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Trastorno lmite

de la personalidad
Gua clnica

Trastorno lmite
de la personalidad
Gua clnica

John G. Gunderson, M.D.


Professor of Psychiatry, Harvard Medical School;
Director of Psychosocial and Personality Research
and Director of Outpatient Personality Disorder Service,
McLean Hospital, Belmont, Massachusetts

Traduccin
Laura Daz Dign
Mster en Psicologa Clnica, Institut Clnic de Psiquiatria i Psicologia,
Hospital Clnic Universitari, Corporaci Sanitria Clnic, Barcelona
Mara Jess Herrero Gascn
Mster en Psicologa Clnica, Institut Clnic de Psiquiatria i Psicologia,
Hospital Clnic Universitari, Corporaci Sanitria Clnic, Barcelona
Revisin cientfica
Dr. Fernando Gutirrez Ponce de Len
Psiclogo Especialista, Servicio de Psicologa, Institut Clnic de Psiquiatria i Psicologia,
Hospital Clnic Universitari, Corporaci Sanitria Clnic, Barcelona
Nota. Los autores han procurado que toda la informacin contenida en esta obra referente a posologa, pautas y vas de administracin de los frmacos sea correcta en el momento de su publicacin y se ajuste a los estndares establecidos por la U.S. Food and Drug Administration y la
comunidad mdica en general. Sin embargo, a medida que la investigacin mdica y la prctica
clnica avanzan, los estndares teraputicos pueden cambiar. Por esta razn, y dado que a veces
se producen errores humanos y tcnicos, recomendamos a los lectores que sigan el consejo del
mdico directamente encargado de su caso o del tratamiento de algn miembro de su familia.
Los libros publicados por la American Psychiatric Publishing, Inc. representan los puntos de
vista y las opiniones personales de cada autor, y no necesariamente la poltica y la opinin de
la editorial o de la American Psychiatric Association.

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2002. Psiquiatra Editores, S.L.
Paseo de Gracia 25, 3.o - 08007 Barcelona (Espaa)
www.stmeditores.com
ISBN 84-9706-033-4
Versin espaola de la obra original en lengua inglesa Borderline Personality Disorder: A Clinical guide de John G. Gunderson, publicada por la American Psychiatric Publishing, Inc. de
Washington
Primera publicacin en Estados Unidos por la American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, D.C. y London, England
Copyright 2001. Reservados todos los derechos
First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, D.C. and London, England
Copyright 2001. All rights reserved
ISBN 1-58562-016-5
Depsito Legal B. 30.960-2002
Composicin y compaginacin: A. Parras - Av. Meridiana 93-95 - Barcelona (2002)
Impresin: Grfiques 92, S.A. - Av. Can Sucarrats 91 - Rub (Barcelona) (2002)
Printed in Spain

SOBRE

EL AUTOR

John G. Gunderson, M.D. es Professor of Psychiatry en la Harvard Medical School. Adems, es Director del Psychosocial and Personality Research
Department y del Outpatient Personality Disorder Service en el McLean
Hospital de Belmont, Massachusetts.
El Dr. Gunderson se ha dedicado ntegramente al diagnstico y tratamiento de los pacientes con trastornos lmite desde 1969. Ha llevado a cabo
importantes estudios que han contribuido a definir mejor el diagnstico del
trastorno lmite de la personalidad y a diferenciarlo de otros trastornos. En
la actualidad, contina trabajando para poner a punto tratamientos efectivos para los pacientes afectados.

PREFACIO
En 1995 propuse que la American Psychiatric Association (APA) desarrollase una serie de directrices oficiales para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad (TLP). El grupo de trabajo de la APA que supervisaba este proceso sopes cuidadosamente los riesgos de establecer unas directrices que, en general, podran carecer de apoyo emprico, contra sus
posibles beneficios para mejorar los estndares de atencin (y para disminuir la probabilidad de que los pacientes dependan de especialistas bien
intencionados pero sin demasiada informacin sobre el tema). Aunque,
afortunadamente, la American Psychiatric Association decidi en 1997 desarrollar estas directrices, yo estaba ya tan seguro de que disponamos de
una base de conocimiento nueva y mejor que continu desarrollando mi
propuesta inicial hasta convertirla en este libro.
Este libro es la continuacin de la obra Borderline Personality Disorder
(Trastorno lmite de la personalidad) publicada en 1984. Ambos libros resumen lo que se sabe y se saba o se crea saber en el momento de su
publicacin sobre el tratamiento de los pacientes lmite. ste se distingue
del anterior en que la literatura sobre el tratamiento, las perspectivas clnicas y las intervenciones son ahora mucho ms numerosas, sofisticadas,
detalladas y fundamentadas empricamente. La proliferacin de informacin, experiencia y especializacin es la razn por la que el libro de 1984 ya
no constituye una gua suficiente en la prctica clnica, aunque contiene
muy poca informacin de la que haya que retractarse.
Como sealo en el captulo 1, mi inters en este grupo de pacientes comenz cuando era residente de psiquiatra en el Massachussetts Mental
Health Center. Mis primeras contribuciones, en la dcada de 1970, fueron
bsicamente descriptivas, y mi experiencia clnica aument gracias a los
7 aos en que fui jefe del Servicio de Hospitalizacin. Mi formacin en psicoanlisis y en investigacin psicopatolgica en el NIMH es la responsable
de mi implicacin con unos pacientes, que habitualmente son muy difciles
y presentan muchas exigencias. Despus de que el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad se hiciese oficial en el DSM-III de 1980, mis
contribuciones descriptivas han hecho que se me considere un experto y
han conseguido asegurar mi implicacin en el tratamiento de estos pacientes. Esta implicacin se acrecent a lo largo de la dcada de 1980. Con frecuencia se ha solicitado mi supervisin en psicoterapias complicadas y en
VII

VIII

Prefacio

todos los servicios clnicos del McLean Hospital. Involuntariamente, se ha


convertido en mi vocacin. A principios de la dcada de 1990 ya poda decir justificadamente que me dedico al trastorno lmite de la personalidad.
Cuando, a principios de la dcada de 1990, el McLean Hospital sufri una
crisis econmica como consecuencia de la gestin del gasto sanitario, fui
despojado de mi cmodo cargo administrativo como director del Programa
Psicosocial. Mi actividad institucional pas a depender en mayor medida y
ms directamente de mis actividades clnicas. Ha sido una bendicin. Desde 1994, he creado junto con mis colaboradores en el McLean Hospital un
centro ambulatorio de consultas externas para tratar a pacientes lmite.
El objetivo de este centro y el de este libro es combinar los avances de la
investigacin con la prctica de lo que se puede hacer desde el mbito de
la gestin sanitaria, dado que el rango de pacientes lmite existente es muy
amplio y stos proceden de niveles socioeconmicos e intelectuales muy diversos. Esta experiencia clnica completa la que obtuve en los 7 aos como
jefe del Servicio de Hospitalizacin, otros 15 aos como consultor en programas cognitivo-conductuales y de hospitalizacin parcial con orientacin
psicodinmica, ms 20 aos durante los cuales realic, como promedio, ms
de 3 consultas con pacientes lmite a la semana, 30 aos de experiencia
como supervisor, y 25 aos y ms de 11.000 horas como psicoterapeuta. Los
6 aos que llevo dedicados a mi actual actividad ambulatoria han completado mi formacin. Lo que expongo en este libro es todo lo que he aprendido.
Termin mi libro de 1984 con una referencia al estmulo que los pacientes lmite provocan en los dems, estmulo que les hace tomar consciencia,
examinar y dominar la parte oscura de su propia naturaleza. Este proceso
no ha perdido inters para m. Mi intencin de seguir tratando pacientes lmite no est motivada por el orgullo de ser un experto reconocido. He sido
capaz de trabajar con profesionalidad con pacientes lmite durante muchos aos, pero ahora puedo decir: me gusta trabajar con ellos. Puede
que con los aos hubiese aprendido las mismas lecciones sin estar cerca de
tantos y tantos pacientes lmite, pero creo que es gracias a su compaa que
he aprendido tolerancia y comprensin de los terrores y crueldades de la
vida. Como en el caso del Grinch del Dr. Seuss1, mi corazn se ha hecho un
poco ms grande.

1
N. del E.: El Grinch es un conocido personaje de un clsico infantil norteamericano, How
the Grinch stole Christmas, escrito por el Dr. Theodor Seuss Geisel.

AGRADECIMIENTOS
Gracias a que estuve presente en el nacimiento de este diagnstico he
disfrutado de una posicin ideal que me ha permitido ser testigo y valorar
el creciente nmero de especialistas y cientficos dedicados al trastorno lmite, cuyas ideas y nuevas perspectivas han fortalecido y aumentado rpidamente nuestro conocimiento acerca de estos pacientes. Hemos aprendido tanto que, al escribir este libro, me ha preocupado la posibilidad de
estar malinterpretando o tergiversando algn rea de tratamiento o las
contribuciones de algunos de mis colegas. Esta cuestin en particular me
preocup poco cuando escrib el predecesor de este libro en 1984, Borderline Personality Disorder.
Para reducir la gravedad de mis errores o generalizaciones, he contado
con la colaboracin de un grupo de colegas que ha participado en la expansin y evolucin de nuestro conocimiento acerca de los tratamientos
que se revisan en este libro. Cada captulo ha sido revisado por dos o ms
de estos respetados colegas que, aunque no siempre han admirado los borradores que les he enviado (uno sugiri: busque un nuevo autor u omita
el captulo) siempre han favorecido con sus aportaciones y sugerencias la
claridad y credibilidad de los contenidos. Sus nombres aparecen a continuacin:
John Clarkin
Glen Gabbard
Marsha Linehan
Paul Links
Elsa Marziali
John Oldham
Joel Paris
Chris Perry
Bruce Pfohl

Lloyd Sederer
Larry Siever
Ken Silk
Paul Soloff
Michael Stone
Charles Swenson
Per Vaglum
Drew Westen
Mary Zanarini

Las contribuciones de cada uno de los colegas a los avances en el tratamiento del trastorno lmite han sido muy diversas, y esto me obliga a asumir que mis citas sern mayoritariamente incompletas y mis criterios de seleccin, sin duda malinterpretados; cualquier descuido que haya tenido a
este respecto es completamente inconsciente.
IX

Agradecimientos

Adems, he contado con la colaboracin, instruccin, experiencia compartida y apoyo de compaeros ms cercanos a m, con quienes he tratado
a pacientes lmite. Me refiero particularmente a Sara Bolton, Jay Bonner,
Craig Boyajian, Len Glass, Trudi Kleinschmidt, Elizabeth Murphy, George
Smith y Joan Wheelis. La mayora me conocen lo bastante como para desear contarme cosas que yo no s. Cada uno de estos compaeros comparte
mi pasin por este trabajo, y cada uno aporta una perspectiva nica y complementaria al objeto de nuestro inters. Cada uno de ellos ha revisado
tambin alguna seccin del libro antes de su publicacin y me han ayudado a dar una forma ms adecuada al mensaje clnico.
Finalmente, doy las gracias a las personas que han colaborado en la preparacin del texto en s mismo. Jason Fogler me ayud de forma inestimable a transcribir, dar forma y organizar el original, e incluso a perfilar la
esencia del contenido durante la preparacin del libro. Despus de que l
partiera para estudiar su propio doctorado, este libro anduvo a la deriva
hasta que cay en las virtuosas manos de Patti Brown. Agradezco tambin
la generosa ayuda tcnica y editorial del equipo de la American Psychiatric
Publishing, Inc.

INTRODUCCIN
El tema de este libro es la atencin clnica a los pacientes lmite. Esto significa que intenta ser exhaustivo y abarca todas las terapias reconocidas. En
l se detalla el tratamiento multimodal de larga duracin, sin perder de vista que ninguna modalidad es suficiente aisladamente. Se ha intentado incluir los avances experimentados a partir de la investigacin emprica y resumirlos y unirlos con lo que yo he aprendido de mi experiencia clnica. Por
encima de todo, la intencin es que la obra sea un instrumento til y prctico, especialmente para los mdicos clnicos, pero tambin para las familias de los pacientes y los responsables de la gestin sanitaria. Aunque no
se ha excluido ningn tratamiento a causa de su coste, todos los citados se
han considerado en funcin de la relacin coste-efectividad (rentabilidad) y
de su viabilidad. Mi objetivo ms ambicioso para el libro es mejorar la calidad de la atencin que se presta a los pacientes lmite.
Los dos primeros captulos se centran en los aspectos del diagnstico en
s mismo: qu significa, qu sesgos afectan a su utilizacin, y las principales consideraciones sobre el diagnstico diferencial. La especialidad conductual de estos pacientes, su autodestructividad, merece especial atencin.
Quizs el mensaje ms importante para los mdicos clnicos es que con la
identificacin del diagnstico y la psicoeducacin hacemos un favor a estos
pacientes (a ellos y a las familias). Este es el porqu de este libro: actualmente sabemos mucho sobre lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer para tratar adecuadamente a los pacientes lmite. Ellos y sus familias
agradecen poder compartir lo que se sabe y, con mucha frecuencia, el xito del tratamiento depende de su incorporacin a ste como colaboradores
responsables.
Aunque creo que es esencial que los mdicos dispongan de una teora
que les sirva de gua y les oriente sobre nuevas maneras de organizar su conocimiento de estos pacientes, o de entenderles mejor, este libro no intenta proporcionar dicha teora. De las tres teoras que actualmente siguen la
mayor parte de los clnicos biolgica, cognitivo-conductual y psicodinmica, yo he estado ms influido por la ltima y me siento ms identificado con ella. Este punto de vista constituye el punto de anclaje de gran parte de este libro y puede, sin ser consciente de ello, crear prejuicios sobre algunas de mis conclusiones. De todos modos, tal y como comento en el
apartado de agradecimientos, he intentado evitar dichos prejuicios buscanXI

XII

Introduccin

do la revisin crtica de expertos que trabajan en otros enfoques. En cualquier caso, la teora esencial de los objetivos de este libro es una teora sobre las terapias.
El captulo 3 ofrece una teora de base emprica y clnica sobre la secuenciacin de objetivos (es decir, los puntos sobre los que hay que intervenir), los procesos de cambio y las intervenciones ms indicadas para las
necesidades de cambio de un paciente. Esto superimpone una lgica en el
plan de tratamiento y, deliberadamente, anticipa la secuencia de los captulos que componen el resto del libro.
Despus del captulo 3 encontramos dos captulos sobre la implementacin de planes de tratamiento generales (caps. 4 y 5). En ellos se resalta la
necesidad de que haya alguien que desarrolle un plan, establezca un nivel
de atencin adecuado e incluya en dicho plan servicios de rehabilitacin dirigidos a pacientes lmite que habitualmente presentan un grave deterioro
en el funcionamiento social. Los captulos 6 a 11 describen las intervenciones
especficas en una secuencia coherente con el tiempo necesario para conseguir los objetivos primarios de cada intervencin.
El captulo 4 subraya las obligaciones del especialista responsable. En
una poca en la que es la gestin sanitaria la que autoriza en ltima instancia la aplicacin de un tratamiento y en la que la atencin a los pacientes lmite se da en distintos contextos clnicos, es fcil ignorar el requisito
imprescindible, que debe haber un mdico que pueda ser identificado
por todos, incluido el paciente, como el especialista responsable.
Este captulo introduce un principio que surge del actual ambiente multimodal y multitratamiento: el principio de tratamiento escindido. Lo que en
este contexto se ha hecho por necesidad se convierte aqu en una virtud.
Este libro insiste repetidamente en que un tratamiento con dos o ms componentes no slo tiene ms amplitud en sus objetivos, sino que ofrece tambin una estructura que protege al tratamiento de la habitual escisin intrapsquica de los pacientes lmite, es decir, permite que un paciente lmite
que est colrico o frustrado con un terapeuta o un tratamiento utilice el segundo componente para contener su clera o las elaboraciones amenazadoras de esa experiencia. Por otro lado, tambin previene que abandone el
tratamiento. Este cambio desatiende las tradicionales advertencias contra
los peligros creados por las escisiones entre los terapeutas, escisiones evocadas aparentemente por los pacientes lmite.
El captulo 5 expone cuatro niveles de tratamiento. En este caso, se aporta evidencia emprica sobre el valor potencial de los dos niveles ms intensivos: hospitalizacin (nivel IV) y hospitalizacin residencial o parcial (nivel
III). Los cuatro niveles no entran en competicin, sino que tienen objetivos,
direcciones, estructuras y equipos de profesionales distintos. La importancia que se otorga a un nuevo nivel de atencin, el Programa Ambulatorio
Intensivo (PAI), puede resultar de gran inters. El PAI representa un tipo

Introduccin

XIII

de atencin de nivel II, puede ser efectivo y ciertamente resulta ms econmico que la hospitalizacin parcial, a la cual es una alternativa aunque
su aplicacin no se realiza de forma general.
Los captulos 6 y 7 estn dedicados a la psicofarmacologa ya que los frmacos se han convertido calladamente en el tratamiento nico, utilizado de
forma amplia y uniforme en pacientes lmite. El captulo 6 ofrece una extensa muestra de las aparentemente irracionales complejidades in vivo que
rodean la prescripcin de frmacos y, posteriormente, evala su efectividad. El captulo 7, en cambio, ofrece un algoritmo racional para guiar la
eleccin de medicamentos que constituir una informacin muy til para
los psiquiatras.
Las terapias cognitivo-conductuales (CC) estn en la cresta de la ola; de
hecho, la terapia conductual dialctica (TCD) se ha convertido rpidamente en el tratamiento ms especfico para el TLP, y en el que dispone de ms
apoyo emprico. Sin duda, es el avance ms importante de la dcada de
1990 en el mbito de las terapias. El captulo 8 intenta introducir la TCD y
situarla en una cierta perspectiva, es decir, ver para qu sirve y para qu
no, y cmo aadir otras intervenciones complementarias. En el mismo captulo se citan otros avances notables. Uno es el potencial de las terapias
CC de corta duracin para conseguir objetivos concretos. El segundo es el
valor de la psicoeducacin formal.
El captulo 9 anima a los clnicos a implicar a las familias ms all de lo
habitual. Describe la manera en que el mdico puede poner en prctica intervenciones psicoeducativas atractivas. Cabe sealar que numerosas intervenciones que por su brevedad no podran denominarse terapias, pueden
ser muy valiosas. Tambin se destaca que las tradicionales terapias familiares psicodinmicas se aplican en etapas posteriores del tratamiento. Para
muchas familias, la asistencia a los padres y la resolucin asistida de problemas son el tratamiento principal. Se dan datos de resultados preliminares que demuestran el valor de esta asistencia y de las tcnicas de resolucin de problemas. En el apndice de este captulo se citan algunas publicaciones, vdeos, pelculas y pginas web con contenidos psicoeducativos.
El captulo 10 se centra en el papel que los grupos interpersonales deberan desempear en el primer ao de tratamiento de los pacientes lmite.
Este tipo de tratamiento es fcilmente aplicable y complementa las funciones de las terapias individuales o de la psicofarmacologa, dirigindose especficamente al deterioro en las relaciones interpersonales propio de la
mayora de los pacientes lmite. La evidencia emprica de que disponemos
seala la necesidad de que se utilicen y se investiguen con mayor profundidad los grupos interpersonales.
A la psicoterapia psicoanaltica se dedican ntegramente los dos captulos siguientes. Esta es la modalidad que durante muchas dcadas se consider el tratamiento de eleccin para los pacientes lmite y que ha sido en s

XIV

Introduccin

misma objeto de discusin de, al menos, 53 libros. En el captulo 11 se expone la opinin que defiende que esta modalidad debera utilizarse de forma selectiva dependiendo de la motivacin y la aptitud tanto de los pacientes como de los terapeutas. Los terapeutas de orientacin dinmica necesitan formacin y experiencia especficas, aunque estn bien preparados
en otros mbitos, y quizs poseer determinados rasgos de personalidad
para llevar a cabo estas terapias de forma adecuada. El captulo 12 describe
las fases del progreso y el cambio psicoteraputicos en un perodo de
4 aos o ms. Se describen tanto el poder correctivo de la relacin interpersonal como el crecimiento posibilitado por el aprendizaje (es decir, la introspeccin y el conocimiento). El progreso del paciente debe seguir un
curso continuo y, si esto no se produce, se impone una revisin o una consulta. Este mensaje optimista se opone a la supuesta necesidad de emprender un proceso teraputico que dure muchos aos.
El libro concluye con algunos comentarios sobre el futuro en el captulo
13. Ahora que el diagnstico del trastorno lmite ha conseguido ocupar un
lugar definido en la mente de los profesionales, este reconocimiento debera expandirse y acabar establecindose en la opinin pblica. Es de esperar que los rpidos avances en el tratamiento de los pacientes descritos en
este libro continen. Ahora, la discusin se centra en si, ms all de algunos
estndares bsicos de atencin, la adopcin de estndares ms formales o
amplios sera en este momento potencialmente nociva. La actual diversidad
de teoras y lneas de investigacin crea un vehculo saludable para el crecimiento continuado.
Los pacientes lmite requieren gran multiplicidad de servicios clnicos,
cada uno de los cuales puede ser daino o beneficioso. Cualquier servicio
puede ser til si las personas que lo aplican reconocen el diagnstico lmite y si los clnicos son capaces de usar eficazmente los conocimientos disponibles para ofrecer servicios efectivos a estos pacientes. Este libro da
pautas para poner en prctica de forma eficaz estos servicios. Los pacientes
lmite raramente son intratables, pero tratarlos de forma adecuada requiere
la intervencin de clnicos especializados. Cuando se dan estas condiciones
se observan cambios positivos que reducen enormemente la disforia de los
pacientes, mejorando al mismo tiempo su funcionamiento social. Como
efecto adicional de estos tratamientos se observa una reduccin concurrente de la carga que supone el paciente lmite para los que le rodean (incluidos familiares y terapeutas), y de los enormes costes que representan para
la salud pblica.

NDICE

DE CAPTULOS

1 EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO LMITE ........................................


Orgenes del diagnstico .......................................................
Informacin adicional 1-1. Dnde estaban las personas con trastorno lmite antes de la existencia del diagnstico? .................
Cambios en el constructo lmite: de organizacin a sndrome
y a trastorno ......................................................................
Explicacin de los criterios DSM-IV ........................................
Informacin adicional 1-2. El trastorno lmite de la personalidad
como trastorno yatrognico ................................................
Informacin adicional 1-3. La experiencia subjetiva de ser lmite
Una sntesis clnica: intolerancia a la soledad .........................
Informacin adicional 1-4. Los tericos britnicos del desarrollo,
de Winnicott a Bowlby y a Fonagy .....................................
Utilizaciones incorrectas del diagnstico de trastorno lmite ...
Informacin adicional 1-5. Lo ms prudente es no llamar nunca
lmite a un paciente .........................................................
La especialidad conductual: conducta autolesiva ....................
Informacin adicional 1-6. Cortarse: contagio social o trastorno
grave ..............................................................................
Cmo explicar el diagnstico .................................................
Resumen ...............................................................................
Bibliografa ...........................................................................

SOLAPAMIENTOS, DIFERENCIAS SUTILES


E IMPLICACIONES TERAPUTICAS ...................................................
Funcin general ....................................................................
El constructo cambiante: de la esquizofrenia a la depresin
y al trastorno por estrs postraumtico ...............................
Comorbilidad y diagnstico diferencial ..................................
Trastorno lmite de la personalidad y depresin .....................
Trastorno lmite de la personalidad y trastorno bipolar II/ personalidad ciclotmica...........................................................
Trastorno lmite de la personalidad y trastorno por estrs postraumtico ..........................................................................
DIAGNSTICO

1
1
2
5
9
12
13
15
16
19
21
22
23
24
25
25

DIFERENCIAL:

33
33
34
35
36
39
42
XV

XVI

ndice de captulos

Trastorno lmite de la personalidad y trastornos de la conducta


alimentaria .........................................................................
Trastorno lmite de la personalidad y abuso de sustancias .......
Trastorno lmite de la personalidad y trastornos somatomorfos/somatizacin .................................................................
Trastorno lmite de la personalidad y trastorno narcisista
de la personalidad ..............................................................
Informacin adicional 2-1. Sufre Martha Stewart un trastorno
lmite? Creo que no ...........................................................
Trastorno lmite de la personalidad y trastorno antisocial
de la personalidad ..............................................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

PERSPECTIVA GENERAL DEL TRATAMIENTO .....................................


Perspectiva histrica...............................................................
Procesos teraputicos genricos y sus funciones ......................
Mltiples modalidades de tratamiento y niveles de servicio:
visin general .....................................................................
Socioterapias..........................................................................
Secuencia genrica de cambio ................................................
Secuencia de los cambios esperables en el trastorno lmite de la
personalidad.......................................................................
Informacin adicional 3-1. Pueden los clientes juzgar su progreso? ...............................................................................
Cambios en las cuatro esferas.................................................
Principios generales que guan la planificacin inicial
del tratamiento ...................................................................
Tipos y secuencia de la alianza teraputica..............................
Informacin adicional 3-2. Mitos sobre la alianza con los pacientes lmite ...........................................................................
Contratransferencia................................................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................
MANEJO DE CASOS: EL ESPECIALISTA RESPONSABLE .......................
Cualificacin ..........................................................................
Responsabilidades..................................................................
Aspectos relacionados con las responsabilidades legales..........
Informacin adicional 4-1. Pautas para evitar posibles responsabilidades legales ................................................................
Manejo de la relacin paciente-terapeuta ................................
Manejo de la seguridad ..........................................................

44
46
47
48
49
52
55
55
61
61
63
68
68
69
70
72
73
76
77
78
79
80
80
83
84
84
86
87
87
89

ndice de captulos

XVII

Informacin adicional 4-2. Es seguro el contrato de seguridad? ..


Respuesta a los intentos reiterados de suicidio: el principio de
la falsa sumisin..............................................................
Implementacin de cambios ...................................................
Establecimiento y violaciones de los lmites de la terapia ........
Escisiones y el principio del tratamiento escindido ..................
Informacin adicional 4-3. Cmo se relaciona la tcnica teraputica con el nivel de atencin? .........................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

91

NIVELES DE ATENCIN: INDICACIONES, ESTRUCTURA, PERSONAL .........


Seleccin o cambio en el nivel de atencin..............................
Nivel IV: el tratamiento hospitalario hace posible la terapia.....
Informacin adicional 5-1. Es recomendable la hospitalizacin a
largo plazo en los pacientes con TLP?...................................
Nivel III: Socializacin bsica/hospitalizacin parcial y residencial
Informacin adicional 5-2. Orientacin vocacional. Debe el
paciente volver a la escuela, proseguir con una carrera universitaria o atender a otras personas?.......................................
Informacin adicional 5-3. Apoyo emprico para un hospital de
da de orientacin psicoanaltica ..........................................
Nivel II: tratamiento ambulatorio intensivo/cambio conductual
Nivel I: tratamiento ambulatorio/crecimiento interpersonal .....
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................
FARMACOTERAPIA: PRCTICA CLNICA ...........................................
Historia..................................................................................
Funcin general de los frmacos .............................................
Informacin adicional 6-1. Escuchando al Prozac: puede un ISRS
curar el TLP? .....................................................................
Comenzar el tratamiento ........................................................
Informacin adicional 6-2. No s si la medicacin ser de ayuda ..................................................................................
Papel del psiquiatra como profesional que prescribe medicacin....................................................................................
Informacin adicional 6-3. Problemas de responsabilidad legal
del tratamiento escindido ....................................................
Tratamiento de los sntomas ...................................................
Actitudes, significados y atribuciones......................................
Aspectos relacionados con la transferencia/contratransferencia
Contraindicaciones/interrupcin del tratamiento .....................

94
97
98
100
101
102
102
105
106
108
108
112

113
118
120
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129
129
130
131
132
133
134
136
137
138
139
141

XVIII

ndice de captulos

Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

143
144

FARMACOTERAPIA: SELECCIN DE FRMACOS ................................


Introduccin ..........................................................................
Revisin.................................................................................
Comorbilidad y diagnstico diferencial ...................................
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: el punto
de partida habitual .............................................................
Resistencia de los sntomas conductuales a los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ...................................
Resistencia de los sntomas afectivos a los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina .....................................
Sntomas cognitivos................................................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

147
147
147
150

TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES: TERAPIA CONDUCTUAL DIALCTICA, TERAPIAS COGNITIVAS Y PSICOEDUCACIN ................................


Revisin.................................................................................
Aplicaciones bsicas del condicionamiento operante en todas
las instancias del tratamiento ..............................................
Terapia conductual dialctica..................................................
Informacin adicional 8-1. Limitaciones de la terapia conductual
dialctica: buscando el taln de Aquiles ...............................
Perspectiva futura de la terapia conductual dialctica ..............
Terapias cognitivas.................................................................
Informacin adicional 8-2. Tiene sentido, pero funciona? Parte 1:
resultados preliminares de la terapia cognitiva breve ..............
Psicoeducacin para los pacientes...........................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................
TERAPIAS FAMILIARES ................................................................
Introduccin ..........................................................................
Historia..................................................................................
Terapeutas y contratransferencias ...........................................
El comienzo: superar la resistencia..........................................
Informacin adicional 9-1. No puede hablar con mis padres ...
Fase 1: reuniones iniciales con la familia .................................
Informacin adicional 9-2. Familias de pacientes lmite casados ...............................................................................
Informacin adicional 9-3. Suavizar el sentimiento de culpa ........

151
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ndice de captulos

XIX

Fase 2: establecimiento de una alianza ....................................


Fase 3: terapia familiar psicoeducativa ....................................
Informacin adicional 9-4. Polica bueno/polica malo: un problema de los padres...........................................................
Informacin adicional 9-5. Tiene sentido, pero funciona? Parte 2:
resultados preliminares de los grupos psicoeducativos multifamiliares ................................................................................
Fase 4: terapia familiar psicodinmica .....................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

195
197

203
204
205
206

APNDICE: MATERIAL ESCRITO, VDEOS, PELCULAS Y PGINAS WEB ...


Material escrito ......................................................................
Pginas web mundiales ..........................................................

211
211
214

10 TERAPIA DE GRUPO INTERPERSONAL .............................................

185
215
216

Introduccin ..........................................................................
Indicaciones ...........................................................................
Estructura, duracin y terapeutas en la terapia de grupo interpersonal .............................................................................
Comienzo del grupo...............................................................
Informacin adicional 10-1. Tiene sentido, pero funciona? Parte 3:
resultados preliminares sobre la eficacia de la TGI .................
Establecer un contrato ............................................................
Procesos de la terapia.............................................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

11 PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES, FASE 1: EL COMIENZO ......................


Introduccin ..........................................................................
El comienzo ...........................................................................
El contrato .............................................................................
Informacin adicional 11-1. Anticipar los problemas en psicoterapia .............................................................................
Estructurar un marco teraputico (lmites externos) .................
Informacin adicional 11-2. Cul es el papel del psicoanlisis en
los pacientes con TLP? ........................................................
Terapeutas .............................................................................
Informacin adicional 11-3. Escuchar a Kernberg o Linehan: puede el carisma curar el TLP? ..................................................
Implicacin ............................................................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

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250
253
253

XX

ndice de captulos

12 PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES, FASES, 2, 3 Y 4: PROCESOS DE CAMBIO ..

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258
264
266
266
274

Literatura mdica previa.........................................................


Informacin adicional 12-1. El debate de la dcada de 1970.....
Revisin general de los procesos de cambio ............................
Fase 2: una alianza relacional..................................................
Fase 3: dependencia positiva...................................................
Informacin adicional 12-2. Objetos transicionales: del concepto
al fenmeno ......................................................................
Informacin adicional 12-3. Es teraputica la regresin? Las dos
Margarets .........................................................................
Fase 4: vnculo seguro, alianza de trabajo y consolidacin del
s mismo.............................................................................
Puntos muertos ......................................................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

280
281
282
283

13 CONSIDERACIONES FUTURAS .......................................................

289

Diagnstico: trastorno del s mismo y relacin con los Ejes I


y II del DSM-IV..................................................................
Bsqueda de la psicopatologa esencial del trastorno lmite
de la personalidad ..............................................................
El cerebro se encuentra con la mente: fronteras del trastorno
lmite de la personalidad en las neurociencias .....................
Informacin adicional 13-1. El TLP es una enfermedad cerebral
o no? ...............................................................................
Formacin de especialistas y desarrollo de servicios especiales
Estndares de atencin...........................................................
Informacin pblica y grupos de defensa ................................
Informacin adicional 13-2. El trastorno lmite de la personalidad
en Internet: sea entusiasta y cauteloso................................
Informacin adicional 13-3. Si algunos personajes famosos hicieran pblica su enfermedad...............................................
La fundacin suiza .................................................................
Resumen................................................................................
Bibliografa ............................................................................

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