YULIS

Fecha Actual : lunes, 27 junio 2022
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HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9

HC INGRESO A UCI NEONATAL
Nº Historia Clínica: COL107994191701
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: HIJO DE YULIS YULIETH GUTIERREZ LARA Identificación: COL107994191 Sexo: Masculino
701
Fecha Nacimiento: 26/junio/2022 Edad Actual: 0 Años / 0 Meses / 1 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 8 N 1-26 Teléfono: 3126550068
DATOS DE AFILIACIÓN
Plan Beneficios: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (SUBSIDIADO) Régimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 (Fecha: 26/06/2022 03:20 p. m.)
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 3095 Fecha:26/06/2022 1:20:37 p. m.
Finalidad Consulta: Atencion_Recien_Nacido Causa Externa: Otra
Servicio Paciente:
Motivo de la consulta: SDR
Enfermedad Actual: SE RECIBE DE MANO DE GINECOOBSTETRA DE TURN, HIJO DE MADRE DE 23 AÑOS, EMBARAZO DE 36 SEMANAS
GESTACION POR ECOGRAFIA DE PRIMER TRIMESTRE, G1, CON #6 CONTROLES PRENATALES, HEMOCLASIFICACION
O+, VACUNACION SI, SEROLOGIUAS NEGATIVAS, NACE POR PARTO VAGINAL, NACE EN POSICION CEFALICA, SIN
LLANTO, CIANOSIS DISTAL, SE REALIZA CONTACTO PIEL A PIEL, SE INICIA ESTIMULACION TACTIL CON RESPUESTA
MEJORIA DE COLOR Y TONO, SE CONTINUA CON ESTIMULACION OBTENIENDO LLANTO FUERTE Y VIGOROSO,
CONTINUO CON ATENCION PRIMARIA DEL RECIEN NACIDO, SE TRASLADA A SALA DE CALOR RADIANTE, SE REALIZA
SECADO CEFALOCAUDAL, ASPIRADO DE SECRECIONES, PROFILAXIS CON VITAMINA K Y GENTAMICINA, MEDIDAS
ANTROPOMETRICAS, APGAR: 7/10 AL MINUTO // 8/10 A LOS 5 MINUTOS, SE EVIDENCIA DIFICULTAD RESPIRATORIA CON
TIRAJES SUBCOSTALES MODERADOS, QUEJIDO AUDIBLE SILVERMAN DE 4 POR LO QUE SE INICIA OXIGENO Y SE
TRASLADA A UCIN SE LE EXPLICA A MADRE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
Apariencia General: SILVERMAN DE 4
Examen Fisico
Apache II: TAS: 0 TAD: 0 TAM: 0 FR: 52 SAT02: 98
FC: 142 Talla: 45 Peso: 2 IMC: 11
Escala de Glasgow
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora Escala Gloscow
0
Sofa
PaO2/FIO2 mm/Hg: 0 Plaquetas 103/mm3: 0 Bilirrubina mg/dl: 0 TA: 0
Creatinina: 0 Flujo Urinario: 0
Examen Fisico
Cabeza, craneo y cuello Sintomático - NORMOCEFALO CABELLO BIEN IMPLANATADO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES CON ALETEO NASAL,
MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOMEGALIAS
Cardio - Pulmonar - Vascular Sintomático - TORAX, SIMETRICO EXPANSIBLE CON TIRAJES LEVES SUBCOSTALES E INTERCOSTALES,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, SIN SOPLO
Genito - Urinario Sintomático ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, ONFALO TRIVASCULAR CAMPLEADO, NO MASAS NO
MEGALIAS
Sistema Digestivo Sintomático NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE PARA SEXO Y EDAD
LICENCIADO A: [CLINICA LOS ALMENDROS S.A.S.] NIT [802000909-9]

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DATOS PERSONALES
701
Fecha Nacimiento: 26/junio/2022 Edad Actual: 0 Años / 0 Meses / 1 DíasEstado Civil: Soltero
Musculo Esqueletico Sintomático SIMETRICAS NORMOEXPANSIBLES, MOVILES
Neurológico Sintomático SNC SIN ALTERACIONES REFLEJOS PRIMITIVOS PRESENTES
Piel y Faneras Sintomático ROSADA SIN LESIONES
Analisis
PLAN:
PESO: 2.210 GR
ESTANCIA EN UCIN
CPAP NASAL FIO2: 35%
NADA VIA ORAL // SOG A LIBRE DRENAJE
LEV: DAD 10% 154 CC PASAR A RAZON DE 6.4 CC/H (70CC/KG/DIA)
VITAMINA K 1 MG IM DOSIS UNICA -YA-
GENTAMICINA OFTALMICA 1 GOTA EN CADA OJO DOSIS UNICA -YA-
SE SOLICITA HEMOGRAMA, PCR, CALCIO GLUCOSA, HEMOCLASIFICACION, VDRL TSH, GASES ARTERIALES
SE SOLICITA RX DE TORAX
SEGUIMIENTO POR PEDIATRIA
MONITOREO CONTINUO
CUIDADOS DE ENFERMERIA
BALANCE HIDRICO CADA 6 HORAS
GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS
PESO DIARIO
VIGILAR PATRON RESPIRATORIO
RUTINA DE UCI.N
CSV Y AC
Plan de Manejo
PLAN:
PESO: 2.210 GR
ESTANCIA EN UCIN
CPAP NASAL FIO2: 35%
NADA VIA ORAL // SOG A LIBRE DRENAJE
LEV: DAD 10% 154 CC PASAR A RAZON DE 6.4 CC/H (70CC/KG/DIA)
VITAMINA K 1 MG IM DOSIS UNICA -YA-
GENTAMICINA OFTALMICA 1 GOTA EN CADA OJO DOSIS UNICA -YA-
SE SOLICITA HEMOGRAMA, PCR, CALCIO GLUCOSA, HEMOCLASIFICACION, VDRL TSH, GASES ARTERIALES
SE SOLICITA RX DE TORAX
SEGUIMIENTO POR PEDIATRIA
MONITOREO CONTINUO
CUIDADOS DE ENFERMERIA
BALANCE HIDRICO CADA 6 HORAS
GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS
PESO DIARIO
RUTINA DE UCI.N
CSV Y AC
ANTECEDENTES
Tipo Descripción
Médicos HIJO DE MADRE DE 23 AÑOS, EMBARAZO DE 36 SEMANAS GESTACION POR ECOGRAFIA DE PRIMER TRIMESTRE, G1, CON
#6 CONTROLES PRENATALES, HEMOCLASIFICACION O+, VACUNACION SI, SEROLOGIUAS NEGATIVAS, NACE POR PARTO
VAGINAL
DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Principal
P229 DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA

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DATOS PERSONALES
701
Observaciones:
INDICACIONES MÉDICAS
Hospitalizacion
PLAN: PESO: 2.210 GR ESTANCIA EN UCIN CPAP NASAL FIO2: 35% NADA VIA ORAL // SOG A LIBRE DRENAJE LEV: DAD 10% 154 CC PASAR A
RAZON DE 6.4 CC/H (70CC/KG/DIA) VITAMINA K 1 MG IM DOSIS UNICA -YA- GENTAMICINA OFTALMICA 1 GOTA EN CADA OJO DOSIS UNICA -YA-
SE SOLICITA HEMOGRAMA, PCR, CALCIO GLUCOSA, HEMOCLASIFICACION, VDRL TSH, GASES ARTERIALES SE SOLICITA RX DE TORAX
SEGUIMIENTO POR PEDIATRIA MONITOREO CONTINUO CUIDADOS DE ENFERMERIA BALANCE HIDRICO CADA 6 HORAS GLUCOMETRIA
CADA 8 HORAS PESO DIARIO VIGILAR PATRON RESPIRATORIO RUTINA DE UCI.NCSV Y AC
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre examen Cantidad
902210 - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Observaciones:
906913 - PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1

Observaciones:
903604 - CALCIO IONICO 1

Observaciones:
903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1

Observaciones:
902212 - HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR RH 1

Observaciones:
906916 - SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR 1

Observaciones:
904903 - HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] NEONATAL 1

Observaciones:
903839 - GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1

Observaciones:
871121 - RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O 1

LATERAL)
Observaciones:
ARIZA CASTRO FOREMAN

Tarjeta Profesional: 72201560

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DATOS PERSONALES
701
Especialidad: PEDIATRIA

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HC FISIOTERAPIA
DATOS PERSONALES
701
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
HC TERAPIA RESPIRATORIA
Subjetivo:
DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA
Objetivos TR:
Actividades:
PACIENTE INGRESA DE CX CON DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE ORDENA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA CPAP NASAL FIO2 35%
Semiología respiratoria:
TORAX SIMETRICO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, TIRAJES SUBCOSTALES.
Requiere oxigeno?
TAPIA LOPEZ KARINA PAOLA

Especialidad: FISIOTERAPIA EN CUIDADO CRITICO

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HC OXIGENO
DATOS PERSONALES
701
OXIGENO
Vía: Ventilación Mecanica no Invasiva
Litros por Minuto: 13
FIO2: 35%
Fecha y Hora de Inicio: 26/06/2022 12:00:06 p. m.
Fecha y Hora Fin: 26/06/2022 6:00:06 p. m.
Total Minutos Suministrando Oxigeno al Paciente: 360
Total Litros de Oxigeno Suministrado a Paciente: 4.680
Observación:
TAPIA LOPEZ KARINA PAOLA


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HC FISIOTERAPIA
DATOS PERSONALES
701
HC TERAPIA RESPIRATORIA
Subjetivo:
DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA

Objetivos TR:
Actividades:
PACIENTE CON SOPORTE DE OXIGENO POR VENTILACION MECANICA NO INVASIVA CPAP NASAL FIO2 35%.
Semiología respiratoria:
TORAX SIMETRICO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, TIRAJES SUBCOSTALES.
Requiere oxigeno?
CASTRO CHARRASQUIEL ANGIE PAOLA


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HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9

Creatinina: 0 Flujo Urinario: 0

LICENCIADO A: [CLINICA LOS ALMENDROS S.A.S.] NIT [802000909-9]

HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9

LICENCIADO A: [CLINICA LOS ALMENDROS S.A.S.] NIT [802000909-9]

HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9

906913 - PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1

903604 - CALCIO IONICO 1

903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1

902212 - HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR RH 1

906916 - SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR 1

904903 - HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] NEONATAL 1

903839 - GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1

871121 - RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O 1

ARIZA CASTRO FOREMAN

LICENCIADO A: [CLINICA LOS ALMENDROS S.A.S.] NIT [802000909-9]

HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9

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HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9

TAPIA LOPEZ KARINA PAOLA

LICENCIADO A: [CLINICA LOS ALMENDROS S.A.S.] NIT [802000909-9]

HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9

TAPIA LOPEZ KARINA PAOLA

LICENCIADO A: [CLINICA LOS ALMENDROS S.A.S.] NIT [802000909-9]

HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9

DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA

CASTRO CHARRASQUIEL ANGIE PAOLA

LICENCIADO A: [CLINICA LOS ALMENDROS S.A.S.] NIT [802000909-9]

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