Guía

Guía de valoración de patrones

según valoración
funcionales de salud para
el usuario médico - quirúrgico

DATOS BIOGRAFICOS E INSTITUCIONALES:

Fecha: 08/11/22

Fecha de ingreso: _01/11/22

Nombre: Juan Carlos Garduño López Genero: Masculino

Edad: 43 años Estado civil: soltero

Escolaridad :Preparatoria Ocupación actual: comerciante

Religión: Católico Domicilio: calle 16 de septiembre Teléfono: 741 134 56 45

Numero de afiliación: Servicio: Hospitalización Med.Interna Cama:4

Ingreso económico familiar mensual : 11,000 mil pesos

Motivo de la visita o principal problema : Ingresa por deficiencia de herida quirúrgica

Diagnostico medico: Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada + amputación supracondílea

derecha

Tratamiento actual :Control metabólico, impregnación de antibióticos y curaciones

diarias de herida.

ANTECEDENTES:

Enfermedades anteriores : hipertensión

________________________________________________________________________

Historia familiar de enfermedad : la madre padeció de diabetes, y la hermana de juan

Carlos igual.

________________________________________________________________________

Historia de la enfermedad actual : hipertenso con antecedentes de transfusiones,

diabético desde ase 5 años y mal apego al tratamiento
I Patrón percepción / mantenimiento de la salud

Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar : luz, agua, internet,
refrigerador, baño, estufa etc

Características higiénicas de la vivienda, especificar: se mantiene limpia, ordenada y

cuenta con todos los servicios del hogar

Hábitos higiénicos que practican el usuario en el hogar especificar: Se realiza el aseo

cada 2 días como lo es el baño la cocina etc.

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( no ) en casos afirmativo especificar:

Contacto con animales domésticos ( si ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Perros y gatos

Existencia de hacinamiento del hogar (no )

Existencia de factores de riesgo de comunidad, hogar y laboral ( no) en casos afirmativo

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un

accidente ( no ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Percepciones sobre su estado de salud habitual, especificar : se encuentra estable con

mejora de su herida

Interés por el cuidado de la salud ( si ) en casos negativo, especificar ¿Por qué?

________________________________________________________________________

Asistencia periódica al médico ( si ) en casos negativos, especificar ¿Por qué?

__________

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿Cuál? Ingesta de medicamentos y

curaciones de herida

Seguimientos del tratamiento médico si) en casos negativo, especificar ¿Por qué?______

_______________________________________________________________________

Existencia de auto medicamento ( no ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuál? N/A

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( SI ) en casos negativo,

especificar ¿Por qué?______________________________________________________

Existencia de algún tipo de alergia ( no) en casos afirmativo, especificar ¿Cuál y a qué?
Existencia de toxicomanías ( SI) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles? ¿Frecuente? Y
¿cantidad?_____________________________________________________________

Estado físico y actual

Peso: 55 kg Talla: 1.58 Perimetros________________________

Temperatura corporal: 35.9 Glucemia:445mgdl
Características de:
-Piel : Palidez
-Cabello : Hidratado
-Uñas : Amarillentas
-Mucosa oral : ++/3
-Encías: rosas ________________________________________________________________
-Lengua : Ligeramente con palidez
-Labios : resecos e deshidratados
-Faringe : no presenta alguna anomalia
-Dentadura: simétrica sin alteración alguna
Presencia de:
-Anorexia
-Nausea
-Vómitos especificar________________________
-Pirosis
-Polidipsia
-Regurgitaciones
-Disfagia
-Edema
-Dolor gastrointestinal especificar________________________
-Crecimiento ganglionar especificar_________________________
-Heridas si especificar : debido a aumputacion
-Infusiones especifica________________________
-Drenajes si especificar por amputación supracondíle

II Patrón nutricional / metabólico

Resultados de estudio de laboratorios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) 08/11/22

Existencia de cambios recientes en el peso ( no ) en casos afirmativos, especificar:

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar : pescado, pollo con tortillas y refresco

Restricciones dietéticas ( si ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles? Evitar comer

alimentos altos en azucares, grasas y gluten.

Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad :1400ml, refresco, agua natural, agua de
sabor

Aceptación a ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( si ) en casos negativo,

especificar ¿Por qué?_________________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización. Especificar ¿Cantidad?:1000 ml

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( no ) en casos afirmativo,

especificar ¿Cuáles?:N/A

Existencia de alegrías o intolerancias alimentarias (no) en casos afirmativos, especificar____

III Patrón de eliminación.

Estado físico actual.

Características de:
--Orina : Amarillenta
--Heces : solida de color café
--Sudor : sin presencia olor
--Peristaltismo intestinal :sin alteración alguna
Presencia de:
-Halitosis -Goteo y salida de orina
-Flatulencia -Disuria
-Masa recial palpable -Oliguria
-Esfuerzo al defecar -Poliuria
-Constipación -Hematuria
-Hemorroides -Coluria
-Dolor al evacuar -Proteinuria
-Urgencia para defecar -Glucosuria
-Distensión abdominal -Polaquiuria
-Figuras -Nicturia
-Incontinencia fecal -Tenesmo urinario
-incontinencia urinaria
.–Retención urinaria
-Urgencia para orinar
-sonda de drenaje urinario
-Diálisis peritoneal
-Ostomias especificar______________________________________________
-Otros especificar______________________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registro y fecha) 11/11/22

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar : 1 a 2 veces

Eliminación urinaria habitual especificar características y frecuencia: 2 a 4 veces

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar : 2 a 4 veces

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (no ) en casos afirmativo

especificar ¿cuáles : N/A
Medidas utilizadas para facilitar la micción (si ) en casos afirmativo especificar ¿Cuáles?
Por medio del pato

IV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico y actual

Frecuencia cardiaca: 55_____________ Presión venosa central____8________
Frecuencia y pulso___________________ presión arterial media :12____________
Tensión arterial : 143_______________ presión de arteria pulmonar : 20_____
Frecuencia respiratoria___21x__________________________
Características de:
-pulso : 114_______________________________________________________
-Llenado capilar : 2x ____________________________________________________
-ritmo cardiaco : ritmo estable no presenta taquicardia o bradicardia
-Respiración : se encuentra dentro de los parámetros normales
-Secreción broncopulmonares __NA_______________________________________
-Fuerzas musculares : se contraen bien sin dolor alguno
-tórax : sin alteración alguna, no presenta dolor e inflmacion
-Postura : semi fouler
__________________________________________________________

Presencia de:
-Soplos -Disnea
-Distensión venosa -Aleteo nasal
-Piel marmórea -Cianosis
-sudoración -Estertores
-Palpitaciones -Tos
-Lipotimias -Disfonía
-vértigos -Tiraje
-Acufenos -Sibilancias
-Fosfenos -Epistaxis
-falta de energía -Ortopnea
-Malestar y debilidad con -Tubos respiratoria especificar______
ejercicio ____________________FiO2______________
-Inflamación de articulaciones -Apoyo veterinario
-limitaciones para el movimiento -Otros especificar_______________
Especificar______________________
Especificar______________________
Resultados de estudios de laboratorios y gabinete (registrar fecha : 07/11/22

Actividades que puede realizar para el auto cuidado (alimentación, higiene, funciones de
eliminación y vestido / acicalan tentó,) especificar : realizar el baño diario sentado para
facilitar el baño al igual cuando se cambie, evitar comer alimentos altos en azucares
y tomar bebidas alcholicas

Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles? : baño diario,

Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles .:

Actividades de recreación durante la hospitalización, especiales ¿Cuáles? : movilización
continuaen la cama para evitar úlceras por presión

Capacidades para mantener un entorno en orden y confortable ( si) en casos negativo,

especificar______________________________________________________________

V Patrón reposo / sueño

Presencia actual de:

-Cansancio -Expresión vacía
-Postura de cansancio -Indiferencia
-Temblor de manos -Conclusión
-Ojeras si -Falta de concentración
-Parpados inflamados -Habla pausada
-Enrojecimiento de conjuntivas -Habla dificultosa
-Bostezos si -Irritabilidad

Otros especificar ________________________________________________

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar : 10 hrs

Periodos habituales de descanso al día, especificar : en la mañana y noche

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿Cuáles : ninguna solo espera a
poder quedarse dormido

________________________________________________________________________

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar : 12 hrs

________________________________________________________________________

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( no ) en

casos afirmativo, especificar ¿Por qué?________________________________________

________________________________________________________________________

Calidad del sueño, especificar: moderada, debido a que no es lo mismo dormir en su

casa que en el hospital
VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia : consciente
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar : sabe donde se encuentra la fecha y hora
que es
Escala de Glasgow : 15
Presencia de :
-Crisis convulsivas -Dolor especificar_____________
-Midriasis -Afasia especificar_____________
-Miosis -Hiperestesia especificar_____________
-Anisocoria -Hipostesia especificar_____________
-Irritabilidad -Parestesia especificar_____________
-Ataxia -Parálisis especificar_____________

-Nistagmo especificar_____________
-Otros especificar_____________
Problema s con:

La memoria especificar ___________________

La concentración especificar ____________________
La razonamiento especificar ____________________
Alteraciones:
Visita especificar____________________
Olfato especificar____________________
Audición especificar____________________
Gusto especificar____________________
Equilibrio especificar____________________

Presencia de reflejos, especificar ¿Cuáles : NA

Características de reflejos, especificar : NA
Características del tono muscular, especificar : normal sin anomalías en su tono muscular

Resultados de estudios de laboratorios y gabinete (registrar fecha) : 11/11/22

Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y
cuidados, especificar : que no debe de ingerir mucha azúcar, debe de tener una dieta
balaceada y altas en proteínas y tomar sus medicamentos

Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones (si ) en casos negativo

especificar ¿Por qué?______________________________________________________

________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

VII Patrón de autoimagen / auto concepto

Presencia actual de:

-Nerviosismo -Conducta violenta
-Suspiros -Dificultad para relajarse
-Temblores -Otros
-Sentimientos de culpa especificar____________________
-Mal contacto ocular
-Apatía

Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar :fuerte en el sentido de

asimilar los problemas como es el caso de su amputación, tranquilo, listo

________________________________________________________________________

Aceptación de su imagen corporal ( si ) en casos negativo, especificar ¿Por qué?

________

________________________________________________________________________

Preocupación por su aspecto físico ( no )

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido (si) en casos negativo, especificar ¿Por

qué?____________________________________________________________________

Existencia de preocupaciones (si ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles : que le

amputen otra vez parte de la pierna por miedo a que se infecte mas.

_______________________________________________________________________
Existencia de algún temor ( si ) en casos afirmativo, especificar ¿A qué? A que lo
amputen otra vez

________________________________________________________________________

Estado de ánimo del usuario, especificar : varia, a veces esta estresado porque quiere
irse otras veces se enoja con su hermana etc.

Ayuda que la enfermera (si ) puede brindarle, especificar : darle platicas sobre que no
debe de estresarse estando encamado y para distraerse puede realizar otras
actividades como dibujar y pintar entre otras cosas.

________________________________________________________________________

VIII Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de:

-Dificultad para concentrarse -Rememoraciones
-Cambios en el estado de ánimo si -Introversión
-Tristeza -Extroversión
-Llanto -Disfunción para la
-Incapacitación para llorar comunicación
-Cólera especificar
-dificultad en la participación
-Aislamiento -Otros especificar_____________

Personas con las que convive diariamente especificar: compañeros de trabajo, amigos
¿Por qué? Son a los que ve todos los días

________________________________________________________________________

Personas significativas para el usuario, especificar ¿Cuáles? Hermana, mama, amigos

________________________________________________________________________

Dificultades para el cumplimiento de rol ( no ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles?

________________________________________________________________________

Existencia de sentimientos de perdida ( no ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles?

________________________________________________________________________

Existencia de dificultades en la familia (no ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles?

________________________________________________________________________

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario (no ) en casos

afirmativo, especificar ¿razones?
______________________________________________

Existencia de abandono en el usuario ( no ) en casos afirmativo, especificar ¿De qué

tipo?

________________________________________________________________________

Personas que depende del usuario, especificar : hermanos

Ayuda que la enfermera (no ) puede brindarle,

especificar___________________________

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual

Presencia de alteraciones en genitales ( no ) en casos afirmativo, especificar ¿Cuáles?
___________________________________________________________________
Presencia de alteraciones en glándulas mamarias ( no) en casos afirmativo, especificar
¿cuáles?____________________________________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) : 11/11/22

____________________________________________________________________

Mujer

Menarquía________ Días por ciclo ____________Fecha de ultima menstruación_______

Gestaciones_________ Partos__________ Abortos ___________ Cesáreas__________

Métodos de planificación familiar que utiliza, especificar___________________________

Practica de autoexploración de glándulas manarlas ( ) en casos negativo, especificar

¿Por qué?_______________________________________________________________

Practica de citología vaginal ( ) en casos negativo, especificar ¿Por qué?

________________________________________________________________________

Hombre

Número de hijos : 0

Practica de autoexamen testicular ( SI ) en casos negativo, especificar ¿Por qué?

________________________________________________________________________

Enfermedades de trasmisión sexual que ha padecido, especificar: Ninguna

Existencia de limitaciones y cambios de la conducta o actividad sexual ( no) en casos

afirmativo, especificar ¿Cuáles?______________________________________________

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo (no ) en casos afirmativo, especificar

¿Cuáles?________________________________________________________________

X Patrón afrontamiento / estrés

Presencia actual de :
-Inquietudes si
-Tención muscular
-Postura regida -Conducta autodestructiva
manos húmedas especificar_______________________________
-Boca seca -Cambios en el estilo de vida
-negación del problema si especificar_______________________________
-Hipersensibilidad -Otros
de la crítica especificar_______________________________
-Conducta manipuladora
-Autocompasión

Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar : Enojo,

desesperación
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables ´para la salud

( SI ) En casos negativo especificar ¿Por qué?

____________________________________

Respuesta familia ante una situación de estrés especificar : enojo

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( no)
en casos afirmativo especificar ¿Cuáles?
_________________________________________

Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de la salud del usuario

(no ) en casos afirmativo especificar ¿Cuáles?
____________________________________

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para conservación y/o recuperación de

la salud (si ) en casos negativo especificar ¿Por qué?_____________________________

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar al usuario / familiar para afrontar el estrés
especificar : ninguna

XI Patrón valores / creencias

Actitudes religiosa del usuario, especificar : catolico

Existencia de conflicto internos sobre creencia ( no ) en casos afirmativo especificar

¿Cuáles?

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( no ) en casos

afirmativo, especificar ¿Por qué?

Mitos y creencias del usuario 7 familia relacionados con el cuidado de la salud especificar

Ningunas

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar :ninguna

_______________________________________________________________________

En casos de estar presente

( si) SI o NO según proceda