Reconocimiento secundario.

4.2. Examen o reconocimiento secundario

• Anamnesis: debe realizarse durante el examen secundario.

Las siglas SAMPLE permiten recordar las claves:

– Signos y síntomas.

– Alergias.

– Medicación habitual.

– Patología (antecedentes personales).

– Líquidos ingeridos, hora de la última ingesta.

– Entorno, información sobre mecanismo, tiempo transcurrido, otras víctimas y evolución de estas, cambios en el
estado del niño.

Factores de riesgo: herido en accidente de tráfico a gran velocidad, fallecidos en el accidente, caída desde altura de
más de 2 pisos o mayor del doble-triple de la altura del niño, atropello por vehículo a motor, fractura primera costilla
o huesos largos proximales, heridas penetrantes (en cabeza, pecho, abdomen), amputaciones.

• Exploración minuciosa, exhaustiva, detallada y ordenada de la cabeza a los pies.

• Intervenciones y pruebas complementarias

4.3. Categorización y triaje:

Se utiliza el índice de trauma pediátrico (ITP) Se trata de un score que valora ítems funcionales y anatómicos. Se
calcula con los hallazgos de la primera vez que se atiende al paciente (a nivel prehospitalario si es posible). Tiene un
rango de puntuación de 12 a -6 y orienta de la gravedad del paciente y la necesidad de traslado a un centro
específico de trauma (a menor puntuación mayor gravedad considerándose grave ITP ≤8)1.

Al decir que uno tiene un politrauma no solo basta con la clásica definición de que uno tiene mas de 2 sistemas
comprometidos si no que hay que tratar de establecer que tan grave es ese traumatismo, hay varios índices del
que vamos a hablar es el ITP, que evalúa 6 cosas grandes, el peso es muy importante a menor peso la distribución
de la energía del trauma es mucho mayor, las lesiones son mayores y con ello nos da un mayor puntaje; valora
también la vía aérea y cuando hablamos de insostenible, se habla de la incapacidad que se tiene para ventilar a los
pacientes, evalúa la presión arterial sistólica, el sistema nervioso central de los pacientes, la presencia de heridas y
de fracturas, como se observa los puntajes se dan en valores negativos y positivos eso es porque la escala esta
creada en un rango de mas 12 lo que traduce que el paciente esta muy bien y el valor mínimo de la misma es -6
situación que nos informa de que el paciente realmente esta demasiado grave, la recomendación es que si
tenemos un índice de trauma pediatrico igual a 8 indica que ese paciente necesita el manejo en un centro de alta
complejidad y que tenga un centro de cuidados intensivo pediátrico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

5.1. Pruebas de laboratorio Hallazgos muchas veces inespecíficos, pero nos permiten establecer un valor basal para
ver evolución

• Pruebas cruzadas y reserva de sangre.

• Hemograma y coagulación.

 Hematocrito: utilidad para conocer el valor basal y control evolutivo (puede ser normal en el momento inicial).
Un hematocrito 200 o GPT >125 sugieren alta probabilidad de lesión intraabdominal (valores por debajo de esos
niveles no excluyen lesión significativa si traumatismo de alta energía).
 Análisis de orina: la macro hematuria o sedimento con más de 50 hematíes por campo es altamente sugestivo
de lesión renal o del tracto urinario, valorable por encima de 10.
 Otros test que hay que valorar en función del contexto: etanol, test de embarazo, tóxicos en orina,
carboxihemoglobina.

Radiología:

En todo paciente politraumatizado se debe realizar

• Rx cervical lateral: puede haber lesión medular cervical siendo la Rx normal (SCIWORA). Si ha habido o persiste
alteración motora o sensorial con disminución del nivel de consciencia se recomienda mantener el collarín hasta
poder descartar lesión cervical mediante otros estudios

• Rx tórax anteroposterior.

 Rx pelvis anteroposterior: solo en pacientes que tras traumatismos de alta energía están hemodinámica mente
inestables o dolor de cadera o inestabilidad de la pelvis o signos de fractura o sangrado en la zona.

Otros estudios que realizar según la sospecha clínica:

 TC abdominal con contraste: de primera elección en paciente hemodinámicamente estable para detectar
lesiones a nivel abdominal. Indicado si: defensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo de lesión
 interna, GOT >200, GPT >125, >50 hematíes por campo en sedimento, hematocrito, mayor de 30 % altos
requerimientos transfusionales, ante imposibilidad de correcta valoración abdominal y mecanismo sugestivo
 ECO FAST: su objetivo es detectar, en el paciente inestable, hemo pericardio o líquido libre abdominal. Método
de detección inicial útil, pero con limitaciones al no detectar lesiones como rotura diafragmática, perforación
intestinal y lesiones de órgano sólido que no se acompañe de líquido. Su papel en el paciente pediátrico no está
bien establecido y no debe ser utilizado para valorar la realización o no de un TC abdominal. Puede ser útil en la
priorización de las intervenciones que se van a realizar (por ejemplo, pacientes hemodinámica mente inestable
con eco FAST positivo requieren de revisión quirúrgica).

En los pacientes adultos quizá la ultrasonografía es un poco mas difícil porque pues son pacientes que suelen
estar llenos de aire o son obesos , se puede decir que el niño es como el paciente ideal , es una alternativa para no
tener que exponer a los pacientes a la radiación , claramente si tenemos la oportunidad de realizar ecografía a la
cabecera del paciente pues vamos a disminuir el tiempo en el diagnostico y las complicaciones que pueden ser
secundarias del traslado de estos niños hasta los rayos x o el tomógrafo, otra cosa que hace que este
procedimiento sea realmente efectivo en niños es la cantidad corporal de agua que tienen los niños, entonces
nos brinda mejor resolución, menor tamaño de los niños menor masa muscular pareciera que fuera el paciente
ideal para realizar este medio diagnostico sin embargo la evidencia del uso de estos métodos en los hospitales
se encuentra muy muy escasa, casi no se encuentran ecógrafos en los servicios de unidades pediátricas, el papel
estaría dirigido principalmente a los traumas cerrados de abdomen , sin embargo también podemos utilizarlo para
valorar fracturas de cráneo en niños o fracturas de huesos largos

 • TC cervical, indicado en:

– Proyecciones inadecuadas o hallazgos de fractura/luxación o sospechosos en Rx cervicales.
– Alta sospecha de lesión cervical con Rx normal.
Otras: TC craneal, Rx simple, extremidades u otras exploraciones según clínica y mecanismo.

TRATAMIENTO:
La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada, sistemática y con
reevaluación constante (Figura 1). Se basa en dos principios:
• Evaluación y tratamiento simultáneos. Cualquier lesión RIM identificada durante la evaluación primaria debe
tratarse antes de continuar la evaluación.
• Reevaluación periódica. Ante deterioro clínico del paciente hay que volver a la evaluación primaria con el fin de
identificar la causa y tratarla.
OJITO DESCRIPCION DEL DIAGRAMA:
1.Reconocimiento primario y resucitación inicial Exploración rápida y ordenada a realizar en 5-10 minutos con el
objetivo de identificar y tratar problemas vitales (lesiones RIM) antes de continuar la evaluación, prevenir
lesiones secundarias y recoger de forma indirecta los datos para la categorización del paciente.
2. Valoración del triángulo de evaluación pediátrica
3. Valoración ABCDE
Control secundario
• Cara y cuello:
– Control hemorragias, lavar y cubrir heridas, retirar cuerpos extraños de vía aérea.
– Fijar tubo endotraqueal, inmovilización cervical (collarín Philadelphia + Dama de Elche).
– Colocar sonda nasogástrica (orogástrica si sospecha de fractura de base de cráneo).
• Tórax: colocar drenaje pleural o pericárdico definitivo si precisa.
• Abdomen: no extraer cuerpos extraños penetrantes, valorar necesidad de cirugía.
• Pelvis: si se sospecha fractura de pelvis inmovilizar mediante fajado compresivo que pase a través de los
trocánteres mayores.
• Periné: si no hay sospecha de lesión uretral realizar sondaje vesical. Si sondaje contraindicado valorar punción
suprapúbica.
• Espalda: giro/movilización en bloque y colocación de tabla espinal de inmovilización (solo para el traslado del
paciente con sospecha de lesión inestable espinal, retirarla lo antes posible).
• Musculoesquelético: lavar y cubrir heridas, alineación, leve tracción e inmovilización de miembros fracturados.
Si compromiso neurovascular, consulta urgente con Traumatología.
 • SNC: tratar convulsiones y dolor (fentanilo 1-5 µg/kg IV, máx. 50 µg).
• Otras acciones: cobertura antibiótica (cefazolina o clindamicina), valorar profilaxis antitetánica.
Parada cardiorrespiratoria en el trauma:
La parada secundaria al trauma es más frecuente en forma de asistolia o actividad eléctrica sin pulso y tiene muy
mal pronóstico. La reanimación cardiopulmonar debe iniciarse de inmediato, evaluando las causas reversibles
mediante los signos clínicos y la ecografía, ya que su presencia y tratamiento mejoran el pronóstico

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:

En general, en la Unidad de Cuidados Intensivos debe ingresar cualquier paciente pediátrico que presente riesgo de
deterioro agudo grave, o descompensación neurológica, o inestabilidad hemodinámica, o fallo o disfunción grave o
potencialmente letal de al menos un órgano o sistema vital, o fallo o disfunción multiorgánica o multisistémica, o
que por la gravedad o potencial gravedad de su situación clínica requieran monitorización invasiva o continua, así
como diagnóstico y soporte de las funciones vitales alteradas y tratamiento de las enfermedades subyacentes por
personal específicamente acreditado en Medicina Intensiva Pediátrica

CONTROL DE DAÑOS

Ya entrando con todas estas cosas en mente que son como la s características generales se hablara un poco de la
reanimación de control de daños , para entender esto debemos partir que la muerte esta alrededor de la siguiente
triada que es el sangrado, la acidosis y la hipotermia ty la coagulopatía

Estas 3 son donde debo actuar yo para evitar la muerte del paciente, recordemos que dentro del 100 % en el
trauma un 50 % de los pacientes muere en el lugar del evento producto de lesiones que amenzasan la vida como
lo es hemicorpectomias, amputaciones, neumotórax a tensión gigante, un 35 % es donde yo voy a poder prevenir
y que me establecen lo que llamamos la hora de oro , aquí debo prevenir la hipoxia, la hipotensión, la hipovolemia.
Y ya a las semanas después de las semanas s e va a presentar un tercer pico de muerte que va a depender de que
tan bien actuamos en la reanimación inicial , o producto del mismo trauma como complicaciones como son la
sepsis, la falla orgánica múltiple o la muerte cerebral, esto es para hacer hincapie que la reanimación con control de
daños esta hecha específicamente pensando en estas cosas que con una adecuada reanimación podemos ayudar a
revertir

Entonces debemos actuar sobre el daño endotelial, el hipermetabolismo, la respuesta Endo endocrin a y el
síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria, todas nuestras actuaciones van a estar dirigidas a tratar
de buscar un equilibrio de la fisiopatología que se hablo, uno de los mecanismos mas importantes que debemos
prevenir es la coagulopatía que es inducida directamente por el trauma, recordemos que el sangrado, la
hemorragia que no podemos controlar pues es una de las causas principales de mortalidad , porque la otra que es
la hipotermia y la acidosis quizá tenemos mas alternativas para tratarlos, controlar la temperatura, líquidos
tibios, pero la coagulopatía inducida por el trauma si que es muy importante ; por otro lado debemos tener
cuando tenemos un paciente con trauma les infundimos grandes volúmenes de líquidos estos grandes volúmenes
de líquidos en reanimación lo que producirán es hemodilución y con ello depletan los factores de coagulación y
hacen barrido , aparte me generan hipotermia acidosis que me genera un circulo vicioso que ya conocemos dentro
de la triada de la muerte, todo eso para que nos de un resultado de coagulopatía inducida por trauma que se
traduce en mayor sangrado y mayor mortalidad.

PILARES DE LA REANIMACION CON CONTROL DE DAÑOS :

Restablecimiento precoz de la perfusión, administración oportuna y balanceada de hemoderivados y control de

la hemorragia ( hace parte de la C)

Para lograr estas metas tenemos 5 cosas grandes

 1 limitación del uso de cristaloides, como ya lo comentamos anteriormente los problemas de la

sobrehidratación nos lleva a dilución de los factores de coagulación , barrido de coagulo ,
 en los adultos se acepta la hipotensión permisiva en los niños ya veremos que pasa
 , reanimación hemostática
 Control de la acidosis y la hipotermia
 Cirugía con control de daños

LIMITACION DE CRISTALOIDES :

HIPOTENCION PERMISIVA:

Debatido, lo hacemos como una medida para evitar la perdida sanguínea, en adultos esta totalmente aprobada,
medida transitoria rápida , se sabe que se baja la presión arterial para mantener la presión de perfusión de los
órganos nobles corazón, hígado y cerebro, esto en pediatria no ha sido realmente evaluado y este papel es mucho
menos claro. La hipotensión permisiva parece beneficiosa, particularmente en pacientes con hemorragias grave de
origen arterial. A diferencia de los adultos, los niños poseen una elevada reserva fisiológica que les permite
mantener su presión arterial dentro de los rasgos normales con perdidas de sangre de hasta 25 a 45 de su volemia.

REANIMACION HEMOSTATICA: Infundir productos que me ayuden a recuperar la volemia y los compuestos de la
sangre para evitar la triada de la muerte, la relación que conocemos ( 1,1,1)plasmas, plaquetas , glóbulos rojos
para tratar de reducir esa coagulopatía que esta inducida pro el trauma, tanto en los niños como en los adultos
hablamos de cuando nosotros pensamos en una transfusión masiva( que es la necesidad de reponer mas del 50 %
de la volemia en las primeras 3 h) o aquellos pacientes pediátricos que necesitan mas de 40mlt/kg de
hemoderivados administrados en las primeras 24 h , nosotros podemos hacer uso del índice de choque que es la
relación que existe entre la FC/PAS y de esa manera según la edad si ese índice de choque esta elevado se
necesita una transfusión masiva, asistencia ventilatoria, ingreso a sala de operaciones, ingr

eso a UCI

ANTIFIBRINOLITICOS

CRASH 2, donde nos mostro que el ácido tranexámico tiene un papel muy importante en el manejo del
politraumatismo disminuyendo la necesidad d e transfusión como la mortalidad , en niños lo doy en dosis e 15
mg/kg bolo posteriormente 15mg/kg en infusion para 6h , recordar que después de 3 h son mas los efectos
secundarios que beneficos que se van a generar

Gluconato de calcio: Coadyuvantes para prevenir la coagulopatía por niveles reducidos de calcio infundirlos a
100 mg / kg

TRAUMA DE ABDOMEN:

Inmadurez de el sistema musculo esqueletico , mas flexible, en un niño y por tanto menor protección de las
viseras, dado con una igual fuerza pero con una menor área de superficie en un niño con respecto a un adulto
hay un riesgo de lesión en estructuras subyacentes y además el diámetro abdominal antero posterior de un niño
es mas pequeño, el hígado y el bazo están mas anteriores y menos protegidos con respecto a un adulto, los
riñones tienen una mayor movilidad y una menor protección los órganos son mas pequeños y están mas cercanos
entre si por tanto hay mas riesgo de comprometer mas de un órgano, la pelvis es pequeña e inmadura , la vejiga
urinaria esta intraabdominal no esta pélvica y por tanto tiene mas riesgo de lesión , los niños tienen unos signos
de hipovolemia mas taridos que los de un adulto y por tanto el primer signo que nos va a mostrar el shock va aser
la FC aumentada

MECANISMOS DE TRAUMA:

CONTUSO :Accidente de transito, arrollamiento, caída de bicicleta, lesión por manubrio, maltrato, lesiones
deportivas pelotas , bates, juguetes.

PENETRANTE: heridas por armas de fuego, arma cortopunzante, armas de fuego o las mordidas

TRIAGE : ABCD , REANIMACION, VER OTRAS LESIONES Y MECANISMO DE TRAUMA,INDICE DE TRAUMA

PEDIATRICO

EXAMEN FISICO

Inspeccion anterior y posterior, equimosis abdominales, la marca de cinturón abdominal, o aplastamiento por
llantas de algún auto , presencia de distencion abdominal, lesiones penetrantes.
Auscultacion: no muy pronostica por ileo o peristaltismo, ojo si hay un ileo prolongado mal proinostico

Percusion puede haber auemento del timpanismo o de la matidez dependiendo de el tipo de lesión

Palpación; evaluar zonas de debilidad, de dolor, la crepitación , estabilidad pélvica con maniobras de abrir y
cerrar pelvis , tacto rectal para ver tono de MO o para ver presencia de sangrado que nos puede hablar de
lesión de visera hueca , sangrado meato por sospecha d e trauma de vejiga o de órganos genitales

PARACLINICOS:

HEMOGLOBINA, HEMOCLACIFICACION, TRANSAFERASAS( LESION HEPATICA AST SOBRE 200 Y ALT POR ENCIMA DE
125), AMILASA, LIPASA, UROANALISIS PARA EVALUAR HEMATURIA

MANEJO INICIAL

Reducir la compresión abdominal a través de una sonda nasogástrica u orogástrica según sea el caso, si el paciente
tiene trauma maxilofacial no hacer uso de sonda orogástrica , si el paciente tiene lesiones considerables
administrar oxigeno complementario y si esta en shock hemorragico administrar cristaloides a 20 cc por kilo y si
no hay una respuesta despues de 2 a 3 bolos ya dar hemoderivados

Cateterismo vesical contraindicado en lesión uretral

Realizo TAC : no es invasivo, se aproxima mucho al diagnostico, identifica y cuantifica la extensión de la lesión,
reduce la incidencia de laparotomía exploradora no terapéutica , lo ideal es que sea con contraste; ahora bien si el
paciente llega con una lesión y a través del escremento sale escremento , le sale bilis, si es una lesión penetrante
obvia y si su vida depende de ello ese paciente no necesita TAC lo paso inmediatamente a cirugía , el problema de
la TAC en trauma abdominal, es que si se tiene algún problema intestinal, la TAC no sirve por ejemplo si s e tiene
perforación yeyunal, duodenal , colon , incluso estomago, no sirve, si funciona para ver las lesione s de vísceras
masisas( riñon, hígado) retroperitoneo

Por ende se ha oprtado por el FAST

Es rápido se puede realizar en el cuarto de shock , en un tamponade el fast ayuda a tratar en el momento y se
resuelve la urgencia ; si bien es una super herramienta aunque me salga normal no me descarta lesión; 1 de cada 4
lesiones no se detecta en el FAST