INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA: 12585

NOMBRE DEL PROFESIONAL: Andrés Fabián Parra Sotalín. Psicólogo Clínico

1. Anamnesis
 Datos de filiación
Nombre: Elvia Graciela avilez cajiao
Edad: 81 años. Cumplidos.
Género: femenina
Estado civil: Soltera.
Orientación sexual: Heterosexual
Situación sentimental actual: Soltero
Datos familiares:
 Padres:
o RAMIRO ARIAS: 58 años. Analista programador empresa elctrica.
 IRENE MALDONADO. 52 AÑOS. Ama de casa.
 Hermanos;
o Lui arias 26 años
MAYRA ARIAS: 30 AÑOS.
Profesión: 33 años. Compañía de seguros.
Nivel de Instrucción académica: Contabilidad. 24 de mayo.
Provincia: Pichincha
Ciudad: Quito

 Motivo de consulta
Paciente es remitido por psiquiatría por episodio depresivo tras ruptura amorosa.
Paciente con estado de ánimo depresivo, ideación suicida, alteraciones del
sueño. Pensamientos de ruina e invalidez. En la evaluación diagnóstica aparecen
rasgos obsesivos de personalidad con rigidez cognitiva, escrupulosidad, ideal de
perfección y predominio de ideas obsesivas con tendencia a la ritualización.
2. Enfermedad actual- Desarrollo de le enfermedad
El paciente refiere que a los 8 años fue víctima de abuso sexual. Este hecho lo comunicó a
sus padres cuando cumplió 12 años de edad. No hubo proceso de reparación. Paciente
describe que en su infancia padre ingería alcohol los fines de semana. Esta situación
generaba temor en el paciente. Así también describe un ambiente familiar sobre
implicado con tendencia a la sobreprotección. Narra que desde pequeño se
“obsesionaba” con ciertas cosas; ser un buen estudiante, ser un buen futbolista, ser un
buen hijo, etc. En el colegio paciente tiene su primera relación sentimental y refiere que
en esta etapa no tuvo mayores dificultades. Al salir del colegio decide seguir la carrera
militar. La carrera lo motiva y pese a las dificultades logra cumplir este período con
buenas calificaciones y logros. Aparecen también ideas obsesivas en torno a su cabello
“se me caía el cabello”, las mismas que no dificultan su cotidianeidad. En este período
también entabla una relación sentimental, la misma que experimenta la influencia de los
padres; “ellos no ven con buenos ojos” y finalmente llevan a una ruptura. Posterior a esta
relación paciente se involucra con una nueva pareja. Tras un año de relación el paciente
reconoce que empezó a ser celoso, dudaba de su pareja, tenía miedo de perderla. La
pareja decidió terminar la relación y este evento llevó al paciente a experimentar
episodios de ansiedad y depresión. Fue internado en el Hospital Militar y posteriormente
trasladado a esta casa de especialidad. En la evaluación psico diagnóstica aparecen varias
ideas de carácter obsesivo las mismas que generan ansiedad e insomnio en el paciente.
Estas ideas generan compulsiones para aliviar la ansiedad. Finalmente se instala un
patrón obsesivo compulsivo. Al momento del alta el paciente se encuentra estable con
ideas obsesivas disminuidas sin ritualización y conciencia de enfermedad. Afecto
eutímico, sueño y apetito normal.
Antecedentes Personales
i. Patológicos
 Mentales
 NUNCA MEDICAICON
 SI RPEOCPUPACION

 Generales
 ARTRITIS. TRATMAINETO.
ii. No patológicos
 Hábitos
 Generales
i. Sanitarios
1. Cuidado personal
Apariencia personal cuidada, baño
pasando un día.
2. Frecuencia miccional y defecatoria
3 veces al día.
3. Sueño
a. Cantidad ADECUADO 10-05
b. Calidad Adecuada, sin
interrupciones.
ii. Consumo
1. Nutricionales
 NO MUHCO APETITO.
 Desayuno: 8:00 am
 Almuerzo: 13:00 pm
 Cena: 18:00 pm
2. Farmacológicas
TRATAMIENTO ARTRITIS.
 Especiales
i. Blandas: Paciente no refiere consumo
problemático
ii. Duras: No aplica
 Familiares
i. Mentales
 Línea paterna: No reporta.
 Línea materna: Primo con Trastorno compulsivo.
ii. Generales
 Diabetes abuela materna

 Vida sexual activa

Inicio de la vida sexual en la adolescencia. Al momento sin vida sexual activa.

3. Impresión diagnóstica
 Diagnóstico patológico: Trastorno mixto de ansiedad y depresión (F412)
 Diagnóstico personológico: Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
(F60.5)
 Diagnóstico Familiar: Familia estructurada. La familia constituye una adecuada
red de apoyo. Sin embargo, es una familia que tiende a la sobre implicación.
4. Recomendaciones
 Continuar proceso de psicoterapia individual. Considerar la posibilidad de
continuarlo en Hospital Especializado San Juan de Dios para dar continuidad al
tratamiento de trastorno de personalidad. El mismo que requiere un programa
especializado y continuado.
 Iniciar proceso de psicoterapia familiar.
 Actividades recreacionales.
 Prácticas de relajación y respiración.
 Reincorporar al paciente paulatinamente a actividades laborales. Para el paciente
es importante tener un régimen que ordene su vida y su tiempo.

Andrés Fabián Parra Sotalín

Psicólogo Clínico
Reg. 1027-13-1246731