HISTORIA CLÍNICA

Fecha de elaboración: 30.03.2022 Hora de elaboración: h.

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Vianey Gonzalez Saldivar
NSS:
Fecha de nacimiento: 10/01/1996 Edad: 26 años Género Femenino
Estado Civil: Unión libre Ocupación: Estudiante de posgrado Religión: Ninguna
Alejandra González Saldivar
Teléfono: 5618359729 Familiar responsable: Interrogatorio: Directo
(Madre)
Lugar de origen: Estado de México Lugar de residencia: Ciudad de México
Escolaridad: Licenciatura Completa Años cursados: 7

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

SI / NO FAMILIAR SI / NO FAMILIA
Tío materno cáncer de estómago;
Diabetes Si Primo materno Cáncer Si madre cáncer de tiroides, tía paterna
cáncer de pulmón de células pequeñas
Tío materno con hepatitis autoinmune,
Enfermedades dos primos maternos con tiroiditis de
HTA No Interrogados y negados Si
Autoinmunes Hashimoto, tía materna con artritis
reumatoide
Nefropatías No Interrogados y negados Malformaciones No Interrogados y negados
Tía materna con hipotiroidismo
Obesidad No Interrogados y negados Otras Si primario, tía materna con bocio, padre
con trastorno de bipolaridad

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Opciones Comentarios

Habita en departamento propio, cuenta con

Convive con 2 personas (Madre y pareja),
Habita en casa todos los servicios básicos de urbanización Número de habitantes
hacinamiento negativo
(agua, luz, drenaje)

3 gatos cuentan con vacunación y

Zoonosis Biomasa: Negativo
desparasitación
Baño y cambio de ropa diario Baño y cambio de ropa diario Regular aseo dental.
Vacunas Esquema de vacunación completo, cuenta con 2 dosis de vacuna COVID, segunda dosis en noviembre/2022
Realiza tres comidas por día, regular en cantidad y calidad, carne 3/7, verduras 5/7, frutas 4/7, chatarra 1/7; agua 7/7 con
Dieta
un aproximado de 1000 ml/día, refresco 0/7.
Grupo sanguíneo O Factor Rh Positivo

IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

FUM Ciclo Menarca IVSA No. Parejas Climaterio o Menoma
20/03/2022 Regular 12 años 18 años 5 No aplica
No. Embarazos No. Partos No. Cesáreas No. Abortos Fecha de última cesárea Fecha de último parto
Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno No aplica No aplica

Fecha de último aborto Fecha de último legrado Método anticonceptivo Enfermedades de Detección oportuna Detección oportuna de
transmisión sexual Cáncer Cervicouterino cáncer de mama

No aplica No aplica Condón masculino No Normal BIRADS 3

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Alergias Rinitis alérgica COMBE Interrogadas y negadas

Infectocontagiosos
Crónico degenerativas
Transfusionales
Interrogadas y negadas Hospitalizaciones Interrogadas y negadas
Resección de 2 fibroadenomas en mama izquierda, con
Interrogadas y negadas Cirugías previas reporte de patología como fibroadenoma complejo
negativo para malignidad (2017)
Interrogadas y negadas Tatuajes Interrogados y negados

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 HISTORIA CLÍNICA

Toxicomanías Alcoholismo previo inicio a los 17 años con cese a los 22

Traumáticos y/o fracturas Interrogados y negados (tabaquismo, años, tabaquismo previo inicio a los 18 años con cese a los
alcoholismo, otras) 19 años, resto negado.

VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Síntomas generales Interrogados y negados
Respiratorio No Interrogados y negados
Digestivo No Interrogados y negados
Cardiovascular No Interrogados y negados
Genitourinario No Interrogados y negados
Hematopoyético No Interrogados Y negados
Endocrinológico No Interrogados y negados
Neurológico No Interrogados y negados
Piel y anexos No Interrogados y negados
Músculo-esquelético No Interrogados y negados
Órganos de los sentidos No Interrogados y negados
Aparato genital No Interrogados y negados
Si Cuenta con diagnostico de trastorno de déficit de atención en tratamiento actual con bupropion 1 tableta cada 24
Esfera psíquica
horas, trastorno de ansiedad segundario al TDAH; en tratamiento por parte de psiquiatría y psicología.