguala el tenor de diabetes en ambos sexos. La administración de
estrógenos se acompaña de aumento del glucógeno en el endometrio y en el epitelio vaginal. En el
período de vida con buena función ovárica - desde la menarca hasta la menopausia - el epitelio
vaginal es el tejido de mayor concentración de glucógeno luego del hígado. El glucógeno vaginal es
degradado por los bacilos de Döderlein hasta la formación de ácido láctico, que mantiene bajo el pH
vaginal (4.0 a 5.0) y constituye una defensa antimicrobiana.

 METABOLISMO LIPÍDICO Promueven la lipogénesis en el endometrio, así como, poseen

efecto lipotrópico, esto es, impiden la acumulación de grasa en el hígado favoreciendo su
eliminación. Así mismo, favorecen los depósitos de grasa subcutánea, en especial, a nivel de mamas
y caderas. La administración de estrógenos en pacientes hipercolesterolémicos disminuye los
niveles plasmáticos de colesterol y demás lípidos. Por el contrario, la ovariectomía es seguida
frecuentemente de un incremento de la colesterolemia y de la lipidemia en general.

 METABOLISMO HIDROMINERAL Presentan un efecto similar al de los

mineralocorticoides, pero francamente de menor entidad. O sea, provocan retención de sodio, cloro
y agua, tal como se puede evidenciar en el síndrome premenstrual.

 METABOLISMO FOSFOCÁLCICO Determinan un balance positivo de calcio y fósforo.

Facilitan la retención de calcio y su depósito en el esqueleto. Esta acción explica la osteoporosis
postmenopáusica y por qué mejora con la administración de estrógenos.

 CRASIS SANGUÍNEA Cuando existen niveles elevados de estrógenos y progestágenos

hay aumento de la actividad de varios factores plasmáticos de la coagulación (II o protrombina, I o
fibrinógeno, VII o proconvertina). Es entendible que, durante el embarazo así como durante el
consumo de contraceptivos, aumente el riesgo de trombosis.

 PIEL Y FANERAS Favorecen el índice mitótico en cada órgano blanco. De ahí, que
aumenten el espesor de la epidermis, así como, estimulan el crecimiento del cabello aunque no del
vello corporal (el cual depende de los andrógenos) ni del vello axilar (que depende de la función
suprarrenal).

 HUESOS Al igual que los andrógenos, colaboran en la retención de calcio y fósforo, de ahí,
que estimulen la osteogénesis. Hacia el fin de la adolescencia se produce el cierre de los cartílagos
de conjugación y, consecuentemente, la finalización del crecimiento. Grandes cantidades de
hormonas pueden provocar el cierre prematuro de las epífisis lo que se traducirá en una baja
estatura.

 MÉDULA ÓSEA Sólo a dosis muy elevadas disminuyen la eriptropoyesis.

 HÍGADO Al igual que los andrógenos y dado su efecto mitótico, se comprende que a
niveles fisiológicos, promuevan un aumento del peso hepático.

 CEREBRO También al igual que los andrógenos, estimulan la función neuropsíquica. De

ahí que, su administración constituye un beneficio en el tratamiento de las depresiones climatéricas.
No obstante, a dosis elevadas pueden desencadenar una depresión.

 ACTIVIDAD SEXUAL Los primatólogos destacan la atractividad, la proceptividad y la

receptividad. La atractividad es consecuencia de una buena salud en el sentido más amplio del
término. La proceptividad es el conjunto de movimientos, actitudes y vocalizaciones que provocan
al macho. La receptividad es la complacencia para recibir al macho. Los tres aspectos son
promovidos por los estrógenos, aunque, la proceptividad es más incentivada por los andrógenos. La
disposición por el varón y la predisposición por recibirlo se hace menos evidente en la mujer por
razones socioculturales. Es interesante señalar que la receptividad permanente y la presencia
iterativa de menstruaciones diferencia a la mujer del resto de las hembras de mamíferos.

 VAGINA Al nacimiento, del punto de vista histológico, el órgano es igual que en la mujer
adulta. Después se modifica por la deprivación estrogénica. Los estrógenos engruesan e incluso
podrían queratinizar al epitelio vaginal. Ocasionan cariopienosis y acidofilia de ese epitelio.

 ÚTERO Debido a su efecto mitótico y anabólico ocasionan hiperplasia de células mucosas

y musculares y, además, hipertrofia de estas últimas durante el embarazo. También provocan
hiperplasia e hipertrofia glandular. La acción primaria se ejerce sobre la cromatina del núcleo,
donde estimula la síntesis de ARN, incluyendo ARN ribosómico; además, aparecen polirribosomas
en donde se efectúa la unión peptídica, lo cual, no se aprecia en células musculares lisas que no se
someten a acción estrogénica. La fase estrogénica o proliferativa se acompaña de aumento del riego
sanguíneo imprescindible para un endometrio en crecimiento. El miometrio exhibe contracciones
rítmicas espontáneas y muestra una mayor sensibilidad a la ocitocina. En la etapa involutiva las
fibras musculares son sustituidas por fibras colágenas.

 TROMPAS DE FALOPIO Muestran una modificación semejante a la del útero. El

endosalpinx también crece y manifiesta un incremento de su irrigación. Además aumenta el número
de cilias así como su motilidad, la cual, es orientada hacia el útero. La mucosa tubaria comprende,
hacia la luz, un epitelio seudoestratificado formado por células ciliadas con núcleo medial y células
secretoras con núcleo basal, siendo ambas, dos etapas funcionales de una misma célula. Cerca de la
basal se hallan células intercalares o de recambio. Tanto las células ciliadas como las secretorias se
acortan, pero las secretorias lo hacen en menor magnitud, por lo cual, terminan sobresaliendo en la
luz de la trompa. Por debajo del epitelio, la mucosa tubaria tiene un corion (tejido conectivo
común), pero sus células tienen potencialidad semejante a las del estroma o lámina propia del
endometrio, ya que, reaccionan igual frente a un óvulo fecundado que se implante a su nivel. El
miosalpinx aumenta paulatinamente sus movimientos peristálticos.

 MAMAS Colaboran en su desarrollo al provocar la proliferación de los conductos y al

aumentar los depósitos de grasa a su nivel. El transporte de los estrógenos es realizado por la
albúmina y las globulinas. Sólo la tercera parte constituye la fracción libre y precisamente es ella la
que puede ejercer su acción sobre los receptores. La relación entre las fracciones combinada y libre
es constante. El almacenamiento se cumple en el tejido adiposo debido a su liposolubilidad. Así
mismo, son acumulados por los efectores, como lo demuestra el aumento de tejido radiactivo
cuando se administran estrógenos con nitrógeno marcado. El catabolismo sucede en el hígado dado
que dispone de los sistemas enzimáticos apropiados. Se demuestra "in vitro" poniendo estrógenos
con cortes de hígado y también "in vivo" perfundiéndolos a través de este órgano.

ALTERACIONES:

La presencia de alteraciones en la función ovárica da lugar a diversos trastornos o síndromes

clasificados según sea por defecto, desencadenando un cuadro de infantilismo en el sistema genital
como ocurre en el conocido Síndrome de Turner, Síndrome de Stein-Leventhal, o bien por exceso
originando casos de hipergonadismo femenino que viene caracterizado por un adelanto de la
pubertad.

Las alteraciones en este eje van a tener diferentes consecuencias según se produzcan antes o
después de la etapa reproductiva del sujeto. Antes de la pubertad pueden llevar a retraso en su
activación o a no alcanzarla nunca (hipogonadismo), o todo lo contrario a alcanzar antes de tiempo,
con los problemas que ello acarrea en cuanto al cierre epifisario óseo. Durante la edad fértil las
alteraciones hormonales se reflejan en alteraciones del ciclo menstrual. Se conoce por amenorrea la
ausencia de periodos menstruales. Hipomenorrea y menorragia referidas a la disminución o
aumento del flujo; la metrorragia, sangrado del útero entre periodos; oligomenorrea o disminución
de la frecuencia de los periodos; la disminorrea o menstruación dolorosa.

El síndrome premenstrual son un conjunto de alteraciones que en algunas mujeres se manifiestan

durante los últimos 7 a 10 días. Hay tumores dependientes de estrógenos como el carcinoma de
mama. De origen genético como la resistencia a la GnRH, LH y FSH o deficiencia de aromatasa.

B. PROGESTERONA:

La progesterona es producida en los ovarios (para ser específico, después de la ovulación en el

cuerpo lúteo), en las glándulas suprarrenales (cerca del riñón), y, durante el embarazo, en la
placenta. La progesterona también es almacenada en el tejido adiposo (la grasa).La síntesis de
gestágenos ováricos se cumple en el cuerpo amarillo durante la fase luteínica o secretora.
Complementariamente puede tener lugar en alguna otra célula folicular luteinizada, puesto que, se
encuentran gestágenos en el líquido folicular, así como, su catabolito (pregnandiol) en la orina uno
o dos días antes de la ovulación. También la placenta los elabora que, ya a la cuarta semana de
gestación, comienza a segregarlos y hacia el cuarto mes sustituye a los gestágenos luteínicos. El
cuerpo lúteo elabora 20 mg /día y la placenta 200 a 400 mg/día en el tercer trimestre, es decir, diez a
veinte veces más. Por otra parte, la corteza suprarrenal y el testículo también elaboran gestágenos.
El principal gestágeno natural es la progesterona, aunque en el ovario humano se han hallado otros
progestágenos: 20α y 20β progesterol. La progesterona proviene de la pregnenolona (por acción de
una isomerasa), la cual, a su vez procede del colesterol por desmólisis. El colesterol presenta 27
átomos de carbono y origina al grupo pregnano con 21 átomos de carbono, al cual pertenecen la
pregnenolona y la progesterona. La pregnenolona origina la 17 hidroxi - pregnenolona y ésta al
DHE o dehidroepiandrosterona (principal hormona de la corteza adrenal). Por su parte, la DHE y la
17 hidroxiprogesterona (derivada de la progesterona) originan la androstendiona que está en
equilibrio con la testosterona Estos sexoesteroides, incluida la DHE, pertenecen al grupo androstano
con 19 átomos de carbono. A partir de ellos, surgen los estrógenos, los que a su vez corresponden al
grupo esterano con 18 átomos de carbono.

Los niveles de progesterona tienden a ser < 2 ng/ml antes de la ovulación, y > 5 ng/ml después de la
ovulación. Si ocurre un embarazo, los niveles de progesterona son inicialmente mantenidos a
niveles lúteos. Con el inicio del cambio lúteo-placentario en el apoyo de la progesterona en el
embarazo, los niveles empiezan a subir y pueden alcanzar los 100-200 ng/ml al término del
embarazo.

Las acciones fisiológicas de los gestágenos son las siguientes:

 METABOLISMO PROTEICO Provocan un ligero catabolismo proteico.

 METABOLISMO HIDROMINERAL Manifiestan un efecto diurético debido al

antagonismo periférico con los mineralocorticoides. En algunos mamíferos hay un efecto opuesto
favoreciendo la retención de sodio y agua. METABOLISMO BASAL Lo elevan, de ahí, el aumento
de la temperatura basal en la fase luteínica del ciclo menstrual.

 CRASIS SANGUÍNEA Ya se mencionó el aumento de los factores de la coagulación.

 PIEL La administración local de progestágenos produce un efecto semejante al que

provocan los estrógenos. CEREBRO Los neuroesteroides afectan el funcionamiento de las sinapsis,
son neuroprotectores, y afectan la mielinización. Su incremento provoca somnolencia, tal como, se
puede apreciar en el primer trimestre del embarazo.
 ACTIVIDAD SEXUAL Inhiben la proceptividad y la receptividad en los primates, ello se
aprecia en la medida que las hembras no piensan en el macho sino en sus crías. Esa es una razón
definidamente biológica que explica el rechazo de la pareja por parte de la mujer durante la
gestación, particularmente durante el primer trimestre.

 VAGINA Determinan la descamación y la basofilia del epitelio vaginal con la aparición de

células provistas de grandes núcleos.

 ÚTERO Su acción está condicionada a la actividad previa de los estrógenos, Ocasionan la

transformación secretora o progestacional del endometrio destacándose la siguiente secuencia:

- Aumento de la actividad de la fosfatasa

- Aumento del depósito de glucógeno en células glandulares

- Desarrollo del golgisoma.

- Aparición de arterias espirales

- Adquisición de forma ancha, tortuosa o helicoidal de los túbulos glandulares (en

correspondencia con el aumento de su secreción)

- Aparición de glucógeno y líquido en el estroma, así como, células deciduales (justamente se

llama reacción decidual al aumento de volumen celular y al citoplasma cargado de glucógeno y de
gotas lipídicas).

Durante la fase luteínica o secretora, el espesor de la túnica mucosa llega al doble del que tenía en el
período de intervalo (última etapa de la fase de folicular o proliferativa en la cual el endometrio ya
está restablecido pero aún no comenzó la actuación de la progesterona). Además del aumento de la
vascularización hay vasodilatación y, en consecuencia, se da un enlentecimiento circulatorio, que
explica el edema fisiológico ya citado, es decir, la acumulación de líquidos en el estroma. Todos los
cambios están destinados a la implantación y nutrición del huevo, de ahí que, a esta fase también se
le denomine pregravídica. De no producirse la nidación, se suceden una serie de cambios regresivos
que se evidenciarán con la menstruación. El protagonismo de este fenómeno está desempeñado por
las arterias espirales o helicoidales, las cuales se tornan más sinuosas, se contraen y obliteran por
períodos, acarreando isquemia de la túnica mucosa. Cuando vuelven a dilatarse y la sangre
nuevamente circula por ellas, escapa a través de sus paredes y pasa al estroma generando
acumulaciones hemáticas debajo de la superficie endometrial. Estas lagunas sanguíneas desgarran la
mucosa y se derraman en la cavidad uterina. Las arterias helicoidales repiten la constricción y sus
porciones distales se desintegran. Así se van desprendiendo trozos de endometrio y las arterias
espirales pueden sangrar directamente en la superficie, así como, las venas ubicadas más
profundamente también se abren y sangran. Las contracciones del miometrio colaboran en la
evacuación del material menstrual. . La túnica mucosa o endometrio tiene un epitelio cilíndrico con
dos capas: la profunda, basilar, permanece intacta y la superficial, funcional, es la que sufre todos
los cambios.

El descenso de los niveles de gestágenos - por declinación del cuerpo amarillo - y también de
estrógenos son los responsables hormonales de la menstruación. El cuerpo lúteo involuciona porque
ya no es estimulado por la LH y se convierte en corpus albicans. De haber habido gestación, el
cuerpo lúteo se mantiene durante tres meses por obra de la gonadotrofina coriónica o placentaria. El
volumen hemático eliminado con la menstruación es de 25 a 250 cm3. La misma se presenta cada
28±7 días. De producirse antes de los 21 días constituye una alteración denominada polimenorrea.
Si se produjera después de los 35 días configura una oligomenorrea. La fase menstrual dura entre 3
y 8 días. Si persistiera más de 8 días se trata de una hipermenorrea y si durase menos de 3 días
constituye una hipomenorrea. Se denomina dismenorrea a la menstruación dolorosa. En general, la
dismenorrea premenstrual es de etiología congestiva y la intramenstrual es por contractilidad
anómala del miometrio.

La menopausia es el momento en que se produce la última menstruación. La fase previa -

caracterizada por períodos irregulares - se denomina premenopausia. Y la fase posterior -
caracterizada por la sintomatología de carencia hormonal - se denomina postmenopausia. Se
designa con el nombre de climaterio a la época de la vida en que se produce la menopausia, con la
fase que la antecede y la fase que la sucede, debido al decremento de la función gonadal. Sobre el
miometrio actúan los gestágenos conjuntamente con los estrógenos ocasionando hiperplasia é
hipertrofia de las fibras musculares. Durante la gestación, las células musculares lisas llegan a ser
diez veces más largas. Y el peso del miometrio aumenta también diez veces. A diferencia de los
estrógenos, los progestágenos inhiben la motilidad uterina. La actividad contráctil rítmica del útero
- desencadenada por la ocitocina procedente de la anterohipófisis - declina en presencia de
gestágenos.

 TROMPA DE FALOPIO También inhiben la motilidad tubaria.

 MAMAS También acá su acción está condicionada a la actividad previa de los estrógenos.
Estimulan el crecimiento de los acinos y los sensibiliza a la acción de la mamotrofina u hormona
lactógena o lactogoga (LTH). La LTH u hormona luteotrófica o prolactín o prolactina, como
también se le llama, actúa sobre el cuerpo amarillo, pero su acción en la especie humana no está
demostrada. Promueve la secreción láctea por estimulación de la cadena enzimática productora de
caseína. La lactogénesis es una acción condicionada a la actividad previa de los estrógenos,
gestágenos y STH. La hipersecreción de prolactina genera los síndromes de galactorrea -
amenorrea. El mayor estímulo para la síntesis y liberación de LTH es la succión del pezón, lo cual
desencadena un verdadero reflejo neurohumoral. La salida de leche de la mama está mediada por
otra hormona: la oxitocina. El catabolismo sucede a nivel hepático donde se convierte en productos
inactivos, de los cuales, el más importante es el pregnandiol que constituye el 15% del total de los
metabolitos que aparecen en la orina.

C. TESTOSTERONA: Es la hormona masculina producida por los testículos, pero también

producida en menores cantidades por los ovarios. Se considera la "hormona de la sexualidad" y en
gran parte es la responsable de la libido en la mujer en la menopausia.

HORMONAS PEPTÍDICAS:

A. LA INHIBINA es un péptido formado por dos subunidades de 230 y 134 aminoácidos

producido por el cuerpo lúteo del ovario. Inhibe la secreción de GnRH y de FSH y, en menor
extensión, de LH. Como veremos, la inhibina es juega un importante papel en la disminución de
FSH y LH que se observa al final del ciclo ovárico.

B. LA ACTIVINA es, asimismo un péptido dimérico constituido por dos unidades b de la

inhibina (268 aminoacidos). Estimula la secreción hipofisiaria de FSH.

C. LA RELAXINA es producida por el cuerpo lúteo y la placenta. Consta de dos subunidades

de 13 y 26 aminoacidos unidas por una puente de cisteína. Durante el parto, la relaxina relaja los
músculos del cuello uterino para facilitar la dilatación y la sínfisis pubiana.

OTRAS HORMONAS:

 LA RENINA que se produce en el folículo ovárico da lugar a la formación angiotensina II

que juega un importante papel en la vascularización del cuerpo lúteo.

 LOS FACTORES DE CRECIMIENTO INSULINÉRGICOS ILGF-I E ILGF-II son

también producidos en el folículo y promueven la síntesis de la aromatasa, la enzima implicada en
la transformación de los andrógenos en estrógenos.

XII. ENFERMEDADES OVARICAS:

A. QUISTES DEL OVARIO:

 QUISTES FOLICULARES:

Pueden derivar de un folículo preovulatorio (sin luteinización de la pared), de uno postovulatorio

(con luteinización de la teca o granulosa) o de uno atrésico. El folículo al ovular alcanza
normalmente 3 a 3,5 cm, por lo que los quistes foliculares sin luteinización son mayores de 3,5 cm
y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de contenido líquido seroso, superficie
interna lisa, pared delgada y constituida por granulosa y teca interna, con o sin luteinización, a
veces la pared es hialina (quiste del folículo atrésico).

El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrógenos y se produce por

sobreestimulación de hormona folículo estimulante. El quiste de granulosa luteínica secreta
progesterona y frecuentemente se origina de folículos que no alcanzaron a romperse al ovular. El de
teca luteínica secreta andrógenos, tiene luteinización predominantmente de la teca interna y se
produce por sobreestimulación de hormona luteinizante (LH) o gonadotrofina coriónica (HCG),
endógenas o exógenas. Los quistes del folículo atrésico pueden secretar andrógenos.

Las complicaciones de estos quistes son la hemorragia intraquística y ruptura al peritoneo.

 QUISTES DEL CUERPO LÚTEO:

El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulación es el festoneamiento de los contornos. El
quiste es unilateral; la pared, amarilla, festoneada; el contenido, hemorrágico. Puede tratarse de:

a) CUERPO LÚTEO QUÍSTICO: cuerpo lúteo mayor de 3 cm en que los fenómenos de

organización de la hemorragia cursan normalmente.

b) QUISTE DEL CUERPO LÚTEO: cuerpo lúteo con gran hemorragia central que condiciona
un retardo en su organización. Los contornos son festoneados, la pared interna tiene tejido fibroso
maduro, pero al centro aún hay hemorragia con escasa organización.Si se retarda la reabsorción de
la hemorragia en la cavidad central después de la ovulación, aparece un contenido líquido rodeado
por tenue capa conectiva (producto de la organización retardada) y, por fuera de ésta, una capa
ondulada de granulosa luteinizada. La secreción mantenida de progesterona lleva a una
descamación irregular y prolongada del endometrio, frecuentemente con fenómeno de Arias-Stella.
La complicación de estos quistes es la hemorragia intraperitoneal.

 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO:

Se trata de un aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) que muestran una
cápsula (albugínea) gruesa, fibrosa y múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinización
de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico. Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que
es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la tríada del síndrome de Stein-
Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo.

En cuanto a la patogenia, se ha propuesto que un aumento del factor liberador de hormona

luteinizante por el hipotálamo produciría un aumento de esta hormona y de ahí, la luteinización de
todos los folículos consiguientemente, mayor síntesis ovárica de andrógenos y conversión periférica
de éstos a estrona y, por último, mayor liberación de hormona luteinizante (por estimulación
positiva estrogénica sobre esta hormona, tal como en el día 14 del ciclo normal, aunque sin
ovulación). Se crea un círculo vicioso, que puede interrumpirse ya sea disminuyendo la masa
ovárica para bajar la producción de andrógenos, ya sea tratando la obesidad para disminuir la
conversión periférica de andrógenos. Así puede volver a producirse ovulación.

 QUISTES SIMPLES:

Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario.

Están tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de
tipo tubario. Hoy se considera que los quistes simples son pequeños, de menos de 1 cm y que de
ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de más
de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos (Ambos ovarios aumentados de tamaño, de
contorno policíclico, debido a la existencia de varios compartimientos quísticos en cada uno), si no
se trata a tiempo se convierte en un carcinoma maligno, también se dan casos de carcinomas
endometrioides.

B. TUMORES PRIMARIOS DEL OVARIO:

Los tumores del ovario son formas comunes de neoplasia en las mujeres. Entre los cánceres del
tracto genital femenino, la incidencia de cáncer ovárico se sitúa por debajo solo del carcinoma del
cuello uterino y del endometrio. Hay numerosos tipos de tumores ováricos, tanto benignos como
malignos. Aproximadamente el 80% de ellos son benignos, y éstos se dan mas comúnmente en
mujeres jóvenes entre los 20 y 45 años. Los tumores malignos son más comunes en mujeres de
mayor edad, entre los 40 y 65 años.

 PATOGENIA:

Los factores de riesgo del cáncer ovárico son menos claros que en otros tumores genitales, pero la
multiparidad, historia familiar y mutaciones hereditarias desempeñan un papel en el desarrollo del
tumor.

Las mujeres de 40 a 59 años que han tomado anticonceptivos orales o han sido sometidas a ligadura
tubárica tienen un menor riesgo de desarrollo de cáncer ovárico.

El riesgo estimado de cáncer ovárico en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2 es

del 20 al 60% a los 70 años. La mayoría de estos cánceres son cistoadenocarcinomas serosos.

 CLASIFICACIÓN:

Se cree en la actualidad que los tumores de ovario se originan en último término de uno de tres
componentes ováricos:
- Epitelio de superficie derivado del epitelio celómico o de epitelio endometrial ectópico. El
primero da lugar al epitelio mulleriano durante el desarrollo embrionario. De el derivan las trompas
de Falopio, el revestimiento endometrial o las glándulas endocervicales.

- Las células germinales que migran al ovario desde el saco vitelino y son totipotenciales.

- El estroma del ovario, que incluye los cordones sexuales, precursores del aparato endocrino
del ovario postnatal.

Hay tumores secundarios o metastásicos, y el ovario es un sitio común de metástasis procedentes de

una variedad de otros cánceres.

 CLASIFICACIÓN DE TUMORES OVÁRICOS:

TUMORES OVÁRICOS EPITELIALES (EPITELIO MULLERIANO):

a) TUMORES SEROSOS:

Se desarrollan por invaginación del epitelio ovárico superficial y se clasifican así porque secretan
líquido seroso claro, en estas invaginaciones se encuentran focos de material extraño.

Pueden hallarse muchos focos revestidos por epitelio aplanado inactivo.

Es importante señalar que los tumores serosos pueden hallarse en la superficie de los ovarios.

- Tumores Serosos limítrofes: Son el 10% de los tumores serosos, el 50% de estos se
producen antes de los 40 años de edad. Dichos tumores tienen implantaciones extra-ováricas ya que
pueden originarse desde las superficies peritoneales o extenderse hasta ellas como implantes no
invasivos, permaneciendo localizados y no causando síntomas, o diseminarse lentamente
produciendo obstrucción intestinal u otras complicaciones después de muchos años.

- Tumores Serosos Malignos: En estos tumores hay invasión de estroma. Afecta a la

superficie del ovario o se origina en ella.

b) TUMORES MUCINOSOS:

Se asemejan a los tumores serosos, son menos frecuentes y representan aproximadamente el 25% de
todas las neoplasias ováricas, se dan en la mitad de la vida adulta y son infrecuentes antes de la
pubertad y después de la menopausia el 80% son benignos o limítrofes (Forman glándulas
complejas en el estroma.), y aproximadamente el 15% malignos.

Estos tumores tienden a producir masas quísticas de mayor tamaño y algunas llegan a tener un peso
de más de 25Kg.
Se caracterizan por un revestimiento de células epiteliales cilíndricas con presencia de cilios
semejante a los epitelios intestinales benignos.

c) TUMORES ENDOMETRIOIDES:

Representan aproximadamente 20% de los cánceres ováricos. La mayoría de los tumores

endometrioides son carcinomas. Se distinguen de los tumores serosos y mucinosos por la presencia
de glándulas tubulares que tienen en gran parecidos con el endometrio benigno o maligno.

Los carcinomas endometrioides muestran una combinación de áreas sólidas y quísticas. El 40%
afecta a ambos ovarios por lo general, pero no siempre implica extensión de la neoplasia más allá
del tracto genital.

d) TUMORES DE BREMMER

Son adenofibromas infrecuentes en los que el componente epitelial consiste en nidos de células
transicionales que se asimilan a las que revisten a la vejiga urinaria. Son conocidos como tumores
proliferativos.

Estas neoplasias pueden ser sólidas quísticas, suelen afectar solamente a uno de los ovarios, y
varían en tamaño desde lesiones pequeñas de menos centímetros de diámetro a tumores masivos
que llegan a medir 20cm a 30cm.

Los tumores de bremmer malignos son raros, estos infiltran los tejidos y los destruyen.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES:

Constituyen del 15 al 20% de todos los tumores ováricos. La mayoría son teratomas quísticos
benignos, pero el resto, que se encuentra principalmente en niñas y jóvenes, tienen una mayor
incidencia de conducta maligna.

C. TERATOMAS:

Se divide en tres categorías:

 Teratomas Maduros: La mayoría de estos teratomas son quísticos y mejor conocidos como
quistes dermoides, el revestimiento del quiste, y de las papilas, consiste en células epiteliales con
alta densidad de núcleos, que en partes se agrupan en prolongaciones hacia el lumen. No hay
invasión del estroma. Suelen encontrarse durante los años reproductivos activos son bilaterales del
10 al 15% de los casos. Son quistes uniloculares que contienen pelos material, sebáceo, gaseoso,
aproximadamente el 1% de estos sufren transformación maligna. De cualquiera de sus elementos
componentes.
 Tumores Inmaduros (Malignos): Son tumores infrecuentes diferentes de los benignos
porque el tejido componente se asemeja a lo observado en el feto. Crece rápidamente y con
frecuencia atraviesan la cápsula. Con diseminación local o metástasis.

 Teratomas Monodérmicas o Especializados: Son muy infrecuentes y siempre unilaterales.

Los teratomas más comunes son: la estruma ovárica y el carcinoide. El estroma ovárico está
compuesto por tejido tiroideo maduro. El carcinoide ovárico se origina del epitelio intestinal.

 Disgerminoma:Son tumores unilaterales frecuentemente sólidos, cuyo tamaño varia de

nódulos apenas visibles a masas que virtualmente llenan el abdomen. Está compuesto de grandes
células vesiculares que tienen un citoplasma claro, límites celulares bien definidos y núcleos
regulares. Situados centralmente. Pueden darse en la infancia, pero el 75% de ellos ocurren en la
segunda y tercera década. La mayoría de estos tumores no tienen función endocrina. Todos los
disgerminomas son malignos. Estas neoplasias son extremadamente radiosensibles e incluso las que
se han extendido más allá del ovario pueden contraerse generalmente con radioterapia.

D. CÁNCER OVARICO:

El cáncer se origina cuando las células en el cuerpo comienzan a crecer en forma descontrolada. Las
células en casi cualquier parte del cuerpo pueden convertirse en cáncer y pueden extenderse a otras
áreas del cuerpo. Para aprender más acerca de cómo los cánceres comienzan y se propagan. El
cáncer ovárico se origina en los ovarios. Los ovarios son glándulas reproductoras encontradas sólo
en las mujeres que producen los óvulos para la reproducción. Los óvulos viajan a través de las
trompas de Falopio hacia el útero donde el óvulo fertilizado se implanta y se desarrolla en un feto.
Además, los ovarios son la fuente principal de las hormonas femeninas, el estrógeno y la
progesterona. Un ovario está en cada lado del útero en la pelvis. Los ovarios están compuestos por
tres tipos principales de células: Cada tipo de célula se puede desarrollar en un tipo diferente de
tumor.

- Los tumores epiteliales se originan de las células que cubren la superficie externa del
ovario. La mayoría de los tumores ováricos son tumores de células epiteliales.

- Los tumores de células germinales se originan de las células que producen los óvulos.

- Los tumores estromales se originan de las células del tejido estructural que sostienen el
ovario y producen las hormonas femeninas estrógeno y progesterona.

La mayoría de estos tumores son benignos (no cancerosos) y nunca se propagan fuera del ovario.
Los tumores se pueden tratar mediante la extirpación quirúrgica de un ovario o de parte del ovario
que contiene el tumor. Los tumores ováricos malignos (cancerosos) o tumores de bajo potencial
maligno se pueden propagar (hacer metástasis) a otras partes del cuerpo, y pueden causar la muerte.
Tumores ováricos epiteliales La mayoría de los tumores ováricos epiteliales son benignos, no se
propagan y generalmente no conducen a enfermedades graves. Existen varios tipos de tumores
epiteliales benignos, incluidos los cistoadenomas serosos, los cistoadenomas mucinosos y los
tumores de Brenner. Tumores de bajo potencial maligno Cuando se observan con el microscopio,
algunos tumores ováricos epiteliales no se ven claramente como cancerosos. Éstos se denominan
tumores de bajo potencial maligno(LMP). También se les conoce como cáncer ovárico epitelial
fronterizo. Estos tumores se diferencian de los cánceres ováricos típicos porque no crecen hacia el
tejido de sostén del ovario (llamado estroma ovárico). Asimismo, si se propagan fuera del ovario,
como por ejemplo, a la cavidad abdominal, es posible que crezcan en el revestimiento del abdomen,
pero a menudo no hacia el interior de éste. Estos cánceres tienden a afectar a las mujeres más
jóvenes en comparación con los cánceres ováricos típicos. Los tumores LMP crecen lentamente y
tienen menos probabilidades de causar la muerte que la mayoría de los cánceres de ovario. Aunque
pueden causar la muerte, esto no es común que ocurra. Tumores ováricos epiteliales malignos Los
tumores epiteliales cancerosos reciben el nombre de carcinomas. Aproximadamente de 85 a 90% de
los cánceres de ovario son carcinomas ováricos epiteliales. Cuando alguien dice que tuvo cáncer de
ovario, por lo general significa que se trataba de este tipo de cáncer. Estas células del tumor
presentan varias características (cuando se observan con un microscopio) que se pueden utilizar
para clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales en diferentes tipos. El tipo seroso es por mucho
el más común, pero existen otros tipos como mucinosos, endometrioides y de células claras. Si las
células no lucen como cualquiera de estos cuatro subtipos, al tumor se le llama indiferenciado. Los
carcinomas ováricos epiteliales indiferenciados tienden a crecer y propagarse más rápidamente que
los otros tipos. Los carcinomas ováricos epiteliales son clasificados por estos subtipos, aunque
también se les asigna un grado y una etapa.

El grado clasifica el tumor de acuerdo con su similitud con el tejido normal en una escala de 1, 2 o
3. Los carcinomas ováricos epiteliales de grado 1 se parecen más al tejido normal y tienden a tener
un mejor pronóstico. Por otro lado, los carcinomas ováricos epiteliales de grado 3 se parecen menos
al tejido normal y generalmente tienen un peor pronóstico. Los tumores de grado 2 lucen y actúan
entre los de grado 1 y 3. La etapa del tumor describe la extensión de la propagación del tumor desde
donde se originó en el ovario. El cáncer epitelial de los ovarios suele propagarse primero al
revestimiento y a los órganos de la pelvis y el abdomen (barriga). Esto puede producir una
acumulación de líquido en la cavidad abdominal (ascitis). A medida que la enfermedad avanza, se
puede propagar a los pulmones y al hígado, o en pocas ocasiones, al cerebro, los huesos o la piel.

CONCLUSIONES:

 Se concluye el trabajo con un único fin que es el de obtener buenos resultados en el

conocimiento acerca de lo que corresponde a ovarios perteneciente sistema reproductor femenino,
para la aplicación clinica. La importancia de aprender cómo se da el proceso de estro hasta la
fecundación y parto del ser humano y saber qué tipo de hormonas participan en este proceso es muy
importante ya que así tenemos una idea clara de que el sistema reproductor femenino es controlado
por el cerebro, y el desarrollo del animal tiene que ver ya que cuando este está preparado es cuando
el cerebro en este caso el hipotálamo libera hormonas q provocan el estro y capacitan al animal para
la cúpula y así pueda concebir, este proceso pone en funcionamiento los aparatos que conforman el
sistema reproductor femenino los cuales tienen que ver en gran importancia por la función que
realizan en conjunto en el ciclo reproductivo.

 Se ha logrado reconocer las estructuras anatomo-fisiologicas de los ovarios y su relación

después de la fecundación, importante para el desarrollo embrionario y fetal.

 Se logró entender las causas de las enfermedades y alteraciones producidas en los ovarios
para su prevención y control.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

 Int. J. Morphol., 32(2):515-521, 2014. Morfología de la Glándula Pineal - Revisión de la

Literatura Pineal Gland Morphology - A Literature Review Ignacio Roa* & Mariano del Sol*,**

 Guyton AC. Tratado de Fisiología Médica. 11ª ed. Madrid: Elsevier España. 2006.

 Fox SI. Fisiología Humana. 10ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2008.

 Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. 3ª ed. Barcelona: Ed. Masson; 2003.

 L. Testut – A. Latarget. ,1983. Compendio de Anatomía Descriptiva. Salvat Editores, S.A.-

Mayoca, 41 – Barcelona España.

 Embriología. Biología del desarrollo. Castillo, Hoffmann, Martínez, Tomasini. Ed. Masson,
2002.

 Williams Ginecología. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Cunningham. Ed. Mc Graw

Hill, 2008.

ANEXO:

CASO CLÍNICO:

SINDROME DE SAVAGE U OVARIO RESISTENTE

INTRODUCCION
El síndrome de ovario resistente es una causa rara de hipogonadismo hipergonadotrópico. La falta
de respuesta ovárica a la estimulación trópica de las gonadotropinas puede detener la maduración de
los folículos ováricos; también puede originar falta de retroalimentación negativa gonadal y
concentraciones elevadas circulantes de hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante
(LH). La prevalencia se desconoce; su origen es sólo una hipótesis y su existencia como
padecimiento independiente de la insuficiencia ovárica prematura es motivo de controversia, debido
a que la insuficiencia ovárica prematura puede iniciarse antes o después de la menarquia. La
existencia del síndrome de resistencia ovárica como un padecimiento distinto ha sido recientemente
debatida. El síndrome de resistencia del ovario podría ser “una de los primeras etapas en el curso
natural de la insuficiencia ovárica prematura”.

El diagnóstico de síndrome de ovario resistente es muy raro. Su frecuencia estimada es de 1% en

pacientes menores de 40 años de edad y de 0.1% en menores de 30 años de edad. En 1969,
Georgeanna Seegar Jones y De Moraes-Ruehsen describieron, por primera vez, el síndrome cuando
estudiaron tres pacientes con amenorrea primaria y gonadotropinas elevadas. Lo reportaron como
síndrome de ovario resistente a las gonadotropinas. Las biopsias de ovario de las pacientes
estudiadas por Jones y De Moraes-Ruehsen mostraban folículos primordiales y en algunos casos
antrales, sin otros signos de madurez.

Los autores sugirieron que estas pacientes eran sensibles a las gonadotropinas, pero que el tejido
ovárico era “resistente” y apropiadamente acuñaron el término de “ovario resistente”. La primera de
las tres pacientes estudiadas por Jones y De Moraes-Ruehsen fue la señorita Savage, de ahí el
epónimo de síndrome de Savage. En este síndrome, las pacientes acuden al médico por amenorrea y
la mayoría tiene un desarrollo incipiente de caracteres sexuales secundarios (telarca y pubarca en
grado I de la escala de Tanner), cariotipo normal, ausencia de enfermedad autoinmune y
concentraciones elevadas de gonadotropinas, aunque se observan folículos ováricos en la biopsia.

Los folículos son insensibles a la estimulación hormonal, a diferencia de lo que sucede con el
agotamiento prematuro de los folículos en una alteración más común: insuficiencia ovárica
prematura. Ésta puede ocurrir antes o después de la menarquia, aunque con mayor frecuencia existe
el antecedente de ciclos menstruales regulares que desaparecen antes de los 40 años de edad.

CUADRO CLINICO:

Paciente femenina de 16 años de edad, que acudió al servicio de Endocrinología para valoración
inicial por amenorrea primaria e infantilismo sexual. Sin antecedentes de cambios en su peso o
problemas de alimentación, ejercicio vigoroso, galactorrea, anosmia, cefalea, trastornos visuales o
intolerancia al frío. Tenía como antecedentes de importancia una cirugía de conducto lagrimal a los
10 meses de edad y amigdalectomía a la edad de 13 años.
Tuvo una infancia normal pero con ausencia de evolución a la pubertad. No se había realizado
previamente ningún examen ginecológico. Todos sus familiares de primer grado tuvieron desarrollo
normal de la talla hasta la pubertad.

EXAMEN FISICO:

A la exploración física se encontraron: talla de 1.58 m y peso de 57 kg. Su desarrollo mamario y del
vello púbico y axilar se encontraban en grado I de la escala de Tanner . Los genitales externos
mostraban un aspecto infantil, con himen intacto, que no permitió la exploración vaginal armada,
vagina de longitud normal. A la exploración rectal se encontró una estructura palpable en la línea
media que podía corresponder al útero.

Después de los estudios diagnósticos, se le indicó a la paciente terapia hormonal secuencial

(estrógeno-progestágeno) que indujo sangrado por supresión al término del ciclo de terapia
hormonal. Ésta se mantuvo durante todo su seguimiento.

EXAMEN CLINICO:

• Los estudios de laboratorio iniciales incluyeron: cuantificación de FSH (con un resultado de

53.87 mUI/mL, cuantificación de LH [13.96 mUI/mL] y prolactina [5.88 ng/mL].

• Los exámenes de laboratorio adicionales incluyeron: cuantificación de estradiol y

progesteronaque se encontraron en concentraciones prepuberales (< 20 pg/mL y 0.5 ng/dL,
respectivamente).

• La concentración de testosterona fue de 0.1 ng/mL. Las concentraciones de

androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona y 17-OH progesterona fueron normales.

• Los resultados de los estudios de tiroides y la química sanguínea completa incluidos

colesterol, calcio y fósforo fueron normales. La ecografía abdominal mostró una vagina normal, con
útero de 4.1 x 2.1 x 2.5 cm, sin lograrse observar los ovarios.

• Los estudios de imagen de cráneo no revelaron ninguna anormalidad. El análisis

cromosómico mostró un cariotipo normal 46 XX, sin evidencia de mosaicismo. Los estudios para
determinar autoinmunidad no mostraron anticuerpos antitiroideos o antinucleares. Se realizó una
laparoscopia diagnóstica.

• En la laparoscopia se encontraron gónadas pequeñas bilaterales en forma de cintillas de 1 x

0.5 cm aproximadamente, trompas de Falopio de longitud y morfología normales y útero de tamaño
y morfología normales. Se tomaron biopsias de ambas gónadas, en las que se observaron
abundantes folículos primordiales y estroma fusocelular, sin folículos primarios
TRATAMIENTO:

Después de los estudios diagnósticos, se le indicó a la paciente tratamiento con anticonceptivos

orales, siendo ésta una terapia hormonal secuencial (estrógeno-progestágeno) que indujo sangrado
por supresión al término del ciclo de terapia hormonal. Después del inicio de la terapia hormonal
comenzó la telarquia y pubarquia con mamas de grado IV y vello púbico de grado III de la escala de
Tanner. El sangrado por supresión era de características normales, con intervalos de 30 días y
duración aproximada de siete días. La resonancia magnética de cráneo se reportó normal, sin
evidencia de adenoma. A la paciente se le informó del posible potencial de reproducción con
ovocitos de donadores y fecundación in vitro.

La paciente en tratamiento con alendronato por osteopenia severa. Se le ofreció seguimiento con
estudios de imagen y densitometría ósea con rayos X de energía dual en forma periódica para
evaluar el riesgo de osteoporosis.

DIAGNOSTICO:

A las pacientes con amenorrea primaria, infantilismo sexual y gonadotropinas hipofisarias elevadas
se les diagnostica hipogonadismo hipergonadotrópico con presunta insuficiencia ovárica que puede
ser secundaria a una alteración cromosómica, insuficiencia intrínseca del ovario o de los receptores
para gonadotropinas, principalmente FSH (resistencia ovárica). Se comunica el caso de una paciente
de 16 años de edad que acudió a la consulta de endocrinología por amenorrea primaria y falta de
desarrollo de caracteres sexuales secundarios. A la exploración física completa se encontraron: talla
de 1.58 m y peso de 57 kg, mamas con desarrollo incipiente (Tanner I), escaso vello púbico y axilar
(Tanner I). El ultrasonido reportó útero y ovarios pequeños. Los estudios de laboratorio reportaron
concentraciones prepuberales elevadas de FSH y LH, estradiol y testosterona, prolactina, TSH, T3 y
T4 normales. Cariotipo femenino normal. La laparoscopia diagnóstica reportó dos cintillas ováricas;
la biopsia abundantes folículos primordiales y estroma fusocelular, sin evidencia de folículos
primarios y antrales, lo que integra el diagnóstico de síndrome de ovario resistente

DISCUSIÓN:

Después del reporte de Seegar Jones y De Moraes-Ruehsen en 1969, Van Campenhout y

colaboradores estudiaron a una paciente de 26 años de edad con amenorrea primaria, hipoplasia
uterina y caracteres sexuales secundarios inmaduros. A la paciente se le diagnosticó síndrome de
ovario resistente. Estos autores propusieron una estricta definición para este síndrome y
establecieron que sólo se puede diagnosticar si se cumplen los siguientes tres criterios: 1)
hipersecreción de gonadotropinas, 2) folículos ováricos histológicamente normales en las biopsias
de ovario y 3) respuesta disminuida de estos ovarios a la estimulación exógena con gonadotropinas
menopáusicas humanas o con gonadotropina pituitaria (la estimulación masiva puede producir una
respuesta). En la paciente de 16 años que aquí se reporta, se presentaron los dos primeros criterios,
sólo faltó realizar la estimulación con gonadotropinas exógenas para evaluar la respuesta ovárica. El
origen de este síndrome se desconoce. La mayor parte de las teorías aceptadas apunta hacia defectos
en los receptores de las gonadotropinas (FSH o LH) en el ovario. Esto puede deberse a la ausencia
de receptores en los folículos o a receptores defectuosos con mutaciones puntuales raras,
traslocaciones o alteraciones posreceptor con complejos hormona-receptor inadecuadamente
estimulados. Otras explicaciones incluyen gonadotropinas defectuosas, con moléculas anormales de
FSH o LH.9 Otros autores han propuesto que el síndrome de ovario resistente puede ser causado
por una alteración en el sistema del segundo mensajero, que produce una señal defectuosa no
relacionada con una anomalía estructural de la gonadotropina o de su receptor. También se propone
un mecanismo de autoinmunidad subclínico, con anticuerpos circulantes dirigidos contra las
moléculas de FSH, LH o sus receptores. Los defectos en la molécula de gonadotropina o su receptor
son críticos. Las mutaciones en el receptor de FSH pueden llevar a hipogonadismo
hipergonadotrópico con insuficiencia ovárica primaria, porque el receptor de la FSH es necesario
para el crecimiento del folículo, la formación de estrógenos y la maduración del ovocito. Cuando un
ovario es resistente o no puede utilizar la FSH circulante, puede ocasionar un retraso de la pubertad
e infertilidad posterior. Para el caso de las mutaciones del receptor de LH, las alteraciones
fenotípicas son menos pronunciadas, pero la foliculogénesis es defectuosa y se manifiesta con
anovulación, fase lútea ausente, feminización tardía o incompleta en la pubertad; puede haber
amenorrea e infertilidad. En un estudio que incluyó a 75 pacientes con hipogonadismo
hipergonadotrópico, amenorrea (80% primaria) y cariotipo normal, se encontró que 22 pacientes
tenían una mutación puntual en el exón 7 del receptor para FSH. Estas pacientes mostraban un
patrón de herencia mendeliana recesiva. Los caracteres sexuales secundarios mostraban variaciones,
por lo general la talla era menor que en las pacientes sin la mutación puntual. Si en la ecografía
transvaginal o en las biopsias de ovario se detectan folículos, ello sugiere que hay actividad residual
del receptor. Por esto se propone que todas las pacientes con síndrome de ovario resistente deben
ser estudiadas para localizar alguna mutación en el gen del receptor de FSH. Aunque estos
hallazgos no pudieron ser reproducidos por otro autor en Estados Unidos. En el caso de que no
exista mutación, la alteración probablemente sea posreceptor, lo que involucra la transducción de
señales. Existe un caso reportado de hiperprolactinemia asintomática en una paciente con síndrome
de ovario resistente pero su asociación no está claramente establecida. Los autores proponen que las
pacientes pueden tener un adenoma pituitario pequeño, que no es detectable por los estudios de
imagen actuales. Hay reportes de producción ectópica de prolactina en casos de carcinoma
broncogénico, carcinoma de células renales, gonadoblastoma o en la pared de un teratoma ovárico o
quiste dermoide. Otra alternativa es una variante de la molécula de prolactina que es biológicamente
inactiva pero inmunorreactiva. Como en otros casos de hipogonadismo hipergonadotrópico, se
recomienda la terapia hormonal (estrógeno y progestágeno) si la paciente tiene el útero intacto,
como la del caso que aquí se reporta, para la inducción de la pubertad y sangrado menstrual,
crecimiento del esqueleto y para prevenir la disminución de la densidad mineral ósea. Esta última
debe evaluarse periódicamente. El tratamiento adicional con bisfosfonatos puede ser necesario para
reducir al mínimo la pérdida de la densidad ósea

CONCLUSIONES:

 Varios factores se han señalado para explicar la insensibilidad del ovario en el síndrome de
Savage, entre ellos, una acción biológica deficiente de la FSH, la presencia de inhibidores que
impiden la acción hormonal, o de anticuerpos contra el receptor de la FSH y alteraciones en el
receptor de la FSH o a nivel posreceptor. Recientemente se han hallado varias mutaciones puntuales
en el gen del receptor de la FSH en las pacientes con síndrome de ovarios resistentes, aunque se
considera que estas mutaciones son poco frecuentes.

 En este síndrome, las pacientes acuden al médico por amenorrea y la mayoría tiene un
desarrollo incipiente de caracteres sexuales secundarios (telarca y pubarca en grado I de la escala de
Tanner), cariotipo normal, ausencia de enfermedad autoinmune y concentraciones elevadas de
gonadotropinas, aunque se observan folículos ováricos en la biopsia.

BIBLIOGRAFIA:

Síndrome de ovario resistente. Reporte de un caso, Departamento de Ginecología y Obstetricia.

Universidad Autónoma de Sinaloa. Correspondencia: Dr. Fred Morgan Ortiz, México. Volumen 79,
núm. 7, Julio 2011.

GÓNADAS MASCULINAS O TESTÍCULOS

I. INTRODUCCIÓN:

Las gónadas son los órganos reproductores que producen las células sexuales (gametos) y las
hormonas sexuales. En ese orden de ideas, son fundamentales para garantizar que un miembro de
una especie pueda conseguir fabricar sus propias células sexuales o gametos, para dar continuidad
con el proceso reproductivo de su especie.

Para el caso específico del varón, son los testículos los que producen las células sexuales llamadas
espermatozoides y la hormona sexual denominada testosterona, responsable del desarrollo de las
características sexuales, aunque ésta también se la puede encontrar en una proporción mucho menor
en las mujeres. Además de producir las hormonas propias de su sexo, los testículos también
producen una pequeña cantidad de hormonas del sexo femenino, al igual que ocurres con la
testosterona en el caso de las mujeres.

Los testículos son órganos pares que se encuentran ubicados fuera de la cavidad abdominal,
suspendidos en una bolsa de piel llamada escroto. Cada testículo está recubierto por una capa de
tejido denso y elástico, denominado albugínea. Dentro de cada testículo se encuentran los conductos
seminíferos (donde se producen los espermatozoides) y los conductos excretores del esperma o
semen (por donde sale el semen, que es el conjunto de espermatozoides y sustancias fluidas). Entre
los conductos seminíferos se encuentra un grupo de células, que se han denominado como células
de Leydig, que son las encargadas de sintetizar y secretar las hormonas sexuales masculinas
(testosterona).

II. OBJETIVOS:

- Informar sobre su anatomía, fisiología, e histología de las gónadas masculinas.

- Reconocer los límites, ubicación y función de las gónadas masculinas.

III. UBICACIÓN:
Los testículos están situados debajo del pene, entre los dos muslos, por delante del
periné. Están envueltos por un conjunto de cubiertas con forma de bolsa, llamada
escroto que lo mantiene 1.3 bajo de la temperatura corporal, ya que al producir
espermatozoides se ven afectados por la temperatura. Los dos gónadas no ocupan el
mismo nivel, el testículo izquierdo está más abajo que el derecho los testículos
proceden del interior de la cavidad abdominal, a derecha e izquierda de la columna
lumbar, al lado de los riñones

IV. LIMITES:
El testículo propiamente dicho tiene la forma de un ovoide, se le consideran 2 caras
laterales, dos bordes y dos extremos.
•Caras laterales: de las dos caras laterales una es externa y la otra interna, ambas son
lisas y uniformes; se encuentran recubiertas por la hoja serosa de la vaginal testicular.
•Bordes: en numero de dos, anteroinferior y posterosuperior. El borde anteroinferior es
convexo, la serosa lo cubre en toda su extensión. El borde posterosuperior corresponde
en toda su extensión al Epidídimo.
•Extremos: en numero de dos, anterior y posterior. El extremo o polo anterior mira
hacia arriba y hacia delante; presenta a veces una pequeña prominencia, la hidátide de
Morgagni. El extremo posterior o polo posterior mira hacia abajo y hacia atrás, de el
parte el ligamento escrotal del testículo.
V. IRRIGACIÓN: recibe su irrigación a traves de tres arterias:
•La arteria espermática, rama de la aorta abdominal.
•La arteria diferencial rama de la arteria vesiculodiferencial, que a su vez es rama de la
hipogástrica.
•La arteria funicular, rama de la arteria epigástrica que a su vez es rama de la iliaca
externa.

VI. INERVACIÓN:
la innervación proviene del sistema nervioso autónomo.
•Plexo espermático: se origina en el plexo periaórtico y sigue la arteria espermática
hasta su terminación.
•Plexo deferencial: originado en el ganglio hipogástico cuyas ramas siguen al conducto
deferente desde la vesícula seminal hasta la cola del epidídimo.

VII. DESARROLLO DE LAS GÓNADAS MASCULINAS:

La primera diferenciación entre los dos sexos queda establecida en el momento de la
fecundación, a través de la determinación del sexo cromosomico. Cuando se unen entre
si los cromosomas sexuales del óvulo y del espermatozoide se forma un óvulo varón
(cromosomas XY) o hembra (cromosomas XX). El desarrollo del embrión es idéntico
para ambos sexos hasta, aproximadamente, los 40 días de gestación. El embrión
presenta durante ese periodo una gónada (órgano del aparato reproductor en el que se
forman y liberan las células de la reproducción sexual) indiferenciada.

El sexo genético o cromosomico es el que determina que la gónada indiferenciada se

convierta en ovario en la mujer y testículo en el hombre.
El desarrollo de los órganos genitales externos durante la época embrionaria se produce
en dos etapas: la etapa indiferenciada, idéntica para ambos sexos, y la etapa
diferenciada, que es distinta según el sexo cromosomico del individuo.
La aparición del testículo depende básicamente del cromosoma y, que induce la
diferenciación de la gónada indiferente a testículo y, sí esta ausente, a ovario.
Genitales internos:

Durante la séptima semana del embarazo, la gónada empieza a asumir características de

testículo u ovario, según el feto posea cromosomas XY (sexo masculino) o XX (sexo
femenino). Si evoluciona hacia el testículo, la gónada aumenta de tamaño a medida que
alcanza una localización más baja.
 Para que se produzca el desarrollo de las características masculinas, es necesaria la
presencia del testículo y de la acción de sus hormonas. Los testículos abandonan
posteriormente la cavidad abdominal alrededor del octavo mes y descienden en
dirección al escroto.
Si la gónada empieza a transformarse en un testículo, los conductos de Wolff, a través
de la acción de las hormonas secretadas por el testículo fetal, comienzan a diferenciarse
en el sistema masculino de conductos formando el epidídimo, los vasos deferentes, las
vesículas y los conductos eyaculadores. A su vez, los conductos de Müller empiezan a
desaparecer.
Si la gónada comienza a diferenciarse en un ovario (alrededor de la octava semana), el
sistema de conductos de Müller formará los tubos uterinos (trompas de Falopio), el
útero y gran parte de la vagina. Los conductos de Wolff permanecerán rudimentarios.

VIII. ANATOMÍA:
Los pareados testículos son los órganos masculinos encargados de producir las células
sexuales o espermatozoides y yacen colgantes en una bolsa llamada escroto en la raíz
del pene. Tienen unos 4 cm de largo y alrededor de 2.5 cm de diámetro.

Están rodeados por dos túnicas o capas:

1.- La túnica vaginal: es la túnica exterior derivada del peritoneo, y como este, presenta
dos láminas con una cavidad interior.

2.- La túnica albugínea: colocada profunda a la capa vaginal forma la cápsula fibrosa
del testículo.

De la túnica albugínea surgen tabiques que dividen el testículo en unos 250-300

compartimentos o lóbulos en forma de cuña. Cada lóbulo contiene entre 1 y 4
conductos enrollados apretadamente llamados túbulos seminíferos, en cuyas paredes se
producen los espermatozoides o células sexuales masculinas como resultado de una
compleja división celular. Los túbulos seminíferos pueden considerarse en primera
instancia la "fábrica" de los espermatozoides, pero la células sexuales masculinas
liberadas por el túbulo al lumen, junto al fluido testicular, aun son inmaduras y
madurarán plenamente en su trayectoria a través del resto de los conductos.

Todos los túbulos seminíferos de cada lóbulo convergen en un conducto recto llamado
túbulo recto que transporta los espermatozoides hacia la red testicular o rete testis, una
red de conductos en la parte posterior del testículo. De aquí, los espermatozoides
 abandonan el testículo por los condúctulos eferentes y entran en el epidídimo que
abraza la superficie exterior del testículo.

Dentro del tejido conectivo suave que rodea los túbulos seminíferos se encuentran las
células intersticiales o células de Leydig encargadas de segregar andrógenos,
especialmente testosterona, al fluido intersticial (espacio entre las células). De esta
forma, en el testículo, las células encargadas de fabricar los espermatozoides son
diferentes a las encargadas de producir las hormonas sexuales.

IX. MORFOLOGÍA:
son los órganos productores de los espermatozoide y las hormonas sexuales masculinas,
son dos y están ubicados en el exterior de la cavidad abdominal en bolsas
musculocutáneas llamadas escrotos.

Se presenta envuelto por una gruesa y resistente cápsula de tejido conjuntivo, rico en
fibras colágenas, la albugínea. Cubriendo a la albugínea, en las porciones anterior y
lateral del testículo hay un saco seroso derivado del peritoneo, la túnica vaginal. Todo
este conjunto está contenido en las bolsas escrotales, unas estructuras revestidas por
piel que poseen abundante capa de músculo liso.

De este modo, los testículos permanecen fuera de la cavidad abdominal. Se atribuye a

las bolsas escrotales un papel importante en la función de mantener la temperatura de
los testículos a algunos grados por debajo de la temperatura abdominal.

La albugínea presenta un engrosamiento en su región posterior, el cuerpo de

Highmore , de donde partentabiques o septos fibrosos en sentido radial, que recorren el
espesor del órgano hasta alcanzar la albugínea
del lado opuesto.

De esta manera, los testículos están divididos aproximadamente en 250 compartimiento

piramidales, denominados lobulillos testiculares.

Los septos no son completos en todo su trayecto y, frecuentemente, hay

intercomunicación entre los lobulillos. A su vez, cada lobulill0 está ocupado por 1 a 4
tubos seminíferos revestidos por una trama de tejido conjuntivo laxo, rico en vasos y
nervios.

X. HISTOLOGÍA:
 Lobulillo testicular:
Tienen forma piramidal con base hacia la albugínea y vértice hacia el cuerpo de
Highmore. Contiene de 1 a 4 conductos o tubos seminíferos en los cuales se producen
los espermatozoides, estos desembocan en los tubos rectos por donde salen los gametos
una vez formados.

Los tubos seminíferos son tubos sinuosos que terminan en fondo de saco, y miden
aproximadamente 0,2 mm de diámetro y 30 a 70 cm de longitud. Los túbulos
seminíferos terminan en la región posterior del testículo en los tubos rectos, que a su
vez se anastomosan en una red de túbulos, la red testicular (rete testis o red de Haller),
de donde salen 8 a 15 conductos eferentes que penetran en la porción superior o
cefálica del epidídimo.

Desde fuera hacia dentro los tubos seminíferos están formados por las siguientes
estructuras:

- Una cápsula o túnica propia de tejido conjuntivo fibroelástico con pocos

fibroblastos.
- Una nítida membrana basal.
- Una capa interna de revestimiento, formada por un complejo epitelio
estratificado.

Túbulos seminíferos contorneados:

Estructura:
- Membrana propia:
- Tejido conectivo. Fibras colágenas dispuestas en 3 a 4 capas concéntricas.
- Fibras elásticas.
- Fibroblastos aplanados.
- Microfilamentos contráctiles.
- CS: Células de Sertoli. SP: Células sexuales.
- Epitelio germinativo o seminífero:
o Formado por varias capas superpuestas
o Presenta 2 tipos de células.
 Células de Sertoli, las cuales son de sostén y nutrición.
 Células seminales o espermatogenéticas.(que son las células
sexuales de donde se van producir los espermatozoides.).
Células de Sertoli:
Son células altas y delgadas. Se encuentran a una distancia igual (equidistantes) unas de otras
y entre ellas se disponen las células germinales o espermatogénicas. Se implantan por su base
en la lámina propia.

Las células de Sertoli presentan en su citoplasma abundantes mitocondrias, y vacuolas con

lípidos y glúcidos. Su núcleo ocupa la base de la célula y estas no se dividen es decir no se
produce en ellas el proceso de división celular.

- Epitelio germinativo o seminífero:

o Células germinales o sexuales:

o Están representadas por:
o •Espermatogonios.
o •Espermatocitos.
o •Espermátides.

Estas células representan los diferentes estados de maduración de los espermatozoides durante el
proceso de formación de los gametos masculinos denominado Espermatogénesis.

Tejido intersticial del testículo:

Entre los tubos seminíferos hay tejido conectivo. En el se encuentran vasos sanguíneos, linfáticos y
nervios.

En su estructura se distinguen fibras colágenas y elásticas, también células como macrófagos,

células cebadas y las llamadas células intersticiales o células de Leydig.

Las células de Leydig o intersticiales son poliédricas, de 15 a 20 micras de diámetro y se encuentran

formando islotes en el tejido intersticial. Presentan un núcleo voluminoso y esférico y en su
citoplasma se observan los llamados Cristales de Reinke, constituidos por proteínas. La función de
estas células es la de producir la hormona sexual masculina, TESTOSTERONA.

Vías espermáticas :

- Túbulos rectos.
- Rete testis.
- Conductillos eferentes.Conductos del epidídimo.
- Conductos deferentes.
- Conductos eyaculadores.
- Uretra prostática y membranosa.
-

Estos son los conductos por donde "viajan" los espermatozoides una vez que son producidos en los
tubos seminíferos.

La transición de tubos seminíferos a tubos rectos es brusca, desapareciendo las células de la línea
espermatogénica y quedando solamente la célula de Sertoli, con aspecto de epitelio prismático
apoyado sobre un tejido conjuntivo denso.

La Rete Testis o Red de Haller se encuentra esculpida o en el interior del cuerpo de Highmore, no
posee pared o membrana propia. Esta red está formada por conductos revestidos por un epitelio
cuboide o pavimentoso simple.

Conductillos eferentes:

Nacen en la rete testis, en número de 12 a 18, al principio su trayecto es recto y posteriormente se

arrollan y forman los conos vasculosos.

En su estructura presenta una capa de fibras musculares lisas, la membrana basal y un epitelio
compuestos por células cilíndricas con cilios vibrátiles y células cúbicas con Ribete en cepillo.Estos
cilios se mueven activamente, desplazando a los espermatozoides en dirección al epidídimo.

El Conducto epididimario o conducto del epidídimo se produce por fusión de los conductos
eferentes, su trayecto es largo y ondulado formando al arrollarse sobre si mismo y rodearse de tejido
conectivo la cabeza y la cola del epidídimo.

El conducto del epidídimo presenta una estructura histológica formada por una capa delgada de
células o fibras musculares lisas y tejido conectivo, luego se observa la membrana basal y por
último un epitelio pseudoestratificado con cilios inmóviles llamados estereocilios.

Las vías espermáticas desde aquí representadas por el conducto deferente el cual continua al
epidídimo es un tubo de paredes gruesas y musculosas con una luz estrecha (interior del conducto).

La estructura histológica del conducto deferente esta representada por tres capas:

Una capa adventicia la cual es la más externa, una capa muscular muy gruesa que a su vez presenta
tres capas longitudinal externa, circular media y longitudinal interna y por último una capa mucosa
la cual está constituida por epitelio pseudoestratificado con estereocilios un corión amplio y
membrana basal.

El conducto eyaculador continúa al conducto deferente en el lugar que desemboca en las vesículas
seminales. Su estructura histológica esta representada básicamente por un epitelio
pseudoestratificado rodeado por una pared externa completamente conectiva.

XI. FUNCIONES:
La función de los testículos es producir espermatozoides y la hormona sexual masculina, la
testosterona. Para producir y nutrir los espermatozoides, la temperatura dentro de los testículos debe
permanecer aproximadamente 1°C por debajo de la temperatura corporal normal. Parte de la
función del escroto es mantener esta temperatura óptima, manteniendo a los testículos más lejos del
cuerpo durante el clima caluroso o contrayéndose y llevándolos más cerca del cuerpo durante el
clima frío.

Producción de gametos y andrógenos

El testículo adulto produce gametos y andrógenos

En el hombre maduro sexualmente, los testículos desempeñan dos papeles fundamentales que son
vitales para su fertilidad y competencia sexual. Estas funciones son:

- Producción de espermatozoides, que transmitirán sus genes y fecundarán al óvulo.

- Secreción de andrógenos testiculares, en especial testosterona, que induce el desarrollo masculino

completo.

Los dos principales productos de las gónadas masculinas, los espermatozoides y las hormonas
esteroideas androgénicas, se sintetizan en compartimentos diferentes. Los espermatozoides se
producen en los túbulos seminíferos, mientras que los andrógenos son sintetizados y secretados por
las células de Leydig que se extienden entre los túbulos. De hecho estos compartimentos de los
testículos parecen estar separados no solo desde un punto de vista funcional, sino también
anatómico, pues que existe una barrera que impide el intercambio libre de materiales hidrosolubles
entre ellos. Esta barrera se conoce como barrera hemotesticular y se origina por efecto de las tight
junctions que existen entre las regiones basales de las células adyacentes de Sertoli. La barrera
homotesticular protege los espermatozoides en desarrollo de cualquier agente deletéreo
vehiculizado por la sangre y, de este modo, mantiene un entorno adecuado para su maduración.
También impide que los materiales antigénicos que se originan en el curso de la espermatogénesis
alcancen el torrente circulatorio y desencadenen una respuesta autoinmune frente a los
espermatozoides. Cuando esto ocurre –por ejemplo, como consecuencia de un traumatismo en los
testículos--, puede producirse infertilidad. A pesar de que la producción de espermatozoides y la de
andrógenos tienen lugar en compartimentos separados, ambas estrechamente relacionadas desde un
punto de vista funcional, porque la elaboración de espermatozoides maduros solo es posible si la
secreción de andrógenos es normal.

Andrógenos:

El más importante es la testosterona (Figura 3) un esteroide de 10 carbonos, hidroxilado en el

carbono 17. La suprarrenal, la próstata y el hígado también pueden producir ínfimas cantidades de
testosterona. Las células intersticiales también producen la delta-4-androstenediona y la
dehidroepiandrosterona, pero la principal fuente de esta última es la corteza suprarrenal. La
testosterona sufre una variación diurna, con niveles algo más alto en la mañana. Es transportada por
proteínas vectoras con una unión rápidamente reversible (albúmina y globulina fijadora de
testosterona); sufre metabolismo hepático rápido dando lugar a androsterona, epiandrosterona y
etiocolanolona, que conforman el 30% de los 17-cetosteroides urinarios (el 70% corresponden a la
DHEA-S suprarrenal). Precursores de la testosterona son la delta-5-pregnenolona, la
dehidroepiandrosterona, progesterona y androstenediona. Los andrógenos –incluída la testosterona-
pueden aromatizarse a estrógenos. Lo que no se metaboliza de la testosterona se liga al ácido
glucurónico que la vuelve soluble y puede eliminarse por la orina. Los andrógenos regulan la
liberación de GnRH y a través de ella, la LH y FSH, durante la diferenciación sexual –desarrollo del
conducto de Wolff- forman el fenotipo masculino y promueven la maduración sexual durante la
pubertad. Por acción de la 5-alfa-reductasa, la testosterona de transforma en 5-dihidro-testosterona
en células blanco como en la próstata y folículo piloso. Los andrógenos interactúan con receptores
nucleares que se encuentran en tejidos andrógeno-dependientes como los órganos sexuales
accesorios, y menor concentración, en músculo, hígado y corazón. Pocas semanas antes del
nacimiento se produce la migración de los testículos –localizados en el abdomen- al saco escrotal,
pues los espermatozoides requieren una temperatura inferior en 4oC a la del cuerpo para poder
desarrollarse. Los niveles de testosterona suben en el primer semestre de vida a la mitad de los de
un adulto, luego descienden hacia el año y permanecen bajos hasta la pubertad. Permanecen
constantes durante la adultez y descienden un 30% en la vejez (después de los setenta años). El
proceso puberal masculino (Tabla 1) se inicia hacia los siete años con la producción suprarrenal de
andrógenos –adrenarquia- y algunos años más tarde se empiezan a presentar pulsos de GnRH y de
LH, y la esteroidogénesis androgénica se activa, con efectos sobre los órganos sexuales primarios y
los accesorios, y con la presentación progresiva de los caracteres sexuales secundarios que se
pueden describir de acuerdo a la clasificación de Tanner.

XII. SÍNTESIS Y REGULACIÓN DE HORMONAS:

Como dijimos, los testículos tienen también una función endócrina y sus secreciones regulan la
actividad de FSH y de LH, de significación fundamental para su desarrollo y funcionamiento.

Las gonadotrofinas actúan sobre las células de Leydig y sobre las células de Sertoli y rigen las dos
actividades fundamentales del testículo, producción de hormonas y de espermatozoides.

 Las células de Leydig o células intersticiales se localizan en el estroma de tejido conectivo del
testículo, ubicado entre los túbulos seminíferos, y son las responsables principales de la
secreción de andrógenos. Estas células se diferencian y segregan andrógenos en las primeras
semanas de vida fetal, en correlación con el comienzo de la diferenciación dependiente de los
andrógenos. Después del nacimiento tornan a un estado indiferenciado y se reactivan poco antes
de la pubertad, cuando las gonadotrofinas del plasma aumentan.
Durante la diferenciación de las células de Leydig en el feto y luego en el momento de la pubertad,
la secreción de andrógenos se correlaciona con el desarrollo del retículo endoplasmático liso, que
contiene las enzimas necesarias para la síntesis de esteroides.

 Las células de Sertoli, por el contrario, se ubican en los túbulos seminíferos y también tienen
función endócrina. Además de su rol en la maduración de las células germinales, las células de
Sertoli poseen otras funciones importantes que incluyen: el mantenimiento de la barrera
hematotesticular, la fagocitosis de las células germinales dañadas, la producción de proteínas
que se segregan hacia la luz del túbulo seminífero y la producción de estrógenos. Por otra parte,
son un sitio importante de acción hormonal en los testículos.

La producción de hormonas esteroideas, andrógenos y estrógenos por las células de Leydig y de

Sertoli respectivamente, tiene similitud con la relación que existe entre las células de la granulosa y
de la teca interna del ovario para la secreción de progesterona y estrógeno. Las células de Leydig,
por estimulación de LH, secretan testosterona que entra a la célula de Sertoli donde es convertida a
17ß estradiol por influencia de la FSH.  La relación  entre estos dos tipos celulares puede
homologarse con la que existe entre las células de la teca y las de la granulosa en el folículo
ovárico.

La significación fisiológica de los estrógenos del testículo no se conoce totalmente; probablemente

intervienen, junto con la testosterona, en el mecanismo de retroalimentación que regula la secreción
de gonadotrofinas; a nivel local actuarían en los túbulos seminíferos para regular la
espermiogénesis, además de ejercer un efecto regulador local sobre el metabolismo de las células
intersticiales.
El sistema testosterona-estradiol podría constituir un sistema mensajero intra-testicular que operaría
entre las células de Leydig y las de Sertoli.

En las células de Sertoli se forman la proteína ligadora de andrógenos (su sigla en inglés ABP )
que es la encargada de ligar los andrógenos producidos en  el tejido  intersticial  y  permitir su
transporte  hacia  el  epitelio  germinal  de los túbulos seminíferos. Esta proteína se sintetiza en las
células de Sertoli, se segrega a la luz de los túbulos y llega al epidídimo donde se concentra en la
porción proximal de la cabeza y luego aparentemente se degrada.

Figura : Modelo de la acción de gonadotrofinas en la célula de Leydig y de Sertoli, para la

secreción de estrógenos (Holy, 1983).

Tanto la testosterona como la FSH estimulan la síntesis de ABP, y se necesita FSH para que se
libere dentro de la luz del túbulo seminífero.

La secreción de ABP es afectada por enfermedades testiculares primarias como la criptorquidia, y la

insuficiencia del túbulo seminífero de naturaleza hereditaria. El uso de proteínas específicas como
marcadoras de la función testicular es una herramienta importante para comprender la
fisiopatología. Como la ABP se segrega a la sangre, es posible estudiar la secreción de los túbulos
seminíferos sin realizar biopsia del testículo.

Otra actividad endocrina de las células de Sertoli es la secreción de inhibinas en respuesta a una
señal de las células germinales. Las inhibinas son un grupo de glicoproteínas que regulan la
secreción de FSH por retroalimentación negativa y permiten modular separadamente la secreción de
FSH y de LH (igual que la testosterona). En la Tabla 3 se hace un resumen de la correlación
hormonal y tiempos de la espermatogénesis.
  
Tabla. Hormonas involucradas en la regulación de la espermatogénesis. (A. Barth)

Por último, debe tenerse en cuenta que la calidad seminal es la expresión de la condición del animal
y de su grado de adaptación al ambiente,  por tanto puede manifestar variaciones en el tiempo. Una
muestra de semen de mala calidad no es suficiente para determinar el rechazo del toro; pues, como
se ha visto, podría estar determinada por factores o tratamientos de acción transitoria. Aun en
situaciones de grave daño o degeneración testicular, el epitelio espermatogénico tiene capacidad de
recuperación que se expresará en muestras sucesivas de semen.

XIII. ENFERMEDADES DE LAS GONADAS MASCULINAS:

ANORQUIA:

Es la ausencia de ambos testículos al nacer.

Causas

El embrión desarrolla órganos sexuales incipientes en las primeras semanas después de que el óvulo
es fecundado. Si los testículos incipientes no logran desarrollarse en los varones antes de la octava
semana del embarazo, el bebé tendrá genitales femeninos.

Si los testículos desaparecen entre la octava y la décima semana, el bebé nacerá con genitales
ambiguos. Esto significa que el niño tendrá partes tanto de genitales masculinos como de los
femeninos.
Sin embargo, si los testículos desaparecen entre las semanas 12 y 13, el bebé tendrá genitales
masculinos normales (pene y escroto), pero no testículos. Esto se conoce como anorquia congénita
o "síndrome de los testículos desaparecidos".

La causa se desconoce. En algunos casos, pueden intervenir factores genéticos.

Esta afección no debe confundirse con la criptorquidia bilateral, en la que los testículos están
situados en el abdomen o la ingle.

HIDROCELE:

Es un saco lleno de líquido ubicado en el escroto.

Causas

Los hidroceles son comunes en los bebés recién nacidos.

Durante el desarrollo de un bebé en el útero, los testículos descienden desde el abdomen a través de
un conducto hasta el escroto. Los hidroceles se presentan cuando este conducto no se cierra. El
líquido drena desde el abdomen a través del conducto abierto y queda atrapado en el escroto. Esto
hace que el escroto se hinche.

La mayoría de los hidroceles desaparecen unos cuantos meses después del nacimiento. Algunas
veces, un hidrocele puede ocurrir con una hernia inguinal.

Los hidroceles también pueden ser causados por:

 Acumulación del líquido normal alrededor del testículo. Esto puede ocurrir debido a que el
cuerpo produce demasiado líquido o éste no drena bien. (Este tipo de hidrocele es más común
en los hombres mayores).
 Inflamación o lesión del testículo o el epidídimo.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO:

 El hipogonadismo es una afección en la cual los testículos en los hombres y los ovarios en las
mujeres producen pocas o ninguna hormona sexual.
 El hipogonadismo hipogonadotrópico (HH) es una forma de hipogonadismo que se debe a un
problema con la hipófisis o el hipotálamo.

Causas:
El hipogonadismo hipogonadotrópico es causado por una falta de hormonas que normalmente
estimulan los ovarios o los testículos: la hormona liberadora de gonadotropina, la hormona
foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (HL).

Normalmente:

 El hipotálamo en el cerebro segrega hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus

siglas en inglés).
 Esta hormona estimula la hipófisis a segregar hormona foliculoestimulante (FSH) y
hormona luteinizante (HL).
 Estas hormonas le ordenan a los ovarios femeninos y a los testículos masculinos que
secreten hormonas que llevan al desarrollo sexual normal en la pubertad.
 Cualquier cambio en esta cadena de liberación hormonal ocasiona una falta de hormonas
sexuales e impide la maduración sexual normal.
Existen varias causas del hipogonadismo hipogonadotrópico:

 El daño a la hipófisis o al hipotálamo a raíz de cirugía, lesión, tumor, infección o radiación.

 Anomalías genéticas.
 Altas dosis o uso prolongado de opioides o medicinas esteroides (glucocorticoides).
 Estrés intenso.
 Problemas nutricionales (tanto aumento como disminución de peso de forma rápida).
 Enfermedades crónicas, como inflamación o infecciones crónicas.
 Ciertas afecciones, como la sobrecarga de hierro.
El síndrome de Kallmann es una forma hereditaria del hipogonadismo hipogonadotrópico. Algunas
personas que padecen esta afección también tienen anosmia (pérdida del sentido del olfato).

TESTÍCULO NO DESCENDIDO:

Los testículos no descendidos ocurren cuando uno o ambos testículos no logran bajar al escroto
antes de nacer.

Causas

En la mayoría de los casos, los testículos de un niño descienden para cuando él tiene 9 meses de
edad. Los testículos no descendidos son bastante comunes en los bebés que nacen prematuros. El
problema se presenta con menos frecuencia en los bebés a término.

Algunos bebés tienen una afección llamada testículos retráctiles y es posible que el proveedor de
atención médica no pueda localizarlos. En este caso, el testículo es normal, pero está retraído fuera
del escroto por un reflejo muscular. Esto puede ocurrir debido a que los testículos son pequeños
antes de la pubertad. Los testículos descenderán normalmente durante la pubertad y no se necesita
cirugía.

Los testículos que no descienden de forma natural al escroto se consideran anormales. Un testículo
no descendido tiene una mayor probabilidad de presentar cáncer incluso si se baja hasta el escroto
con cirugía. El otro testículo también es más propenso a padecer cáncer.

Descender el testículo al escroto puede mejorar la producción de espermatozoides e incrementa las

probabilidades de una buena fertilidad. Igualmente le permite al proveedor examinar el testículo
para detectar cáncer a tiempo.

En otros casos, no se puede encontrar ningún testículo, ni siquiera durante la cirugía. Esto puede
deberse a un problema que ocurrió mientras el bebé aún se estaba desarrollando antes de nacer.

VARICOCELE:

Es la hinchazón de las venas dentro del escroto. Estas venas se encuentran a lo largo del cordón que
sostiene los testículos de un hombre (cordón espermático).

Causas:

Un varicocele se forma cuando las válvulas dentro de las venas que hay a lo largo del cordón
espermático impiden que la sangre circule apropiadamente. La sangre se acumula, lo que lleva a
una hinchazón y dilatación de dichas venas. (Esto es similar a las venas varicosas en las piernas).

La mayoría de las veces, los varicoceles se desarrollan lentamente. Son más comunes en hombres
entre 15 y 25 años de edad y se observan con más frecuencia en el lado izquierdo del escroto.

La súbita aparición de un varicocele en un hombre mayor puede ser causada por un tumor renal que
puede bloquear el flujo sanguíneo a una vena. El problema es más común en el lado izquierdo que
en el derecho.

XIV. Bibliografía:
http://anatomiatest.blogspot.pe/
http://www.slideboom.com/presentations/115268/Los-testiculos
http://morfologiaunefa.blogspot.pe/2007/10/aparato-reproductor-masculino.html
https://medlineplus.gov/spanish/testiculardisorders.html

CASO CLÍNICO

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente de 26 años, que acudió a consulta de medicina interna en el Centro de Diagnóstico
Integral (CDI), La Fortaleza, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela, por presentar
disminución del tamaño de los genitales externos, con escaso desarrollo de estos desde su
niñez, así como aumento de volumen de las mamas, sin secreción por el pezón, dolor, o
cambios de coloración en la piel. Al examen físico se constató un tronco de configuración
feminoide por panículo adiposo acumulado en bajo vientre, mamas y pubis; pelvis ancha;
predominio de las extremidades inferiores sobre las superiores; proporciones eunucoides
(se define como envergadura de 2 cm o más que la estatura); aumento de volumen de forma
difusa en ambas mamas (ginecomastia); depósito de tejido graso a nivel de la cintura
pélvica; y vello facial, axilar y pubiano ausente o escaso. Se observó tamaño disminuido,
escasa pigmentación, y consistencia blanda, en pene y testículos
Se realizó tomografía de cráneo y silla turca: la primera mostró engrosamiento mucoso de
seno maxilar izquierdo y celdas etmoidales, así como tabique nasal desplazado a la
izquierda; mientras que la segunda mostró parámetros normales.
El ecograma testicular y prostático, reveló la presencia de testículos pequeños y próstata
disminuida de tamaño, textura homogénea y contornos regulares.
Se indicó la dosificación hormonal de testosterona plasmática, hormona luteinizante (LH),
hormona folículo estimulante (FSH), y se remitió al paciente al servicio de Endocrinología,
concluyéndose como un hipogonadismo hipogonadotrópico de causa no demostrable. Se
sumó entonces tratamiento sustitutivo con andrógenos.
No fue posible dar seguimiento a posterior, ya que el paciente fue remitido a un nivel
terciario de atención.

DISCUSIÓN
El hipogonadismo puede manifestarse con deficiencia de testosterona, infertilidad o ambas.
Los síntomas de hipogonadismo dependen de la edad de aparición. Antes de la pubertad las
manifestaciones son más floridas: testículos, pene y próstata pequeños, vello axilar y
púbico escasos, brazos y piernas desproporcionadamente largos (por el retraso del cierre
epifisario), musculatura reducida, ginecomastia y persistencia del timbre agudo de voz. La
pérdida pospuberal de la función testicular produce signos y síntomas clínicos sutiles que
aparecen lentamente. En general, podemos encontrar un descenso progresivo de la masa
muscular, pérdida de la libido, impotencia, oligospermia o azoospermia, dificultad para la
concentración y, ocasionalmente, sofocos de tipo menopausia (cuando el comienzo del
hipogonadismo es agudo). El riesgo de osteoporosis y fracturas se incrementa, y muchos
casos de hipogonadismos se descubren durante la investigación sobre infertilidad.8  Debido
a que la hormona luteinizante y la hormona folículo estimulante son hormonas tróficas para
los testículos, las alteraciones de la secreción de estas gonatropinas hipofisarias producen
hipogonadismo secundario, caracterizado por concentraciones reducidas de testosterona en
pacientes con valores bajos de LH y FSH. En las personas con deficiencias más graves se
observa una ausencia completa de desarrollo puberal, infantilismo sexual, como en este
paciente, y en algunos casos, hipospadias y criptorquidia. Los pacientes con deficiencia
parcial de gonadotropinas tienen un retraso o detenimiento del desarrollo sexual. El
hipogonadismo hipogonadotrópico se puede clasificar en trastornos congénitos y
adquiridos. Los trastornos congénitos con frecuencia implican deficiencia de GnRH, con la
consiguiente deficiencia de gonadotropinas, entre ellos se citan, Síndrome de Kallmann,
Síndrome Prader -Willi, Sindrome Laurecen-Moon-Bieldl.El síndrome de Kallmann se
caracteriza por deficiencia aislada de gonadotropinas y anosmia o hiposmia, debido a un
desarrollo defectuoso del bulbo olfatorio. Se han descrito paladar y labio hendido, sordera,
acortamiento del cuarto metacarpiano, anomalías cardíacas y epilepsia. El modo de
transmisión es autosómico dominante. La incidencia del síndrome es de 1 en 10 000
nacimientos masculinos. Se presenta clínicamente con los siguientes signos: hábito
eunucoide, ginecomastia, atrofia testicular, masa prepuberal y ausencia de vello corporal.
Las gonadotropinas séricas están disminuidas y se normalizan administrando Gnrh pulsátil,
ya que el defecto es a nivel del hipotálamo. El síndrome de Kalmann se asocia con una
herencia autosómica dominante, autosómica recesiva, o ligada al cromosoma X. Esta última
se debe a mutaciones y delecciones del gen KAL que está localizado en Xp22.3. Este gen
está compuesto por 14 exones y codifica la síntesis de anosmia-1, una proteína asociada
con funciones de adherencia celular y actividad antiproteasa. También hay mutaciones del
gen del receptor de crecimiento de los fibroblastos (FGFR-1), lo cual conduce a agenesia de
las neuronas olfatorias y secretoras de GnRH. Los trastornos adquiridos son mucho más
comunes que los congénitos, y se deben a diversas lesiones ocupativas en la silla turca o a
enfermedades infiltrativas del hipotálamo o la hipófisis. Los trastornos específicos incluyen
adenomas hipofisarios, craneofaringioma, infarto de la hipófisis, aneurismas, enfermedad
granulomatosa como la tuberculosis, sarcoidosis, hemocromatosis. Los granulomas
hipofisarios de la sarcoidosis, la tuberculosis y la infiltración de la hipófisis con hierro que
ocurre en la hemocromatosis, son causas relativamente raras de deficiencia de
gonadotropinas. Tanto la testosterona como las gonadotropinas están disminuidas. El
tratamiento de las lesiones cerebrales con radioterapia puede producir hipopitituarismo;
ocurre lentamente y a medida que pasan los años la incidencia aumenta. En este paciente no
se identificó la causa del hipogonadismo.

GLÁNDULA SUPRARRENAL

INTRODUCCION:

Latín [TA]: glándula suprarenalis

Las glándulas suprarrenales son dos estructuras retroperitoneales, la

derecha de forma piramidal y la izquierda de forma semilunar, ambas
están situadas encima de los riñones. Su función consiste en regular las
respuestas al estrés, a través de la síntesis
de corticosteroides (principalmente cortisol) y catecolaminas (sobre
todo adrenalina).

Se debe tener en cuenta que la glándula suprarrenal izquierda no es del

todo superior, sino más medial. Es por ello que se aconseja que se les
denomine glándulas adrenales.

Se encuentran irrigadas por ramas de la arteria frénica inferior, la arteria

suprarrenal media (rama de la aorta abdominal), por la arteria polar
superior (rama de la arteria renal) y por el arco exorrenal del riñón.
OBJETIVOS:

- Conocer la estructura funcional de las glándulas suprarrenales.

- Conocer las hormonas que se sintetizan en cada capa de las glándulas suprarrenales.
- Conocer la síntesis de las hormonas suprarrenales.
- Conocer el transporte, el metabolismo y las formas de eliminación urinaria de las hormonas
suprarrenales.
- Conocer la forma de valorar la función de la corteza suprarrenal a través de los metabolitos,
así como las condiciones y el significado funcional de las determinaciones hormonales.

I. GLANDULA SUPRARRENAL:
Las glándulas suprarrenales forman parte del denominado eje suprarrenal. Son dos órganos pares,
localizados en el retroperitonéo, justo por encima de cada riñón y embebidos en grasa. Su peso es
de 5 gramos (en el hombre) y está formado por dos órganos que son de origen embriológico
distintos. La corteza suprarrenal de origen mesodérmico y la medula adrenal de
origen neuroectodémico.

 La corteza suprarrenal comprende el 80% de la glándula y consta de tres capas:

 la capa glomerulosa externa: donde se sintetizan los mineralocorticoides, preferentemente

aldosterona
 la capa fasciculada media: donde se sintetizan los glucocorticoides, preferentemente el
cortisol
 la capa reticular interna: donde se sintetizan los andrógenos corticales, preferentemente la
DHEA y Androstenediona.
La capa glomerular de la corteza genera todas las células de las distintas capas indicadas y es la
última en atrofiarse tras la hipofisectomía.

En el feto la glándula suprarrenal es distinta. El 80% de esta glándula sintetiza fundamentalmente

andrógenos sulfatados, que en la placenta son convertidos en andrógenos y estrógenos pasando a la
circulación materna. Tras el nacimiento y en el primer año de vida esta corteza suprarrenal fetal se
transforma en la adulta, incrementándose la proporción de la zona glomerulosa y fasciculada y
disminuyendo la reticular. 

La vascularización de esta glándula procede de las ramas de las arterias frénicas, renal y de la aorta.
Estas arterias penetran por la corteza y a través de un sistema de capilares fenestrados, la atraviesan
hasta la medula interna. La medula recibe además un aporte sanguíneo sistémico (directo). La salida
venosa se hace a través de vénulas que se reúnen en una sola vena que desemboca en la cava.
La inervación es de tipo simpática y procede principalmente del ganglio celíaco, cuyas
neuronas preganglionares nacen en los segmentos T8 a T11. También hay una inervación
preganglionar que acaba directamente en las células de la medula. Esta inervación simpática afecta
a los vasos sanguíneos que entran en la glándula.

II. ANATOMÍA:
Anatómicamente hablando, las glándulas
suprarrenales se sitúan en
el retroperitoneo, en la cara
anterosuperior de los riñones, y son
irrigadas por las arterias
suprarrenalessuperior, media e inferior.

Están formadas por dos estructuras

diferentes: la médula suprarrenal y
la corteza suprarrenal, ambas inervadas
por el sistema nervioso autónomo. Como
su nombre sugiere, la médula suprarrenal
está situada dentro de la glándula,
rodeada por la corteza suprarrenal que forma la superficie.

Síntesis de hormonas esteroideas en las glándulas suprarrenales.

II.1. Médula suprarrenal

La médula suprarrenal está compuesta principalmente por células cromafines productoras
de hormonas, y es el principal órgano de conversión de tirosina en catecolaminas tales como
la adrenalina (epinefrina) y la noradrenalina (norepinefrina). Las células de la médula suprarrenal
derivan embriológicamente de la cresta neural, como neuronas modificadas. Realmente estas
células son células postganglionares del sistema nervioso simpático, que reciben la inervación de
células preganglionares. Como las sinapsis entre fibras pre y postganglionares ocurren en
los ganglios nerviosos autonómicos, la médula suprarrenal puede considerarse un ganglio
nervioso del sistema nervioso simpático.

En respuesta a una situación estresante, como es el ejercicio físico o un peligro inminente, las

células de la médula suprarrenal producen catecolaminas que son incorporadas a la sangre, en una
relación 70 a 30 de epinefrina y norepinefrina, respectivamente. La epinefrina produce efectos
importantes, como el aumento de la frecuencia cardíaca, vasoconstricción, broncodilatación y
aumento del metabolismo, que son respuestas muy fugaces.
 II.2. Corteza suprarrenal
La corteza suprarrenal o corteza adrenal rodea la circunferencia de la glándula suprarrenal. Su
función consiste en regular varios componentes del metabolismo, y produce mineralocorticoides y
glucocorticoides, que incluyen la aldosterona y cortisol. La corteza suprarrenal también es un lugar
secundario de producción de hormonas sexuales tanto femeninas como masculinas.

La corteza suprarrenal secreta hormonas esteroideas (de naturaleza lipídica), por lo que sus células
presentan abundante retículo endoplasmático liso (REL) y mitocondrias.

III. HISTOLOGIA
Corteza suprarrenal

EXTERNA:

- Rodeada por una gruesa capsula

- Pactan trabéculas

Se dividen en tres zonas:

Zona glomerular:
Producción de mineralocorticoides, principalmente
aldosterona.

Las células de la zona glomerular de la corteza suprarrenal

secretan mineralocorticoides, como la aldosterona y
la desoxicorticosterona, en respuesta a un aumento de los
niveles de potasio o descenso del flujo de sangre en
los riñones. La aldosterona se libera a la sangre y forma parte
del sistema renina-angiotensina: actúa en el túbulo
contorneado distal de la nefrona del riñón, donde regula la
concentración de electrolitos en la sangre, sobre todo
de sodio y de potasio:

Capas de la glándula suprarrenal.

 aumentando la excreción de potasio

 aumentando la reabsorción de sodio.
Así pues, la aldosterona contribuye a regular la presión osmótica.

Zona fascicular
Producción de glucocorticoides, principalmente cortisol, cerca del 95 %. Es la capa predominante
en la corteza suprarrenal, y sus células se disponen en hileras separadas por tabiques y capilares.
Sus células se llaman espongiocitos porque son voluminosas y contienen numerosos gránulos
claros, lo que da a la superficie un aspecto de esponja. Estas células
segregan glucocorticoides como el cortisol o hidrocortisona y la cortisona, al ser estimuladas por
la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).

La ACTH es producida por la hipófisis, en respuesta al factor hipotalámico estimulante de

corticotropina (CRH). Estos tres órganos del sistema endocrino forman el llamado eje hipotálamo-
hipofisario-suprarrenal.

El principal glucocorticoide producido por las glándulas suprarrenales es el cortisol, que cumple
diferentes funciones en el metabolismo en múltiples células del organismo como, por ejemplo:

- Aumenta la disponibilidad de energía y las concentraciones de glucosa en la sangre,

mediante varios mecanismos:
 Estimula la proteólisis, es decir, romper proteínas para la producción
de aminoácidos.
 Estimula la lipólisis, es decir, romper triglicéridos (grasas) para formar ácidos
grasos libres y glicerol.
 Estimula la gluconeogénesis, es decir, la producción de glucosa a partir de nuevas
fuentes como los aminoácidos y el glicerol.
 Actúa como antagonista de la insulina e inhibe su liberación, lo que produce una
disminución de la captación de glucosa por los tejidos.

- Tiene propiedades antiinflamatorias que están relacionadas con sus efectos sobre
la microcirculación y la inhibición de las citocinas pro-inflamatorias (IL-1 e IL-6),
lasprostaglandinas y las linfocinas. Por lo tanto, regulan las respuestas inmunitarias a través
del llamado eje inmunosuprarrenal.

- También el cortisol tiene efectos importantes sobre la regulación del agua corporal, pues
retrasa la entrada de este líquido del espacio extracelular al intracelular, por lo que favorece
la eliminación renal de agua.

- El cortisol inhibe la secreción de la propiomelanocortina (precursor de ACTH), de la CRH

y de la vasopresina.

Zona reticular
Producción de andrógenos, como la testosterona. Es la más interna y presenta células dispuestas en
cordones entrecruzados o anastomosados que segregan esteroides sexuales como estrógenos y
andrógenos.

Las células de la zona reticular producen una fuente secundaria

de andrógenos como testosterona, dihidrotestosterona (DHT), androstenediona y dehidroepiandroste
rona(DHEA). Estas hormonas aumentan la masa muscular, estimulan el crecimiento celular, y
ayudan al desarrollo de los caracteres sexuales; secundarios.

IV. EXPLORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL DE LA CORTEZA

SUPRARRENAL

IV.1. Función glucocorticoide

- Determinación aislada de corticotropina o ACTH: no útil debido a que la secreción es
episódica (influyen cambios circadianos y el estrés).
- Cortisol en orina de 48-72 horas: indica la secreción integrada de cortisol.
- Cortisolemia durante el día y su relación con el ritmo circadiano: se pierde relación con el
ritmo en la hipercortisolemia.
- Determinación de enzimas como la 11-desoxicortisol o 17-hidroxiprogesterona en plasma:
estas enzimas derivan del colesterol a las hormonas suprarrenales.
- Pruebas de estimulación: valoran la hipofunción glucocorticoide, ej. La administración de
ketoconazol, tetracosáctido, metopirona medición de anticuerpos para las enzimas
suprarrenales.
- Pruebas de supresión: valoran la hiperfunción glucocorticoide, ej. La prueba de Nugent y la
administración de dexametasona.

IV.2. Función mineralocorticoide

 Determinación de aldosterona y A-II en plasma u orina: si ambas están elevadas hay un
hiperaldosteronismo secundario y si la aldosterona esta elevada y la A-II disminuida hay un
hiperaldosteronismo primario.
 Actividad de renina plasmática: mide la actividad de la A-II.
 Furosemida VIV: en personas sanas disminuye la volemia, aumenta la aldosterona y
aumenta la A-II (angiotensina), si la A-II desciende hay un hiperaldosteronismo primario.

IV.3. Función androgénica suprarrenal

 Determinación de sulfato de dehidropiandrosterona en sangre: valora la secreción de
andrógenos.
 Respuesta androstenediona y dehidroepiandrosterona al tetracosáctido: valora la respuesta
androgénica.
 IV.4. Exploración anatómica de las glándulas suprarrenales
Se realiza mediante ecografía, TAC (tomografía axial computarizada), RMN (resonancia
magnética). La gammagrafía con colesterol marcado con yodo radioactivo da una imagen de la
anatomía funcional de la corteza suprarrenal, ya que
es captado selectivamente por ella.

V. MORFOLOGIA
Glándulas suprarrenales (adrenales):

Generalidades:

- Cada glándula tiene una superficie cóncava

en la base que se aplica sobre la extremidad
superior del riñón.
- Alto: 30 cm
- Ancho: 25 mm
- Espesor: 7 – 8 mm
- Peso: 12 mg en estado normal

VI. VASCULARIZACION

 Irrigación:
Arterias:

Procede de 3 fuentes:

- Arteria suprarrenal superior: son ramas de la arteria frénica anterior.

- Arteria suprarrenal media: se origina de la aorta abdominal, entre el tronco celiaco y la
arteria mesentérica superior.
- Arteria suprarrenal inferiores: se origina de la arteria suprarrenal.

Arterias suprarrenales accesorias: pueden prevenir de las arterias lumbares

Venas:

- Venas periféricas: frénica inferior y renales o perirrenales.

 - Venas centrales: drena por la vena central de la suprarrenal y termina en la vena cava
inferior.
- Linfático: superficial y profundo

VII. INERVACION
- Plexo nervioso suprarrenal:
 Nervios originales del esplacnicos mayor
 Nervios originados del plexo celiaco

VIII. EMBRIOLOGIA

características embriológicas de las glándulas suprarrenales:

- La corteza suprarrenal: se origina en el mesodermo. Las células que constituyen la

corteza provienen del mesotelio.
- La medula espinal: se origina de las células de la cresta neural. Las células que forman la
medula provienen de un ganglio simpático.

DIFERENCIAS DE LAS ZONAS CORTICALES

Zona glomerular y zona fascícular Zona reticular

Presentes en el nacimiento E reconoce hasta finales del tercer año de vida

IX.  HORMONAS SUPRARRENALES

Las hormonas de la corteza suprarrenal son todas ellas de tipo esteroide y tienen al colesterol como
precursor. Y las de la médula adrenal de tipo catecolaminérgico.

 CORTEZA SUPRARRENAL
Glucocorticoides: 
- Cortisol
- Corticosterona

Mineralocorticoides:
- Aldosterona
 Andrógenos suprarrenales:
- Dehidroepiandrosterona (DHA)

 MÉDULA ADRENAL:
Catecolaminas:
-  Adrenalina

SIGNIFICADO FUNCIONAL
Es la principal hormona glucocorticoide que se
encuentra en el plasma humano, es esencial para
la vida determinando el funcionamiento cíclico
del sujeto y su preparación frente a situaciones
de estrés. Actuando sobre el metabolismo
(hiperglucemiante), facilitando (variación en el
CORTISOL nº de receptores) la acción de otras hormonas,
antiinflamatoria y actuando en la retención de
sodio.

Está encargada de promover el transporte de

sodio y potasio a nivel renal, y en consecuencia
el movimiento de agua. Es por tanto esencial
ALDOSTERONA para la vida por regular el balance hídrico del
sujeto y la presión arterial.

DHEA y sus derivados sulfatados
Es el principal andrógeno suprarrenal que se
encuentra en sangre y la única fuente de
andrógenos en la mujer (por su conversión en
órganos diana a testosterona). Es un andrógeno
de acción débil y en el hombre es una fuente de
estrógenos por su conversión en los tejidos
diana. Es importante durante el desarrollo fetal y
en el desarrollo puberal para la expresión de los
caracteres sexuales secundarios.

Como representante principal de las

catecolaminas suprarrenales, está encargada de
ADRENALINA modificar el metabolismo para aumentar la
glucemia y adecuar el uso de los metabolitos
energéticos ante situaciones de estrés.

X. SINDROMES
SINDROMES DE HIPOFUNCION CORTICOSUPRARRENAL

Son los síndromes producidos por una insuficiente actividad de las hormonas corticosuprarrenales
sobre sus órganos diana. La hipofunción suprarrenal puede ser: global, selectiva, mixta, aguda y
crónica (enfermedad de Addison).

SINDROME DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL GLOBAL

 Etiopatogenia

- Insuficiencia suprarrenal primaria

Se debe a una enfermedad intrínseca de las suprarrenales. Las causas más frecuentes son la
tuberculosis y la adrenalitas autoinmunitaria. La tuberculosis destruye la corteza y la médula y
provoca una deficiencia hormonal global. La adrenalitas autoinmunitaria afecta solamente a la
corteza, sin que se produzca destrucción de la médula. También son causas los hongos, CID,
amiloidosis, cirugías, fármacos que inhiben las enzimas que sintetizan el cortisol (ketoconazol),
SIDA y enfermedades congénitas.

Se caracteriza porque hay un déficit de glucocorticoides y además de mineralocorticoides, lo que

hace la diferencia con la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, donde la deficiencia es
solo de glucocorticoides, ya que los mineralocorticoides (aldosterona) se mantienen indemne
gracias a su regulación de feed-back corto por medio del sistema renina-angiotensina, la presión
arterial, la concentración de potasio, y en menor medida la estimulación de ACTH

- Insuficiencia suprarrenal terciaria

Se debe a un trastorno hipotalámico en la producción y secreción de CRH.

- Resistencia familiar a los glucocorticoides

Algún trastorno de un gen que sintetiza la proteína receptora de los glucocorticoides

 Fisiopatología

- suprarrenal primaria

Cuando se produce una destrucción lenta de las suprarrenales, a medida que la secreción de cortisol
y aldosterona va bajando se eleva de forma compensadora la ACTH (hormona adrenocorticotropa o
corticotropina), con lo que se mantiene la secreción hormonal, aunque la reserva suprarrenal baja.
El paciente puede hacer una vida normal pero cualquier estrés puede desencadenar una insuficiencia
suprarrenal aguda.

Cuando el 90% de la glándula se ha destruido se

produce una insuficiencia suprarrenal global debido a
que los mecanismos compensadores son incapaces de
mantener unos niveles adecuados de esteroides. El
exceso de ACTH, va a ser provocado por un exceso
de POMC (precursora de la ACTH y la MSH), ésta
última estimula a los melanocitos y causa una
hiperpigmentación en áreas expuestas como cara cuello y manos, roce o presión en las rodillas,
codos, áreas de sostén, cintura, labios y mucosa oral.

La falta de cortisol provoca una disfunción celular generalizada que se va a manifestar con
cansancio y debilidad muscular, gastrointestinalmente se manifiesta como

- Insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria

Se diferencian de la anterior en que no se produce hiperpigmentación (debido a que las

concentraciones de ACTH son indetectables), las alteraciones hidroelectrolíticas son menores (ya
que la aldosterona está relativamente conservada por el sistema renina-angiotensina) y pueden
aparecer otros datos de enfermedad hipofisiaria o hipotalámica

- Insuficiencia suprarrenal aguda

La ausencia repentina de cortisol y aldosterona provoca náuseas, vómitos, dolor abdominal,

hiperpotasemia e hipoglucemia. Es mortal si no se trata inmediatamente.

SINDROME DE HIPOALDOSTERONISMO AISLADO

 Etiopatogenia

- Hipoaldosteronismo debido a falta de angiotensina

Puede ser hiperreniémico que aparece en pacientes que usan IECA o ARA-II; y puede ser
hiporreniémico por un defecto en el aparato yuxtaglomerular (diabetes mellitus + IRC).

- Pseudoaldosteronismo

Se debe a resistencia de los órganos diana a los efectos de la aldosterona, que realmente se
encuentra elevada en sangre, puede ser congénita (por mutación del receptor).

 Fisiopatología

Las consecuencias de la falta de aldosterona ya se ha explicado anteriormente.

SINDROMES MIXTOS DE HIPOFUNCION E HIPERFUNCION SUPRARRENAL

El más frecuente combina hipocortisonismo, hipoaldosteronismo e hiperandrogenismo. Aparece en

la hiperplasia suprarrenal congénita, la incapacidad para producir cortisol provoca una elevación de
los niveles de ACTH e induce un crecimiento difuso de las suprarrenales y estimula en exceso la
síntesis de andrógenos.
 SINDROME DE HIPERFUNCION CORTICOSUPRARRENAL
- Síndrome de hipercortisolismo

Excesiva actividad de los glucocorticoides sobre las células del organismo (si es un problema
crónico, se denomina (síndrome de Cushing)

 Etiopatogenia
- .Primario: adenoma suprarrenal, CA suprarrenal, hiperplasia suprarrenal (no por ACTH).
- Secundario: microadenoma hipofisiario secretor de ACTH (Cushing).
- Terciario: hipersecreción hipotalámica de CRH (tumoral o no).
- Secreción ectópica de ACTH (CA bronquial).
- Secreción ectópica de CRH (carcinoide).
- Yatrógeno: uso crónico de ACTH o cortisol.
 Fisiopatología

El exceso crónico de corticoides produce una redistribución de la grasa corporal y un aumento

del catabolismo proteico. La grasa tiende a acumularse en la cara, el cuello, el tronco y el abdomen,
las extremidades adelgazan, ya que pierden tejido adiposo, los músculos se atrofian debido al
catabolismo proteico. Todo ello configura una obesidad de localización troncular o central. La cara
adquiere un aspecto redondeado ("en luna llena"), el cuello se ve relativamente corto ("cuello de
búfalo"), debido al acúmulo de grasa y una fosa supraclavicular prominente.

En los niños, el estado catabólico provoca una detención del crecimiento, y otras manifestaciones
pueden ser: piel atrófica y débil, mala cicatrización, estrías purpuritas o vinosa,osteoporosis.
Aparece intolerancia a la glucosa e hiperinsulinismo, que pueden desencadenar una diabetes
mellitus. En el sistema nervioso, produce depresión, paranoia. Puede aparecer HTA que puede
desencadenar ICC.

En los casos donde se ve elevada la ACTH, se puede encontrar hiperpigmentación y aumento de las
secreción de andrógenos, lo que se traduce en hirsutismo e irregularidades menstruales

- Hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn

 Etiopatogenia
- Tumor adrenal secretor de aldosterona (c, carcinoma).
- Hiperplasia de la capa glomerulosa
- Hiperaldosteronismo primario familiar: síndrome de Sutherland, donde ocurre una síntesis
ectópica de aldosterona en la capa fasciculada
  Fisiopatología

El exceso de aldosterona produce un aumento de retención de sodio en el riñón, con expansión del
volumen circulante e HTA de grado variable. El exceso de volemia causa inhibición en la
formación de renina y activa la secreción de diversos péptidos diuréticos (fenómeno de escape),
debido a este fenómeno rara vez se presenta edema. Otra consecuencia del exceso de aldosterona es
una hipopotasemia (por hiperkaliuria), ésta puede modificarse en una alcalosis metabólica y un
aumento de la resistencia tubular a ADH (poliuria) y debilidad muscular.

- Hiperaldosteronismo secundario (hiperreninémico)

 Etiopatogenia

Se da en todas aquellas situaciones en que aumenta la concentración de renina en la sangre, lo que

origina un aumento de la angiotensina II que estimula la producción de aldosterona y eso se produce
por: disminución del volumen circulante o alteraciones renales.

 Fisiopatología

El hiperaldosteronismo produce una retención renal de sodio y perdida de potasio. Esto causa una
expansión del volumen extracelular y plasmático con formación de edemas;cabe destacar que la TA
es normal o baja.
CONCLUSIONES:

- Concluimos que esta glándula desarrolla un papel importante en la vida del ser humano.

- Su función principal es provocar estímulos de alerta, estrés y sueño además de desintoxicar

el cuerpo en situaciones de exceso de Na, K, Cl y H2O
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- http://www.webfisio.es/fisiologia/endocrino/textos/ejesuprarrenal.htm
- García-Conde, J.: Patología general, semiología clínica y fisiopatología.

CASO CLINICO

MIELOLIPOMA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL

INTRODUCCIÓN:
El mielolipoma adrenal es un tumor benigno, poco frecuente,
compuesto por tejido adiposo maduro y elementos
hematopoyéticos diversos, histológicamente similares a la médula
ósea normal.

El 62% se localiza en las glándulas adrenales, pero también en

sitios extra adrenales como son: retroperitoneo, mediastino,
abdomen, pelvis, entre otros. Se consideran hormonalmente
inactivos, aunque se han encontrado asociaciones de mielolipoma
y trastornos endocrinológicos como hiperplasia adrenal congénita
por defecto de 21 – hidroxilasa, síndrome de Conn, asociados
Cusching y pseudocusching. Sin embargo no se ha demostrado
que por sí mismo tengan relación directa con alteraciones
hormonales. Pueden coexistir con otras patologías médicas como diabetes, hipertensión arterial,
obesidad y otras enfermedades crónicas.

El primer caso fue descrito por Gierke, en 1905 y Oberling en 1929 le asigna el nombre de
Mielolipoma. En 1957 Dyckman y Freedman presentaron el primer caso sintomático tratado
quirúrgicamente. En 1985, De Bolis y De May reportaron el primer caso de mielolipoma
diagnosticado sobre bases radiológicas.

Clínicamente pueden ser asintomático o presentarse como efectos de masa, alteraciones

gastrointestinales, dolor e infección urinaria. Se puede complicar con ruptura y hemorragia.

El mejoramiento de las técnicas diagnósticos, el ultrasonido, la TAC y la resonancia magnética

nuclear, ha permitido descubrir las lesiones y establecer diagnóstico preoperatorio correcto, pero el
método de imagen más preciso es la TAC. La aspiración con aguja fina es otra modalidad
diagnóstica y permite confirmar el diagnóstico hecho con medios de imagen, la cual no solo es
capaz de diagnosticar mielolipoma, sino, además otras patologías de la glándula adrenal.

CASO CLÍNICO:

- Paciente femenina de 62 años de edad

- Obesa
- Presenta diabetes
- Hipertensa de un año de evolución.
- Desde hace 6 meses refiere dolor lumbar derecho, esporádico de baja intensidad.
- La exploración física fue normal.
- Se realizó:
  ultrasonido abdominal que demostró masa suprarrenal derecha hipoecogénica de 80
mms que comprime el polo superior de riñón derecho.
 Urograma descendente, proceso expansivo en la suprarrenal derecha, el polo
superior de riñón derecho desplazado hacia abajo.
 En la TAC helicoidal, masa tumoral con un diámetro mayor de 8,7x76 cms de
contornos irregulares densidad heterogénea de 100 – 37 UH, tabicada, compatible
con tumor suprarrenal de densidad grasa.
- El estudio hormonal para la determinación de cortisol fue normal.

TRATAMIENTO
- La paciente fue sometida a cirugía por abordaje lumbar. Los hallazgos transoperatorios
fueron un tumor localizado en la glándula suprarrenal derecha, bien delimitado de bordes
irregulares con lobulaciones.
- Se realizó adrenalectomía derecha sin complicaciones.
- El patólogo informó la pieza con un peso de 171,4 g, dimensiones de 9 x 8 x 6 cms y al
corte con áreas amarillas – naranjas y otras de hemorragias y tejido adiposo alternando con
zonas de calcificaciones.
- -El examen histopatológico: mielolipoma de la glándula adrenal con extensas áreas de
calcificaciones.

PRONOSTICO
La evolución post operatoria de la paciente es favorable, manteniéndose asintomática.

DISCUSIÓN:

El mielolipoma de la glándula suprarrenal es una lesión infrecuente. Aunque la mayor parte de estas
lesiones representan hallazgos incidentales por imágenes, algunos pueden alcanzar proporciones
masivas.

El sexo masculino predomina en una proporción 2:1 la edad de mayor frecuencia es entre los 50 y
60 años, sin embargo se han visto desde los 12 hasta los 93 años de edad. Normalmente es unilateral
y sin predomino de lado.

La etiología no se conoce y se plantean varias teorías. Generalmente los pacientes están

asintomáticos pero algunos manifiestan:

- dolor abdominal por la compresión y la necrosis y en menor frecuencia

- dolor intenso por ruptura del mismo y ocasionar choque hipovolémico.
Sólo el 10% de los tumores pueden acompañarse de alguna endocrinopatia. La mayoría de los casos
son diagnosticados de forma incidental mediante estudios por ultrasonidos; se observa un tumor
bien definido cuya apariencia depende de la composición; es hiperecoico cuando predomina la
grasa e hipoecoico si el componente es tejido mieloide. La TAC muestra densidad grasa (- 100 a –
200 UH) con atenuación positiva después de la administración del medio de contraste en las áreas
mieloides.

Se ha comentado en la literatura a cerca del manejo de estos tumores, no se ha llegado a

conclusiones aplicadas a todos los caso, excepto el consenso general que existe de operar el tumor
cuando está complicado por efecto de la masa, dolor, hemorragia, ruptura, infección urinaria de
repetición. Con relación al tamaño los tumores pequeños, menores de 4 cms. asintomáticos pueden
monitorizarse expectantemente. Tumores mayores de 4 cms. deben ser extirpados por el riesgo de
rupturas espontáneas con hemorragia retroperitoneal. La adrenalectomía bilateral por grandes
tumores implica sustitución con hidrocortisona.

Cuando a un mielolipoma se le da manejo expectante, es necesario tener diagnóstico preciso de

lesión y excluir tumores malignos, así como tumores productores de hormona, para los cuales se
deben hacer estudios hormonales y diagnosticar el mielolipoma con medios radiológicos apoyados
con biopsia por aspiración con aguja fina. La TAC es capaz de diferencial incidentalotas
suprarrenales distinguiendo entre carcinomas, hiperplasia adrenal, masas quisticas, mielolipomas,
hematomas agudos o crónicos entre otros.

Una vez tomada la decisión de operar ya sea por cirugía de urgencia por complicaciones de
hemorragia, ruptura o cirugía electiva, se han descrito varias vías de abordaje para los tumores
adrenales. Si la técnica es abierta, el abordaje puede ser por vía abdominal, posterior o
posterolateral uni o bilateral.

Actualmente la adrenalectomía laparoscópica, es un procedimiento viable, seguro, con rápida

recuperación y una disminución del costo hospitalario siempre que el cirujano tenga la experiencia
de este método.

CONCLUSIONES

El mielolipoma complicado y sintomático es quirúrgico, si no está complicado la decisión de operar

dependerá de cada caso en particular y será independiente del tamaño tumoral pero es recomendable
considerar la cirugía en los tumores mayores de 4 cms. También está indicado operar un tumor
adrenal por sospecha de malignidad cuando no sea posible obtener un diagnóstico preciso por
punción con aguja fina y cuando no se pueda dar seguimiento y manejo expectante.

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS:
 - RECOMENDADAS (*lectura de interés y ** lectura fundamental)
- HOEFFEL, J.; NOZICKA, Z.: “Giant myelolipoma of adrenal gland: natural history”. Clin.
Radiol., 55: 6402, 2000.
- SA, LL.; XUYM; OIAO, Y. y cols.: “Adrenal myelolipoma: clinical diagnosis and
management of 26 cases”. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 42: 1444, 2004.
- KENNEY, P.J.; WAGNER, B.J.; RAO, P. y cols.: “Myelolipoma: CT and pathologic
features”. Radiol., 208: 87, 1998.
- FRANIEL, T.; FLEISCHER, B.; REAB, B.W. y cols.: “Bilateral thoracic extraadrenal
myelolipoma”. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 26: 1220, 2004.

GLANDULA MAMARIA

INTRODUCCION

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de

los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. En
casi todos los mamíferos la vida del recién nacido depende de la capacidad de su madre
para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es esencial para completar el
proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una
especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de otra especie.

En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada

mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las
especies: un parénquima glandular, compuesto de alvéolos y ductos, y un estroma de
soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo
leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas,
grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales
constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las
especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de
almacenamiento de la leche en la glándula mamaria varía en las diversas especies.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
 Actualización en anatomía patológica de la glándula mamaria
OBJETIVO ESPECÍFICO
 Recordar las características macro y microscópicas de las principales lesiones benignas
de la glándula mamaria.
 Recordar las características macro y microscópicas de las principales lesiones malignas
de la glándula mamaria.
 Mencionar los principales métodos de estudio de las lesiones sospechosas de
malignidad de la glándula mamaria.

DESARROLLO

 Anatomía de la Mama

Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen
rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la
pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de estas
glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto,
durante la lactancia.
Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida
variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en
la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está
constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de
la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda

hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El
área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación
axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con
el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del
abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre
ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la
mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.
La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta
cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara.
La base del pezón está rodeada por una zona de piel híper pigmentada, de 2.5 cm.
denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de
tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del
pezón.

La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que
durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola,
denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histologías similares a la
parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola.
Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos
lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al mamar.

                          
Estructura de la glándula mamaria
La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-
alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios ínter
lobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula
claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido
conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos
de Cooper.

             
Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada
uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero.
Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos
entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos
lactíferos.
Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor
denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células
secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta
secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular
importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.

El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se

vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el
conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los
conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con
otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que
los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata
formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.
Los conductos están revestidos por epitelio cuboides o cilíndrico. Por fiera de este epitelio,
entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas,
que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamaño el epitelio
consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se
transforman en epitelio plano estratificado.
La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y
la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios
cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la
pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los
conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas,
esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alvéolos. Durante el estado de reposo,
el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de
fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estroma,
posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras.

Los alvéolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos
se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida
que se va cargando de secreción.
Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las
últimas semanas del embarazo la secreción adquiere características especiales y se
denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la
que distiende los alvéolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células
cilíndricas bajas.

A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los
espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las
células es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y
ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el
aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.
Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los
alvéolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.

EXPLORACIÓN DE LA MAMA ADULTA

 La anatomía de la mama femenina cambia según la edad, en vista de un desarrollo
progresivo que se inicia en la pubertad y alcanza su apogeo en el momento de la lactancia,
para posteriormente sufrir cambios regresivos en la menopausia y la senectud.

TÉCNICA DEL EXAMEN FÍSICO:

La mama es un órgano externo que puede explorarse clínicamente por inspección y
palpación. Es conveniente practicar el examen en la fase posmenstrual y con iluminación
adecuada.

Posición de la paciente:
El examen ha de ser a la vez estático y dinámico. La paciente de pie o sentada de frente  de
perfil  con los brazos colgando en estado de relajación muscular  con las manos primero en
las caderas y después sobre la cabeza pidiéndole que incline el tronco hacia adelante.
 La paciente en decúbito supino, con los brazos primero estirados y después levantados por
encima de la cabeza para examinar la región submamilar. Para terminar, la paciente
apoyará las manos en los hombros del examinador con los codos caídos, para facilitar al
máximo el examen del hueco axilar.
Inspección:
Tres órdenes de signos
• Volumen y asimetría
• Retracción o abombamiento cutáneos
• Ulceraciones, lesiones eccematiformes.

Palpación:
- Debe practicarse en todas las direcciones:
- Desplazando la mama
- Palpar la totalidad de la región
- Movilizando la piel con respecto a la glándula mamaria y sobre todo con respecto al
tumor.
-Es esencial la investigación de datos como dolor mamario o mastodinia, secreción por el
pezón, signos cutáneos, factores de riesgo personales y el curso de los síntomas.
Áreas ganglionares:
Para las cadenas supra y subclavicular, el encogimiento de los dos hombros permite
examinarlas mejor. Las cadenas axilares se exploran con la paciente sentada con las manos
apoyadas en los hombros o el examinador situado enfrente de ella. Deberán explorarse las
paredes internas y externas, principalmente la parte inferior y la región retropectoral,
orientándose siempre de acuerdo con la distribución anatómica del sistema   ganglionar
regional.

Factores de riesgo:

Personales
 -Número de embarazos
- edad de la primera gestación
- Lactancia
- Monarca
- Edad de la menopausia
 -Tratamientos hormonales
 -Cirugías de mama (reporte patológico).
-Familiares. Cáncer de mama (madre, hermanas).
Características de un tumor:
-Consistencia blanda
- Elástica
- Renitente
-Dura y granulosa
- Límites precisos o no
- Tamaño y movilidad
- Localización en relación a los cuadrantes
-Sensibilidad.

Características de la secreción del pezón:

-Color seroso
Agua de roca
Sanguinolento
 Galactorrea: blanquecino o verdoso
 La facilidad con que pueda salir y el cuadrante que da salida a la secreción.

-Tumor mamario:
Es una inflamación, protuberancia o masa en la mama.

Las protuberancias mamarias tanto en hombres como en mujeres aumentan la preocupación

sobre el cáncer de mama, aunque la mayoría de ellas no son cáncer.

CONSIDERACIONES
Tanto hombres como mujeres de todas las edades tienen tejido mamario normal. Este tejido
responde ante cambio hormonal y, debido a esto, las protuberancias pueden aparecer y
desaparecer.

        

Los tumores o protuberancias en las mamas pueden aparecer a cualquier edad:

Los bebés de ambos sexos pueden presentar protuberancias mamarias a raíz de los
estrógenos de sus madres cuando nacen. La protuberancia por lo general desaparecerá por
sí sola a medida que el estrógeno desaparezca del cuerpo del bebé.
Las niñas pequeñas usualmente desarrollan "brotes mamarios" que aparecen justo antes del
comienzo de la pubertad. Estas protuberancias pueden ser sensibles y son comunes hacia
los 9 años, pero pueden aparecer hasta a los 6 años de edad.
Los adolescentes varones pueden desarrollar masas o agrandamiento de las mamas debido a
los cambios hormonales que se presentan a mediados de la pubertad. Aunque esto puede
ser angustiante para los niños, estas masas o protuberancias casi siempre desaparecen por sí
solas al cabo de unos meses. 

Toda mujer está expuesta a sufrir un cáncer de mama pero no todas sufren el mismo    
riesgo.

Causas:

Las masas o protuberancias en una mujer son usualmente ocasionadas por cambios
fibroquísticos, por fibroadenomas y por quistes.

Los cambios fibroquísticos corresponden a mamas con protuberancias y dolor. 

Los cambios mamarios fibroquísticos no aumentan el riesgo de cáncer de mama.

Los síntomas generalmente son peores poco antes del período menstrual y luego mejoran
después de que éste se inicia. 

    
Los fibroadenomas son masas no cancerosas que se sienten como caucho y se mueven con
facilidad dentro del tejido mamario y, al igual que los cambios fibroquísticos, ocurren más
frecuentemente durante los años reproductivos. Por lo regular, no son sensibles. Excepto en
raras ocasiones, no se vuelven cancerosos posteriormente. Un médico puede sentir durante
un examen si una masa es un fibroadenoma; sin embargo, la única forma de estar seguro es
extirpándola o practicándole una biopsia.

Los quistes son sacos llenos de líquido que a menudo se sienten como uvas blandas y

algunas veces pueden ser sensibles, especialmente justo antes del período menstrual.

           Otras de las causas de las masas o tumores en las mamas son:

Cáncer de mama.
Lesión: algunas veces, cuando la mama está muy
amoratada, habrá una acumulación de sangre que
se siente como una masa. Estas masas tienden a
mejorar espontáneamente en cuestión de días o
semanas. Si no mejoran, es posible que el médico
tenga que drenar la sangre.
Lipoma: una acumulación de tejido adiposo.
Quistes lácteos (sacos llenos de leche) e infecciones
(mastitis), que pueden llegar a convertirse en
un absceso. Estas dos situaciones se presentan típicamente si usted está amamantando o ha
dado a luz recientementeCuándo contactar a un profesional médico
Conclusiones
Los bebés de ambos sexos pueden presentar protuberancias mamarias a raíz de los
estrógenos de sus madres cuando nacen.

Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los

estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas
masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alvéolos.

En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco

desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración.

Bibliografía

Rosen PP, Oberman HA. Atlas of Pathology. Tumors of the Mammary Gland. Series AFIP
No.7, Washington, D.C. 1992 Rosai J. Ackerman´s Surgical Pathology. Breast. Mosby,
8va. edición.

New York. 1996 Cotran RS, Kumar V, Robins S. Patología estructural y funcional.
Interamericana-McGraw-Hill. 6ta edición. Madrid 2000.

INSULINA

INSULINA

La hormona insulina, cuyo nombre proviene del latín insula, el

cual significa "isla", es un polipeptido conformado por 51
aminoácidos, la cual es producida y secretada en y por las
células beta de los islotes de Langerhans en el pancreas, en
forma de precursor inactivo llamado proinsulina. Esta prohormona pasa al aparato de Golgi, en
donde es modificada eliminando una parte y uniendo los dos fragmentos restantes mediante puentes
disulfuro, generando así la forma activa, Insulina.
La insulina interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el
anabolismo de los hidratos de carbono. Su déficit provoca la diabetes mellitus y su exceso provoca
hiperinsulinismo con hipoglucemia.

La síntesis de la insulina pasa por una serie de etapas. Primero la preproinsulina es creada por un
ribosoma en el retículo endoplasmático rugoso (RER), que pasa a ser (cuando pierde su secuencia
señal) proinsulina. Esta es importada al aparato de Golgi, donde se modifica, eliminando una parte y
uniendo los dos fragmentos restantes mediante puentes disulfuro.

Gran número de estudios demuestran que la insulina es una alternativa segura, efectiva, bien
tolerada y aceptada para el tratamiento a largo plazo de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2,
incluso desde el primer día del diagnóstico.

OBJETIVOS:
- Importancia, función y uso de la insulina.
- Metabolismo de la insulina en el
organismo.
INSULINA:
La insulina es una hormona producida por
una glándula denominada páncreas. Ayuda
a que los azúcares obtenidos a partir del
alimento que ingerimos lleguen a las
células del organismo para suministrar
energía ya que la insulina baja el nivel de
glucemia permitiendo que salga del
torrente sanguíneo y entre en las células del
organismo.
Es una hormona polipeptídica, la cual es
producida por las células betas de los
islotes de Langherhans, ubicados en, como
ya se mencionó, el páncreas. Estas células
la producen en forma de un precursor que
posteriormente pasará al aparato de Golgi
donde continuara el proceso de síntesis.
Las personas con diabetes pueden no tener suficiente insulina o no ser capaces de usarla
correctamente. Por lo tanto, el azúcar se acumula en la sangre y fluye hacia la orina, saliendo del
cuerpo sin que se haya usado. De esta manera, usted se ve privado de una importante fuente de
energía.
Importancia fisiológica:
La función fisiológica de la insulina es regular el nivel de glucosa en sangre. 

Una comida compuesta en su mayor parte de proteínas, grasa y muy pocos carbohidratos, producirá
una respuesta glucémica reducida, mientras que una comida rica en monosacáridos (carbohidratos
simples, como el azúcar) causara una gran respuesta glucémica. Cuando más elevada sea esta
respuesta, mayor será la presencia de azúcar en la sangre y, por tanto, más insulina se secretara.  

 Las células beta del páncreas son capaces de reconocer el incremento de glucosa en la sangre y
liberar insulina en 30 segundos, la cual se une a un transportador proteico en la sangre que conduce
los macronutrientes y los micronutrientes a los miocitos (las células musculares), los hepatocitos
(las células del hígado) y los adipocitos (las células grasas). Al introducir la glucosa en estas
células, la insulina logra restablecer el nivel de glucosa en sangre en dos horas.

Efectos en el organismo:
La insulina ejerce determinados efectos sobre el transporte de los metabolitos. Por ejemplo, a nivel
muscular y adiposo esta hormona aumenta la permeabilidad de la membrana para facilitar el ingreso
de glucosa, aminoácidos, nucleósidos y fosfato a las células. 

No todos los tejidos responden sensiblemente a la presencia de insulina para que ésta desempeñe
una función de "transporte" como sucede en el músculo, tejido adiposo y el corazón, sino que en el
hígado y tejidos como el nervioso las membranas son permeables al ingreso de glucosa. Sin
embargo, durante la actividad física, no se hace necesaria la presencia de insulina para permitir el
ingreso de los nutrientes a través de la membrana en los tejidos.

A nivel de hidratos de carbono, la insulina, exceptuando los tejidos mencionados con anterioridad
tiene los siguientes efectos en el organismo:

Aumenta el transporte de glucosa al interior celular produciendo una disminución de los

valores de glucosa en sangre.
Promueve la glucógenogénesis.
Aumenta el trabajo de algunas enzimas como la glucogenosintetasa, por lo que disminuye a
su vez la glucógenolisis. 
  
A nivel de ácidos grasos, la insulina produce:
 Aumento en el almacenamiento de estos en el tejido adiposo.
 Promueve la inhibición de la Lipasa hormono sensible presente en el adipocito.
  Evitando la hidrólisis de los triglicéridos almacenados.
 Disminuye la concentración de ácidos grasos libres en el plasma.
 Promueve la activación lipoproteína lipasa presente en la membrana de los capilares.
 Facilita el transporte de ácidos grasos a los tejidos, especialmente el adiposo.
 Promueve el transporte de glucosa al adipocito para sintetizar a parir de ella, ácidos grasos.
  
La insulina también ejerce sus efectos sobre el metabolismo de las proteínas. De igual manera que
la glucosa y los ácidos grasos, por lo tanto la insulina:
 Aumenta el transporte de aminoácidos al interior de la célula.
 Disminuye la neoglucogénesis.
 Aumenta la actividad ribosomal promoviendo la síntesis de nuevas proteínas.
 Aumenta la transcripción del ADN celular, por lo que todos estos mecanismos.
 Disminuye el catabolismo de las proteínas.

Regulación de la insulina:
La secreción de insulina está regulada por la interacción de sustratos, del sistema nervioso
autónomo, de hormonas y de señales intercelulares (paracrinas).

La glucosa, aminoácidos (arginina y

leucina), cetoácidos y ácidos grasos
constituyen los estímulos primarios. Al
metabolizarse, incrementan la
concentración de ATP, inhiben los
canales de potasio ATP sensibles y
favorecen el influjo de calcio al citosol,
al abrir los canales electrosensibles de
este catión. El calcio se une a una
proteína, la que activada interactúa con
otras proteínas como la proteína kinasa
C, que a su vez activa el citoesqueleto
promoviendo la síntesis de miosina
para formar los cilios contráctiles.  
El sistema nervioso autónomo es un
importante modulador de la secreción
insulínica. El parasimpático la estimula
y el simpático la inhibe. El efecto
adrenérgico es complejo, pues la
estimulación de los a 2 receptores inhibe la secreción, mientras la estimulación crónica de los ß
receptores la incrementa.

Las hormonas (gastrina, colecistokinina y el péptido inhibidor gástrico) en concentraciones

suprafisiológicos, también estimulan la secreción de insulina.

Posiblemente, por regulación paracrina el glucagón es un poderoso estimulante de la secreción de

insulina, en cambio la somatostatina, la inhibe.

Liberación de la insulina:

Mecanismo de liberación de insulina dependiente de glucosa en las células β del páncreas. La

liberación de insulina desde el páncreas oscila con un período de 3-6 minutos.

Las células beta de los islotes de Langerhans liberan la insulina en dos fases. La primera fase de la
liberación de insulina se desencadena rápidamente en respuesta al aumento de los niveles de
glucosa en la sangre. La segunda fase produce una liberación sostenida y lenta de las recién
formadas vesículas que se activan independientemente de la cantidad de azúcar en la sangre.

La glucosa entra en las células beta a través del transportador de glucosa GLUT2. La glucosa pasa a
la glucólisis y el ciclo respiratorio, donde se producen, por oxidación, varias moléculas de ATP de
alta energía

Los canales de potasio (K+) dependientes de los niveles de ATP y, por tanto, de los niveles de
glucosa en sangre, se cierran y la membrana celular se despolariza

Con la despolarización de la membrana, los canales de calcio (Ca2+) dependientes de voltaje se

abren y el calcio entra la célula19

Un aumento en el nivel de calcio intracelular produce la activación de fosfolipasa C, que desdobla

los fosfolípidos de membrana fosfatidil inositol 4,5-bifosfato en inositol 1, 4, 5-trifosfato y
diacilglicerol20

El inositol 1, 4, 5-trifosfato (IP3) se une a los receptores proteicos sobre la membrana del retículo
endoplásmico (RE). Esto permite la liberación de Ca2+ del RE a través de los canales IP3
aumentando más aún la concentración intracelular de calcio

Estas cantidades significativamente mayores de calcio dentro de las células provocan la activación
de la sinaptotagmina, que ayuda a la liberación de la insulina previamente sintetizada y almacenada
en las vesículas secretoras.
Este es el principal mecanismo para la liberación de insulina. Cierta liberación de insulina ocurre
además con la ingesta de alimentos, no solo de glucosa o hidratos de carbono, y las células beta son
también en cierta medida influenciadas por el sistema nervioso autónomo. Los mecanismos de
señalización que controlan estos vínculos no son del todo comprendidos.

Otras sustancias que pueden estimular la liberación de insulina incluyen los aminoácidos de las
proteínas ingeridas, la acetilcolina liberada de las terminaciones nervio vago (sistema nervioso
parasimpático), secretada por células enteroendocrinas de la mucosa intestinal y el péptido
insulinotrópico dependiende de glucosa (GIP). Tres aminoácidos (alanina, glicina y arginina) actúan
de manera similar a la glucosa alterando el potencial de membrana de la célula beta. La acetilcolina
desencadena la liberación de insulina a través de la fosfolipasa C, mientras que la colecistoquinina
actúa a través del mecanismo de adenilato ciclasa.

El sistema nervioso simpático, a través de la estimulación de receptores adrenérgicos alfa 2, como

lo demuestran los agonistas de la clonidina o la alfametildopa, inhiben la liberación de insulina. Sin
embargo, cabe señalar que la adrenalina circulante activará los receptores Beta 2 en las células beta
de los islotes pancreáticos para promover la liberación de insulina. Esto es importante ya que los
músculos no pueden beneficiarse de los incrementos de glucosa en la sangre como consecuencia de
la estimulación adrenérgica (aumento de la gluconeogénesis y glucogenolisis con los niveles bajos
de la insulina en sangre: por el glucagón) a menos que la insulina está presente para permitir la
translocación GLUT-4 a nivel de los tejidos. Por lo tanto, comenzando con la inervación directa, la
noradrenalina inhibe la liberación de insulina a través de los receptores alfa2 y, subsecuentemente,
la adrenalina circulante proveniente de la médula suprarrenal estimulará los receptores beta2-
promoviendo así la liberación de insulina.

Cuando el nivel de glucosa se reduce al valor fisiológico normal, la liberación de insulina de las
células beta frena o se detiene. Si los niveles de glucosa en sangre se vuelven inferior a ese nivel,
especialmente a niveles peligrosamente bajos, la liberación de hormonas hiperglicémicas, la más
prominente de las cuales es el glucagón de los mismos islotes de Langerhans pero de células alfa,
obligan a la liberación de glucosa en la sangre a partir de los almacenes celulares, principalmente el
almacenamiento de glucógeno en las células del hígado. Mediante el aumento de glucosa en la
sangre, las hormonas hiperglucémicas previenen o corrigen la hipoglucemia que pone en peligro la
vida del individuo. La liberación de insulina está fuertemente inhibida por la hormona del estrés
noradrenalina, lo que conduce a un aumento de los niveles de glucosa en sangre durante momentos
de estrés.

Pruebas de alteración de la primera fase de liberación de insulina se pueden detectar en la prueba de

tolerancia a la glucosa, demostrado por una sustancial elevación de nivel de glucosa en sangre en
los primeros 30 minutos, un marcado descenso durante los siguientes 60 minutos, y un constante
ascenso de nuevo a los niveles de referencia en las siguientes horas.

Secreción de la insulina:

En esta oportunidad, nos referimos a la secreción de insulina en un paciente sano, teniendo en

cuenta que en la base del tratamiento en pacientes diabéticos, se intenta reproducir el patrón de
secreción de la misma.

La Insulina es una hormona secretada por el páncreas endocrino, específicamente a nivel del islote
de Langerhans, el cual está integrado por varias células entre ellas, la célula beta, capacitada para
liberar en forma pulsátil insulina. Esto es debido a que acontecen oscilaciones cada 8 y 15 minutos
y se superponen a otras más lentas que ocurren con una regularidad de entre 80 y 150 minutos.

Frente a ciertos estímulos, como ser la glucosa, esta hormona presenta una respuesta de secreción,
que tiene 2 fases por ello, decimos que la respuesta es bifásica.

1ª fase de respuesta de secreción

de la Insulina
La 1ª respuesta es una secreción de base y la
2ª más lenta, donde se libera insulina en
concentraciones elevadas en respuesta a los
nutrientes.

Esta fase de secreción basal, constante de

insulina o 1º fase de secreción se
desencadena debido a que:

- La insulina ya está acumulada en los

gránulos de la célula beta (no se
debe sintetizar), razón por la cual la
respuesta es rápida, el gránulo está
preparado para liberar su secreción.
- La razón por la cual ocurre esta
secreción basal, es debido a la
interacción inicial entre la molécula
de glucosa y algunos componentes
de la membrana de la célula que captan en forma precoz el estímulo (a manera de señal)
establecido.
 - Esta 1º fase, tiene una respuesta rápida, que comienza 20 a 30 segundos después de la
llegada del estímulo (nutrientes), se mantiene por 4 a 6 minutos, y luego finaliza. Como
mencionamos anteriormente, no está relacionada con la síntesis de la hormona, por esta
razón la insulina preformada, tiene esa capacidad de secretarse rápidamente. La secreción
de insulina se produce de manera pulsátil y cíclica. Cada minuto, el páncreas libera a la
circulación portal, 60 mili/ Unidades de insulina.
- Tras la 1º fase, la secreción disminuye pero a niveles ligeramente superiores a los basales.
La insulina se sintetiza o se forma en el núcleo de las células beta, en una 1ª instancia con
una sola cadena polipeptídica (varios péptidos), la cual precede a la molécula de insulina, es
la llamada pre proinsulina.
- Ella es una proteína, que se encuentra contenida en pequeñas vesículas, (micro vesículas), a
nivel de estructuras del citoplasma de las células beta denominadas, retículo endoplásmico.
Es en esta estructura citoplasmática, sufre algunas alteraciones en su composición, ya que
en la cadena que mencionamos, determina cambios, con formación de puentes disulfuro.
- Esta molécula, es la proinsulina que se transporta en el citoplasma al aparato de Golgi,
donde se empaqueta en gránulos que en un futuro a medida que maduren se van a secretar.
Durante la maduración de estos gránulos, la proinsulina es dividida en:

- Insulina,
- El péptido C.

La insulina se libera posteriormente a la circulación en concentraciones iguales o equimolares con

el péptido C o de conexiónes por ello que decimos que el péptido C, es un marcador de la
producción de insulina que el organismo produce.

2ª fase de secreción de Insulina.

- Es más prolongada que la 1ª etapa deliberación de insulina,
- Es difícil que se agote, como sucede en la 1ª
- Está relacionada con la síntesis de insulina.

Por lo tanto decimos que la Preproinsulina→ proinsulina, a su vez se divide en:

- Insulina
- Péptido C

En suma: El motivo por el cual la insulina se secreta de esta manera, en 2 fases se explica
porque existen 2 tipos de gránulos:
 1. Los gránulos responsables de la 1ª secreción de insulina son sensibles específicamente a la
glucosa, los mismos están ordenados, de una manera tal que son vaciados, tan pronto el
estímulo llega. Por ello, la respuesta es tan rápida.
2. En cambio los gránulos, de la 2ª fase, se encuentran repartidos en todo el citoplasma.
En definitiva por la característica de la distribución de los gránulos, se explica las 2 etapas de
secreción de insulina.

Los islotes responden de forma aislada o coordinada. Existe una gran gama de respuesta, entre ellos
inclusive entre las células beta de un mismo islote.

Factores fisiológicos que regulan la secreción de insulina:

 Sustancia fisiológica de estímulo: glucosa, estimulando la secreción y síntesis de insulina.

 El efecto de la glucosa en las células beta es dosis-dependiente, lo que significa que a
mayor o menor concentración de glucosa, la respuesta será más o menos intensa,
respectivamente.
 Las proteínas, están compuestas de aminoácidos, estos estimulan la secreción de insulina en
ausencia de glucosa, siendo los más importantes los denominados aminoácidos esenciales
leucina, arginina y lisina, los cuales en presencia de glucosa se ven fortalecidos.
 Aunque las comidas grasas, ricas en Hidratos de Carbono (HC), incitan la secreción de
insulina, se ha observados que los alimentos grasos sin HC, tienen mínimas consecuencias
sobre la función de la célula beta.
 Electrólitos: el potasio es un electrólito, que influye en la secreción de insulina,es el que
posee mayor interés desde el punto de vista clínico.
Requerimiento diario de insulina:

Problemas de salud:

Hipoinsulinismo:

La insulina pancreática se segrega directamente en la circulación portal y es transportada al hígado,

que es el órgano central de homeostasis de la glucosa, donde se degrada el 50% de la insulina. La
circulación periférica transporta entonces la insulina hasta las células del cuerpo y finalmente al
riñón, donde se degrada otro 25% y se produce la excreción. 

El Hipoinsulinismo origina el padecimiento conocido como diabetes sacarina, que es el más común
en las enfermedades endocrinas, una enfermedad metabólica que afecta a muchas funciones
corporales Un signo de diabetes sacarina es la concentración anormalmente elevada de glucosa en la
sangre o hiperglucemia; ésta, a su vez, provoca que la glucosa sea eliminada por la orina,
circunstancia llamada glucosuria. Debido a que es incapaz de satisfacer sus necesidades energéticas,
el cuerpo empieza a consumir grasas y proteínas. 

El Hipoinsulinismo se caracteriza por la concentración anormalmente elevada de glucosa en la

sangre o hiperglucemia, lo cual desencadena la eliminación de la glucosa por la orina (glucosuria).
Todo esto ocurre principalmente por la ausencia en la producción de insulina que afecta a la
captación y entrada de glucosa en el músculo y células grasas. 

La hiperglucemia es característica del síndrome orgánico multisistémico crónico llamado Diabetes

Mellitus (DM) o diabetes sacarina. Este padecimiento causa diversas complicaciones, dañando
frecuentemente a ojos, riñones, nervios periféricos y vasos sanguíneos.
Cuando la ingesta de glucosa disminuye, el cuerpo
demanda combustible, y el glucógeno se libera
desde el hígado elevando aún más el nivel de
glucosa en la sangre. Puesto que la glucosa es un
diurético osmótico, se excreta agua y sales en
grandes cantidades y se produce la deshidratación
celular. El primer intento de las células del cuerpo
de contrarrestar la falta de glucosa es metabolizar
proteínas, cuyo resultado es la liberación de grandes
cantidades de aminoácidos. 

En ausencia de insulina, las células del tejido

adiposo intentan proveer combustible movilizando
las reservas grasas. Los ácidos grasos libres se
utilizan inicialmente para la producción de energía,
pero la mayoría alcanzan el hígado donde se forman
tres fuertes ácidos: ácido acetoacético, ácido
betahidroxibutírico y acetona. Estos cetoácidos (o cuerpos cetónicos) son excretados finalmente por
el riñón junto con bicarbonato de sodio. La combinación de la acumulación de cetoácidos y la
excreción de bicarbonato ocasiona una caída en el PH del plasma, cuyo resultado es una acidosis.

 El tratamiento con insulina: Cuando el cuerpo recibe insulina, los niveles de glucosa en la
sangre comienzan a caer, de forma que las grasas dejan de proveer combustible, con lo que
cesa la producción de cuerpos cetónicos, los niveles de bicarbonato sódico en sangre y el
PH suben, y el potasio se desplaza intracelularmente a medida que el anabolismo
(reconstrucción de tejidos) comienza.
Hiperinsulinismo:

La hiperinsulinemia es el exceso de insulina en sangre. Cuando a nivel de los tejidos existe una
resistencia a esta hormona, la insulina es segregada en exceso acumulándose en sangre y
provocando otras complicaciones. Es por eso que este trastorno se presenta habitualmente
acompañando al sobrepeso y asociado a otras alteraciones como hipertensión y niveles elevados de
colesterol, triglicéridos y glucosa en sangre.

Los elevados niveles de insulina en la sangre suelen conducir a una reducción de los niveles de
azúcar en sangre (glucemia), lo que se denomina hipoglucemia. Los signos y síntomas de una
hipoglucemia en curso son: hambre, sudoración, debilidad, temblores, dificultad para hablar,
confusión, convulsiones y pérdida de la consciencia.
Entre las posibles causas de hiperinsulinemia destaca la:
 Resistencia a la Insulina: Cuando el organismo no puede regular la glucemia con eficacia,
el páncreas responde aumentando la cantidad de insulina que libera en la circulación
sanguínea. La resistencia a la insulina puede deberse a la herencia, la obesidad o la
inactividad física. La resistencia a la insulina es una condición que aumenta sus
probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedades del corazón.

CONCLUSIONES:

- La insulina es indispensable no solo porque actúa disminuyendo la glicemia, sino también

porque transporta la glucosa la cual es importante para realizar cualquier actividad ya que
nos otorga energía en forma de ATP.
- La insulina funciona pues ayuda a nivelar los niveles de glucosa en la sangre, apoya el
almacenamiento del exceso de glucosa, es también usada para la diabetes tipo I y la
diabetes tipo II
- Es indispensable capacitarnos en competencias cognitivas, procedimentales y actitudinales
con respecto a la administración de insulina en pacientes críticos, monitorizándoles sus
signos vitales en especial estar atentos a los índices de glucosa otorgada por el laboratorio.
- El uso de altas dosis de insulina puede llevar a un estado de hipotensión e inclusive a un
estado de coma.
- De acuerdo al estado del paciente se elegirá el tipo de insulina que se le aplicará al paciente,
en caso de estar grave se iniciará el tratamiento con dosis de infusión y posteriormente se
administrará por vía subcutánea.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

- http://www.monografias.com/trabajos104/la-insulina/la-
insulina.shtml#conclusioa#ixzz4Fe6z23Nl
- http://insulinafisioanimaludec2011.blogspot.pe/
- http://www2.uned.es/pea-nutricion-y-dietetica-I/guia/enfermedades/diabetes/
manual_produccion_de_ins.htm
- http://tuendocrinologo.com/site/secrecion-normal-de-insulina.html

CASO CLINICO

“VARÓN CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y OBESIDAD”

INTRODUCCIÓN:
La prevalencia de la obesidad y las consecuencias para la salud asociados a ésta, incluyendo
diabetes mellitus tipo 2 (DM2), sigue en aumento. La progresión típicamente de la DM2 es un
deterioro progresivo funcional de las células B que requiere una cantidad cada vez mayor fármacos
orales y, finalmente, el tratamiento con insulina para lograr el control adecuado de los niveles de
glucemia. En última instancia, hay insuficiencia de las células B pancreática. La restricción calórica
y la consiguiente pérdida de peso han demostrado ser modalidades de tratamiento eficaces de DM2.
En el estudio EDIPS refuerza la evidencia para la prevención de la diabetes tipo 2 a través de la
intervención en el estilo de vida. En otro estudio desarrollado en CANADÁ explica que los
pacientes que presentan la enfermedad durante más de 6 años necesitan un apoyo adicional por
parte de las instituciones sanitarias, con el fin de mantener los comportamientos saludables
adquiridos.

RESUMEN:

La asociación entre diabetes y obesidad es cada vez

más frecuente, en ella influyen factores ligados al
estilo de vida individual y colectiva, además de
hábitos de vida no saludable. La obesidad induce la
resistencia a la insulina y la pérdida de peso
disminuye el riesgo de diabetes tipo 2, en pacientes
ya diabéticos mejora su control. Además, la
obesidad se asocia a un aumento significativo de la
mortalidad y a otras muchas enfermedades como
hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de
apnea-hipopnea del sueño (SAHS) y cáncer entre
otras.

CASO CLÍNICO:

Primer ingreso:

- Varón de 41 años de edad

- antecedentes personales: tabaquismo,
obesidad clase II, hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica tipo ángor inestable con enfermedad monovaso en descendente
anterior y diabetes tipo 2 diagnosticada hace siete años, con afectación de órganos diana por
retinopatía y nefropatía diabética, con insuficiencia renal crónica estadío 3.
- Tras el debut de la diabetes, presentaba:
 Peso de 102 Kg
 - Exámenes de Laboratorio
 Destacaba HbA1c 8.8%.
Tratamiento:
Se inició tratamiento con insulina glargina y antidiabéticos orales, además de consejos sobre dieta y
ejercicio diario. El paciente perdió unos 5Kg de peso y las necesidades de insulina descendieron de
forma importante, lo que permitió remitir de nuevo al paciente para seguimiento por su médico de
familia, con un tratamiento únicamente de antidiabéticos orales.

Segundo ingreso:

Cinco años después, ingresa por mal control metabólico y vómitos persistentes tras la última
modificación del tratamiento.

- Exámenes de Laboratorio:
 HbA1c 13.5%
 Además de deterioro de la función renal con creatinina actual de 2.1mg/dL
 Ascenso de albuminuria a 100 mg/g.
- Exámenes Físico:
 Talla 172 cm
 Peso 118 Kg
 IMC 39.9 Kg/m2.
Se propone inicio de dieta, para ello, previamente se solicita valoración por parte de psicología
clínica, el paciente impresiona estar muy motivado para iniciar los cambios en su estilo de vida tras
el ingreso en cardiología, parece que ha tomado conciencia de su situación de riesgo.

tratamiento
Se pauta dieta de 1000 Kcal, dos caldos y dos frutas o lácteos desnatados al día. Además, se va a
intentar reiniciar exenatida a dosis de 5mcg al día, con abundante hidratación. Se le insiste en la
importancia de realizar ejercicio físico, puesto que sin él, no obtendremos ningún resultado. Días

después el paciente presenta buena tolerancia a análogos de GLP-1, buen control glucémico,
disminuyendo las necesidades de insulina progresivamente hasta no precisar prácticamente nada. A
pesar de esto, el paciente presenta cifras tensionales con tendencia a la hipotensión y la función
renal se ha deteriorado por lo que disminuimos el aporte de proteínas, disminuyendo fármacos
antihipertensivos. En una nueva entrevista por psicóloga clínica continúa mostrándose muy
motivado para seguir el plan de tratamiento aunque parece que su familia desconfía debido a las
experiencias previas, se intenta abordar esta situación marcando diferencias entre la situación actual
y las anteriores, sustituyendo el concepto “dieta” por cambio mantenido del estilo de vida e
introduciendo palabras como supervisión médica o riesgo vital.

Tras quince días de ingreso hospitalario, el paciente ha perdido 12 Kg de peso (actualmente

106Kg), aunque persiste ascenso de creatinina. Decidimos proceder al alta domiciliar e iniciar el
seguimiento ambulatorio. Tres meses después, el paciente es revisado en consulta, se encuentra
bien, realiza unos treinta minutos de ejercicio al día y sigue la dieta.

 Actualmente presenta peso de 90.5Kg (IMC 30.6 Kg/m2).

 En analítica de control destaca creatinina de 1.55mg/dL
 triglicéridos 182 mg/dL
 Colesterol 111 mg/dL.
Intentamos reforzar el importante papel del ejercicio

PRONOSTICO:

- Bueno

CONCLUSIONES:

En el tratamiento de la diabetes mellitus, uno de los principales determinantes de fracaso

terapéutico, es la incapacidad para conseguir de forma efectiva, unos cambios mantenidos en el
estilo de vida del paciente, incluyendo modificación en la alimentación, ejercicio físico mantenido,
etc.

La VLCD se ha mostrado como una estrategia eficaz para el control metabólico de la Diabetes tipo
2 en un subgrupo concreto de pacientes especialmente motivados para ello.

El abordaje debe ser multidisciplinar. El control médico deberá ser especialmente estricto en caso
de presentar comorbilidades que puedan empeorar con este tipo de dieta (ejemplo de la enfermedad
renal crónica que presenta nuestro paciente) o dietas con aporte calórico menor a 600kcal al día.
Debe monitorizarse el tratamiento farmacológico en las primeras semanas, puesto que la
disminución a la resistencia insulínica que se produce en los primeros 7-10 días, puede producir la
aparición de hipoglucemias.

El apoyo y refuerzo psicológico es fundamental puesto que nuestro objetivo es mantener en el

tiempo los cambios de estilo de vida que desarrollaremos en las primeras semanas. Como en todo
plan de tratamiento en diabetes, la educación diabetológica es crucial para consolidar estos cambios.

La estrategia VLCD se ha mostrado como una estrategia segura y efectiva en pacientes diabéticos y
obesos, siempre que se realice bajo supervisión médica. Induce una mayor pérdida de peso y mejor
control metabólico al inicio de la terapia, sin embargo, no se ha mostrado superior a un programa
nutricional convencional a largo plazo.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

- .A. Ramírez Bueno , J. M. Ramírez Bollero , J. F. Espada Muñoz , J. M. García Almeida.

LIBRO DE CASOS CLINICOS. VIII Reunión de Diabetes y Obesidad Servicio Medicina
Interna, Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen de la
Victoria, Málaga. Pag. 14 - 17 .,Disponible en:
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/congresos/viii-reunion-diabetes-
comunicaciones.pdf
PARATOHORMONA

INTRODUCIÓN:

Las glándulas paratiroides (hormona paratiroidea o paratohormona (PTH)). Son dos pares de
glándulas pequeñas de forma ovalada que forman parte del sistema endocrino, se encuentran en el
cuello, detrás de la glándula tiroidea, dos superiores y dos inferiores, tienen un suministro de sangre
muy rico lo cual es muy importante para poder monitorear el nivel de calcio en la sangre las 24
horas del día. Sintetizan y secretan la hormona paratiroidea (PTH) que regula y controla el nivel del
calcio (Ca²) en el cuerpo, huesos y sangre. Estos niveles tienen que ser exactos porque son muy
importantes para el metabolismo, pequeñas desviaciones de (Ca²) puede causar trastornos nerviosos
y musculares por lo que es regulado con mucho cuidado.

Una vez secretada por las glándulas paratiroides, la PTH circula libre en el plasma y es rápidamente
metabolizada. Su vida media es de unos cuatro minutos. El hueso y el riñón tienen el mayor número
de receptores para la PTH. A nivel del hueso, el efecto neto de la PTH es promover la degradación
del hueso, con lo que niveles altos de calcio y fosfato pasan a la sangre. Así pues, el efecto neto de
la PTH en el hueso y el riñón es aumentar los niveles de calcio en el plasma y disminuir los de
fosfato.

Al igual que todas las glándulas endocrinas, las glándulas paratiroides producen la hormona
paratiroidea (pequeña proteína capaz de hacer que las células distantes en el cuerpo reaccionen de
manera específica. La (PTH) tiene mucha influencia sobre las células de los huesos y hace que el
calcio se libere en el torrente sanguíneo además miden la cantidad de calcio en la sangre cada
minuto de todos los días. En una persona normal (sana) las glándulas paratiroideas se encienden y
apagan docenas de veces al día. Si los niveles de calcio bajan un poco, las glándulas paratiroides
reconocen esto y producen la hormona paratiroidea y si es suficientemente alto deja de producir la
hormona paratiroidea (PTH). El calcio es el componente principal estructural de los huesos porque
les da su rigidez.
OBJETIVOS:

- Informar sobre la paratohormona.

- Saber cuáles son sus funciones, su síntesis y su importancia
- Informar sobre sus problemas endocrinológicos que puede causar su alteración.

GLANDULA PARATIROIDES:

Las cuatro glándulas paratiroides están formadas principalmente por células principales, que son
poligonales, tienen un diámetro de 12 a 20 µm y núcleos uniformes, redondos y centrales. Además,
poseen gránulos de secreción con hormona paratiroidea (PTH). Existen células oxífilas y
transicionales en la paratiroides normal, bien aisladas o en pequeños agregados. Son ligeramente
más grandes que las células principales y están muy juntas a las mitocondrias. En la primera y
segunda infancia las glándulas paratiroides están formadas casi al completo por láminas sólidas de
células principales.

La actividad de las glándulas paratiroides está controlada por la concentración sanguínea de calcio
libre (ionizado) más que por las hormonas tróficas secretadas por el hipotálamo y la hipófisis. En
condiciones normales, un descenso de la concentración de calcio libre estimula la síntesis y
secreción de PTH.

Hormonas y péptidos de la homeostasis del calcio y del metabolismo óseo

La hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D son los principales reguladores de la homeostasis

del calcio. Parece que la calcitonina y el péptido relacionado con la PTH (PTHrp) tienen
importancia sobre todo en el feto.

PARATOHORMONA:

La PTH es péptido de una cadena de 84 aminoácidos (9.500 D), pero su actividad biológica reside
en los 34 primeros residuos.

En la glándula paratiroides se sintetiza una pre-pro-PTH (cadena de 115 aminoácidos) y una

prohormona paratiroidea (90 aminoácidos). La pre-pro-PTH se convierte en pro-PTH y la pro-PTH
en PTH. La PTH es el principal producto de la secreción de la glándula, pero se divide con rapidez
en el hígado y el riñón en los fragmentos más pequeños COOHterminal, región intermedia y NH2-
terminal.

La secreción de PTH presenta un ritmo circadiano independiente al nivel de calcio libre, con un
máximo hacia el anochecer (presentando niveles nocturnos dos veces superiores a los diurnos) con
episodios secretores que se correlacionan con la fase 3 y 4 del sueño. Es posible que exista un
control nervioso mediado por terminales simpáticas que expliquen el comportamiento circadiano de
la secreción.

El hígado y el riñón son los principales lugares de degradación, dando lugar a productos sin
actividad biológica pero que modifican las medidas inmunológicas de esta hormona.

FUNCIONES:

La acción fisiológica fundamental de la PTH es el control de la homeostasis del calcio: mantiene

constantes las concentraciones de calcio ionizado a través de la reabsorción tubular de calcio en el
glomérulo renal, estimula la absorción de calcio a nivel intestinal mediada por el incremento de la
actividad de la 1-α hidroxilasa renal, con inducción de la síntesis de 1,25dihidroxiD3, y por último
estimula la resorción ósea.

Las funciones metabólicas de la PTH para regular la concentración sérica de calcio pueden
resumirse como sigue:

 Aumenta la reabsorción tubular de calcio para mantener el calcio libre.

 Aumenta la conversión de vitamina D en su forma dihidroxiactiva en los
riñones.
 Aumenta la excreción urinaria de fosfato y disminuye la concentración sérica
de fosfato.
 Potencia la absorción digestiva de calcio.
El efecto neto de estas acciones es un aumento de la concentración de calcio libre que a su vez
inhibe aun más la secreción de PTH en un bucle de regulación por retroalimentación clásico.

El osteoblasto y sus células progenitoras son células diana de la PTH a través de los siguientes
mecanismos:

1. Estimulación de la proliferación de los precursores de los osteoblastos a través de factores

de crecimiento cuya expresión modula la PTH.
2. Favorece la aparición de osteoblastos maduros.
3. Estimulación de la transformación de los osteocitos en osteoblastos activos.
4. Aumento de la vida media de los osteoblastos, mediante la disminución de su apoptosis.
5. Regulación por la PTH de la expresión génica en los osteoblastos, lo que conlleva a la
estimulación de la síntesis de proteínas implicadas en la formación y la resorción ósea.
La PTH mantiene la homeostasis del calcio en parte estimulando la osteoclastogénesis, para liberar
calcio del tejido óseo al medio extracelular. Se produce diferenciación de los progenitores de los
osteoclastos a células maduras cuando la proteína RANKL predomina en su unión al receptor
RANK localizado en la superficie de los osteoclastos. Este efecto es estimulado por la PTH,
mientras que actuaría disminuyendo la producción de OPG, que es un inhibidor principal de la
diferenciación, formación y función de los osteoblastos.

PK-C y de la β-arrestina, que actúa desensibilizando a la vía del AMPc frente al estímulo del
PTHR1. Los PTHR1 están especialmente expresados en el hueso (osteoblastos), los riñones y en
menor proporción en el músculo liso y el cerebro. El gen que codifica el PTHR1 está en el
cromosoma 3.

ACTIVIDAD O ACCIONES:

La acción biológica de esta hormona se realiza por interacción con receptores específicos de
membrana en sus células diana. Dicha interacción supone la activación de la adenilato ciclasa y el
incremento del AMPc. De forma independiente a su acción sobre el AMPc, esta hormona también
estimula la captación de calcio iónico en la célula ósea y su almacenamiento mitocondrial.

En cuanto a las acciones biológicas de esta hormona todas ellas requieren la presencia del calcitriol
(derivado de la Vitamina D).

I. ACCIONES SOBRE EL HUESO:

Estimula indirectamente la reabsorción ósea a través de la cual sube los valores del calcio
plasmático. Este efecto lo realiza activando a los osteoblastos, los cuales liberan un factor
RANKL u ODF (factor de diferenciación osteoclástica) que se une a los osteoclastos
activándolos. En esta acción se requiere calcitriol y se potencia por la presencia del Factor
Epidérmico del Crecimiento (EGF) y por la interleucina-1 (IL-1). Se produce un
incremento en orina de hidroxiprolina consecuencia de la hidrólisis de la matriz ósea.

También aumenta la secreción, por parte de los osteocitos, del factor de crecimiento de
fibroblastos 23 (FGF23) que en el riñón ejerce su acción favoreciendo la excreción del
fosfato e inhibiendo la síntesis del calcitriol.

II. ACCIONES SOBRE EL RIÑON:

Estimula la reabsorción de calcio en el túbulo distal e inhibe la de fósforo en el túbulo
proximal. Incrementa la excreción urinaria de fósforo (tanto en el nivel proximal -más
importante cuantitativamente- como en el distal) con lo cual se elimina el fósforo extra
producido en la degradación ósea. Este efecto sobre el fósforo se realiza de forma directa y
de forma indirecta al inhibir en el túbulo proximal la reabsorción de bicarbonato con la
consiguiente alcalinización tubular y cambio en la proporción HPO4-2 /H2PO4-, siendo el
HPO4-2 más difícil de reabsorber. La inhibición de la reabsorción del bicarbonato previene
la posible alcalosis metabólica generada por la liberación de bicarbonato durante la
disolución de los cristales de hidroxiapatita.
 Estimula la síntesis de derivados de la vitamina D, con acción biológica más potente como
el calcitriol.

Estimula la reabsorción de magnesio en la rama ascendente del asa de Henle.

III. ACCIONES SOBRE EL INTESTINO:

Incrementa la absorción intestinal de calcio y fosfato. Esta acción es indirecta al potenciar
la síntesis renal de calcitriol que sí tiene un efecto directo sobre la absorción intestinal.

PEPTIDO RELACIONADO CON LA PTH:

El PTHrp(Parathyroid hormone-related protein) está compuesto por 140 residuos de aa,

comparados con los 84 de la PTH, y la codifica un gen en el cromosoma 12.

El PTHrp, al igual que la PTH, activa los receptores de PTH en las células renales y
óseas y aumenta el AMPc urinario y la producción renal de 1,25[OH] 2D3. Se sintetiza
en casi todos los tipos celulares del organismo, incluidos todos los tejidos de la etapa
embrionaria, en algún estadio del desarrollo fetal, pero es principalmente producida por
las glándulas paratiroides fetales. En los adultos, la PTHrp se produce tanto en las
mamas como en la leche, y parece ser el agente estimulador más importante de la
transferencia materno-fetal de calcio.

El PTHrp es esencial para la maduración esquelética normal del feto, que requiere 30 g
de calcio. Otras funciones de este péptido consisten en estimular la proliferación de los
condrocitos e inhibir la mineralización de dicho cartílago. También parece actuar como
un factor del crecimiento para el desarrollo de la piel, los folículos pilosos y las mamas.

REGULACIÓN:

La liberación de PTH está bajo el control de varios reguladores entre los cuales destaca por su
importancia el nivel de Ca 2+ en plasma. La secreción de PTH sigue una relación sigmoidal inversa
con respecto al calcio iónico libre en plasma. La máxima secreción se alcanza con niveles de calcio
libre inferiores a 7 mg/dl (3,5 meq/l), y los niveles mínimos se alcanzan a concentraciones de calcio
libre superiores a 11 mg/dl, quedando una secreción basal. Esta regulación se realiza en el orden de
minutos y el mecanismo regulador parece mediado por el AMPc, de tal forma que sus incrementos
determinan liberación. Igual efecto aunque con menor potencia tiene el magnesio. La proteína de
membrana sensora que media el proceso se conoce como CaSR (1993)(superfamilia de receptores
unidos a la proteína G) que también se encuentra en riñón y hueso. Su acción, ante incrementos del
calcio plasmático, supone activación de fosfolipasa Cy en definitiva incrementos del calcio libre
citoplasmático que supone disminución de la secreción de la PTH.

Respecto al fósforo no hay efectos directos, sin embargo el incremento del fósforo determina
disminución del calcio libre, ya que se forma fosfato cálcico que disminuye el calcio plasmático
libre lo que supone un estímulo para la secreción de PTH, la cual como veremos favorece la
excreción de fósforo.

Otros factores reguladores son: las catecolaminas que estimulan la secreción a través de receptores
ß. La histamina estimula a través de receptores H2, también estimulan la dopamina, secretina y
prostaglandinas E2. Por otra parte algunos metabolitos de la vitamina D pueden presentar un efecto
inhibidor. También tienen efecto inhibidor los agonistas alfa-adrenérgicos y la prostaglandina F2.

ALTERACIONES:

La paratohormona es una hormona que produce hipercalcemia (aumento de la concentración de

calcio en sangre) si hay un aumento en su secrección; por otro lado, su déficit produce hipocalcemia
(bajos niveles de calcio en la sangre) y como consecuencia de esto, puede inducir a la tetania.
Además, regula la concentración de iones calcio en el líquido extracelular, aumentando la resorción
ósea al estimular a los osteoclastos para degradar el hueso, lo que libera más calcio al torrente
sanguíneo. En el caso de iones calcio, lo que hace es aumentar la resorción proximal de estos iones
procedentes del hueso, principalmente, para así aumentar los niveles de calcio en sangre. Por tanto,
tiene un efecto contrario a la calcitonina.

De igual forma, regula los niveles de iones fósforo en la sangre, de tal forma que hace descender la
concentración de ellos en este medio al aumentar su excreción renal (hiperfosfaturia).

Los excesos de PTH llevan a una hipercalcemia y una hipofosfatemia, desmineralización ósea,
hipercalciuria y formación de cálculos de calcio en el riñón. En hueso aparecen quistes múltiples
que determina la denominada osteítis quística. El hiperparatiroidismo secundario se produce por
una sobre estimulación del paratiroides por disminución crónica de calcio, normalmente por falta de
vitamina D o nefropatía. La hiperfosfatemia resultante compensa los niveles de calcio.

Los defectos de PTH determinan hiperexcitabilidad neuromuscular y tetania hipocalcémica.

Contracción de los músculos faciales ipsolaterales (signo de Chvostek) y espasmo de los músculos
de las extremidades superiores con flexión de muñeca y pulgar y extensión de los dedos (signo de
Trousseau). Si no se administra PTH el sujeto muere.

PARATOHORMONA EN EL FETO Y LA GESTACIÓN:

Enfermedades de las Paratiroides son poco comunes en el embarazo, puede producir la morbilidad
perinatal y materna y mortalidad significativas si no se diagnostica y se gestiona adecuadamente. El
hiperparatiroidismo primario (PHP) es una enfermedad poco frecuente en mujeres en edad fértil. La
incidencia de la enfermedad es desconocida, pero es definitivamente poco frecuentes, y la mayoría
de los casos notificados han sido solo los complementa con una revisión de la literatura. Más de 150
casos han sido documentados en la literatura Inglés hasta el año 1999, y desde entonces, los casos
aislados han sido reportados. Las dos causas más comunes de morbilidad neonatal en PHP son la
prematurez y la hipocalcemia neonatal, estos últimos relacionados con los niveles de la
hipercalcemia materna. La hormona paratiroidea (PTH) se sintetiza en las glándulas paratiroides por
ruptura secuencial de pro-PTH. Circulantes de PTH se compone de al menos tres formas: 1) la
hormona intacta (1-84, que es biológicamente activo con una vida media de 10 minutos) y
constituye el 10% de la piscina de PTH; 2) los fragmentos amino-terminal, que también son
biológicamente activos, tienen una corta vida similar, y representan el 10% del grupo de PTH, y 3)
los fragmentos carboxi-terminal, que son biológicamente inactivos y constituyen el 80% del grupo
de PTH. La heterogeneidad de las formas circulantes de la hormona paratiroidea representa un
problema importante en la comprensión del metabolismo y la inactivación de esta hormona.
Recientemente, sin embargo, el desarrollo de una prueba inmunorradiométrica de las formas
intactos y biológicamente activa de la PTH ha aclarado este problema sin resolver.

El metabolismo del calcio en el embarazo:

Aproximadamente el 50% del calcio sérico está unido a proteínas, principalmente a la albúmina,
10% forma complejos con aniones, y el 40% circula libre, como el calcio ionizado. Durante el
embarazo, hay una transferencia de activos de calcio materno al feto. Un recién nacido a término
completo requiere de 25 a 30 g de calcio durante el curso del embarazo para la mineralización de
hueso nuevo. De calcio sérico total durante la gestación es de 8% por debajo de los niveles post-
parto. El límite superior de calcio normal es de 9,5 mg / ml. Esta disminución en el calcio sérico
total se debe a la hipoalbuminemia fisiológica secundaria a la expansión normal del volumen
intravascular observado al principio del embarazo. Los niveles de calcio ionizado, sin embargo,
permanecen sin cambios durante la gestación. La forma fisiológicamente activa de la vitamina D es
de 1,25 (OH) 2 D 3, que es responsable del aumento de la absorción intestinal de calcio, y también
de la absorción ósea. Las glándulas paratiroides, que producen hormona paratiroidea, son
estimulados por la hipocalcemia y reprimidos por las altas concentraciones de calcio, magnesio, y
de 1,25 (OH)2D3 y también por la hipomagnesemia. La PTH influye en el metabolismo del calcio,
no sólo directamente por la reabsorción ósea, pero también mediante la estimulación de 1,25
(OH)2D3 de formación. Existen tres formas principales de circulación de calcio, es decir, ionizado,
proteínas, y las fracciones quelados. La fracción ionizada fisiológicamente activa y
homeostáticamente regulado. Los niveles de PTH en suero materno, cuando se mide por un método
sensible que mide exactamente los niveles de PTH intacta, se redujo ligeramente en la primera
mitad del embarazo (alrededor del 20% de los no valores globales embarazadas) y volver a la
normalidad a mediados de la gestación. Los niveles en sangre de 1,25 (OH)2D3 (calcitriol)
incrementar temprano en la gestación como consecuencia de la estimulación de 1 renalα-
Hidroxilasa por el estrógeno, lactógeno de la placenta, y la PTH, así como la síntesis de calcitriol
por la placenta. Ambos libre y total de 1,25 (OH)2D3 se incrementan en el embarazo, el total
debido a un aumento de la vitamina D, la proteína de unión.

Aunque los mecanismos responsables para el transporte placentario de calcio son poco conocidos,
grandes cantidades de calcio y el fósforo son transferidos en contra de un gradiente de
concentración de la madre al feto, la acumulación neta de calcio del feto está 25 a 30 g por término
(sobre todo en la tercera trimestre). La absorción de calcio mediada por la madre mediante el
aumento de la PTH y 1,25 (OH)2D3 aumenta la síntesis durante el embarazo para satisfacer estas
demandas. Dependiendo de la ingesta de calcio, el efecto neto del embarazo en el esqueleto de la
madre podría ser positivo o negativo, en condiciones normales hay muy poca influencia en el
contenido mineral óseo. Paralelamente a la disminución de la albúmina sérica, el total de las
concentraciones séricas de calcio disminuyen durante la gestación, con pocos cambios en el calcio
ionizado. En respuesta a la transferencia placentaria de calcio, así como una expansión del volumen
extracelular y el aumento de la pérdida de calcio en la orina, aumento de las concentraciones de
PTH materna durante el embarazo. Los niveles de 25 (OH) D concentraciones siguen siendo
esencialmente sin cambios, mientras que 1,25 (OH)2D3 niveles también aumentan durante el
embarazo, llegando a término, puede haber este último la contribución de la placenta. No hay
cambios constantes en las concentraciones de calcitonina en el embarazo.

Tejido paratiroideo fetal ha sido identificado por 6-semanas de gestación, y la mineralización ósea
se desprende de la octava semana. Las concentraciones de calcio total e ionizado están elevados en
el feto a término y la disminución a la normalidad en el período neonatal. Los niveles de PTH son
bajos en el feto y aumentar después del nacimiento. La calcitonina se eleva en el feto. Durante la
lactancia, la pérdida media diaria de calcio en la leche materna es de 220 a 340 mg. Hay una
pequeña gota en el calcio sérico, acompañado de un aumento de la PTH y 1,25 (OH)2D3
concentraciones. Se resumen a continuación:

Los minerales y hormonas implicadas en la homeostasis del calcio:

Minerales y hormonas Madre Feto Recién nacido

De calcio total Bajo Alto Cataratas §
El calcio ionizado * Bajo Normal Alto Cataratas
Magnesio * Bajo Normal Normal alta Cataratas
Fósforo * Bajo Alto Eleva §
PTH Alto Bajo Sube
Calcitonina Normal Alto Cataratas
25 (OH) D * Variable Variable Variable
1,25 (OH)2D3 Alto Bajo Sube
* Transferencia placentaria; § hacia los no-valores de los adultos embarazadas

La hormona paratiroidea proteína relacionada con (PTHrP), un péptido responsable de la

hipercalcemia se encuentra en muchos tumores malignos, los aumentos en el embarazo temprano.
El aumento constante en los valores en plasma se observaron durante todo el embarazo, con un pico
en el tercer trimestre y los valores altos en sangre de cordón umbilical . La concentración
plasmática en el período posparto estaba directamente relacionada con el grado de la lactancia
materna. La fuente de los sitios de suero materno PTHrP es múltiple; materna y fetal, se han
postulado (placenta, amnios, deciduas fetal glándulas paratiroides, mama, cordón umbilical). PTHrP
desempeña un papel en el transporte de calcio de la placenta y puede tener también un papel en la
protección del esqueleto materno durante el embarazo debido a que el carboxilo-terminal de la
PTHrP ( "osteocalcina") se ha demostrado que inhiben la resorción ósea osteoclástica. PTHrP
pueden estar involucrados en la transferencia de calcio en la leche materna. La alteración en el
metabolismo del calcio y el hueso que acompaña a la lactancia humana representa una respuesta
fisiológica que es independiente de la ingesta de calcio.

El papel del calcio en la mediación de la contractilidad del miometrio está bien establecido, como es
el uso de bloqueadores de los canales de calcio para detener el parto prematuro. Por el contrario, el
papel del calcio, la PTH y vitamina D en la regulación de la presión arterial es menos clara. Aunque
el calcio citosólico regula el tono vascular, se desconoce si el calcio sistémico o deficiencias de
vitamina D puede causar hipertensión. Esas deficiencias se han postulado para aumentar el riesgo
de preeclampsia, pero los suplementos de calcio de la madre no ha demostrado de prevención.

CONCLUSIONES:

- Se informó debidamente que es la paratohormona, donde se forma y cuál es su biosíntesis.

- Se informó correctamente sobre sus diferentes funciones, tales como las que realiza a nivel
de hueso, riñón e intestino, aparte de lo importante que es en la regulación de calcio.
- Se informó sobre sus problemas endocrinológicos que puede causar su alteración.

BIBLIOGRAFÍA:

 http://www.webfisio.es/fisiologia/endocrino/textos/pth.htm
 http://sendocrino-biologia.blogspot.pe/2011/08/glandula-paratiroides-concepto-
funcion.html
 http://www.womenshealthsection.com/content/obsmdsp/obsm014.php3
 CASO CLÍNICO

Hiperparatiroidismo primario en el adolescente

El hiperparatiroidismo primario (HPT 1o) puede ocurrir a cualquiera edad, pero la gran mayoría de
los casos se diagnostica en mayores de 45 años, afectando 2 veces más frecuentemente a mujeres
que a hombres y presentándose en la actualidad habitualmente como un hallazgo incidental en un
sujeto asintomático1. En contraste, el HPT 1o es una entidad muy infrecuente en la infancia y la
adolescencia. El primer caso fue reportado en 1930 por Pemberton en un niño de 14 años con
hipercalcemia, hipercalciuria, vómitos, constipación y poliuria. Tiene una prevalencia de 2-5 casos
por cada 100.000 adolescentes . El HPT 1o en el adolescente tiene importantes diferencias con el
adulto en la clínica, diagnóstico y terapéutica, que deben ser consideradas en el manejo de estos
pacientes. En Chile, según nuestro mejor conocimiento, no existen publicaciones de HPT 1o en
adolescentes. Por ello, nuestro objetivo es presentar el caso de un adolescente de 13 años con HPT
1o y discutir las particularidades de esta patología en este grupo etario.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO:

Varón de 13 años, previamente sano, que el año 2004 presentó cuatro fracturas consecutivas en
pulgar derecho e izquierdo y meñique derecho e izquierdo, respectivamente, todas relacionadas a
trauma menor. En 2005 presentó una fractura de la tibia derecha, y en 2006 tuvo una nueva fractura
en la misma tibia, también en relación a un trauma menor. En todas estas oportunidades hubo
demostración radiológica de las fracturas con reparación completa de ellas post inmovilización. Al
ser consultada dirigidamente, la madre relataba que desde 3 años antes presentaba mayor
irritabilidad y cansancio fácil. En febrero de 2007 presentó intenso dolor abdominal asociado a
hematuria, diagnosticándose litiasis renal y nefrocalcinosis. Posteriormente, eliminó cálculo
urinario en forma espontánea. Se inició estudio pesquisándose hipercalcemia de 12,0 mg/dL (valor
normal (VN): 8,5-10,5), siendo referido al Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de
Chile para completar estudio. Presentaba antecedentes quirúrgicos de herniorrafia inguinal bilateral,
tonsilectomía y apendicectomía. Entre sus antecedentes familiares destacó su madre con cáncer
papilar de tiroides, un tío con sarcoma de pierna y una tía con cáncer cervicouterino. No recibía
ningún medicamento hasta el inicio de los síntomas.

Al examen físico destacó un joven en buenas condiciones generales con peso de 65 kg, talla 172
cm, presión arterial de 118/62 mm de Hg, tiroides normal, vello púbico Tanner II, testículos
normales de 12 cm3 y pene normal.

El estudio bioquímico y la densitometría ósea se presentan en las Tablas 1 y 2, respectivamente.

Otros estudios: cálculo urinario constituido por oxalato de calcio (90%) y fosfato de calcio (10%).
Ecotomografía renal: urolitiasis yuxtavesical derecha no obstructiva y signos sugerentes de
nefrocalcinosis. Ecotomografía cervical: pequeña lesión nodular (7x4 mm) en situación
infratiroidea derecha, con abundante flujo vascular en su interior, compatible con adenoma
paratiroideo (Figura 1). Cintigrama de paratiroides MIBI-SPECT compatible con glándula
paratiroides inferior derecha hiperfuncionante (Figura 2).
Con el diagnóstico de HPT 1o se realizó exploración cervical, pesquisándose paratiroides inferior
derecha aumentada, la cual fue resecada. El monitoreo de PTH intraoperatoria mostró evolución
típica de curación quirúrgica de HPT 1o, desde valor basal de PTH (promedio de 2 muestras) de
153 pg/mL a valores de 21 y 19,9 pg/mL a los 5 y 10 min post paratiroidectomía, respectivamente,
lo que corresponde a una caída de 88,6%.

PRONÓSTICO:

El paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio inmediato, observándose

normocalcemia a las 24 h y fue dado de alta en buenas condiciones generales. La biopsia informó
un adenoma paratiroideo de 440 mg.
DISCUSIÓN

El HPT 1o es una enfermedad endocrina frecuente en adultos, con una prevalencia del 3/1.000 en la
población general, que se eleva hasta 21/1.000 en la mujer postmenopáusica6. En las grandes series,
sin embargo, la ocurrencia de HPT 1o en niños o adolescentes no supera 2%2,3.

Nuestro paciente se presentó clínicamente con muchas de las manifestaciones clásicas de un HPT
1o avanzado, con gran compromiso óseo manifestado por déficit de masa ósea, múltiples fracturas
ante traumas menores y compromiso renal manifestado por urolitiasis y nefrocalcinosis. La revisión
de la literatura confirma que alrededor de 80% de los HPT 1o en niños y adolescentes son
sintomáticos al momento del diagnóstico, lo que contrasta con las experiencias en adultos, donde la
forma de presentación más frecuente es la asintomática por hallazgo de hipercalcemia en exámenes
de rutina . La explicación para la mayor proporción de formas sintomáticas de HPT 1o en pacientes
jóvenes no es totalmente conocida, pero tendría relación con mayor proporción de formas familiares
(de más rápida evolución) y un diagnóstico más tardío, similar a lo que ocurría en adultos antes de
la masificación de las determinaciones automatizadas de calcemia.

Los síntomas principales de presentación del HPT 1o en adolescentes son: fatiga, letargia, cefalea,
depresión, nefrolitiasis, dolor abdominal, vómitos, polidipsia, poliuria y retraso en el crecimiento,
todos ellos relacionados con hipercalcemia significativa. Muchos de estos síntomas son
inespecíficos, lo que probablemente es responsable del diagnóstico tardío. A este respecto cabe
destacar que el tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es mayor a dos 2
años5,8, como también se observó en nuestro caso. Por otro lado, en el momento de la presentación
aproximadamente 40% de los pacientes jóvenes presenta daño en un órgano blanco
(nefrocalcinosis, nefrolitiasis, enfermedad ósea, pancreatitis) .

Respecto a la etiología, también hay diferencias en la presentación del HPT 1o en niños en

comparación con los adultos. En niños y adolescentes existe una mayor proporción de formas
familiares y por tanto de hiperplasia o enfermedad multiglandular. Así, un estudio muestra que
alrededor de 50% corresponden a adenomas, 39% a hiperplasia de las 4 paratiroides (repartidos
entre enfermedad esporádica, neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo I y II A), 3% de carcinoma
paratiroideo y en 8% no se encuentra lesión paratiroidea en la primera cirugía . Un hecho destacable
y con implicancias terapéuticas es que cuando existe una historia familiar de HPT 1o, ello se
relaciona fuertemente con hiperplasia de paratiroides y excepcionalmente con adenomas. Nuestro
paciente no tenía antecedentes familiares de la enfermedad y presentó un adenoma único, basado en
los hallazgos quirúrgicos e histológicos y en el hecho que después de su extirpación, la curva de
descenso de PTH cumplió los criterios de curación de la enfermedad.

El diagnóstico bioquímico del HPT 1o en el adolescente no presenta diferencias respecto del que se
realiza en el adulto, basándose en la presencia de hipercalcemia, en concomitancia con PTH elevada
(85% de las veces) o inapropiadamente normal (15% restante), asociada a hipercalciuria. A
diferencia del adulto, la determinación rutinaria de calcemia es menos frecuente y por ello requiere
de un mayor índice de sospecha, recomendándose su determinación cuando se está frente a uno de
lo síntomas o complicaciones mencionadas.

En cuanto a la utilidad de los métodos de imagen en el HPT 1o hay controversia respecto a su uso
rutinario en el preoperatorio de pacientes adultos, dado que existe una tasa no despreciable de falsos
positivos y negativos y se ha establecido el concepto que el "mejor método de localización" de la
lesión paratiroidea en pacientes operados por primera vez, es un cirujano experto. No obstante, en la
edad pediátrica, se sugiere realizar de rutina estudios de imagen complementarios en el
preoperatorio debido a la alta tasa de hiperplasias paratiroideas y adenomas ectópicos, lo que se
asocia a una elevada frecuencia de reoperaciones (20%-25%). Un estudio mostró 9% de adenomas
paratiroideos mediastínicos en edad pediátrica y en estos casos la cintigrafía sería de especial
utilidad dado que identificaría 100% de estas localizaciones extracervicales. La ecotomografía
cervical presenta una sensibilidad de 86%, especificidad de 67% y valor predictivo positivo de 95%.
De esta forma, los estudios imagenológicos recomendados son el cintigrama MIBI-SPECT y la
ecotomografía cervical de alta resolución.

Una vez certificado bioquímicamente un HPT 1o en niños o adolescentes, realizada la imagenología

respectiva y el estudio de los órganos o sistemas comprometidos, debe procederse a efectuar el
diagnóstico etiológico preciso. El espectro diagnóstico va desde HPT 1o esporádico, NEM I, NEM
IIA, HPT 1o familiar no-NEM y síndrome HPT 1o asociado a tumor mandibular. La diferenciación
entre estas entidades tiene por objeto descartar compromisos genéticos que puedan asociarse a otras
patologías (NEM) y estudiar a los demás componentes de la familia en dichos casos. La
determinación final de la etiología del HPT 1o en estos casos dependerá de la historia familiar,
hallazgos de la presentación clínica, histología y evolución de cada individuo.

Un hecho que ha cobrado más importancia en los últimos años es la alta frecuencia de déficit de
vitamina D en los pacientes con HPT 1o, situación que también afectó a nuestro paciente. El
mecanismo involucrado sería un consumo exagerado de 250HD por conversión a 1,25(OH)2D a
causa de las altas concentraciones de PTH que induce más actividad de la 1 α hidroxilasa renal. La
normalización de los niveles del 250HD mediante suplementos orales en sujetos con HPT 1o leve
(calcemia menor a 12 mg/dL) no exacerba la hipercalcemia y puede disminuir los niveles de PTH y
recambio óseo.

En todo paciente con HPT 1o en niños o adolescentes, el tratamiento de elección es la cirugía. Para
ello se recomienda una exploración cervical bilateral de rutina, dada la mayor frecuencia de
hiperplasia multiglandular. Las técnicas unilaterales o mínimamente invasivas han sido evaluadas
en adultos, pero no han sido validadas en población pediátrica. En el caso de NEM Tipo 1, se
recomienda una paratiroidectomía subtotal o total con reimplante de tejido paratiroideo en el
antebrazo. En el caso de NEM tipo HA, la estrategia quirúrgica depende de la presentación clínica,
estudio de localización e historia familiar de cáncer medular de tiroides. Los elementos que nos
deben hacer sospechar las formas familiares de HPT 1o son una historia familiar positiva, la edad (a
menor edad mayor es la posibilidad de una forma familiar), hallazgo de hiperplasia paratiroidea,
compromiso multiglandular y asociación con otros tumores (hipofisiarios, tiroideo,
enteropancreáticos, feocromocitoma, mandibular, etc). Las diferencias principales entre HPT 1o del
adolescente y del adulto se presentan en la Tabla 3.

CONCLUSIÓN:

En conclusión, presentamos un caso de HPT 1o, en un adolescente, variedad de HPT 1o no

comunicada previamente en nuestro medio. A raíz de este caso, destacamos lo frecuente de las
formas sintomáticas de esta enfermedad en este grupo etario con mayor compromiso renal y
esquelético, mayor frecuencia de hiperplasia y de adenomas ectópicos y la probabilidad de que
formen parte de una patología genética con transmisión familiar. Por ello, los conceptos aplicados
en el estudio y tratamiento del HPT 1o de adultos no son siempre adecuados en caso de niños y
adolescentes, lo que debe tenerse presente para evitar errores terapéuticos y minimizar la alta tasa
de reoperaciones comunicada en este grupo.

BIBLIOGRAFÍA:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872008001000010