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CARLOS CUEVAS-YUST, SALVADOR PERONA-GARCELÁN


Terapia cognitivo-conductual y psicosis
Clínica y Salud, vol. 13, núm. 3, 2002, pp. 307-342,
Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid
España

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Clínica y Salud,
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Clínica y Salud, 2002, vol. 13 n°. 3 - Págs. 307-342

ARTÍCULOS
Terapia cognitivo-conductual y
psicosis
Cognitive-behavioural therapy and
psychosis

CARLOS CUEVAS-YUST1
SALVADOR PERONA-GARCELÁN1

RESUMEN

En una patología, la psicosis, tradicionalmente reservada al tratamiento psi-


quiátrico, resulta especialmente interesante y prometedora la aparición de las
intervenciones psicológicas. De hecho, la terapia cognitivo-conductual (TCC)
está mostrando ser una aproximación efectiva en el tratamiento de síntomas
psicóticos positivos resistentes a la medicación neuroléptica, existiendo inclu-
so alguna evidencia de que podría contribuir a la reducción de las recaídas.
En el presente trabajo describimos las etapas de la TCC en la psicosis, así
como su adaptación a esta patología.

ABSTRACT

In psychosis, a pathology traditionally reserved for psychiatric treatment,


the appearance of the psychological interventions is especially interesting and
promising. In fact, cognitive-behavioural therapy (CBT) is proving to be an
effective approach in the treatment of positive psychotic symptoms resistant
to the neuroleptic medication. It also shows evidence that it could be contri -

1 Servicio Andaluz de Salud. Unidad de Rehabilitación de Area «Virgen del Rocío».

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Terapia cognitivo-conductual y psicosis

buted to the reduction of relapses. In the following (article) we describe the


stages of CBT in psychosis, as well as its adaptation to this pathology.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo-conductual, síntomas psicóticos, esquizofrenia.

KEY WORDS

Cognitive-behavioural therapy, psychotic symptoms, schizophrenia.

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C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

IINTRODUCCIÓN medicación a largo plazo, mientras


que en otros, con frecuencia, apa-
Los procesos de desinstituciona- recen efectos secundarios indesea-
lización, así como el interés en la bles; además, en ocasiones, se
atención comunitaria de la esquizo- observa que una adecuada adhe-
f renia, observados en las últimas rencia al tratamiento farmacológico
décadas, han supuesto el desarro- no constituye suficiente garantía de
llo de diferentes intervenciones y que las recaídas vayan a tener lugar
tratamientos psicológicos y psico- (Roth y Fonagy, 1996). Todos estos
sociales dirigidos a mejorar el fun- son aspectos que justifican la
cionamiento social, a promover el necesidad de llevar a cabo inter-
mantenimiento de los pacientes en venciones psicológicas efectivas y
la comunidad y a reducir la severi- complementarias (no sustitutivas) al
dad de sus síntomas psicóticos tratamiento farmacológico de la
(por ejemplo, Mueser y Bond, sintomatología psicótica. Pero el
2000). En este sentido durante los desarrollo de intervenciones cogni-
últimos años, y particularmente en tivo-conductuales, aplicables a los
el Reino Unido, se ha producido un síntomas psicóticos positivos, ha
gran interés por la aplicación de la sido algo tardío si lo comparamos
terapia cognitivo-conductual (en con las importantes y continuas
adelante TCC) en pacientes que aportaciones de este enfoque psi-
presentan sintomatología psicótica cológico al tratamiento de otro s
positiva resistente a la medicación, t r a s t o rnos, por ejemplo, al trata-
surgiendo como una aproximación miento de los trastornos de ansie-
p rometedora, al menos hasta el dad o de la depresión, aportacio-
momento, para el tratamiento de nes que datan de los ya lejanos
los síntomas positivos de la esqui- años cincuenta y sesenta. Durante
zofrenia, aunque no de los negati- las últimas décadas los mayore s
vos o desorganizados. Si bien, los avances en el tratamiento de per-
neurolépticos son el tratamiento de sonas con trastornos psicóticos se
elección, se estima que entre un han centrado, especialmente, en la
25% y 50% de pacientes esquizo- mejora de la competencia social,
frénicos experimentan delirios y mediante entrenamiento en habili-
alucinaciones que no ceden al tra- dades sociales, y en el desarrollo
tamiento farmacológico; estos sín- de intervenciones dirigidas a apo-
tomas causan sufrimiento e interfie- yar a los familiares o cuidadore s
ren en el funcionamiento social de ( L i b e rman, 1988). No obstante,
las personas (Fowler, Garety y Kui- existen antecedentes aislados de
pers, 1995). Por otra parte, muchos TCC aplicada a síntomas psicóti-
pacientes se resisten a tomar la cos: por ejemplo, el tratamiento de

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Terapia cognitivo-conductual y psicosis

ideas delirantes que en 1952 plan- modificabilidad versus inmodifi-


teó Beck, desde una perspectiva cabilidad; grado de convicción
cognitiva; o el tratamiento de las (leve/intenso); presencia versus
alucinaciones, que desde un para- ausencia de apoyos culturales;
digma operante realizó Lindsley en preocupación versus ausencia
1959. Estos intentos fueron segui- de preocupación y; plausible
dos de un largo periodo de muchos versus no plausible.
años, de aparente “olvido”. ¿Por
qué no se desarrolló esta línea de • El fracaso de las terapias tradi-
trabajo?. Quizás en buena medida cionales, de base psicodinámi-
se debiera a una serie de ideas y ca, en el tratamiento de la
creencias, no siempre sustentadas e s q u i z o f renia (por ejemplo,
en evidencias, que desaconsejaban Mueser y Berenbaum, 1990).
el empleo de las técnicas conduc- Ello habría influido en que los
tuales y cognitivas en el tratamiento psicólogos clínicos centraran
de los trastornos psicóticos (Pero- sus esfuerzos en el tratamiento
na Garcelán y Cuevas Yust, 1996 y de otras patologías “más lige-
Kingdon, 1998). Pero también exis- ras”: los trastor no de tipo
ten otros factores: “neurótico”, al tiempo que se
abstenían de intervenir sobre
• El propio concepto de idea deli- los delirios y los síntomas psi-
rante: juicios falsos, manteni- cóticos en general.
dos con extraordinaria convic-
ción, impermeables a la expe- • Las actuales clasificaciones
riencia y contrargumentos y de psiquiátricas, como por ejem-
contenido imposible (Jaspers, plo la Clasificación Internacional
1963). Desde esta definición, el de las Enferm e d a d e s , C I E - 1 0
tratamiento psicológico de las ( O rganización Mundial de la
ideas delirantes no pare c í a Salud, 1992), o el Di agn ostic
tener gran sentido. En cambio, and Statistical Manual of Mental
más recientemente (Baños y D i s o rders, DSM-IV (1994): El
Belloch, 1995), y en contraposi- hecho de que los síntomas
ción a la idea del delirio como sean considerados como ele-
fenómeno discreto, los delirios mentos constitutivos de síndro-
pueden concebirse desde un mes o de determinadas etique-
punto de vista dimensional, tas psiquiátricas, no favorece el
como las partes más o menos d e s a rrollo del estudio de los
extremas de diferentes conti- síntomas por sí mismos y con-
nuos sobre los que es posible secuentemente el desarrollo de
situar a las creencias y juicios: intervenciones psicológicas.

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• Una serie de creencias proce- como de comparación de grupos,


dentes del prop io entorn o que empiezan a mostrar resultados
conductual, creencias que esperanzadores respecto a la efec-
según autores como Bellack tividad de la TCC en este tipo de
(1986), motivaron una dismi- síntomas (Drury, Birchwood, Coch-
nución en el número de inter- ra ne y McMillan, 1996; Ta rr i e r,
venciones de tipo conductual Yusupoff, Kinney, McCarthy, Gled-
s o b re los trastornos psicóti- hill, Haddock, y Morris, 1998; Kui-
cos durante la década de los pers, Gare t y, Fowler, Dunn, Beb-
años ochenta: "la esquizofre- bington, Freeman y Hadley, 1997;
nia no existe"; “la esquizofre- Garety, Fowler, Kuipers, Freeman,
nia es un trastorno biológico"; Dunn, Bebbington, Hadley y Jones
“su tratamiento es el farmaco- 1997; Kuipers, Fowler, Garety, Chil-
lógico"; "es un trastorno grave holm, Freeman, Dunn, Bebbington
como para ser tratado con y Hadley 1998; Tarrier, Wittkowski,
terapia de conducta". Kinney, McCarthy, Morris y Humph-
reys, 1999; Pinto, La Pia, Mennella,
De todas formas, desde los años Giorgio y DeSimone, 1999; Tarrier,
setenta y hasta la actualidad, se Kinney, McCarthy, Morris, Humph-
han publicado estudios de casos reys, y Wittkowski, 2000; Dru ry,
que si bien, debido a las propias B i rchwood , y Cochrane, 2000;
limitaciones metodológicas, no han Sensky, Turkington, Kingdon, Scott,
p e rmitido alcanzar conclusiones Scott, Siddle, O’Carroll, y Barnes,
claras y definitivas sobre su efecti- 2000).
vidad, al menos han demostrado la
aplicabilidad de la TCC en pacien- Hablar de técnicas cognitivo
tes con síntomas psicóticos resis- conductuales en los síntomas psi-
tentes al tratamiento farmacológico cóticos, es hablar de las mismas
(por ejemplo, Watts, Powell y Aus- técnicas aplicadas en otros trastor-
tin, 1973; Johnson, Ross y Mastria, nos, como los tradicionalmente eti-
1977; Milton, Patwa y Hafner, 1978; quetados como neuróticos. La dife-
Hartman y Cashman, 1983; Cuevas rencia estriba en adaptar estas
y Perona, 1997; Perona y Cuevas, intervenciones a las características
1997; Cuevas-Yust, 2002; Perona- y limitaciones de estos pacientes;
Garcelán y Cuevas-Yust, 2002). Ya por ello, es fundamental tener en
en las décadas de los años 80 y 90, cuenta la naturaleza de sus proble-
se han realizado estudios experi- mas. Estamos hablando de perso-
mentales, tanto con una metodolo- nas que sufren un trastorno carac-
gía de caso único (consultar Perona terizado por la heterogeneidad, por
G a rcelán y Cuevas-Yust, 1999a), la gravedad o severidad, con pre-

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Terapia cognitivo-conductual y psicosis

sencia de deficiencias en el funcio- que pueden incrementar la vulnera-


namiento cognitivo, con una hiper- bilidad del paciente, así como sus
sensibilidad a la activación emocio- reacciones a nivel cognitivo y con-
nal. Con cierta facilidad pueden ductual (Fowler, Garety y Kuipers,
producirse dificultades en el esta- 1998). Con relación al estrés psico-
blecimiento de una relación tera- lógico, las propias experiencias psi-
péutica adecuada; este aspecto cóticas suelen producir perturba-
cobra especial relevancia en el tra- ciones emocionales del tipo de
tamiento de estos trastornos, muy ansiedad o de depresión. Además,
ligado a lo cual se encuentra la son frecuentes las auto-evaluacio-
importancia de respetar la peculiar nes negativas. Factores todos ellos
percepción que del mundo pueden que no solamente provocan sufri-
y suelen mantener estos pacientes miento, pues además de sufrimien-
(Fowler, 1996). En general, la hete- to, se hipotetiza que son variables
rogeneidad de las psicosis se com- que contribuyen al desarrollo y
p rende mejor desde un punto de mantenimiento de los síntomas psi-
vista multidimensional (biológico, cóticos (Chadwick y Birc h w o o d ,
psicológico y social) y multifacto- 1994; Close y Gare t y, 1998). Así
rial. En consonancia con los mode- que, en consonancia con el papel
los de “vulnerabilidad y estrés” atribuido a los procesos emociona-
(Zubin y Spring, 1977), se acepta la les, con relación al mantenimiento y
existencia de que en la población aparición de la psicosis, es tam-
existen diferentes grados de vulne- bién necesaria la aplicación de la
rabilidad o predisposición biológica TCC en estos problemas (Birc h -
a la esquizofrenia, vulnerabilidad wood y Iqbal, 1998; Freeman y
que sería de carácter permanente, Garety, 1999). Asimismo, situar el
y que junto a determinados proce- tratamiento de los trastornos psicó-
sos psicológicos y condiciones ticos dentro del contexto de los
socio-ambientales, harían probable modelos de vulnerabilidad y estrés,
la aparición de un episodio psicóti- implica que hay que administrar
co en una persona determ i n a d a conjuntamente, diferentes modalida-
(Garety y Hemsley, 1994; Fowler et des de intervención. Así, la terapia
al. 1995). La práctica de la TCC cognitivo conductual es sólo una
dentro del marco teórico de vulne- posibilidad terapéutica, dentro de un
rabilidad y estrés, implica pues, conjunto de métodos de tratamiento
tener en cuenta aquellos factores y de apoyo potencialmente benefi-
de estrés (estrés social, psicológico ciosos (ver tabla 1); métodos que
o biológico, como por ejemplo un incluyen tratamientos biológicos,
medio adverso, cambios importan- como por ejemplo la medicación
tes en la vida o el abuso de drogas) antipsicótica, y muchas i n t e rv e n -

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C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

ciones psicosociales, las cuales alucinaciones en algunos de sus


constituyen el núcleo del trabajo en parámetros cuantitativos: frecuen-
rehabilitación psicosocial y cuya cia, intensidad y duración. Además,
integración es necesaria para la persigue reducir el sufrimiento y la
consecución de unos cuidados incapacidad asociadas a estos sín-
óptimos (Fenton y McGlashan, tomas; así como la ansiedad y
1997). depresión coexistentes. Y por últi-

Tabla 1
INTERVENCIONES APLICADAS EN LA ESQUIZOFRENIA

PSICOEDUCACION
INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES
INTERVENCIONES FAMILIARES
FARMACOS
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
REHABILITACION OCUPACIONAL Y LABORAL
REHABILITACION COGNITIVA
FACILITACION DE ACCESO A RECURSOS
CASE MANAGEMENT

A diferencia de otras intervencio- mo, trata de hacer participe al


nes psicológicas aplicadas a paciente en la prevención del riesgo
pacientes esquizofrénicos, como el de recaídas y de incapacitación
entrenamiento en habilidades socia- social (Fowler et al. 1995), en buena
les (por ejemplo, Liberman, DeRisi y medida ayudándole a comprender
M u e s e r, 1989; Cuevas-Yust, Her- sus trastornos. Puede decirse que
nández Esteban, Perona-Garcelán y se trata de una aproximación que
G a rcía Aguado, 1991) o el trata- se interesa por entender y dar senti-
miento de los procesos cognitivos do a las experiencias psicóticas, y
( R o d e r, Bre n n e r, Hodel y Kienzle, por favorecer la colaboración entre
1996), la TCC se centra en los sín- el paciente y el terapeuta. Y si bien
tomas psicóticos resistentes a la en determinados momentos puede
medicación y en los intentos que el incluir el empleo de un estilo didác-
paciente realiza para comprender- tico, e incluso ocasionalmente algún
los. ¿Cuáles son los objetivos de nivel de interpretación, se aleja por
esta terapia?: la TCC pretende la completo de la confrontación o
reducción de los delirios y de las desafío directo de los delirios.

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Terapia cognitivo-conductual y psicosis

ETAPAS DE LA TERAPIA o menor medida una serie de com-


COGNITIVO CONDUCTUAL EN ponentes o etapas (ver tabla 2).
LA PSICOSIS Estas etapas, propuestas por
G a re t y, Fowler y Kuipers (2000),
En la actualidad existen una deben ser vistas sólo como una
importante cantidad y variedad de posible guía de trabajo que en todo
terapias cognitivo-conductuales caso se aplicará de modo flexible,
aplicadas a la psicosis: por ejemplo, según la situación personal de cada
la terapia cognitiva para los delirios, paciente, por lo que no necesaria-
voces y la paranoia ( C h a d w i c k , mente se aplicarán todas las etapas
Birchwood y Trower; 1996), la tera - ni tampoco deberán seguir rígida-
pia cognitivo-conductual para la psi - mente ese orden. Los objetivos y
cosis (Kingdon y Turkington, 1994; metas de la terapia vendrán deter-
Fowler et al., 1995), o la potencia - minados por el análisis funcional y
ción de estrategias de afrontamien - la formulación del caso que se reali-
to (Tarrier, 1995; Yusupoff y Tarrier, ce durante la fase de evaluación
1996; Ta rrier et al., 1998, 1999, ( C u e v a s - Yust y Pero n a - G a rc e l á n ,
2000). En general todos los proce- 1995), así que esta terapia no se
sos de terapia cognitivo-conductual p resentará como un pro g r a m a
de la psicosis comparten, en mayor estandarizado de intervención.

Tabla 2
ETAPAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LA
PSICOSIS (GARETY, FOWLER Y KUIPERS, 2000)

ETAPA TAREA

1 ALIANZA TERAPÉUTICA Y EVALUACIÓN

2 TRABAJAR ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

3 COMPRENSIÓN DE LA EXPERIENCIA PSICÓTICA

4 TRABAJO CON LOS DELIRIOS Y ALUCINACIONES

5 ATENDER A LAS AUTO-EVALUACIONES Y EMOCIONES


NEGATIVAS

6 ABORDAR EL RIESGO DE RECAÍDA Y DE DISCAPACIDAD


SOCIAL

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C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

EL ESTABLECIMIENTO DE LA pacientes pueden llegar a la con-


RELACIÓN TERAPÉUTICA Y LA sulta con una actitud suspicaz, o
EVALUACIÓN incluso molestos con los servicios
de salud mental; también se pue-
El primer objetivo en la TCC es den mostrar reacios a comunicar
lograr el establecimiento de una sus experiencias debido a la falta
relación terapéutica de carácter de comprensión que los demás han
c o l a b o r a d o r. Normalmente, en mostrado hacia su peculiar manera
general, se considera que el esta- de ver el mundo, la realidad. En
blecimiento y mantenimiento de otras ocasiones, pueden desesti-
una alianza terapéutica es un ele- mar la relevancia de la terapia para
mento que predice éxito en las sus problemas. Si todo esto no se
terapias (Horvath y Symonds, tiene en cuenta, será difícil estable-
1991). En el trabajo con pacientes cer esa relación de confianza, y
psicóticos esto es algo especial- probablemente se produzcan aban-
mente relevante. Así que durante donos tempranos. Por eso es muy
las primeras sesiones el objetivo es importante lograr que el paciente
construir una relación de confianza. se sienta entendido, ello supone
Muchas veces será mejor dedicar aceptar sus emociones y creencias,
algunas entrevistas a hablar sobre que no compartirlas; trabajando, si
temas emocionalmente neutros que es preciso, desde sus propios pun-
sean del interés del paciente, antes tos de vista, evitando el desafío
que llevar a cabo evaluaciones d i recto o la descalificación. Este
e s t ructuradas y sistemáticas. A estilo, colaborador y amable con-
partir de ahí, y poco a poco podre- trasta con otras prácticas que deri-
mos ir conectando con sus necesi- vadas del saber tradicional consi-
dades, con su realidad social; en deraban importante la confro n t a-
cualquier caso, es especialmente ción con los delirios. La experiencia
importante explorar cómo se siente clínica, así como las evidencias
la persona durante las sesiones, y p rocedentes de la investigación,
en caso de que resulten estresan- muestran que intentar cambiar de
tes será mejor acortarlas o abordar modo directo mediante contrargu-
los problemas que menos pertur- mentos, ideas falsas, inusuales o
ben, de modo que aseguremos que infundadas es algo que no ha teni-
las sesiones son tolerables. Este do éxito. Aún al contrario, dicha
planteamiento ayudará a que el práctica generalmente incrementa
paciente se vaya sintiendo compro- la fuerza de la convicción y puede
metido con el proyecto terapéutico provocar malestar y abandonos de
y evitará muchos problemas: no la terapia (Milton et al. 1978). Ello
hay que olvida r que muchos es congruente con el hecho de que

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Terapia cognitivo-conductual y psicosis

los enunciados en primera persona te consciencia sobre el carácter


del singular sobre experiencias, psicótico de los síntomas; el
como por ejemplo “Me duele la paciente nos va a hablar de miedos
cabeza”, son difícilmente corregi- y de angustias, aunque sin ser
bles; porque ¿quién le corrige a consciente de que sus síntomas
otra persona la existencia de dicha son la consecuencia de un deterio-
experiencia?. ¿Cómo nos sentiría- ro en su capacidad de juicio sobre
mos o reaccionaríamos, si otras la realidad. Pues bien, aún en estos
personas trataran de asegurarnos casos existen grandes posibilida-
que no, que en realidad no nos des para hacer TCC, y de hecho
duele la cabeza?. Una situación muchas veces será el propio tera-
similar puede sufrirla la persona peuta quien trate de hacer ver al
esquizofrénica cuando el terapeuta paciente, el sufrimiento derivado de
emplea la confrontación dire c t a , sus síntomas y las limitaciones que
por ejemplo: “No, realmente nadie le provocan en el funcionamiento
te está metiendo pensamientos en social. Así que es posible ofrecer
la cabeza, eso es una imaginación TCC a pacientes cuyo juicio de rea-
tuya” (Rivière, 1999). lidad se halla comprometido. En
todo caso la cuestión es ¿cómo
Por otra parte, parece que hay implicar en el tratamiento a pacien-
algunos momentos o circ u n s t a n- tes psicóticos con un nivel bajo de
cias en que el paciente puede conciencia de enfermedad?. En
mostrarse más predispuesto a tra- estas condiciones puede ser difícil
bajar sus problemas, esto que que entiendan la justificación, el
puede facilitar mucho la creación “por qué” de determinadas inter-
de una buena relación, ocurre venciones. La experiencia nos ha
cuando es el propio paciente quien enseñado que en estas ocasiones
solicita ayuda terapéutica con rela- es útil sugerir al paciente la posibili-
ción a sus síntomas psicóticos o al dad de aliviar sus perturbaciones
sufrimiento que le provocan. No emocionales, sin que sea preciso
obstante, aún siendo deseable un llegar a cuestionar la verdad o fal-
cierto insight de cara a la implica- sedad de sus creencias. Así que en
ción en la terapia, esto no significa estos casos trabajaremos desde el
que no podamos trabajar de modo punto de vista del paciente, desde
eficaz con aquellos pacientes ple- el supuesto de sus creencias, pero
namente convencidos de sus deli- centrando el foco de la terapia en la
rios o con los que carecen de con- reducción de la perturbación emo-
ciencia de enfermedad: de hecho cional y en la mejora del funciona-
muchas veces la solicitud de ayuda miento social; esto resultará más
no va acompañada de una suficien- operativo. Por ejemplo, re c i e n t e-

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C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

mente tratamos a un paciente de comienzo de la psicosis, la historia


29 años que presentaba delirios de del trastorno. Realizará un análisis
perjuicio, él creía que era conocido topográfico y funcional de los sínto-
por la mayor parte de la sociedad, mas perturbadores y de otros pro-
y que ésta le perjudicaba mediante blemas relevantes, contextualiza-
el rechazo y la marginación. Duran- dos en la realidad del paciente; en
te un tiempo razonable intentamos este sentido mantenemos que al
la modificación de sus creencias, igual que cualquier otra manifesta-
pero los resultados no fueron posi- ción del comportamiento humano,
tivos, entonces decidimos trabajar los síntomas esquizofrénicos, inde-
desde la percepción del paciente, pendientemente de que sean ele-
siempre dejando claro que hablá- mentos constitutivos de un síndro-
bamos de sus vivencias y que eso me psiquiátrico, son susceptibles
no significaba que las compartiéra- de un análisis funcional y de una
mos, así que le planteamos hacer evaluación conductual a partir de la
terapia con el propósito de dismi- cual pueden diseñarse intervencio-
nuir su ansiedad social y sus temo- nes específicas a las necesidades
res; concretamente utilizamos la de cada paciente (Cuevas-Yust y
técnica de exposición en imágenes Perona-Garcelán, 1995). Resulta de
para el tratamiento de las escenas gran utilidad considerar algunos de
temidas en sus delirios y la técnica los aspectos dimensionales de los
de exposición en vivo a situaciones delirios o alucinaciones: nivel de
de carácter social y ocupacional. p reocupación, grado de convic-
Los resultados fueron sorprenden- ción, intensidad de la perturbación
tes, el paciente no modificó sus emocional asociada, etcétera. Asi-
creencias delirantes, pero se resol- mismo, el terapeuta administrará
vió la perturbación emocional y se aquellas escalas o cuestionarios
mejoró el funcionamiento social que estime oportunas: escalas de
hasta el punto de acceder a un valoración de la severidad de los
empleo protegido. síntomas psiquiátricos como por
ejemplo la Positive and Negative
S y n d rome Scale, PANSS, (Kay,
LA EVALUACIÓN Opler y Fiszbein; 1986), la B r i e f
Psychiatric Rating Scale, BPRS,
De manera gradual, el terapeuta (Overall y Gorham, 1962), o la Scale
introducirá entrevistas de evalua- for the Assessment of Positive
ción más estructuradas. Intentará Symptoms, SAPS, y la Scale for the
clarificar las circunstancias perso- Assessment of Negative Symp -
nales, los eventos y experiencias toms, SANS, (Andreasen, 1984a y
contextuales que tuvieron lugar al 1984b); de valoración del funciona-

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Terapia cognitivo-conductual y psicosis

miento social, por ejemplo la Qua - ochenta (por ejemplo, Fowler y


lity of Life Scale, QLS, (Heinrichs, Morley, 1989), son las “Estrategias
Hanlon y Carpenter; 1984); u otras para la potenciación de las estrate -
escalas de carácter más específico gias de afrontamiento” (Tarrier, Bec-
como el Beck Depression Inventory, kett, Harwood, Baker, Yusupoff, y
DBI, (Beck et al., 1979), o el Beck Ugarteburu, 1993a; Tarrier, Sharpe,
Anxiety Inventory, BAI, (Beck, Beckett, Harwood, Baker, y Yusu-
B rown, Epstein, y Steer; 1988), p o ff, 1993b, Ta rrier et al. 1998,
etcétera. También se valorarán las 1999, 2000), o las “Técnicas para
competencias y recursos persona- promover el autocontrol de los sín -
les que posee el paciente. Tr a s tomas psicóticos” (Fowler et al.
varias sesiones de evaluación se 1995). Al parecer la mayoría de los
establecerán unos objetivos tera- pacientes emplean estrategias per-
péuticos preliminares. Los objetivos sonales para luchar contra sus sín-
han de ser relevantes para el tomas (Falloon y Talbot, 1981;
paciente y deben expresarse en B reier y Strauss, 1983; Cohen y
sus términos, al tiempo que deben Berk, 1985; Ta rr i e r, 1987; Carr,
de ser compatibles con unas 1988), pero siendo estrategias
expectativas realistas de éxito de la potencialmente efectivas el éxito
terapia. Por ejemplo, las metas que alcanzan es variable, pues
pueden ser “sentir menos miedo a muchas veces no son utilizadas de
la gente cuando estoy en la calle”, manera sistemática o en los
“ser capaz de mantener una ocupa- momentos más oportunos. A partir
ción”, “agobiarme menos con las de aquí, las estrategias de afronta-
voces”, “poder comunicarm e miento procuran enseñar y poten-
mejor”, “salir de esta depresión”, o ciar de manera individualizada, el
“ e n f a d a rme menos cuando las empleo de estrategias cognitivas y
cosas me van mal”. Metas concre- conductuales útiles para afro n t a r
tas que serán elaboradas o cam- tanto los delirios y alucinaciones
biadas según progrese la terapia. como los síntomas ansioso depre-
sivos identificados durante la eva-
luación, de modo que se reduzca la
ESTRATEGIAS DE p e rturbación que ocasionan y su
AFRONTAMIENTO COGNITIVO- i n t e rf e rencia en la vida cotidiana.
CONDUCTUAL Así, se enseñarán nuevas habilida-
des, nuevas competencias, o se
Una de las principales aproxima- potenciarán las ya existentes en el
ciones al tratamiento de los sínto- repertorio de conductas del indivi-
mas psicóticos, especialmente duo. Este tipo de apro x i m a c i ó n
d e s a rrolladas durante los años cognitivo conductual, aplicada a

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C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

síntomas psicóticos, ha evaluado severidad de la angustia o desorga-


su efectividad a través de estudios nización funcional que el síntoma
aleatorizados con grupos de con- genera en el paciente. De hecho,
t rol ( Ta rrier et al. 1993a, 1998, frecuentemente el foco principal de
1999). A continuación comentare- estos procedimientos suele consti-
mos dos de los pro c e d i m i e n t o s tuirlo el malestar emocional que
para el afrontamiento de los delirios acompaña, precede o sigue al sín-
y alucinaciones: a) las técnicas para toma, más que los delirios o aluci-
la potenciación de estrategias de naciones. En segundo lugar, se
a f ronta miento (coping strategy determina la estrategia de afronta-
enhancement), y b) las técnicas miento que empleará el paciente,
específicas de afrontamiento de las basándonos bien en las estrategias
alucinaciones auditivas. que en su historia de relación con
el síntoma haya utilizado con cierta
En la potenciación de estrategias efectividad, generalmente producto
de afrontamiento, primero se selec- de un aprendizaje por ensayo y
ciona uno de los síntomas identifi- error (por ejemplo ante las voces
cados en la fase de evaluación, sín- buscar un contacto social que
toma que se describirá de una sirva de distracción; o por el con-
f o rma clara y precisa, pues de trario, buscar el aislamiento); bien
sobra es conocida la dificultad con en la enseñanza de otras estrate-
que estos pacientes suelen referir gias no existentes en su repertorio
sus peculiares experiencias; por de conductas y que consideremos
ejemplo, un paciente que informaba conveniente que aprenda, nos refe-
“no puedo dejar de ver mi cerebro, rimos a cualquier técnica derivada
lo observo continuamente y no de la terapia de conducta que haya
puedo centrarme en nada más”, mostrado su eficacia: Relajación,
quería decir que en el interior de su desensibilización sistemática, para-
cabeza sentía pinchazos y presio- da de pensamiento, exposición,
nes, y que estas sensaciones eran habilidades sociales, autoinstruc-
objeto continuo de su atención. A ciones, programas de actividad,
la hora de elegir un síntoma hay etcétera. (Cuevas-Yust y Pero n a -
que valorar si es técnicamente G a rcelán, 1992, 1994; Espada y
a b o rdable. En este sentido nos Uncal, 1996; Florit Robles, 1996;
puede ayudar la realización de su P e ro n a - G a rcelán y Cuevas-Yu s t ,
análisis funcional: así la identifica- 1996). En tercer lugar, procedere-
ción de los antecedentes y conse- mos al entrenamiento en el uso de
cuentes, nos permitirá valorar las la estrategia seleccionada, general-
posibilidades de modificación. Otro mente mediante su práctica siste-
aspecto a tener en cuenta es, la mática en consulta. Posteriormente

CLÍNICA Y SALUD 319


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

se intentará provocar el síntoma, E n t re las técnicas de afro n t a -


exponiéndose el paciente a aque- miento de alucinaciones auditiva,
llos estímulos que el análisis funcio- destaca la técnica de focalización.
nal haya identificado como elicita- Se parte de la hipótesis de que las
dores del mismo, con el fin de que alucinaciones auditivas son resulta-
pueda practicar la estrategia. Si do de una deficiencia en la capaci-
este método derivase en una exce- dad para distinguir cuándo un
siva ansiedad, alternativamente, se hecho pertenece al mundo real y
podría llevar a cabo una práctica en cuándo es producto de la imagina-
imaginación, para posteriormente ción (Slade y Bentall, 1988). A tra-
hacerlo en vivo. Además, en esta vés de esta técnica se pre t e n d e
fase de entrenamiento está indica- que, gradualmente, el paciente
do programar tareas para casa, modifique la atribución que hace de
para que se incremente la práctica las voces, de una fuente externa, a
de la habilidad. Por ejemplo, un sí mismo. De este modo se hipote-
paciente explicaba que cuando las tiza la reducción de su frecuencia y
voces se le hacían insoportables, le de las perturbaciones emocionales
aliviaba encerrarse en su habitación asociadas. Una manera concre t a
y poner música a un volumen ele- de focalización consiste (Haddock,
vado; así, que al terapeuta le pare- Bentall y Slade, 1996) en pre s t a r
ció útil la aplicación de una técnica atención a las voces, tratando de
de distracción que pudiera emplear centrarse en sus características
en diferentes contextos (a la base físicas: cuántas voces hablan, cuál
de la técnica de distracción subya- es su volumen, intensidad y tono,
ce el supuesto de que el cambio si son de hombre o de mujer, qué
del foco de atención a otros estí- acento tienen, de dónde proceden;
mulos diferentes a las voces, puede y en su contenido, sugiriéndose al
reducir su frecuencia o hacerlas paciente que considere qué re l a-
desaparecer por completo). Con- ción puede tener con las experien-
cretamente el paciente empleó un cias y preocupaciones de su vida.
radio-cassette portátil, y debía Una variante es que, unido a la
colocarse los auriculares y escu- focalización, se recomiende evitar
char música cada vez que apare- el empleo de otras estrategias que
cieran las voces. En general si es distraigan de las voces, para así
posible, para el manejo de cada potenciar la atención y la exposi-
síntoma se desarrollarán más de ción. Para ello, el paciente puede
dos estrategias, para que así tenga grabar en una cinta de cassette,
el paciente más posibilidades de con su propia voz, el contenido de
afrontamiento. las voces y escucharla, gradual-
mente, cada vez más tiempo, y

320 CLÍNICA Y SALUD


C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

cuando tolere esta estimulación se puede ser la base sobre la que ree-
expondrá a las situaciones evoca- valuar otras ideas, otras creencias.
doras de las alucinaciones que nor- En cierto sentido este componente
malmente suele evitar. Y también del tratamiento es similar a los tra-
se le puede animar a que valore las bajados desde otros enfoques de
diferencias entre las alucinaciones carácter psicoeducativo (Cuevas
naturales y las autoinducidas con Yust, Perona Garcelán, Rivas Hidal-
relación a las características físicas go y Arévalo Cobo, 1995; Cuevas
y al contenido. En todo caso, tam- Yust, Rivas Hidalgo y Perona Gar-
bién se valorarán las creencias y celán, 1996), pero en la TCC, el
significado que las voces puedan objetivo no es tanto “educar sobre
tener para el paciente. la esquizofrenia” como que el indi-
viduo adquiera un conocimiento
sobre la psicosis que de sentido a
DESARROLLO DE UNA NUEVA su visión del mundo y a su historia
COMPRENSIÓN PARA LA personal. Pero antes de elaborar un
EXPERIENCIA PSICÓTICA nuevo modelo de la psicosis, hay
que conocer qué piensa el paciente
Como dijimos antes, un elemen- respecto a su enfermedad. Pensa-
to importante de la TCC en la psi- mientos que se habrán ido forman-
cosis es la discusión sobre su do a partir de sus experiencias de
experiencia y significado. Muchos limitación personal: ¿cómo se per-
pacientes mantienen una fuert e cibe el paciente?... ¿como enfer-
convicción en sus delirios y podría mo?, ¿como persona que sufre
considerarse que poseen un insight estrés?, ¿como persona que sufre
pobre en su capacidad de juicio: o esquizofrenia?. Hay que abordar su
bien rechazan padecer una enfer- punto de vista respecto a las cau-
medad mental, o bien no recono- sas de sus problemas, respecto a
cen la importancia de los síntomas cómo ven su futuro. To m a n d o
en su enfermedad. Pero también, como re f e rencia la visión del
hay muchos pacientes que consi- paciente sobre la psicosis y la infor-
deran su psicosis como una disfun- mación obtenida en la evaluación,
ción personal que requiere de una realizaremos una formulación indi-
explicación. En cualquier caso, es vidual en el contexto del modelo de
muy importante ayudar a que el vulnerabilidad y estrés. Form u l a-
paciente reevalúe sus creencias y ción que establecerá re l a c i o n e s
c o n s t ruya un modelo explicativo entre la historia del sujeto y algún
nuevo, que sea aceptable para dar factor de vulnerabilidad identifica-
cuenta de su realidad y experien- do, así como con los eventos estre-
cias, que le aporte sentido. Esto santes que pueden haber precipita-

CLÍNICA Y SALUD 321


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

do la aparición de la psicosis y los los síntomas del cliente, es un buen


procesos que pueden estar mante- momento para realizar este trabajo.
niendo los síntomas. Asimismo y a Normalmente las personas descri-
fin de “normalizar” la idea de la psi- bimos, interpretamos y valoramos
cosis, algunos autores (Kingdon y los hechos que ocurren en nuestras
Turkington, 1994), aportan eviden- vidas. Nuestras creencias y pensa-
cias sobre la existencia de expe- mientos son, muchas veces, hipó-
riencias psicóticas en población tesis, intentos de explicación a los
general, por ejemplo bajo condicio- sucesos que vivimos. Estas hipóte-
nes de mucho estrés: deprivación sis pueden ser acertadas o erróne-
sensorial, deprivación de sueño, as. En este sentido, y desde un
experiencias traumáticas. Además, enfoque cognitivo, los delirios pue-
según el grado de conservación e den entenderse como inferencias,
interés del paciente puede ser fundamentalmente de carácter arbi-
oportuno comentar algún modelo trario, es decir por lo general no
cognitivo sobre sus síntomas psi- basadas en evidencias, que un
cóticos (por ejemplo Maher, 1988; sujeto hace sobre sí mismo, sobre
Frith, 1992; Hemsley, 1994; Bentall, el mundo o sobre los demás. El
1996; Morrison, 2001; Freeman y planteamiento de tratar un delirio
Garety, 2002) o el propio modelo de no está en función de si se trata de
vulnerabilidad y estrés (Zubin y una creencia verdadera o falsa.
Spring, 1977). El desarrollo de una Está en función del grado de sufri-
nueva forma de concebir la expe- miento que provoca y de la interfe-
riencia psicótica puede ayudar a rencia que supone para el funcio-
reducir posibles sentimientos de namiento del individuo. Los objeti-
culpa o posibles actitudes de nega- vos de los tratamientos cognitivo
ción ante la enfermedad, al tiempo conductuales de los delirios son la
que facilita el desarrollo de estrate- eliminación de tales creencias o, en
gias útiles para manejar la enferme- su defecto, la disminución de la
dad, reducir el riesgo de recaídas y severidad de las mismas en cual-
mejorar el funcionamiento general. quiera de sus dimensiones básicas:
convicción, preocupación, pertur-
bación emocional, o en la limitación
INTERVENCIÓN CON LOS funcional. Las estrategias de inter-
DELIRIOS Y ALUCINACIONES vención dirigidas al tratamiento de
este tipo de creencias patológicas,
Una vez establecida la relación se centrarán en el debilitamiento de
terapéutica y cuando se ha discuti- las inferencias delirantes, así como
do el modelo de la experiencia psi- en el de las creencias evaluativas
cótica en el que pueden analizarse asociadas. Sabemos que la simple

322 CLÍNICA Y SALUD


C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

discusión no lleva a cambios en las pasadas a favor y en contra de


creencias delirantes. Es importante tales ideas, y sobre las cogniciones
trabajar con el paciente la idea de evaluativas, valorándose su posible
que su creencia, delirio, es una funcionalidad psicológic a. Es
hipótesis sobre la realidad, no la i m p o rtante distinguir hasta tre s
propia realidad; que es una forma posibles niveles diferentes, pues en
de explicar, de dar sentido a sus una situación una persona puede
experiencias. Hay que ayudarle a hacer una descripción de la misma
ver la relación entre sus ideas deli- (“Juan está serio”), puede hacer
rantes y sus dificultades de adapta- una interpretación (“debe estar
ción y funcionamiento en la vida; y enfadado conmigo”) y puede hacer
también el elevado coste emocional una evaluación (“esto es muy desa-
que le suponen; a que vea que gradable”). Las estrategias cogniti-
pueden existir otras explicaciones, vas para el debate de los delirios,
a l t e rnativas, para comprender la en general pueden centrarse en
realidad, alternativas plausibles que cuestionamientos de tipo lógico,
no implican ese coste emocional y empírico o funcional, con la inten-
conductual, y que son compatibles ción no sólo de modificar distorsio-
con un funcionamiento más normal nes cognitivas (por ejemplo, infe-
en la vida. En cuanto al pro c e d i- rencias arbitrarias, abstracción
miento se emplean técnicas deriva- selectiva o pensamiento dicotómi-
das de los trabajos de Beck (Beck, co), sino incluso de cuestionar las
Rush, Shaw y Emery; 1979) y de consecuencias dramáticas a menu-
Ellis (por ejemplo, Lega, Caballo y do atribuidas a los hechos cuando
Ellis, 1997). Estas intervenciones se son realmente negativos. Estas
vienen desarrollando desde los estrategias cognitivas se comple-
años 80, con autores como Fowler mentan con la realización de estra-
et al. (1995) y Chadwick et al. tegias conductuales que faciliten
(1996), que realizaron estudios de experiencias que ayuden a cuestio-
casos en los que aplicaban los nar las cogniciones disfuncionales
principios de la terapia cognitivo- a partir de las cuales se genera per-
conductual a los problemas pre- turbación emocional y disfunción
sentados por las personas con personal. En cuanto a aspectos
trastornos psicóticos. cuantitativos de la idea a tratar, se
conseguirá una línea base, a través
Tras la identificación y selección de medidas subjetivas: grado de
de las ideas y creencias delirantes convicción que el paciente verbali-
a tratar, se obtendrá inform a c i ó n za sobre sus ideas (porcentajes de
sobre el tipo de inferencias realiza- 0 a 100), p re o c u p a c i ó n o tiempo
das, sobre las evidencias actuales y que pasa pensando en ellas (de 1 a

CLÍNICA Y SALUD 323


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

5, de nada a todo el día continua- el s o c r á t i c o, éste se basa en la


mente preocupado), o el malestar continua formulación de preguntas
subjetivo (de 0 a 100 unidades sub- encaminadas a que el paciente
jetivas de ansiedad). Al paciente se tome conciencia de la carencia de
le presenta el modelo cognitivo del funcionalidad, de falta de lógica o
ABC (acontecimientos activadores; inconsistencia empírica, de sus
creencias delirantes y cogniciones ideas y planteamientos. Además,
evaluativas; y consecuencias emo- se pondrá especial cuidado en no
cionales y conductuales). Se subra- realizar confrontaciones dire c t a s
yan las dificultades que tiene en C, con el delirio, a veces incluso,
perturbaciones emocionales, tras- según el caso, puede ser mejor
tornos de conducta, más que pre- empezar a trabajar con alguna evi-
sentarle como problemas a modifi- dencia aportada por el paciente
car o cambiar las A (por ejemplo que no revista especial importan-
voces), o las B, las creencias deli- cia, para poco a poco irnos acer-
rantes. Todo ello es transmitido al cando al núcleo del delirio. Pero
paciente, con las lógicas adapta- éstas son cuestiones sobre las que
ciones a su capacidad cognitiva. no cabe generalizar y sobre las
que, en cualquier caso, siempre
Los componentes fundamentales deberán prevalecer las característi-
de este tratamiento son el desafío o cas de cada paciente como indivi-
disputa verbal (para los pensamien- duo único. Con respecto a las evi-
tos delirantes y para los pensa- dencias empíricas el terapeuta
mientos evaluativos) y, la compro - puede preguntar: “¿En qué hechos
bación empírica o de la re a l i d a d te basas?”, “¿Qué cosas son las
(para los pensamientos delirantes). que te hacen creer eso?”, “¿Son
Aunque en líneas generales el pro- tus sensaciones, tus sentimientos
pósito de la disputa o desafío ver - de temor (emociones), la prueba de
b a l consiste en favorecer que el que tu familia te quiere dañar (razo-
paciente piense por sí mismo, más namiento emocional)?”, “¿Es tal
que aceptar automáticamente el cosa prueba suficiente?, ¿Tal evi-
punto de vista del terapeuta, es dencia no podría ser explicada por
verdad que con muchos pacientes otra alternativa?”. Este punto, el de
psicóticos, debido a sus limitacio- otras alternativas es de especial
nes en su funcionamiento cogniti- interés, no se trata de ofrecerle la
vo, el terapeuta a menudo ha de alternativa verdadera, lo importante
asumir un papel más directivo sugi- es que el paciente aprenda que los
riendo interpretaciones alternativas hechos se pueden analizar desde
o señalando erro res cognitivos. d i f e rentes perspectivas, no sólo
Como método se tiende a emplear desde una, en exclusiva. Al abordar

324 CLÍNICA Y SALUD


C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

la lógica interna, la plausibilidad, ventajas?”. A medida que avancen


por ejemplo se puede plantear: las sesiones se irá llevando a cabo
“Acabas de conseguir un empleo... un registro de los distintos paráme-
¿te parece que ese hecho es con- tros definidos en la línea base: con-
sistente con tu creencia de que la vicción, preocupación malestar... A
sociedad te rechaza?”; es decir la par de señalarle que el delirio le
ayudar a que el paciente vea que ha servido para comprender sus
las conclusiones a las que llega no experiencias, la debilitación del
corresponden a las premisas sobre mismo debe acompañarse de
las que se está basando. Por ejem- explicac iones alternativas que
plo, a un paciente que piensa que resulten significativas para el
es un mensajero de Dios, y que al paciente, el nuevo modelo explica-
mismo tiempo cree que existe una tivo al que anteriormente hicimos
organización religiosa que utiliza el referencia. Este es uno los objeti-
poder de Cristo para perjudicarle, vos de la terapia de modificación
se le podría confrontar ante la de creencias: enseñar al paciente a
siguiente contradicción: "¿Cómo es que distinga entre hechos e inter-
posible que Dios esté contigo y pretación de los mismos, y a que
seas su mensajero, y que al mismo genere diferentes hipótesis o inter-
tiempo otras personas utilicen su pretaciones sobre esos hechos.
mismo poder para perjudicarte?",
“¿Es esto coherente?, ¿Tiene senti- Respecto a la c o m p ro b a c i ó n
do?, ¿Es correcto?, ¿Tiene lógi- empírica del delirio, se planificarán
ca?”; o se puede plantear en térmi- y llevarán a cabo actividades que
nos de probabilidades: “¿Qué pro- pongan a prueba una cre e n c i a
babilidad hay de que te quieran determinada, ello en combinación
perjudicar con el poder de Dios si con la disputa verbal, posibilita la
e res su mensajero?" Esta última restructuración de distorsiones del
f o rma suele ser más efectiva ya pensamiento. Es muy import a n t e
que permite enseñar a utilizar un dicha combinación ya que la com-
pensamiento no dicotómico, y a p robación empírica sola no es
que disminuye la resistencia psico- igualmente efectiva. No hay que
lógica (Brehm, 1962; Watts et al. olvidar que en dicho caso prevale-
1973). En cuanto a la funcionalidad, cerán los sesgos y distorsiones
utilidad, se trata de reflexionar para cognitivas habituales en el pacien-
qué están sirviendo las creencias: te, lo cual facilitará que la nueva
“¿Qué utilidad tienen esas ideas?”, información se asimile a favor del
“¿Qué emociones o dificultades delirio. ¿Cómo proceder a la com-
c o m p o rtamentales acarre a n ? ” , probación empírica en el delirio?:
“¿Cuáles son sus ventajas y des- Definiendo claramente la creencia

CLÍNICA Y SALUD 325


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

que se va a poner a prueba, esta- preliminar importante es enseñar a


bleciendo una predicción basada distinguir entre las voces y lo que
en dicha creencia, es decir determi- se piensa de ellas, pues pueden ser
nando los sucesos o hechos que dos aspectos muy diferentes: José,
han de ocurrir para que la creencia por ejemplo, un paciente que pade-
se valide, y definiendo qué signifi- cía alucinaciones auditivas desde
cado se otorgará en caso de que la hacía diez años, comentaba en uno
predicción no se cumpla, posterior- de sus episodios que las voces se
mente se llevará a cabo el experi- burlaban de él. Cuando se le pre-
mento específico habiendo previsto guntó que es lo que exactamente le
un sistema de registro de resulta- decían esas voces, contestó que
dos. Por último, en sesión se anali- (solamente) repetían lo que pensa-
zará la prueba y se obtendrán con- ba o que pronunciaban palabras
clusiones. sueltas; pero en ningún momento,
durante ese episodio, se identificó
Con relación a la i n t e rv e n c i ó n ningún comentario crítico o irónico.
sobre las voces desde este plantea- Además, se le señalará al paciente,
miento de modificación de creen- cómo sus pensamientos se relacio-
cias, las voces se consideran ante- nan con sus sentimientos, y que
cedentes en el análisis funcional de por lo general las creencias negati-
cada episodio, pero la atención vas que tiene sobre las voces se
más que en ellas mismas, se centra acompañan de malestar emocional,
en las creencias que el paciente y que en buena medida son esas
tiene respecto a ellas; así que el creencias y no las voces lo que le
objetivo no es tanto las voces en sí hacen sentir malestar. Este plantea-
mismas, sino el significado y las miento puede ser re f o rz a d o
creencias que el paciente tiene res- mediante la realización de un
pecto de ellas (Chadwick et al. pequeño ejercicio de imaginación:
1996; Fowler et al. 1995). En con- se le pide al paciente que por un
secuencia la terapia se dirigirá a eli- momento imagine que algún
minar o reducir la fuerza de tales aspecto de sus creencias sobre las
creencias o significados, y a modifi- voces es falso (¡ojo! no las voces), y
car las evaluaciones personales que considere lo que ello supondría
negativas asociadas. Desde esta respecto a la ansiedad que padece:
posición pues, la angustia que Por ejemplo que los autores de las
padece el paciente y sus conduc- voces no son quienes dicen que
tas de afrontamiento no son conse- son, sino que son por ejemplo,
cuencia directa de las voces sino unos "impostores"; generalmente el
de las creencias que tiene sobre paciente refiere que se sentiría ali-
ellas. En este enfoque una cuestión viado. Se han identificado hasta

326 CLÍNICA Y SALUD


C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

cuatro tipos de creencias que pue- de la vida diaria que relacionan con
den afectar emocionalmente al las voces: por ejemplo, Luis pensa-
paciente (Chadwick y Birchwood, ba que los horóscopos del teletexto
1994, 1995, 1997; Close y Garety, de una cadena de televisión esta-
1998) y hacia las que deberá dirigir- ban puestos por las voces para
se el tratamiento. Se trata de creen- informarle sobre la situación de la
cias sobre la identidad de las política nacional e intern a c i o n a l ,
voces, sus propósitos y significa- para él, esto era una prueba irrefu-
dos, su poder y omnisciencia, y table del poder de las voces pues
sobre las consecuencias del some- pensaba que podían controlar una
timiento o resistencia a dichas cadena de televisión para transmi-
voces. Chadwick et al. (1996) tirle información. Tal vez la eviden-
sugieren comenzar a tratar las cre- cia más frecuente es que las voces
encias relativas al poder de las parecen conocer hasta los sucesos
voces (especialmente aquellas más íntimos de la historia del
s o b re sumisión y control) porq u e paciente, esto refuerza su creencia
ello suele producir menos ansiedad sobre su poder, al tiempo que sus-
que las relacionadas con la identi- cita sentimientos de indefensión:
dad y el significado, y porque si lle- Un paciente, expresaba su sorpre-
gan a ser consideradas com o sa y asombro de cómo podían las
menos poderosas, ello conllevará voces conocer una relación sexual
menor malestar. ¿Qué evidencias o incestuosa que tuvo muchos años
factores de mantenimiento pode- atrás con un familiar, cuando nunca
mos encontrar para las creencias se lo había contado a nadie. P o r
de poder?. A veces los pacientes último, los pacientes también se
se basan en la existencia de otros basan en que son incapaces de
síntomas, por ejemplo, alucinacio- influir en el comienzo y la finaliza-
nes cenestésicas que coinciden ción de los episodios alucinatorios.
con las voces y que hace que éstas Una vez logremos que el paciente
se perciban como muy poderosas: dude de la omnipotencia de las
Rosa, una paciente de 35 años, voces, que haya comprobado que
que pensaba que el diablo estaba no ocurre nada especial en su vida
dentro de su cuerpo, cuando escu- si se resiste a ellas, consideramos
chaba la voz de éste, sentía que que es el momento de comenzar a
sus vísceras se movían al mismo cuestionar las evidencias sobre la
tiempo que escuchaba las voces, identidad y el significado de las
esto le demostraba que el diablo mismas. El contenido de las voces
estaba dentro de ella y tenía un puede revelar aspectos de signifi-
mucho poder. Otras veces se cado o de identidad. Así, pueden
basan en creencias sobre sucesos ser benévolas: “me ayudan, me

CLÍNICA Y SALUD 327


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

guían”, o malévolas “me insultan, se acordó con el paciente que si a


me quieren hacer daño”. Cuando el los diez minutos de realizada la
contenido es sobre conocimientos prueba no había ocurrido lo que él
técnicos, filosóficos o místicos des- temía, se podría concluir que la cre-
conocidos, el paciente puede atri- encia no era correcta. La prueba se
buirlas a determinadas identidades: realizó con los ítems menos temi-
Por ejemplo, un paciente explicaba dos de una jerarquía de posibles
que la voz que escuchaba era de lecturas (anuncios, folletos), y al
Jesucristo porque éste le contaba comprobar que podía resistirse a
secretos y misterios religiosos que las órdenes de las voces sin que
nadie conocía respecto a la inter- ocurriese nada, tomó como forma
pretación "correcta" de la Biblia. de afrontamiento hacer lo contrario
de lo que estas le ordenaban.
En cuanto a la c o m p ro b a c i ó n
empírica de las creencias sobre las
voces, al igual que en el tratamiento ATENCIÓN DE LAS AUTO-
de cualquier creencia, irá estrecha- EVALUACIONES NEGATIVAS,
mente ligada a la disputa verbal. Un DE LA ANSIEDAD Y DE LA
tipo de creencia muy susceptible DEPRESIÓN
de ser puesta a prueba es la que
tiene que ver con las consecuen- Es frecuente que las personas
cias de resistirse a lo que ordenan que sufren síntomas psicóticos
las voces, aunque es fácil que la resistentes a la medicación tengan
ansiedad asociada a la posibilidad una baja autoestima (Fre e m a n ,
de no obedecer pueda constituir Garety, Fowler, Kuipers, Dunn, Beb-
una dificultad para la realización del bington, y Hadley, 1998). Durante la
experimento, en cuyo caso habría etapa de evaluación y formulación
que abordar la forma de afro n t a r del caso se pueden haber identifi-
esa ansiedad mediante técnicas cado relaciones importantes entre
para su reducción. A un paciente el contenido de los delirios o de las
las alucinaciones auditivas que alucinaciones y sucesos amena-
sufría hacía años le prohibían leer la zantes y traumáticos ocurridos en
prensa con la amenaza de que si lo épocas tempranas de la vida. Estas
hacía sería castigado perdiendo el relaciones pueden indicar que el
control (gritaría, diría cosas incohe- paciente mantiene problemas cró-
rentes y se tiraría al suelo); se le nicos sin resolver asociados a auto-
preguntó que si leyese algo, cuánto evaluaciones negativas: puede
tiempo tendría que pasar hasta que creer que es una persona malvada
le ocurriese el castigo y contestó o inútil. Estas auto-evaluaciones
que sería casi inmediato. Por tanto p robablemente juegan un papel

328 CLÍNICA Y SALUD


C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

importante en el mantenimiento de (así como su validez) que durante


los delirios y de las voces (Close y muchos años han estado detrás de
Garety, 1998). Así que está indica- la sintomatología psicótica. La
da, una vez identificadas, la aplica- experiencia de la psicosis no sólo
ción de la terapia cognitiva para afecta a evaluaciones específicas,
revisar la historia y evolución de sino que también lleva generalmen-
esas ideas a lo largo de la vida y te a la depresión y ansiedad. Los
para reevaluar su evidencia. pacientes se desmoralizan y experi-
Muchas personas con psicosis han mentan sentimientos de pérdida de
experimentado circunstancias y control (Birchwood, Mason, MacMi-
sucesos muy a dversos e n sus llan, y Healy, 1993). Depresión y
vidas, incluida la propia psicosis y ansiedad son fenómenos frecuen-
sus consecuencias, así que esa tes en esta población que no debe-
reevaluación puede ayudarles a no rían pasar desapercibidos, siendo
percibirse de un modo tan negati- recomendable su tratamiento cog-
vo: “fracaso total”, “persona inútil”. nitivo estándar: identificar pensa-
Una forma de acceder a la identifi- mientos automáticos, supuestos
cación de posibles evaluaciones disfuncionales, considerar la explo-
negativas asociadas a los delirios y ración de otras alternativas, etcéte-
a las creencias sobre las voces es ra.
la técnica de encadenamiento de
inferencias. La técnica de encade-
namiento trabaja con la hipótesis PREVENCIÓN DEL RIESGO DE
de que las creencias del paciente RECAIDA Y DE DISCAPACIDAD
podrían ser verdad, y ayuda al SOCIAL
paciente a descubrir las inferencias
subsiguientes, las consecuencias Dado que estamos hablando de
que podrían ocurrir, el significado pacientes muy vulnerables a nue-
que ello tendría para él: “¿Qué vas descompensaciones que pue-
pasaría si eso fuese verd a d ? ” , den ser desencadenadas por el
“¿Qué significaría, en qué se tradu- estrés de la vida diaria, es impor-
ciría?”. Así, podremos llegar a los tante que esta etapa del tratamien-
temores, dificultades y autoevalua- to orientada al futuro, tenga en
ciones básicas, elementos compa- cuenta la preparación del paciente
tibles con un modelo personal para el alta de la terapia, así como
sobre los síntomas del paciente. La la prevención de las recaídas y del
terapia entonces, dirigirá sus objeti- riesgo de deterioro social. Es
vos a tratar directamente los tras- i m p o rtante revisar qué compre n-
t o rnos emocionales re l a c i o n a d o s sión mantiene el paciente sobre la
con estas evaluaciones personales psicosis, este tema trabajado en

CLÍNICA Y SALUD 329


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

etapas anteriores es muy importan- una ocasión para ratificarse en la


te porque puede influir en la futura práctica de todo lo que ha aprendi-
adherencia a los servicios y en la do durante la terapia, y para com-
actitud hacia el cumplimiento del probar que tiene parte del control
tratamiento medico. Por otra parte, para superar con éxito la crisis,
si se trata de una persona especial- esto tiene que ver con las atribucio-
mente vulnerable a las exacerba- nes que el paciente hace de su
ciones sintomáticas o re c a í d a s , mejoría, siendo deseable que reco-
será útil revisar lo que ha aprendido nozca el papel de la medicación,
respecto a la identificación de pre- pero igualmente la importancia de
c u r s o res personales de re c a í d a su e sfuerzo personal. Es muy
(ansiedad, interesarse por temas importante abordar estos aspectos
religiosos, insomnio, irr i t a b i l i d a d , p o rque a muchos pacientes les
etcétera), para que en ese caso preocupa mucho la posibilidad de
contacte con los servicios sanita- volver a sufrir una recaída y sus
rios; en este tema existe una escala consecuencias: síntomas, sufri-
útil para detectar e identificar el miento, incremento de la medica-
patrón de recaídas específico de un ción, hospitalización, aislamiento,
paciente: la Early Signs Scale, ESS i n t e rrupción de roles, etcétera; y
( B i rchwood, Smith, MacMillan, porque muchos tienen la falsa creen-
Hogg, Prasad, Harvey y Bering, cia de que mejorar supone una
1989), que el paciente o un familiar garantía para no volver a ponerse
puede cumplimentar periódicamen- mal.
te, obteniéndose una medida de
línea base muy sensible de posi- Con relación al funcionamiento
bles síntomas prodrómicos, que social, tenemos que decir que la
puede ser comparada en distintos finalización del tratamiento de sín-
periodos del curso del trastorno y tomas positivos residuales, incluso
ayudar a la toma de decisiones. cuando resulta exitosa, no es sinó-
Este planteamiento sirve para ali- nima de c u r a c i ó n, ni de que el
viar posibles ansiedades anticipa- paciente vaya a llevar una vida nor-
doras del paciente, así como para mal. Probablemente continuarán
favorecer estrategias que reduzcan p roblemas relacionados con las
el riesgo de recaída (Birc h w o o d , interacciones sociales y familiares,
1996). También es importante pre- con la autonomía personal, y con el
parar al paciente ante posibles mundo de la ocupación y del traba-
recaídas, en el sentido que no las jo. Aspectos éstos, que hay que
entienda como un fracaso personal explorar y si es pertinente se ayu-
o como una derrota de la cual no dará al paciente a que establezca
se podrá ya recuperar, sino como objetivos a corto y medio plazo,

330 CLÍNICA Y SALUD


C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

valorando con él las ventajas y des- terapia, y mediante actuaciones


ventajas de las diferentes estrate- más globales que faciliten la inser-
gias y planes con los que se propo- ción en el entorno social inmediato,
ne alcanzarlos. Estamos hablando de modo que indirectamente tam-
de la rehabilitación psicosocial del bién facilitan la consolidación de
e n f e rmo mental crónico (Cuevas los efectos terapéuticos y reducen
Yust, Perona Garcelán y Casado la probabilidad de recaída.
C a ñ e ro, 1990; Casado Cañero ,
Cuevas Yust y Perona Garc e l á n ,
1991; Rivas Hidalgo y Rodríguez CARACTERÍSTICAS DE LA
Borrego, 1991; Cuevas Yust y Pero- TERAPIA COGNITIVO-
na Garcelán, 1992; Cuevas Yu s t , CONDUCTUAL
Perona Garcelán y Arévalo Cobo,
1992; Cuevas Yust, Morillo Godi- Existen muchas cuestiones res-
nez, Navarrón Cuevas y Rodríguez pecto a la TCC aplicada a la psico-
Savart, 1992). Nuestra experiencia sis: ¿Cuántas sesiones debe con-
nos demuestra que una forma de templar un tratamiento cognitivo
estabilizar los logros terapéuticos conductual en pacientes psicóti-
es la inclusión bien desde el princi- cos?, ¿Cuánto ha de durar cada
pio o al final de la terapia, según el sesión?, ¿Con qué periodicidad
caso, en actividades rehabilitado- deben de programarse las sesio-
ras. Estas tendrán una doble finali- nes: semanales, quincenales, más
dad: la primera es exponer al de una por semana?. Y en cuanto
paciente a situaciones controladas al formato... ¿han de ser las sesio-
en las que pueda poner en práctica nes individuales o resulta efectiva la
todo lo aprendido durante la tera- realización de TCC en gru p o ? .
pia: entornos residenciales, talleres Algunos autores, por ejemplo,
ocupacionales, empleos pro t e g i- Garety et al. (2000), han empleado
dos, etcétera, y la segunda es que un promedio de 20 sesiones, a lo
a través de los logros conseguidos l a rgo de un periodo de 9 meses,
en los programas rehabilitadores, que según necesidades puede
se re f u e rzan nuevos patrones de variar de 12 a 30 sesiones durante
comportamiento, nuevos estilos de periodos entre los 6 y 12 meses.
interacción con el entorno social y Con sesiones semanales o bisema-
consigo mismo, surgidos de la nales, que finalmente pasaban a
intervención psicoterapéutica. De ser mensuales. En cuanto a la dura-
modo que la prevención de recaí- ción de las sesiones, en la literatura
das, se puede plantear desde una se sugiere trabajar con tiempos
doble perspectiva: consolidando más cortos que con otras poblacio-
las estrategias aprendidas en la nes. Y si bien hay pacientes que

CLÍNICA Y SALUD 331


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

toleran tiempos más largos, en razonable llevar a cabo algún tipo


general se hace referencia a sesio- de sesiones de recuerdo que facili-
nes de entre 25 y 35 minutos, debi- taran el mantenimiento de las
do a la existencia de los déficits ganancias psicoterapéuticas. Otra
cognitivos relacionados con estas posibilidad sería, si reaparecen los
patologías y con los efectos secun- síntomas, la administración de TCC
darios de la medicación (Morrison, durante periodos de trabajo breves
1998). Para un buen número de pero intensos.
pacientes, quizás lo más idóneo
sean sesiones de corta duración,
pero frecuentes. Nosotros pensa- INVESTIGACIÓN Y TERAPIA
mos que la respuesta a estas pre- COGNITIVO-CONDUCTUAL
guntas debe estar en función, por
un lado, del estilo personal del tera- “Resistente a la medicación” es
peuta, y por otro, de la complejidad un concepto que presenta variabili-
y severidad de la sintomatología, dad en cuanto a su definición. Por
así como de la adherencia y res- ejemplo, en el estudio de Kuipers et
puesta del paciente al tratamiento. al. (1997) se definió como síntomas
Es decir, en función de cada indivi- que presentan una resistencia de
duo. En nuestra experiencia de al menos 6 meses de duración, a
aplicación de TCC en pacientes pesar de haberse administrado las
esquizofrénicos, fuera del contexto dosis recomendadas con al menos
de la investigación, observ a m o s dos antipsicóticos. En la práctica,
que con frecuencia es necesario un son muchos los pacientes que pre-
número de sesiones superior a 30, sentan síntomas persistentes
así como periodos de tiempo muy durante más de 6 meses, y muchos
s u p e r i o res al año. En cualquier llevan muchos años en contacto
caso, una vez finalizados los trata- con los servicios de salud. Durante
mientos, posteriormente, puede ser los últimos diez años se han publi-
recomendable ofrecer sesiones de cado muchos casos de TCC en
re c u e rd o durante largos periodos pacientes con síntomas resistentes
de tie mpo con el propósito de a la medicación, algunos centrados
re f o rzar aprendizajes. Este es un en síntomas concretos: delirios
tema especialmente interesante en (Chadwick y Lowe, 1990; Cuevas
pacientes que sufren enfermedades Yust y Perona Garcelán, 1997) o
mentales severas que, como la alucinaciones (Morrison, 1994;
esquizofrenia, son de carácter cró- Haddock et al. 1996; Perona Gar-
nico. Así que, al igual que parece celán y Cuevas Yust, 1997; Had-
clara la necesidad de tomar medi- dock, Slade, Bentall, Reid y Farag-
cación a largo plazo, pare c e r í a her, 1998). Otros, en el contexto de

332 CLÍNICA Y SALUD


C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

estudios controlados, se han cen- seguimiento efectuado un año des-


trado en el empleo de determina- pués del tratamiento.
das técnicas terapéuticas como por
ejemplo la potenciación de las Si bien son muchos los estudios
estrategias de afro n t a m i e n t o s o b re pacientes con síntomas
(Tarrier et al. 1993a; 1993b, 1998, resistentes a la medicación, recien-
1999, 2000). En general, estas téc- temente ha surgido una nueva apli-
nicas se integran en aproximacio- cación de la TCC, esta vez dirigida
nes terapéuticas más comprehensi- a pacientes que sufren un episodio
vas como la terapia antes descrita. psicótico agudo (por ejemplo, Drury
et al., 1996 y 2000; Haddock,
Los comentarios de Garety et al. Tarrier, Morrison, Hopkins, Drake, y
(2000) respecto a estudios sobre Lewis, 1999), los propósitos de
intervenciones cognitivas en el tra- esta aplicación son los siguientes:
tamiento de la esquizofrenia (estu- 1) Acelerar el periodo de resolución
dios de caso único o de pequeñas de los síntomas positivos; 2) Lograr
series de casos), apuntan que los una recuperación más completa, en
resultados sugieren que las inter- la que la severidad de los síntomas
venciones cognitivas son efectivas residuales quede minimizada; 3)
para reducir o eliminar los delirios y Lograr una reducción en el número
las alucinaciones; no obstante, de recaídas y; 4) También se espera
p a rece que los beneficios son que reduciendo el sufrimiento aso-
mayores en los delirios que en las ciado al propio episodio psicótico,
alucinaciones. Al referirse a estu- se reduzcan las respuestas traumá-
dios controlados con aleatorización ticas subsecuentes y la depresión.
como prueba de la validez de la efi-
cacia de distintas modalidades de Nosotros mismos, tras una revi-
terapia, estudios que son más con- sión de estudios aleatorizados con
cluyentes que los de caso único o grupos control sobre la efectividad
que las series de casos, re s a l t a n de la terapia cognitivo-conductual
como hallazgo más consistente aplicada a los síntomas psicóticos
que la TCC produce beneficios sig- ( P e rona Garcelán y Cuevas Yu s t ,
nificativos en términos de re d u c- 1999b), y considerando las limita-
ción de síntomas, particularmente ciones de estos estudios, llegamos
de los síntomas positivos; este es a las siguientes conclusiones preli-
un hallazgo común en todos los minares: 1) la TCC puede reducir la
casos donde la TCC se comparó sintomatología psicótica y la per-
con un grupo control que sólo reci- turbación emocional asociada a
bía un tratamiento estándar. Los ella, en mayor medida que la
beneficios se mantuvieron en el ausencia de aplicación de trata-

CLÍNICA Y SALUD 333


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

miento alguno; sin embargo, no se cológico, de modo que en los estu-


ha demostrado de modo definitivo dios revisados entre un 40% y 50%
que sus efectos sean superiores a de los pacientes tratados mostra-
los de otras estrategias de interven- ron poca o ninguna mejora. Cono-
ción psicológica; 2) la TCC es más cer qué pacientes van a responder
efectiva sobre los síntomas psicóti- a la TCC es una pregunta clínica de
cos resid uales resistentes a la i m p o rtante relevancia teórica, ya
medicación, no pudiéndose asegu- que la identificación de variables
rar hasta el momento conclusión predictoras de buena respuesta a la
alguna que permita generalizar la terapia ayudaría a compre n d e r
idea de que es útil en pacientes cómo funciona la TCC. En este
con sintomatología aguda; 3) la tema habría que distinguir entre
TCC tiene un efecto débil sobre los variables predictoras inespecíficas
síntomas negativos y el funciona- y probablemente comunes a dife-
miento social; 4) la TCC parece ser rentes aproximaciones terapéuti-
más efectiva con las ideas deliran- cas, como por ejemplo, en la fase
tes que con las alucinaciones audi- previa al tratamiento, lo serían un
tivas; 5) con relación al modelo menor periodo de duración de la
cognitivo, hasta la fecha no existe enfermedad y la presencia de una
evidencia de que el efecto de la sintomatología psicótica de baja
TCC se deba a una influencia espe- severidad (Ta rrier et al., 1998); y
cífica sobre las creencias disfuncio- variables predictoras específica-
nales de los pacientes; y para finali- mente asociadas a la TCC. Entre
zar 6) tampoco hay datos respecto éstas últimas cabe destacar (por
a cuál de las estrategias cognitivo- ejemplo, Chadwick y Lowe, 1990;
conductuales (potenciación de Sharp, Fear, William, Healy, Lowe,
estrategias de afrontamiento, reso- Yeadon, y Holden 1996; Kuipers et
lución de problemas o modificación al., 1997): 1) la habilidad para con-
de creencias) puede ser más efecti- siderar otras alternativas diferentes
va en el tratamiento de la sintoma- a la propia, y la prueba de contra-
tología psicótica. dicción hipotética a la cre e n c i a
delirante, en este sentido los
Por otra parte, existe una cues- pacientes que admitiesen la posibi-
tión de indudable importancia, y es, lidad de estar equivocados, en el
que si bien poseemos datos suge- supuesto de que se les presenta-
rentes de la bondad de la TCC en sen evidencias incompatibles con
sintomatología psicótica resistente sus creencias, serían más sensibles
a la medicación, también es cierto a la intervención; 2) la capacidad
que no todos los p acie ntes se de insight o conciencia de enferme-
benefician de este tratamiento psi- dad: a mejor insight mejores resul-

334 CLÍNICA Y SALUD


C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán

tados; y 3) el número de admisio- TCC puede ser una aproximación


nes durante los últimos 5 años: a efectiva en el tratamiento de sínto-
más admisiones mejores re s u l t a- mas psicóticos positivos resisten-
dos. En cualquier caso, en los estu- tes a la medicación neuroléptica,
dios, la presencia de estas varia- existiendo incluso alguna evidencia
bles no es una condición indispen- de que podría contribuir a la reduc-
sable para beneficiarse de TCC, de ción de recaídas. No obstante,
hecho parece que los pacientes todavía son necesarias nuevas
que las poseen podrían responder investigaciones que permitan llegar,
a la terapia de manera más rápida y con mayor grado de solidez, a con-
en una mayor medida q ue los clusiones de carácter más definitivo
demás, pero también éstos, aun- respecto a la bondad de dicha tera-
que en menor medida, podrían pia.
beneficiarse. Así que no se puede
concluir que determinadas perso- Para el tratamiento de personas
nas no se vayan a beneficiar de la con problemas psicóticos, la TCC y
TCC, aunque por el momento sí sus bases teóricas quedan enmar-
podemos sugerir qué personas lo cadas por los modelos de vulnera-
harán más rápidamente. Por último, bilidad y estrés. La TCC aplica a los
otras variables como la inteligencia, pacientes psicóticos las mismas
variables de carácter sociodemo- técnicas tradicionalmente diseña-
gráfico, la severidad de los sínto- das para otros problemas psicoló-
mas y la fuerza de convicción y gicos como la ansiedad la depre-
preocupación en el delirio, no han sión, aunque con las modificacio-
sido identificadas como variables nes precisas para su adecuada
predictoras. adaptación a las características y
limitaciones de estos pacientes. La
TCC de los síntomas psicóticos
CONCLUSIONES puede centrarse en la potenciación
de estrategias de afrontamiento, en
Históricamente la psiquiatría se la modificación de las cre e n c i a s
ha ocupado del tratamiento de la delirantes o en la prevención de
sintomatología psicótica positiva, recaídas y de deterioro social.
no siendo hasta años recientes que
han aparecido intervenciones psi- P a rece que los pacientes que
cológicas, de carácter cognitivo- refieren angustia derivada de sus
conductual, que constituyen una síntomas y los que presentan cierta
p rometedora alternativa comple- capacidad de insight son los que se
mentaria de tratamiento. De hecho, implican más fácilmente en la tera-
existen datos que sugieren que la pia y los que, posiblemente, mejo-

CLÍNICA Y SALUD 335


Terapia cognitivo-conductual y psicosis

ran más. No obstante, el hecho de como la necesidad de administrar


que muchos pacientes no se bene- unos cuidados óptimos, requiere de
ficien de estos tratamientos, hace un amplio rango de intervenciones
necesario que continúe el desarro- (biológicas, psicológicas y sociales)
llo de nuevas investigaciones. dentro de las cuales la TCC podría
considerarse un posible compo-
En cualquier caso la complejidad nente en un plan de tratamiento
y heterogeneidad de la psicosis, así comprehensivo.

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