Fecha y hora de solicitud: 05/12/2021 / 07:40:15 am Consecutivo: CI3362526556 Pag1/1

DATOS DEL PACIENTE

Paciente:BRAYAN ALEJANDRO MIRANDA MONTERO , identificado (a) 1007662090
Edad y Genero: 21 años, Masculino

SALUD TOTAL E.P.S S.A ENTIDAD

Regimen/Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO/CONTRIBUTIVO Nombre de la entidad: PROMOTORA DE SALUD S.A. REGIMEN
CONTRIBUTIVO.

Servicio/Ubicación: Urgencias /CONSULTA URGENCIAS Habitaciion: Identificador Unico 2830481-2

Diagnostico: A05.2 INTOXICACION ALIMENTARIA BACTERIANA
INCAPACIDAD
CAUSA: INCAPACIDAD GENERAL DURACION 1 dia (s) Prorroga: No
DESDE HASTA
Dia: 5 Mes: 12 Año: 2021 Dia: 5 Mes: 12 Año: 2021
Datos clinicos
MEDICO QUE ORDENA
Firmado Por: ALICIA VALNETINA SANCHEZ MARULANDA, CONS MEDICINA GENERAL. REGISTRO :22407336
Firmado Electronicamete
024-ADMON USS SIMON BOLIVAR
Direccion:Calle 165 # 7 -06 tel 6767940 Bogota cundinamarca

MEDICO QUE ORDENA

Firmado Por: ALICIA VALENTINA SANCHEZ MARULANDA, CONS MEDICINA GENERAL. REGISTRO :22407336
Firmado Electronicamete
024-ADMON USS SIMON BOLIVAR
Direccion: Calle 165 # 7 -06 tel 6767940 Bogota cundinamarca

Fecha y Hora de impresión: 05/12/2021 7:40:15 AM