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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o

trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS Puntos
clave

Article  in  FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · November 2017

DOI: 10.1016/j.fmc.2017.03.003

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1 author:

Jorge L. Tizón
Universitat Ramon Llull
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 Actualizaciones
¿Trastorno límite de personalidad,
trastorno por inestabilidad emocional
o trastorno por desequilibrio emocional?:
Una actualización para la APS
Jorge L. Tizón
Profesor del Institut Universitari de Salut Mental. Universitat Ramon Llull. Barcelona. España.
Correo electrónico: jtizong@gmail.com
Puntos clave
● No existe ningún psicofármaco para el tratamiento
etiológico del trastorno límite de personalidad o trastorno
por inestabilidad emocional.
● La base actualizada para un tratamiento eficaz y eficiente
de ese trastorno son diversos tipos de psicoterapias
especializadas.
● A ser posible, integradas dentro de un tratamiento integral
adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la
comunidad, como en todos los trastornos mentales graves.
● Se trata de un trastorno con amplia prevalencia y
frecuentación en atención primaria de salud (APS).
● Con presentaciones a menudo graves y, casi siempre,
complejas de tratar: depresión, adicciones, impulsividad,
fobias complejas, manifestaciones histriónicas y
disociativas, reacciones paranoides, dependencia,
“derrota social”, ideación y actos suicidas...
● Su tratamiento integral debe correr a cargo,
fundamentalmente, de servicios de salud mental
adecuadamente formados, organizados y apoyados.
Palabras clave: 3FHVMBDJØO
FNPDJPOBM
t
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t
.FOUBMJ[BDJØO
t
&NPDJØO
t
5SBTUPSOP
QPS
JOFTUBCJMJEBE
FNPDJPOBM
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"EWFSTJEBEFT
FO
MB
JOGBODJB
Breve actualización histórica
El trastorno límite de personalidad (TLP) es un trastorno mental
grave cuya prevalencia-vida se estima entre el 1% y el 6% de la
población general1-8. Esa prevalencia es mayor en los servicios
de urgencias generales y psiquiátricos, así como en las pobla-
492 FMC. 2017;24(9):492-510
● En cuyo caso, la APS tendría un gran papel a desempeñar
en su atención, fundamentalmente a nivel de prevención
primaria y terciaria y como apoyo a la terapia.
● Pero la pobreza actual de los dispositivos de salud mental
públicos (realmente una especie de “psiquiatría pública
para pobres”) y la falta de dotación y apoyo a la APS, hacen
que el tratamiento habitual de la mayoría de los pacientes
con ese diagnóstico sea enormemente pobre, empobrecido
y facilitador de la “cronificación medicalizada”.
● A menudo, se trata de situaciones interpersonales
e intrapersonales tan complejas y cronificadas que el
tratamiento es, asimismo, largo y complejo: están alterados
procesos neurobiológicos tan básicos como la regulación
emocional, los vínculos de apego y la mentalización.
● De ahí la importancia relevante de la prevención en este
campo, otra vez la “pariente pobre” dentro de una APS
y unos dispositivos de salud mental “pobres y
empobrecidos”.
ciones de personas sometidas a medidas de justicia o sujetas a
procedimientos legales6-10: entre un cuarto y un tercio son diag-
nosticados de TLP. Además, es un trastorno que posee numero-
sas manifestaciones psiquiátricas de otros tipos: particularmen-
te, trastornos por ansiedad excesiva, trastornos adictivos,
trastornos del humor y otros trastornos de personalidad1-10.
 Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS
Existe un amplio consenso en cuanto a sus características
clínicas, mucho menor con respeto a su nomenclatura, etio-
patogenia y tratamiento11. El cuadro clínico se refiere a per-
sonas que a) padecen una desregulación emocional11,12;
b) altos niveles de impulsividad, que pueden llegar a las au-
tolesiones y las tendencias suicidas2,5,9,10,13; c) manifiestan
graves trastornos en las relaciones interpersonales2,5,14; d) a
las cuales hoy caracterizamos como formas de apego o vin-
culación ansiosas o desorganizadas, con gran intolerancia a
la soledad e hipersensibilidad a las relaciones sociales9,14.
El hoy desafortunado término con el que se designan po-
see un origen histórico11. En realidad, se trata de un tipo de
trastornos mentales que han sido descritos desde los inicios
de la psicopatología y la psiquiatría. Parece ser que el primer
autor que percibió la relación entre los estados de ánimo
inestables y la impulsividad fue Bonet, en 1684, proponien-
do el termino de folie maniaco-mélancolique. Más tarde, la
psiquiatría francesa le aplicó los términos de folie circulare
y otros similares ya a partir de Baillerger y Falret (1854).
Desde entonces, la historia de la psiquiatría coincide con la
historia del estudio de este tipo de síndromes. En una tem-
prana revisión, ya en 197315, pudimos encontrar hasta 40 tér-
minos que intentaban designar el síndrome psicopatológico
confuso, profuso y abigarrado del que hablamos.
En efecto: este tipo de pacientes, en los que se entremez-
clan características patológicas que muchas veces se creían
privativas de las psicosis (se les ha diagnosticado de “esqui-
zofrenia seudoneurótica”, “esquizofrenia límite”, “psicosis
latente”), con otras propias de las neurosis y de las “psicopa-
tías”, “sociopatías” o “neurosis de carácter”, ha recibido las
más variadas denominaciones. Términos tales como “neuro-
sis límite” o “liminares”, “cuadros liminares”, “neurosis bor-
derline”, etcétera, están a mi entender en íntima relación con
otros que parten de una postura previa o una intención expli-
cativa o psicogenética: “síndromes de disformación de las
estructuras mentales básicas”, “síndromes de disgenesia del
yo personal” determinadas acepciones del término “prepsi-
cosis”15, las “distrofias mentales” de otros autores, los cua-
dros “psicoticoides” de Schelling, los “síndromes de identi-
dad difusa”16, etcétera.
Pero hay algo que está claro: estos pacientes, bajo un tér-
mino u otro, sin un concepto diagnóstico preciso, han sido
conocidos “desde siempre” por los médicos generales, inter-
nistas, neurólogos y psiquiatras, desde al menos la época de
las primeras revoluciones burguesas hasta nuestros días.
Si bien la descripción del síndrome es anterior, la historia
del término “borderline” puede remontarse hasta el año
1884. En aquel momento, el psiquiatra británico C H. Hug-
hes hablaba de un “campo fronterizo” en las “enfermedades
psicológicas”. Hugues (citado en17) hablaba de “una locura”
que afecta a muchas personas que “pasan la vida cerca y
continuamente oscilando en esa línea que bordea y separa
locura de cordura”. La idea se popularizó rápidamente con
el término “borderline”: ni neuróticos ni psicóticos. Llegó
incluso al léxico popular y periodístico.
Probablemente fue en el año 1938 cuando se utilizó por
primera vez el término “borderline” dentro del ámbito tera-
péutico13. Adolf Stern describió un tipo de pacientes ambu-
latorios que no obtenían provecho del psicoanálisis clásico y
que no encajaban en las categorías estándar de “neurótico” o
“psicótico”. Durante algunos años el término fue usado de
forma coloquial por los psicoanalistas para describir pacien-
tes que, aun teniendo serios problemas de funcionamiento
relacional, no entraban dentro de las categorías diagnósticas
y eran difíciles de tratar con los métodos psicoterapéuticos
convencionales. Entre otras razones, porque dentro de la psi-
coterapia o el psicoanálisis podían mostrar características
“psicóticas” que aparentemente no mostraban en su vida co-
tidiana.
Más tarde, Grinker, Werble y Drye18, mediante estudios
estadísticos y factoriales, demostraron de forma definitiva su
vigencia clínica y profundizaron y delimitaron su estructura
psicopatológica. Según estos autores, fue Glover en 1932 el
que inició en nuestra época el interés por las “neurosis bor-
derline” considerando incorrecta esta denominación: él pre-
fería denominarlas “psicosis potenciales”.
En los trabajos previos a su inclusión por primera vez en
la clasificación americana del DSM-III (1980) el consenso al
respecto del cuadro clínico era grande, aunque el mismo ten-
día a entenderse como un nivel de organización de la perso-
nalidad global19 o un nivel de gravedad11. Con ello comenzó
a perderse el valor de uno de los significados fundamentales
del concepto: la oscilación entre diversas formas y momen-
tos de la relación, cotidiana o terapéutica, su psicodinamia.
Actualmente, el uso profuso, difuso y confuso del acróni-
mo TLP (en inglés, BDP) y sus supuestos “sinónimos” lo ha
convertido en uno de los “cajones de sastre” más socorridos
de la psicopatología y la psiquiatría actuales. Entre otras ra-
zones porque el síndrome se basa en seudoconceptos con
poca intensión nuclear y con gran extensión nuclear20. De
ahí que, como veremos a continuación, su denominación es
diferente en la clasificación internacional de las enfermeda-
des4,5 y en la clasificación americana (desde el DSM-III has-
ta el DSM5): Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad tipo límite (en la CIE-10) o trastorno límite de
personalidad (en el DSM)1,2 cuando, en realidad, en ambos
casos lo que se enfatiza es el desequilibrio emocional, al
que, por esas causas históricas, se sigue llamando “límite”.
Cuadro clínico
Todos los estudiosos iniciales del “síndrome” lo describen
basándose en esa imbricación de síntomas “neuróticos”, psi-
cóticos, caracteriales y de comportamiento, por la frecuencia
de los trastornos encéfalo-viscerales y de las desviaciones
FMC. 2017;24(9):492-510 493
Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

sexuales, la incapacidad de establecer relaciones afectivas,

TABLA 2. Trastorno de la personalidad límite 301.83 (F60.3)
las crisis de angustia paroxística, de despersonalización o de según el DSM-5 (simplificada)
depresión aguda, etc. En estos pacientes, la reactividad a las
1BUSØO
EPNJOBOUF
EF
JOFTUBCJMJEBE
EF
MBT
SFMBDJPOFT

presiones de la vida cotidiana es excesiva y permanente, lo JOUFSQFSTPOBMFT
EF
MB
BVUPJNBHFO
Z
EF
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BGFDUPT
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que contrasta con la incapacidad profunda para manejar sus JNQVMTJWJEBE
JOUFOTB
RVF
DPNJFO[B
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MBT
QSJNFSBT
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sentimientos y la superficialidad de sus adaptaciones, que no EF
MB
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Z
RVF
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NBOJGJFTUB
QPS
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P
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EF
MPT
IFDIPT
TJHVJFOUFT
llega a poder ocultar los trastornos profundos de las conduc-
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real
tas relacionales y de la motivación. o imaginado.
Y, sin embargo, estamos hablando de un “trastorno” que, 
1BUSØO
EF
SFMBDJPOFT
JOUFSQFSTPOBMFT
JOFTUBCMFT
F
JOUFOTBT

según el DSM-III-R, suponía una prevalencia del 1%, 4% o RVF
TF
DBSBDUFSJ[B
QPS
VOB
BMUFSOBODJB
FOUSF
MPT
FYUSFNPT

6% de la población general, da lugar al 10% de las consultas EF
JEFBMJ[BDJØO
Z
EF
EFWBMVBDJØO
ambulatorias y determina el 20% de los ingresados en 
"MUFSBDJØO
EF
MB
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JOFTUBCJMJEBE
JOUFOTB
Z
QFSTJTUFOUF

EF
MB
BVUPJNBHFO
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EFM
TFOUJEP
EFM
ZP
EE. UU. En atención primaria de salud (APS) está enorme-
mente infradiagnosticado, si bien su prevalencia y frecuenta- 
*NQVMTJWJEBE
FO
EPT
P
NÈT
ÈSFBT
RVF
TPO
QPUFODJBMNFOUF

autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción
ción parecen relativamente altas7. temeraria, atracones alimentarios).
El cuadro clínico se resume en las tablas 1 y 2. En defini- 5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio,
tiva, ambas perspectivas insisten en que son personas en las o comportamiento de automutilación.
que predomina la inestabilidad afectiva, que se manifiesta 
*OFTUBCJMJEBE
BGFDUJWB
EFCJEB
B
VOB
SFBDUJWJEBE
OPUBCMF

por momentos de disforia, irritabilidad o ansiedad que duran EFM
FTUBEP
EF
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FQJTPEJPT
JOUFOTPT
EF
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JSSJUBCJMJEBE
P
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RVF
HFOFSBMNFOUF
EVSBO
VOBT
IPSBT
Z

horas o días y pocas veces más. Se trata de fenómenos que SBSB
WF[
NÈT
EF
VOPT
EÓBT

afectan directamente a los tratamientos, en especial a través 7. Sensación crónica de vacío.
de sus manifestaciones en la transferencia y la contratransfe-
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira
Q
FK
FYIJCJDJØO
GSFDVFOUF
EF
HFOJP
FOGBEP
DPOTUBOUF

peleas físicas recurrentes).

TABLA 1. Trastorno de inestabilidad emocional 9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés
de la personalidad (F60.3) según la CIE-10 o síntomas disociativos graves.

A. Marcada impulsividad (sin tener en cuenta las consecuencias)

B. Falta de control de sí mismo:
t

«OJNP
JOFTUBCMF
Z
DBQSJDIPTP rencia durante los mismos (pero también en APS14,19). El
t

$BQBDJEBE
EF
QMBOJGJDBDJØO
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psicoanálisis ha proporcionado a lo largo de varias décadas
t

"SSFCBUPT
EF
JSB
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BDUJUVEFT
WJPMFOUBT
P
B
NBOJGFTUBDJPOFT
finas descripciones de los componentes relacionales tanto
explosivas.
t

1SPWPDBEBT
BM
SFDJCJS
DSÓUJDBT
P
BM
TFS
GSVTUSBEPT
FO
TVT
internos como externos de estos pacientes21-46.
actos impulsivos. Para poder entender las manifestaciones interpersonales
Se diferencian dos variantes: de estos pacientes, así como su etiopatogenia, es hoy indis-
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad pensable una teoría integradora, biopsicosocial, de las emo-
de tipo impulsivo
-BT
DBSBDUFSÓTUJDBT
QSFEPNJOBOUFT
TPO
MB
JOFTUBCJMJEBE

ciones y los sentimientos: son las manifestaciones funda-
FNPDJPOBM
Z
MB
BVTFODJB
EF
DPOUSPM
EF
JNQVMTPT
mentales de estos sujetos, tanto en sus relaciones cotidianas
Son frecuentes las explosiones de violencia o un como en la relación con los profesionales. Para ello, es in-
comportamiento amenazante, en especial ante las críticas
de terceros. dispensable una comprensión de la emocionalidad como la
que ha aportado el equipo de Jaak Panksepp47,48, que consi-
Incluye: Personalidad explosiva y agresiva. Trastorno explosivo
y agresivo de la personalidad.
dera como “sistemas emocionales” aquellos que poseen una
Excluye: Trastorno disocial de la personalidad (F60.2). base etológica, relacional y neurofisiológica definida. Esas
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad siete emociones o “sistemas emocionales” primigenios (in-
de tipo límite dagación, miedo, ira, cuidado-apego, pena-tristeza, deseo y
t
4F
QSFTFOUBO
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EF
MBT
DBSBDUFSÓTUJDBT
EF
JOFTUBCJMJEBE

emocional. alegría-juego) son los que, con la experiencia, dan lugar a
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MB
JNBHFO
EF
TÓ
NJTNP
MPT
PCKFUJWPT
Z
QSFGFSFODJBT
las emociones secundarias, cognitivizadas, a las cuales lla-
JOUFSOBT
JODMVZFOEP
MBT
TFYVBMFT

B
NFOVEP
TPO
DPOGVTBT

P
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BMUFSBEBT

mamos sentimientos.
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3FMBDJPOFT
JOUFOTBT
F
JOFTUBCMFT Para todo ello hay que partir de una definición de qué es
t
RVF
QVFEFO
DBVTBS
DSJTJT
FNPDJPOBMFT
SFQFUJEBT la emoción (tabla 3) y de la regulación emocional (RE). Ya
t
Z
BDPNQB×BSTF
EF
BNFOB[BT
P
BDUPT
TVJDJEBT
Z

autoagresivos. Thompson en 1994 había definido la RE49 como “el proceso
extrínseco e intrínseco responsable de la monitorización,
Incluye: Personalidad “CPSEFSMJOF”. Trastorno “CPSEFSMJOF”
de la personalidad.
evaluación y modificación de las reacciones emocionales”
(tabla 4): si bien las emociones primigenias son sistemas

494 FMC. 2017;24(9):492-510

 Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

menos efectivas para lograr detener el aumento de cualquie-

TABLA 3. Características de la puesta en marcha de los
“sistemas emocionales” o “emociones primigenias”. (Concepto ra de las emociones primigenias hasta niveles desagradables
sintético de la EMOCIÓN desde una perspectiva psicológica) o, simplemente, desadaptativos. Hoy se trata de asuntos que
11. Son fenómenos organísmicos, propios del organismo como
han podido ser investigados desde el punto de vista de la psi-
totalidad, preprogramados en la especie. cología y biología experimentales, la neurofisiología, los es-
12. Conllevan una vivencia de urgencia, presión, empuje, tudios de neuroimagen, el psicoanálisis, etc.14,47-50.
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EF
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La nueva perspectiva de las emociones es básica para una
DPHOJUJWJ[BEB
Z
NÈT
P
NFOPT
JODPOTDJFOUF

aproximación actualizada a los trastornos mentales. Resulta
13. Pero con predominio de la representación mental, visceral
ZP
TFOTPSJBM
especialmente relevante para entender a estos sujetos, pues
el elemento central de la clínica es lo inapropiado y desbor-
1

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BDPNQB×BEPT
Z
GVOEBNFOUBEPT
FO
FTUBEPT
Z

QBUSPOFT
DPSQPSBMFT
Z
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DBSBDUFSÓTUJDPT dante de sus emociones y sentimientos, con el predominio
1

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DVBOUJUBUJWP
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Z

del miedo y la ira, los sentimientos de persecución y de una
TFOUJNJFOUPT
MFWFNFOUF
TFOUJEPT
IBTUB
BGFDUPT
QSPGVOEPT
indagación o búsqueda bajo el dominio de cogniciones per-
RVF
BSSBTUSBO
BM
DPOKVOUP
EF
MB
QFSTPOBMJEBE
MB
pasión secutorias. De ahí sus dificultades para expresar y modular
o emoción primitiva no modulada).
el deseo sexual, desarrollar el cuidado y apegos secundarios,
1

$POMMFWBO
VOB
UFOEFODJB
B
MB
BDDJØO
UBNCJÏO

preprogramada en la especie. participar en juegos, dejarse dominar por la alegría y el
17. Dotada de persistencia a pesar de las experiencias
amor...
RVF
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JOIJCJS
FTPT
QBUSPOFT
EF
DPNQPSUBNJFOUP
Z
Un segundo elemento básico para actualizar el cuadro clí-
1

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BNQMJP
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nico es la perspectiva de la psicopatología basada en la rela-
RVF
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EJGFSFODJBS
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FNPDJPOFT
EF
PUSBT
MBT
ción51,11,38: en definitiva, lo que entendemos como manifesta-
emociones de los sentimientos o incluso definir la emoción.
ciones psicopatológicas no son sino relaciones interpersonales
1

1VFT
TV
NBOJGFTUBDJØO
FYUFSOB
DPOEVDUVBM
Z
NFOUBM
o intrapersonales que producen más sufrimiento del que resul-
TF
IBMMB
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B
NBUJ[BDJPOFT
NPEJGJDBDJPOFT
Z

regulaciones tanto individuales como interpersonales ta adaptativo. Desde esa perspectiva, ya Horowitz y su equipo
Z
DVMUVSBMFT
(1991)38 habían determinado que las manifestaciones clínicas
10. Entre otras cosas, por la experiencia personal: por eso de los sujetos diagnosticados como TIEL-TLP vienen deter-
QPEFNPT
IBCMBS
EF
FNPDJPOFT
QSJNBSJBT
Z
TFDVOEBSJBT
EF

FNPDJPOFT
Z
BGFDUPT
P
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DPSSFDUBNFOUF
EF
emociones
minadas por: 1) La confusión pulsional, con irrupciones de la
Z
sentimientos
MBT
FNPDJPOFT
TPNFUJEBT
B
MB
FYQFSJFODJB
Z
psicosexualidad y la agresividad no integradas ni toleradas.
las relaciones dentro de una cultura). 2) Sin una cohesión del “self” (de la identidad), de ahí que en
diversos momentos de la vida y las relaciones parezca que hay
varias personalidades contrapuestas actuando. 3) Y con gran-
emocionales preprogramados genéticamente, el ser humano des idealizaciones y disociaciones tanto en la representación
inmaduro (el bebé y el niño) necesitan de la madre y los cui- mental de los demás como en la representación mental de uno
dadores para modular las tempestades emocionales iniciales mismo (“self”).
y para poseer modelos introyectables de esa modulación. En cualquier caso, estas personas, en diversos momentos
Las estrategias reguladoras o moduladoras pueden ser más o de la vida, pueden manifestar diversos modelos relacionales,

TABLA 4. Procesos involucrados en el desarrollo de la regulación emocional

Tipos de procesos Descripción de los objetivos de dichos procesos

Componentes neurofisiológicos

JODMVZFOEP
MB


B
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EF
MB
DSFBDJØO
F
JOUFSBDDJØO
EF
NFDBOJTNPT
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F
JOIJCJUPSJPT
Procesos atencionales
Construcción de los eventos que
activan el despertar emocional
Codificación de las señales
emocionales internas
Acceso a recursos de afrontamiento
Regulación de las demandas
emocionales de entornos familiares
Selección de alternativas de respuesta
adaptativa
%FSJWBEB
EF
5IPNQTPO49.
$PNQPOFOUFT
EFM
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RVF
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QBSB
SFHVMBS
MB
FYDJUBDJØO
FYDJUBDJØO
FNPDJPOBM
Para administrar la entrada de informaciones emocionalmente activantes mediante la eliminación
o reorientación de la atención
Alterar interpretaciones o construcciones de la información emocional para disminuir el efecto
negativo
Reinterpretar los indicadores fisiológicos internos o marcadores de la excitación emocional
Mejorar el acceso a recursos de afrontamiento, tanto materiales como interpersonales
1SFEFDJS
Z
DPOUSPMBS
MPT
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MBT
QSPQJBT
NFUBT
QFSTPOBMFT
FO
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situación

FMC. 2017;24(9):492-510 495

Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

TABLA 5. La matriz o estructura fundamental del “trastorno límite de personalidad”, de la “inestabilidad emocional límite”
o del “desequilibrio límite o borderline”

1. Formas u Pueden presentarse temporalmente con el predominio de las organizaciones melancólico-maníaca, paranoide,
organizaciones dramatizadora y actuadora o incontinente.
EF
MB
SFMBDJØO
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muestran en la 1FSP
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VOB
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SFMBDJØO
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interacción momentos de su vida.
:
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NPEFMPT
SFMBDJPOBMFT
UBMFT
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GØCJDPFWJUBUJWP
FM
BEJDUJWP
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2. En cuanto a B
-B
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SFMBDJPOBM
3FMBDJPOFT
IBCJUVBMNFOUF
NBM
NPEVMBEBT
F
JOFTUBCMFT
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características EF
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FNPDJPOBM

estructurales
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FNPDJPOBM
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borderline o límites.
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EF
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EF
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JEFOUJEBEw

o fragmentación de la misma.
E
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EF
UPMFSBODJB
B
MBT
FNPDJPOFT
B
MB
iBOTJFEBEw
2. Dificultades en el control de los impulsos.

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MB
DVMQB
MB
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MB
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MB
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BM
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iQFOTBNJFOUP
DPODSFUPw
GPSNBT
QSJNJUJWBT
EF

mentalización.
e. Juicio de realidad alterado en situaciones de emociones intensas (situaciones relacionales afectivas, situaciones
BTJTUFODJBMFT
USBOTGFSFODJB
TJUVBDJPOFT
JOFTQFSBEBT
UFTU
QSPZFDUJWPT
TJUVBDJPOFT
SFMBDJPOBMFT

o vitales agudas o graves...).
G
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EF
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EFM
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Z
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3FMBDJPOFT selfPCKFUP
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MB
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EF
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PCKFUP
QPSUBOUFw
3. A nivel clínico, a. El suicidio.
MPT
QFMJHSPT
NÈT

graves son: C
-BT
DSJTJT
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JODPFSDJCMFT
RVF
UJFOEFO
B
USBUBSTF
DPO
BVNFOUPT
QTJDPGBSNBDPMØHJDPT
P
DPO
JOHSFTPT

no siempre adecuadamente cuidados desde el punto de vista relacional, al menos en nuestro país.
D
-PT
USBTUPSOPT
QTJDPGJTJPMØHJDPT
USBTUPSOPT
QPS
FTUSÏT
QPTUSBVNÈUJDP
USBTUPSOPT
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USBTUPSOPT

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Z
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E
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QSPCMFNB
JNCSJDBEP
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MB
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ESBNBUJ[BDJØO
EFM
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Z
TVGSJNJFOUP

FNPDJPOBM
iSFBMw
P
FOUSF
MPT
iEFMJSFNBTw
Z
FM
EFMJSJP
4VCUJQPT Personalidades infantiles, narcisistas, antisociales, “como si”, incontinentes, esquizoides...
4FHÞO
.JMMPO
Z
%BWJT, el límite desanimado, el límite impulsivo, el límite petulante y el límite autodestructivo11.

diversas organizaciones psicopatológicas de la relación, tal
como hemos expuesto en otros momentos51-55. Así, tenderán
a funcionar predominantemente con relaciones melancólico-
maníacas, adictivo-dependientes, relaciones paranoides y/o
con relaciones dramatizadoras (histriónicas) (tabla 5).
En la visión que poseen de los otros, de los demás, las
oscilaciones tienden ser asimismo profundas: buscan deses-
peradamente al otro (idealizado), pero con exigencias tales
que no lo encuentran o lo acaban viviendo como desvalori-
zado o persecutorio. Experimentan grandes temores a las
pérdidas relacionales, a las separaciones, con una necesidad
desesperada de relaciones sociales, siempre vigilando no
perderlas. Pero contribuyen decididamente a su pérdida a
través de sus alteraciones emocionales, cambios de humor,
irritabilidad.... Naturalmente, todo ello afecta a la identidad,
al “self” como objeto interno (y, por tanto, al mundo de la
empatía, la simpatía y la metacomunicación)10. De ahí las
metáforas que los describen: entre “el prisionero que ansía
el amor” y el “puercoespín con frío que no puede acercarse
a nadie” de Schopenhauer: ansían el amor, pero se defien-
den de él, porque temen la fuerza destructiva del amor, se-
gún su propia experiencia. De ahí el masoquismo, la depen-
dencia ávida y las manipulaciones frecuentes. Si se alejan,
sienten frío y desamor; si se acercan demasiado, dolor, su-
frimiento34-44. De ahí también su enorme dificultad para
elaborar las pérdidas y los procesos de duelo55. Probable-
mente se pasarán toda la vida buscando a otro de quien de-
pender, con quien adherirse, que les lleve... Una tendencia
que he resumido con la metáfora de “a la búsqueda del ob-
jeto portante”51,52.

496 FMC. 2017;24(9):492-510

 Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS
Roberto es conocido por el equipo de APS desde hace al
menos 15 años. Entre otras cosas, porque, que se sepa, ha
hecho dos intentos de suicidio de los que han tenido noticia
en el centro de salud.
Entre los antecedentes familiares, en la historia aparece
el dato de que madre e hijo fueron abandonados por el pa-
dre cuando Roberto contaba dos años... La madre pasó en-
tonces una grave depresión, por la que recibió variados y
potentes tratamientos farmacológicos unidimensionales (so-
lo con psicofármacos), sin ayuda psicoterapéutica ni psico-
social que se sepa. A partir de entonces, figuran varias visi-
tas al pediatra por trastornos de sueño, de la alimentación y
trastornos oposicionistas de Roberto. A los 14 años, la ma-
dre consulta por la “rebeldía” del hijo y por el uso por parte
de Roberto de marihuana y, sospecha, de otras drogas psi-
coactivas.
El médico de cabecera conoce bien a Roberto. No es para
menos, pues ha tenido en la consulta todo tipo de presenta-
ciones: desde la amenazante, porque se sentía postergado o
mal tratado ante determinadas listas de espera o tratamien-
tos, hasta la reparadora, en la que acude al profesional pi-
diendo disculpas, perdón y, a menudo, portando algún rega-
lo (casi siempre inadecuado: Ha llegado a regalarle al
Dr. Cesio un juego de mudas interiores). Al Dr. Cesio le pro-
duce una mezcla de temor y conmiseración. Sobre todo, por
sus arrebatos emocionales, que le perturban gravemente en
la vida, y, también, más matizadamente, en la consulta: “A
veces viene un Roberto, pero a veces otro que no se le pare-
ce en nada”. Con frecuencia, se presenta insistente, impa-
ciente, desconfiado, magnificando sus dolencias y urgencias.
En otras ocasiones, puede disculparse por la visita ante-
rior... para volver a ponerse desconfiado ante otra espera o
ante el especialista de turno (padece una dermatosis facial y
del cuero cabelludo, y se queja de “palpitaciones y arrit-
mias” frecuentemente).
Su vida personal está en crisis: ha perdido varios traba-
jos en los que estaba mejor que en el actual, pero, sobre to-
do, ha perdido a la familia: ante sus violentas crisis de ira,
la mujer ha decidido pedir el divorcio, se ha ido con el hijo
de ambos y le plantean problemas con las visitas y las vaca-
ciones. Llevan años en litigios tras la separación y Roberto,
con ira evidente en sus palabras, le ha dicho al médico “no
voy a ceder. Me ha abandonado y va a ver...”.
Etiopatogenia y factores
de riesgo
La actualización de nuestros conocimientos con respecto a
la etiopatogenia del TLP nos está proporcionando numero-
sas ideas nuevas para una aproximación integradora a la sa-
lud mental. En la comprensión y los intentos de terapia de
estas personas se muestra claramente lo trasnochado de pos-
turas teóricas tales como el biologismo, el psicologismo o
los sociologismos unilaterales y, mucho más, la inutilidad e
ineficiencia de la psicopatología dominante (la psiquiatría
biocomercial)20,53. Entre otras razones, porque hoy ya po-
seemos suficientes pruebas de cómo coexisten e interaccio-
nan en estas condiciones personales los componentes psico-
lógicos, psicosociales y biológicos, y cómo su interacción
y retroalimentación tienden a hacer tan graves, persistentes y
resistentes al tratamiento los sufrimientos de estas personas.
Perspectiva psicológica
Por eso, unos autores hacen hincapié en los factores consti-
tucionales: ciertos fallos en estructuras psico-neuro-endocri-
no-inmunitarias básicas llevarían a una particular desregula-
ción de los sistemas emocionales (en especial de la
indagación, el miedo, la ira y el sistema de apego-cuidados),
con resultados de intolerancia a la frustración, dependencias
patológicas, incapacidad de adquirir autonomía, etc.1-6,14.
Otros insisten en los factores psicogenéticos: traumatismos
afectivos precoces consecutivos a frustraciones maternas o a
privación de cuidados maternos, insuficiencia de gratifica-
ciones primarias, factores de riesgo precoces, insuficiencia
de factores protectores56-74,47,48,55. Otros por fin invocan
factores ecológicos, condiciones socioculturales ligadas a la
estructura de nuestras formaciones económico-sociales68.
Cada uno de esos factores, interactuando, puede llevar a
una detención en el psicodesarrollo, a una regresión o a una
distorsión o fragmentación en la constitución del yo y la
identidad (“self”). Es a lo que aluden términos como los de
“síndrome de disformación de las estructuras mentales bási-
cas”, “distrofia del yo”, “síndromes de identidad difusa”, e
incluso el más moderno de “desregulación emocional”.
En resumen: en los antecedentes de estos cuadros clínicos
solemos encontrar largos períodos de negligencia en los cui-
dados, en particular en los cuidados emocionales, o bien
abusos físicos, sexuales o psicológicos por parte de familia-
res o cuidadores. Ello ha impedido una adecuada regulación
o modulación emocional (RE)47-49: nadie ha ayudado eficaz
y continuamente, de forma suficientemente próxima y sufi-
cientemente estable a ese niño a modular sus emociones pri-
mitivas. En consecuencia, el apego, la vinculación con la
madre y con los cuidadores más próximos ha sido grave-
mente deficitaria. Y las crisis emocionales aumentan esas di-
ficultades de vinculación, produciendo grandes alteraciones
en el apego que luego van a reproducirse en la adolescencia
y en la edad adulta55.
Fonagy y otros10,14,38,69-72 ya hace años que vienen insis-
tiendo en que la base de los trastornos borderline son las al-
teraciones graves en la constitución del “self”, del sí mismo
(entre el año y medio y los 5 años), con las dificultades con-
siguientes en la mentalización, el acceso al mundo de las
metacogniciones. Se entiende por mentalización la posibili-
dad de representarse a uno mismo como sujeto de cognicio-
FMC. 2017;24(9):492-510 497
Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS
nes, sentimientos, actitudes, y de representarse al otro como
un sujeto con similares mentalizaciones (meta-meta-repre-
sentación). De ahí la tendencia a la que antes aludíamos del
sujeto con DBL (desequilibrio borderline) como un prisio-
nero: ansía el amor, pero se defiende del amor porque teme,
por su experiencia, el dolor que le producirá. De ahí que
sean visibles los rasgos dependientes, masoquistas y las con-
tinuas manipulaciones para evitar el desamor.
El concepto de mentalización, si bien proviene del psicoa-
nálisis, ha sido incorporado hoy en las ciencias cognitivas y
las neurociencias. Se trata de un concepto próximo al de
contención emocional, tan básico para la práctica de la
APS43. Mentalización, contención y simbolización son con-
ceptos inicialmente psicoanalíticos que, en ocasiones, pro-
vienen del mismo Freud o de Klein24-26. El abandono actual
en la investigación de las posturas conductistas extremas y
su sustitución por perspectivas más integradoras ha hecho
que se volvieran a tener en cuenta los procesos mentales, el
“mundo interno” de los niños y sus padres, así como las in-
teracciones emocional-cognitivas entre ellos. Por eso tales
conceptos se han incorporado a la investigación y estudios
sobre el desarrollo desde al menos 198056-61.
Mentalización a menudo es otra forma de hablar de la
“Teoría de la mente” (TofM), una perspectiva básica en los
estudios del psicodesarrollo, tanto humanos como de la bio-
logía comparada actual, al menos desde Premack y Woo-
druff74. Estos autores, desde la primatología, suelen citarse
como antecesores de la recuperación de la “teoría de la men-
te” en los seres humanos. La TofM significa la capacidad de
interpretar la conducta de los demás con una perspectiva
mentalística, con el objetivo de entender cómo uno mismo y
los demás pensamos, sentimos, percibimos, imaginamos, re-
accionamos, atribuimos, inferimos, etcétera. Es a través de
esa capacidad como somos capaces de involucrarnos en las
actividades más valoradas por los seres humanos, tales como
la familia, la amistad, el amor, la cooperación, el juego y la
comunidad10,14,70,71, y, quizás, como tomamos ventaja en
la competición evolucionista tanto interespecífica como in-
traespecífica71. Se trata, por tanto, de un gran avance evolu-
tivo, solo al alcance de los animales superiores, y que el ser
Vulnerabilidad:
Linehan et al. r
4FOTJCJMJEBE

JSSJUBCJMJEBE
Z
JOBEFDVBEPT
A
1993-2009
SFBDUJWJEBE
CÃTJDBT
UFNQFSBNFOUP
%ÊàDJUT
FO
MB
BERVJTJDJÓO
EF
IFSSBNJFOUBT

r
*NQVMTJWJEBE
Heredabilidad:
Fonagy et al. r
"MUFSBDJPOFT
JOOBUBT
EF
MB
5PG.
2000, 2009 r
5FNQFSBNFOUP
JSSJUBCMF
Figura 1. Biopsicogenética del desarrollo del TIEL o TDE (TLP).
498 FMC. 2017;24(9):492-510
humano está desarrollando de forma exponencial. Entre
otras cosas, porque la mentalización es un importante com-
ponente de la RE y de las relaciones interpersonales.
Como han demostrado además numerosos estudios (cfr.
revisiones de diversas épocas 13,14,47,48,65-72), los niños mal
atendidos en las necesidades afectivas de su crianza tendrán
más problemas en la regulación y modulación emocional,
con la consecuencia de alteraciones consecutivas en sus po-
sibilidades de mentalizar y de establecer apegos o vincula-
ciones seguras. Son candidatos a desarrollar graves trastor-
nos mentales y de personalidad y, entre ellos, los TLP. Ello
se ha estudiado en una y otra ocasión entre los niños que son
criados en familias gravemente disfuncionales, en niños que
se ven obligados a cambiar de cuidadores, con niños que vi-
ven en orfanatos, centros residenciales o instituciones de tu-
tela cuidados, en niños negligidos o abusados75-79: tienen
una probabilidad mayor de desarrollar diversos trastornos
mentales graves (TMG) y, entre ellos, el TLP o TIEL (tras-
torno por inestabilidad, desequilibrio o desregulación emo-
cional). Precisamente, por su desregulación emocional: de
ahí que, para entender el funcionamiento llamado TLP, lo
más adecuado sea pensar en términos de la CIE-10, en tér-
minos de TIEL64-78.
El resultado común de esas adversidades en la crianza es
una alteración en la regulación o modulación emocional
(RE: fig. 1), con un umbral bajo para la activación del “siste-
ma emocional del apego”47-50, 69-72 (tabla 6 y figs. 2 a 4).
Pero ese apego o vinculación posee características de hipe-
ransioso o desorganizado, lo cual desactiva al menos parcial-
mente las capacidades de la mentalización, de diferenciar los
propios estados mentales de los de los demás, algo clara-
mente afectado en los pacientes con TLP71,79. Eso conlleva
alteraciones consecutivas en la consolidación del apego, una
hipersensitividad y una susceptibilidad aumentada al “conta-
gio” entre los propios estados mentales y los de los demás,
una pobre integración de los aspectos cognitivos y afectivos,
así como disfunciones en los sistemas de modulación del es-
trés, en particular social (fig. 3).
Por otra parte, existen pruebas de que en los pacientes con
TIEL la disfunción en la mentalización tiene que ver más
.FDBOJTNPT
EF
TPDJBMJ[BDJÓO
GBNJMJBSFT

5%&
5-1
QBSB
MB
SFHVMBDJÓO
FNPDJPOBM
3&
&YQFSJFODJBT
EF
BQFHP
UFNQSBOBT
r
%FTBSSPMMP
EF
MBT
DPHOJDJPOFT
TPDJBMFT 5%&
5-1
r
i)JQFSNFOUBMJ[BDJÓOu
 Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

TABLA 6. Mecanismos de la consolidación del trastorno límite de personalidad. Inestabilidad emocional límite o desequilibrio borderline71,111,153

Genética Relaciones
t
)FSFEBCJMJEBE
EFM

FO
BEVMUPT Factores clave asociados con el TIEL-TLP: abuso y abandono, entorno familiar problemático
t
/P
TF
IB
BTPDJBEP
OJOHÞO
HFO
FTQFDÓGJDP
y SES (estatus económico-social) bajo.
al TLP t
&M
NBMUSBUP
BVNFOUB
MB
QSPCBCJMJEBE
EF
5*&-
odds ratio: 7,7)
t
-PT
BEPMFTDFOUFT

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MMFWBO
t
&M
4&4
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FT
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QSFEJDUPS
UPUBMNFOUF
JOEFQFOEJFOUF
EF
5*&-
FM
BMFMP
T
EFM
)55-13
UJFOFO
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t
-PT
QBÓTFT
DPO
NBZPS
EFTJHVBMEBE
EF
JOHSFTPT
UJFOFO
NBZPS
QSFWBMFODJB
EF
5*&-

NÈT
BMUPT
EF
5-1 Z
QSPCMFNBT
BTPDJBEPT
t
6OB
IJTUPSJB
EF
NBMPT
USBUPT
QSFEJDF
SBTHPT
t
-PT
QSPCMFNBT
FO
FM
BQFHP
TPO
QPUFOUFT
QSFEJDUPSFT
EF
5-1
B
MPT

B×PT
QBSB
MPT
DIJDPT
DPO
t
-B
QSJWBDJØO
P
FM
SFUSBJNJFOUP
EF
MB
NBESF
B
MPT

NFTFT
QSFEJDF
FM
5*&-
FO
MB

antecedentes de psicopatología familiar adolescencia tardía
t
-B
BEWFSTJEBE
UFNQSBOB
FM
BQFHP
EFTPSHBOJ[BEP
Z
MB
IPTUJMJEBE
EF
MPT
QBESFT
QSFEJDFO

MBT
DBSBDUFSÓTUJDBT
EFM
5*&-
FO
MB
OJ×F[
MB
BEPMFTDFODJB
Z
MB
BEVMUF[
t
$ØNP
DPSSFMBDJPOB
DPO
FM
BCVTP
FOUSF
DPNQB×FSPT
JOUJNJEBDJØO e-bullying
SFDIB[P

de pares, violencia en las citas de adolescentes, exclusión crónica)...
EL TIEL en la adolescencia se halla estrechamente vinculado con un factor jerárquico supraordinado inespecífico, el llamado “factor P”
(de psicopatología).
%#-
EFTFRVJMJCSJP
FNPDJPOBM
MÓNJUF
4&4
FTUBUVT
FDPOØNJDPTPDJBM
5*&-
USBTUPSOP
QSPJOFTUBCJMJEBE
FNPDJPOBM
MÓNJUF
5-1
USBTUPSOP
MÓNJUF
EF
QFSTPOBMJEBE

en la tabla 6 y las figuras 2 a 4: ciertos polimorfismos gené-

Factores de riesgo ticos (5-HTTLPR, DAT-1)79,70,71,, unidos a factores relacio-
en el embarazo nales tanto tempranos como posteriores (el abuso y las negli-
y perinatales
gencias afectivas en la infancia, las formas de crianza
Exclusión social, inadecuadas, la separación temprana de la madre, afectiva o
Polimorfismos funciones real, el bullying, la exclusión social...: tabla 6).
genéticos mar-parentales El resultado es una serie de repercusiones neurológicas,
(5-HTTLPR, DAT-1) gravemente
alteradas
hoy ampliamente estudiadas mediante neuroimagen funcio-
nal50,71,79-83: volúmenes reducidos o hipometabolismo en
ciertas regiones del córtex frontal, asimetrías del hipocampo,
anisotropía del fórnix y del fascículo longitudinal inferior,
reducciones en el volumen de determinadas regiones de la
Abusos, amígdala y del hipocampo50,71,79 y, además, alteraciones en
Graves alteraciones negligencias,
del APEGO y la crianza no adaptativa, el eje HPA (hipotálamo-hipofisario-suprarrenal)71,79. En ge-
MENTALIZAZIÓN acoso por neral, todos los elementos fundamentales de la vida emocio-
los pares… nal y de la regulación emocional. La figura 1 mostraba dos
formas de explicarse ese ciclo de dos de los grupos de inves-
Figura 2. Interacción genético-relacional en los TIEL (TLP)71,91. tigación dominantes en el tema. Sin embargo, estos hallaz-
gos neurológicos a menudo se ha mostrado que son comunes
en todos los TMG76-81.
con la “hipermentalización” (una excesiva activación del sis- Perspectivas recientes mantienen que, específicamente, lo
tema emocional de la indagación, así como de la alerta neu- que pierden los pacientes con TIEL o TLP es la capacidad
rológica47,48,50,70,72), lo que da lugar a estrategias relaciona- de resiliencia. La resiliencia aquí ha de entenderse como la
les erróneas y que aumentan el sufrimiento. No se trata pues capacidad de un sistema para resistir dinámicamente pertur-
de una ausencia de mentalización o una “infra-mentaliza- baciones o condiciones adversas que amenazan su integridad
ción”, a diferencia de los sujetos con TEA (trastornos del es- y homeostasis y para preservar su funcionamiento teleonó-
pectro autístico), en los que comúnmente se observa una in- mico, relacionado con sus estándares iniciales.
fra-mentalización 54,72. Los individuos con cuadros graves de TIEL o DEL (des-
equilibrio emocional “límite”) son, por definición, no resi-
Perspectiva biológica lientes71,79: se muestran hiperreactivos a las interacciones
Hoy existen numerosos estudios y revisiones sobre la apoya- sociales problemáticas, no pueden mentalizar sus propias ex-
tura biológica del síndrome. En general, se postula una inte- periencias pasadas en situaciones similares, no pueden ima-
racción compleja entre el “factor P”, de psicopatología gene- ginar correctamente las intenciones y deseos de los otros,
ral (en realidad, una incapacidad para la resiliencia por desconfían continuamente de las intenciones de los demás,
dificultades psico-neuro-endocrino-inmunitarias y errores en así como de la propia capacidad para modular esas situacio-
la mentalización)71,72 y el resto de los factores representados nes. Para colmo, no pueden cambiar porque no pueden acep-

FMC. 2017;24(9):492-510 499

Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

$BSBDUFSÓTUJDBT
Factores distales 'BDUPSFT
QSPYJNBMFT
DMÓOJDBT
CÈTJDBT

Factores $VJEBEPT
NBSQBSFOUBMFT
4JUVBDJPOFT
EF
FTUSÏT
t
3FMBDJPOFT

DPOTUJUVDJPOBMFT DSJBO[B IJQFSWJHJMBODJB


EJTGVODJPOBMFT
t
%FTSFHVMBDJØO




FNPDJPOBM

t
*NQVMTJWJEBE
)JQFSSFBDUJWJEBE

a los estados 6NCSBM

NFOUBMFT CBKP
QBSB
MB

1PCSFT
.PEPT
QSJNJUJWPT

"MUFSBDJPOFT
BDUJWBDJØO QSFNFOUBMJ[BOUFT

EJGFSFODJBDJPOFT
EFTBDUJWBDJØO

EFM
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EF
EF
DPHOJDJØO
TPDJBM
FOUSF
FM
self del sistema
BQFHP
Z
MPT
PUSPT "MUFSBDJPOFT
FO
MB
FNPDJPOBM

*/5&(3"$*»/
EFM
"1&(0
$0(/*5*70 t
4ÓOESPNF
EF
EJGVTJØO

"'&$5*7"


EF
MB
JEFOUJEBE
t
%JTPDJBDJPOFT
FYDFTJWBT

t
4FOUJNJFOUPT
EF




TVGSJNJFOUP
Z
WBDÓP

Figura 3.
"OUFDFEFOUFT
Z
DVBESP
DMÓOJDP
EFM
5*&-
5-1

71,79,91.
%FSJWBEB
EF
'POBHZ
FU
BM



Procesos de mentalización
Factores Vulnerabilidad a la
Negligencias neuroinflamación
connatales
y traumas
en la crianza Alteraciones
Disfunción en la regulación
del eje HPA emocional Graves
alteraciones Alteraciones
Desregu- en los en la integración
Estrés procesamientos del sí-mismo (self)
crónico/ lación
dopami- emocionales
disfunción Alteraciones en los
Disposiciones nérgica
del eje HPA procesamientos
genéticas
Tipo de sensoriales
apego y cognitivos
Reducción
Daños de la
por estrés oxitocina
oxidativo

Figura 4.
"QFHP
OFVSPCJPMPHÓB
Z
NFOUBMJ[BDJØO
FO
MPT
USBTUPSOPT
NFOUBMFT
HSBWFT79.

%FSJWBEB
EF
%FCCBOÏ
FU
BM, 2016.
)1"
FKF
IJQPUÈMBNPIJQPGJTBSJPTVQSBSSFOBM

tar nuevas informaciones relevantes procedentes de otros
contextos sociales (generalización cognitiva) y, por lo tanto,
las claves de la comunicación relacional y social les resultan
progresivamente inaccesibles81-83.
A menudo, estas circunstancias son difícilmente diferen-
ciables de los resultados de un TPET (trastorno por estrés
postraumático) grave y/o crónico81. Es otro apoyo más a la
perspectiva que vincula el TIEL con la traumatización en
la infancia, una de las vías de producción del mismo. Y, sin
embargo, al mismo tiempo, sabemos que hay niños que na-
cen con tendencias predeterminadas hacia a una reactividad
emocional muy masiva (figs. 3 y 4), lo que les conduce pos-
teriormente bien a altos niveles sostenidos de reactividad
emocional e hiperresponsividad, bien a la inhibición progre-
siva de la expresión emocional. Estas disposiciones “tempe-
ramentales” probablemente tienen que ver con determinadas
concentraciones de conexiones neurales y neurotransmisores
en zonas determinadas del sistema límbico y el córtex pre-

500 FMC. 2017;24(9):492-510

 Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS
frontal94. En estos casos, las capacidades marentales y pa-
rentales han de tener un papel aún mayor, para modular esas
tendencias hiperreactivas, hiperemocionales, hipermentali-
zantes. Esos niños de temperamento hiperreactivo, irritable,
necesitarán de unas mayores capacidades y flexibilidad de
los cuidadores, que han de ser más precisos y creativos en
sus capacidades emocionales y moduladoras de las emocio-
nes48,49,84.
Por eso hay que asumir que existen varias vías para desa-
rrollar el TIEL-TLP. En unas, los factores constitucionales
predominan y no son adecuadamente contrarrestados por po-
tentes capacidades mar-parentales. En otras, niños normales
o incluso hiporreactivos padecen graves negligencias, abusos
o errores en la crianza por parte de padres y/o cuidadores.
Y todo ello se complica porque, como muestra la figura 4,
la neurobiología del apego tiene varias vías para resultar re-
forzada, en un sentido positivo, protector, o en un sentido
desintegrador; y por múltiples caminos biológicos. La figura
muestra tan solo cinco de los ellos70,71,79: en efecto, el sufri-
miento emocional agudo no modulado modifica las respues-
tas del eje HPA, provocando asimismo una desregulación
dopaminérgica y un aumento de la vulnerabilidad a la neu-
roinflamación80-82, así como daños por estrés oxidativo y re-
ducción en la oxitocina circulante. Y recordemos que la oxi-
tocina circulante es uno de los mediadores fundamentales en
la obtención y expresión de la emoción del placer-alegría
en las relaciones sociales y, por lo tanto, para modular las
emociones y favorecer la mentalización48,85... siempre que el
sistema nervioso central no haya sido previamente dañado
por el displacer y el sufrimiento crónico, con sus correlatos
de neuroinflamación y procesos oxidativos provocados por
el estrés81-83,86-89.
Por ejemplo, desde las primeras experiencias de los Har-
low90 conocemos que las madres con historias de apego in-
seguro o rechazante se muestran poco capaces de ser ma-
dres: Hoy sabemos que en animales superiores, un motivo es
su dificultad para modular la emoción de la pena-tristeza
que les evoca la tristeza de sus hijos, posiblemente porque
en esos momentos se sienten superadas por las memorias
tristes de su propio pasado91. Como muestran diferentes es-
tudios con resonancia magnética funcional (RMF), las ex-
presiones de tristeza en el rostro de sus hijos producen una
activación en la ínsula tan potente que no pueden proporcio-
nar una respuesta adecuada, contingente y congruente (espe-
cular), ante los hijos. Pero el hijo necesita esa congruencia
afectiva para internalizar la expresión de la madre como re-
presentación de su propia experiencia de tristeza y, por lo
tanto, para modular sus propias respuestas emocionales.
Además, otras investigaciones han hallado una respuesta de
“recompensa” reducida en esas madres con apego inseguro/
rechazante, lo cual es consistente con recientes estudios de
las respuestas a las caras de adultos sonrientes y la respuesta
a tareas o actividades positivas71,79,50,91-95.
Perspectiva psicosocial
En 1973 intenté aproximarme a los componentes psicosocia-
les y asistenciales de tales cuadros13, como han vuelto a ha-
cer más recientemente Rendueles y Caparrós96,97 o Shaw y
Proctor desde una perspectiva feminista98. Por falta de espa-
cio no podemos ampliar aquí los elementos que apoyan la
importancia de los factores de riesgo sociales y psicosociales
en el desarrollo y cronificación de tales síndromes... Pero
hay numerosas pruebas, desde hace decenios, a favor de los
mismos, ya desde los estudios psicoanalíticos iniciales y,
después, por estudios de epidemiología y sociología de los
trastornos mentales y “psicosomáticos”68,99-107. En tal senti-
do, se piensa hoy que los errores y desviaciones iniciales en
las relaciones personales y sociales conducen al aumento de
tal psicopatología en los miembros de familias gravemente
disfuncionales, en los niños que viven catástrofes, en los su-
jetos sometidos a medidas procesales, en los niños y adoles-
centes sujetos a medidas judiciales, en los que luego serán
los penados en las cárceles...1-9,11,14,15,70,71,102-114..
Todo ello puede entenderse como el resultado de un grado
de paranoidismo aumentado en estos sujetos, combinado
con la hipervigilancia y la “hipermentalización”. Desde
otras perspectivas, se ha llamado a esta actitud social “des-
confianza epistémica”, y se expresará después regularmente
con respecto a los maestros, las parejas, los terapeu-
tas...70,71,92: atribuye erróneamente intenciones y actitudes
malevolentes, que son procesadas mediante la “hipervigilan-
cia”. El resultado: a menudo las personas con TIEL asumen
en las relaciones sociales que las intenciones del otro son di-
ferentes que las que declara. La desconfianza epistémica71,92
es una consecuencia habitual de experiencias de maltrato,
negligencia o abusos y lleva a una abigarrada combinación
de hambre de conocimiento y relación social, combinadas
con desconfianza. Además, sus dificultades de mentalización
les impiden comprobar el acierto o el error de sus inferen-
cias71,92. En este sentido, el trastorno de personalidad es un
trastorno de comunicación (fig. 3). No proviene de un fallo
aislado, un trauma, un estrés, una alteración genética, sino de
una debacle en el aprendizaje de las relaciones emocionales.
Hasta aquí un resumen esquemático de las múltiples ac-
tualizaciones sobre la etiopatogenia del cuadro. Si nos he-
mos extendido en ellas más que en otras actualizaciones se
debe a una serie de motivos:
1. Se trata de un síndrome en revisión profunda. Los mo-
delos explicativos están cambiando radicalmente.
2. Parece altamente prevalente en APS y genera una ele-
vada frecuentación en los servicios de APS y salud mental.
3. Queríamos mostrar la complejidad biopsicosocial del
cuadro para prevenir a los profesionales respecto a las fre-
cuentes propuestas megalomaníacas de tratamiento: espera-
mos que con lo anterior quede claro que alteraciones psico-
patológicas tan tempranas, profundas, initersistémicas y
FMC. 2017;24(9):492-510 501
Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

crónicas no van a “curarse” con ningún maravilloso fármaco
existente en el mercado ni con no menos altisonantes psico-
terapias “ultrabreves” de las que cada día se proponen para
“tratarlo”.
4. Lo cual pone el énfasis en la prevención, tanto primaria
como terciaria. Y en ella, la APS podría desempeñar un pa-
pel determinante, como luego veremos. Al menos, contribu-
yendo a aplicar estrategias de “reducción del daño”, tanto
psicológico como sanitario.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza, fundamentalmente, a través de la
clínica, mediante los elementos que aparecen en las tablas 1
a 31-12, 21,35. Pero, como puede imaginarse a partir de ellas,
el diagnóstico se basa en una perspectiva diacrónica, y ahí es
donde una APS suficientemente apoyada y valorada podría
tener un gran papel: la inestabilidad emocional, los momen-
tos de irritabilidad y los problemas relacionales aparecen
también en la APS. Las manifestaciones más graves del des-
equilibrio emocional, tales como la depresión, las crisis de
ansiedad, los problemas adictivos o el suicidio tienden a
aparecer en la APS. De hecho, los pacientes con TIEL-TLP
son uno de los grupos de pacientes que más ideas de y/o ten-
tativas de suicidio comunican en la APS8,13,102,105.
En comparación con una atención clínica cuidadosa y dia-
crónica, los cuestionarios y entrevistas semiestructuradas
poseen un valor muy relativo11,17,70,71,92. Tanto para adultos
como para adolescentes pueden utilizarse las entrevistas del
SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II
Personality Disorders), el IPDE (ICD-10 International Per-
sonality Disorder Examination) y la versión de infancia del
TLP del DSM-IV (CI-BPD).
Existen también autoinformes suficientemente discrimi-
nativos tales como los ítems del TLP del SCID-II Personali-
ty Questionnaire (SCID-II-PQ) (Area Under Curve: 0,84), el
Borderline Personality Questionnaire (BPQ) (especificidad:
0,90; sensitividad: 0,68), el McLean Screening Instrument
for BPD (MSI-BPD) (especificidad: 0,66; sensitividad:
0,69), las escalas para niños y para padres Borderline Perso-
nality Features (BPFS-C y BPFS-P) (especificidad: 0,84;
sensitividad: 0,85). Pueden ayudar en el diagnóstico escalas
menos específicas, tales como el YSR (The Youth Self-Re-
port) y la escala DERS (Difficulties in Emotion Regulation
Strategies Scale) o, entre nosotros, la entrevista semiestruc-
turada de factores de riesgo en salud mental LISMEN115.
Se están desarrollando métodos más avanzados de diag-
nóstico basados, precisamente, en la mentalización: desde
filmes como la MASC (Movie for the Assessment of Social
Cognition92), a los que debe responder el sujeto, hasta diver-
sos procedimientos de imágenes cerebrales funcionales, así
como procesamientos computarizados de gestos y reaccio-
nes faciales71,92 (tabla 7).
Sin embargo, como ya hemos dicho, aunque se recomien-
da usar varias fuentes para el diagnóstico, este no debe reali-
zarse nunca sin el diagnóstico clínico ni sin tener en cuenta
la evolución diacrónica. Y este es un campo en el que la APS
debería ser de máxima ayuda, a pesar de tratarse de un cua-
dro necesitado de enfoque y tratamiento específicos de salud
mental y de múltiples replanteamientos, incluso diagnósti-
cos116-124.
En cuanto al diagnóstico diferencial, el principal motivo
de confusión es el TEPT120,121,72. Otra vez la evolución y la

TABLA 7. Cognición social en los trastornos límite de personalidad (TIEL) y nuevas orientaciones para el diagnóstico71,91,129

Alta sensibilidad a la
Reconocimiento de emociones faciales Empatía cognitiva Empatía afectiva
confianza y al rechazo
Reconocimiento de la emoción facial t
-BT
DBSBT
OFVUSBMFT
TPO
t Deterioro de la TofM (teoría t
*NJUBDJØO
BVUPNÈUJDB

NFOPT
DPOGJBCMFT de la mente) (inconsciente) de
t
)JQFSTFOTJCJMJEBE
B
TF×BMFT
GBDJBMFT
TVUJMFT
t
:
FTUB
SFBDDJØO
/0
t Mejor rendimiento en RME expresiones negativas
de emociones negativas se reduce mediante test (Reading the Mind in t
"VNFOUP
EF
MB
BDUJWJEBE

t
"VNFOUP
EF
MB
FYDJUBDJØO
RVF
JNQJEF
FM
la administración the Eyes) de la ínsula medial
reconocimiento de las emociones manifiestas de oxitocina t
/P
SFRVJFSF
EFSFDIB
BVUPPSJHFO
EF

t
.PWJNJFOUPT
PDVMBSFT
NÈT
SÈQJEPT
BOUF
metarrepresentación explícita las emociones)
la visión de los ojos de las caras con de la mente del otro t
3FEVDDJØO
EFM
UBNB×P

emociones negativas t
.FOPS
BDUJWBDJØO
EFM
DJSDVJUP
de la ínsula anterior (otro
t
"VNFOUP
EF
BDUJWBDJØO
EF
MB
BNÓHEBMB DFSFCSBM
EF
MB
5PG. origen de las emociones)
t
3FEVDJEP
QPS
MB
BENJOJTUSBDJØO
EF
PYJUPDJOB
t Incluso durante la mejora
del RME test
Con nuevas metodologías, tales como:
t
&OUSFWJTUBT
FTUSVDUVSBEBT
WJEFPGJMNBEBT
t
3FDPOPDJNJFOUP
DPNQVUBSJ[BEP
EF

expresiones faciales
t
3FTPOBODJB
FODFGÈMJDB
GVODJPOBM
t
1SVFCBT
WJEFPGJMNBEBT
Z
DPNQVUBSJ[BEBT
UBMFT

como la MASC (Movie for the Assessment of
Social Cognition)92,111

502 FMC. 2017;24(9):492-510

 Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS
repetición de cuadros psicopatológicos diversos a lo largo
del tiempo será la clave de tal diagnóstico diferencial. Igual
ocurre con el diagnóstico diferencial con respecto a otras
formas de presentarse en sujetos con DEL-TLP. Recordemos
que puede pasar períodos depresivos, períodos o momentos
fóbico-evitativos, presentaciones histriónicas, mostrarse in-
cluso como un perverso narcisista53... Los cambios entre una
y otras manifestaciones, entre una y otra forma de relacio-
narse, nos darán la pista en la APS.
El profesional ha de procurar diferenciar los TIEL-TLP,
además, de determinados duelos complicados que cursan
con expresiones de TEPT, de los desequilibrios emocionales
propios de la adolescencia y de los trastornos narcisista y di-
social de la personalidad (aunque manifestaciones disociales
son frecuentes en las personas con TIEL pertenecientes a las
clases sociales oprimidas). Nuevamente, tres criterios bási-
cos: la clínica tomada como conjunto, la predominancia de
las alteraciones emocionales y relacionales, y la variabilidad
de las manifestaciones a lo largo del tiempo.
Evolución
La evolución de este trastorno, si es acusado, suele ser grave
y crónica, con tendencia a la tríada de la marginalidad, la
marginación y la derrota social, mayor aún en las personas
de las clases bajas68,99-107. Como ya hemos dicho, adoles-
centes y adultos graves con este diagnóstico, si pertenecen a
las clases oprimidas de nuestra sociedad, acaban a menudo
en procesos penales, instituciones penitenciarias, centros so-
ciosanitarios, centros de acogida para adolescentes sujetos a
medidas judiciales, etc.102-114.
El error epistemológico de la psiquiatría y la psicopatolo-
gía dominante, una psicopatología más biocomercial que
científica, se muestra en estos casos en toda su torpeza. Por
ejemplo, cuando se habla de comorbilidad del TLP. Recor-
demos que comorbilidad significa la coexistencia de dos o
más “entidades morbosas”: eso supone que cada “enferme-
dad psiquiátrica” es una “entidad morbosa”. Por eso, si el
sujeto con un TIEL se entristece o deprime, es que tiene otra
“entidad morbosa”: la depresión. Si tiene miedo, está angus-
tiado o muy evitativo, puede tener otras dos: trastorno por
ansiedad o trastorno fóbico. Si tiende a dramatizar es que
puede padecer “otra enfermedad” del rango de la disocia-
ción o una personalidad histriónica...6,15,20,52,121,124. Y así
podríamos repasar todo el DSM o la CIE-SM.
En realidad, por su labilidad emocional, lo que ocurre es
que, en sus manifestaciones clínicas, el sujeto con DEL pue-
de aparecer con cualquiera de esas formas de relacionarse y
comunicarse (que no son “enfermedades”). La visión cosifi-
cada y seudocientífica de la psicopatología biocomercial lo
que hace es impedir que veamos a la persona, al sujeto en
sus diversas manifestaciones relacionales.
Ello es aún más visible en el campo de los “rasgos” o “vul-
nerabilidad al TLP” en la adolescencia: el joven puede haber
manifestado trastornos oposicionistas, trastornos por uso de
sustancias, trastorno por déficit de atención (TDAH), trastor-
nos del estado de ánimo, TEPT, “ansiedades ante la separa-
ción”, fobia social, etc. Hasta al 60% de los adolescentes
“diagnosticados” como TIEL-TLP puede “caerles encima” el
seudodiagnóstico de alguna de esas “comorbilidades”125-128.
Además, otro problema del diagnóstico de TLP (BPD) es
su excesiva tendencia “categorial” y la dificultad de las cla-
sificaciones biocomerciales de tener en cuenta perspectivas
dimensionales y polidimensionales de los trastornos menta-
les (tener en cuenta rasgos combinados idiosincráticamente,
más que categorías seudocientíficas). Ello complica las co-
sas en el ámbito de la adolescencia, tanto a nivel de diagnós-
tico como a nivel de prevención primaria y secundaria del
TIEL119,122-127.
En efecto, si bien la prevención primaria en la infancia es,
sobre todo, inespecífica, y de poblaciones indicadas (familias
con determinados factores de riesgo), en la pubertad y adoles-
cencia es muy discutido si pueden diferenciarse indicadores
de TLP o de “vulnerabilidad al TLP” suficientemente discri-
minativos: desde luego, la coincidencia de varios tipos de tras-
torno a lo largo de la infancia unida a un funcionamiento psi-
cosocial deficitario es uno de ellos. Otros muchos, aportados
por la investigación, vienen resumidos en la tabla 8: la coexis-
tencia de trastornos del humor con trastornos impulsivos, de
trastornos internalizantes y externalizantes, de los trastornos
disociales con síntomas depresivos en la infancia71-92,127-128.
Pero, como decíamos, la estabilidad categorial del diagnós-
tico de TIEL-TLP es modesta, tanto en adolescentes como en
adultos, como lo es su estabilidad dimensional79,71,92,124.
En general, los síntomas de TLP usualmente aparecen en
la adolescencia, aumentan en la edad adulta y declinan des-
pués, aunque hay individuos que no sufren ese declive de los
síntomas. Además, los síntomas de impulsividad pueden dis-
minuir con el tiempo, pero los relacionados con la inestabili-
dad afectiva pueden persistir y, desde luego, agravarse con el
envejecimiento si no ha habido una estabilización anterior.
En toda la evolución, pero particularmente en la adolescen-
cia, será necesario diferenciar entre estados mentales agudos o
pasajeros de inestabilidad emocional “normal”, fisiológica,
con respecto a rasgos (“síntomas”) que indican un patrón más
general, disfuncional y mal adaptativo de relacionarse116-123.
Actualizaciones sobre la
terapia de las personas
diagnosticadas con TIEL-TLP
Dada la complejidad del cuadro, y su tendencia a la cronici-
dad, en APS hemos de partir de las premisas que resumimos
en la tabla 970,71,91,129,130,.
FMC. 2017;24(9):492-510 503
Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

TABLA 8. Síntomas de TIEL-TLP predominantes en adolescentes y adultos

Adolescentes Comunes a adultos y adolescentes Adultos

Más probable que se presente con síntomas “agudos” de TLP: t
"MUB
TFOTJCJMJEBE
BM
SFDIB[P
t
Autolesiones recurrentes t
%JGJDVMUBEFT
DPO
MB
DPOGJBO[B

t
Comportamientos suicidas Z
MB
DPPQFSBDJØO
t
Otros comportamientos dañinos e impulsivos t
5FOEFODJB
B
MB
WFSHàFO[B
t
Ira inapropiada t
"VUPQFSDFQDJØO
DPSQPSBM
OFHBUJWB
t
)PTUJMJEBE
JOUFSNJUFOUF
Es más probable que se
presenten con los síntomas
característicos duraderos:
t
3FMBDJPOFT
JOFTUBCMFT
t
5SBTUPSOPT
EF
MB
JEFOUJEBE

Criterio A Criterio B
Gravedad de los problemas en: Cuatro o más ítems de los siguientes:
t
Identidad t
Labilidad emocional
t
Autocontrol t
Ansiedad
t
Empatía t
Inseguridad en la separación
t
Intimidad t
Depresividad
t
Impulsividad
t
Asunción de riesgos excesivos
t
Hostilidad
Continuidad heterotópica: VO
QSPDFTP
EF
DPOUJOVP
Z
NBSDBEP
EFUFSJPSP
DPO
NBOJGFTUBDJPOFT
DBNCJBOUFT

En cuanto a tratamientos especializados, hay un amplísi-

TABLA 9. Premisas para la colaboración en el tratamiento
de los TIEL-TLP en atención primaria de salud mo número de investigaciones, ensayos clínicos aleatoriza-
dos (ECA) y metaanálisis sobre la eficacia, eficiencia y efec-

/P
IBZ
VO
QTJDPGÈSNBDP
P
VOB
DPNCJOBDJØO
EF
MPT
NJTNPT
tividad de varios tratamientos131-138,70,71. Particularmente,
QBSB
FM
5-1
:
FT
EJGÓDJM
RVF
FYJTUB
FO
FM
GVUVSP
{'ÈSNBDPT

para reconstruir la modulación emocional, la mentalización en estas personas serán necesarias ayudas del tipo de las que
Z
FM
BQFHP
OP
MPHSBEPT
FO
MB
JOGBODJB aparecen la tabla 10133: psicoterapia individual de base psi-
coanalítica, cognitivo-conductual u otras, terapias de grupo,

6O
USBUBNJFOUP
FGJDB[
IB
EF
TFS
QSPMPOHBEP
EJHBO
MP
RVF

EJHBO
MPT
iWFOEFEPSFT
EF
TVF×PTw acompañantes terapéuticos, tratamientos psicoterapéuticos
intensivos en hospitales de día o centros para crisis, ingresos

)B
EF
TFS
VO
USBUBNJFOUP
JOUFHSBM
UJQP
5*"/$
USBUBNJFOUP

JOUFHSBM
BEBQUBEP
B
MBT
OFDFTJEBEFT
EFM
QBDJFOUF
Z
TV
GBNJMJB
hospitalarios ocasionales... Todos esos recursos y otros mu-
en la comunidad)114. chos han sido investigados en miles de estudios, con resulta-
dos levemente favorables a todos ellos (si no se organiza un

%F
BIÓ
RVF
TBMWP
QBSB
BDDFTPT
BHVEPT
FO
MPT
RVF
QVFEFO

IBDFSTF
BZVEBT
QTJDPMØHJDBT
P
USBUBNJFOUPT
auténtico TIANC de larga duración)71,132-138.
QTJDPGBSNBDPMØHJDPT
CSFWFT
DPO
PCKFUJWPT
TJOUPNÈUJDPT
Como es habitual, las terapias más estudiadas y con ma-
MPT
5*"/$
EFCFO
TFS
SFBMJ[BEPT
Z
TVQFSWJTBEPT
FO
MPT

FRVJQBNJFOUPT
FTQFDÓGJDPT
EF
TBMVE
NFOUBM
yores resultados positivos a corto, pero no largo plazo, son
las cognitivo-conductuales136-141, sobre todo si van acompa-

-P
DVBM
OP
TJHOJGJDB
RVF
MB
"14
OP
UFOHB
Z
QVFEB
UFOFS
VO
ñadas de “grupos psicoeducativos” y orientación a las fami-
importante papel en estos tratamientos:
B

&O
QSJNFS
MVHBS
FO
MB
QSFWFODJØO
QSJNBSJB
TPCSF
UPEP
lias. La terapia dialéctico-comportamental ha mostrado ser
inespecífica. eficaz para disminuir los índices de suicidio139-141, como la
C

&O
TFHVOEP
MVHBS
QBSB
PSJFOUBS
BM
QBDJFOUF
Z
B
TV
GBNJMJB

TPCSF
MPT
EJTQPTJUJWPT
RVF
FO
MB
iQTJRVJBUSÓB
QÞCMJDB
QBSB

terapia multisistémica, la psicoterapia de base psicoanalíti-
QPCSFTw
RVF
BDUVBMNFOUF
EPNJOB
FO
OVFTUSP
QBÓT
TF
ca133,134 y las terapias focalizadas en la transferencia142-146.
BQSPYJNFO
NÈT
BM
USBUBNJFOUP
FTQFDÓGJDP
F
JOUFHSBM También hay un cuerpo creciente de trabajos a favor de la
D

1BSB
USBCBKBS
DPO
FMMPT
FO
MB
QSFWFODJØO
UFSDJBSJB

QBSUJDVMBSNFOUF
FO
MB
UFOEFODJB
B
MB
NBSHJOBMJEBE
Z
eficacia y efectividad de las terapias basadas en la mentali-
NBSHJOBDJØO
EF
MPT
QBDJFOUFT
EF
DMBTFT
CBKBT
DPO
FTF
zación, tanto en adultos como en adolescentes147-149,70,71 así
diagnóstico. Una de las vías fundamentales para la misma como de su aplicación en terapias para disminuir la violen-
FT
MP
RVF
ZB
IBDF
B×PT
MMBNBNPT
iDSPOJGJDBDJØO

NFEJDBMJ[BEBw166. cia escolar14,17,147
Como puede observarse:

-B
"14
QVFEF
BZVEBS
B
FTF
USBUBNJFOUP
JOUFHSBM
NFEJBOUF

FM
VTP
QVOUVBM
EF
QTJDPGÈSNBDPT
TJOUPNÈUJDPT
TJFNQSF
EF

acuerdo con el terapeuta principal del paciente), mediante 1. Los tratamientos psicoterapéuticos son los básicos en
NFEJEBT
EF
PSJFOUBDJØO
DPHOJUJWPDPOEVDUVBMFT
Z
QBSB
MBT
este tipo de trastorno. Sin embargo, los psicoterapeutas han
SFMBDJPOFT
BGFDUJWBT
EFM
TVKFUP
Z
TPCSF
UPEP
DPOTUJUVZÏOEPTF

FO
i"DPNQB×BOUF
UFSBQÏVUJDP
QSPGFTJPOBMw
B
MP
MBSHP
EFM
de afrontar durante su largo desarrollo una serie de proble-
UJFNQP
4F
USBUB
EF
VOB
MBCPS
QPDP
WBMPSBEB
F
JOWFTUJHBEB
mas y cuidados que resumimos en la tabla 11.
QFSP
B
MB
RVF
DPO
SB[POFT
QVFEFO
BUSJCVJSTF
MBT
WFOUBKBT
EF
Nuestra idea al incluirla es facilitar que los profesionales
PUSPT
iBDPNQB×BNJFOUPT
UFSBQÏVUJDPTw
UBO
OFDFTBSJPT
FO

FTUPT
TVKFUPT
Z
FO
HFOFSBM
FO
MPT
USBTUPSOPT
NFOUBMFT
HSBWFT de APS tengan ideas científicamente basadas70,71,129,130,135
para aproximarse y ayudar a estas personas a lo largo de su

504 FMC. 2017;24(9):492-510

 Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

TABLA 10. Componentes de un TIANC (tratamiento integral adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad)
en los casos de TIEL-TLP

Componentes del tratamiento integral (TIANC) de las personas diagnosticadas de TIEL-TLP (TIANC) Base para su realización (si se
contara con una APS
t
Combinación definida de una parte o conjunto de los siguientes elementos (teniendo en cuenta la edad, suficientemente dotada,
las manifestaciones clínicas, las capacidades del equipo y las características del paciente y la familia): apoyada, integrada y ayudada
a nivel psicosocial)
1
1TJDPUFSBQJB
JOEJWJEVBM
B
TFS
QPTJCMF
FTQFDÓGJDB
QBSB
FM
%&-
DPHOJUJWPDPOEVDUVBM
DPHOJUJWPEJBMÏDUJDB
SM
QTJDPBOBMÓUJDB
iDFOUSBEB
FO
MB
USBOTGFSFODJBw
CBTBEB
FO
MB
NFOUBMJ[BDJØO
1
&OUSFWJTUBT
GBNJMJBSFT
B
QFUJDJØO
EF
MB
GBNJMJB
ZP
EFM
FRVJQP

Z
iBZVEB
GBNJMJBS
QFSJØEJDBw 4.
Z
"14
1
1TJDPGBSNBDPMPHÓB
JOUFHSBEB
FO
MB
iUFSBQJB
DPNCJOBEBw
DVJEBOEP
MBT
UFOEFODJBT
BEJDUJWBT
MB
UFOEFODJB
4.
Z
"14
BM
BCVTP
Z
MB
JEFBDJØO
TVJDJEB
1
1SPUPDPMP
EF
TFHVJNJFOUP
TPDJBM
Z
QTJDPTPDJBM
Z
PSJFOUBDJØO
TPDJPMBCPSBM SM
1
"QPZP
TFNJQSPGFTJPOBM
B
DBSHP
EF
VO
iDMÓOJDP
SFGFSFOUFw
P
iBDPNQB×BOUF
UFSBQÏVUJDPw
FTUBCMF
"14
Z
4.
e integrador de las diversas terapias (puede ser el médico de familia).
1
(SVQPT
iQTJDPFEVDBUJWPTw SM
1
(SVQPT
NVMUJGBNJMJBSFT
P
iQBSBMFMPTw
HSVQPT
EF
QBDJFOUFT
Z
HSVQPT
EF
GBNJMJBT
 SM
18. Psicoterapia de grupo con los pacientes. SM
1
5FSBQJB
EF
SFTPMVDJØO
EF
QSPCMFNBT
Z
UFSBQJBT
EF
IBCJMJEBEFT
TPDJBMFT
UFSBQJBT
EF
IBCJMJEBEFT
SM (APS)
emocionales...

%JTQPTJUJWP
EF
iBUFODJØO
BCJFSUBw
QBSB
RVF
MB
QFSTPOB
DPO
TJUVBDJPOFT
BHVEBT
P
TVCBHVEBT
P
TVT
"144.IPTQJUBM
EF
EÓB
GBNJMJBSFT
QVFEBO
DPOTVMUBS
FO
DVBMRVJFS
NPNFOUP

3FTJEFODJBT
QBSB
DSJTJT
TFHÞO
MPT
NPEFMPT
FTDBOEJOBWPT
IPZ
FOUSF
OPTPUSPT
DBTJ
TPMP
FYJTUFO
MPT
SM
IPTQJUBMFT
EF
EÓB


(SVQPT
EF
BZVEB
NVUVB 4.
Z
"14
13. Acompañante terapéutico, si es preciso. "14
Z
4.

1SPHSBNB
i)JKPT
EFw
QBSB
MB
QSFWFODJØO
QSJNBSJB
Z
TFDVOEBSJB
EF
MB
TBMVE
NFOUBM
EF
MPT
EFTDFOEJFOUFT
"14
Z
4.
Z
NFOPSFT
DVJEBEPT
QPS
FTUF
UJQP
EF
QBDJFOUFT


1VFTUB
FO
NBSDIB
P
BQPZP
EF
MBT
DBQBDJEBEFT
DVJEBOUFT
EF
MPT
PUSPT
iTFJT
OJWFMFT
QBSB
MB
DPOUFODJØOw
SM (APS)
no profesionalizados114: 1) mundo interno, 2) capacidades yoicas, 3) cuerpo y psicomotricidad,
4) familia, 5) red profana, 6) inserción sociolaboral y de los servicios sociales de base.
16. Conexión directa con un dispositivo de ingreso SM (APS)
APS: atención primaria de salud; SM: salud mental.

TABLA 11. Los cuidados técnicos necesarios para una intervención basada en la afectividad y la mentalización a las personas
con TIEL-TLP19,70,71,92,142

Elementos particulares de la psicoterapia Actitud y cualidades del terapeuta

B

&M
UFSBQFVUB
IB
EF
JEFOUJGJDBS
MBT
SVQUVSBT
FO
MB
NFOUBMJ[BDJØO
EFM
t
)VNJMEBE
EFSJWBEB
EF
MB
DPHOJDJØOTFOUJNJFOUP
EF
iOP
TBCFSw
sujeto (momentos de pensamiento concreto, defensas primitivas,
OFHBDJØO
QSPZFDDJØO
EJTPDJBDJØO
FUD

C

&M
UFSBQFVUB
Z
FM
QBDJFOUF
SFUSPDFEFO
IBDJB
MPT
NPNFOUPT
FO
t
%BSTF
UJFNQP
QBSB
JEFOUJGJDBS
EJGFSFODJBT
FO
QFSTQFDUJWBT
los cuales se rompió esa continuidad personal (o relacional).
c) Se intenta identificar los diversos elementos del contexto en el t
-FHJUJNBOEP
Z
BDFQUBOEP
RVF
IBZ
WBSJBT
QFSTQFDUJWBT
2VF
UBOUP

DVBM
PDVSSJØ
FTF
EFTFODVFOUSP
BGFDUJWP
FOUSF
QBDJFOUF
Z
las del paciente como las del terapeuta pueden ser erróneas, pero
terapeuta. UBNCJÏO
DPOUSBQVFTUBT
BMUFSOBUJWBT
EFTBKVTUBEBT
t
4F
MF
QSFHVOUB
BDUJWBNFOUF
BM
QBDJFOUF
QPS
TVT
FYQFSJFODJBT
USBUBOEP

E

&M
UFSBQFVUB
SFDPOPDF
Z
IBDF
FYQMÓDJUB
TV
QSPQJB
DPOUSJCVDJØO

EF
RVF
MBT
EFUBMMF
NÈT
FM
iDØNPw
RVF
FM
iRVÏw
P
FM
iQPS
RVÏw

a esa ruptura de la mentalización.

t
5SBUBOEP
EF
BDMBSBS
MPT
FMFNFOUPT
DPOGVTPT
P
TJOTFOUJEP

F

5SBUBOEP
EF
RVF
FM
QBDJFOUF
DPNQSFOEB
MPT
FTUBEPT
NFOUBMFT
NBOJGFTUBOEP
DMBSBNFOUF
MP
RVF
FM
UFSBQFVUB
OP
FOUJFOEF
(sentimientos, pensamientos, deseos...) implícitos en esos t
6O
DPNQPOFOUF
JNQPSUBOUF
DPOTJTUF
FO
NPOJUPSJ[BS
MPT
QSPQJPT

NPNFOUPT
FO
SFBMJEBE
TF
USBUB
EF
IBDFS
FYQMÓDJUB
Z
WJWJEB
FSSPSFT
Z
iBDUVBDJPOFTw
JOBEFDVBEBT
EFM
UFSBQFVUB
BOUFT
EF
RVF

la transferencia). TF
DPOWJFSUBO
FO
iBDUVBDJPOFTw
OPUBCMFT
P
HSBWFT
iFOBDUNFOUTw


de la pareja terapeuta-paciente.
G

&M
UFSBQFVUB
EFCF
FTUBS
BUFOUP
TJFNQSF
B
MB
QPTJCJMJEBE
EF
RVF
t
&TB
QPTJCJMJEBE
EFCF
TFS
FYQMJDJUBEB
BM
QSJODJQJP
EF
MB
UFSBQJB
DPNP

ÏM
NJTNP
QVFEB
QFSEFS
DBQBDJEBEFT
EF
iNFOUBMJ[BDJØOw
BOUF
FM
DPNQPOFOUF
JOFMVEJCMF
EF
MB
iBMJBO[B
UFSBQÏVUJDBw
NÈYJNF
QPSRVF

QBDJFOUF
DPO
QSPCMFNBT
FO
MB
NJTNB MPT
QBDJFOUFT
TVFMFO
BDVEJS
BM
UFSBQFVUB
DPO
JEFBT
NÈHJDBT
Z

NFHBMPNBOÓBDBT
TPCSF
MPT
QPEFSFT
Z
TBCFSFT
EF
MB
QTJRVJBUSÓB

H

6O
NPUJWP
NÈT
QBSB
FOUFOEFS
MB
QTJDPUFSBQJB
DPNP
iVO
USBCBKP

Z
MPT
UFSBQFVUBT
EF
EPTw
QPS
FYQFSJNFOUBEP
Z
FTQFDJBMJ[BEP
RVF
FTUÏ
FM
UFSBQFVUB

FMC. 2017;24(9):492-510 505

Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS

TABLA 12. El profesional de atención primaria y las personas con TIEL-TLP

Actitud recomendada en APS151 Elementos a añadir según esta revisión

B

.BOUFOFSTF
SFDFQUJWP
FNQÈUJDP
+ Prevención primaria inespecífica
C

"DFQUBS
MBT
EFNBOEBT
EFM
QBDJFOUF
TJ
TPO
BDFQUBCMFT

"QPZP
DPOUJOVBEP
UBOUP
B
MB
QFSTPOB
DPNP
B
MPT
USBUBNJFOUPT
D

&WJUBS
BDUJUVEFT
BVUPEFGFOTJWBT
Z
SFDIB[BOUFT 
'JMUSBS
USBUBNJFOUPT
Z
MPT
FRVJQPT
USBUBOUFT
E

$VBOEP
TF
FTUBCMFDFO
OPSNBT
IBDFSMP
DPO
FNQBUÓB + Atención a la familia

"QSPWFDIBS
MPT
EJWFSTPT
OJWFMFT
QBSB
MB
DPOUFODJØO
QSPUFDDJØO
Z
SFTJMJFODJB
+ Prevención terciaria

5FOJFOEP
FO
DVFOUB
MP
FYQVFTUP
FO
MBT
UBCMBT

B


TABLA 13. Los programas del PAPPS-SM como apoyos para la prevención primaria del TIEL (y de otros trastornos mentales graves)163-165

Programa de prevención en salud mental de la SEMFYC

4VCQSPHSBNBT
QBSB
MB
JOGBODJB
Z
MB
BEPMFTDFODJB 4VCQSPHSBNBT
QBSB
BEVMUPT
Z
BODJBOPT
1. Atención de la mujer y el niño durante el embarazo y el puerperio. 1. Pérdida de funciones psicofísicas importantes.
2. Embarazo en la adolescencia. 2. "UFODJØO
EFM
QBDJFOUF
UFSNJOBM
Z
EF
TV
GBNJMJB
3. Hijos de familias monoparentales. 3. Pérdida de un familiar o allegado.
4. Retraso escolar. 4. Jubilación.
5. Trastorno en el desarrollo del lenguaje. 5. Cambios frecuentes de domicilio en el anciano.
6. Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres. 6. Malos tratos a los ancianos.
7. Maltrato infantil.
8. Trastornos del comportamiento alimentario.
$PNVOFT
B
BNCBT
FEBEFT
1. Diagnóstico precoz de la depresión y de los trastornos por ansiedad.
2. Prevención del suicidio.
3. Violencia doméstica.
&O
OFHSJUB
MPT
RVF
QVFEFO
TJHOJGJDBS
VOB
QSFWFODJØO
QSJNBSJB
JOFTQFDÓGJDB
EFM
5*&-5-1

TABLA 14. Otros programas preventivos basados en la infancia que pueden suponer una prevención primaria inespecífica del TIEL-TLP
desde la atención primaria de salud

RED EUROPEA DE PROMOCIÓN EN SALUD MENTAL: Promoción 12 Programas preventivos prioritarios definidos en el Plan Director
en Salud Mental de niños menores de 6 años de Salud Mental y Adicciones de la Generalitat de Cataluña
Recomendaciones: “la salud mental de los niños es lo primero” (2006-2010)*
y “prestar particular atención a”
t
Niños vulnerables, tales como: 1
(SBO
QSFNBUVSJEBE
Z
DPNQMJDBDJPOFT
PCTUÏUSJDBT
– niños en riesgo psicosocial; 12. Padres o madres con trastornos mentales graves
o
P
DPO
TBMVE
WVMOFSBCMF 13. Madres en situación de riesgo psicosocial
– prematuros; 1
.BMPT
USBUPT
Z
BCVTPT
FO
MB
JOGBODJB
– discapacitados o niños con enfermedades crónicas; 1
'SBDBTP
FTDPMBS
SFDJFOUF
P
BCBOEPOP
EF
MB
FTDPMBSJEBE
o
OJ×PT
DPO
QSPCMFNBT
QSFDPDFT
EF
EFTBSSPMMP
Z
EF
DPOEVDUB 1
"EJDDJPOFT
FO
MB
JOGBODJB
ZP
MB
QVCFSUBE
17. Trastornos generalizados del desarrollo
t
niños con un entorno familiar vulnerable 18. Trastorno disocial
o
OJ×PT
WÓDUJNBT
EF
BCVTPT
P
OFHMJHFODJBT
19. Retraso mental
o
IJKPT
EF
GBNJMJBT
NPOPQBSFOUBMFT
P
EF
QBESFT
BEPMFTDFOUFT
10. Trastorno por déficit de atención
– niños adoptados o en acogimiento; 
%FQSFTJØO
P
USBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
MB
JOGBODJB
– familias conflictivas; 12. Programa Formativo para la Promoción de la Salud Mental Infanto-
o
IJKPT
EF
QBESFT
DPO
USBTUPSOPT
EF
TBMVE
NFOUBM
P
UPYJDØNBOPT
 Juvenil desde Pediatría (PF-PSMIP)

t
niños en riesgo por sus condiciones socioculturales (refugiados,

inmigrantes, padres en paro).
*Varios ni siquiera se pusieron en marcha, y todos ellos han sido mal
dotados desde el punto de vista presupuestario, a pesar de que el
plan era previo a la famosa “crisis político-económica” que se usa
como justificación de todos los recortes en prevención.

relación con ellas150,153,13, algo que ya habíamos intentado pueden orientar al médico de cabecera y al pediatra de aten-
hace años para los trastornos de personalidad en gene- ción primaria en su difícil y prolongado trabajo con los pa-
ral150,151 (tabla 12). Gran parte de esos cuidados y actitudes cientes con este tipo de problemas65,71,149, 153.

506 FMC. 2017;24(9):492-510

 Tizón JL. ¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio emocional?: Una actualización para la APS
2. Los tratamientos, si se quiere que sean eficaces, han de
ser integrales, tipo TIANC114, y suficientemente sostenidos
a lo largo del tiempo (meses o años)149, 153,71,114.
Prevención
Una APS adecuadamente formada, apoyada y supervisada es
indispensable en la prevención, tanto primaria como tercia-
ria del TIEL-TLP. El médico de familia y el pediatra de AP
podrían ser puntales básicos en las ayudas preventivas, fun-
damentalmente inespecíficas, y en que estas fueran solicita-
das, coordinadas y monitorizadas desde el equipo de APS.
Para ello, el “Programa del niño sano”, en su apartado de sa-
lud mental154,155 proporciona indicaciones para la detección
precoz y la orientación de los niños y familias en situaciones
que comprometen su salud mental. Por otra parte, cualquiera
de los manuales al uso de prevención en salud mental156-162
proporciona ideas básicas para la labor de prevención prima-
ria que forma parte de la actividad cotidiana de la
APS154,160-163,65. Incluso los programas preventivos en salud
mental del PAPPS pueden entenderse como programas diri-
gidos a intervenciones preventivas primarias163-165. Bien
aplicados, parece claro que tendrían repercusiones en la pre-
vención del TIEL-TLP (tablas 13 y 14).
Lo anterior reivindica una vez más el indispensable papel
de una APS bien formada, dotada y supervisada, capaz de
hacer enfoques integrales y contextualizados, no solo para la
prevención y asistencia de los TLP-TIEL, sino para casi to-
dos los trastornos mentales. Y, nos atreveríamos a decir que
incluso para toda asistencia de orientación comunitaria, aun-
que en gran parte de los países supuestamente “desarrolla-
dos” hoy predomine una orientación neoliberal de los planes
y presupuestos, una orientación por tanto anticomunitaria.
Algo que va directamente en contra del desarrollo de la
APS, de la eficacia y eficiencia de los cuidados sanitarios y,
desde luego, de la solidaridad interhumana166.
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