DR. HANS ASTORGAINT. DENIS J.

REYES LOBOS
INTERNADO MEDICINA INTERNA UCNSERVICIO DE
MEDICINA INTERNA HSP

MANEJO DE DIABETES
MELLITUS EN PACIENTE
HOSPITALIZADO
 RUTA
¿POR QUÉ CONOCER EL MANEJO DE
DM IH?
I. OBJETIVOS INTRAHOSPITALARIOS
II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
HIPERGLICEMIA
DM2 30% - DM1 25% - HbA1 > R
 I. OBJETIVOS
INTRAHOSPITALARIOS
1. Evitar la HIPOGLICEMIA
2. Evitar la
HIPERGLICEMIA
3. NIVELES META de
glicemia
Cuadro no crítico
Cuadro crítico
Infarto agudo al miocardio
NO ES TAN
SENCILLO
EL ESTRÉS DE LA
ENFERMEDAD ELEVA LOS
NIVELES DE GLICEMIA EN
SANGRE.
EN CONTRAPARTE LA
ANOREXIA QUE ACOMPAÑA
LA ENFERMEDAD O EL
AYUNO REQUERIDO PRE
PROCEDIMENTAL BAJA LOS
NIVELES.
POR ESTO SE DEBE SER MÁS
FLEXIBLE EN LAS METAS DE
GLUCEMIA.
 ¿POR QUÉ EVITAR LA HIPOGLICEMIA?
Glucosa sérica <70 mg / dL [3.9 mmol / L]
Efectos de las hormonas contrarreguladoras,
especialmente las catecolaminas, que pueden inducir
arritmias y otros eventos cardíacos, especialmente en
adultos mayores y en aquellos con cardiopatía isquémica.
Si la glucosa en sangre cae a 50 mg / dL, también pueden
producirse déficits cognitivos transitorios, que pueden
provocar caídas o aspiración.
Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV, Greenwood B, Pendergrass ML. Hypoglycemia and Clinical Outcomes
in Patients With Diabetes Hospitalized in the General Ward. Diabetes Care [Internet]. 2009 Jun 29;32(7):1153–7. Available
from: http://dx.doi.org/10.2337/dc08-2127
 Cohorte
retrospectiva de
2500 pacientes con
diabetes
hospitalizados en
sala común, la
mortalidad fue
significativamente
mayor en pacientes
con al menos un
episodio de
hipoglucemia ≤50
mg / dL.
 Chaney MA, Nikolov MP,
Blakeman BP, Bakhos M.
MEDIDAS PARA EVITAR LA HIPOGLICEMIA Attempting to Maintain
Normoglycemia During
Cardiopulmonary Bypass
Reducción de la terapia antihiperglicémica with Insulin May Initiate
Postoperative
cuando la ingesta calórica está suspendida o Hypoglycemia. Anesthesia
reducida. & Analgesia [Internet].
1999 Nov;89(5):1091–5
Evitar el esquema móvil de insulina sin Nasraway SA Jr. Sitting on
considerar las circunstancias específicas del the horns of a dilemma:
paciente. Avoiding severe
hypoglycemia while
Evitar los intentos agresivos para de un practicing tight glycemic
control glucémico "estricto" durante la control*. Critical Care
Medicine [Internet]. 2007
operación o con un tratamiento intensivo con Oct;35(10):2435–7.
insulina en pacientes en estado crítico.
¿POR QUÉ EVITAR LA
HIPERGLICEMIA?

¿POR QUÉ EVITAR LA HIPERGLICEMIA?

La hiperglucemia puede causar alteraciones de volumen y electrolitos
mediadas por diuresis osmótica y también puede resultar en la pérdida de
calorías y proteínas en pacientes con baja insulina.
Si la hiperglucemia impone o no un riesgo independiente de infección es un
tema controvertido. En observaciones clínicas de larga data evidencian que los
pacientes con diabetes son más susceptibles a la infección.
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, et al. Management of Diabetes and
Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care [Internet]. 2004 Jan 27;27(2):553–91. Available from:
http://dx.doi.org/10.2337/diacare.27.2.553
 La función inmune y de los
neutrófilos se deteriora durante
la hiperglucemia marcada. La
mayoría de los estudios que
abordan esta pregunta se han
centrado en el riesgo de
infección postoperatoria (y
especialmente en la infección
de la herida esternal) después
de un Bypass coronario
(CABG), y muestran
resultados mixtos.
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, et al. Management of Diabetes and
Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care [Internet]. 2004 Jan 27;27(2):553–91. Available from:
http://dx.doi.org/10.2337/diacare.27.2.553
 METAS DE GLICEMIA
Umpierrez GE, Isaacs SD,
Bazargan N, You X, Thaler LM,
Kitabchi AE. Hyperglycemia: An
Objetivos
Independent glucémicos:
Marker aunque existen datos experimentales y de observación adecuados para recomendar evitar la hiperglucemia marcada en pacientes con o
of In-Hospital
en riesgo
in de infección,
withel objetivo o umbral glucémico preciso para pacientes no críticos o enfermos críticos con diabetes mellitus preexistente no se ha
Mortality
establecido
Undiagnosed
Patients
firmemente
Diabetes.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION & ENDOCRINE SOCIETY
[6]. -8]. En ausencia de datos de ensayos clínicos, el objetivo de glucosa en sangre óptimo para pacientes hospitalizados solo puede
The Journal
ser aproximado.

ENFERMO NO CRÍTICO
of Clinical Endocrinology &
Metabolism
Enfermedad [Internet]. 2002
no crítica: para la mayoría de los pacientes con diabetes hospitalizados no gravemente enfermos, sugerimos un objetivo de glucosa en sangre
Mar;87(3):978–82. preprandial <140 mg / dL (7.8 mmol / L) con todas las glucosas aleatorias <180 mg / dL (10 mmol / L).
Pomposelli
Babineau
Society
DF,
ADA Forse
no ha
JJ, Baxter
Estos objetivos
TJ, Pomfret
RA,
sonJK
[9,10]. LaEA,ADA
III,
consistentes
Driscoll
et al. Early
estipulado
AYUNAS: > 90-100 mg/dL
con la declaración de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la guía de práctica clínica de la Endocrine
sugiere un objetivo de glucosa entre 140 y 180 mg / dL (entre 7,8 y 10 mmol / L) para pacientes hospitalizados en general [10]. La
ninguna diferencia en los valores de glucosa objetivo en función del tiempo de las mediciones, como preprandial versus postprandial.
Postoperative Glucose Control
Predicts Nosocomial Infection Rate PREPRANDIAL: < 140 mg/dL
La Endocrine Society recomienda objetivos previos a la comida <140 mg / dL y niveles de glucosa "aleatorios" <180 mg / dL. Los objetivos más estrictos
pueden ser apropiados para pacientes estables con buen control glucémico anterior, y el objetivo debe ser un poco más alto para los pacientes mayores y
in Diabetic Patients. JPEN J

ALEATORIA: < 180 mg/dL

aquellos con comorbilidades severas donde el mayor riesgo de hipoglucemia puede superar cualquier beneficio potencial.
Parenter Enteral Nutr [Internet].
Un objetivo
1998 glucémico razonable para evitar la hipoglucemia es lograr concentraciones de glucosa en sangre en ayunas no inferiores a 90 a 100 mg / dL (5.0 a
Mar;22(2):77–81.
5.6 mmol /GE,
Umpierrez L); Por lo general,
Hellman R, esto proporcionará un "colchón" razonable en caso de que la concentración disminuya aún más a medida que la enfermedad del
paciente
Korytkowski MT, mejore. En general,
Kosiborod M, todos los niveles de glucosa deben mantenerse por debajo del rango de 180 mg / dL (10.0 mmol / L) para evitar nuevos
Maynardaumentos, que pueden
VM, et estar
al. asociados con deshidratación, glucosuria y pérdida de calorías, y para reducir el riesgo de infección y, aunque Raras, de

ENFERMO CRÍTICO: 140-180

GA, Montori
Management of Hyperglycemia in desarrollar cetoacidosis.
Enfermos críticos:
Hospitalized Patientspara la mayoría de los pacientes críticos, estamos de acuerdo con las recomendaciones de la ADA para un objetivo de glucosa en sangre de
in Non-
140Setting:
Critical Care a 180 mg An/Endocrine
dL (7.8 a 10.0 mmol / L) [10]. Alcanzar este objetivo generalmente requerirá una infusión de insulina, que debe iniciarse para una
hiperglucemia
Society Clinicalpersistente
Guideline. The Journal of Clinical
Endocrinology
MI agudo: cada & vez
Metabolism
mg/dL(Generalmente requiere infusión de insulina,
Practice mayor de 180 mg / dL (10.0 mmol / L). Los datos que respaldan estos objetivos glucémicos se presentan por separado. (Consulte
"Control glucémico y terapia intensiva de insulina en enfermedades críticas".)
hay más pruebas de que el control glucémico subóptimo en pacientes diabéticos y la hiperglucemia inducida por el estrés en pacientes no
[Internet]. 2012seJan;97(1):16–38.
diabéticos indicada para hiperglicemia > 180 mg/dL)
asocian con peores resultados después del infarto agudo de miocardio (IM) y que un mejor control glucémico puede ser beneficioso en algunas
Standards of Medical Care in personas.
Diabetes—2016:
Estamos de acuerdo
Revisions.
glucosaDia
enCare
Summary
sangre
con las
[Internet].
2015 Dec 22;39(Supplement
IAM [ACC & AHA]: < 180 mg/dL
ofdirectrices del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón, que recomiendan alcanzar y mantener la
a menos de 180 mg / dL (10 mmol / L). Los datos que apoyan los objetivos glucémicos se presentan por separado. (Consulte "Control
glucémico para el infarto agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes mellitus", sección "Recomendaciones de los demás")
1):S4–5.
II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE HIPERGLICEMIA
Depende de:
1. Tipo de Diabetes
2. Glicemia de ingreso
3. Tratamiento previo
4. Gravedad de la patología actual
5. Requerimiento calórico durante el episodio agudo
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

1. HEMOGLUCOTEST
1. Monitoreo de glucosa sanguínea
La frecuencia del monitoreo depende del estatus
II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
del paciente, de los valores previos y del
tratamiento DE establecido.
HIPERGLICEMIA
IMPORTANTE: en pacientes que están
comiendo, el monitoreo debe ser justo antes de
la comida. En aquellos que no reciben alimento
por boca, el monitoreo se efectúa en intervalos
fijos, usualmente cada 6 horas.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

2. INSULINO TERAPIA
2.1 ESQUEMA BASAL-BOLUS
Muchos pacientes DM2 requerirán insulina,
aunque sea sólo por la hospitalización.
En éstos utilizar insulina de acción intermedia
como NPH, o de acción prolongada como
glargina o detemir, combinadas con insulina de
acción rápida en aquellos con comidas
regulares.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

2. INSULINO TERAPIA
2.2 ESQUEMA MÓVIL
Insulina de acción rápida c/4-6 hrs, sin insulina
basal.
No se respalda el uso rutinario en hospitalización.
Pacientes DM1 siempre requieren insulina basal
Pacientes DM2 muy insulinorequirientes también
Uso razonable durante 1-2 días del ingreso, luego
debe instaurarse un esquema más fisiológico.
 Lo anterior se ilustró en un estudio observacional de 171 pacientes con diabetes que
ingresaron en un hospital universitario, 130 de los cuales (76 por ciento) se sometieron
a un régimen de insulina de escala móvil. Los regímenes de insulina de escala móvil
cuando se administraron solos se asociaron con un riesgo tres veces mayor de
episodios de hiperglucemia en comparación con ningún tratamiento. Por lo tanto, en
este estudio observacional, el uso de insulina de escala móvil solo no proporcionó
ningún beneficio.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

2. INSULINO TERAPIA
DE HIPERGLICEMIA
2.3 ESQUEMA DE CORRECCIÓN
Refuerzo con dosis variables de insulina de acción
2. Insulinoterapia
rápida o corta a la insulina preprandial habitual en
Esquema Basal-Bolus
pacientes con esquema basal-bolus,
Esquema móvil (Sliding Scale) para corregir la
excursiones
Corrección dede glucosa preprandial.
insulina
Infusión de insulina
La dosis depende del nivel previo de HGT, requisitos
previos de insulina, e idealmente del contenido de
CH de la comida.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

2. INSULINO TERAPIA
2.4 BIC DE INSULINA
DE HIPERGLICEMIA
Indicación: Hiperglicemia marcada > 300-350 mg/dL
Pocos datos la
2. Insulinoterapia
posicionan mejor que la vía SC
Implementación segura > Requiere monitoreo frecuente >UCI
Esquema Basal-Bolus
Comenzar con 1/2 dosis diaria
Esquema móvil (Sliding Scale) total habitual del paciente y
ajustar según de
Corrección monitoreo:
insulina Insulina regular 1-5 UI EV / Hr
Paciente quedeno
Infusión come: Infusión concomitante de glucosa.
insulina
Meta alcanzada: reiniciar vía SC antes de suspender EV (Vida
media corta): 2-3 hrs antes (Ac Intermedia) - 1-2 hrs antes (Ac
rápida)
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

II. PREVENCIÓN 3. PACIENTE Y TRATAMIENTO

DM2
Paciente con control previo razonable (HbA1 < 8%) con
DE HIPERGLICEMIA
dieta o agente oral, el esquema de corrección (dosis
variables de insulina de acción rápida) es una buena
estrategia de tratamiento inicial.
3. Paciente con DM2
EnTratamiento
los pacientes
dietario
que comen y no tienen contraindicación
deTratamiento
su agenteconoral, se orales
agentes pueden continuar.
Sin embargo,
Tratamiento consi aparece hiperglicemia persistente (> 180
insulina
mg/dL), se suspenden los agentes orales y se inicia
insulinoterapia formal.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

3. PACIENTE DM2
3.1 Tratamiento
DE HIPERGLICEMIAcon dieta
Aquellos que van a cirugía menor, procedimientos dg por
imágenes, o con
3. Paciente con DM2 enfermedad aguda no crítica, generalmente
noTratamiento
necesitandietario
tto antihiperglicémico específico.
Tratamiento
SinTratamiento
embargo, conseagentes orales
justifica el monitoreo constante con HGT
con insulina
para identificar una hiperglicemia grave.
Se debe iniciar insulina con un HGT preprandial >180
mg/dL.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

3. PACIENTE DM2
DETratamiento
3.1 HIPERGLICEMIA
con dieta
Paciente que no come —> Esquema de corrección
3. Paciente con DM2
(Insulina regular
Tratamiento dietario c/6 hrs)
Paciente
Tratamientoque comeorales
con agentes y HGT > 180 mg/dL —>
Tratamiento con insulina
Esquema basal-bolus
50% dosis total diaria se inicia como insulina basal
50% restante se divide en dosis pre prandiales.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

II. PREVENCIÓN 3. PACIENTE Y TRATAMIENTO

DM2
3.2 Tratamiento
DE con
HIPERGLICEMIA agentes orales
Recordar que la insulinoterapia es preferida en hospitalización
de paciente diabético
3. Paciente con DM2 usuario de agentes orales.
Paciente quedietario
Tratamiento no come —> CONTRAINDICADO agente oral
¿Cuándo la insulina
Tratamiento noorales
con agentes es necesaria?: pacientes bien
Tratamiento con insulina
controlados en régimen ambulatorio, que comen, que no
ameritan ningún cambio pronto en su tratamiento, siempre y
cuando no tengan presente ni anticipada alguna complicación.
Iniciar insulina con HGT > 180 mg/dL (Basal-Bolus)
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

3. PACIENTE DM2
3.3 Tratamiento con insulina
Se debe mantener insulina, de lo contrario peligra
hiperglicemia grave o CAD.
1L: Esq Basal-Bolus: Insulina basal [NPH o Detemir
c/12-24 hrs o Glargina c/24 hrs] + Insulina prandial
(regular, lispro, aspart, glulisina).
Partir con déficit de 25-50% del tratamiento ambulatorio,
por régimen hospitalario y monitoreo frecuente.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

3. PACIENTE DM2
3.3 Tratamiento con insulina
Ingesta oral reducida —> Se suspende
insulina de acción rápida y se
disminuye insulina basal.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

3. PACIENTE DM1
Tienen un requisito absoluto de insulina en todo momento, ya sea
DE HIPERGLICEMIA
que estén comiendo o no, para prevenir la cetosis.
Las dosis de insulina necesarias son generalmente más bajas que
en los pacientes
3. Paciente con diabetes tipo 2, ya que la mayoría de los
con DM1
primeros no tienen resistencia a la insulina.
Sin embargo, sus concentraciones de glucosa en la sangre tienden a
fluctuar más durante el curso de la enfermedad o el procedimiento.
Es importante evitar la hipoglucemia, incluso si la consecuencia es
un aumento moderado temporal de la concentración de glucosa en
la sangre.
 II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA

3. PACIENTE DM1
Si el paciente no recibe nada por boca, igual
se requiere insulina basal.
Adm 1/2 ó 2/3 de dosis Basal
No Adm insulina rápida, excepto en HGT >
200-250 mg/dL: dosis pequeñas (1-4 UI)
Objetivo: < 180 mg/dL y evitar hipoglicemia
de ayuno.
DR. HANS ASTORGAINT. DENIS J. REYES LOBOS
INTERNADO MEDICINA INTERNA UCNSERVICIO DE
MEDICINA INTERNA HSP

MANEJO DE DIABETES
MELLITUS EN PACIENTE
HOSPITALIZADO
II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE HIPERGLICEMIA
4. Paciente con alimentación enteral o parenteral
Alimentación parenteral total
Alimentación enteral
II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE HIPERGLICEMIA
5. Interconsulta
II. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE HIPERGLICEMIA
6. Evaluación general
III. CONCEPTOS CLAVE