Artículo especial
Leon Eisenberg Psiquiatría y derechos humanos:
la prioridad es el bien del paciente
Discurso de aceptación del Premio Juan José López Ibor*
Profesor en Medicina Social y Psiquiatría, Emérito
Department of Global Health and Social Medicine
Harvard Medical School
Me siento muy honrado al recibir el Premio Juan José Ló-
pez Ibor de 2008 de la World Psychiatric Association. La
Fundación López Ibor ha creado este Premio «en reconoci-
miento… de las contribuciones científicas que llevan a un
mayor conocimiento de las enfermedades psiquiátricas, a la
par que se comprometen activamente en labores en pro de
la dignidad humana de los pacientes y sus familias». Quisie-
ra creer que estas son las características que describen mi
propia carrera. Por ello, el tema central de este discurso será
la esencia del ser médico que reside en anteponer el bien del
paciente.
La medida en que la medicina se ha alejado de este prin-
cipio ya queda evidenciada en este único dato alarmante:
«Los pacientes con graves enfermedades mentales mue-
ren 25 años antes que la población general1.»
Fallecen por abandono psiquiátrico, médico y social. En
cualquier caso, el problema se está agravando2. El abandono o
la negligencia da lugar al no reconocimiento y a la falta de
tratamiento de enfermedades cardiovasculares y respiratorias,
de diabetes y sus complicaciones, de enfermedades infecciosas
inclusive el VIH y de otras enfermedades que afectan a perso-
nas mal alojadas, mal alimentadas y a los abandonados3,4,5. El
cuidado de las personas con enfermedades mentales graves
debería haber sido objetivo central de nuestras carreras profe-
sionales; la defensa de sus derechos debería haber sido nues-
tro papel como ciudadanos. En lugar de ello, nos hemos enzar-
zado en debates solipsísticos sobre el cerebro frente a la
mente —sobre la psicoterapia frente a los fármacos— sobre los
genes frente al entorno. Tan preocupados por nuestras teorías
y nosotros mismos, que hemos abandonado a los pacientes
más enfermos.
*Presentado en el Congreso Mundial de Psiquiatría de 2009
Correspondencia:
Leon Eisenberg
Harvard Medical School
651 Huntington Avenue, FXB 711B
Boston, MA 02115-6009 USA
E-Mail: Leon_Eisenberg@HMS.Harvard.edu
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La crítica de la psiquiatría contemporánea que voy a
plantear se refiere a la psiquiatría en Estados Unidos porque
éste es el país que mejor conozco. La historia difiere en im-
portantes aspectos del devenir de otros países; por ejemplo,
el psicoanálisis nunca ha alcanzado la hegemonía en el Rei-
no Unido6; sin embargo, en agosto de 2008, nuestros cole-
gas británicos vieron la necesidad de llamar a una moviliza-
ción conjunta en contra de lo que ellos consideran «la
degradación de los aspectos médicos» de los cuidados. Criti-
can a los servicios de salud mental que son «más idóneos
para ofrecer un apoyo psicosocial no específico que una
evaluación diagnóstica global de base amplia que lleva a
tratamientos específicos»7. Si vuelvo la mirada a la situación
actual, se evidenciará más una convergencia que una diver-
gencia entre la psiquiatría en Estados Unidos y los otros pa-
íses representados en este Congreso Mundial.
En la primera mitad del siglo XX, la psiquiatría americana
estaba prácticamente «descerebrada». ¿Exagero? Las dos pri-
meras ediciones de la American Psychiatric Association (APA),
de Diagnostic and Statical Manual of Mental Diseases 8,9 enu-
meraban la esquizofrenia y los trastornos maníaco-depresivos
bajo el epígrafe de «psicosis psicogénicas». En la segunda mi-
tad del siglo xx, la psiquiatría pasó prácticamente a «perder la
mente». ¿Exagero? La estadística más reciente del número de
psiquiatras que ofrecen psicoterapia durante la atención al
paciente se ha reducido de alrededor de la mitad a menos de
un tercio sólo en los últimos nueve años10. La psiquiatría uni-
lateral despoja a los pacientes de su dignidad humana negán-
doles una atención global11. Ahora, que ha llegado el siglo XXI,
nos acecha una amenaza mayor: el riesgo de ser captados por
la industria farmacéutica.
«PSIQUIATRÍA DESCEREBRADA»
Cuando empecé mi formación en la década de 1950, el
psicoanálisis era la ideología dominante en la psiquiatría
académica. ¿Cómo se había llegado a este punto? Los psi-
quiatras descriptivos tenían poca consideración; en el me-
jor de los casos, su diagnóstico no era fiable y tenía poca
influencia en el tipo de tratamiento. En su mayoría, las in-
cipientes ciencias cerebrales carecían de relevancia para
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L. Eisenberg Psiquiatría y derechos humanos: la prioridad es el bien del paciente
la práctica clínica. La farmacopea psiquiátrica se limitaba
a hipnóticos y sedantes. Lo que se nos enseñaba estaba
basado en opiniones y no en indicios. Dada la novedad y
el aire literario de las «explicaciones» psicoanalíticas, la
predisposición con la que las aceptaron los pacientes y el
hecho de que la mayoría de los pacientes ambulatorios
ansiosos y deprimidos mejorara, hizo que todo el mundo
creyera en ellas, a excepción de los más escépticos. Era lo
que creíamos saber lo que nos nublaba la vista. En el libro
de Berthold Brecht, La vida de Galileo, el astrónomo ad-
vierte a sus estudiantes:
«Una de las principales causas de pobreza en la ciencia es
el bien imaginario. El objetivo de la ciencia no es abrir la
puerta a una sabiduría infinita, sino establecer los límites de
una infinitud de errores12.»
Sin embargo, la psiquiatría no ha sido, en modo alguno,
la única especialidad médica con «bienes imaginarios»; la
mayor parte de las recomendaciones terapéuticas en medi-
cina y cirugía se basaron en creencias y no en hechos; no
empezaron a introducirse los ensayos controlados aleatori-
zados (ECA) en la investigación médica hasta finales de la
década de 194013,14,15.
La investigación en psicoterapia era escasa. La que ha-
bía, sugería mejores resultados entre los pacientes trata-
dos que en los «controles» de la lista de espera, aunque ha-
bía muchas contradicciones en los «indicios». A pesar de
las diferencias en las técnicas que empleaban los terapeu-
tas, los resultados psicoterapéuticos eran considerable-
mente similares. Incluso más problemático resultaba el he-
cho de que los terapeutas con experiencia no parecían
obtener mejores resultados que los novatos ¡a los que de-
cían enseñar! Jerome Frank (1961)16 llegó a la conclusión
de que estos hallazgos se debían a procesos no específicos
comunes a todas las psicoterapias: relación de confianza
con el terapeuta; «explicaciones» provisionales del males-
tar del paciente; animar a encontrar soluciones nuevas a
problemas viejos y la recuperación de la moral. Sus hallaz-
gos no fueron bienvenidos y su trabajo fue ignorado. Los
jóvenes estudiantes siguieron viendo la terapia psicodiná-
mica a largo plazo como algo intelectualmente fascinante,
desconsiderando por completo el hecho de que el coste
anual de un psicoanálisis suponía más del 80 % del ingreso
medio de un trabajador americano medio17. Los pacientes
psiquiátricos más gravemente enfermos fueron abandona-
dos a un sector público con falta de personal y financia-
ción.
INTENTO DE ACEPTAR LOS INDICIOS
En medio de este mundo al revés de la práctica, la APA
convocó su segunda Conference on Psychiatric Educa-
tion18. Los participantes coincidieron en que el plan de es-
tudios debía incluir mucha más psicofarmacología y un
mayor conocimiento de antropología, psicología y sociolo-
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gía, quizás incluso de epidemiología. Las necesidades de
dotación de personal profesional impedía la prolongación
del período de formación. En la sesión plenaria de clausu-
ra, me levanté para llamar la atención sobre una supervi-
sión obvia: eran los planes de estudios existentes los que
debían acortarse para dar cabida a nuevos temas y nuevas
prácticas. Como nadie había propuesto elisiones, sugerí la
necesidad de una reducción drástica de las horas dedica-
das al psicoanálisis, no sólo porque este tiempo era nece-
sario, sino también porque el psicoanálisis ahoga la curio-
sidad científica ofreciendo respuestas irrebatibles y
desviando el camino de la carrera de la investigación y en-
señanza a la práctica privada. Los estudiantes adquirían,
con un enorme coste para su propio desarrollo, una «técni-
ca» terapéutica que aseguraba un trabajo cotidiano inte-
resante y un estilo de vida confortable, pero que en su
conjunto no se adecuaba a las necesidades públicas19.
Nunca antes (ni tampoco nunca después) he ejercido un
efecto tan electrificante en una audiencia. Antes de poder fi-
nalizar mis comentarios, los líderes de la psiquiatría america-
na ya estaban haciendo cola en los micrófonos para rebatir
mis opiniones. Insistían en que el psicoanálisis era «la ciencia
base de la psiquiatría». Sabían que el análisis era eficaz; al fin
y al cabo, ellos mismos habían completado uno y (evidente-
mente) yo no. Reclamaban que sus estudiantes trabajaban en
el sector público y estaban investigando (sin especificar ni
dónde ni el qué). Nadie en la audiencia secundó mi crítica.
Cuando se publicó el volumen de la conferencia, mi «opinión
disidente» fue relegada a una nota al pie de cinco frases18. Sin
embargo, una década después, cuando se convocó la siguien-
te Conference on Education de la APA, como el cambio más
importante que se había producido en la formación se desta-
có la «desenfatización en la orientación psicoanalítica»20.
¿CÓMO LLEGAMOS A «PERDER LA MENTE»?
¿Es que puedo atribuirme esta transformación? ¡Ni por
un momento!, y no es porque no lo haya intentado. Desde
los inicios de mi carrera, he cuestionado los dogmas freu-
dianos en las reuniones profesionales21. Introduje los ensa-
yos clínicos aleatorizados en la psiquiatría infantil y recibí el
primer premio por un ECA en pediatría del Psicopharmaco-
logy Service Branch of the National Institute of Mental He-
alth (NIMH)22. Nuestro grupo de investigación demostró que
dos de los fármacos «tranquilizantes» (meprobamato y pro-
clorperazina) eran significativamente peores que el placebo
en el tratamiento de niños con trastornos de la conducta,
debido a su toxicidad23. Pasamos a demostrar que la dextro-
anfetamina24 y el metilfenidato25 eran eficaces en niños con
trastornos hipercinéticos de la conducta, una patología por
la que, entonces, pocos recibían tratamiento, cuando ahora
es «epidémica»26. He dado mi opinión sobre la importancia
capital de evaluar los resultados de las intervenciones psi-
quiátricas; las buenas intenciones no garantizan buenos re-
sultados sin una investigación sistemática sobre la eficacia
de los programas nuevos27:
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L. Eisenberg Psiquiatría y derechos humanos: la prioridad es el bien del paciente
«Asistiremos a una sucesión de “revoluciones” en psiquia-
tría, cada una de las cuales se basará en el redescubrimiento
del tratamiento moral, pero ninguna avanzará más allá del
punto de partida de sus predecesoras.»
Mi crítica fue inútil. La psicoterapia ha sido expulsada del
mercado de la atención médica por dos fuerzas: una, la efi-
cacia de los fármacos psicotrópicos y otra, el control de cos-
te implantado por las organizaciones de mantenimiento de
la salud en manos privadas (Health Maintenance Organiza-
tionn, HMO) y las mutuas sanitarias.
El descubrimiento de los fármacos psicoactivos ha cam-
biado enormemente la práctica clínica. Aclamamos la llega-
da de los fármacos como una segunda revolución psiquiátri-
ca, de igual importancia que la primera que se produjo
cuando Pinel en Francia, Tuke en Inglaterra y Chiarugi en
Italia introdujeron el tratamiento moral de los enfermos
mentales28. Tan impresionada estaba la mayor parte de los
psiquiatras que dieron pleno crédito a los fármacos como
para vaciar los abarrotados hospitales estatales de Estados
Unidos. De hecho, la instauración de la desinstitucionaliza-
ción precedió a la introducción de los fármacos en comuni-
dades en donde las políticas de «hospital abierto» y «psiquia-
tría comunitaria»29 se habían introducido en las postrimerías
de la Segunda Guerra Mundial30: los fármacos sólo fueron
decisivos en hospitales en los que los pacientes se encontra-
ban en «régimen de depósito»31. La «desinstitutionalización»
fue dirigida por las fuerzas económicas (desplazamiento del
presupuesto estatal al federal), por la «transinstitutionaliza-
ción» de los pacientes de edad avanzada (de hospitales esta-
tales a residencias) y por pacientes dados de alta a hoteles
de transición sin atención de seguimiento32. La práctica psi-
quiátrica pasó drásticamente de la terapia de la conversa-
ción a la farmacoterapia. Las ventas de fármacos de pres-
cripción en medicina aumentaron de 664 millones de US$
en 1970 a 23.500 millones de dólares en 2006, un incre-
mento de casi 40 veces33. Los laboratorios farmacéuticos se
convirtieron en los principales actores del complejo médico
industrial34. Sus inversiones para presionar políticamente al
Congreso de Estaos Unidos han aumentado vertiginosamen-
te35. El dinero no tiene ideología; va a cualquier político que
se ponga a tiro.
PAPEL DE LA PSICOFARMACOLOGÍA
Como los nuevos fármacos parecían ser específicos de
diagnóstico, la nueva fiabilidad de los diagnósticos psi-
quiátricos existentes se convirtió en un tema problemáti-
co36. Los estudios sobre las extrañas discrepancias entre los
datos de Estados Unidos y el Reino Unido en la prevalencia
de esquizofrenia y depresión revelaron que los hallazgos
se debieron más a diferencias en la práctica diagnóstica
que a diferencias en la prevalencia de las enfermedades37.
Una vez estandarizados los criterios, disminuyeron las di-
ferencias. Este tipo de estudios dio ímpetu al desarrollo
del Diagnostic y Statistical Manual, DSM III operacionali-
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zado de la APA38. Conforme fueron incrementando los
costes de la atención psiquiátrica, también incrementaba
el mercado de la tercera edición del DSM y las siguien-
tes39,40; las ventas ascendieron de 300.000 copias en 1973
a 1,5 millones de copias y los ingresos de la APA aumen-
taron de 500.000 dólares a 93 millones de dólares41. El
DSM pasó a ser indispensable en la codificación de servi-
cios de salud mental y para la legitimación de los reem-
bolsos a instituciones y médicos. El DSM es importante
para los Big Pharma. Como el diagnóstico legitima el tra-
tamiento, las compañías farmacéuticas pretenden crite-
rios diagnósticos inclusivos. Los falsos positivos resultan
rentables; ¡los falsos negativos significan pérdida de dine-
ro! ¿Es que los laboratorios farmacéuticos desempeñaron
un papel en la creación del DSM-IV? Cosgrove et al.42 así
lo sugirieron. La mayoría (56%) de los 170 miembros del
comité responsable de la revisión de DSM-IV tenía víncu-
los con la industria, incluyendo todos los miembros del
comité para «Trastornos afectivos» y «Esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos». El hecho de recibir fondos de
compañías farmacéuticas no establece que, de por sí, los
conferenciantes con vínculos industriales votaran en fun-
ción de sus carteras, sin embargo, tampoco pueden ce-
rrarse las puertas a esta posibilidad.
FLORECIMIENTO DE LA NEUROCIENCIA
La psicofarmacología causó otros cambios. Ayudó a devol-
ver el cerebro a la psiquiatría, y ¡bienvenido sea! Floreció la
neurociencia. Cuando entré en la Society of Neuroscience en
el momento de su fundación en 1969, me convertí en el
miembro nº 91; actualmente, ¡hay más de 38.000! Estas cifras
representan el crecimiento exponencial de la investigación en
neurociencias. Nuestros conocimientos sobre el sistema ner-
vioso central se han ampliado enormemente, pero a un coste
nada despreciable. La gran elegancia de las neurociencias ha
reforzado la «tautología neurologizante»; es decir, la creencia
de que «únicamente son científicos aquellos datos que pueden
reducirse a términos de células nerviosas»43. No obstante, lo
que los farmacólogos menosprecian con el nombre de «efecto
placebo» —sería más acertado hablar de «efecto del médico»—
dota a sustancias inertes del poder de aliviar el dolor del cán-
cer, invierte los síntomas psicóticos e incluso reduce las tasas
de recurrencia de oclusión coronaria44.
Me refiero a los hallazgos de un ensayo clínico aleatorizado
a doble ciego sobre el clofibrato, un fármaco administrado pa-
ra reducir la mortalidad de la cardiopatía coronaria tras un
ataque cardíaco previo45. Entre los 1.100 varones en el grupo
de estudio con clofibrato, aquellos que tomaron sus compri-
midos durante más del 80 % del tiempo presentaron una mor-
talidad significativamente inferior a los cinco años (15 %) que
aquellos que lo tomaron con menor frecuencia (24,6 %). A pri-
mera vista, los datos sugieren que el clofibrato es un fármaco
muy eficaz cuando se toma según indicación. Sin embargo,
entre los 2.800 varones en el grupo de estudio con placebo,
aquellos que tomaron su placebo durante el 80 % del tiempo
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L. Eisenberg Psiquiatría y derechos humanos: la prioridad es el bien del paciente
también experimentaron una mortalidad significativamente
inferior a los cinco años (15,1 %) en comparación con los que
no cumplieron (28,3 %). El fármaco como tal no tuvo efecto
en la mortalidad, pero el cumplimiento sí la tuvo, ¡a un valor p
con 16 decimales! Los investigadores respondieron lamentan-
do que «estos hallazgos… demuestran las serias dificultades…
en evaluar la eficacia en subgrupos determinados por respues-
tas de pacientes…». ¡Cuán extraordinariamente estrecha es la
mira de esta respuesta! Si la reducción de la mortalidad se hu-
biera asociado al fármaco, ¡las acciones de la compañía se ha-
brían disparado! ¿Por qué no nos tomamos los correlatos de la
conducta de cumplimiento en serio? ¿Es que reflejaba cambios
en los hábitos de tabaquismo y consumo de alcohol, en la die-
ta, en el ejercicio, en otras conductas relacionadas con la salud
o es que el cumplimiento representaba diferencias genéticas?
Nunca lo sabremos: el cumplimiento fue la única conducta
medida.
El más potente de los fármacos es inútil si no se toma. Un
determinante importante para que se tome un medicamen-
to y se haga en los intervalos concordantes con su farmaco-
cinética es la relación del paciente con el médico46. Es pro-
bable que el efecto del médico favorezca (o reduzca) el
impacto de un medicamento farmacológicamente activo.
Los pacientes necesitan que se les escuche y atienda, tener
la oportunidad de explicar su historia y tener la posibilidad
de revisar sus opciones terapéuticas. Desterrar la «psique» de
la psicofarmacoterapia es dar de menos al paciente, tanto
como lo es desterrar la «farmacología».
LOS MOTIVOS ECONÓMICOS HACEN SU ENTRADA
EN LA ATENCIÓN DE SALUD
La atención de salud ha sido una industria casera, ineficaz,
mal dirigida y poco organizada. Ofrecía una oportunidad ide-
al para inversiones rentables. Los inversores comparaban y
creaban mutuas de salud, HMO, cadenas hospitalarias, com-
pañías de equipos médicos, grupos de prácticas y centros
diagnósticos basados en tecnología. La medicina se comercia-
lizó47. Los hospitales psiquiátricos se convirtieron un artículo
atractivo. ¿Por qué? Solomon Brothers, una compañía de bro-
kers de Wall Street, lo explicaba así a sus clientes en una ase-
soría de 1984:
«El hospital psiquiátrico es un subsegmento atractivo de
la industria hospitalaria. La atención hospitalaria… tiene
una incidencia previsible y creciente y es lo suficientemente
compleja para hacer que la labor de control de costes sea
complicada (cursiva añadida)...»
La compañía describía las barreras del control de costes
como:
«Imprecisión en el diagnóstico...» «falta de tratamientos
estandarizados» e «incapacidad de medir el período de recu-
peración».
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¡Aquellos mismos aspectos de la atención psiquiátrica
que más preocupaban (o más deberían haber preocupado)
a los psiquiatras eran buenas noticias para los inverso-
res48!
Cuando las HMO empezaron a dominar el mercado de la
medicina en Estados Unidos, John McKinlay y John Arches49
redactaron un artículo profético sobre la «proletarización»
del médico norteamericano. Conforme los médicos perdían
el control de los «medios de producción» en pro de mana-
gers corporados del sistema de salud, pasaron a ser los «asa-
lariados», a los que aludía Marx (que, evidentemente, ¡se
consideraban mejor pagados!), sometidos al control y a los
incentivos establecidos por los propietarios del sistema de
salud mercantilizado. Conforme fueron creciendo las HMO,
la centralización organizativa se hizo más y más predomi-
nante, alejando cada vez más la toma de decisiones de los
lugares en donde los médicos atienden a sus pacientes. Los
médicos se convirtieron en los ejecutivos de los nuevos sis-
temas y subieron en la jerarquía, desviada del comporta-
miento como médicos a una actuación más parecida a la de
los directivos de empresa.
INFLUENCIA DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA EN
LOS MÉDICOS
Los laboratorios farmacéuticos blanden sus enormes re-
cursos financieros para moldear la práctica médica. No nos
resulta sorprendente que la investigación patrocinada por
la industria favorezca con mayor frecuencia el fármaco del
patrocinador que la investigación independientemente pa-
trocinada. Turner et al.50 observaron que se habían publi-
cado 37 de los 38 estudios positivos sobre antidepresivos,
mientras que 33 de los 36 estudios negativos o no fueron
publicados o se publicaron con un cariz tal que parecían
positivos. Merck ha retenido sistemáticamente parte de los
informes sobre la mortalidad de su fármaco, rofecoxib, al
que se atribuye un efecto de ralentización de avance de la
enfermedad de Alzheimer51; Merck ha creado artículos clí-
nicos de ghost-authored y guest-authored redactados por
empleados de la compañía, pero publicados bajo el nom-
bre de académicos52. Warner-Lambert53,54 pagaron millones
de dólares a los «líderes de opinión» para promover el uso
fuera de indicación de la gabapentina en el tratamiento de
trastorno bipolar en directa violación de las normas de la
Food and Drug Administration (FDA). Fueron multados, pe-
ro, lamentablemente, la multa fue una minucia en compa-
ración con el incremento en ventas. Los psiquiatras han si-
do lentos en considerar el coste a largo plazo de los
fármacos psicotrópicos. En breve, se publicarán los datos
de un estudio longitudinal que demuestra que los pacien-
tes con esquizofrenia pierden tejido cerebral a una tasa
superior a la de los controles y que la exposición a fárma-
cos psicotrópicos incrementa esta tasa de pérdida55. El pla-
zo para reevaluar la relación de coste/beneficio está más
que vencido.
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L. Eisenberg Psiquiatría y derechos humanos: la prioridad es el bien del paciente
Desde que, en 1985, la FDA abolió la limitación de la pu-
blicidad directa al consumidor (direct-to-consumer [DTC]),
Estados Unidos se ha convertido en uno de los dos únicos
países industrializados que lo permite (Nueva Zelanda es el
otro). La publicidad DTC ha crecido exponencialmente de 12
millones de dólares en 1989 a 3.450 millones de dólares en
200456. Los pacientes llegan a la consulta del médico con un
diagnóstico ya preparado, derivado de lo visto en la televi-
sión y que genera la solicitud de fármacos específicos. ¡Al
médico le resulta más sencillo coincidir, que tomarse el
tiempo de explicarle porqué no es así! Esto ya lo sabía Kafka
que, en su cuento Médico rural escribe: «redactar recetas es
sencillo, pero llegar a entenderse con la gente resulta com-
plicado57.
La publicidad DTC de los tratamientos de la enfermedad
bipolar (EBP) es cada vez más habitual. Las compañías far-
macéuticas hacen circular prospectos de «formación del pa-
ciente» con listas de síntomas y animan al uso de «diarios
del humor» para evidenciar el «riesgo» de EBP. Las compañí-
as subvencionan a grupos legos que presionan para más ser-
vicios. En 2003, la Child and Adolescent Bipolar Foundation
convocó una reunión para elaborar «directrices de trata-
miento». La reunión fue patrocinada por «becas de forma-
ción» de Abbott-AstraZeneca, Eli Lilly, Forrest, Janssen, No-
vartis, y Pfizer58. ¿Quién está utilizando a quién? En las
convenciones de psiquiatría, los laboratorios farmacéuticos
pagan los «simposios satélite» acreditados para la formación
médica continuada (FMC) en los que académicos prominen-
tes reciben honorarios considerables por sus conferencias
sobre diagnóstico y tratamiento. ¡Una tercera parte de los
simposios patrocinados por compañías farmacéuticas en la
reunión de la APA en 2003 trataba del trastorno bipolar!59
La subvención de sociedades médicas especializadas se ha
convertido en algo universal. En respuesta a la encuesta de
Grassley, un senador norteamericano, el Director Médico de
la APA refirió que «los ingresos farmacéuticos supusieron
14 millones de dólares o el 28% del presupuesto de la APA
de 2007...»60.
REMUNERACIÓN DIRECTA A MÉDICOS
Sin embargo, las compañías farmacéuticas no se limitan a
lo que eufemísticamente denominan FMC. Remuneran direc-
ta y descaradamente a los médicos. Los fabricantes de próte-
sis de cadera y rodilla han llegado a pagar a 51 ortopedas más
de 1 millón de dólares, respectivamente, para que implanta-
ran sus dispositivos61. La mayoría de los médicos de Estados
Unidos tiene relaciones económicas con la industria que pue-
den ir desde aceptar comidas, muestras y honorarios modes-
tos a sumas muy elevadas de consultoría o conferencias62,63.
En Minnesota, el único estado que exige informes públicos
sobre todos los pagos comerciales a médicos, las remunera-
ciones aumentaron más de seis veces entre 2000 y 2005. Du-
rante ese intervalo, las prescripciones de antipsicóticos a ni-
ños aumentaron nueve veces. ¿Causa o coincidencia? Los
psiquiatras que recibieron 5.000 dólares o más de los fabri-
00 Actas Esp Psiquiatr 2009;37(1):1-8
cantes de «antipsicóticos atípicos» recetaron tres veces más
este tipo de prescripciones que los psiquiatras que habían re-
cibido importes inferiores64,65. ¿Causa o coincidencia? La in-
dustria se basa en evidencias cuando computa la rentabilidad,
incluso aunque los médicos no lo hagan a la hora de prescri-
bir. La conciencia pública de las influencias de la industria
farmacológica en las prácticas de prescripción de los médicos
ha hecho disminuir el cumplimiento, cuando los pacientes
sospechan que las recomendaciones de los médicos son para
el bien del médico y no para su propio bien66.
INICIATIVAS PARA LA REFORMA
En la actualidad, se está alzando una clara oposición
contra los vínculos económicos entre médicos e industria,
representada por las principales eminencias en medicina,
las revistas médicas y las organizaciones médicas. Marcia
Angell67, antigua editora de New England Journal of Me-
dicine, destaca que «evidentemente es absurdo» esperar
que las compañías de inversores presenten una evaluación
no sesgada de sus propios productos. Susan Fletcher68,
Presidente de una Macy Conference on Continuing Edu-
cation, documenta la unanimidad de los participantes en
la conferencia en cuanto a que la FMC, si ha de estar
acreditada, no debe estar patrocinada comercialmente
debido al riesgo de que el contenido esté distorsionado.
Murad Khan69, Catedrático de Psiquiatría en la Universi-
dad Aga Khan en Karachi, recalca con alarma la enorme
dadivosidad que prodigan las compañías farmacológicas
entre los psiquiatras en países con escasos recursos como
Pakistán, para promover fármacos a precios prohibitivos
para la amplia mayoría de los pacientes paquistaníes. Al-
fredo Pisacane70 de la Universidad de Nápoles y Arnold
Relma71 de la Universidad de Harvard objetaron contra las
subvenciones de la industria para la FMC que debe estar
exclusivamente en manos de la profesión. Nature Neuros-
cience ha publicado un editorial sobre la crisis de credibi-
lidad de la psiquiatría infantil debido a las grandes sumas
que los investigadores clínicos han recibido de la industria
farmacéutica72. La American Association of Medical Colle-
ges (AAMC) representa todas las facultades de medicina
acreditadas en Estados Unidos y los principales clínicos
universitarios. El Consejo de la AAMC73 adoptó de forma
no unánime una propuesta de fuerza de trabajo para que
los patrocinios de la industria fueran canalizados a través
de una oficina central en cada facultad médica más que
ofrecida individualmente a los departamentos. La facultad
no debe participar en las «plantillas de conferenciantes»
de la industria. Las facultades y los hospitales no deben
permitir que los representantes accedan a estudiantes de
medicina o internos en el campus. El American Medical
Association’s (AMA) Council on Ethical and Judicial Af-
fairs (CEJA)74 planteó una propuesta incluso más estricta.
Recomendó que ni los médicos individuales ni las institu-
ciones médicas debían aceptar fondos de compañías far-
macéuticas para la formación médica. Las propuestas del
CEJA fueron discutidas por el Comité de Referencia de la
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L. Eisenberg Psiquiatría y derechos humanos: la prioridad es el bien del paciente
AMA; la discusión se vio dominada por la preocupación
ante la posibilidad de perder los fondos industriales. Ese
Comité volvió a remitir el informe al CEJA para su «poste-
rior revisión». No obstante, en mi opinión, ya es un signo
bastante remarcable de estos tiempos que se llegase a
permitir la entrada de una declaración tan espléndida a la
casa de la AMA.
Insto a que nos unamos en la cruzada para volver a la
medicina con sus valores fundamentales. En el primer libro
de la República de Platón, Sócrates afirma:
«La medicina no considera los intereses de la medicina,
sino los intereses del paciente… Ningún médico, en tanto
que sea médico, considera su propio bien en lo que practica,
sino el bien de su paciente…»
Evidentemente, Sócrates sabía que los médicos debían ser
recompensados. Decía que el arte de la medicina se acom-
pañaba del «arte de pagar», pero añadió que la medicina no
es «el arte de recibir pagos simplemente porque una persona
cobre honorarios cuando se dedica a la curación.»
Contrastemos ese ideal con el objetivo egocéntrico de la
atención médica orientada en el beneficio de los inversores
propietarios. En las palabras del galardonado con el Nóbel
en Economía, el Profesor Milton Friedman de la Universidad
de Chicago75:
«Existen pocas tendencias que puedan socavar tan pro-
fundamente los propios fundamentos de nuestra sociedad
libre como el que los directores ejecutivos acepten una res-
ponsabilidad social distinta a la de hacer ganar el máximo
dinero posible a sus accionistas.»
No existen dos objetivos que pudieran ser más opuestos:
el bien del paciente; el bien del accionista. Ninguna elección
podría ser más clara. Algunos colegas han pasado a referirse
con tanta facilidad a «vidas cubiertas», «clientes» y «provee-
dores» como en mi generación utilizábamos el curioso voca-
bulario de «pacientes» y médicos» Las palabras son impor-
tantes; las palabras encarnan los valores.
Los médicos son adeptos al arte de la medicina; los pa-
cientes deben ser capaces de confiar en sus médicos. Los
proveedores son adeptos al arte de pagar; los clientes harán
bien en tener cuidado con los proveedores. El suministro de
la atención médica no es un acontecimiento primariamente
legal o fiscal; es una transacción moral.
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