HISTORIA CLÍNICA

Datos de filiación

Nombres y Apellidos Dereck Mathías Jaramillo Almeida

Número de Cédula o Pasaporte 1759903745

Fecha de Nacimiento 31-07-1994

Edad 28 años

Sexo Hombre

Orientación sexual Heterosexual

Género Masculino

Etnia Mestizo

Percepción étnica Mestizo

Estado Civil Soltero

Profesión Ingeniero industrial

Ocupación Conductor de taxi

Lugar de nacimiento Quito

Residencia Cayambe

Instrucción académica Tercer nivel

Residencias habituales Cayambe y Quito

Residencias ocasionales -

Celular 0994166609

Número de teléfono de casa 062668076

Número de referencia y parentesco 0997452145 – Madre

Tipo de sangre O+

Religión Católica

Discapacidad Ninguna

Lateralidad Diestro
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Antecedentes medio ambientales

Material de la vivienda Construcción de cemento

Piso de madera

Techo de loza

Servicios básicos Todos incluido luz eléctrica, agua potable,

internet

Número de personas que habitan en la 3

vivienda

Tipo de cocina Cocina a gas

Número de mascotas en casa 2 perros, se encuentran desparasitados y

vacunados sin presencia de enfermedad aparente

hasta el momento.

Jefe de hogar Padre

Número de habitaciones 3

Número de personas que duermen por 1 persona por habitación

habitación

Número de baños 2 baños

Tipo de baño De cerámica

Fábricas cerca del hogar No

Contaminación ambiental u otros No

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Antecedentes- Hábitos del paciente

Ejercicio Sedentario

Bebidas alcohólicas Social

Consumo de tabaco No consume

Actividad sexual Sin actividad sexual en los últimos 6

meses.

Sueño Reparador

Tipo de alimentos que consume Alimentos sólidos balanceado y consumo

de bebidas azucaradas en gran cantidad

Veces que come al día 3 veces al día

Consumo de sustancias estupefacientes No consume

Frecuencia de bañarse Todos los días

Pasatiempo Juegos de mesa y lectura

Hábitos defecatorios Una vez al día

Hábitos miccional 4 veces al día

Medicamentos Ninguno

Antecedentes Gineco obstétricos

Inicio de la vida sexual activa 17 años

Número de compañeras sexuales 4

Edad de la primera eyaculación 16 años

Se ha realizado ecos prostático No

Se ha realizado biopsia prostática No

Se ha realizado antígeno prostático No

Método de planificación familiar Preservativo

Frecuencia de trabajadoras sexuales No

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Alteraciones en el libido No

Ha presentado enfermedades de No

transmisión sexual

Antecedentes patológicos

HOSPITALIZACIÓN

Le han hospitalizado No

CLÍNICA

Enfermedad importante o enfermedades No

crónicas

Enfermedad traumática No

ALERGIAS

Alimentos No

Medicamentos No

Inhalación Polvo

Cutáneo No

QUIRURGICOS

Le han operado alguna vez No

Fracturas No

Le han realizado procedimientos de No

cirugía

Antecedentes familiar

Familiar cercano con alguna patología Padre – diabético

importante Madre – hipertensa

Familiar con enfermedad catastrófica Ninguna

Discapacidad Ninguna
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Motivo de la consulta:

Cefalea bilateral.

Enfermedad actual.

Acude paciente de sexo masculino de 28 años de edad que refiere cefalea con fecha

de inicio y fecha real de hace 2 días de evolución, con intensidad de leve a moderada en la

escala de EVA refiere 7, el paciente desconoce la causa por el cual presenta esta

sintomatología, el dolor está localizado bilateral sin irradiación, refiere que el dolor no es

acompañado con otros síntomas, no ha presentado nauseas ni vómitos. El dolor es

frecuente, no lleva relación con la ingesta de alimentos, acción miccional ni posición.

Refiere que no ha tomado ningún medicamento para su molestia, al momento el paciente

presenta dolor de moderada intensidad.

Al evaluar al paciente, se registraron los siguientes signos vitales dentro de los

parámetros normales: una presión arterial de 120/60 mmHg, una frecuencia respiratoria de

20 respiraciones por minuto (rpm), una saturación de oxígeno del 95%, una frecuencia

cardíaca de 70 latidos por minuto (Lpm) y una temperatura de 36.5 °C.

Aspecto general

Paciente mesomorfo con estatura de 1.70 cm y peso de 70kg se relaciona con el

personal de salud de manera adecuada y una postura adecuada sus movimientos corporales

son normales en relación a su actitud y expresiones no presenta temblores ni tics, paciente

cooperador, es un paciente aparentemente enfermo por la patología que refiere y la

sintomatología. Paciente orientado en las tres esferas tiempo, espacio y persona, en la

escala de Glasgow 15/15 de puntuación. Su memoria se encuentra conservada y explicita,

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su tono de voz es suave con un tono agudo, en cuanto a la marcha es sostenida por sí sola,

voluntaria y equilibrada, se encuentra alineada.

Piel y tegumentos

Paciente presenta un color blanco con ligera palidez de uniformidad homogénea y

grosor de la piel acorde a la contextura del paciente con relación a su edad y género, presenta

simetría con higiene adecuada a simple vista sin presencia de lesiones, se evidencia

resequedad de la piel en miembros superiores, normotérmico con textura suave y lisa. El

color de su cabello es marrón con distribución uniforme y de cantidad abundante, no

presenta lesiones en el cuero cabelludo ni presencia de microorganismos.

Presencia de uñas en todos sus dedos con un color rosado en general y lúnulas de

color blanquecino, su longitud es adecuada mantiene sus uñas cortas con una higiene

conservada y de configuración redondeada, todas las uñas son simétricas tanto de las manos

como de los pies no presenta surcos ni depresiones de textura lisa moderadamente áspera en

los pies, uñas firmes con un ancho de 1.5cm y grosor de 0.01mm. Sus uñas presentan

adherencia correcta a lecho ungueal sin laceraciones.

Examen físico de cabeza y cuello

Paciente presenta una cabeza normocefálica con simetría adecuada a su edad y

género, el patrón del cabello es lacio con distribución de forma normal e implantación

normal, no existe sensibilidad al tacto, el cuero cabello se encuentra integro sin lesiones ni

presencia de microorganismos, no se evidencia rasgos o características inusuales en el rostro,

no presenta tics ni lesiones, no existen masas, pliegues cutáneos o nódulos evidentes, no se

observa distención yugular ni prominencias de las carótidas. La articulación temporo

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mandibular se encuentra intacta sin evidencia de chasquido al abrir la boca, con un rango de

movimiento adecuado. Existe simetría en el cuello con simetría y posición de la tráquea

centrada, la glándula tiroides no es visible ni palpable, a la auscultación no se escucha soplo,

el movimiento del hioides es adecuado simétrico presente al momento de la deglución. En

cuanto a los ganglios linfáticos se encuentran normales sin presencia de agrandamiento,

inflamación o dolor de consistencia normal sin alteraciones no es sensible al tacto. Los

movimientos de los músculos del cuello y las cervicales intactos sin alteración y movilidad

adecuada.

Examen físico de ojos y visión

Se realizó un examen visual utilizando la tabla de Snellen para evaluar la agudeza

visual. Se obtuvo una agudeza visual de 20/20 en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo.

Este resultado sugiere que no se observa ningún deterioro significativo en la capacidad de

enfoque o visión de lejos en ninguno de los ojos.

Durante la inspección de los párpados, se demostró que la capacidad de apertura y

cierre es normal. La posición de las pestañas es normal y no se demostró presencia de ptosis,

fasciculaciones o temblores, descamaciones, rubor ni edema.

Al examinar la conjuntiva y la esclerótica, se pudo observar que el color de la parte

superior es pálida, mientras que en el interior se presenta rosada. No se encontraron

secreciones, alteraciones en las glándulas lagrimales, pterigium ni arco corneal anormal.

Durante la evaluación de las pupilas, se demostró que reaccionan normalmente a la

luz, presentando una respuesta normorreflexiva. Además, se pudo constatar que su tamaño es

normal.
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Examen físico de boca, nariz y oídos

En la evaluación de la nariz se evidencia una forma simétrica con un color uniforme,

se procedió a palpar desde el tabique hacia abajo sin presencia de dolor alguno, no existe

desplazamiento del cartílago y hueso, no hay presencia de masas ni lesiones, se revisan las

dos fosas nasales y se valora la permeabilidad nasal de las dos narinas y se puede observar

que no tiene ninguna anormalidad, se pide al paciente que se cubra un fosa nasal y respire y

se hace lo mismo con la otra, se pudo verificar que tiene una permeabilidad normal sin

presencia de cuerpos extraños.

Se evaluaron los labios y se pudo ver que son de color rosado normal, hidratados y

simétricos, se procedió a la palpación de ambos labios y no se encontró ninguna

anormalidad, se pide al paciente que abra la boca y se pudo observar que tiene todas las

piezas dentales en buen estado, se inspecciono la lengua y no existe ninguna anomalía al

igual que el paladar. Se evalúa movilidad de la lengua y es la adecuada y no presenta edema

ni ulceraciones. Las encías son de color rosado sin presencia de lesiones ni dolor, no se

evidencia sangrado. En cuanto a piezas dentales se evidencia que están completas, no hay

presencia de caries.

En la inspección del oído se observó presencia de las dos orejas de color uniforme

regular con continuidad normal su simetría es la adecuada, el pabellón auricular esta íntegro

y el conducto auditivo sin cuerpos extraños no presenta dolor, sin presencia de secreciones el

pabellón normal sin cicatrices o alteración alguna, en la palpación de ambos oídos no se

detectó ningún dolor, al finalizar se realiza la prueba del susurro siendo está efectiva.
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Examen físico de tórax

El paciente se encuentra en posición de sedestación, sin evidencia de deformidades ni

asimetrías en el tórax. No se observan masas ni cambios visibles en la piel, no presenta

cambios de color, lesiones o cicatrices ni heridas. Durante la palpación no se detecta dolor o

sensibilidad, y no se encuentran masas o prominencias anormales en la pared torácica. Al

realizar la auscultación se escuchan los ruidos cardíacos y pulmonares normales. En la

percusión se obtiene una resonancia percutoria normal. En cuanto a la respiración su

frecuencia es eupneica con un valor de 18 respiraciones por minuto con ritmo regular sin

apneas al inhalar o exhalar, movimientos normales en el ciclo respiratorio, no se emplea

músculos accesorios no se escucha ruidos asociados en la respiración.

Examen abdominal

Al realizar el examen abdominal se pudo observar un abdomen normal sin presencia

de cicatrices y manchas, en la auscultación del abdomen se la realizo en sentido horario, se

pudo escuchar ruidos hidroaereos normales, se hizo la percusión de toda la parte abdominal

escuchando los sonidos normales matidez en órganos sólidos y se escuchó timpánico en

vísceras, procedimos a la palpación de manera sistemática, superficial sin detectar

anomalías en la palpación media no hubo ningún problema, palpación profunda no presenta

ningún signo doloroso al realizar las siguientes maniobras se obtuvo los siguientes

resultados:

Maniobra de Murphy - negativa

Maniobra de Blunberg – normal sin dolor

Maniobra de McBurney - negativa

Maniobra de Rovsing – negativa

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En el reborde costal derecho no fue palpable lo que sugiere un tamaño adecuado del

hígado, en el flaco izquierdo pudimos verificar también el tamaño del bazo que se encuentra

normal, también se verifico si tiene dolor en los puntos uretrales y no existe dolor alguno. En

el examen retroperitoneal se realizó puño percusión a nivel del riñón sin evidencia de

sensibilidad o dolor.

Examen del Sistema vascular periférico

En la evaluación del sistema vascular periférico se pudo evidenciar una coloración

adecuada en el paciente, con buena oxigenación a nivel periférico, simetría en miembros

superiores e inferiores sin presencia de hematomas, pulsos radiales, braquiales, femorales,

poplíteos, tibiales posteriores y pedios bilaterales presentes, ganglios linfáticos epitrocleares

no palpables, no existe regurgitación yugular. No se evidencia petequias a nivel general, ni

varices en miembros inferiores. Presencia de color rosado en las uñas de manos y pies sin

alteraciones con un llenado capilar óptimo.

Se realiza prueba de Allen con evidencia de retorno circulatorio óptimo, se evalúa

insuficiencia arterial en miembros inferiores al elevarlos a 60° con respuesta óptima al

regresar el color normal en un tiempo de 10 segundos.

Examen físico genitourinario

No se valora el examen genitourinario ya que para la patología que refiere no es

necesario realizarla.