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DATOS PERSONALES
HISTORIA CLÍNICA
DATOS MADURATIVOS
Deseado Accidental Normal Con molestias
Embarazo
Complicado A término Prematuro Síntomas de aborto
Estado de la madre durante la gestación – Sucesos importantes
Caídas Radiaciones Enfermedades Duelo Accidente Alimentación
Relación emocional entre padres Buena Regular Deficiente
Parto Hogar Hospital o clínica Atendido por
Eutocico: Normal Lento Rápido Inducido Complicado
Distocico: Cesárea Forces Ventosa Ictericia Hipoxia
Peso al nacer Talla al nacer
Enfermedades o malformaciones al
Incubadora Si No Si No
Complicaciones post-parto nacer
¿Cuales?
Lugar donde le atienden en caso de emergencia
Fecha de última atención recibida Situación médica
El niño tiene diagnóstico médico Si No ¿Cuál?
Si No ¿Cuál? Frecuencia
¿El niño asiste a terapias? Si No ¿Cuál? Frecuencia
Si No ¿Cuál? Frecuencia
Cuenta con productos de apoyo
para favorecer su movilidad, Si No ¿Cuál?
comunicación e independencia
Recibe tratamiento médico por
alguna enfermedad en Si No ¿Cuál?
particular
¿Consume medicamentos? Si No ¿Cuál? Frecuencia
ENFERMEDADES
Sarampión Varicela Tétano Polio Tosferina Rubeola Rociola
Otras ¿Cuál? Convulsiones Si No
Cirugías Si No ¿Cuál?
Edad Tiempo de estadía en el hospital
Accidentes Si No ¿Cuál? Edad
Vacunas Tuberculosis Hepatitis B DPT Polio Tétano
Sarampión Paperas Rubeola Otras
República de Colombia SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Y
SISTEMA DE CONTROL INTERNO
ASPECTOS GENERALES
Soporte cefálico Edad Sedestación sin apoyo Edad Gateo Edad
Primeros pasos Edad Subir escaleras Edad Succión Buena Deficiente
Problema al tomar alimentos Si No Especificar
Primeras bisílabas Edad Primeras palabras Edad Primeras frases Edad
Capacidad comprensiva Buena Regular Deficiente
Capacidad expresiva Buena Regular Deficiente
Control de esfínteres Anal Edad Vesical Edad
Peso actual (kg) Estatura (cm) Postura Normal Si No
Actividad física Normal Si No Observación
Audición Normal Si No Visión Normal Si No
Coordinación fina Normal Si No Coordinación gruesa Normal Si No
Habla Tartamudea Infantil Nasal Mala articulación
Lateralidad definida Sí No Zurdo(a) Diestro(a) Ambidiestro(a)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Algún familiar ha presentado situaciones médicas similares al NN Si No
Observaciones
DESARROLLO SOCIAL
MADUREZ Y CRECIMIENTO
Se viste solo(a) Si No Come solo(a) Si No Observación:
Soluciona pequeños problemas Si No
Necesita atención personal Si No
Viaja solo(a) Si No
Hace mandados Si No
INTERACCION SOCIAL
Tiene apariencia de maltrato Si No Observación
Tímido Si No Agresivo Si No Tranquilo Si No
Dependiente Si No Obediente Si No
Estable Si No Comunicativo Si No Sociable Si No
Durante la entrevista la persona que informa lo corrige y le da órdenes permanentes Si No
Relación con hermanos Buena Regular Deficiente Observaciones
Relación con otros Buena Regular Deficiente Observaciones
Capacidad de adaptación Buena Regular Deficiente Observaciones
CONTEXTO ESCOLAR
OBSERVACIONES GENERALES
Fecha
Colegio Sede
Docente Firma
Acudiente Firma