Artículo TLP Ontogenia de Un Diagnóstico (Cast) de J. Gunderson (1) .En - Es

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Acceso público NIH

autor manuscrito
Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.
Publicado en forma editada final como:
Manuscrito del autor NIH-PA
Am J Psiquiatría. 2009 mayo; 166(5): 530–539. doi:10.1176/appi.ajp.2009.08121825.
Trastorno Límite de la Personalidad: Ontogenia de un Diagnóstico
Dr. John G. Gunderson

Hospital McLean, Facultad de Medicina de Harvard
Resumen
Objetivo-El propósito de este artículo es describir el desarrollo del diagnóstico de trastorno
límite de la personalidad, destacando tanto los obstáculos encontrados como los logros
asociados.
Método-Sobre la base de una revisión de la literatura, el autor proporciona una descripción

cronológica del constructo límite en psiquiatría, resumiendo el progreso en intervalos de una década.
Resultados-El trastorno límite de la personalidad ha pasado de ser un coloquialismo psicoanalítico para neuróticos
intratables a convertirse en un diagnóstico válido con una importante heredabilidad y con tratamientos
psicoterapéuticos específicos y efectivos. No obstante, los pacientes con este trastorno plantean un importante
problema de salud pública mientras que ellos mismos siguen siendo muy estigmatizados y en gran medida
abandonados.
Conclusiones—A pesar de los cambios notables en nuestro conocimiento sobre el trastorno límite de la
personalidad, aún se necesita una mayor conciencia que involucre mucha más educación e investigación. Las
instituciones psiquiátricas, las organizaciones profesionales, las políticas públicas y las agencias de reembolso deben
priorizar esta necesidad.
El 1 de abril de 2008, la Cámara de Representantes de EE. UU. aprobó por unanimidad

la Resolución de la Cámara 1005 que apoya el mes de mayo como mes de
concientización sobre el trastorno límite de la personalidad. La resolución declaró que
“a pesar de su prevalencia, los enormes costos de salud pública y el costo devastador
que tiene para las personas, las familias y las comunidades, [el trastorno límite de la
personalidad] solo recientemente ha comenzado a llamar la atención que requiere”. La
Resolución de la Cámara 1005, que fue el resultado de los esfuerzos de defensa pública,
llamó la atención sobre la desproporción entre la alta importancia para la salud pública
del trastorno límite de la personalidad y los bajos niveles de conciencia pública,
investigación financiada y recursos de tratamiento asociados con el trastorno.
La revisión destaca los principales problemas clínicos, científicos y de salud pública, así como algunas de
las personalidades notables, que han dado forma al desarrollo de este diagnóstico. Es necesariamente
selectivo. Está organizado cronológicamente, comenzando con el período anterior al uso clínico del
diagnóstico y luego dividiendo el período subsiguiente de manera un tanto arbitraria en intervalos de
una década. Este enfoque permite que la revisión de las pruebas y tribulaciones del trastorno límite de la
personalidad proceda dentro del marco de los cambios que estaban transformando la psiquiatría al
mismo tiempo.
Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión al Dr. Gunderson, McLean Hospital, 115 Mill St., Belmont, MA 02478;
psicosocial@mcleanpo.mclean.org..
El Dr. Gunderson informa que no hay intereses en competencia.
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Antes de 1970—De pacientes intratables a organización de la personalidad: “Un

coloquialismo psicoanalítico”
La identificación de los pacientes como “límite” surgió por primera vez en una era en la que el paradigma
psicoanalítico dominaba la psiquiatría y nuestro sistema de clasificación era primitivo. En ese momento,
la clasificación estaba ligada a la analizabilidad: los pacientes con neurosis se consideraban analizables y,
por lo tanto, tratables, y aquellos con psicosis se consideraban no analizables y, por lo tanto, intratables.
Los psiquiatras más responsables de introducir la etiqueta “borderline” fueron Stern (1) y Knight (2). Al
identificar la tendencia de ciertos pacientes a retroceder a estados mentales de “esquizofrenia límite” en
situaciones no estructuradas, estos autores dieron un significado clínico inicial al constructo límite. La
categoría principal en la que estos pacientes estaban "en el límite" era la esquizofrenia (3-7). Aún así,
hasta la década de 1970, el término "límite" siguió siendo un "coloquialismo dentro de la fraternidad
psicoanalítica" usado rara vez y de manera inconsistente (8).
El constructo dio su siguiente gran paso adelante en 1967, cuando Kernberg (9), un psicoanalista
preocupado por los límites de la analizabilidad, definió borderline como un nivel medio de organización
de la personalidad delimitado por un lado por pacientes más enfermos que tenían una organización
psicótica de la personalidad y por el otro. otros por aquellos que eran más sanos y tenían una
organización de personalidad neurótica. Como tal,organización límite de la personalidadera una forma
amplia de psicopatología definida por defensas primitivas (división, identificación proyectiva), difusión
de la identidad y fallas en las pruebas de realidad (9). Luego, Kernberg sugirió que estos pacientes
podrían ser tratados con éxito con psicoterapia psicoanalítica (10).
Más allá de la sustancia de las contribuciones de Kernberg, su impacto significativo debe apreciarse
en parte como producto de su autoritario estilo del viejo mundo y su incansable campaña en su favor.
Él, y en menor medida Masterson (11), quien destacó los problemas de abandono y la crianza
temprana deficiente, impulsaron la búsqueda entusiasta de ambiciosas psicoterapias psicoanalíticas
intensivas a largo plazo para estos pacientes.
Incluso cuando este optimismo terapéutico iba en aumento, Klein (12) expresó un contrapunto cínico:
“La progresiva desilusión de los analistas con su capacidad para realizar cambios permanentes en
pacientes no psicóticos ha sido enmascarada por la revisión terminológica. el diagnostico de trastorno
límiteconserva intacta la creencia de que el psicoanálisis clásico es el tratamiento de elección
uniformemente efectivo para la neurosis, ya que los fracasos ocurren solo con los pacientes
borderline” (p. 366).
A pesar de las dudas sobre la filiación de este diagnóstico, han perdurado importantes contribuciones al
constructo borderline de estas primeras observaciones psicoanalíticas, entre ellas el reconocimiento de la

“inestabilidad estable” de estos pacientes (13); su necesidad desesperada de apegarse a los demás como
objetos de transición (14); su sentido inestable, a menudo distorsionado, de sí mismo y de los demás; su
dependencia de la división; y sus miedos al abandono.
1970–1980—De la organización de la personalidad al síndrome: “Un adjetivo en busca

de un sustantivo”
En la década posterior a que “borderline” alcanzara el estatus de coloquialismo, el advenimiento de la
psiquiatría descriptiva y la psicofarmacología trajo cambios significativos a la psiquiatría. El esfuerzo
inicial para describir a los pacientes borderline fue realizado por Grinker, uno de los primeros y
poderosos defensores del empirismo, y sus colegas en un libro seminal tituladoEl síndrome límite(15).
Este desarrollo sentó las bases para la publicación de una revisión del lugar de este síndrome dentro del
contexto de una literatura más amplia en un artículo titulado "Definiendo

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Pacientes límite” (16) y que el síndrome límite sea valorable de forma fiable con criterios
discriminatorios (17). Poco después, entró en el DSM-III (18) como “trastorno límite de la
personalidad”.
El trastorno límite de la personalidad era oficial, pero ¿qué era? Incluso antes de su inclusión en el
DSM, quedó claro que el trastorno no estaba relacionado con la esquizofrenia, y la inclusión en el DSM-
III de otra nueva categoría, el trastorno esquizotípico de la personalidad, finalizó esta división (19, 20).
Incluso sin eso, la fenomenología distintiva del trastorno límite de la personalidad hacía improbable
una relación de espectro con la esquizofrenia. Los pacientes límite eran interpersonalmente
necesitados, muy emocionales y, con la excepción de lapsos ocasionales en las pruebas de realidad,
definitivamente no eran psicóticos (Tabla 1). Lo que también era evidente era que eran pacientes
"difíciles" y tenían un riesgo suicida considerable. Klein (21) los describió como “inconstantes,
egocéntricos, irresponsables, embriagados de amor”. Houck (22) encontró que eran "intratables,
revoltosos” pacientes que utilizaban los hospitales para escapar de sus responsabilidades. Así, estos
pacientes atrajeron descripciones peyorativas que desalentaron la comprensión caritativa.
Dados los altos niveles de depresión comórbida en pacientes “límite”, algunos médicos sintieron que tenían una
forma atípica de depresión (8, 29-31). Akiskal (32) escribió de forma célebre que “borderline era un adjetivo en
busca de un sustantivo”, y en ese momento, en la mente de muchas personas, ese sustantivo era claramente
“depresión”. Otros, haciéndose eco del cinismo anterior de Klein (12) sobre los orígenes de este trastorno,
sintieron que el trastorno límite de la personalidad se había incluido en el DSM-III simplemente como un gesto
conciliador destinado a aplacar la pluralidad psicoanalítica, muchos de los cuales se oponían a la
operacionalización del DSM-III. de diagnósticos psiquiátricos.
Durante la década de 1970, la literatura sobre el tratamiento del trastorno límite de la personalidad trataba casi exclusivamente de psicoterapia psicoanalítica.
Se llevaron a cabo numerosas conferencias sobre terapia psicoanalítica para el trastorno límite de la personalidad, con un gran número de asistentes. Todos
los oradores destacados lograron reconocimiento local, regional o nacional por lo que en ese momento se consideraba su tolerancia heroica y habilidades
notables (10, 11, 33-38). La subsiguiente avalancha de libros sobre el trastorno (Figura 1) proporcionó relatos convincentes de los muchos problemas serios
encontrados durante estas terapias, entre los que se encontraban los problemas de señales de "odio contratransferencial" (39) y "reacciones terapéuticas
negativas" (10, 40) . Kernberg (40) escribió que las reacciones terapéuticas negativas eran comunes y que se derivaban del paciente límite “1) sentimiento de
culpa inconsciente (como en las estructuras de carácter masoquistas); 2) la necesidad de destruir lo que se recibe del terapeuta por envidia inconsciente…; y 3)
la necesidad de destruir al terapeuta como objeto bueno debido a la identificación inconsciente del paciente con un objeto primitivo y sádico” (p. 288). En
retrospectiva, es notable cómo los fracasos de las terapias psicoanalíticas se explicaban únicamente por las motivaciones perniciosas del paciente borderline.
y 3) la necesidad de destruir al terapeuta como objeto bueno debido a la identificación inconsciente del paciente con un objeto primitivo y sádico” (p. 288). En
y 3) la necesidad de destruir al terapeuta como objeto bueno debido a la identificación inconsciente del paciente con un objeto primitivo y sádico” (p. 288). En
Por lo tanto, en 1980, cuando el trastorno límite de la personalidad entró oficialmente en el sistema de
clasificación del DSM, su validez se basaba principalmente y todavía de manera bastante precaria en su
utilidad clínica, y específicamente en la capacidad del diagnóstico para predecir un conjunto de dilemas
clínicos que eran más o menos específicos. a estos pacientes (Figura 2).
1980–1990—Del síndrome al trastorno de la personalidad: “La sabiduría es nunca

llamar a un paciente borderline”
Durante la década de 1980, la psiquiatría biológica saltó a la palestra y comenzó la recesión del psicoanálisis.
Después de que el DSM-III definiera muchos trastornos con criterios específicos y mensurables, ahora se estaba
probando su validez utilizando los estándares establecidos por Robins y Guze (41). Esto significaba que la validez
del trastorno límite de la personalidad, al igual que otros síndromes diagnósticos, era

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medido a través de exámenes para discriminar descriptores, familiaridad, curso longitudinal, respuesta
al tratamiento y marcadores biológicos. El examen sistemático de estas áreas se llevó a cabo en
numerosos proyectos de investigación clínica sobre el trastorno límite de la personalidad. Hasta 1980 se
habían publicado menos de 15 informes de investigación sobre el trastorno límite de la personalidad; en

la década de 1980 a 1990 aparecieron más de 275. Con una sola excepción, estos proyectos se llevaron a
cabo sin financiación federal.
Esta investigación mostró que el síndrome del trastorno límite de la personalidad era un síndrome
coherente internamente consistente (42, 43) con un curso que difería de los de la esquizofrenia y la
depresión mayor (44-46). También mostró que el síndrome era familiar y que la prevalencia de
esquizofrenia y depresión no aumentaba en las familias de pacientes borderline (44, 47, 48). La
investigación de la década también indicó que el trastorno límite de la personalidad tenía respuestas
modestas e inconsistentes a múltiples clases de medicamentos (49-51). Una conclusión de este
considerable cuerpo de investigación clínica fue que el trastorno límite de la personalidad no era
simplemente una variación de la depresión, y probablemente no estaba estrechamente relacionado con
ella (23, 52) (Tabla 1).
La investigación llamó la atención sobre una interfaz de diagnóstico previamente no reconocida: la del
trastorno de estrés postraumático (TEPT). Aquí, los problemas de diagnóstico diferencial se basaron
menos en superposiciones descriptivas que en consideraciones etiológicas. Los estudios de abuso físico y
sexual infantil mostraron que había informes de abuso en las historias del 70% de los pacientes con
trastorno límite de la personalidad (53). Esta observación se produjo al mismo tiempo que se plantearon
las preocupaciones feministas sobre los diagnósticos del DSM-III, incluido el trastorno límite de la
personalidad, que patologizaban a las mujeres o que culpaban implícitamente a las víctimas. Las clínicas
feministas sugirieron que las descripciones de la psicopatología limítrofe fueron alimentadas por la ira de
los hombres (54) y que el uso de este diagnóstico por parte de los hombres para pacientes mujeres
reflejaba sus prejuicios de género negativos (55).
La alta frecuencia de abandonos tempranos de la terapia psicoanalítica ahora estaba bien

documentada (56-58), al igual que la poca frecuencia de éxito con esta terapia (58-60). El daño de la
neutralidad, la pasividad, el mantenimiento deficiente de los límites y la actuación
contratransferencial se había vuelto más claro, y del crisol de los debates populares entre Kernberg
y otros analistas (como Adler [35] y Kohut [61, 62]) y psicólogos relacionales (como Jordan et al.
[63]), el papel esencial de la empatía y el apoyo se apreció más ampliamente.
Así, a los datos emergentes sobre el trauma y las preocupaciones feministas sobre la etiqueta borderline se unió
la crónica cada vez mayor de los problemas supuestamente creados por los pacientes borderline dentro de las
terapias psicoanalíticas para consolidar un significado altamente peyorativo para el diagnóstico borderline. A
partir de esta confluencia, Vaillant escribió que “el principio de la sabiduría es nunca llamar a un límite
paciente” (64).
En ese momento, se había acumulado suficiente sabiduría clínica de que, si bien es posible que no hayamos
tenido claro lo que debemos hacer, hemos aprendido mucho sobre lo que debemos hacer.nohacer. Por
ejemplo, los hospitales sabían que los pacientes borderline no estaban simplemente fingiendo síntomas para
ser admitidos; más bien, los síntomas eran reales, pero remitieron como resultado de las funciones de
“sostenimiento” y apoyo del hospital. De hecho, la fenomenología cambiante de los pacientes borderline podría
hacerse coherente apreciando si se sentían "retenidos" (deprimidos, cooperativos), rechazados (enojados,
autodestructivos) o solos (impulsivos, breves experiencias psicóticas) (65). También se hizo más claro que las
modalidades no psicoanalíticas, incluidas la terapia grupal y familiar y los medicamentos, a menudo podrían
ser útiles. Por lo tanto, las esperanzas de cambios curativos que previamente habían impulsado las terapias
psicoanalíticas fueron reemplazadas silenciosamente por enfoques multimodelo más pragmáticos que tenían
objetivos de rehabilitación más modestos (65-71).

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1990–2000: del trastorno de personalidad no deseado a la tratabilidad

específica del trastorno: "¿Estaría la paciente en el límite si remitiera de un
medicamento?"
En la década de 1990, se publicó el DSM-IV (con solo cambios modestos en la definición de trastorno
límite de la personalidad) y el paradigma biológico llegó a dominar la psiquiatría. Durante una reunión del
DSM-IV, se planteó una nueva pregunta sobre la integridad diagnóstica del trastorno límite de la
personalidad: "¿Estaría la paciente en el límite si remitiera de un medicamento?" (72). Esta no era una
pregunta fácil de responder. De hecho, la validez del trastorno límite de la personalidad era, y sigue
siendo, sospechosa porque no tiene una farmacoterapia específica ni una organización neurobiológica
unificadora a partir de la cual la psiquiatría biológica pueda encontrar apoyo.
En este contexto, Siever y Davis (73) propusieron dos disposiciones psicobiológicas, desregulación
afectiva(con hiperreactividad del sistema noradrenérgico) ydescontrol del comportamiento(con
modulación serotoninérgica reducida), que proporcionó una estructura conceptual y científica muy
necesaria para comprender los orígenes del trastorno límite de la personalidad, así como una forma de
explicar las comorbilidades del trastorno límite de la personalidad y su espectro de relaciones con otros
trastornos. Sobre esta base, se podrían construir buenos argumentos para ver el trastorno límite de la
personalidad principalmente como un trastorno del espectro de impulsos (74) o un trastorno de
desregulación emocional (afectivo) (75, 76).
En ese momento, las consideraciones convincentes sobre la superposición etiológica entre el

trastorno límite de la personalidad y el TEPT habían dado forma al constructo límite y habían dado
forma útil a sus límites (24). Entre los hallazgos esclarecedores se encuentran que el trastorno
límite de la personalidad tiene alrededor de un 30% de comorbilidad con el TEPT (77), que el
trastorno límite de la personalidad a menudo se desarrolla sin un historial de trauma significativo
(78), que el abuso y el trauma infantil predisponen a muchos otros trastornos psiquiátricos (79,
80), y que si bien las terapias exploratorias/expresivas están incluso más contraindicadas para el
TEPT que para el trastorno límite de la personalidad, tratar a los pacientes límite como víctimas de
abuso generalmente los empeora (81). Un grupo de estudios posteriores ha confirmado ahora
que, si bien el trauma infantil, especialmente el abuso sexual, está relacionado con el trastorno
límite de la personalidad,
El principal problema de diagnóstico diferencial se había convertido ahora en el trastorno bipolar. Había una
superposición sustancial en los constructos subyacentes de los dos trastornos identificados por las disposiciones
psicobiológicas de Siever y Davis (73) y en su fenomenología, es decir, falta de control impulsivo/conductual e
inestabilidad afectiva/emocional. Además, la construcción bipolar se estaba expandiendo para incluir variantes
de espectro, más significativamente, el trastorno bipolar II, para el cual no se requería la manía (85). Si bien la
respuesta del trastorno límite de la personalidad a los estabilizadores del estado de ánimo no fue impresionante
(73), la falta persistente del trastorno de cualquier base neurobiológica distintiva lo convirtió en un candidato
obvio para su inclusión en el espectro creciente del trastorno bipolar.
A pesar de que estas proposiciones y preguntas sobre la integridad biológica del trastorno límite de la
personalidad ganaban atención, el constructo límite recibía avances innovadores y creativos de forma
independiente con respecto a los aspectos psicosociales de su desarrollo y tratamiento. Desde Inglaterra,
Peter Fonagy, un psicólogo y psicoanalista nacido en Hungría, armado tanto con sus habilidades como
investigador del desarrollo como con su energía, entusiasmo y creatividad contagiosos, presentó estudios
sobre el desarrollo infantil temprano y las vicisitudes del cuidado que, postuló, sentaron las bases para el
desarrollo posterior. del trastorno límite de la personalidad. Comenzando con estudios de apego (86, 87)
y construyendo sobre anteriores

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En el trabajo de Winnicott (88) y Bowlby (89), Fonagy postuló que la incapacidad de los cuidadores para reflejar
con precisión los estados mentales de un niño era responsable de establecer desventajas en el conocimiento
de uno mismo y en la empatía con los demás: una incapacidad paramentalizarque hizo al niño vulnerable al
trastorno límite de la personalidad.
En este contexto, el primer gran estímulo para la terapéutica desde la iniciativa de la terapia
psicoanalítica de la década de 1970 llegó de una fuente inesperada: la terapia conductual dialéctica fue
introducida por Linehan (90), un autodenominado “conductista radical”. La terapia conductual dialéctica
fue una terapia ambulatoria de 1 año cuidadosamente manualizada que combinaba componentes de
terapia grupal e individual bien integrados. Si bien se enfocó en el patrón de autolesiones y tendencias
suicidas del paciente límite, sus beneficios también se extendieron a una menor utilización de
medicamentos y hospitalización (91). Entre las desviaciones innovadoras de las terapias anteriores se
encuentran la insistencia de la terapia conductual dialéctica en el tratamiento dividido y en la
identificación de los objetivos del tratamiento; su énfasis en la validación, el desarrollo de habilidades y
las intervenciones aquí y ahora; su provisión de disponibilidad las 24 horas; y su definición del rol del
terapeuta como coach. Tan importante como fue su apoyo empírico, y tan innovadora y fácil de aprender
como lo fue la terapia conductual dialéctica, uno no podría haber anticipado su impacto sin apreciar el
papel personal de Linehan. Era audaz, carismática y franca. Desafió abiertamente las afirmaciones de una
tradición psicoanalítica y todas las demás terapias sin base empírica. Ella inspiró a una nueva generación
de psicoterapeutas celosamente dedicados y empíricamente respaldados, mucho más efectivos. Además,
introdujo una terapia específica para el trastorno límite de la personalidad que, debido a que era
psicosocial, ofreció sin saberlo una alternativa inesperada a la dependencia de la respuesta a la

medicación para satisfacer el estándar de validación de respuesta discriminatoria al tratamiento de
Robins y Guze (41).
Ocho años más tarde, un segundo tratamiento diseñado específicamente para el trastorno límite de la
personalidad también demostró ser eficaz. El “tratamiento basado en la mentalización” se derivó de la
investigación de desarrollo de Fonagy y estableció su eficacia en un programa inglés de hospitalización
parcial (92). Fue diseñado para corregir las deficiencias subyacentes del paciente límite para mentalizar
mediante la adopción de una postura inquisitiva no interpretativa, de "no saber", destinada a facilitar el
reconocimiento y la aceptación precisos de los estados mentales propios y de los demás (incluido el del
terapeuta).
2000–2009—Trastorno límite de la personalidad: ¿“una enfermedad cerebral de buen
pronóstico”?
La década actual se ha asociado con una búsqueda de las bases etiológicas subyacentes a los
trastornos psiquiátricos. Esto refleja tanto una creciente impaciencia con las extensas
comorbilidades en el sistema de clasificación actual como un entusiasmo por las nuevas
tecnologías neurobiológicas y genéticas disponibles.
Comenzando con el estímulo brindado por varios grupos de defensa de los padres (en particular, la
Alianza Nacional de Educación para el Trastorno Límite de la Personalidad, y más conspicuamente, la
indomable y ubicua Valerie Porr) y por el establecimiento de la Fundación para la Investigación del
Trastorno Límite de la Personalidad por parte de una afligida familia suiza. , esta década ha visto la
adopción del trastorno límite de la personalidad por parte de las principales organizaciones de salud
mental, como la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales, el Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH) y, como se señaló al comienzo de este artículo, incluso los EE. UU. Congreso. En este contexto, el
trastorno límite de la personalidad parece haber logrado una nueva legitimidad, al menos como tema de
estudio científico y de conciencia pública. ¿Por qué ha ocurrido esto y qué significa?

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Dos hallazgos importantes han afectado en gran medida la construcción límite, uno que muestra que el
trastorno es significativamente hereditario y el otro que tiene un pronóstico inesperadamente bueno. La
confluencia de estos hallazgos es aún más significativa porque juntos parecen desafiar la expectativa de que los
trastornos hereditarios deberían estar entre los menos cambiantes. El hallazgo de Torgersen y colegas (93) de
una heredabilidad del 68% invalidó abruptamente las muchas teorías sobre la etiología del trastorno límite de la
personalidad que se habían centrado exclusivamente en las causas ambientales. Estableció las credenciales del
trastorno límite de la personalidad como una "enfermedad cerebral".
Señalando el rendimiento potencial de la aún muy limitada investigación financiada por el NIMH, esta década dio
los frutos de dos estudios longitudinales financiados por el NIMH, el Estudio McLean sobre el Desarrollo de
Adultos (94) y el Estudio Longitudinal Colaborativo de los Trastornos de la Personalidad (53). Estos estudios
mostraron que el trastorno límite de la personalidad tiene un curso inesperadamente bueno (Figura 3). Después
de completar sus seminales informes de seguimiento a largo plazo (95, 96), Zanarini incluso comenzó a llamar al
trastorno límite de la personalidad “el diagnóstico de buen pronóstico”. Este hecho brindó un enorme aliento a
los pacientes con el trastorno, incluso cuando planteó preguntas sobre cómo aquellos de nosotros en los campos
de la salud mental pudimos haber estado tan equivocados. Cuando este hallazgo se combina con la evidencia de
heredabilidad, queda claro que los criterios del DSM son epifenómenos.
En 2001, a pesar de la relativa ausencia de una base empírica, la APA preparó pautas para el tratamiento
del trastorno límite de la personalidad (97). Esto se hizo porque, como se señaló anteriormente, ahora
sabíamos mucho sobre lo quenohacer. Las pautas retuvieron un papel principal para la psicoterapia,
pero enfatizaron la necesidad de inscribir a los pacientes como colaboradores, la necesidad de un médico
principal (es decir, administrativamente responsable) y el valor de la psicoeducación, la participación
familiar y el uso de un algoritmo para medicamentos. (98).
A pesar de que las pautas de la APA mantuvieron un papel principal para la psicoterapia individual, el
papel de la psicoterapia psicoanalítica y la literatura sobre ella habían disminuido seriamente (ver Figura
1). En esta década solo se publicaron cuatro nuevos libros sobre terapia psicoanalítica para el trastorno
límite de la personalidad, y tres de ellos fueron manuales de tratamiento. En particular, estos incluyeron
la manualización de una versión revisada de la terapia psicoanalítica original de Kernberg, la psicoterapia
basada en la transferencia (99). En combinación con el desarrollo pionero anterior de la terapia basada
en la mentalización, la validación empírica de la eficacia de la psicoterapia basada en la transferencia
(100) revitalizó la relevancia de las contribuciones psicoanalíticas al tratamiento del trastorno límite de la
personalidad.
El presente: conciencia: “El trastorno límite de la personalidad es para la psiquiatría lo que

la psiquiatría es para la medicina”
La Resolución de la Cámara 1005 establece que “es esencial aumentar la conciencia sobre el trastorno límite de
la personalidad entre las personas que padecen este trastorno, sus familias, los profesionales de la salud mental
y el público en general mediante la promoción de la educación, la investigación, la financiación, la detección
temprana y tratamientos efectivos”. El trastorno límite de la personalidad sigue siendo terrible e injustamente
estigmatizado. La mayoría de los profesionales de la salud mental quieren evitar, o les desagrada activamente, a
los pacientes límite (BM Pfohl et al., datos de una encuesta no publicada de mayo de 1999). El trastorno límite de
la personalidad permanece muy por detrás de otros trastornos psiquiátricos importantes en cuanto a conciencia
e investigación. La diferencia entre sus prevalencias informadas en entornos clínicos (15 %–25 %) (28) y en la
comunidad (1,4 %–5,9 %) (101, 102) indica que una gran cantidad de personas con el trastorno no son
diagnosticadas ni tratadas. La investigación sobre el trastorno recibe un total de solo $6 millones anuales en
fondos del NIMH, menos del 2 % de la cantidad asignada a la investigación sobre la esquizofrenia (que tiene una
prevalencia del 0,4 %) (103) y menos del 6 % para la investigación bipolar. (que tiene una prevalencia del 1,6%)
(104). A pesar del impacto significativo

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del trastorno límite de la personalidad sobre el curso y el tratamiento de los trastornos de ansiedad (105) y los trastornos
del estado de ánimo (106), la investigación psiquiátrica sobre estos otros trastornos a menudo ni siquiera logra
documentar su coexistencia.
La investigación sobre el trastorno límite de la personalidad adolece de una falta de investigadores jóvenes. La mayoría
de los que ponen este diagnóstico en el mapa se acercan a la jubilación, y pocos de ellos tienen las credenciales de
investigación o los fondos para nutrir a una próxima generación. Existe un número creciente de tratamientos validados
empíricamente para el trastorno límite de la personalidad, pero siguen sin estar disponibles en gran medida o, cuando
están disponibles, a menudo no se reembolsan. Más notable es que el trastorno límite de la personalidad todavía carece
de una presencia permanente en los planes de estudios de formación psiquiátrica. La enseñanza adecuada, tanto
académica como clínica, para los residentes es inexistente en todas las instituciones excepto en unas pocas. La Figura 4
identifica algunas de las direcciones futuras para el trastorno límite de la personalidad a la luz de estos hechos.
El número cada vez mayor de libros escritos para no profesionales (ver Figura 1) es testigo del devastador
número de víctimas que el trastorno cobra a otros. Todavía se desconocen los costos de salud pública de este
trastorno, pero dada la gran utilización de los servicios psiquiátricos por parte de los pacientes borderline;
complicaciones médicas; participación en juicios de divorcio, difamación y crianza de los hijos; y violencia e
indiscreciones sexuales, se puede esperar que los costos sean tremendos. También se desconoce, a pesar de los
avances significativos (107-109), la psicopatología central del trastorno límite de la personalidad y su
neurobiología relacionada. Si bien las relaciones de espectro con el trastorno bipolar y el trastorno de
personalidad antisocial (110) parecen más significativas, las características clínicas definitorias del trastorno
límite de la personalidad siguen siendo interpersonales (111).
Con el desarrollo del DSM-V en marcha, la coherencia interna y la integridad del trastorno
límite de la personalidad se encuentran en terreno firme (112-115), pero se pueden esperar
preguntas sobre si se debe conservar la etiqueta "límite", sobre si el diagnóstico pertenece al
eje I en lugar del eje II, y sobre si el diagnóstico se debe dar a los adolescentes. Creo que el
término “límite” se ha ganado un estatus honorífico en virtud de su familiaridad. Como se
destaca en esta revisión, significa con precisión los límites poco claros del trastorno límite de
la personalidad al tiempo que nos recuerda una verdad no deseada, a saber, que los
trastornos psiquiátricos, al igual que otras afecciones médicas, son heterogéneos y tienen
límites flexibles. No debe ser chivo expiatorio por esto. Con respecto a la cuestión de si debe
estar en el eje I o en el eje II, pertenece al eje I para significar su gravedad, su morbilidad y su
curso inestable. Pero también corresponde priorizar su uso y subrayar la necesidad de que se
reembolse su tratamiento. El uso del diagnóstico límite claramente debe extenderse a los
adolescentes; su uso clínico en este grupo ya es extenso, su coherencia interna y estabilidad
están establecidas, y predice tanto la disfunción del adulto como el trastorno límite de la
personalidad del adulto (116).
En la psiquiatría moderna, el trastorno límite de la personalidad se ha convertido en el principal

contenedor para mantener la relevancia de la mente, un campo que ha sido puesto en peligro por
nuestro creciente conocimiento biológico. Por ejemplo, cuando un paciente límite se corta a sí mismo, se
puede entender que el comportamiento proporciona alivio al redirigir el dolor psíquico intolerable e
incipiente al dolor físico con un foco de atención bienvenido y una liberación de neurohormonas
bienvenida. Este comportamiento se puede considerar igualmente como una falla en la capacidad de
mentalizar, es decir, de tener en cuenta tanto los sentimientos sobre uno mismo como sobre los demás.
Tales conceptualizaciones aún necesitan reconocer que la intensidad o la intolerancia del afecto tiene una
base hereditaria, al igual que, probablemente, la propia conducta violenta e impulsiva de corte y que el
paciente tiene una especial sensibilidad al rechazo. Pero tanto se pierde si además de estas concepciones
explicativas, el corte no se ve también como un acto de autocastigo relacionado con un autojuicio
demasiado duro que refleja una percepción de “maldad” de larga data. Es la última traducción del evento
que reintroduce la mente. Cuando esa sensación de maldad

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se entiende además como derivado en parte de un contexto familiar con mucha crítica y poca
atención, comenzamos a dar color y distinción a las experiencias ambientales que explican gran
parte de la variación etiológica detrás de los cortes del paciente. También comenzamos a
reconocer una narrativa personal única que permite que la experiencia de vida de la persona sea
significativa y única y que la persona se sienta comprensible y aceptable, y no tan mala como
pensaba.
En este momento, el trastorno límite de la personalidad es el único trastorno psiquiátrico importante para el que
las intervenciones psicosociales siguen siendo el tratamiento principal. Los residentes que ingresan a la
psiquiatría interesados en compromisos personales, en verse a sí mismos en las experiencias de sus pacientes y
en sí mismos como herramientas terapéuticas, ahora pueden encontrar pocos otros lugares en la psiquiatría
para realizar estas aspiraciones. Los residentes y otros profesionales de la salud mental que hacen una inversión
seria en el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad pueden esperar sentirse orgullosos
de sus habilidades profesionales y de su crecimiento personal en tolerancia y empatía y experimentar un papel
muy personal, profundamente apreciado y que les cambiará la vida. para sus pacientes.
Expresiones de gratitud
Con el apoyo de las subvenciones NIMH MH400130 y MH400122. El autor agradece a Mike Stone, MD, y Larry Siever,
MD, por sus útiles comentarios sobre este manuscrito.
Referencias
1. Stern A. Investigación y terapia psicoanalítica en el grupo límite de las neurosis. psicoanal

P. 1938; 7:467–489.
2. Knight R. Estados limítrofes. Bull Menninger Clin. 1953; 17:1–12. [PubMed: 13009379]
3. Rorschach, H. Psicodiagnóstico. 5ª ed.. Berna; Suiza, Huber: 1942.
4. Hoch P, Polatin P. Formas pseudoneuróticas de esquizofrenia. Psiquiatra Q. 1949; 23:248–276.
[PubMed: 18137714]
5. Rado, S., editor. Psicoanálisis de la Conducta. vol. 2. Grune y Stratton; Nueva York: 1962.
6. Frosch J. El carácter psicótico: consideraciones clínicas psiquiátricas. Psiquiatría Q. 1964; 38:1–16.
[PubMed: 14148392]
7. Kety, SS.; Rosenthal, DH.; Wender, P.; Schulsinger, F. Los tipos y la prevalencia de la enfermedad mental en
las familias biológicas y adoptivas de esquizofrénicos adoptados. En: Rosenthal, D.; Kety, S., editores. La
transmisión de la esquizofrenia. Prensa de Pérgamo; Nueva York: 1968. pág. 345-362.
8. Piedra, MH. Los Síndromes Límite. McGraw-Hill; Nueva York: 1980.
9. Kernberg O. Organización límite de la personalidad. J Am Psychoanal Assoc. 1967; 15:641–685.
[PubMed: 4861171]
10. Kernberg O. El tratamiento de pacientes con organización límite de la personalidad. Int J Psicoanal.
1968; 49:600–619. [PubMed: 5715051]

11. Masterson, J. Tratamiento del adolescente límite: un enfoque de desarrollo. John Wiley e hijos;
Nueva York: 1972.
12. Klein, D. Tratamiento psicofarmacológico y delimitación de los trastornos límite. En: Hartocolis,
P., editor. Trastornos límite de la personalidad: el concepto, el síndrome, el paciente. Prensa de
Universidades Internacionales; Nueva York: 1977. pág. 365-384.
13. Schmideberg, M. El paciente límite. En: Arieti, S., editor. Manual estadounidense de psiquiatría. vol.
1. Libros básicos; Nueva York: 1959. pág. 398-416.
14. Modell A. Relaciones objetales primitivas y predisposición a la esquizofrenia. Int J Psicoanal.
1963; 44:282–292.
15. Grinker, R.; Werble, B.; Drye, R. El síndrome límite: un estudio conductual de las funciones
del ego. Libros Básicos; Nueva York: 1968.
16. Gunderson JG, Cantante MT. Definición de pacientes límite: una descripción general. Am J Psiquiatría. 1975;
132:1–10. [PubMed: 802958]

Gunderson Página 10
17. Gunderson JG, Kolb JE. Características discriminatorias de los pacientes borderline. Am J Psiquiatría. 1978;
135:792–796. [PubMed: 665789]
18. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 3ra ed..
Asociación Americana de Psiquiatría; Washington, DC: 1980.

19. Spitzer RL, Endicott J, Gibbon M. Cruzando la frontera hacia la personalidad límite y la esquizofrenia
límite: el desarrollo de criterios. Psiquiatría Arch Gen. 1979; 36:17–24. [PubMed: 760694]
20. Siever LJ, Gunderson JG. Determinantes genéticos de las condiciones límite. Toro esquizofrénico. 1979;
5:59–86. [PubMed: 375383]
21. Klein, D. La farmacoterapia como medio de identificación de síndromes y revisión nosológica. En: Cole,
j.; Freeman, A.; Friedhoff, A., editores. Psicopatía y Psicofarmacología. Prensa de la Universidad
Johns Hopkins; Baltimore: 1972.
22. Houck JH. La paciente intratable. Am J Psiquiatría. 1972; 129:27–31. [PubMed: 5034179]
23. Gunderson JG, Phillips KA. Una visión actual de la interfaz entre el trastorno límite de la
personalidad y la depresión. Am J Psiquiatría. 1991; 148:967–975. [PubMed: 1823531]
24. Gunderson JG, Sabo AN. La interfaz fenomenológica y conceptual entre el trastorno límite de la
personalidad y el TEPT. Am J Psiquiatría. 1993; 150:19–27. [PubMed: 8417576]
25. Koenigsberg HW, Harvey PD, Mitropoulou V, Schmeidler J, New AS, Goodman M, Silverman JM, Serby M,
Schopick F, Siever LJ. Caracterización de la inestabilidad afectiva en el trastorno límite de la personalidad.
Am J Psiquiatría. 2002; 159:784–788. [PubMed: 11986132]
26. Paris J, Gunderson JG, Weinberg I. La interfaz entre el trastorno límite de la personalidad y los
trastornos del espectro bipolar. Compr Psiquiatría. 2007; 48:145–154. [PubMed: 17292705]
27. White CN, Gunderson JG, Zanarini MC, Hudson JI. Estudios familiares del trastorno límite de la
personalidad: una revisión. Harv Rev Psiquiatría. 2003; 11:8–19. [PubMed: 12866737]
28. Gunderson, JG.; Enlaces, P. Trastorno límite de la personalidad: una guía clínica. 2ª ed.. American
Psychiatric Press, Inc; Washington, DC: 2008.
29. Klein, D. Psicofarmacología y los pacientes límite. En: Mack, I., editor. Estados Límite en
Psiquiatría. Grune y Stratton; Nueva York: 1975. pág. 75-92.
30. Stone M. Cambio contemporáneo del concepto límite de un trastorno subesquizofrénico a un
trastorno subafectivo. Psiquiatra Clin North Am. 1979; 2:577–594.
31. SA Akiskal. Trastornos subafectivos: trastornos distímicos, ciclotímicos y bipolares II en el
ámbito “límite”. Psiquiatra Clin North Am. 1981; 4:25–46. [PubMed: 7232236]
32. Akiskal HS, Chen SE, Davis GC, Puzantian VR, Kashgarian M, Bolinger JM. Borderline: un adjetivo
en busca de un sustantivo. J Clin Psiquiatría. 1985; 46:41–48. [PubMed: 3968045]
33. Chesick, RD. Psicoterapia Intensiva del Paciente Límite. Jason Aronson; Nueva York: 1977.
34. Giovacchini PL. La paradoja psicoanalítica: el yo como objeto transicional. Psicoanal Rev.
1984; 71:81–104. [PubMed: 6433382]
35. Adler, G. Psicopatología límite y su tratamiento. Jason Aronson; Nueva York: 1986.
36. Searles, HF. Mi trabajo con pacientes límite. Jason Aronson; Northvale, Nueva Jersey: 1986.
37. Grotstein, JS. Fenómenos transicionales y el dilema de la interfaz yo/no yo. En: Horton, PC.; Gewirtz, H.;
Kreutter, KJ., editores. El paradigma del consuelo: una búsqueda ecléctica de inmunidad psicológica.
Conn, Prensa de Universidades Internacionales; Madison: 1988. pág. 59-74.
38. Akhtar, S. Estructuras rotas: trastornos graves de la personalidad y su tratamiento. Jason Aronson; Northvale,
Nueva Jersey: 1992.
39. Maltsberger JT, Buie DH. El odio contratransferencial en el tratamiento de pacientes suicidas. Psiquiatría Arch
Gen. 1974; 30:625–633. [PubMed: 4824197]
40. Kernberg, OF. El cambio estructural y sus impedimentos. En: Hartocollis, P., editor. Trastornos límite de la
personalidad. Prensa de Universidades Internacionales; Nueva York: 1977. pág. 275-306.
41. Robins E, GuzeSB. Establecimiento de la validez diagnóstica en enfermedades psiquiátricas: su aplicación

a la esquizofrenia. Am J Psiquiatría. 1970; 126:983–987. [PubMed: 5409569]
42. Hurt SW, Hyler SE, Frances A, Clarkin JF, Brent R. Evaluación del trastorno límite de la personalidad con
autoinforme, entrevista clínica o entrevista semiestructurada. Am J Psiquiatría. 1989; 141:1228– 1231.
[PubMed: 6486257]

43. Clarkin JF, Hull JW, Hurt SW. Estructura factorial de los criterios del trastorno límite de la personalidad. J Pers
Trastorno. 1993; 7:137–143.
44. Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI, Cohen BM, Gunderson JG. La validez del trastorno límite de la personalidad del DSM-
III: un estudio fenomenológico, de antecedentes familiares, de respuesta al tratamiento y de seguimiento a largo

plazo. Psiquiatría Arch Gen. 1983; 40:23–30. [PubMed: 6849616]
45. McGlashan TH. El estudio de seguimiento de Chestnut Lodge, III: resultado a largo plazo de las
personalidades límite. Psiquiatría Arch Gen. 1986; 43:20–30. [PubMed: 3942471]
46. Paris J, Brown R, Nowlis D. Seguimiento a largo plazo de pacientes límite en un hospital general.
Compr Psiquiatría. 1987; 28:530–535. [PubMed: 3691077]
47. Loranger AW, Oldham JM, Tulis EH. Transmisión familiar del trastorno límite de la personalidad DSM-III.
Psiquiatría Arch Gen. mil novecientos ochenta y dos; 39:795–799. [PubMed: 7165479]
48. Enlaces PS, Steiner M, Huxley G. La aparición del trastorno límite de la personalidad en las familias
de pacientes límite. J Pers Trastorno. 1988; 2:14–20.
49. Cowdry RW, Gardner DL. Farmacoterapia del trastorno límite de la personalidad: alprazolam,
carbamazepina, trifluoperazina y tranilcipromina. Psiquiatría Arch Gen. 1988; 45:111–119.
[PubMed: 3276280]
50. Soloff PH, George A, Nathan RS, Schulz PM, Ulrich RF, Perel JM. Progreso en la farmacoterapia de los
trastornos límite: un estudio doble ciego de amitriptilina, haloperidol y placebo. Psiquiatría Arch
Gen. 1986; 43:691–697. [PubMed: 3521532]
51. Enlaces PS, Steiner M, Boiago I, Irwin D. Terapia de litio para pacientes límite: hallazgos
preliminares. J Pers Trastorno. 1990; 4:173–181.
52. Gunderson JG, Elliott GR. La interfaz entre el trastorno límite de la personalidad y el trastorno
afectivo. Am J Psiquiatría. 1985; 142:277–288. [PubMed: 2857532]
53. Herman, J. Trauma y Recuperación. Libros Básicos; Nueva York: 1992.
54. Stiver, IP. El significado del cuidado: reformulación de los modelos de tratamiento. En: Jordan, JV.; Kaplan, AG.; Miller,
JB.; Stiver, IP.; Surrey, JL., editores. Crecimiento de las mujeres en conexión: escritos del Stone Center. Prensa de
Guilford; Nueva York: 1991. pág. 250-267.
55. Henry KA, Cohen CI. El papel de los procesos de etiquetado en el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad.
56. Skodol AE, Shea MT, McGlashan TH, Gunderson JG, Morey LC, Sanislow CA, Bender DS, Grilo CM, Zanarini MC,
Yen S, Pagano ME, Stout RI. El Estudio Colaborativo Longitudinal de los Trastornos de la Personalidad (CLPS):
descripción general e implicaciones. J Pers Trastorno. 2005; 19:487–504. [PubMed: 16274278]
57. Gunderson JG, Frank AF, Ronningstam EF, Wachter S, Lynch VJ, Wolf PJ. Interrupción temprana de
pacientes límite de la psicoterapia. J Nerv Ment Dis. 1989; 177:38–42. [PubMed: 2909661]
58. Waldinger RJ, Gunderson JG. Psicoterapias completadas con pacientes borderline. Soy J
Psicoterapia. 1984; 38:190–202.
59. Waldinger, RJ.; Gunson, JG. Psicoterapia efectiva con pacientes borderline. Macmillan;
Nueva York: 1987.

60. Wallerstein, R. Cuarenta y dos vidas en tratamiento. Guilford; Nueva York: 1986.
61. Kohut, H. El análisis del yo. Prensa de Universidades Internacionales; Nueva York: 1971.
62. Kohut, H. La restauración del yo. Prensa de Universidades Internacionales; Nueva York: 1977.
63. Jordan, JV.; Kaplan, AG.; Miller, JB.; Surrey, JL.; Stiver, IP. Crecimiento de las mujeres en conexión:
escritos del Stone Center. Guilford; Nueva York: 1991.
64. Vaillant GE. El principio de la sabiduría es nunca llamar a un paciente borderline. J Psychother Pract Res.
1992; 1:117–134.
65. Gunderson, JG. Trastorno límite de la personalidad. Prensa psiquiátrica estadounidense; Washington, DC: 1984.
66. Soloff P. Farmacoterapia de los trastornos límite. Compr Psiquiatría. 1981; 22:535–543.
[PubMed: 6118234]
67. Kroll, J. El desafío del paciente límite: competencia en diagnóstico y tratamiento. WW Norton;
Nueva York: 1988.

Gunderson Pagina 12
68. Dawson, D.; Mac Millan, HL. Gestión de relaciones y el paciente límite. Brunner/ Mazel;
Nueva York: 1993.
69. Silk KR, Eisner W, Allport C, Demars C, Miller C, Justice RW, Lewis M. Focused tratamiento hospitalario por
tiempo limitado del trastorno límite de la personalidad. J Pers Trastorno. 1994; 8:268–278.
70. París, J. American Psychiatric Press; Washington, DC: 1994. Trastorno límite de la personalidad: un
enfoque multidimensional.
71. Enlaces PS, Mitton JE, Steiner M. Estabilidad del trastorno límite de la personalidad. Can J Psiquiatría.
1993; 38:255–259. [PubMed: 8518977]
72. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. Un modelo psicobiológico de temperamento y
carácter. Psiquiatría Arch Gen. 1993; 50:975–990. [PubMed: 8250684]
73. Siever LJ, Davis KL. Una perspectiva psicobiológica de los trastornos de la personalidad. Am J
Psiquiatría. 1991; 148:1647–1658. [PubMed: 1957926]
74. Enlaces PS, Heslegrave R, van Reekum R. Impulsividad: aspecto central del trastorno límite de la
personalidad. J Pers Trastorno. 1999; 12:1–9. [PubMed: 10228922]
75. Livesley WJ, Jackson DN, Schroeder ML. Estructura factorial de los rasgos que delimitan los trastornos de
personalidad en muestras clínicas y de población general. Psicología anormal J. 1992; 101:432–440. [PubMed:
1500600]
76. Linehan, MM. Terapia conductual dialéctica del trastorno límite de la personalidad. Guilford; Nueva
York: 1993.
77. Swartz M, Blazer D, George L, Winfield I. Estimación de la prevalencia del trastorno límite de la
personalidad en la comunidad. J Pers Trastorno. 1990; 4:257–272.
78. Piedra, MH. El destino de los pacientes límite. Guilford; Nueva York: 1990.
79. Paris J, Zweig-Frank H, Guzder J. Factores de riesgo psicológicos para el trastorno límite de la personalidad
en pacientes mujeres. Compr Psiquiatría. 1994; 35:301–305. [PubMed: 7956187]
80. Zanarini MC, Frankenburg FR. Hipocondría emocional, hipérbole y el paciente límite. J
Psychother Pract Res. 1994; 3:25–36.
81. Gunderson JG, Chu JA. Implicaciones del tratamiento del trauma pasado en el trastorno límite de la personalidad.
Harv Rev Psiquiatría. 1994; 1:75–81. [PubMed: 9384833]
82. Fossati A, Madeddu F, Maffei C. Trastorno límite de la personalidad y abuso sexual infantil: un
estudio metaanalítico. J Pers Trastorno. 1999; 13:268–280. [PubMed: 10498039]
83. Bierer LM, Yehuda R, Schmeidler J, Mitropoulou V, New AS, Silverman JM, Siever LJ. Abuso y negligencia en la
infancia: relación con los diagnósticos de trastornos de la personalidad. espectro del SNC 2003; 8:737– 754.
[PubMed: 14712172]
84. Bandelow B, Krause J, Wedekind D, Broocks A, Hajak G, Ruther E. Eventos de vida traumáticos tempranos, actitudes
de los padres, antecedentes familiares y factores de riesgo de nacimiento en pacientes con trastorno límite de la
personalidad y controles sanos. Res. Psiquiatría. 2005; 134:169–179. [PubMed: 15840418]
85. Akiskal HS, Pinto O. El espectro bipolar en evolución: prototipos I, II, III y IV. Psiquiatra Clin North
Am. 1999; 22:517–534. [PubMed: 10550853]
86. Fonagy P. Jugando con la realidad: el desarrollo de la realidad psíquica y su mal funcionamiento
en personalidades límite. Int J Psicoanal. 1995; 76:39–44. [PubMed: 7775035]

87. Fonagy P, Target M, Gergely G. Apego y trastorno límite de la personalidad: una teoría y algunas
pruebas. Psiquiatra Clin North Am. 1999; 23:103–122. [PubMed: 10729934]
88. Winnicott, DW. El proceso de maduración y el entorno facilitador. Hogarth Press;
Londres: 1965.
89. Bowlby, J. Separación: ansiedad e ira. vol. 1. Libros básicos; Nueva York: 1969. Apego y pérdida.
90. Linehan, MM. Manual de formación en habilidades para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Guilford; Nueva
York: 1993.
91. Linehan MM, Armstrong HE, Suárez A, Allmon D, Heard HL. Tratamiento cognitivo-conductual de pacientes
borderline crónicamente parasuicidas. Psiquiatría Arch Gen. 1991; 48:1060–1064. [PubMed: 1845222]

92. Bateman A, Fonagy P. Eficacia de la hospitalización parcial en el tratamiento del trastorno límite de la
personalidad: un ensayo controlado aleatorio. Am J Psiquiatría. 1999; 156:1563–1569. [PubMed:
10518167]
93. Torgersen S, Lygren S, Øien PA, Skre I, Onstad S, Edvardsen J, Tambs K, Kringlen E. Un estudio gemelo
de los trastornos de la personalidad. Compr Psiquiatría. 2000; 41:416–425. [PubMed: 11086146]
94. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. El funcionamiento psicosocial de los pacientes límite y
los sujetos de comparación del eje II se siguieron prospectivamente durante seis años. J Pers Trastorno. 2005;
19:19–29. [PubMed: 15899718]
95. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. El curso longitudinal de la psicopatología límite:
seguimiento prospectivo de 6 años de la fenomenología del trastorno límite de la personalidad.
96. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Silk KR, Hudson JI, McSweeney LB. La fenomenología subsindrómica
del trastorno límite de la personalidad: un estudio de seguimiento de 10 años. Am J Psiquiatría. 2007;
164:929–935. [PubMed: 17541053]
97. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno límite
de la personalidad. Am J Psiquiatría. Octubre de 2001 158 (suplemento)
98. Soloff PH. Algoritmo para el tratamiento farmacológico de las dimensiones de la personalidad: tratamientos
específicos de síntomas para la desregulación cognitivo-perceptiva, afectiva e impulsivo-conductual. Bull Menninger
Clin. 1998; 62:195–214. [PubMed: 9604516]
99. Clarkin, JF.; Yeomans, FE.; Kernberg, OF. Psicoterapia para la personalidad límite: enfoque en las
relaciones objetales. American Psychiatric Publishing, Inc.; Washington, DC: 2007.
100. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluación de tres tratamientos para el trastorno límite
de la personalidad: un estudio multionda. Am J Psiquiatría. 2007; 164:922–928. [PubMed: 17541052]
101. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. Trastornos de personalidad del DSM-IV en la
réplica de la Encuesta Nacional de Comorbilidad. Psiquiatría Biol. 2007; 62:553–564. [PubMed:
17217923]
102. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, Smith SM, Dawson DA, Pulay AJ,
Pickering RP, Ruan WJ. Prevalencia, correlaciones, discapacidad y comorbilidad del trastorno de
personalidad límite DSM-IV: resultados de la Encuesta epidemiológica nacional Wave 2 sobre alcohol
y afecciones relacionadas. J Clin Psiquiatría. 2008; 69:533–545. [PubMed: 18426259]
103. Saha S, Chant D, Welham J, McGrath J. Una revisión sistemática de la prevalencia de la esquizofrenia. PLoS
Med. 2005; 2:413–433.
104. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Distribuciones de prevalencia de por
vida y edad de inicio de los trastornos del DSM-IV en la Replicación de la Encuesta Nacional de
Comorbilidad. Psiquiatría Arch Gen. 2005; 62:593–602. [PubMed: 15939837]
105. Massion AO, Dyck IR, Shea MT, Phillips KA, Warshaw MG, Keller MB. Trastornos de personalidad y tiempo
hasta la remisión en el trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y trastorno de pánico. Arco
Gen Psiquiatría. 2002; 59:434–440. [PubMed: 11982447]
106. Fan AH, Hassell J. Trastorno bipolar y psicopatología de personalidad comórbida: una revisión de la
literatura. J Clin Psiquiatría. 2008; 69:1794–1803. [PubMed: 19026249]

107. King-Casas B, Sharp C, Lomax-Bream L, Lohrenz T, Fonagy P, Montague PR. La ruptura y reparación de la
cooperación en el trastorno límite de la personalidad. Ciencia. 2008; 321:806–810. [PubMed: 18687957]
108. Nuevo AS, Goodman M, Triebwasser J, Siever LJ. Avances recientes en el estudio biológico de los
trastornos de la personalidad. Psiquiatra Clin N Am. 2008; 31:441–461.
109. Silbersweig D, Clarkin JF, Goldstein M, Kernberg OF, Tuescher O, Levy KN, Brendel G, Pan H, Beutel
M, Pavony MT, Epstein J, Lenzenweger MF, Thomas KM, Posner MI, Stern E. Fracaso del
frontolímbico función inhibitoria en el contexto de la emoción negativa en el trastorno límite de la
personalidad. Am J Psiquiatría. 2007; 164:1832–1841. [PubMed: 18056238]
110. Torgersen S, Czajkowski N, Jacobson K, Reichborn-Kjennerud T, Roysamb E, Neale MC, Kendler KS.
Representación dimensional de los trastornos de personalidad del grupo B del DSM-IV en una
muestra poblacional de gemelos noruegos: un estudio multivariado. Psicología Med. 2008;
11:1617–1625. [PubMed: 18275631]

111. Gunderson JG. Relaciones perturbadas como fenotipo del trastorno límite de la
personalidad (comentario). Am J Psiquiatría. 2007; 164:1637–1640. [PubMed: 17974925]
112. Nuevo AS, Triebwasser J, Charney DS. El caso para cambiar el trastorno límite de la personalidad al eje
I. Psiquiatría Biol. 2008; 64:653–659. [PubMed: 18550033]

113. Sanislow CA, Grilo CM, Morey LC, Bender DS, Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, Stout RL, Zanarini MC,
McGlashan TH. Análisis factorial confirmatorio de los criterios del DSM-IV para el trastorno límite de la
personalidad: hallazgos del Estudio Colaborativo Longitudinal de los Trastornos de la Personalidad.
114. Johansen M, Karterud S, Pedersen G, Gude T, Falkum E. Una investigación de la validez del
prototipo del constructo borderline DSM-IV. Acta Psychiatr Scand. 2004; 109:289–298.
[PubMed: 15008803]
115. Fossati A, Maffei C, Bagnato M, Donati D, Namia C, Novella L. Análisis de la estructura latente de los
criterios del trastorno límite de la personalidad del DSM-IV. Compr Psiquiatría. 1999; 40:72–79. [PubMed:
9924881]
116. Winograd G, Cohen P, Chen H. Síntomas límite del adolescente en la comunidad: pronóstico de
funcionamiento durante 20 años. J Child Psychol Psychiatry. 2008; 49:933–941. [PubMed: 18665882]

FIGURA 1. Libros sobre el trastorno límite de la personalidad publicados entre 1968 y 2008a
aDatos de la base de datos de la Biblioteca del Congreso, octubre de 2008.

FIGURA 2. Dilemas de tratamiento previstos por el síndrome límite


FIGURA 3. Curso longitudinal del Trastorno Límite de la Personalidad

aDatos del Estudio Longitudinal Colaborativo de los Trastornos de la Personalidad (sin publicar).
bDatos del Estudio McLean de Desarrollo de Adultos (ver referencia 95).


FIGURA 4. Direcciones futuras para el trastorno límite de la personalidad


Manuscrito del autor NIH-PA Manuscrito del autor NIH-PA Manuscrito del autor NIH-PA
TABLA 1
Discriminación del trastorno límite de la personalidad de otros trastornosa
Característica Esquizofrenia Trastorno depresivo mayor TEPT Desorden bipolar

Gunderson
Descriptivo − + /− − + /−
Curso − − − + /−
familiaridad − + /− − −
Respuesta al tratamiento + /− − − −
a
Datos de las referencias 23-28.

Página 19

Artículo TLP Ontogenia de Un Diagnóstico (Cast) de J. Gunderson (1) .En - Es

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Acceso público NIH

Am J Psiquiatría. 2009 mayo; 166(5): 530–539. doi:10.1176/appi.ajp.2009.08121825.

Trastorno Límite de la Personalidad: Ontogenia de un Diagnóstico

Dr. John G. Gunderson

Método-Sobre la base de una revisión de la literatura, el autor proporciona una descripción

El 1 de abril de 2008, la Cámara de Representantes de EE. UU. aprobó por unanimidad

investigación financiada y recursos de tratamiento asociados con el trastorno.

Antes de 1970—De pacientes intratables a organización de la personalidad: “Un

constructo borderline de estas primeras observaciones psicoanalíticas, entre ellas el reconocimiento de la

1970–1980—De la organización de la personalidad al síndrome: “Un adjetivo en busca

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

1980–1990—Del síndrome al trastorno de la personalidad: “La sabiduría es nunca

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

habían publicado menos de 15 informes de investigación sobre el trastorno límite de la personalidad; en

La alta frecuencia de abandonos tempranos de la terapia psicoanalítica ahora estaba bien

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

1990–2000: del trastorno de personalidad no deseado a la tratabilidad

desregulación emocional (afectivo) (75, 76).

En ese momento, las consideraciones convincentes sobre la superposición etiológica entre el

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

trastorno límite de la personalidad.

psicosocial, ofreció sin saberlo una alternativa inesperada a la dependencia de la respuesta a la

2000–2009—Trastorno límite de la personalidad: ¿“una enfermedad cerebral de buen

tecnologías neurobiológicas y genéticas disponibles.

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

El presente: conciencia: “El trastorno límite de la personalidad es para la psiquiatría lo que

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

En la psiquiatría moderna, el trastorno límite de la personalidad se ha convertido en el principal

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

1. Stern A. Investigación y terapia psicoanalítica en el grupo límite de las neurosis. psicoanal

1968; 49:600–619. [PubMed: 5715051]

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

Asociación Americana de Psiquiatría; Washington, DC: 1980.

41. Robins E, GuzeSB. Establecimiento de la validez diagnóstica en enfermedades psiquiátricas: su aplicación

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

III: un estudio fenomenológico, de antecedentes familiares, de respuesta al tratamiento y de seguimiento a largo

Nueva York: 1987.

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

en personalidades límite. Int J Psicoanal. 1995; 76:39–44. [PubMed: 7775035]

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

literatura. J Clin Psiquiatría. 2008; 69:1794–1803. [PubMed: 19026249]

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

I. Psiquiatría Biol. 2008; 64:653–659. [PubMed: 18550033]

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

FIGURA 2. Dilemas de tratamiento previstos por el síndrome límite

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

FIGURA 3. Curso longitudinal del Trastorno Límite de la Personalidad

bDatos del Estudio McLean de Desarrollo de Adultos (ver referencia 95).

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FIGURA 4. Direcciones futuras para el trastorno límite de la personalidad

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

Característica Esquizofrenia Trastorno depresivo mayor TEPT Desorden bipolar

Am J Psiquiatría. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2011 28 de julio.

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