Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

Rev Cub Med Int Emerg 2009;8(3) 1390-1399

TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital "Dr. Luis Daz Soto"
Ciudad de la Habana
VALOR DE LA ECOGRAFA COMO MTODO DIAGNSTICO EN EL TRAUMA
ABDOMINAL CERRADO.
Dra. Aliet Arru Guerrero,1 Dr. Alain Cueto Medina2 y Dra. Jania Acosta Lpez.1
RESUMEN
Los estudios imagenolgicos son herramientas tiles para el diagnstico del
trauma abdominal cerrado, aspecto que motiv realizar un estudio descriptivo a
pacientes con esta entidad en el ISMM: Lus Daz Soto, desde enero 2006 a enero
de 2008, con el objetivo de determinar la utilidad de la ecografa para el
diagnstico de trauma abdominal cerrado. Se analizaron los informes
imagenolgicos y los resultados mostraron que el tiempo de realizacin de la
tcnica fue de 7 11 horas y el de positividad de 12 10 horas desde el tiempo
estimado del trauma. El lquido libre fue el hallazgo ms comn, adems del
hematoma como signo de dao, y el bazo el de mayor localizacin de injuria. Se
estim la eficacia diagnstica de la ecografa para deteccin de lquido libre,
ofreciendo una sensibilidad de 92.8%, especificidad 80%, valor predictivo positivo
92.8% y negativo 80%.
Palabras clave: Ecografa, Trauma abdominal.
1
2

Especialista de I grado en MGI e Imagenologa.

Especialista de I grado en MGI y Medicina intensiva y emergencias.

El trauma es definido como una lesin orgnica y psquica causada por

situaciones de alteracin del entorno de un individuo. En general ocurre cuando
hay una disrupcin sbita de la relacin estable entre l y su medio en la que
intervienen fuerzas violentas de ndole fsico o qumico. 1
Los traumatismos son causa principal de muerte en el mundo entero en las
personas de 1 a 44 aos de edad. Constituyen el 80% de las muertes en
adolescentes, el 60% en la infancia y la sptima causa de muerte en ancianos.
Adems el costo de atencin sanitaria en los pacientes traumatizados es
1390

asombroso; se gastan miles de millones de dlares en su tratamiento, siendo ms

del 25% de todas las atenciones en salones de operaciones de emergencia, sin
incluir el gasto en salarios, costo de administracin de los seguros, daos a la
propiedad y a las empresas.2,3
Las lesiones abdominales alcanzan entre el 30 y el 45% como causas de muerte
en el traumatizado severo. Las lesiones graves de la pelvis, como fracturas y
disyunciones pubianas, sacroilacas, de vasos ilacos, vejiga, uretra y
rectosigmoides como lesiones asociadas, alcanzan una mortalidad del 9 al 20%.
La evaluacin de los pacientes que acuden por un posible dao abdominal por
trauma ha tenido un cambio evolutivo. El trauma abdominal produce un espectro
de lesin desde un dao mnimo hasta devastador y multisistmico, por lo que los
mdicos que se enfrentan a l deben tener en sus manos la habilidad de detectar
la presencia de injuria abdominal.
La secuencia diagnstica y el tratamiento correcto de un paciente que ha sufrido
un traumatismo requieren de un nivel elevado de funcionamiento en el servicio de
urgencias. Diversos son los factores que influyen en la seleccin de la prueba
diagnstica: en primer lugar el tipo de hospital (con o sin servicio de trauma),
segundo, el acceso a la tecnologa y tercero la experiencia del operador en la
modalidad que se utiliza.4
La ecografa ha sido usada para evaluar el trauma abdominal cerrado desde 1970.
Originalmente esta consista en obtener una simple vista del espacio de Morrison.
Si era visto lquido entre el hgado y el rin, los hallazgos eran considerados
como positivos. El parnquima de los rganos no era evaluado, ni el resto del
abdomen en busca de lquido libre en cavidad abdominal. Con el tiempo un
examen ecogrfico ms detallado ha evolucionado en beneficio de los pacientes
politraumatizados. Actualmente se trata, dentro de lo posible, de examinar el
abdomen completo, incluyendo el diafragma y espacio pleural. 5
En aos recientes el ultrasonido diagnstico por mtodo FAST (focused abdominal
sonogram for trauma) ha emergido como un til examen en la evaluacin del
sangrado abdominal por trauma. Las ventajas de este mtodo han sido claramente
establecidas: no es invasivo, puede ser usado en pacientes hemodinmicamente
inestables y sin detener maniobras de resucitacin; en adicin el equipo es
fcilmente transportable y el examen se puede repetir varias veces si fuera
necesario. Adems con este mtodo que puede obtener el resultado en un perodo
de 3 a 5 minutos. El objetivo fundamental es la deteccin de lquido libre
abdominal o hemorragia intraparenquimatosa en rganos slidos, permitiendo
definir la conducta conservadora o quirrgica inicial. Tambin sirve como mtodo
de seguimiento en pacientes con traumatismos graves o sometidos a ciruga.6
La rapidez del diagnstico en estos pacientes es fundamental porque si un
sangrado intraabdominal est presente, la probabilidad de muerte asciende
alrededor de 1% cada 3 minutos que es demorada la intervencin. 7
1391

Una limitacin potencial de la ecografa para diagnosticar un dao orgnico

abdominal se presenta cuando el trauma no produce hemoperitoneo; de hecho se
han reportado que ms de un 29% de las lesiones orgnicas pasan inadvertidas si
solo se ha usado la ecografa como mtodo diagnstico.8
Por la importancia del trauma como motivo creciente de admisin en el hospital
Lus Daz Soto, donde se reciben diariamente pacientes politraumatizado nos
surge la siguiente interrogante: Constituye la ecografa una herramienta de valor
en la urgencia, para el manejo de los pacientes con traumatismo cerrado de
abdomen? Qu certeza existe en el diagnstico imagenolgico realizado? Es
propsito dar respuesta a estas interrogantes trazndose como objetivo:
Determinar la utilidad de la ecografa de urgencia para el manejo del trauma
abdominal cerrado, estimar el tiempo de realizacin as como de positividad de la
ecografa en el trauma abdominal cerrado, Identificar los hallazgos y el rgano
afectado mediante ecografa abdominal en estos pacientes y determinar eficacia
de la ecografa abdominal para diagnstico de hemoperitoneo en el trauma
cerrado de abdomen.
MATERIAL Y MTODO
Se realiz un estudio descriptivo, transversal y con elementos analticos en el
ISMM Dr. Lus Daz Soto a pacientes ingresados por traumatismo abdominal
cerrado. Se tomaron los datos al ingreso en el servicio de urgencias y los
resultados del ultrasonido por el radilogo de guardia.
El universo fueron todos los pacientes que ingresaron con diagnstico de trauma
abdominal cerrado en el perodo de comprendido desde el 31 de enero de 2006
hasta el 31 de enero de 2008. Se realiz un anlisis de la evolucin clnica y de los
informes de los exmenes imagenolgicos realizados de urgencia a los pacientes
que integraron nuestra muestra de estudio.
Despus de solicitados los estudios por el mdico de urgencias, el paciente fue
trasladado al departamento de imgenes donde le fueron realizados los exmenes
indicados. El ultrasonido fue realizado e interpretado al mismo tiempo que la
imagen era obtenida por el propio autor, con un transductor de 3.5 MHz.
Siete regiones fueron examinadas para detectar fluidos, incluyendo los cuadrantes
superiores, el epigastrio, las goteras parietoclicas, la pelvis y el retroperitoneo.
Los rganos slidos tambin fueron examinados para detectar anormalidades del
parnquima sospechosas de injuria.
El ultrasonido positivo para lesin orgnica consisti en la presencia de lquido
libre en la cavidad abdominal, prdida de la arquitectura normal del rgano o
aumento difuso del mismo, coleccin intraabdominal o retroperitoneal y signos
indirectos como por ejemplo dilatacin de asas. Una pequea cantidad de fluido
anecoico menor de 3 ml en el fondo de saco de Douglas o receso para-ovrico en
1392

mujeres en edad reproductiva, fue considerado como fisiolgico y no traumtico en

ausencia de otros hallazgos sospechosos. 9
El trazo anecoico en cualquiera de las regiones examinadas, fue considerado
como lquido libre. Se consider hematoma a cualquier coleccin en el
parnquima de un rgano, cuando bordea o impronta la superficie del mismo, o
cuando se encuentra en el espesor del rgano en cuestin. Adems se recogi
informacin de dao o coleccin de la regin retroperitoneal u otros signos
indirectos que pudieran estar en relacin al trauma. Para efectos de esta
investigacin se incluyeron tanto los exmenes imagenolgicos de inicio, como los
evolutivos, si el paciente as lo requiri.
Se revis adems el expediente clnico despus de la intervencin quirrgica del
paciente cuando este la requiri, enfrentando el resultado de la tcnica
imagenolgica, al resultado de la prueba de referencia o gold Standard, que en
esta investigacin result ser la ciruga. De esta manera poder estimar la eficacia
diagnstica de la tcnica utilizada, calculando los valores de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
RESULTADOS Y DISCUSIN
En la tabla 1 se muestra el comportamiento del tiempo de realizacin de la
ecografa en estos pacientes, donde determinamos que el tiempo mnimo
transcurrido desde el momento aproximado de ocurrido el trauma hasta la
realizacin del ultrasonido abdominal fue de 1 hora y el mximo de 46 horas,
hallndose una media de aproximadamente 6.73 horas en el total de pacientes. El
tiempo aproximado de los resultados positivos fue de 12.35 horas.
Tabla 1: Comportamiento del tiempo de realizacin del ultrasonido y de positividad
del mismo en el trauma abdominal cerrado de abdomen en el ISMM Luis Daz
Soto.
Estadsticos descriptivos
Tiempo hasta realizacin de
ultrasonido.
Tiempo de positividad de
ultrasonido.

Mn.

Mx.

Suma

Media

Desv. tp.

76

46

512.20

6.73

10.63

76

46

848

12.35

9.93

En cuanto a los principales hallazgos ecogrficos encontrados en este tipo de

paciente el lquido libre en cavidad peritoneal fue el hallazgo de mayor frecuencia
38.1% seguido de la deteccin de lquido libre ms algn dao en el parnquima
de un rgano slido (alteracin de la ecoestructura y/o aumento difuso del rgano)
con 23.7% del total de hallazgos detectados.

1393

Se observ adems un 10.9% de presencia de dao del parnquima de un rgano

sin evidencia de lquido libre en cavidad. La presencia de coleccin retroperitoneal
por ecografa se observ en un solo paciente.
Tabla 2: Distribucin de los hallazgos por ecografa en pacientes con trauma
cerrado de abdomen en el ISMM Lus Daz Soto.
Hallazgos ecogrficos

No

Lquido libre
Lquido libre ms dao de parnquima
Dao de parnquima sin lquido libre.
Coleccin retroperitoneal
Distensin de asas.
Hematoma de la pared
Total de hallazgos

21
13
6
1
12
2
55

38.1
23.7
10.9
1.8
21.9
3.6
100

Dentro de los hallazgos ecogrficos positivos de injuria abdominal por trauma, en

19 de ellos se visualiz algn dao en el parnquima de rganos slidos,
mostrndose que en el 78.9% correspondi a la presencia de hematomas como
lesin ms frecuente. El hgado fue el rgano donde este tipo de dao se visualiz
con ms frecuencia con 46.7%, aunque el bazo present mayor nmero de
lesiones entre hematomas propiamente constituidos y alteracin de la
ecoestructura o aumento difuso del tamao del rgano (47.3%), por lo que
constituy el rgano ms frecuentemente injuriado. Adems de estos rganos, en
el rin fue visualizada la presencia de hematomas en el 13.3% de los casos sin
observarse ningn otro dao en el resto de los rganos abdominales.
Tabla 3: Localizacin de dao en parnquima de rganos slidos detectado por
ecografa en pacientes con trauma abdominal cerrado segn rgano afectado y
tipo de lesin.

rgano
afectado
Hgado
Bazo
Riones
Total

Hematoma
(n = 15)
No
%
7
46.7
6
40
2
13.3
15
78.9

Tipo de lesin
Alteracin de ecoestructura(n = 4)
No
%
1
25
3
75
4

21.1

Total
(n = 19)
No
%
8
42.1
9
47.3
2
10.6
19
100

1394

Los resultados para validar la tcnica en estudio, con la prueba de referencia que
fue la ciruga, determinaron la eficacia diagnstica del ultrasonido para detectar
lquido libre en cavidad, mostrando una sensibilidad de 92.8%, con una
especificidad de 80%, un valor predictivo positivo de 92.8% y un valor predictivo
negativo de 80%. Se debe aclarar que no se pudo realizar estudio de eficacia
diagnstica de esta tcnica imagenolgica para la deteccin de coleccin orgnica
por ser muy escasa la cantidad de pacientes llevados a ciruga con este tipo de
diagnstico imagenolgico.
Tabla 5: Correspondencia diagnstico-quirrgica de la ecografa para
hemoperitoneo en pacientes con trauma abdominal cerrado en el ISMM Luis Daz
Soto.

Ecografa abdominal (n = 19)

Positiva (n = 14)
Negativa (n = 5)

Intervencin quirrgica
Positivo de
Negativo de
Hemoperitoneo Hemoperitoneo
13
1
1
4

Pruebas diagnsticas

Hemoperitoneo

Sensibilidad.

92.8%

Especificidad.

80%

Valor predictivo positivo.

92.8%

Valor predictivo negativo.

80%

DISCUSION:
Un parmetro que cobra vital importancia en la atencin a pacientes traumatizados
es el tiempo trascurrido entre el momento del trauma y la asistencia mdica
especializada. La bibliografa en relacin con este aspecto plantea la importancia
de la pronta llegada al hospital y la atencin de urgencia. El diagnstico por
imgenes tiene su principal rol en la evaluacin del paciente una vez se haya
estabilizado hemodinmicamente. Un estudio reporta que el tiempo para que el
mtodo imagenolgico reconozca el dao de los rganos intrabdominales, es ms
factible a partir de las 16.8 horas de ocurrido el trauma con 4.3 de desviacin
estndar.10 Otros, observaron mayor nmero de hallazgos positivos en cuanto a
presencia de lquido libre y lesin de rganos a partir de las 6 horas del trauma. 11
Sirlin en uno de sus reportes plantea que 50% de los hallazgos por tcnicas de
imgenes fueron detectados alrededor de las 12 horas de ocurrido el evento
traumtico y 89% fueron reconocidas alrededor de las 24 horas despus del
1395

primer estudio negativo; de ah lo til de la indicacin evolutiva en ese perodo de

tiempo sugirindose un perodo de observacin de al menos 24 horas en estos
pacientes, pesar de un primer examen negativo.12 (tabla 1)
Numerosos reportes concluyen lo efectivo de la ecografa diagnstica en la
deteccin temprana de lesin abdominal por trauma, a travs de la visualizacin
de lquido libre en cavidad.13 La misma muestra una adecuada sensibilidad, que
en manos de la mayora de los operadores logra detectar un mnimo de 200ml de
lquido libre, aunque es menos efectiva en la observacin de injuria orgnica sin
hemoperitoneo.4 Un estudio respecto al tema arroj que de 51 pacientes con
hallazgos ecogrficos positivos, en 19 de ellos se observ lquido libre abdominal,
en 11 lquido libre ms injuria directa de rgano slidos y solo 2 casos con signos
de injuria de rganos sin hemoperitoneo. 14 Trabajos realizados en la universidad
de Maryland donde el propsito fue determinar la prevalencia del diagnstico de
injuria abdominal visceral resultante del trauma abdominal, revel injuria visceral
sin hemoperitoneo en 27% de los casos.15
En otra serie de 172 pacientes, los que fueron encontrados con evidencia de dao
abdominal por ultrasonido, en 44 del total de la muestra se encontraron hallazgos
de lesin del parnquima de rganos o coleccin retroperitoneal, en 47 con
hallazgos de lquido libre tuvieron adems dao en el parnquima que ayud a
localizar la lesin, y en 26% de los pacientes con injuria documentada no
mostraron hemoperitoneo visible en el examen del ultrasonido inicial. 16 (tabla 2)
La literatura expone que el sitio tpico de observacin de lquido libre en presencia
de injuria de rganos slidos es el espacio hepato-renal (espacio de Morrison) por
posible laceracin heptica, y en segundo trmino el espacio de Douglas. 17-19
Estudios sobre trauma abdominal reportan que el bazo es el rgano ms
frecuentemente daado en este tipo de pacientes, representando un 40% del total
de los rganos lesionados y el dao heptico representa un 20-25% entre todas
las categoras de clasificacin de injuria orgnica. 20,21
Se plantea que las lesiones hepticas en el trauma cerrado tienen peor evolucin
que las que resultan de traumatismo abierto, pues este tipo de trauma produce
estallidos o desgarros avulsivos con gran destruccin del parnquima. 22,23 Los
resultados de un estudio indicaron que aproximadamente 5% de las lesiones
traumticas del bazo dan lugar a rupturas tardas, las cuales comienzan con un
hematoma subcapsular que crece hasta dar sntomas, das o semanas despus
de haberse producido el accidente. 22 En otros trabajos las lesiones ms
comnmente encontradas incluyeron injuria esplnica, heptica y hematoma
retroperitoneal respectivamente, obtenindose resultados similares a los de esta
investigacin.14,23,24
As en estudios donde fueron analizados los ultrasonidos abdominales realizados
a pacientes con sospecha de sangrado abdominal por trauma, la efectividad
diagnstica de este mtodo de imagen present una sensibilidad para la deteccin
1396

de lquido libre de 84%, una especificidad de 96%, un valor predictivo positivo de

61% y negativo de 99%25,26 siendo estos resultados similares al estudio realizado.
Pierre A y colaboradores observaron una sensibilidad inicial de 93% (77 casos de
83) para el diagnstico de lquido libre por ecografa, 41% (33 de 99) para la
demostracin directa de injuria orgnica, y 72% (71 de 99) para la deteccin tanto
de lquido libre unido a injuria orgnica. En cuanto a un segundo ultrasonido la
sensibilidad fue de 96%, 55% y 84% respectivamente. 11
As mismo en un estudio donde se examinaron 126 pacientes por mtodo de
protocolo para el trauma por ecografa, con alto riesgo de hemorragia abdominal
se determin una sensibilidad y especificidad del 26% y 96% respectivamente, con
un valor predictivo positivo y negativo de 85% y 63% determinando que un
examen FAST negativo no es concluyente para sugerir la necesidad o no de una
laparotoma en pacientes con alto riesgo de sangrado por trauma. 27
Concluimos que el ultrasonido abdominal tiene su mayor frecuencia de positividad
pasadas las primeras 12 horas desde el momento del trauma, el hallazgo
imagenolgico que con ms frecuencia indica lesin orgnica es la presencia de
lquido libre en cavidad abdominal, sugiriendo por su localizacin en muchos
casos, el sitio del sangrado, la ecografa abdominal present una elevada
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para
la deteccin de lquido libre en cavidad como signo de injuria abdominal en los
pacientes con trauma abdominal cerrado.
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