HISTORIA CLÍNICA
(Primera hospitalización) Funciones Biológicas:
Nombre: RJRC
Edad: 19 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltero
Religión: católica
Lugar de Nacimiento: Juliaca, San Román, Puno
Lugar de Procedencia: Juliaca
Grado de Instrucción: Superior incompleta
Ocupación: Estudiante
Ocupaciones anteriores: Estudiante
Fecha de ingreso: 13/06/2017
Informantes: Madre de paciente, Padre de
paciente, Paciente
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 1 año y seis meses
SINTOMAS PRINCIPALES: alucinaciones, delusiones, negativismo,
agresividad
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo
Paciente que inicia enfermedad hace 1 año y seis meses
aproximadamente, de manera insidiosa y de curso progresivo, de
manera súbita deja casa llevándose computadora personal, y dinero,
no regresa a dormir, regresa a casa una semana después, descuidado,
sucio y adelgazado, manifestando que había viajado a Lima, porque
ya no soportaba que “unos chamanes lo estén persiguiendo, querían
hacerle daño a la familia”. Progresivamente paciente empieza a
aislarse y se muestra poco comunicativo.
Hace 1 año y 4 meses realiza viaje vacacional con padres, igualmente
lo notan poco comunicativo, algo triste, “no se desprendía de su
mochila”, al pedirle que realice actividades, se tornaba irritable.
Al regresar de vacaciones a ciudad de origen, presenta aislamiento,
se encerraba en habitación, dice a padres que desea estudiar música,
padres no acceden, sin embargo, hijo se matricula en academia, acude
solamente un mes y abandona academia, argumentando aburrimiento,
persiste con aislamiento, se tornaba muy poco comunicativo, se
incrementa irritabilidad, gritaba y amenazaba al indicarle que realice
higiene personal, al pasar el tiempo paciente descuida higiene y
cuidado personal, adoptaba conductas extrañas se encerraba en
habitación y desarmo su ropero.
Hace 8 meses lo encuentran en azotea de domicilio, hablando solo, y
se reía sin motivo, desconfiado, les decía a padres que estaban
“coludidos con los Psicólogos con los que querían hacerlo atender para
que le hagan daño…”, además cierra su habitación con candado y
chapa, ingresaba por su ventana, no dejaba que pasen familiares a su
habitación….
Hace cuatro meses, paciente refería a padres que consumía drogas
cocaína con un vecino suyo y que este le vendía, padre le realiza
exámenes toxicológicos, los cuales salen negativos. Se agrega
además agresividad, al ser obligado a bañarse golpea a madre con
una tabla, amenaza a padres, empieza a realizar deposiciones y orina
en su habitación.
Hace dos meses padre, lo encuentra ingiriendo ácido muriático en
almacén de vivienda, le refirió “me ordenaron que lo haga”, lo llevan a
clínica privada en Juliaca donde le realizan lavado gástrico,
posteriormente es evaluado por Médico-Neurocirujano quien le indica
Amilsulprida de 200mg 1 tab por la noche, toma medicación por doce
días y abandona.
Cinco días antes de su ingreso se torna muy agresivo, quería huir de
casa, amenazaba a padres con hacerles daño..., presentaba risas sin
motivo aparente, hablaba solo, no aceptaba alimentos, dejo de
comunicarse, no respondía al llamado, por tal motivo acuden por
emergencia de nuestro hospital y se decide su hospitalización.
Apetito: disminuido
Sed: conservada
Sueño: disminuido
Orinas: conservadas.
Deposiciones: Conservado.
ANTECEDENTES PERSONALES:
PERINATALES:
Nacido de embarazo deseado, no planificado; madre refiere que no
acude a controles prenatales. refiere que sufrió violencia psicológica
por parte de padre de paciente, además que presento constantemente
tristeza, tendencia al llanto, discutía con padre, con sentimientos de
minusvalía, sin embargo, no acude a consulta médica, ni recibe
tratamiento.
Nacido de parto eutócico de atención hospitalaria, lloró al nacer, tuvo
un peso de 4200 gr, niega otros antecedentes natales.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Empezó a caminar a los 19 meses de edad, a los 15 meses a hablar,
control de esfínteres a los dos años.
PSICOPATOLOGIA INFANTIL:
Padre refiere que era un niño huraño, irritable, frecuentemente hacia
rabietas, no se acercaba mucho a extraños, se relacionaba poco con
niños, se sentía más cómodo en casa.
PSICOSEXUAL:
Masturbación: Niega
Edad de inicio de relaciones sexuales: Niega
Parejas sexuales: Niega
Se identifica como varón heterosexual.
Anormalidades psicosexuales: Niega
HISTORIA ACADEMICA – ESCOLARIDAD:
Madre refiere que niño es matriculado al jardín a los 5 años, con un
rendimiento académico regular, realizaba sus tareas, no tenía
problemas de conducta, tenía dificultades para establecer relaciones
con otros niños, termina nivel inicial sin ninguna eventualidad. A los 7
años inicia estudios de nivel primario en colegio estatal mixto, con
rendimiento académico regular, no destacaba, no tuvo problemas de
conducta, era tranquilo, no generaba problemas, padre refiere que no
le gustaba participar en deportes, ni en actividades sociales. A los 13
años, inicia nivel secundario, en colegio particular mixto, desarrolla el
primer grado de secundaria de manera regular, con desempeño
académico regular, no destacando, sim embargo es víctima de
bullying, llegaba con mucho miedo a casa, sin embargo, aprueba todos
sus cursos por recibir maltrato físico y psicológico es cambiado de
colegio para cursar el segundo de secundaria, jala curso de Inglés, el
cual lo recupera en ciclo vacacional, nuevamente es víctima de
bullying, una vez más es cambiado de colegio en cual desarrolla sus
estudios secundarios hasta culminarlos, igualmente con desempeño
académico regular, sin embargo en último año de secundaria se
incrementa tendencia a no participar en actividades sociales, no iba a
paseos, se aislaba, culmina secundaria a los 17 años, posteriormente
se prepara en academia preuniversitaria, postula a universidad y no
ingresa, posteriormente no cursa estudios hasta abril del presente año,
que ingresa a Administración de empresas, posteriormente acude
solamente una semana y luego abandona estudios.
HISTORIA LABORAL: Estudiante
PERSONALES PATOLOGICOS:
INFANCIA: niega.
ERUPTIVAS: niega.
HOSPITALIZACIONES: Niega.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Niega.
ACCIDENTES: niega.
TRANSFUSIONES: niega.
ALERGIAS: niega.
TBC: Niega.
ENFERMEDADES MENTALES: niega
OTROS: niega
INTENTOS AUTOLÍTICOS: Ingiere Ácido Muriático mayo 2017 se le
realiza lavado gástrico en Clínica privada en Juliaca
HABITOS:
ALCOHOL: Niega
DROGAS: Niega
TABACO: Niega
OTROS: Niega
MEDICACIÓN HABITUAL: Amilsulprida 200mg tab 1N VO solo recibió
12 días la medicación
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: 56 años, vivo, actualmente aparentemente sano.
Madre: 51 años, viva, actualmente aparentemente sana.
Hermanos: 02 varones, ambos aparentemente sanos
Enfermedades Psiquiátricas: Antecedente de tía paterna con
diagnostico no claro, aparentemente trastorno psicótico.
DINÁMICA FAMILIAR
Paciente proviene de familia estructurada, madre y padre son casados,
sin embargo, madre refiere que durante gestación de paciente, sufre
constantemente tristeza, sentimientos de minusvalía y desesperanza
durante gestación, la relación con padre de paciente por momentos se
tornaba difícil, posteriormente fue más comunicativa, el nacimiento del
paciente refiere que une más a la familia, hijo es el menor de tres
hermanos, es criado por ambos padres, le brindaban cariño, lo
consentían, no hubo antecedentes de violencia física ni de psicológica
en el seno familiar de paciente, la relación con sus hermanos es
distante, no muy comunicativo. Familia tiene tiempos de ocio, realizan
viajes juntos, ingieren alimentos juntos.
SOCIO- ECONOMICOS:
Paciente es dependiente económicamente de hijos y esposa.
PERSONALIDAD PREMORBIDA
Paciente que de niño ambos padres lo describen como irritable, por
momentos huraño, consideraban tenía dificultades para establecer
relaciones con otros niños, durante su jardín, igualmente padres lo
describen como niño tranquilo, igualmente tenía pocos amigos,
continuaba teniendo dificultades para establecer relaciones con niños.
Al desarrollar estudios de nivel primario tenía muy pocos amigos, a
pesar de eso participaba en actividades sociales de colegio, pero de
manera obligada. Al cursar estudios de nivel secundario, es víctima de
bullying escolar , por tal motivo es cambiado de colegio en dos
oportunidades, progresivamente desde los 15 años se incrementa
aislamiento, no se relacionaba con compañeros de colegio, no
participaba en los deportes, no iba a paseos, refería no asistir debido
a que “sus compañeros bebían mucho licor”, posteriormente adopta
conductas extrañas, no desea salir de su habitación, presenta
descuido de imagen personal, realiza deposiciones en su habitación,
se torna agresivo.
EXÁMEN FÍSICO
Signos Vitales:
P.A: 110/70 mmHg; T: 36,8 ºC; F.C: 69 lat x ‘; F.R: 14 resp x ‘; Talla:
1,55 m; Peso: 43,6 kg; IMC: 18,1 Kg/m2
Ectoscopía: Paciente en regular estado general, regular estado de
hidratación, mal estado de nutrición, en decúbito dorsal con sujeción
mecánica
Piel y Faneras: Piel trigueña, turgencia y elasticidad conservados,
TCSC disminuido en cantidad, llene capilar <2seg, pelo negro y corto,
de adecuada implantación, uñas en regular estado de higiene y
conservación.
Cabeza: Normocéfalo, mesaticéfalo, no exostosis, ni tumoraciones.
Ojos simétricos, escleras sucias, pupilas isocóricas normoreactivas,
conjuntivas palpebrales rosadas, agudeza visual no evaluable.
Cuello: Cilíndrico, móvil, sin presencia de adenopatías, tiroides no
palpable, cifosis dextroconcava.
Tórax: Simétrico, móvil con respiración, MV pasa bien en ACP, no
ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: pulso regular de intensidad y amplitud
normales, choque de punta no visible ni palpable, ruidos cardiacos,
normo rítmicos y normo fonéticos, no soplos.
Abdomen: Inspección: abdomen excavado, no se evidencia
circulación colateral Palpación: abdomen blando depresible, no
doloroso a la palpación profunda y superficial, no vísceromegalias.
RHA (+), regulares en frecuencia e intensidad.
Tacto rectal: Diferido
Genitourinario: Genitales de acuerdo a sexo y edad, vello púbico de
distribución androide
Sistema Nervioso: Paciente no responde a interrogatorio, despierto,
entiende y obedece órdenes simples de manera parcial, pupilas
isocóricas, normoreactivas, tono, trofismo y fuerza muscular
conservadas, ROT (+), Babinsky (-), no rigidez de nuca.
EXAMEN MENTAL
1) Aspecto y actitud: Paciente varón, aparenta edad referida,
desaliñado, no establece contacto visual, suspicaz, con
agresividad contenida, risa inmotivada, hipomímico. No colabora
con la entrevista y el examen.
2) Psicomotricidad: Paciente en decúbito dorsal, movilidad activa y
pasiva conservada, no temblor distal, no tics. Marcha eubásica,
lenta, negativismo pasivo.
3) Ánimo y afecto: Aplanado
4) Lenguaje: Con presencia de mutismo
5) Pensamiento:
a) Forma: No evaluable
b) Contenido: No evaluable
6) Percepción: Conducta alucinatoria
7) Sensorio:
a) Vigilancia: Despierto
b) Orientación: No evaluable
c) Concentración: No evaluable
d) Memoria: No evaluable
e) Cálculo: No evaluable
8) Juicio: Alterado
9) Introspección: Sin conciencia de enfermedad
EXAMENES AUXILIARES
14/06/17: Leucocitos 8100/mm3 Neu: 84%, Linf: 14% Mono: 2%;
Plaquetas 293 000 VSG: 7, TP 11´´2 TPT 21´´1 INR 1,05 GS “O” Rh +
Glu 89 mg/dl; Crea 0,93; Colesterol; HDL 40; LDL 82; Trig 85; Prot total 7,4;
Albu 4,1 ; Glob 3,3; Fosf Alc 119; TGP 34; TGO 107; Amilasa 66;GGT 53
Transferrina 152, Urea 24; Ac. Úrico 9,8
HIV(-) HBcore (-) HBSAg(-) HVC(-); RPR (-)
EVOLUCIÓN:
Paciente que, en el transcurso de su hospitalización en nuestro servicio,
actualmente se encuentra en su vigésimo segundo dia de hospitalización.
Paciente varón, parcialmente aliñado, suspicaz, establece escaso contacto
visual, musitaciones, en decúbito dorsal en cama, entiende y obedece ordenes
simples. Colabora parcialmente con la evaluación. hipomímico. Ánimo:
eutímico, Afecto: embotado. Lenguaje: Pobreza en contenido, de tono bajo.
Pensamiento concreto, delusiones de daño... Sensopercepción: Con conducta
alucinatoria. Hipoproséxico. Orientado parcialmente en persona, no en tiempo
ni espacio. Calculo básico: alterado. Memoria inmediata conservada, reciente
y remota alterada. Juicio: alterado. Introspección: Sin conciencia de cuadro
actual.