además, que ésta se deriva del mismo error
cometido por los psiquiatras: la adherencia a
8 de Abril de 1977, Volumen 196, Núme-
ro 4286, 129-136.
La necesidad por un nuevo mo-
delo médico: Un reto para la
biomedicina
George L. Engel1
Traducido al español por: Luis Ernesto Ol-
medo Navarro, Nallely Andrea Robles Cruz y
Julio Varela. Escuela de Psicología, Univer-
sidad de Guadalajara, 2011.
Resumen
El modelo dominante de enfermedad hoy en
día es el biomédico, y no deja lugar dentro
de este marco a las dimensiones sociales,
psicológicas y conductuales de las enferme-
dades. Se propone un modelo biopsicosocial
que proporciona un proyecto para la investi-
gación, un marco para la enseñanza y un
diseño de acción en el mundo real del cuida-
do de la salud.
En una reciente conferencia sobre educación
psiquiátrica, muchos psiquiatras parecieron
decirle a la medicina, “Por favor llévanos de
vuelta y te prometemos nunca desviarnos del
‘modelo médico”. Porque, como dijo un psi-
quiatra crítico, “La psiquiatría se ha converti-
do en una mezcolanza de opiniones nada
científicas, variedad de filosofías y ‘escuelas
de pensamiento’, metáforas confusas, difu-
sión de roles, propaganda, y políticas para la
‘salud mental’ y otros objetivos esotéricos”
(1). En contraste, el resto de la medicina se
presenta como limpia y ordenada. Tiene una
base firme en las ciencias biológicas, gran-
des recursos tecnológicos a su disposición, y
un historial de impresionantes logros en la
explicación de mecanismos de enfermeda-
des así como en la elaboración de nuevos
tratamientos. Podría parecer que la psiquia-
tría haría bien en emular a sus hermanas, las
disciplinas médicas, al adoptar de una vez
por todas el modelo médico de enfermedad.
Pero no acepto dicha premisa. Sos-
tengo que toda la medicina está en crisis y,
1
El autor es profesor de psiquiatría y medicina en
la Escuela de Medicina de la Universidad de Ro-
chester, Nueva York, 14642.
un modelo de enfermedad que ya no es ade-
cuado para las tareas científicas y las res-
ponsabilidades sociales tanto de la medicina
como de la psiquiatría. La importancia de
cómo los médicos conceptualizan las enfer-
medades deriva de cómo dichos conceptos
determinan lo que se considera como límites
adecuados de la responsabilidad profesional
y cómo estos influencian actitudes y compor-
tamientos hacia los pacientes. La crisis de la
psiquiatría gira en torno a la pregunta de si
las categorías del sufrimiento humano a las
que aluden, son consideradas adecuada-
mente como “enfermedades” como actual-
mente se conceptualiza, y si el ejercicio de la
autoridad tradicional del médico es apropiado
para ayudar a sus funciones. La crisis de la
medicina parte de la inferencia lógica que
desde el momento en que la “enfermedad”
es definida en términos de parámetros somá-
ticos, los médicos no necesitan preocuparse
por los asuntos psicosociales que se encuen-
tran fuera de la responsabilidad y autoridad
médica. En un reciente seminario de la Fun-
dación Rockefeller sobre el concepto de sa-
lud, una autoridad instó que la medicina “se
concentra en enfermedades ‘reales’ y no se
pierde en la maleza de lo psicosociológico. El
médico no debería de verse dominado por
problemas que surgen de la abdicación de
teólogos y filósofos.” Otro participante pidió
por “el desenredo de los elementos orgáni-
cos de la enfermedad de aquellos elementos
psicosociales del malfuncionamiento huma-
no,” argumentando que la medicina debería
ocuparse únicamente de los primeros (2).
Las dos posiciones
Los psiquiatras han respondido a su crisis
adoptando dos posiciones aparentemente
opuestas. Una simplemente excluiría a los
psiquiatras del campo de la medicina, mien-
tras que la otra los apegaría estrictamente al
“modelo médico” y limitaría el campo psiquiá-
trico a los desórdenes de comportamiento
derivados de una disfunción en el cerebro.
La primera está ejemplificada en los escritos
de Szasz y otros que fomentan la posición en
donde “la enfermedad mental es un mito”
pues no se ajusta al concepto aceptado de
enfermedad (3). Partidarios de esta posición
abogan para remover las funciones actuales
del psiquiatra de la conceptualización y juris-
dicción profesional de la medicina, y su re-
acomodo a una nueva disciplina basada en
la ciencia del comportamiento. A partir de
ahora, la medicina sería responsable del
tratamiento y cura de enfermedades, mien-
tras que la nueva disciplina se preocuparía
por la reeducación de personas con “proble-
1
mas para vivir.” Implícito en este argumento
se encuentra la premisa de que mientras el
modelo médico constituye un marco sólido
dentro del cual se entienden y tratan las en-
fermedades, éste no es relevante para los
problemas psicológicos ni del comportamien-
to, clásicamente considerados como del do-
minio de la psiquiatría. Los neurólogos se
harán cargo de trastornos que están direc-
tamente relacionados con desórdenes en el
cerebro, mientras que la psiquiatría y disci-
plinas similares desaparecerán del campo
médico.
La segunda postura propone un es-
tricto apego al modelo médico y es caricatu-
rizada por Ludwig en “La vista del psiquiatra
como médico.” (1). De acuerdo con Ludwig,
la premisa del modelo médico es “que una
suficiente desviación de lo normal representa
la enfermedad, ésta se debe a causas natu-
rales conocidas o desconocidas, y la elimi-
nación de dichas causas resultará en cura o
mejoramiento en pacientes individuales”
(itálicas por Ludwig). Mientras que reconoce
que la mayoría de los diagnósticos psiquiátri-
cos tienen un nivel inferior de confirmación
que la mayoría de los diagnósticos médicos,
añade que ellos no son “cualitativamente
diferentes siempre que la enfermedad mental
se suponga que surge, en gran medida de
causas naturales, más que de las metapsico-
lógicas, interpersonales o sociales.” “Natural”
es definido como “disfunciones biológicas del
cerebro, ya sean de naturaleza bioquímica o
neuropsicológica.” Por otro lado, “los trastor-
nos como los problemas de la vida, las reac-
ciones de ajuste social, los trastornos del
carácter, los síndromes de dependencia, las
depresiones existenciales, y varias condicio-
nes sociales desviadas [deberían] ser exclui-
dos del concepto de las enfermedades men-
tales ya que estos trastornos surgen en indi-
viduos con un funcionamiento neuropsicoló-
gico presumiblemente intacto y son produci-
das principalmente por variables sociales.”
Tales “trastornos no psiquiátricos” no son
propiamente del interés del médico-
psiquiatra y tienen un manejo más apropiado
por profesionales no médicos.
En suma, la psiquiatría lucha para
clarificar su estatus dentro de la principal
corriente de la medicina, si es que realmente
pertenece a ésta. El criterio por el cual esta
pregunta se supone debe ser contestada se
encuentra en el grado en el cual el campo de
actividad del psiquiatra es considerado con-
gruente con el existente modelo médico de la
enfermedad. Pero crucial a este problema se
encuentra otro, pues si el modelo contempo-
ráneo ya no es, de hecho, adecuado para la
medicina, mucho menos lo es para la psi-
quiatría. Porque si no lo es, entonces posi-
blemente la crisis de la psiquiatría es parte
de una crisis mayor que tiene sus raíces en
el propio modelo. En ese caso, entonces
sería imprudente para la psiquiatría el aban-
donar prematuramente sus modelos a favor
de uno que podría ser defectuoso también.
El modelo biomédico
Actualmente el modelo dominante de enfer-
medad es el biomédico, con la biología mo-
lecular como disciplina científica básica.
Asume que la enfermedad se caracteriza
completamente por desviaciones de la norma
de variables biológicas (somáticas) medibles.
No deja espacio dentro de su marco para las
dimensiones conductuales, sociales, y psico-
lógicas de la enfermedad. El modelo biomé-
dico no sólo requiere que la enfermedad sea
tratada como una entidad independiente de
la conducta social, también demanda que las
aberraciones conductuales sean explicadas
con base en procesos de trastornos somáti-
cos (bioquímicos o neurológicos). Así el mo-
delo biológico comprende tanto el reduccio-
nismo del punto de vista filosófico de que los
fenómenos complejos derivan en última ins-
tancia de un único principio primario, como el
dualismo mente-cuerpo, la doctrina que se-
para lo mental de lo somático. Aquí el fisica-
lismo es el principio primario del reduccio-
nismo; es decir, asume que el lenguaje de la
química y la física será suficiente para expli-
car el fenómeno biológico. Desde el punto de
vista reduccionista, las únicas herramientas
conceptuales disponibles para caracterizar, y
las herramientas experimentales para estu-
diar los sistemas biológicos son de naturale-
za física (4).
El modelo biomédico fue ideado por
científicos médicos para el estudio de las
enfermedades. Como tal fue un modelo cien-
tífico; es decir, se trata de supuestos com-
partidos y reglas para conducirse basadas en
el método científico y constituye un modelo
para la investigación. No todos los modelos
son científicos. De hecho, definido en forma
general, un modelo no es otra cosa más que
un sistema de creencias utilizadas para ex-
plicar fenómenos naturales, para dar sentido
a lo que es desconcertante o preocupan-
te. Entre más socialmente disruptivo o indivi-
dualmente molesto sea el fenómeno, más se
presiona la necesidad del hombre para for-
mular sistemas explicativos. Dichos esfuer-
zos en la explicación constituyen dispositivos
para la adaptación social. Las enfermedades,
por excelencia, ejemplifican una categoría de
fenómenos naturales que demandan una
urgente explicación (5). Como Fabrega ha
señalado, “enfermedad” en su sentido gené-
rico es un termino utilizado para referirse a
una cierta clase de fenómenos a los que los
2
miembros de todos los grupos sociales, en el
transcurso de la historia del hombre, han
sido expuestos. “Cuando la gente de varias
convicciones intelectuales y culturales usan
términos análogos a ‘enfermedad.’ ellos tie-
nen en mente, entre otras cosas, que el fe-
nómeno en cuestión implica una dañina e
indeseable desviación o discontinuación de
una persona…asociada al deterioro y discon-
formidad” (5). Ya que la condición no es de-
seada, incrementa la necesidad de acciones
correctivas. Esto último implica creencias y
explicaciones sobre la enfermedad, así como
reglas de conducta para racionalizar las ac-
ciones de tratamiento. Esto constituye los
dispositivos de adaptación social para resol-
ver, tanto para los individuos como para la
sociedad en la que la persona enferma vive,
las crisis e incertidumbres alrededor de la
enfermedad (6).
Tales sistemas de creencias sobre la
enfermedad derivados de la cultura también
constituyen modelos, pero no son modelos
científicos. Estos pueden relacionarse a mo-
delos populares o folklóricos. Como intentos
de adaptación social, estos contrastan con
los modelos científicos, los cuales están
principalmente diseñados para motivar la
investigación científica. El hecho histórico
que tenemos que enfrentar es que en la so-
ciedad occidental moderna la biomedicina no
sólo ha provisto bases para el estudio cientí-
fico de la enfermedad, sino que también se
ha convertido en nuestra perspectiva cultural
sobre la enfermedad, es decir, nuestro mo-
delo popular. Ciertamente el modelo biomé-
dico es ahora el modelo popular dominante
de enfermedad en el mundo occidental (5, 6).
En nuestra cultura las actitudes y
creencias de los médicos son moldeadas por
este modelo mucho antes de que se embar-
quen en su propia educación profesional,
que a su vez lo refuerza sin necesidad de
clarificar cómo su uso para la adaptación
social, contrasta con su uso para la investi-
gación científica. El modelo biomédico por lo
tanto se ha convertido en un imperativo cul-
tural, cuyas limitaciones son fácilmente pa-
sadas por alto. En resumen, ahora ha adqui-
rido el estatus de dogma. En la ciencia, un
modelo es corregido o abandonado cuando
falla en considerar adecuadamente toda la
información. Un dogma, por el contrario,
requiere que los datos discrepantes sean
forzados para encajar con el modelo o ser
excluidos. El dogma biomédico requiere que
todas las enfermedades, incluyendo las en-
fermedades “mentales”, sean conceptualiza-
das en términos de una alteración de los
mecanismos físicos subyacentes. Esto per-
mite sólo dos alternativas donde la conducta
y la enfermedad pueden ser reconciliadas: la
reduccionista, que dice que todos los fenó-
menos conductuales de la enfermedad de-
ben ser conceptualizados en términos de
principios fisicoquímicos; y la exclusionista,
que dice que cualquier cosa que no pueda
ser explicada debe ser excluida de la catego-
ría de enfermedad. Los reduccionistas admi-
ten que algunas alteraciones en la conducta
pertenecen al espectro de enfermedad. Ellos
categorizan esto como enfermedades menta-
les y designan a la psiquiatría como la co-
rrespondiente disciplina médica. Los exclu-
sionistas consideran a las enfermedades
mentales como un mito y habría que eliminar
a la psiquiatría de la medicina. Entre los mé-
dicos y psiquiatras de la actualidad, los re-
duccionistas son los verdaderos creyentes,
mientras que los exclusionistas son los após-
tatas, aunque ambos condenan como here-
jes a aquellos que se atreven a cuestionar la
máxima verdad del modelo biomédico y pug-
nan por un modelo más adecuado.
Orígenes históricos del modelo biomédi-
co reduccionista
En la consideración de los requisitos para un
modelo científico más completo del modelo
médico para el estudio de las enfermedades,
una perspectiva etnomédica es de gran ayu-
da (6). En todas las sociedades, antiguas y
modernas, analfabetas o alfabetas, el mayor
criterio para identificar a la enfermedad ha
sido siempre de naturaleza conductual, psi-
cológica, y social. Clásicamente, el inicio de
una enfermedad es marcado por cambios en
la apariencia física que asustan, confunden,
o atemorizan, y por alteraciones en el funcio-
namiento, en los sentimientos, en el desem-
peño, en la conducta, o en relaciones que
son percibidas o experimentadas como peli-
grosas, dañinas, displacenteras, indeseadas,
o no queridas. Comunicados verbalmente o
demostrados por el que los sufre o los atesti-
gua, éstos constituyen los datos primarios en
los cuales se basan los juicios de primer
orden sobre si una persona está o no enfer-
ma (7). Ante dichas conductas perturbadoras
y reportes, todas las sociedades responden
típicamente por designar individuos y evolu-
cionando instituciones sociales cuya función
primaria es evaluar, interpretar, y proveer
medidas correctivas (5, 6). La medicina como
una institución y como una disciplina, y los
médicos como profesionales, evolucionaron
como una forma de responder a dichas ne-
cesidades sociales. En el curso de la historia,
la medicina se volvió científica en la medida
que los médicos y otros científicos desarro-
llaron una taxonomía y la aplicación de mé-
todos científicos para el entendimiento, tra-
tamiento, y prevención de alteraciones que el
3
público primeramente ha designado como
“afección” o “enfermedad.”
¿Porqué el modelo biomédico reduc-
cionista y dualista evolucionó en el occiden-
te? Rasmussen identifica una fuente en la
concesión de la establecida ortodoxia cristia-
na para permitir la disección del cuerpo
humano hace cinco siglos (8). Tal concesión
está en consonancia con el punto de vista
cristiano de que el cuerpo es un recipiente
débil e imperfecto para la transferencia del
alma de este mundo al siguiente. De manera
no sorprendente, el permiso de la iglesia
para estudiar el cuerpo humano incluyó una
contradicción tácita contra la investigación
científica de la conducta y de la mente
humana. Para el punto de vista de la iglesia
estos aspectos tenían que ver más con la
religión y el alma y consecuentemente per-
manecieron en su dominio. Este convenio
puede considerarse en gran medida como el
responsable de la base anatómica y estructu-
ral sobre la cual la ciencia médica occidental
eventualmente sería construida. Al mismo
tiempo, el actual principio básico de la cien-
cia, enunciado por Galileo, Newton y Descar-
tes, era analítico, significando que las enti-
dades a ser investigadas serían resueltas en
términos de secuencias o unidades causales
aislables a partir de las cuales se asumiera
que el todo podía ser entendido tanto mate-
rial como conceptualmente al reconstituirse
las partes. Con el dualismo mente-cuerpo,
fuertemente establecido bajo la autorización
de la iglesia, la ciencia clásica fácilmente
fomentó la noción del cuerpo como máquina,
de la enfermedad como la descomposición
de la máquina y de la tarea del médico para
reparar la máquina. Así, el enfoque científico
acerca de la enfermedad empezó a centrarse
de manera analítica-fraccional en los proce-
sos biológicos (somáticos), ignorándolos
aspectos conductuales y psicosociales. Esto
fue así a pesar de que en la práctica muchos
médicos, al menos al inicio del siglo XX, con-
sideraron a las emociones como elemento
importante para el desarrollo y transcurso de
la enfermedad. Realmente, tal exclusión
arbitraria es una estrategia aceptable en la
investigación científica, especialmente cuan-
do los conceptos y métodos apropiados para
las áreas excluidas aún no están disponibles.
Pero llega a ser contraproducente cuando tal
estrategia se vuelve norma y el área, origi-
nalmente dejada de lado por razones prácti-
cas, es permanentemente excluida, si no es
que completamente olvidada. Mientas más
grande sea el éxito del estrecho enfoque es
más probable que esto ocurra.
El modelo biomédico enfocado en la
enfermedad ha tenido éxito mas allá de to-
das las expectativas, pero con un costo. En
su servicio como guía y justificación para las
normas de cuidado médico, la biomedicina
también ha contribuido a multitud de proble-
mas que consideraré más adelante.
Limitaciones del modelo biomédico
Estamos ahora frente a la necesidad y desa-
fío de ampliar el enfoque hacia la enferme-
dad para incluir lo psico-social sin sacrificar
las enormes ventajas del modelo biomédico.
Todos están de acuerdo sobre la importancia
de éste último: los reduccionistas, los exclu-
sionistas y los que reniegan. En una reciente
crítica de la postura exclusionista, Kety puso
el contraste que existe entre ambos en forma
tal que ayuda a definir las cuestiones (9). “De
acuerdo al modelo médico, la enfermedad
humana no llega a ser una enfermedad es-
pecífica de repente y no es equivalente a
ella. El modelo médico sobre la enfermedad
es un proceso que se mueve del reconoci-
miento y su mitigación de los síntomas a la
caracterización de la enfermedad específica
para la cual se conoce la etiología y patogé-
nesis de manera que su tratamiento es ra-
cional y específico.” Así, la taxonomía pro-
gresa de los síntomas a los grupos de sínto-
mas, a los síndromes y finalmente a la en-
fermedad con una patogénesis y patología
específicas. Esta secuencia describe con
precisión la aplicación exitosa del método
científico para la explicación y clasificación
de entidades discretas de enfermedades y su
sentido genérico (10). El mérito de tal enfo-
que no necesita más argumentos. Lo que
requerimos examinar cuidadosamente son
las distorsiones introducidas por la tendencia
reduccionista para considerar a la enferme-
dad específica caracterizada adecuadamen-
te, si no es que de la mejor forma, en térmi-
nos de pequeñísimos componentes aislables
que tienen implicaciones causales. Por
ejemplo, el aspecto bioquímico o, más críti-
camente, afirmar que la designación “enfer-
medad” no se aplica ante la ausencia de
perturbaciones en el nivel bioquímico.
Kety se enfoca en este problema al
comparar la diabetes mellitus y la esquizo-
frenia como paradigmas de enfermedades
somáticas y mentales, señalando la propie-
dad del modelo médico para ambas. “Ambas
son conjuntos de síntomas o síndromes, uno
descrito por anormalidades somáticas y bio-
químicas y el otro por síntomas psicológicos.
Cada una puede tener diversas etiologías y
muestra un rango de intensidad desde la
severidad, debilitamiento hasta la latencia o
su límite. También hay evidencia de que las
influencias genéticas y ambientales operan
en el desarrollo de ambas.” En esta descrip-
ción, al menos en términos reduccionistas, la
caracterización científica de la diabetes es la
4
más avanzada que ha progresado del marco
conductual de los síntomas hacia las anor-
malidades bioquímicas. Recientemente, los
reduccionistas asumen que la esquizofrenia
logrará un grado similar de solución. Al des-
arrollar su posición, Kety aclara que él no
considera los factores genéticos y los proce-
sos biológicos de la esquizofrenia que ahora
se sabe que existen, o que serán descubier-
tos en un futuro, como las únicas influencias
importantes en su etiología. Él insiste en que
son igualmente importantes es la elucidación
de “cómo los factores experienciales y sus
interacciones con la vulnerabilidad biológica
hacen posible o previenen el desarrollo de la
esquizofrenia”. Pero si tal advertencia será
suficiente para contrarrestar el reduccionis-
mo básico, está lejos de ser cierto.
Los requerimientos de un nuevo modelo
médico
Para explorar los requisitos de un modelo
médico que representara la realidad de la
diabetes y la esquizofrenia ya sea como ex-
periencias humanas o como enfermedades
abstractas, vamos a extender la analogía de
Kety suponiendo que la anormalidad bioquí-
mica específica, capaz de ser influenciada
farmacológicamente, existe en la esquizofre-
nia al igual que en la diabetes, ciertamente
una posibilidad plausible. Al obligarnos noso-
tros mismos a pensar en los pacientes con
diabetes, una “enfermedad somática”, y con
esquizofrenia, una “enfermedad mental”,
exactamente en los mismos términos, vere-
mos más claramente cómo es indispensable
la inclusión de factores somáticos y psicoso-
ciales en ambos casos. O más intenciona-
damente, cómo la concentración en lo bio-
médico y la exclusión de lo psicosocial dis-
torsiona las perspectivas e incluso interfiere
con el tratamiento del paciente.
1) En el modelo biomédico, general-
mente se considera la demostración de la
desviación bioquímica específica como un
criterio específico para el diagnóstico de la
enfermedad. Sin embargo, a pesar de la
experiencia humana de la enfermedad, la
documentación del laboratorio puede sólo
indicar la enfermedad potencial, no la reali-
dad de la enfermedad en ese momento. La
anormalidad puede estar presente, aun
cuando el paciente no esté enfermo. Así, la
presencia del defecto bioquímico de la diabe-
tes o de la esquizofrenia en el mejor de los
casos define una condición necesaria, pero
no suficiente para la ocurrencia de la expe-
riencia humana de la enfermedad. En forma
más precisa, la alteración bioquímica no
constituye sino un factor entre muchos, la
compleja interacción de los cuales a la larga
puede culminar en un malestar activo o una
enfermedad manifiesta (10). El defecto bio-
químico no puede considerarse para todo de
la enfermedad, para el completo entendi-
miento se requiere de conceptos y marcos
de referencia adicionales. De esta manera,
mientras que el diagnóstico de la diabetes se
sugiere a partir de ciertas manifestaciones
clínicas fundamentales, por ejemplo, poliuria,
polidipsia, polifagia y pérdida de peso, y en-
tonces es confirmado por los resultados de
laboratorio como una relativa insuficiencia de
insulina, cómo son éstas experimentadas,
cómo se reportan por cualquier persona y
cómo lo afectan, requiere de una considera-
ción de factores psicológicos, sociales y cul-
turales por no mencionar otros factores con-
currentes o complicaciones biológicas. La
variabilidad de las expresiones clínicas de la
diabetes así como las de la esquizofrenia, y
la de la experiencia y expresión de estas
enfermedades, refleja tanto estos otros ele-
mentos como las variaciones cuantitativas
del defecto bioquímico específico.
2) El establecimiento de una relación
entre procesos bioquímicos particulares y los
datos clínicos de la enfermedad requiere de
un enfoque hacia los datos conductuales y
psicosociales científicamente racional y para
los cuales están los términos en los cuales la
mayor parte de los problemas clínicos son
reportados por los pacientes. Sin esto, la
confiabilidad de las observaciones y la vali-
dez de las correlaciones serán fallidas. Es
poco útil ser capaz de especificar un proble-
ma bioquímico en la esquizofrenia si uno
desconoce cómo relacionarla con las expre-
siones psicológicas y conductuales del des-
orden. El modelo bioquímico da atención
insuficiente a este requisito. En lugar de esto
fomenta pasar por alto la consideración del
paciente dando mayor confianza en los pro-
cedimientos técnicos y en las mediciones de
laboratorio. En realidad, la tarea es aprecia-
blemente más compleja que la que uno cree
que promueve el modelo biomédico.
Un análisis de las correlaciones entre
los datos clínicos y los del laboratorio requie-
re no sólo de métodos confiables de la reco-
lección de los datos clínicos, específicamen-
te de las habilidades especializadas para la
entrevista sino también del entendimiento
básico de cómo los determinantes psicológi-
cos, sociales y culturales influyen en la forma
en que los pacientes comunican los síntomas
de enfermedad. Por ejemplo muchas expre-
siones verbales se derivan de las experien-
cias corporales de la infancia teniendo como
resultado un grado de ambigüedad importan-
te en el lenguaje que usan los pacientes para
reportar los síntomas. Por eso las mismas
5
palabras pueden servir para expresar pertur-
baciones básicas de tipo psicológico y corpo-
ral que pueden coexistir y sobrelaparse en
formas complejas. Así, prácticamente cada
uno de los síntomas relacionados con la
diabetes también pueden ser expresiones o
reacciones ante el estrés psicológico como
ocurre con la cetoacidosis y la hipoglucemia
que pueden inducir manifestaciones psiquiá-
tricas incluyendo algunas consideradas como
características de la esquizofrenia. Las habi-
lidades más importantes del médico incluyen
la de provocar la respuesta verbal del pa-
ciente en la que considera sus experiencias
con la enfermedad y entonces proceder a
analizarla correctamente. El modelo biomé-
dico ignora tanto el rigor requerido para lo-
grar la confiabilidad en el proceso de entre-
vista como la necesidad de analizar el signi-
ficado del reporte del paciente tanto en tér-
minos psicológicos, sociales y culturales así
como anatómicos, fisiológicos y bioquímicos
(7).
3) La diabetes y la esquizofrenia tie-
nen en común el hecho de que las condicio-
nes del modo de vivir constituyen variables
importantes que influyen en el reporte del
tiempo de inicio de la manifestación y de las
variaciones del curso de la enfermedad. En
ambos casos, esto resulta del hecho de que
las respuestas psicofisiológicas al cambio de
vida puede interactuar con los factores so-
máticos existentes para alterar la susceptibi-
lidad y de este modo, influir en el momento
del inicio, la severidad y el curso de la en-
fermedad. Estudios experimentales con ani-
males documentan ampliamente el papel de
la experiencia de vida temprana, previa y
actual para alterar la propensión a una am-
plia variedad de enfermedades e incluso la
presencia de una predisposición genética
(11). La demostración de Cassel de que las
altas tasas de la mala salud entre las pobla-
ciones expuestas a la incongruencia entre
las demandas del sistema social en el que
viven y trabajan y de la cultura que tienen
proporciona otro ejemplo del papel que en
los humanos tienen las variables psicosocia-
les para causar una enfermedad (12).
4) Los factores psicológicos y socia-
les también son cruciales para determinar si
y cuando los pacientes con anormalidad
bioquímica de diabetes o esquizofrenia lle-
gan a verse a sí mismos o por otros como
enfermos. Sin embargo otros factores de
naturaleza similar influyen en el momento en
que de la enfermedad pero no necesaria-
mente el momento en el que la persona que-
da enferma o acepta el papel de la enferme-
dad y el estatus de paciente.
5) El "tratamiento racional" (en térmi-
nos de Key) dirigido sólo a la anormalidad
bioquímica no necesariamente restaura la
salud del paciente aun ante la corrección
documentada o ante la mejoría de la anor-
malidad. Esto no es menos cierto para la
diabetes que lo será para la esquizofrenia
cuando se determina una anormalidad bio-
química. Otros factores pueden combinarse
para mantener el estado del paciente aun
frente a la recuperación bioquímica. Las va-
riables psicológicas y sociales son conspi-
cuamente responsables de tales discrepan-
cias entre la corrección de las anormalidades
bioquímicas y de los resultados del trata-
miento.
6) Aun con la aplicación de terapias
racionales, la conducta del médico y la rela-
ción entre éste y el paciente influyen podero-
samente para mejorar o empeorar el resulta-
do terapéutico. Estos constituyen los efectos
psicológicos que pueden modificar directa-
mente la experiencia de la enfermedad o
afectar indirectamente los procesos bioquí-
micos subyacentes, en virtud de las interac-
ciones entre las reacciones psico-fisiológicas
y los procesos bioquímicos implicados en la
enfermedad (11). Así, los requerimientos de
insulina de un paciente diabético puede fluc-
tuar de manera importante dependiendo de
la forma como el paciente perciba su relación
con el doctor. Aún más, la aplicación exitosa
de las terapias racionales es limitada por la
habilidad del médico para influir y modificar
la conducta del paciente acorde con las ne-
cesidades de salud. Contrario a lo que los
exclusionistas nos han hecho creer, el papel
del médico es, y siempre ha sido, en gran
medida el de un educador y psicoterapeuta.
Conocer cómo inducir la paz mental en el
paciente y mejorar su creencia en los pode-
res curativos de su médico requiere de habi-
lidades y conocimiento psicológicos, no me-
ramente de carisma. Estos aspectos también
están fuera del marco biomédico.
Las ventajas del modelo biopsicosocial
Seguramente esta lista no está completa
pero satisfaría para documentar que la di-
abetes mellitas y la esquizofrenia como pa-
radigmas de los desórdenes “somáticos” y
“mentales”, son totalmente análogos y, como
argumenta Kety, son conceptuados apropia-
damente dentro del marco del modelo médi-
co de la enfermedad. Pero el modelo bio-
químico existente no es suficiente. Para pro-
veer una base para entender los determinan-
tes de la enfermedad y llegar a tratamientos
racionales y patrones del cuidado de la sa-
lud, el modelo médico también debe tomar
6
en cuenta al paciente, el contexto social en el
que vive y el complementario sistema dise-
ñado por la sociedad para enfrentar los efec-
tos disruptivos de la enfermedad, esto es, el
papel del médico y el sistema de atención a
la salud. Esto requiere un modelo biopsico-
social. Su amplitud está determinada por la
función histórica del médico para establecer
si una persona que solicita ayuda está “en-
fermo” o “saludable”; y si está enfermo por-
qué lo está y en qué formas lo está; y enton-
ces desarrollar un programa racional de tra-
tamiento de la enfermedad para restaurar y
mantener la salud.
Las fronteras entre la salud y la en-
fermedad, entre el estar bien o enfermo,
están lejos de ser claras y nunca lo serán por
que son difusas debido a consideraciones
culturales, sociales y psicológicas. El tradi-
cional punto de vista biomédico de que los
índices biológicos son los criterios finales o
para definir a la enfermedad, nos lleva a la
presente paradoja de que se les diga a algu-
nas personas, con resultados positivos del
laboratorio, que necesitan un tratamiento
cuando de hecho ellos se siente bien mien-
tras que a otros, que se sienten enfermos, se
les asegure que están bien, que no tienen la
“enfermedad” (5, 6). Un modelo biospicoso-
cial que incluye al paciente y la enfermedad
podría abarcar ambas circunstancias. El
papel del médico es considerar la sensación
de malestar y el mal funcionamiento que
conduce a las personas a buscar ayuda mé-
dica, a adoptar el papel de enfermo y a acep-
tar su estatus de paciente. Debe ponderar
las contribuciones relativas a los factores
sociales y psicológicos así como los factores
biológicos implicados en el malestar y dis-
función del paciente además de su decisión
de aceptar o no el ser paciente y con ello, la
responsabilidad para cooperar en su propio
cuidado de la salud.
Al evaluar todos los factores que
contribuyen tanto a la enfermedad como al
ser un paciente, más que dar primacía a los
factores biológicos aislados, un modelo biop-
sicosocial haría posible explicar porqué algu-
nas personas experimentan como “enferme-
dad” las condiciones que otros consideran
meros “problemas de la vida” siendo ellas
reacciones emocionales a las circunstancias
de la vida o a síntomas somáticos. A partir
del punto de vista del individuo su decisión
entre tener “un problema de la vida” o “estar
enfermo” básicamente tiene que ver si acep-
ta o no el papel de enfermo y busca ingresar
a un sistema de cuidado de la salud y no con
lo que de hecho es el responsable de su
aflicción. Ciertamente, alguna gente niega la
molesta realidad de la enfermedad al deses-
timar los síntomas como “problemas de la
vida” que en realidad pueden ser indicativos
de un proceso orgánico serio. Es responsabi-
lidad del médico, no del paciente, establecer
la naturaleza del problema y decidir si es
mejor tratado dentro del modelo médico o no.
Claramente, la dicotomía entre “enfermedad”
y “problemas de la vida” de ninguna manera
tajante para el paciente ni para el médico.
¿Cuándo el duelo es una enfermedad?
Para mejorar nuestro entendimiento de cómo
es experimentado este “problema de vida”
como una enfermedad por unos pero no por
otros, sería útil considerar el duelo como un
paradigma de tal condición limítrofe. Mientras
que el duelo nunca ha sido considerado en el
esquema médico, un número importante de
personas en duelo consultan a los médicos
debido a síntomas preocupantes que no
necesariamente están relacionados al duelo.
Hace 15 años hice esta pregunta en un artí-
culo titulado “¿El duelo es una enfermedad?
Un reto para la investigación médica” (13).
Su objetivo también fue hacer preguntas
respecto a la adecuación del modelo biomé-
dico. Un mejor título hubiera sido: “¿Cuándo
el duelo es una enfermedad?” como uno
puede preguntar cuándo la esquizofrenia o la
diabetes es una enfermedad. Mientras que
hay algunas analogías obvias entre el duelo
y la enfermedad también hay algunas dife-
rencias importantes. Pero estas contradic-
ciones ayudar a hacer claras las dimensio-
nes del modelo biopsicosocial.
El duelo ejemplifica claramente una
situación en la cual los factores psicológicos
son primarios; no necesitan invocarse defec-
tos o agentes químicos o fisiológicos preexis-
tentes. Sin embargo, con las clásicas enfer-
medades, el duelo ordinario constituye un
síndrome discreto con una sintomatología
relativamente predecible que incluye, inci-
dentalmente, disturbios corporales y psicoló-
gicos. Manifiesta la autonomía típica de una
enfermedad, esto es, sigue su curso a pesar
de los esfuerzos de la persona o deseos de
darlo por terminado. Se puede identificar un
consistente factor etiológico, a saber, una
importante pérdida. Por otro lado, ni quien
sufre el duelo ni la sociedad ha tratado el
duelo ordinario como una enfermedad aun
cuando expresiones tales como “enfermo de
duelo” indicaría alguna conexión en la mente
de la gente. Y mientras que cada cultura
establece disposiciones para el doliente,
generalmente éstas se han considerado más
como responsabilidad de la religión que de la
medicina.
Frente a esto, los argumentos contra
la inclusión del duelo en el modelo médico
parecerían ser más persuasivos. En el do-
cumento de 1961 los contrarresté al compa-
7
rar el duelo con una herida. Ambas son res-
puestas naturales a un trauma ambiental,
uno de tipo psicológico y el otro físico. Pero
aun en ese tiempo sentí una vaga inquietud
que esta analogía no tenía bastante caso.
Ahora, 15 años después, un mejor entendi-
miento de los orígenes culturales de los con-
ceptos sobre la enfermedad y de los siste-
mas para el cuidado de la salud, clarifica la
aparente inconsistencia. El factor crítico que
subyace a la necesidad del hombre para
desarrollar modelos populares de la enfer-
medad y desarrollar adaptaciones sociales
para tratar con las alteraciones individuales y
grupales que trae consigo la enfermedad,
siempre ha sido víctima de la ignorancia
respecto a lo que es responsable de su esta-
do de desánimo o perturbación (5, 6). Ni el
duelo ni la herida se ajusta completamente a
esta categoría. En ambos, las razones del
dolor, sufrimiento o discapacidad son dema-
siado claras. Las heridas o las fracturas
acaecidas e batalla o por accidente, en gene-
ral eran autotratadas o atendidas con reme-
dios populares o por personas que habían
adquirido ciertas habilidades técnicas en la
materia. La cirugía desarrollada a partir de la
necesidad del tratamiento de heridas y lesio-
nes tiene diferentes raíces históricas que la
medicina la cual, en su origen, siempre estu-
vo más cercana a la magia y a la religión.
Sólo más tarde, en la historia occidental, la
cirugía y la medicina se unieron como artes
de la curación. Pero aun en los primeros
tiempos hubo gente que se comportaba co-
mo si estuviera en duelo, a pesar de que
parecía no haber sufrido ninguna pérdida; y
otras personas, que a todas les parecía que
tenían heridas o fracturas, que no habían
sufrido trauma alguno. Y había gente que
sufría pérdidas cuyo duelo, desviado de una
u otra forma por la cultura, llegara a aceptar-
lo como normal; otras personas cuyas heri-
das no se curaban, se agravaban o llegaban
a enfermarse aun cuando aparentemente la
herida había sanado. En ese entonces, como
ahora, dos elementos eran cruciales para
definir el papel del enfermo y del médico y
por consiguiente en la determinación de lo
que debería considerarse como enfermedad.
Para el paciente era el no saber porqué se
sentía o funcionaba mal o qué hacer al res-
pecto, aunado a la creencia o conocimiento
de que el sanador o médico sabían y podían
dar alivio. Para el médico en cambio, era su
obligación para su papel profesional como
sanador. De estos aspectos han evoluciona-
do conjuntos de expectativas que son refor-
zados por la cultura aunque no necesaria-
mente son los mismos para el paciente y
para el médico.
Un modelo biopsicosocial considera-
ría todos estos factores. Debería reconocer
el hecho fundamental de que el paciente
acude al médico ya sea porque no sabe qué
es lo que está mal o, si lo sabe, se siente
incapaz de ayudarse a sí mismo. La unidad
psicobiológica del hombre requiere que el
médico acepte la responsabilidad para eva-
luar cualquiera problema que el paciente
tenga y recomiende una vía de acción inclu-
yendo la remisión a otros profesionistas de
ayuda. En consecuencia, el conocimiento y
las habilidades profesionales básicas del
médico deben abarcar lo social, psicológico y
biológico pues sus decisiones y acciones en
la conducta del paciente involucran a las
tres. ¿El paciente sufre de duelo o melanco-
lía? ¿La fatiga y debilidad de la mujer que
recientemente perdió a su esposo son sín-
tomas transformados de reacciones psico-
fisiológicas, manifestaciones de un desorden
somático o una combinación de éstas? El
paciente que solicita la ayuda del médico
debe tener confianza en que el grado de
maestría seguramente se traduce en un mé-
dico competente para hacer tales diferencias.
Un reto para la medicina y la psiquiatría
El desarrollo del modelo médico biopsicoso-
cial plantea un reto para tanto para la medi-
cina como para la psiquiatría. A pesar de los
grandes beneficios que ha acumulado la
investigación biomédica, existe una creciente
inquietud tanto por parte del público en gene-
ral como de los médicos, especialmente la
generación más joven, de que las necesida-
des de salud no se están cumpliendo y que
las investigaciones biomédicas no están
teniendo suficiente impacto en términos
humanistas. Esto es usualmente atribuido a
todas las insuficiencias que se presentan en
los sistemas de prestación de asistencia
sanitaria y de salud. Pero ésta ciertamente
no es una explicación completa para muchos
que sí tienen acceso a la asistencia sanitaria,
reclaman que los médicos carecen de interés
y comprensión, están preocupados por pro-
cedimientos quirúrgicos y son insensibles a
los problemas personales de los pacientes y
sus familiares. Las instituciones médicas son
vistas como frías e impersonales; entre más
prestigiosos sean los centros para investiga-
ciones biomédicas, más comunes son estas
quejas (14). Las inquietudes de la medicina
se derivan de una creciente toma de con-
ciencia entre los médicos en la contradicción
entre la excelencia de su carrera biomédica
por un lado y por otro la debilidad de su cua-
lificación en ciertos atributos esenciales para
el buen cuidado del paciente (7). Muchos
reconocen que esto no puede ser mejorado
8
trabajando solamente en el modelo biomédi-
co.
El actual aumento de interés en la
atención primaria y en la medicina familiar,
claramente refleja un desencanto entre algu-
nos médicos respecto al enfoque en la en-
fermedad que deja de lado al paciente. Aho-
ra están más preparados para un modelo
médico que tendría en cuenta los problemas
psicosociales. Incluso desde adentro de los
círculos académicos vienen algunos de los
retos más fuertes al dogmatismo biomédico.
Así, Holman atribuye directamente al reduc-
cionismo biomédico y al dominio profesional
de sus seguidores sobre el sistema de aten-
ción a la salud, prácticas tales como la hospi-
talización innecesaria, el uso excesivo de
medicamentos, la cirugía excesiva, y la utili-
zación inadecuada de pruebas de diagnósti-
co. El escribe, "mientras que el reduccionis-
mo es una poderosa herramienta para el
entendimiento, también crea un profundo
malentendido cuando es aplicada impruden-
temente. El reduccionismo es particularmen-
te perjudicial cuando deja de lado el impacto
de circunstancias no biológicas de los proce-
sos biológicos". Y, "algunos resultados médi-
cos son insuficientes no porque las interpre-
taciones técnicas estén faltando si no porque
nuestra percepción es inadecuada" (15).
Qué irónico sería que la psiquiatría
insistiera en suscribirse en un modelo médi-
co que algunos líderes de la medicina ya
están empezando a cuestionar.
Los psiquiatras, inconscientemente
comprometidos con el modelo biomédico y
que se han dividido en los campos de guerra
de los reduccionistas y los exclusivistas,
están hoy tan preocupados por su propia
identidad profesional y su estatus en relación
con la medicina, que muchos están fallando
en apreciar que ahora la psiquiatría es la
única disciplina clínica en medicina que se
ocupa principalmente del estudio del hombre
y la condición humana. Mientras que las
ciencias del comportamiento han hecho al-
gunas incursiones limitadas en los progra-
mas escolares la enseñanza médica, es
principalmente en la psiquiatría, y en menor
medida de la psicología clínica, en la que
recae la responsabilidad del desarrollo de
enfoques para la comprensión de la salud y
las enfermedades, y la atención al paciente
no se logra fácilmente en el marco más es-
trecho ni con las técnicas especializadas de
la biomedicina tradicional. En efecto, el
hecho es que las formulaciones de los prin-
cipales conceptos más integrados y holísti-
cos de la salud y de la enfermedad propues-
tas en los últimos 30 años no han venido
desde el interior de la biomédica establecida
si no de los médicos que se han basado en
conceptos y métodos originados dentro de la
psiquiatría, en particular del enfoque psicodi-
námico de Sigmund Freud, del psicoanálisis
y de la reacción al estrés de la vida del enfo-
que de Adolf Meyer y la psicobiología (16).
Actualmente, una de las más duraderas con-
tribuciones de Freud y Meyer ha sido propor-
cionar marcos de referencia por el que los
procesos psicológicos podrían incluirse en el
concepto de enfermedad. La medicina psico-
somática -el término mismo es un vestigio
del dualismo- se ha convertido en el medio
que brecha entre las dos paralelas pero in-
dependientes ideologías de la medicina: la
biológica y la psicosocial. Su progreso ha
sido lento e interrumpido, no sólo por las
extremas complejidades intrínsecas de las
dos áreas, si no por la incesante presión,
desde adentro como desde afuera, para
cumplir con las metodologías científicas bá-
sicas, mecanicistas y reduccionistas en la
concepción e inadecuadas para muchos de
los problemas bajo estudio. Sin embargo, por
ahora se ha acumulado un cuerpo importante
de conocimiento, basado en estudios clínicos
y experimentales del hombre y animales. La
mayoría, como siempre, siendo desconocida
para el público médico en general y para la
comunidad biomédica y es ignorado en gran
medida en la educación de los médicos. La
reciente solemne declaración de un eminente
líder biomédico (2) que "el emocional conte-
nido de la medicina orgánica [ha sido] exage-
rado" y "la medicina psicosomática está en
camino de salida" sólo puede ser atribuida a
los efectos cegadores del dogmatismo.
El hecho es que las escuelas médi-
cas han constituido ambientes poco recepti-
vos, si no es que hostiles para aquellos inte-
resados en investigaciones y enseñanza
psicosomática, y en revistas médicas con
demasiada frecuencia han seguido este do-
ble estándar en aceptar documentos que
tratan con relaciones psicosomáticas (17).
Además, gran parte del trabajo que docu-
menta en forma experimental en animales el
significado de las circunstancias de vida o el
cambio en la modificación de la susceptibili-
dad a las enfermedades, ha sido hecho por
psicólogos experimentales que aparece en
revistas psicológicas raramente leídas por
médicos o científicos biomédicos básicos.
La perspectiva de la teoría general de
sistemas
La lucha por reconciliar la medicina psicoso-
cial y la biológica ha tenido su paralelo en la
biología, también dominado por el enfoque
reduccionista de biología molecular. Entre los
biólogos también han surgido defensores de
la necesidad de desarrollar explicaciones
tanto holísticas como reduccionistas del pro-
9
ceso de vida, para responder "¿por qué?" y
"¿para qué?" y "¿cómo?" (18, 19). Van Ber-
talanffy, argumenta la necesidad de una ma-
yor reorientación fundamental en la perspec-
tiva científica en orden de abrir la vía a enfo-
ques holísticos más sensibles a la investiga-
ción y conceptualización científica, desarro-
llada por la teoría general de sistemas. (20).
Este enfoque, por el tratamiento de conjuntos
de eventos relacionados colectivamente co-
mo sistemas que manifiestan funciones y
propiedades en el nivel específico de la tota-
lidad, ha hecho posible el reconocer aspec-
tos isomorfos a través de diferentes niveles
de organización como moléculas, células,
órganos, el organismo, la persona, la familia,
la sociedad, o la biosfera.
De tales isomorfos se pueden des-
arrollar las leyes fundamentales y los princi-
pios que operan habitualmente en todos los
niveles de la organización, en comparación
con aquellos que son únicos para cada uno.
Ya que la teoría de sistemas sostiene que
todos los niveles de organización están vin-
culados entre sí en una relación jerárquica
de manera que el cambio en uno afecta el
cambio en los demás, su adopción como un
enfoque científico debe hacer mucho para
mitigar la dicotomía holista-reduccionista y
mejorar la comunicación entre las disciplinas
científicas. Para la medicina, la teoría de
sistemas proporciona un marco conceptual
adecuado no sólo para el concepto biopsico-
social propuesto de la enfermedad sino tam-
bién para el estudio de las enfermedades y la
atención médica como procesos interrelacio-
nados (10, 21). Cuando un enfoque general
de sistemas se convierta en parte de la edu-
cación básica científica y filosófica de los
futuros médicos y los científicos médicos,
habrá mayor disposición de incluir una pers-
pectiva biopsicosocial en la enfermedad y
anticiparla.
Biomedicina como ciencia y como dogma
Mientras tanto, ¿qué medidas se pueden
tomar y se han estado tomando para neutra-
lizar el dogmatismo de la biomedicina y todas
las consecuencias sociales y científicas que
parten de ésta? ¿Cómo se puede establecer
un balance adecuado entre los enfoques
fraccional-analítico y la historia natural, los
cuales funcionan de manera integral para el
trabajo del médico y de los científicos médi-
cos (22)? ¿Cómo se puede ayudar al clínico
a entender en qué medida su enfoque cientí-
fico hacia los pacientes representa distinti-
vamente una "ciencia humana", en el que "la
confiabilidad radica en la integración de las
capacidades para observar un evento com-
plejo, no replicable y en los experimentos
proporcionados por la historia y por los ani-
males que viven en un escenario ecológico
particular, como lo plantea Margaret Mead
(23)?
La historia de cómo ascienden y
descienden los dogmas científicos a través
de la historia puede darnos algunos indicios.
Indudablemente la mera aparición de nuevos
conocimientos y teorías rara vez es suficien-
te para derrocar dogmas que están muy
arraigados. El poder de la creación de inter-
eses sociales, políticos y económicos repre-
sentan un obstáculo para cualquier medida
efectiva en contra de un dogma biomédico.
La distribución de salud pública es una in-
dustria importante, teniendo en cuenta que
más de un 8 por ciento de nuestro producto
nacional económico está dedicado a la salud
(2). La enorme inversión existente en el dia-
gnóstico y en la tecnología terapéutica favo-
rece decididamente a los enfoques para el
estudio clínico-asistencial de los pacientes
que hacen hincapié en lo impersonal y me-
cánico (24). Por ejemplo, desde 1967 a 1972
hubo un aumento del 33 por ciento en el
número de pruebas de laboratorio realizadas
por ingreso en el hospital (25). La planifica-
ción de los sistemas de atención médica y su
financiamiento está excesivamente influen-
ciada por la disponibilidad y la promesa de la
tecnología, su aplicación y eficacia de las
mismas se usan como criterios por los cuales
se toman las decisiones sobre lo que consti-
tuye la enfermedad y qué califica para recibir
atención médica. La frustración de aquellos
que encuentran que lo que creen son legíti-
mamente sus necesidades de salud son
inadecuadamente satisfechas por médicos
demasiado orientados a la tecnología, es
generalmente malinterpretado por el esta-
blishment biomédico que las muestra como
"expectativas irreales" por parte del público,
en lugar de ser reconocido como el reflejo de
una discrepancia genuina entre la enferme-
dad como es realmente experimentada por el
paciente y su conceptualización en el modo
biomédico (26). La profesionalización de la
biomedicina constituye todavía una barrera
más formidable (8, 15). La profesionalización
ha generado un sistema de castas entre el
personal de atención de la salud y el orden
con respecto a lo que constituyen las áreas
apropiadas de preocupación y atención mé-
dica, con los trastornos más esotéricos en la
parte superior de la lista. El dominio profe-
sional "ha perpetuado las prácticas prevale-
cientes, desviado las críticas, y aislado de la
profesión los puntos de vista alternativos y
las relaciones sociales que aclararían y me-
jorarían la atención de salud" (15, p. 21).
Holman argumenta, no poco convincente-
mente, que "la clase médica no se dedica
principalmente a la búsqueda desinteresada
10
del conocimiento y la traslación de ese cono-
cimiento a la práctica médica, si no que en
gran parte se dedica a la preservación del
poder social” (15, p. 21).
En esas condiciones es difícil ver
cómo las reformas pueden llevarse a cabo.
Contribuye sin duda a otro ensayo crítico que
difícilmente puede lograr algún cambio im-
portante en la actitud. El problema no es
nuevo, los primeros esfuerzos por introducir
un enfoque más holístico en el currículo de
pregrado de medicina, en realidad se remon-
tan al programa de Adolfo Mayer en la Uni-
versidad de John Hopkins, que se inició an-
tes de 1920 (27). En Rochester, un programa
dirigido a estudiantes de medicina y médicos
durante y después de su entrenamiento de
residencia, y diseñado para inculcar los co-
nocimientos y las habilidades psicosociales
adecuados para su trabajo futuro como mé-
dicos o profesores, ha estado en existencia
durante 30 años (28). Aunque es difícil de
medir objetivamente los resultados, su im-
pacto, como lo indica una encuesta sobre
cómo los estudiantes y graduados ven las
cuestiones relacionadas con la enfermedad
en la atención del paciente, parece ser apre-
ciable (29). En otras escuelas especialmente
en el período inmediatamente posterior a la
segunda guerra mundial, esfuerzos similares
se pusieron en marcha, y mientras algunos
florecieron brevemente, la mayoría desapa-
recieron bajo la competencia de las carreras
biomédicas más aceptables y glamurosas.
Hoy en día, en muchas escuelas de medicina
no es nuevo el resurgimiento del interés de
algunos profesores, pero son pocos y care-
cen de la influencia, prestigio, poder y acce-
so a la financiación ante la revisión de gru-
pos de pares que van más de acuerdo con la
estructura biomédica dominante.
Sin embargo, hoy, el interés entre
estudiantes y médicos jóvenes es alto, y
donde existen oportunidades de aprendizaje
rápidamente agotan los escasos recursos
disponibles. Pareciera que según la oportu-
nidad, la generación más joven está muy
dispuesta a aceptar la importancia de apren-
der más acerca de las dimensiones psicoso-
ciales de la enfermedad y del cuidado de la
salud y la necesidad de tal educación como
para tener una base sólida en los principios
científicos. Una vez expuestos a este enfo-
que, la mayoría reconoce como efímero e
insustancial cuando se apela al humanismo y
a la compasión, cuando no se basan en prin-
cipios racionales. Ellos rechazan la tan sim-
plista la idea de que los médicos en las ge-
neraciones pasadas entendían mejor a sus
pacientes, un mito que ha persistido durante
siglos (30). Es evidente que la brecha se
cierra entre los profesores dispuestos a en-
señar y los estudiantes deseosos de apren-
der. Pero nada va a cambiar a menos que o
hasta que los que controlan los recursos
tengan la sabiduría para aventurarse fuera
del camino trillado de la dependencia exclu-
siva de la biomedicina como el único enfoque
para la atención de la salud. El propuesto
modelo biopsicosocial provee lugar para la
investigación, un marco para la enseñanza y
un diseño de acción en el mundo real del
cuidado de la salud. Ya sea si funciona o no
está por verse. Pero la respuesta no se verá
si las condiciones no proveen que así sea.
En una sociedad libre, los resultados depen-
derán de aquellos que tengan el coraje de
trazar nuevos caminos y la sabiduría para
proveer el soporte necesario.
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31. This article was adapted from material presented as
the Loren Stephens Memorial Lecture, University of
Southem California Medical Center, 1976; the Griffith
McKerracher Memorial Lecture at the University of
Saskatchewan, 1976; the Annual Hutchings Society
Lecture, State University of New York-Upstate Medical
Center, Syracuse, 1976. Also presented during 1975 to
1976 at the University of Maryland School of Medicine,
University of California San Diego School of Medicine,
University of California-Los Angeles School of Medicine,
Massachusetts Mental Health Center, and the 21st
annual meeting of Midwest Professors of Psychiatry,
Philadelphia. The author is a career research awardee in
the U.S. Public Health Service.

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