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INFORME DE AUDITORIA DE CASO N° 001-2019 –

A : CD. MAYKER MORALES CERVANTES.


DIRECTOR EJECUTIVO DE LA RED DE SALUD VALLE DEL MANTARO

ATENCION : OFICINA DE GESTION DE CALIDAD


Lic. ROSARIO URCO MAITA.

DE : EQUIPO TÉCNICO DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN


EN SALUD.

REFERENCIA : MEMORANDUM N° 165-2014-GRJ-DRSJ/RSVM/OAJ.

FECHA : 16 DE DICIEMBRE del 2019

1.-ANTECEDENTES

El presente informe está orientado a exponer los resultados, hallazgos y recomendaciones de la Auditoria de Caso
respecto a la atenci0n brindada a las pacientes NANCY RICSE CAMPOS con HC N° 016220 y SARA GENESIS
SANCHEZ RICSE con HC N° 016538, en el Centro de Salud HUANCAN y Centro de Salud CHILCA con HC N°
21169 NANCY RICSE CAMPOS y SARA GENESIS SANCHEZ RICSE con HC N° 0127378.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORIA

Memorándum N° 165 -2014-GRJ-DRSJ/RSVM/OAJ, de fecha del 19 de Junio del 2014.

Memorándum N° 040 -2014-GRJ-DRSJ/DESP/DSS, de fecha del 11 de Junio del 2014 en Referencia al Oficio N°
168-2014 -SIS/GMR CEN-UDR JUN.

Oficio N| 190-2014-SIS/GMR/ CEN - UDR JUN , de fecha 16 de Junio de 2014.

Se basa en la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud NT N°029-MINSA-DGSP-V01.

DA No. 123 MINSA/DGSP V.01- Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de
Atención en Salud.

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02-Norma Técnica de la Historia Clínica de los establecimientos del Sector Salud.

Resolución Ministerial N° 768-2001-SA/DM, que aprobó el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.

R.D. N° 121-2014-GRJ-DRSJ/RSVM/URRHH - Que constituye el Comité Técnico de Auditoría de la Calidad de


Atención en Salud de la sede Administrativa de la Unidad Ejecutora 408-RSVM.

En tal sentido el día 24 de junio se llevó a cabo la presente auditoría de caso interno, con el análisis de las
historias clínicas de las pacientes, la misma que está a cargo del Comité Técnico de Auditoría de la Calidad de
Atención en Salud de la sede administrativa Red de Salud Valle del Mantaro.

3.- TIPO DE AUDITORIA

Auditoría de Caso Interno de las pacientes NANCY RICSE CAMPOS con HC N° 016220 y SARA GENESIS
SANCHEZ RICSE con HC N° 016538, atendidas en el Centro de Salud HUANCAN.

NANCY RICSE CAMPOS HC N° 21169 y SARA GENESIS SANCHEZ RICSE con HC N° 0127378 atendidas en el
Centro de Salud CHILCA.

4.- ALCANCE DE AUDITORIA


La auditoría se lleva a cabo en la Red de Salud Valle del Mantaro-DIRESA Junín a nivel del Establecimiento de
Salud C.S HUANCAN y C.S CHILCA pertenecientes.

Se realiza el análisis de la calidad de la atención médica registrada en las Historias Clínicas incluyendo los
antecedentes, evaluaciones, procedimientos, diagnósticos, terapéutica, análisis clínico, determinando si los actos
médicos realizados reflejan el cumplimiento de las normas establecidas vigentes.

5.- INFORMACION CLINICA

La información ha sido ordenada en base a cronología y según fuentes de auditoría.

Documentos Base:

1. Historia Clínica N° 016220 ,de la paciente NANCY RICSE CAMPOS, atendida en el Centro de Salud de
HUANCAN-HUANCAYO.
2. Historia Clínica N°016538, de la paciente SARAGENESIS SANCHEZ RICSE, atendida en el Centro de
Salud de HUANCAN-HUANCAYO.
3. Historia Clínica N°21169, de la paciente NANCY RICSE CAMPOS, atendida en el Centro de Salud de
CHILCA-HUANCAYO.
4. Historia Clínica N° 0127378, de la paciente SARA GENESIS SANCHEZ RICSE, atendida en el Centro
de Salud de CHILCA-HUANCAYO.

I. ATENCION EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD – CS HUANCAN

 PACIENTE: NANCY RICSE CAMPOS


 HC N° 016220
 Fecha: 21/12/09

 Con Folio N° 01 se registra los datos generales de la paciente en la Historia Clínica en el


servicio de OBSTETRICIA.

1. DATOS GENERALES:

 Nombre y Apellidos : NANCY RICSE CAMPOS.


 Edad : 34 años de edad
 Sexo : femenino
 Lugar : Huancan.
 Fecha de nacimiento : 08-05-1975
 Grado de Instrucción : Primaria
 Estado Civil : Casada
 Dirección : B. Auray - Psje. 7 de Junio s/n costado casa Paulina Cabello.
 Nombre del Padre : En Blanco
 Nombre de la madre : En Blanco

Peso: 55.500 T°: 37°C PA: No registra Talla: 1.55 Servicio: Obstetricia
Fecha: 21/12/09

Acude gestante para atención prenatal, refiere mareos, CV con dolor, malestar, falta de apetito.
Antecedentes Familiares: Niega patologías, niega gemelos, niega malformaciones congénitas.
Antecedentes Personales: Niega patologías, niega cirugías, niega alergias.

GO:
Menarquía: 14 años R/C: 6-7/28 IRS: 15 a PS: 02 MAC: Óvulos Vag. Eventualmente, VATT: 02 dosis
VBG : Si Psicológica: esposo y su familia

Evaluación Nutricional: IMC: N


Bajo Peso para EG

G3P3013 G1: varón 22-03-98 : consulta particular x Obstetriz


G2: mujer 10-10-01 : consulta particular x Obstetriz
G3: varon 15-05-05 : consulta particular x Obstetriz
G4: Aborto sin LU : 10-03-08 de 2 meses.
G5: FUR: 21-06-09 FPP: 29-03-10 EG: 26 sem.

Al Examen: AREG, Pulso: 80X´ PA: 80760 mmHg

 Mamas: algo turgente, vena superficial como varice, en mama derecha


 Abd: B/D AU: 25 cm LCF: 140 X´ Mov. Fetal: +++ present. LCefalica flotante
 GE: Normales, no se evidencia flujo
 Mbrs. Inf: S/E

Imp. Dx : Gestante de 26 sem x FUR 1° atc. Examen Mamas : Normal


Orientación pretest
IMC – Normal
Bajo peso
Violencia Familiar

Rp. Condones (10)


SS Ex. Aux., I/C PAI, Odont. Psicología, med, SIS
Cita: 21701/10

Firma y Sello de Obstetriz: Geovanna Zoe Núñez Gallo COP: 9619

 ATENCION EN EL SERVICIO PSICOLOGÍA

Fecha: 21/12/09

Persona que acude en compañía de menor hijo ultimo de 3, actualmente gestante de 26 ss x FUR.
Familias extensa, (suegros, cuñada, sobrinos, hijos, esposo) disfuncional, no limites, no jerarquías, no roles ni
funciones, comunicación no efectiva, prob. Económicos y familiares, relación de pareja problemática, V.if.
Físicos, Psicológica, sexuales, omisión.
Reacciones emocionales normales al 2do Trimestre del embarazo, preocupaciones x parto x experiencias
anteriores.
Dolor cabeza, baja apetito, irritabilidad, sueño alterado (mantenimiento) , desanimo esporádico y cansancios
esporádico, tendencia al llanto y Sentimiento de minusvalía.

Imp. Dx. : Sind. Ansioso Depresivo


TTO. : Orienta y Consejería Psicológica
Ind. Terapia de pareja
Cita al esposo.

Firma y Sello de Psicólogo: JORGE ROJAS SMITH C.Ps.P: 13882

 Con Folio N° 02 se registra la FICHA DE MONITOREO DE GANANCIA DE PESO PARA


GESTANTES

Nombre: NANCY RICSE CAMPOS Peso Pre gestacional: 50 K Talla: 1.55 IMC PG: ___
Edad: 34 a Fecha probable de parto: 29.03.10 Fecha: 21/12/09.

Cuadro de Monitoreo de Ganancia de Peso.


Fecha: Semana de Gestación Peso (kg) Total Peso Ganado Calificación
21.12.9 26 s. 55.500 5.5 B
21.01.10 30 s. 55.40 5.4 B
05.2.10 32 s. 56.8 6.8 B
22.2.10 35 s. 57 7K B
01.3.10 36 s. 57.8 7.8 B
8.3.10 37 s. 58 8 B
15.3.10 38 s. 57.5 7.5 B

 Con Folio N°3 se registra exámenes auxiliares de Laboratorio


ACLAS-HUANCAN ACLAS-HUANCAN
Paciente: Nancy Ricse Campos Paciente: Nancy Ricse Campos
Indicación: En blanco Indicación: En blanco
Fecha: 06/01/10 Fecha: 06/01/10
EXAMEN DE ORINA COMPLETA RESULTADOS
EX. FISICO GRUPO SANGUINEO: O
COLOR: Amarillo Pálido FACTOR RH (+)
ASPECTO: Transp. RPR: NO RVO
DENSIDAD: 1010 HTO: 37% HB:12.5 gr%
PH: 5 TEST VIH: NO Reactivo
EX QUIMICO: En blanco DX DEL EMBARAZO: En blanco
EX. MICROSCOPICO:
LEUCOCITOS: 1-2 X CAMPO
HEMATIES: 0-1 X CAMPO
CEL. EPITELIALES: 10-12 XC
FIL. MUCOSO: 1(+)
GERMENES: C/CT)

Firma y Sello de Técnico de Laboratorio: Miriam Pérez.

 Con Folio N°4 se registra la Ficha de Atención de la Mujer

Triaje:
Fecha: 25/12/09 Edad : 34 años

 Interrogatorio:

Paciente acude x Emergencia por haber sido agredida con arma punzo cortante, dedo pulgar derecho,
herida abierta + - 5cm de diámetro con 2 cm de profundidad.
Sangrado profuso, se hace presión x sutura.

Diagnóstico: Hda. Abierta pulgar derecho


Tratamientos: Sutura + curación
Recomendaciones: Denunciar al agresor

No registra Sello ni firma del responsable de la Atención

 Atención en el SERVICIO de MEDICINA.

Fecha: 07.01.10
Edad: 34 años

 Interrogatorio: Paciente refiere desde los primeros meses presenta disminución del apetito,
sensación nauseosa , leucorrea (LETRA ILEGIBLE)

Examen Físico: PA: no registra Pulso: no registra T°: 36.8°C FR: No registra Peso: 56Kg, Talla: no
registra

 Pulmones: MV pasa bien en A.C


 Corazón : RC (LETRA ILEGIBLE)
 Abdomen: B/d, AU: 26 cm FCF: 142 X, Mov. Fet. (LETRA ILEGIBLE)
 GU: PRL (-) (LETRA ILEGIBLE)

DIAGNOSTICOS:

1. Gestante de 28 SS
2. Anemia (LETRA ILEGIBLE)
3. Hiperémesis Gravídica (LETRA ILEGIBLE)
4. Vulvovaginitis (LETRA ILEGIBLE)

TRATAMIENTOS:
1. Dimenhidrinato (LETRA ILEGIBLE)
2. Referencia (LETRA ILEGIBLE)
3. Clotrimazolovul. (LETRA ILEGIBLE)

RECOMENDACIONES ADICIONALES: NO REGISTRA

ESTADO NUTRICIONAL: GESTANTE : Ganancia Adecuada: no marcado


Ganancia Inadecuada: No marcado

Atendido por Nombres y Apellidos: BACILIO HUAMAN IGNACIO- MEDICO CIRUJANO CMP:
45835 Firma y Sello.

 Con Folio N°05, se registra atención en el servicio de OBSTETRICIA.

Se registra la segunda atención pre natal en el establecimiento de salud el día 21/0/2010, refiriendo cefalea,
náuseas, niega otra molestia.

Al examen: P: 55.400 g. PA: 80/50mmhg FC: 80x´ T: 36.5Cº


 Abdomen: Útero grávido ocupado por feto único AU: 27 cm. P: LC MF: Percibe (+++) LCF:
140x´.
 Miembros Inferiores: Sin Edemas.

DIAGNÓSTICO: Gestante de 30 ss. X UR.


2° APN
Examen de Mamas Normal
VIF
TRATAMIENTO:Sulfato Ferroso + Ac. Fólico
Cita: 04/02/2010. I/C Odontología

Firma y Sello de Obstetriz: GeovannaZoe Núñez Gallo COP: 9619

 ATENCION EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGIA:

Fecha: 21/01/2010

Paciente acude al consultorio dental para realizarle examen odontológico, al examen bucal se observa cares
múltiples de piezas dentales superiores e inferiores, remanente radicular de varias piezas.
DIAGNÓSTICO: Ex. Odontológico
Orientación y Consejería

Firma y Sello de Cirujano Dentista: Edwin Tovar Sedano COP: 12940

Fecha: 28/01/2010
Edad 34 años
Peso: no registra

Paciente refiere tener odontalgia, al examen bucal se observa pieza #4 con compromiso pulpar profundo

DIAGNÓSTICO : Necrosis pulpar


TRATAMIENTO : ExodonciaPza # 4.4.
Rp. Paracetamol 500 mg #06

Firma y Sello de Cirujano Dentista: Edwin Tovar Sedano COP: 12940

 ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA:

Fecha: 05/02/2010
Se registra la Tercera atención pre natal en el establecimiento de salud, refiere náuseas frecuentes, cefalea,
malestar renal, niega otra molestia.
Al Examen:AREG P: 57.400 g. PA: 100/60mmhg FC: 74x´ T: 36.4 Cº
 Abdomen: Útero grávido ocupado por feto único.
AU: 29 cm. P: LC MF: Percibe (++) LCF: 138x´.
 Miembros Inferiores: Sin Edemas.
DIAGNÓSTICO:Gestante de 32 ss. X UR.
3° APN
Rp.O y C Signos de Alarma
Sulfato Ferroso + Ac. Fólico.Cita: 18/02/2010.
Firma y Sello de Obstetriz: Tania I. Córdova Merino COP: 15638

Fecha: 22/02/2010

Se registra la Cuarta atención pre natal en el establecimiento de salud, refiere dolor lumbar eventualmente.
Al examen: ABEG Peso: 57g. PA: 100/50mmhg FC: 72x´ T: 36.2 cº
 Mamas: Pezones Formados.
 Abdomen: B/D AU: 32 cm. LCF: 136x´ MF: Percibe (+++) P: LCI?
 Miembros Inferiores: Sin Edemas.
DIAGNÓSTICO: Gestante de 35 ss. X UR.
4 APN
Bajo Peso

Rp. Próxima Cita Ecográfica


Cita: 01/03/2010.

Firma y Sello de Obstetriz: Geovanna Zoe Núñez Gallo COP: 9619

 Con Folio N°06, se registra la atención con el formato de ODONTOGRAMA.

Firma y Sello de Cirujano Dentista: Edwin Tovar Sedano COP: 12940

 Con Folio N°07, se registra la atención en el Servicio de OBSTETRICIA.

Fecha: 01/03/2010

Se registra la quinta atención pre natal en el establecimiento de salud el día 01/03/2010, refiere ninguna señal
de peligro.

Al examen: ABEG P: 57.800 g. PA: 80/60mmhg FC: 84x´ T: 36.5 cº


 Mamas: Normales.
 Abdomen: B/D, AU: 32 cm. LCF: 140x´ MF: Percibe (+++) P: LC
 Miembros Inferiores: Sin Edemas.

DIAGNÓSTICO: Gestante de 36 ss. X UR.


5 APN

Rp. Sulfato Ferroso + Ac. Fólico


Cita: 08/03/2010.

Firma de Obstetriz: GeovannaZoe Núñez Gallo COP: 9619

Fecha: 05/03/2010
Se registra la Sexta atención pre natal en el establecimiento de salud, paciente acude a consulta, refiere dolor tipo
contracción desde las 03:00 a.m. de manera esporádica, niega otra molestia, cuenta con ecografía. Con Dx:
Gestante de 36.6 SS X EC., placenta inserción baja grado III, ILA: 14.

Al examen: AREG, LOTEP PA: 90/60mmhg FC: 88x´ T: 36.5 cº P: 58.400 g.


 Abdomen: Grávido AU: 32 cm. P: LC MF: Percibe (+++) LCF: 144x´ DU: Esporádica
 Genitales Externos: Distopia grado I
 TV: Cuello Incorporado 40%, dehiscente a un dedo
 Miembros Inferiores: Sin Edemas.

DIAGNÓSTICO: Gestante de 37 ss. X UR.


6 APN
Pródromos de Trabajo de Parto
D/C ITU
TRATAMIENTO: No Registra
Recomendaciones Adicionales : Promisión Parto Institucional
Referencia Hospital DAC.

Firma y Sello de Obstetriz: Tania I. Córdova Merino COP: 15638

 Con Folio N°08, se registra la atención en el Servicio de OBSTETRICIA.

Fecha: 08/03/2010

Se registra la atención, Acude gestante para atención del embarazo, refiere que tuvo contracciones pero
calmaron, muestra su ecografía: Placenta de inserción baja, se orienta sobre posible sangrado y el parto debe ser
en el Hospital.

Al examen: ABEG, LOTEP PA: 90/50mmhg FC: 88x´ T: 37 cº


 Mamas: Normales.
 Abdomen: B/D, AU: 32 cm. MF: Percibe (+++) LCF: 144x´. P: LC Insinuada
 Miembros Inferiores: Sin Edemas.
 Tiene referencia para atención de parto en el Hospital

DIAGNÓSTICO: Gestante de 37 ss. X UR. 6 APN


Bajo Peso

TRATAMIENTO: Acudir a Hospital C/CU C/5 min. X más de una hora Cita: 15/03/2010

Firma y Sello de Obstetriz: Geovanna Zoe Núñez Gallo COP: 9619

Fecha: 15/03/2010

Se registra la atención, Acude gestante para atención del embarazo, continúa pero calmaron y dolor de cintura,
se orienta sobre posible sangrado y el parto debe ser en el Hospital.

Al examen: AREG PA: 90/50mmhg FC: 84x´ T: 36 Cº P: 58.700gr.


 Mamas: Blandas Normales.
 Abdomen: B/D AU: 30 cm. MF: Percibe (+++) LCF: 144x´ P: LC semi encajado.
 Miembros Inferiores: Sin Edemas.

DIAGNÓSTICO: Gestante de 38 ss. X UR.


7° APN
Bajo Peso

TRATAMIENTO: Acudir a Hospital C/CU C/5 min. X más de una hora


Cita: 22/03/2010
Firma y Sello de Obstetriz: Geovanna Zoe Núñez Gallo COP: 9619

 Con Folio N°09, se registra la atención en el Servicio de MEDICINA.


Fecha: 21/03/2010

Paciente refiere que hace 01 semana presento perdida de tapón mucoso, acompañado de dolor tipo
contracciones , leve, normalmente las contracciones son más fuertes y frecuentes.
Examen Físico: PA: 90/50mmhg FC: 84x´ T: 36.8 Cº P: 58.700gr.

 AR: MV pasa x ACP


 CV: RCR, no soplos
 Abd: grávido de feto único
 AP : 0
 TV: 5-6 cm

DIAGNOSTICOS : Gestante 37 ss xUR


Trabajo de Parto

TRATAMIENTOS: No registra
Recomendaciones Adicionales: No registra

Firma y Sello del Médico Cirujano: Analie Huamán Sifuentes CMP: 54582

Fecha: 25/03/2010

Se registra la atención, paciente acude para control de puerperio en el establecimiento de salud, niega signos de
alarma del puerperio.

Al examen: PA: 90/60mmhg FC: 68x´ P: 53.00gr.


AREG, LOTEP
 Fascia: Ligeramente Pálidas
 Conjuntivas: rosadas
 Mamas: Aumentadas de tamaño, secretantes.
 Abdomen: b/d , No doloroso a la palpación S/P.
 Genitales Externos: Normales
 TV: Cuello entre abierto, útero contraído +/- 14 cm.

DIAGNÓSTICO: Puérpera Mediata


1° Control
Anticoncepción: MELA

TRATAMIENTOS: Sulfato Ferroso + Ac. Fólico # 30 T.


Educación Sanitaria.
Cita: 15/04/2010

Firma y Sello de Obstetriz: Tania I. Córdova Merino COP: 15638

 Con Folio N°10, se registra la atención en la hoja CLAP para GESTANTES

Fecha: 21/12/2009

N° HC: 16220
Apellidos y Nombres: RICSE CAMPOS NANCY Establecimiento: P.S. Huancan
DNI: 20093293 Ocupación: Ama de Casa Edad: 34 años
Dirección: Psje. 7 de Junio S/N Estudios: 1 Primaria
Localidad: B. AurayDepartamento: Junín Provincia: Huancayo
Estado Civil: Casada Distrito: No Registra Teléfono. 964606322
Padre RN: Sánchez Arce Marco
Antecedentes Obstétricos:

G4 P3013
Fin Gestación Anterior: Fecha: 10/03/2008
Termino: Aborto
Tipo de Aborto: Completo
RN de mayor peso: No registra
Antecedentes Familiares:Ninguno
Antecedentes Personales:Ninguno

Peso y Talla: Peso Habitual: 50 Kg. Talla: 1.55 cm. Antitetánica:2 dosis
Tipo de Sangre: Grupo: O Rh: (+)

N° Cigarros por Día:No Registro

FUR:
¿Conocida? SI Duda: NO FUR: 21/06/99 EG (Ecografía) 25 ss
Fecha: 04/12/09 Longitud Céfalo Caudal: No registra
Diámetro Biparietal: 62.9 mm.FPP: 29/03/10

Serología Luética: Negativo Fecha: 06/01/2010

Hemoglobina: Hb: 12.5 g% Fecha: 06/01/2010

Exámenes:
Clínico: Normal Pelvis: Normal BK en Esputo: No Aplica
Odontología: Normal VIH: Negativo Orina: Normal
Cérvix: No registra PAP: No Registra Glucosa: Normal
Mamas: Normal Colpos: No Aplica TORCH: No Aplica

Controles Pre Natales:

FECHA/HORA 21/12/09 21/01/10 05/02/10 22/02/2010 01/03/10 08/03/2010 15/03/2010


EG 26ss 30ss 32ss 35ss 36ss 37ss 38ss
PESO 55.5 55.4 56.8 57 57.8 58 57.5
T° 37 36.5 36.4 36.2 36.5 36.5 36
PA 80/60 80/50 100/60 100/50 80/60 90/50 90/50
AU 25 27 29 32 32 32 30
PRESENTACION LC LC LCI C LC LC LC
FCF 140 140 138 136 140 144 144
MF XXX XX XX XXX XXX XXX XXX
EDEMA SE SE SE SE SE SE SE
PULSO 80 80 74 72 84 82 84
CONSEJERIA PF SI SI NA NA NA NA NA
PERFIL BIOFISICO NA NA NA NA NA NA NA
CITA 21/01/10 04/02/10 18/02/10 01/03/10 08/03/10 15/03/10 22/03/10
V.D. NA NA NA NA NA NA NA
EESS PS.H PS.H PS.H PS.H PS.H PS.H PS.H
RESPONSABLE OBST GN OBST OBST OBST OBST OBST OBST

 Observaciones:

 IMC=Normal, Bajo Peso para la gestación (21/12/09)


 VIOLENCIA FAMILIAR (21/12/09)

Indicaciones: No registra Patología Materna (CIE 10): No registra

 Con Folio N° 11 , se registra la atención en la hoja CLAP para GESTANTES

ESTADO
PARTO O ABORTO:
HCMP: No registra Producto de la concepción: No registra
Ingreso: No registra Fecha y Hora: No registra
Temperatura: No registra Edad Gestacional: No registra
Presentación: No registra Tamaño Fetal Acorde: No registra
Inicio: No registra Membranas al Ingreso: No registra
Liq. Amniotico: No registra Medicamentos en Parto: No registra
Termino: Fecha: 21/03/10 16:05 Terminación: No registra Duración: No registra
Muerte Intrauterina: No registra
Indicación Principal Parto Oper. o Inducc: Episiotomía: No registra
Desgarro: No registra
Alumbramiento: No registra
Placenta: No registra

RECIÉN NACIDO:
Sexo: F Peso: 3700 gr.Talla: 49 cmP. Cef.: 33 mmTemp: No registra
Ex. VIH: No registra Reanimación Respiratoria: No registra
S. Luteica RN: No registra Ex. Físico: No registra
Alojamiento Conjunto: No registraHospitalización: No registra
Necropsia: No registra Tipo de Sangre: Grupo: No registra Rh: No registra
Vitamina K: No registra Profilaxis Ocular: No registra
Vacuna RN: BCG: No registra Polio: No registra
PUERPERIO: No registra Atención: Nivel: Secundario Parto o Legrado: Obstetriz
Neonato: No registra N° HC RN: No registra Nombre RN: No registra Patología
RN: No registra CS. CHILCA.

EGRESOS Y REINGRESOS: No Registra INDICACIONES DE ALTA: No Registra


EPICRISIS: No Registra

 Con Folio N° 12 , se registra la atención en el formato ESPERANDO MI PARTO:

NOMBRE DE LA GESTANTE: Nancy Ricse Campos.


Edad: 34 Comunidad: AurayDirección de Referencia: Psje. 7 de Junio.
Grupo Sanguíneo: No Registra Fecha Probable de Parto: No Registra
Establecimiento: P.S Huancan RED: No Registra MICRO RED: No Registra
Teléfono del Establecimiento de Salud: No Registra Teléfono alternativo: No Registra.

FECHA 1° Entrevista-(a 1° Entrevista-(a 1°Entrevista-(a


trimestre) trimestre) trimestre)
21712/09 05/02/10 05/03/10

1 EDAD GESTACIONAL 26 ss 32 SS 37 SS
HOSPITAL x x x
C.S
2 DONDE SE ATENDERÁ SU PARTO? P.S
DOMICILIO
OTRO
3 QUIEN ATENDERA SU PARTO? Obstetriz Obstetriz Obstetriz
ECHADA x x x
EN QUE POSICION PREFIERE DAR A LUZ? CUCLILLAS
4 ASHUTURADA
OTRO
COMO SE VA TRANSPORTAR EN EL CARRO Taxi Taxi Taxi
5 MOMENTO DEL ARTO O EN CASO DE ACEMILA
INEFICIENCIA? CAMILLA
OTRO
6 QUE TIEMPO GARDA EN LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD? 1 HORA 20 MIN 20 MIN

7 QUIEN AVISARA AL PERSONAL DE SALUD EN EL MOMENTO DEL No registra No registra No registra


PARTO U EMERGENCIA?
8 QUIEN CUIDARA DE SUS HIJOS, SU CASA Y ANIMALES DURANTE SU HNO CUÑADA CUÑADA
AUSENCIA?
9 ACEPTARIA IR A CASA DE ESPERA U OTRA, CERCA DEL No registra No registra No registra
ESTABLECIMIENTO DE SALUD?
10 SABE CUANDO DEBE IR A LA CASA DE ESPERA? No registra No registra No registra
SI (Fecha) NO
11 FIRMA DE LA GESTANTE Registra Registra Registra

12 FIRMA D ELA PAREJA O ACOMPAÑANTE Registra Registra Registra

13 FIRMA DEL TRABAJADOR QUE REALIZA LA VISITA Firma y Sello de Obstetriz: Tania I. Córdova Merino
COP: 15638.

QUE PERSONAS LA ACOMPAÑARAN O ACUDIRAN EN SU TRASLADO AL ESTABLECIIENTO


PARA EL PARTO O EN CASO DE EMERGENCIA?

NOMBRE PARENTESCO Donaría Sangre en DNI FIRMA


caso de Emergencia
(Si) (No)
MARCO A. SANCHEZ ARCE CONYUGE No registra 20030437 Registra

 Con Folio N° 13, se registra la atención en el formato PLAN DE VISITA DOMICILIARIA:

Fecha: 06-03-10 H. CL: 16220


NOMBRES Y APELLIDOS: Nancy Ricse Campos
DIRECCION: Psje. 7 de Junio s/n
MOTIVO DE LA VISITA: 3° Momento de Plan de Parto.
OBJETIVOS: Disminuir la Morbimortalidad materno perinatal.
PLAN DE ACTIVIDADES:
- 3° momento de Plan de Parto
- Orientación y consejería en signos de alarma del embarazo.

INFORME DE VISITA DOMICILIARIA:

OBSERVACIONES: Se observa vivienda de un piso, cuenta con servicios básicos, se encuentra a gestante en
compañía de su suegra e hijos.
REFERENCIA: Gestante refiere que ya no presenta ninguna molestia
EJECUCION:
- Se realiza 3° momento del Plan de Parto
- Orientación y Consejería en signos de alarma del embarazo.

Firma del Usuario: Registra - Firma y Sello de Obstetriz: Tania I. Córdova Merino COP: 1563

II. ATENCION EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD – CS HUANCAN


 PACIENTE : SANCHEZ RICSE RN Mujer SARA GENESIS -
 HC N° : 016538
 Fecha : 25/03/10

 Con Folio N° 01 se registra los datos generales de la paciente en la Historia Clínica en el


servicio de MEDICINA.

1. DATOS GENERALES:

 Apellidos y Nombres : SANCHEZ RICSE RN Mujer SARA GENESIS


 Edad : 04 días
 Sexo : femenino
 Lugar : Huancan.
 Fecha de nacimiento : 21-03-2010
 Grado de Instrucción : --------------
 Estado Civil : --------------
 Dirección: B. Auray.
 Nombre del Padre : MARCO SANCHEZ
 Nombre de la madre : NANCY RICSE
Peso:No registra T°:No registra PA: No registra Talla: No registra Servicio: CRED/MED
Fecha: 25/03/10

Madre de paciente refiere que hace 2 días presenta coloración de piel de color amarillo. (LETRA ILEGIBLE)

Examen Físico: AME, AREN, Activo (LETRA ILEGIBLE)

 Cabeza : Normal
 Piel : Se evidencia pigmentación que llega a cuello y rostro
 Boca : Normal(LETRA ILEGIBLE)
 Pulmones : MV pasa bien en A.C.P
 Abdomen: RHA, Ombligo con adecuada cicatrización.
 GU : Higiene Regular

DIAGNOSTICO:

1. Ictericia Fisiológica

Rp.Fototerapia

Atendido por Nombres y Apellidos: BACILIO HUAMAN IGNACIO- MEDICO CIRUJANO CMP:
45835Firma y Sello.

 Con Folio N° 02 se registra la atención en el Formato de Atención Integral de la niña y el


niño.

DATOS GENERALES:

Apellidos: SANCHEZ RICSE Nombres: SARA GENESISSexo: F Edad: 22 días

Fecha de Nacimiento: 21-03-2010


Lugar de Nacimiento: C.S Chilca Domicilio/Referencia: B Auray.PAS. 7 de junio
CUI/DNI: No Registra GS: No registra Rh: No registra
Nombre y Apellidos de la Madre o Padre Tutor: Nancy Ricse Campos
Edad: 34 A Identificación: 20098183Cód. Afiliación: SIS ( ) Otro ( ) no marcado
Grado de Instrucción: Primaria Ocupación: Su casa Estado Civil: Casada
Religión: Evangélica
Nombre y Apellidos de la Madre o Padre Tutor: Marco Sánchez Arce Edad: 41
Identificación: 20030437Grado de Instrucción: Secundaria Ocupación: Empleado Estado Civil:
Casado Religión: Evangélico

I. Antecedentes Personales: No Registra

1. Antecedentes Perinatales: Embarazo Normal (x) Complicado ( )


Patologías durante el EMBARAZO: No registra
N° de Embarazos: 5 Atención Prenatal: Si (x)Lugar de Atención Prenatal: P.S Huancan
2. Parto: Parto Eutócico (x)
Complicaciones del Parto: No registra
Lugar Del Parto: EESS (X)
Atendido por: Profesional de Salud(x)
3. Nacimiento:Edad Gest. Al nacer (sem) : 40 Peso al nacer: (gr): 3,700
Talla al Nacer (cm): 49 Perímetro Cefálico: 39 Perímetro Torácico: No registra
 Respiración y Llanto al nacer :
Inmediato Si (x) APGAR: 1 MIN (09) 5MIN (10)
Reanimación: No (x)
Patología Neonatal: No (x)
Hospitalización: Si (x)
Tiempo de Hospitalización: 1 día
Primeros 6 meses: LME
Patológicos: No Registra
II. Antecedentes Familiares: No registra
III. Vivienda/Saneamiento Básico :
Agua potable: Si (x) Desagüe: Si (x)

INMUNIZACIONES:BCG 22/03. HVB. 22/03.APO 1° DOSIS. 8/9/10 2° DOSIS. 27/12.


PENTAVALENTE. 1° DOSIS. 8/9/10. 2° DOSIS. 12/11/10. 3° DOSIS. 27/1. NEUMOCOCO. 1°
DOSIS. 11/10. 2° DOSIS. 27/12. INFLUENZA. 1° DOSIS. 21/12/12.

CRED: EN MENOR DE UN AÑO: RN. 12/04. 1° 20/5/10 2° C. 26/6/10.


3°C. 3/8/10, 4° C. 12/11/10.

TAMIZAJE: No Registra.

 Con Folio N° 03 se registra la atención en el Formato de Plan de Atención Integral de


Salud.

 N° de HC. : 16538.
 Nombres y Apellidos: SARA GENESIS SANCHEZ RICSE.
 Sexo femenino. Fecha de nacimiento. 21/03/2010.
 Dirección: pje. 7 de junio por la laguna.
 Madre o padre o adulto responsable del cuidado del niño. NANCY RICSE CAMPOS.
 de 34 años de edad.

PROBLEMAS Y/O NECESIDADES:


- Control de cred.
- Inmunizacion según calendario.
- LME. y alimentacion complementaria.
- Consejeria nutricional.
- Prestaciones de salud.

PRESTACIONES DE SALUD

ATENCION DEL RECIEN NACIDO

Fecha. 12/04/10. 2m. 20/05/10. 3 meses. 26/6/10. 4meses. 03/08/10. 7 meses. 12/11/10. 8 meses. 10/12.

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: NO REGISTRA


 Administración de micronutrientes: NO REGISTRA.
 Sesión de estimulación temprana: NO REGISTRA
 Consejería nutricional : NO REGISTRA
 Administración de vacuna. 22/03/10, 8/9/10, 11/10/10, 12/11/10, 27/12/10. influenza. 21/12/12.
 Detección dx ytto de. anemia,parasitosis:NO REGISTRA
 Salud bucal:Atención Odontológica, aplicación de barnices y/o sellantes. tto recuperativo: NO
REGISTRA
 Visita familiar integral: Neumococo. VD. 11/10/10.
 Atención de Patologías prevalentes: NO REGISTRA
 Sesiones educativas: NO REGISTRA
 Sesiones demostrativas:NO REGISTRA
 Otros: NO REGISTRA.

 Con Folio N° 04 se registra la atención en el Formato de Evaluación de la Alimentación


de la Niña y el Niño.

Fecha. No registra. Edad. RN.


- El niño está recibiendo lactancia materna exclusiva?.no
- La técnica de lactancia materna exclusiva es adecuada?. No
- La frecuencia de lactancia materna es adecuada?. No
- El niño recibe leche no materna? Si
- El niño recibe agüitas? No
- El niño recibe algún otro alimento? No.
Fecha. No registra. Edad. 2 meses.
- El niño está recibiendo lactancia materna exclusiva?.si
- La técnica de lactancia materna exclusiva es adecuada? si
- La frecuencia de lactancia materna es adecuada? si
- El niño recibe leche no materna? no
- El niño recibe agüitas? No
- El niño recibe algún otro alimento? No.
Fecha. No registra. Edad. 3 meses.
- El niño está recibiendo lactancia materna exclusiva?si
- La técnica de lactancia materna exclusiva es adecuada? si
- La frecuencia de lactancia materna es adecuada? si
- El niño recibe leche no materna? no
- El niño recibe agüitas? No
- El niño recibe algún otro alimento? No.
Fecha. No registra. Edad. 4 meses.
- El niño está recibiendo lactancia materna exclusiva?.si
- La técnica de lactancia materna exclusiva es adecuada?.si
- La frecuencia de lactancia materna es adecuada?.si
- El niño recibe leche no materna?.no
- El niño recibe agüitas? No
- El niño recibe algún otro alimento? No.

Fecha. No registra. Edad. 7 meses.


- El niño está recibiendo lactancia materna exclusiva?si
- La técnica de lactancia materna exclusiva es adecuada? si
- La frecuencia de lactancia materna es adecuada? si
- El niño recibe leche no materna? si
- El niño recibe agüitas?.si
- El niño recibe algún otro alimento? Sí.
- La consistencia de la preparación es adecuada según la edad. Si
- La cantidad de alimento es adecuado según edad. Si
- La frecuencia de la alimentación es adecuada según edad. Si
- Consume alimentos de origen animal. si
- Consume frutas y verduras? Si
- Añade aceite mantequilla o margarina a la comida del niño?. Si
- El niño recibe alimentos en su propio plato?. Si.
- Añade sal yodada a la comida familiar?. Si
- El niño es beneficiario de algún programa de apoyo social? No registra

 No registra Firma ni Sello del responsable de la Atención.

 ATENCION EN EL SERVICIO DE ENFERMERIA

Fecha: no registra. Hora. No registra. Edad. No registra.


Motivo de consulta:Paciente es Atendida enCRED.
Descarte de signos de peligro en general. No registra. Quien cuida al niño. Madre.
Recibe muestras de afecto. El padre participa en el cuidado del niño.
Signos vitales:T°. no registra. FC. 35 m FR. No registra PESO: 3700 kg. TALLA. 52 Cm. PT. 36 cm.
Examen físico: Al examen físico aparentemente sano no hay signos de peligro en general, no EDA,
IRA, refiere ictericia patológica por lo que no recibe LME. Recibió vacuna BCG. Que recibió en el C.S
de chilca.
Diagnostico nosológico o Sindromico.
 1° control de RN.
 Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo. No recibe lactancia materna
exclusiva.
TRATAMIENTO.
Orientación y consejería en EDA, IRA.
Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador del niño. No registra.
Próxima cita: 19/04/2010. Atendido por. Firma, Colegio Profesional: 22430,No registra Sello del
responsable de la Atención.
 Con Folio N°05 se registra atención en el servicio de MEDICINA

Fecha: 20/05/2010
Edad: 2 meses
Motivo de consulta: Madre de paciente refiere que hace 01 día presenta estornudos, tos seca.
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de Inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T°: 36°C PA: No registra FC: No registra FR: No registra Peso: 5.600 Talla: No registra.
Examen Físico: LETRA ILEGIBLE
Oro faringe: congestiva
Pulmones: MV pasa bien en ACP.
DIAGNOSTICO: Resfrió Común
TRATAMIENTO: Paracetamol

Atendido por Nombres y Apellidos: BACILIO HUAMAN IGNACIO- MEDICO CIRIJANO CMP:
45835 - Firma y Sello.

 ATENCION EN EL SERVICIO DE ENFERMERIA - CRED

Fecha 20-05-10

Motivo de consulta: Paciente es atendida en el consultorio de CRED.


Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de Inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T°: No registra PA: No registra FC: No registra FR: No registra
Peso: 5.600 Kg Talla: 57

Examen Físico: al examen físico aparentemente con IRA no EDA ni signos de peligro. Vacunas S/C.
Normal desarrollo, normal CRED.
Madre se compromete a venir puntualmente a sus controles.
DIAGNOSTICO:
 1° control de CRED-TAP
 Normal TAP
 Normal P/E, T/E, P/T.
TRATAMIENTO:
 Orientación y consejería EDA-IRA
 LME
 Higiene-lavado de manos
Próxima cita: 24/05/10

Atendido por Nombres y Apellidos: LOURDES ISLA HERRERA- Lic. Enfermería.


No registra: Firma, sello y colegiatura profesional.

 ATENCION EN EL SERVICIO DE MEDICINA.

Fecha: 26/06/2010

Edad: 3 meses Peso: 37.5 °C T°: 36°C


Madre de la paciente refiere que su menor presenta movimientos involuntarios y se encuentra muy fastidiado.
Examen Físico: AREG, AREN, ACTIVO. (LETRA ILEGIBLE)Se evidencia fastidio y movimientos de ojos y
contracción de piernas.
DIAGNOSTICO: S/D EPILEPSIA
TRATAMIENTO: Rp. Referencia a DAC

Atendido por Nombres y Apellidos: BACILIO HUAMAN IGNACIO- MEDICO CIRIJANO CMP:
45835 Firma y Sello.

 ATENCION EN EL SERVICIO DE ENFERMERIA.


Fecha: 26/06/2010

Edad: 3 meses Peso: 6.300 kg Talla: 63 cm


Madre trae a su niña para cita de control CRED, madre refiere que esta para D/C epilepsia.
Al Examen Físico: aparentemente sana, en AREG, AREH, no recibe vacuna por pasar I/C Medicina
(Pediatra).
DIAGNOSTICO:
 2° CONTROL CRED
 Normal TAP
 Normal P/E , T/E , T/P
TRATAMIENTO: O y C LME, O y C EDA-IRA, Cita: 26/7/10.
Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113 - Firma y
Sello.
Fecha: 02/08/2010
Se orienta a madre sobre la importancia de que su niña reciba su vacuna, madre refiere que le hará vacunar
después que se mejore de su diagnóstico: de Bronquitis y otitis, ya que el médico le recomendó que no reciba su
vacuna, para mayor veracidad, madre firma al pie.
No se registra datos del responsable de la atención

Con Folio N°06, seregistra atención en el servicio de ENFERMERIA.

Fecha: 03/08/2010
Hora: 10:30 am Edad: 4 meses
Motivo de consulta: Madre trae a su niña para cita de control de CRED.
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de Inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T°: No registra PA: No registra FC: No registra FR: No registra
Peso: 6.800 Kg Talla: 64 CM

Examen Físico: al examen físico en AREG, AREH


Ojos: CIRLA, No EDA-IRA
En tratamiento de DX de Bronquitis, Otitis.
DIAGNOSTICO:
 3° control CRED
 Normal TAP
 Normal P/E, T/E, P/T.
Factores condicionantes de la Salud, nutrición y desarrollo:Madre refiere que no quiere que se le
vacune.
Condición del crecimiento y estado Nutricional: marcado-Crecimiento Adecuado
Diagnóstico del Desarrollo: marcado-Normal
TRATAMIENTO: O y C LME, O y C EDA-IRA, Higiene-lavado de manos .Próxima cita: 03/09/10

Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113
Firma y Sello.

Fecha: 12/11/2010

Hora: 13:30 pm Edad: 7 meses


Motivo de consulta: Madre trae a su niña para cita de control de CRED y ESNI.
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de Inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T°: No registra PA: No registra FC: No registraFR: No registra Peso: 7.800 Kg Talla: 69cm
Examen Físico: al examen físico en AREG, AREH
DIAGNOSTICO:
 4° control CRED
 2° APO
 2° Pentavalente
Condición del crecimiento y estado Nutricional: marcado- Crecimiento Adecuado
Riesgo de trastorno de Desarrollo: marcado- Sí.
Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador del niño: O y C estimulación
temprana llevar PICED
TRATAMIENTO: O y C EDA-IRA, O y C Alimentación Balanceada, O y C por vacuna.
Próxima cita: 10/12/10

Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113
Firma y Sello.

Fecha: 21/12/2012
Edad: 2 años
Motivo de consulta: Visita Domiciliaria- Vacuna Influenza.
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de Inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T°: No registra PA: No registra FC: No registra FR: No registra Peso: No registra
Talla: No registra
Examen Físico: No presenta signos de alarma no IRA, no EDA, Madre no refiere molestias.
DIAGNOSTICO: NO REGISTRA
TRATAMIENTO: Orientación Post-vacunal.Próxima cita: 24/12/12

Atendido por Nombres y Apellidos: LUCY VIDAL PEREZ - Lic. Enf. CEP: 38541- Firma y Sello.
 Con Folio N°07, se registra el formato de ESQUEMA DEL DESARROLLO DEL NIÑO,
atención en el servicio de ENFERMERIA. Se describe Retraso en el 7° mes
 Con Folio N°08, se registra el formato de LONGITUD/ESTATURA PARA LA EDAD
NIÑAS, atención en el servicio de ENFERMERIA.
 Con Folio N°09, se registra el formato de PESO PARA LA LONGITUD NIÑAS, atención
en el servicio de ENFERMERIA.
 Con Folio N°10, se registra el formato de PESO PARA LA EDAD NIÑAS, atención en el
servicio de ENFERMERIA.
 Con Folio N°11, se registra la FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA Y MALTRATO
INFANTIL Ficha no rellenada

Con Folio N°12, se registra las preguntas que se debe hacer a los padres o adultos responsables
del cuidado de la niña o niño de 0 a 30 meses en la primera entrevista en busca de factores de
riesgo.

¿los padres son parientes cercanos? SI NO (X)


¿Alguien en la familia (materna o paterna) tiene alteraciones físicas, mentales o del desarrollo?
SI NO (X)
¿Se controló el embarazo? SI (X) NO
¿Presento algún problema de salud en el embarazo? Por ejemplo infecciones, sangrados, convulsiones, presión
alta o se hincho? SI NO (X)
¿Tomo la mama alguna medicina por complicaciones durante el embarazo? SI NO (X)
¿Durante el embarazo le tomaron radiografía a la madre? SI (X) NO
¿Al nacer el niño demoro en llorar? SI NO (X)
¿El niño se puso muy amarillo en los primeros días de vida? SI (X) NO
¿El niño nació antes de los 7 meses de embarazo? SI NO (X)
¿El niño tuvo bajo peso al nacer? SI NO (X)
¿El parto del niño fue atendido fuera del establecimiento de Salud? SI NO (X)
¿El parto fue atendido por personal no profesional? SI NO (X)
¿El niño se queda sin estimulo de un adulto muchas horas al día? SI NO (X)
¿El niño juega con la madre, padre o la persona que lo cuida? SI (X) NO
¿El niño presento alguna infección de Sistema Nervioso Central: Meningitis, Encefalitis? SI NO (X)
¿El niño ha sufrido un traumatismo encéfalo craneano? SI NO (X)
¿El niño alguna vez ha estado Desnutrido o ha estado con bajo peso? SI NO (X)
¿El niño presenta alguna Malformación Congénita? SI NO (X)
¿El niño alguna vez ha convulsionado? SI NO (X)

Atendido por Nombres y Apellidos: LOURDES ISLA HERRERA- Lic. Enfermería.


Firma, sello y colegiatura profesional ILEGIBLES.

 Con Folio N°13, se registra la FICHA DEL PLAN DE VISITA DOMICILIARIA.

Fecha: 28/05/10 HC N°: 16538

Dirección: Pje. 7 de Junio-B. Auray entre Sta. Rosa


Nombres y Apellidos: Sara Génesis SANCHEZ RICSE Edad: 2 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: Nancy Ricse
Objetivos de la Visita: Vacunación de Pentavalente Poliomielitis + Rotavirus , Control CRED.
Informe de la Visita: Madre refiere que niña continúa resfriada por lo que se niega a vacunarle y se
compromete a traer a la niña al puesto de salud el día 12/06/10.
Atendido por Nombres y Apellidos: LUCY VIDAL PEREZ- Lic. Enf. CEP: 38541- Firma y Sello.
Responsable de la visita.
Entrevistado: Nancy Ricse DNI N° 20093483. Firma
 Con Folio N°14, se registra la FICHA DEL PLAN DE VISITA DOMICILIARIA.

Fecha: 02/08/10 HC N°: 16538

Dirección: Pje. 7 de junio.


Nombres y Apellidos: Sara SANCHEZ RICSE Edad: 4 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: Nancy Ricse
Objetivos de la Visita: Vacunación 1° Pentavalente + 1°Poliomielitis + 1° RotavirusControl CRED
Informe de la Visita: Madre refiere que niña se encuentra enferma y que se acercara al puesto de salud para
su control y vacuna.
Atendido por Nombres y Apellidos: LUCY VIDAL PEREZ- Lic. Enf. CEP: 38541- Firma y Sello.
Responsable de la visita.
Entrevistado: Nancy Ricse DNI N° 20093183. Firma

 Con Folio N°15, se registra la FICHA DEL PLAN DE VISITA DOMICILIARIA.

Fecha: 08/09/10 HC N°: 16538

Dirección: Barrio Sta. Rosa Pje. 7 de junio.


Nombres y Apellidos: Sara SANCHEZ RICSE Edad: 5 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: Nancy Ricse Campos.
Objetivos de la Visita:Vacunación 1° Pentavalente + 1°Poliomielitis,Control CRED.
Informe de la Visita:Se encuentra a la madre, se administra 1| pentavalente + 1° polio, madre se
compromete a traer al P.S Huancan el día lunes ara su control, se da indicaciones de la reacción Post-vacunal.
Atendido por Nombres y Apellidos: LUCY VIDAL PEREZ- Lic. Enf. CEP: 38541- Firma y Sello.
Responsable de la visita.
Entrevistado: Nancy Ricse DNI N° 20093183. Firma

 Con Folio N°16, se registra la FICHA DEL PLAN DE VISITA DOMICILIARIA.

Fecha: 11/11/10 HC N°: 16538

Dirección: Barrio Auray Pje. 7 de junio.


Nombres y Apellidos: Sara SANCHEZ RICSE Edad: 6 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: Nancy Ricse Campos.
Objetivos de la Visita:Vacunación 2° Pentavalente + 2°Polio.
Informe de la Visita: Se encuentra a la suegra quien refiere que la señora Sara no s e encuentra, se
compromete avisar de la visita para que se acerque al P.S. de Huancan.
Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113 Firma y Sello.
Responsable de la visita.
Entrevistado:Dominga Arce Cahuana.

 Con Folio N°17, se registra la FICHA DEL PLAN DE VISITA DOMICILIARIA.

Fecha: 11/11/10 HC N°: 16538

Dirección: Barrio Auray Pje. 7 de junio.


Nombres y Apellidos: Sara SANCHEZ RICSE Edad: 6 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: Nancy Ricse Campos.
Objetivos de la Visita:Vacunación 1° Neumococo
Informe de la Visita: Se encuentra a la madre se administra 1° Neumococo se brinda orientación post
vacunal, madre se compromete asistir a su control al puesto de Salud.
Responsable de la visita no registra su sello y firma.
Entrevistado: Nancy Ricse DNI N° 20093183. Firma

 Con Folio N°18, se registra la FICHA DEL PLAN DE VISITA DOMICILIARIA.

Fecha: 13/12/10 HC N°: 16538

Dirección: Barrio AurayPje. 7 de Junio (2 casas arriba paradero, límite Santa Rosa)
Nombres y Apellidos: Sara SANCHEZ RICSE Edad: 8 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: Nancy Ricse Campos.
Objetivos de la Visita:Vacunación 2° Neumococo
Informe de la Visita: Se encuentra a la madre quien refiere que está terminando de recibir tratamiento de
FAGA y se hará presente el 18/12/10; para CRED Y ESNI.
Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113 Firma y Sello.
Responsable de la visita.
Entrevistado: Nancy Ricse DNI N° 20093183. Firma

 Con Folio N°19, se registra la FICHA DEL PLAN DE VISITA DOMICILIARIA.

Fecha: 20/12/10 HC N°: 16538

Dirección: Barrio AurayPje. 7 de junio


Nombres y Apellidos: Sara SANCHEZ RICSE Edad:9 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: Nancy Ricse
Objetivos de la Visita:Administrar 2° Neumococo
Informe de la Visita: Madre refiere que se encuentra con Faringitis Sup. Se compromete traer a niña el día
23/12/10 al puesto de Salud para su vacuna.
Atendido por Nombres y Apellidos: LUCY VIDAL PEREZ- Lic. Enf. CEP: 38541- Firma y Sello.
Responsable de la visita.
Entrevistado: Nancy Ricse DNI N° 20093183. Firma

 Con Folio N°20, se registra la FICHA DEL PLAN DE VISITA DOMICILIARIA.

Fecha: 20/12/10HC N°: 16538

Dirección: Barrio AurayPje. 7 de junio limite Sta. Rosa


Nombres y Apellidos: Sara SANCHEZ RICSE Edad: 9 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: no registra
Motivo de la Visita:Vacuna 2° Neumococo
Informe de la Visita: Se encuentra a madre quien acepta que se vacune, se orienta sobre reacción de la
vacuna, se aconseja que traiga a su niña para su control CRED al EESS.
Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113 Firma y Sello.
Responsable de la visita.
Entrevistado: Nancy Ricse DNI N° 20093183. Firma

III.- ATENCION EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD – CS CHILCA

 PACIENTE: NANCY RICSE CAMPOS


 HC N° 21169

 Con Folio N° 01 se registra los datos generales de la paciente en la Historia Clínica


Materna.

1.- DATOS GENERALES:


Apellidos y Nombres : RICSE CAMPOSNANCY
Estado Civil : Conviviente
Ocupación : Su casa
Fecha de Nacimiento : 8-5-75
Lugar de Nacimiento : Santo Domingo de Acobamba
Domicilio : General Córdova C13 (Barrio Santa Rosa)

I.- ANTECEDENTES FAMILARES:

Padre : no registra
Madre: no registra
Hermanos: no registra

II.- ANTECEDENTES PERSONALES:

FISIOLOGICOS :
Menarquia : No registra e. vivos: no registra
N° de embarazos : No registra f. muertos: no registra
A términos : No registra g. natimuertos: no registra
Prematuros : No registra h. abortos
PATOLÓGICOS :No registra

HISTORIA OBSTÉTRICA:

Mes: no registra Tipo de parto: no registra


Año: no registra Hemorragia post-parto: no registra
Lugar de Aborto: no registra condición de Recién Nacido: no registra
Condición de Gestante: No registra tiempo de gestación: no registra

EMBARAZO: no registra FECHA: no registra

Fecha última: no registra Tiempo probable de Embarazo: no registra


Fecha probable de parto: no registra nauseas: no registra
Vómitos: no registra cefalea: no registra
Edemas: no registra sangre vaginal: no registra
Dolor pélvico: no registra contracción: no registra
Tipo: no registra tiempo: no registra
Descontinuación: no registra

 ATENCION EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA


Fecha: 24/03/99

Edad: 23 añosPeso: 51 Kgr.


Interrogatorio:Paciente acude a planificación familiar.

Examen Físico: FUR: 18-03-99


G1 P 1001
FUP: 22-03-98
DIAGNOSTICOS:
 P.F. Depoprovera 1 amp. (LETRA ILEGIBLE)

Atendido por Nombres y Apellidos: NO SE REGISTRA LA FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE
REALIZO LA ATENCION.

Fecha: 14/06/99

Edad: 23 años Peso: 50 Kgr.


FUR: 14-6-99 G1P1001
Interrogatorio: Paciente acude para PPFF, refiere hemorragia, poli menorrea (LETRA ILEGIBLE)

DIAGNOSTICOS: Anticoncepción Oral - Cambio de Método. Rp: Lo femenal 01

Atendido por Nombres y Apellidos: NO SE REGISTRA LA FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL


QUE REALIZO LA ATENCION.

Fecha: 05/07/99

Edad: 23 años Peso: 50 Kg.


Interrogatorio: Paciente acude por insumos de planificación familiar, refiere que suspendió el
anticonceptivo oral antes de terminar, por lo que presenta sangrado por más de 15 días (LETRA ILEGIBLE)

DIAGNOSTICOS:P.F. Anticoncepción oral 04 tabletas

Atendido por Nombres y Apellidos: SE REGISTRA LA FIRMA Y NO SE EVIDENCIA EL


NOMBRE Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE REALIZO LA ATENCION.

Fecha: 09/04/10
Edad: 34 añosPeso: 50 Kg.Talla: 1.51
Interrogatorio: Paciente acude a su cita de planificación familiar, por certificado de nacimiento y control
puerperal (LETRA ILEGIBLE)

Al examen: Loquios escasos sero sanguinolentos.

DIAGNOSTICOS:

1. Control Puerperal
2. Ex. Certificado Nacimiento
3. Consejería en Planificación Familiar.
4. Cita P.F.

Atendido por Nombres y Apellidos: IRMA RAMIRES POMA ONSTETRA COP 1643

 Con Folio N°02, Departamento de Obstetricia, hoja de monitoreo de Funciones Vitales.

Fecha: 21/03/10 H.C N° 21169

Apellidos y Nombres: Ricse Campos Nancy


Hora: 12 m.
Edad: 34 años
EG: 39 SS
FUR: 21/06/99
FPP: 29/03/10

 Días de atención: 21,22 y 23 - Cuenta con funciones vitales en los turnos de mañana y
tarde

Datos del Recién Nacido:


Fecha de Nacimiento: 21-03-2010Sexo: Femenino.Peso: 3700 gr.Hora: 16:05Talla: 49 cc.
Membranas: Completas

Datos del Puerperio:Fecha: 22/03/10


Altura Uterina: 15Loquios: Sanguinolentos.Cámara: -Orina: Si

Fecha: 23/03/10
Altura Uterina: 13 Loquios: Sanguinolentos.Cámara: -Orina: 2
Parto Eutócico + Recién Nacido Vivo.

 Con Folio N°03, HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA.

Datos Fecha: 21/03/10 Historia Clínica N°: No registra

Apellidos y Nombres: Ricse Campos Nancy


Edad: 34 años Sexo: Femenino
Lugar: Sto. Domingo Acobamba Fecha de Nacimiento: 08/05/75Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama de CasaProcedencia: Distrito - Huancan Provincia – Huancayo Departamento –
Junín Domicilio: Psj. 7 Junio S/N - Huancan
Traída por: Marco Sánchez Arce Parentesco: Esposo Dirección: Psj. 7 Junio S/N

DATOS DE LA EMERGENCIA

Ingreso de la Paciente: Fecha: 21/03/2010 Hora: 12m


Anamnesis: Paciente acude por emergencia Obstétrica por presentar C.U.Esporádicas desde hace
aproximadamente 1 hora. No SV - No PLA
Antecedentes: G5 P3013 FPP: 29/03/2010 FUA: 10/03/08 FUM: 21/06/09 EG: 39ss.
Examen Clínico: PA: 100/60 mmHg P: 72X’ R: 20’ T° Oral: No cuenta Peso: 58 Kg. Talla: 1.55
T° Rectal: No cuenta
Estado General: Bueno Lucido
Examen Regional: AU: 32 cm D: 2cm. LCF: 132 X’ I: 70% MF: ++ AP: -3Pr: C M: I
Examen Auxiliar: Gr y F: O (+) RPR (-) Hb: 12.5
Impresión Diagnostica: Multigesta 39 ss x URPródromos de T.P.

Atendido por: Sello y Firma- Roció R. Miguel COP 15651. (Ilegible el sello).

 Con Folio N°04, se registra la atención en el PARTOGRAMA de la OMS Modificada.

Datos Fecha: 21/03/10

Apellidos y Nombres: Ricse Campos Nancy


Gravidad: 5 Paridad: 3013N° Historia Clínica: No registra
Fecha de Ingreso: 25/03/2010Hora de Ingreso: 15:20 pm.
Tiempo de Membranas: No registraFrecuencia Cardiaca: Si se Registra
Líquido Amniótico y Moldeamiento: No registra
Monitoreo de dilatación: Registra la dilatación, no registra el descenso de la presentación
Duración de Contracciones Uterinas: Registrado
Medicamentos, Administración y líquidos IV: No registrado
Presión Arterial: RegistradoPulso: No registradoTemperatura: No registrada
Orina: No registrada
Parto Atendida por: Susy Huamán M.Fecha: 21/03/2014Hora: 16:05
Sexo: FemeninoPeso: 3760Talla: 49 ccApgar: 8 al min.
Tiempo Duración – Parto: 1er. Periodo: 5h 55’
2er. Periodo: 5 min.
3er. Periodo: 5 min.

Firma y Sello del profesional responsable de la atención: No Registra

 Con Folio N°05 se registra atención en el servicio de OBSTETRICIA

HOJA DE EVOLUCION

Fecha: 22/03/2010Hora: 07:10 Hs N° CAMA: 01


Puérpera inmediata parto Eut. I., refiere leve dolor hipogastrio, cefalea (-) fiebre (-) tos (-)
Otros Sts. (-).
CPN : HIV (-) RPR (-) Hb: (12.5 gr l (06/01/10)
AT. PARTO: Plac. Y membranas ap. Completas
SV. Escaso, L.A Claro RPM (-)
EXAMEN FISICO: Lotep, AREG, AREN, Fascias tranquila
Mamas: secreción láctea en poca cantidad
TCSC : No edemas, no otras lesiones en mminf.
Abd : Útero contraído a la altura de C.V., consistencia +- firme, poco doloroso
G. Ext : loquios hemáticos en poca cantidad s/olor
DIAGNOSTICO:
 Imp Dx: Puérpera Mediata M.E.I

TRATAMIENTO:

Rp. DC + LAV
Masaje Uterino
Deambulación
CFV+CSV
Observar signos de alarma
Med.
Atendido por Nombres y Apellidos: Dr. G. Matos

Fecha: 23/03/2010Hora: 08:20 Hs

Paciente en AREG (Letra Ilegible), no refiere molestias.


Al examen físico: paciente AREG, LOTEP (Letra Ilegible) CV: LETRA ILEGIBLEAbd:AU: 11 cm loquios
sin mal olor

DIAGNOSTICO:

 Puérpera Mediata > 2 días


 Alta con indicaciones

Atendido por Nombres y Apellidos: GEORGINA MEDRANO SEDANO - MEDICO CIRUJANO


CMP: Ilegible. Firma y Sello.

 Con Folio N°06, HOJA DE EVOLUCION SERVICIO DEOBSTETRICIA

Datos Fecha: 21/03/10 N° CAMA: 01

Hora: 15:20 Paciente ingresa en trabajo de parto


Examen Clínico: AU: 32 cm.
LCF: 140 X’
Feto: C
Al TV: D: 9cm. I: 70% AP: 0
DU: 4/10’ D: 45” I: +++
Hora: 16:00 D: 10cm. I: 100% AP: +1 LCF: 140 X’

Hora: 16:05 Nace infante de sexo femenino peso 3700gr. APGAR al minuto 8 a los 5´ 10.
Se coloca oxitocina 10UI para alumbramiento dirigido.

Hora: 16:10 Se produce el alumbramiento con placenta y membranas integras aparentemente


completas.

Hora: 16:15 Paciente estable, pasa a sala de puerperio.

Hora: 16:45 Paciente estable con CFV estable sangrado escaso.

Hora: 17:05 Paciente estable con CFV estable sangrado escaso.

Paciente queda con útero contraído, loquios sanguinolentos en poca cantidad, CFV estables.

Firma y Sello de Obstetra: SUSY HUAMAN MENDOZA COP: 7095

 3 Turno:Fecha: 21/03/2010

Puérpera sin novedad


Útero Contraído
Loquios escasos, no mal aliento
CFV. Estable.

Firma y Sello de Obstetra: Irma Ramírez Poma COP: 1643

 1 Turno:

Fecha: 22/03/2010 PacientePuérpera tranquila no refiere molestia, utero contraído –


loquios normales.

Firma y Sello de Obstetra: Julia Sulca Cahuana COP: 2136

 II Turno:Puérpera queda sin molestia.

Firma y Sello de Obstetra: Yolanda Núñez Estrada COP: No se visualiza


 III Turno:Puérpera en AREG; estable, no presenta molestia, útero contraído, SV escaso,
loquios sanguinolentos sin mal olor, 13 cm.

Firma y Sello de Obstetra: Se registra su nombre (NO LEGIBLE)

 Con Folio N°07, Se Registra el Formato Único de Atención - SIS, Afiliación N° 170-6-
176619- N° FUA 170-10-1077949 - Código de Prestación 069 – HC N° 128119, de Fecha de
Atención 21-03-2010-Hora: 16:05.

DIAGNOSTICO: Parto CIE 10: O80.0

 Formato Único de Atención con llenado incorrecto e incompleto.

Firma y Sello de Obstetriz: SUSY HUAMAN MENDOZA COP N°: 7950

 Con Folio N°08, Se Registra el Formato Único de Atención - SIS, Afiliación N° 170-6-
176619- N° FUA 170-11-150287880 - Código de Prestación 054 – HC N° 128116, de Fecha
de Atención 21-03-2010-Hora: 16:05.

DIAGNOSTICO: Parto CIE 10: O80.0

 Formato Único de Atención con llenado incorrecto e incompleto.

Firma y Sello de Obstetriz: SUSY HUAMAN MENDOZA COP N°: 7950

IV.- ATENCION EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD – CS CHILCA


 PACIENTE: SARA GENESIS SANCHEZ RICSE
 HC N° 0127378
 Fecha de Inscripción: 22/03/2010.

 Con Folio N° 01 se registra los datos generales de la paciente en la HISTORIA CLINICA


PRE-ESCOLAR.

I. FILIACION:
Apellido Paterno: SANCHEZ Materno: RICSE Nombres: Sara Génesis
Sexo: No marcado Edad: no registra Fecha de Nacimiento: 21-03-2010
Domicilio: PSJE. 7 DE JUNIO S/N HUANCAN –JUNIN-HYO-CHILCA
II. ANTECEDENTES FAMILIARES : NO REGISTRA
III. ANTECDENTES PATOLOGICOS : NO REGISTRA
IV. EXAMEN CLINICO: NO REGISTRA (Temperatura, Peso, Talla, Cabeza y cuello)
V. DIAGNOSTICO: NO REGISTRA
VI. TRATAMIENTO: NO REGISTRA

 Con Folio N°02 se registra la HISTORIA CLINICA DEL NIÑO.

Apellidos y Nombres del RN: SANCHEZ RICSE RN.


Fecha de Nacimiento: 21-03-2010
Hora: 16:05 Sexo: F
Estado al nacer: SANO Peso: 3,700 gr Talla: 49 cm Perímetro Cefálico: 33 cm
Perímetro Torácico: 33 cm
OBSERVACIONES: NO REGISTRA EDAD GESTACIONAL: NO REGISTRA
APGAR: 1´8 - 5´10
PELMATOSCOPIA: 1° FASE OBSTETRIZ
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE: RICSE CAMPOS NANCY PALMIRA.
Edad: 34 N° H.C: No REGISTRA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE: SANCHEZ ARCE MARCO A.
Edad: 41 Ocupación: Construcción
Domicilio: C. Córdova N° 1399 Psje. 7 de Junio S/N AURAY
 TEST DE CAPURRO:EDAD GESTACIONAL: 39 Semanas x Capurro
NOTAS DE ENFERMERIA: RN Sano, movimientos activos, reflejos presentes, llanto fuerte,
APGAR- 8-10.

Se registra Firma del responsable de la atención, no registra nombres y apellidos, sello


y colegio profesional.

 Con Folio N°03, seregistra la EVOLUCION DEL RECIEN NACIDO.


Fecha: 22/03/2010 Hora: 08:00 Hs
Peso al Nacer: 3,700 Peso del día: no registra SEXO: F
Cabeza (color, llanto) :Normo céfalo, no deformaciones
Cuello: Simétrico, no tumoraciones
Tórax. Apto Resp.: MV pasa bien (letra Ilegible)
Apto C.V:Rcdbi no soplos
Abdomen :RHA (+) b/d no (letra ilegible)
Ombligo: OK
Pelvis: Simétrico
Ortolani y Barlow:(-)
Miembros:Simetricos, movim. Activos
Neurologico: Apgar al nacer: no marcado Normoactivo: X

DIAGNOSTICO: RNAT F P. EUTOCICO AEG


CONDICION DE ALTA: No marcado

Rp.
1. LME + AC
2. CFV+CFB
3. Obs. Signos de Alarma
4. ESNI
5. Med.
Firma y post Firma del médico: Dr. G. Matos

NO REGISTRA EVOLUCION DE ENFERMERIA

 Con Folio N°04, se registra la HISTORIA CLINICA PRE-ESCOLAR.

H.C N°: 127378

I. FILIACION:
Apellido Paterno: SANCHEZ Materno: RICSE Nombres: SARA GÉNESIS
Sexo: Femenino Edad: No registra Fecha de Nacimiento: 21-03-2010
Lugar de Nacimiento: CHILCA Domicilio: PSJE. 7 DE JUNIO S/N HUANCAN –
JUNIN-HYO-CHILCA
II. ANTECEDENTES FAMILIARES : NO REGISTRA
III. ANTECDENTES PATOLOGICOS : NO REGISTRA
IV. EXAMEN CLINICO: NO REGISTRA (Temperatura, Peso, Talla, Cabeza y cuello)
V. DIAGNOSTICO: NO REGISTRA
VI. TRATAMIENTO: NO REGISTRA

 Con Folio N°05, se registra la Atención en el Servicio de MEDICINA.

Fecha: 07/04/2014

Edad: 4 años 17 días


Motivo de Consulta: CM padre refiere que desde que nació no puede caminar, no (letra ilegible), mov.
Involuntarios.
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T° no registra PA: No registra FC: No registra FR: No registra
Peso: 15.400 Talla: 92.
Examen Físico: AREG, AREN, AREH (Letra ilegible)
Piel: tibia (letra ilegible)
A.Resp.: MV pasa bien en ACP, no estertores
CV:RCR, no soplos, no choque de punta
LETRA ILEGIBLE
DIAGNOSTICO:
1. Diagnostico Nosológico o Sindromico
Parálisis Cerebral (letra ilegible) - Cuadriplejia Espástica (Dx. por especialista)
TRATAMIENTO: Referencia a Hospital el Carmen Hyo.
I/c Pediatría
Reevaluación por especialista

Se registra Firma y sello del responsable de la atención, Médico Cirujano Arturo ROMERO
SULLUCHUCO – CMP 48349.

 Con Folio N°06, se registra la HOJA DE REFERENCIA N° 181.

1.- DATOS GENERALES

Fecha: 14-01-2014 Hora: 12:20 Asegurado: Si


Establecimiento de Origen: C.S CHILCA
Establecimiento de Destino de la Referencia: Hospital RDCQx- DAC-Hyo.

2.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: 170-2-62386961 N° H CL: 127378 FN: 21-03-2010


Apellido Paterno: SANCHEZ Apellido Materno: RICSE Nombres: SARA GENESIS
Sexo: F Edad: 03 meses: 09
Dirección: Próceres N° 943 Distrito: Chilca Departamento: Junín

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA


Anamnesis: Paciente mujer de 03 años de edad con Tto. En Hospital Daniel Alcides Carrion-
Neurologia. Tiene cita en Hosp. Para RMN de encéfalo, EEG prolongado.
Examen Físico: T° 36.8°C PA: No registra FR: 18 X´ FC: 76 X´
Exámenes Auxiliares: No registra
Diagnóstico: Parálisis Cerebral Infantil CIE 10: G80 D

4.- DATOS DE LA REFERENCIA: UPS Destino de la Referencia:


Consulta Externa: NEUROLOGIA
Condiciones del Paciente al inicio del Traslado: Estable
Responsable de la Referencia: Matilde Aguirre CMP: 18682 Profesión: Medico
Responsable del Establecimiento: Matilde Aguirre CMP: 18682 Profesión: Medico
Personal que acompaña: No registra
Personal que recibe: No registra

 Con Folio N°07, se registra la Atención en el Servicio de MEDICINA.

Fecha: 14/01/2014

Edad: 3 años 09Meses


Motivo de Consulta: CM
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T° no registra PA: No registra FC: No registra FR: No registra
Peso: 13 Talla: 90.
Examen Físico: Paciente mujer de 3 años y 9 meses acude a consulta acompañada de sus padres ara
referencia a Hosp. DAC. Tiene cita en dicho hospital siendo el médico tratante (Neurólogo)
Se indica análisis

AL Examen:
Aparato Respiratorio: MV pasa bien en ACP.
Ap. CV: RC Rítmicos de buena intensidad
Neurológico: Parálisis Cerebral.
DIAGNOSTICO:
1. Diagnostico Nosológico o Sindromico
Parálisis Cerebral Infantil

TRATAMIENTO: Referencia a Hospital DAC. Neurología

Se registra Firma y sello del responsable de la atención, Médico Cirujano Matilde Aguirre Tovar
– CMP 18682.

 Con Folio N°08, se registra la HOJA DE REFERENCIA N° 911.

1.- DATOS GENERALES

Fecha: 07-04-2014 Hora: 17:00 Asegurado: Si


Establecimiento de Origen: C.S CHILCA
Establecimiento de Destino de la Referencia: Hospital EL CARMEN.

2.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: 170-2-62386961 N° H CL: 127378 FN: 21-03-2010


Apellido Paterno: SANCHEZ Apellido Materno: RICSE Nombres: SARA GENESIS
Sexo: F Edad: 04 años
Dirección: Próceres N° 943 Distrito: Chilca Departamento: Junín

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA


Anamnesis: Padre refiere que presenta Antecedente de Parálisis Cerebral desde que nació.
Examen Físico: T° no registra PA: No registra FR: No registra FC:No registra
Exámenes Auxiliares: No registra
Diagnóstico: 1.- Parálisis Cerebral Infantil CIE 10: G80 .0
2.-Cuadriplejia Espástica CIE 10: G82. 4

4.- DATOS DE LA REFERENCIA: UPS Destino de la Referencia: Consulta Externa:


Especialidad del Destino: Pediatría.
Condiciones del Paciente al inicio del Traslado: No marcado
Responsable de la Referencia: Arturo ROMERO SULLUCHUCO CMP: 18682
Profesión: Medico- Firma y Sello.
Responsable del Establecimiento: Arturo ROMERO SULLUCHUCO CMP: 18682
Profesión: Medico- Firma y Sello.
Personal que acompaña: No registra Personal que recibe: No registra

 Con Folios N°09 y 10, se registran las copias de la HOJA DE REFERENCIA N° 911.

6.-OBSERVACIONES:

Según la revisión exhaustiva de las historias clínicas se realizan las siguientes observaciones.

OBSERVACIÓN 1 : SERVICIO DE OBSTETRICIA.

Sumilla:

 Deficiencias en el registro de la atención en la Historia Clínica de la Gestante.


 Deficiente captación oportuna de Gestante.
Condición:

 No hubo captación oportuna de gestante.


 La atención pre natal debe iniciar lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e integral.
 Se Diagnostica Violencia Intra familiar en la Gestante.
 Se diagnostica Bajo peso en la Gestante en sus controles Prenatales.
 Se realiza 01 visita domiciliaria desde su captación.
 El llenado de la Historia Clínica Materna es incompleto, no se registran los antecedentes, Familiares,
Patológicos, Historia Obstétrica, letra Ilegible.
 Deficiencias en el llenado del Formato Único de Atención.

Criterio:

 Guía técnica: “Estándares e indicadores de calidad en la atención materna y perinatal en los


establecimientos que cumplen con funciones obstétricas y neonatales”
 Guías Nacionales de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Lima, Ministerio de Salud 2004
 NT N°022-MINSA/DGSP-V.02 - Norma Técnica de la Historia Clínica de los establecimientos.
 NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01 - Norma Técnica de Auditoria de la calidad de atención en salud.

Causa:

 La falta de atención a detalles propios de los documentos medico legales, en este caso la historia clínica.
 Se detecta deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínica.

Efecto:

 La deficiencia en el registro de la Historia Clínica da lugar a que no se acredita adecuadamente los


previsibles riesgos como anotaciones ilegibles, inconclusas, falta de anotaciones de las fechas, hora de
atención, evaluación focalizada y no integral, comentarios sin precisar, detalles clínicos relevantes,
ausencia de guía de práctica clínica entre otras deficiencias que evidencian que la calidad de atención
fue deficitaria.
 El registro de datos incompletos en la historia clínica genera problemas de tipo médico legal que traen
como consecuencia el cuestionamiento del profesional de salud.

OBSERVACIÓN 2 :

Sumilla:

 Diagnósticos y tratamiento Incompletos.

Condición:

 A la primera consulta el diagnostico tiene que establecer el estado de gestación de la paciente así como
especificar VIF positivo, plan de parto, orientación y consejería de pre test y post de VIH.
 El IMC normal no es un diagnostico solo es un dato.
 La especificación de las interconsultas a los diferentes servicios se debe realizar el mismo día de la
atención.

Criterio:

 Guía técnica: “Estándares e indicadores de calidad en la atención materna y perinatal en los


establecimientos que cumplen con funciones obstétricas y neonatales”
 Guías Nacionales de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Lima, Ministerio de Salud 2004
 Norma Técnica de Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud N.T. Nº 022-
MINSA/DGSP-V.02
Causa:
 La falta de atención a detalles propios de los documentos medico legales, en este caso la historia clínica.
 Desconocimiento de la Norma Técnicas

Efecto:

 Diagnóstico y tratamiento incompletos, por lo tanto manejo inadecuado para el seguimiento a la


gestante.

OBSERVACIÓN 3:
Sumilla:

 Registro de la Historia Clínica incompleta y no sigue el orden establecido.

Condición:

 No se realiza las interconsultas con el servicio de Medicina, no aplica ficha de tamizaje de violencia
y la autorización de prueba rápida de VIH.

 En el rubro de pruebas de laboratorio no se registra la entrega de los resultados, aplica plan de


parto y sensibiliza a la paciente sobre signos de alarma.

Criterio:

 Guías Nacionales de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Lima, Ministerio de


Salud 2004
 Norma técnica de auditoría de la calidad de atención en salud Nº 029-MINSA/DGSP-V01
ANEXO 4.
 Norma Técnica de Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud N.T. Nº 022-
MINSA/DGSP-V.02
 Tamizaje de Prueba Rápida RM 164-2009
 Resolución Ministerial Nº 306-98-SA/DM, que aprueba la ``Guía Nacional de Consejería en
ITS/VIH/SIDA

Causa:

 No se cumple con la norma técnica de la atención integral a la gestante


Efecto:

 Deficiente evaluación del paciente y por lo tanto mal planteo de diagnóstico y de seguimiento.

OBSERVACIÓN 4 SERVICIO DE PSICOLOGIA

Sumilla.

 Deficiencia en el llenado de la Historia Clínica.

Condición:

 En la interconsulta con Psicología se evidencia violencia intrafamiliar, psicológica, sexual, omisión


con diagnóstico de Síndrome Ansioso Depresivo.
 No se registra la ficha de tamizaje de Violencia Intrafamiliar.
 No se evidencia seguimiento a la Gestante con visitas domiciliarias por parte del área de Psicología
quien detecta Violencia Intrafamiliar.

Criterio:

 NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02 - Norma Técnica de la Historia Clínica de los establecimientos.


 RM N° 141-2007 - GUIA TECNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE PERSONAS AFECTADAS POR LA
VIOLENCIA BASADA EN GENERO.
 NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01 - Norma Técnica de Auditoria de la calidad de atención en salud.
 DA No. 123 MINSA/DGSP V.01- Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la
Calidad de Atención en Salud.

Causas:
 Ante la sospecha de un caso de Violencia Intra Familiar el personal de salud debe garantizar primero la
atención y tratamiento del caso, debe realizar una evaluación clínica exhaustiva y critica del caso,
considerando todos los diagnósticos.
 El profesional de Salud que realizo la atención constato, pero no notifico, informo o comunico una
situación de maltrato a instancias superiores.
 El personal de salud que atendió un caso de Violencia no utilizo la ficha de Tamizaje para el caso no
registrándolo en la Historia Clínica para los casos de atención, rehabilitación y referencia.

Efecto:

 Diagnósticos Generales sin considerar la causa básica de la interconsulta al servicio de Psicología de la


Gestante.
 Desconocimiento por parte del personal de salud del establecimiento de las Guías para la Atención
Integral de las personas afectadas por violencia basada en Género.
 Familiares de la paciente con inadecuada información sobre estado de la paciente.
 Inadecuada orientación y atencion de la violencia basada en género.
 Inadecuado soporte emocional en el proceso de orientación, consejería y tratamiento psicológico, de
acuerdo a las características básicas de la intervención psicológica.
 No se determinó la gravedad de las lesiones y el grado de riesgo para la vida y la integridad física y
psicosocial de la gestante.

OBSERVACIÓN 5 SERVICIO DE ENFERMERIA

Sumilla.

 Deficiencia en el llenado de la Historia Clínica.

Condición:

 En la Historia Clínica se observa que no se elaboró el Plan de Atención Individualizado del niño, el
mismo que debe ser registrado para un año de vida del niño y cada año se vuelve a hacer, el /la
responsable de realizar el plan es el primero que atiende la consulta de CRED del grupo atareo, la
programación del plan se hace en lápiz y en lapicero cuando se ejecute. (sin fechas de próximas citas).
 En la Historia Clínica no registran las fechas de atención en la hoja de evaluación de la alimentación de
la niña, y solo esta rellenada hasta el 7mo mes de vida; en la misma hoja se observa una atención de RN,
sin fecha, ni edad, signos vitales incompletos, sin post firma del quien atiende, refieren que no recibe
LME, por presentar ictericia patológica.
 En la Historia Clínica no registran signos vitales, en las diferentes consultas (médica y de rutina), solo
se observa registro de peso y talla.
 En la Historia Clínica se evidencia la falta de nombre, sello y firma del personal que atendió la consulta
de la niña.
 En la Historia Clínica se evidencia la falta de acuerdos y compromisos de la madre y/o cuidadores del
niño sello y firma del personal que atendió la consulta de la niña.
 Se registra la atención en hoja en blanco teniendo formato que nos facilita el proceso de registro.
 En la Historia Clínica, en la hoja de esquema de desarrollo del niño, se observa Diagnóstico de retraso,
a los 7 meses, pero no se encuentra registrado en la consulta.
 En la Historia Clínica, no consignan fechas de evaluación nutricionales.
 En la Historia Clínica, la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil no rellenado, pese a que la
madre ha sido agredida por su cónyuge, el 25 de 12 del 2010, con un arma punzo cortante, en dedo
pulgar derecho, llegando a emergencia del C. S. Huancan (H. Cl N° 016220)
 En la Historia Clínica preguntas que se debe hacer a los padres o adultos responsables del cuidado de
la niña o niño de 0 a 30 meses en la primera entrevista en busca de factores de riesgo: no registran fecha
ni firma del responsable de la atención.
 En la Historia Clínica, las letras registradas en la visita domiciliaria realizado por la Lic. Enf. Edith Mery
REYMUNDO OCAÑO, no son similares a las que realizo en las otros Formatos de Visita domiciliaria.
 Según la Historia clínica, se evidencia que la niña tuvo contacto directo con el establecimiento de salud
de Huancan, hasta los 7m y 21d. (F. Atc: 12/11/10) y Hasta los 9m 6d a través de visitas domiciliarias
(F. V. D.: 27/12/10), luego se pierde contacto hasta los 2a 9m (F. V. D.: 21/12/12) donde le vacunan la
1ra dosis contra la influenza estacionaria, el cual se puede evidenciar en la Historia Clínica; de ahí a la
fecha no se encuentra registrado más atenciones.
 Según registros de las atenciones en la Historia Clínica, la atención integral de la niña no fue continua
y oportuna,
 Recibió solo 4 controles de CRED en el menor de 1 año.
 El Inicio del calendario de vacunación es tardío.
 Vacunas incompletas para su edad, según calendario de vacunación.
 No recibió suplementación de multimicronutrientes y vitamina A.
 Según la Historia Clínica, los Dx. De Desarrollo fueron normales hasta el 3er control CRED (4 meses de
edad) y al 7mo mes de edad (4to control) que se observa como Dx. de desarrollo Riesgo de Trastorno de
Desarrollo.
 Según la Historia Clínica se observa la fecha de la visita domiciliaria sobre puesto (corregido).
 Según la Historia Clínica, se observa que la niña no cuenta con el Seguro Integral de Salud. (no hay
copia de FUA).

Criterio:

 NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02; Norma Técnica Sanitaria de la Historia Clínica de los


Establecimientos de Salud.
 NTS N° 029-MINSA/DGSP-V.01; Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en
Salud.
 DA No. 123 MINSA/DGSP V.01- Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de
Caso de la Calidad de Atención en Salud
 NTS N° 087-MINSA/DGSP-V.01; Norma Técnica de Salud para el Control del Crecimiento y
Desarrollo del niño y niña menor de 5 años.
 NTS N° 080-MINSA/DGSP-V.03; Norma Técnica de Salud que Establece el Esquema
Nacional de vacunación.
 NTS Nº 018-MINSA-DGSP-V1-2005. Norma Técnica de Salud de Referencias y Contra
referencias.
 Directiva Sanitaria N° 050- MINSA/DGSP-V.01. Directiva Sanitaria que establece la
suplementación preventiva con hierro a las niñas y niños menores de 3 años.
 Manual de la Estrategia AIEPI-2007.

Causas:

 Falta y omisión de registros de datos de atención a detalles propios de los documentos medico
legales (historia clínica).
 Atención integral de la niña inoportuna, discontinuada e incompleta.
 Deserción en las atenciones de salud que le corresponde según edad.
 Deficiente compromiso de parte de la familia ante la salud de la niña

Efecto:

 El registro de datos incompletos y obviar datos en la Historia Clínica, genera problemas de


tipo médico legal, que traen como consecuencia el cuestionamiento del profesional de salud.
 Atención deficiente.

OBSERVACIÓN 5 SERVICIO DE MEDICINA

Sumilla.

 Deficiencia en el llenado de la Historia Clínica.


 Diagnósticos y tratamientos sin criterios clínicos en el ingreso de la paciente.
Condición:

 En la atención en el servicio de Medicina se evidencia letra ilegible por parte del profesional responsable
de la atención.
 El llenado de la Historia clínica no cumple con la Normativa vigente de Historias Clínicas de los
establecimientos de Salud.
 Paciente Gestante atendida en el servicio de medicina no registra Tratamientos de acuerdo a los
Diagnósticos realizados por los otros profesionales que realizaron la atención.
 En la Historia Clínica se evidencia la falta de nombre y sello de algunos médicos que evaluaron y
atendieron a la paciente.
 En la Hoja de Pelmatoscopio no se registra el nombre, firma y sello del personal que recibe al RN.
 En la Historia Clínica no se registran funciones vitales.
 No se registra Notas de Enfermería en la hoja de Evolución del RN
 No se considera ninguna observación por lo que se supone que no se evidencia problema alguno en el
RN.
 Alta del RN sin indicaciones de observación de signos de alarma a la madre.
 Diagnóstico médico de Ictericia Fisiológica con tratamiento de Fototerapia sin seguimiento y sin
indicación de exámenes auxiliares y otros para sus diagnósticos diferenciales.
 Inadecuada búsqueda de factores de riesgo en el RN al no consignar antecedentes familiares y
patológicos en la elaboración de la Historia Clínica.
 Diagnóstico de Descarte de Epilepsia con tratamiento de Referencia al Hospital DAC, la cual no registra
la Hoja de referencia en la Historia Clínica.
 El llenado del Formato de referencia se observa letra ilegible, examen físico focalizado.
 Paciente referida al Hospital para su tratamiento ,las hojas de referencia archivadas en la Historia
clínica lo cual indica que no se coordinó la referencia o que los padres
 La Historia Clínica no lleva un orden Cronológico de acuerdo a las atenciones recibidas por el personal
del establecimiento de Salud.

Criterio:

 NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02 - Norma Técnica de la Historia Clínica de los establecimientos.


 NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01 - Norma Técnica de Auditoria de la calidad de atención en salud.
 DA No. 123 MINSA/DGSP V.01- Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la
Calidad de Atención en Salud.
 NTS Nº 018-MINSA-DGSP-V1-2005. Norma Técnica de Referencias y Contra referencias.

Causas:

 La falta de atención a detalles propios de los documentos medico legales, en este caso la historia clínica.
 Se detecta deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínica.
 Deficiente anamnesis y examen clínico.
 Falta y omisión de registros de datos de atención a detalles propios de los documentos medico legales
(historia clínica).
 Falta y omisión de registro de datos en la hoja de referencia.
 Falta de seguimiento de paciente después de la referencia.
 Deficiente compromiso de parte de la familia ante la salud de la niña.
 Llenado de la historia clínica con letra ilegible por el personal médico.

Efecto:

 La deficiencia en el registro de la Historia Clínica da lugar a que no se acredita adecuadamente los


previsibles riesgos como anotaciones ilegibles, inconclusas, falta de anotaciones de las fechas, hora de
atención, evaluación focalizada y no integral, comentarios sin precisar, detalles clínicos relevantes,
ausencia de guía de práctica clínica entre otras deficiencias que evidencian que la calidad de atención
fue deficitaria.
 El registro de datos incompletos en la historia clínica genera problemas de tipo médico legal que traen
como consecuencia el cuestionamiento del profesional de salud.
 Diagnósticos presuntivos sin considerar la causa básica del ingreso de la paciente.
 Desconocimiento por parte del personal de salud del establecimiento de los criterios mínimos para el
diagnóstico de Ictericia en el Recién Nacido.
 Familiares de la paciente con inadecuada información sobre estado de la paciente.

7. CONCLUSIONES:

 Los registros de los Médicos, Enfermeras, Obstetrices y Psicólogo en la historia clínica son
deficientes no aplicando la norma técnica del llenado correcto de la historia clínica.
 Se detecta deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínica que dio
lugar a que no se acredita adecuadamente los posibles riesgos como anotaciones ilegibles,
inconclusas, falta de anotaciones de las fechas de atención, evaluación médica focalizada no
integral, diagnósticos clínicos no definitivos sin precisar los detalles clínicos relevantes.
 No se realiza captación oportuna de la gestante.
 No se tiene claro el orden y el contenido de una historia clínica Pre natal
 Detección de Violencia intrafamiliar.
 No se realiza monitoreo del trabajo de parto, parto y puerperio y del recién nacido..
 No se tiene claro el orden y el contenido de una historia clínica.
 No se realiza el seguimiento adecuado.
 No se realiza las interconsultas a los diferentes servicios para la atención integral.
 Ausencia de Guías de Práctica Clínica de actuación en los diferentes servicios de atención a
las pacientes.
 El personal de salud de los establecimientos aparentemente desconoce las Guías Técnicas y
su normatividad vigente, las cuales cumplen con criterios de atención específicos.
 No se cumple con las Normas Técnicas de Salud establecidas en la atención integral de la
niña.
 Los registro de los médicos y enfermeras en la historia clínica son deficientes no aplicando la
Norma Técnica del llenado correcto de la historia clínica.
 Falta de seguimiento de la referencia realizada por el personal de los establecimientos de
salud.
 Llenado de historia clínica con letra ilegible el cual dificulta en el análisis del caso.
 Falta de confianza de los padres de la niña para la atención oportuna en las diferentes
estrategias y/o programas.
 Deficiente compromiso de la familia para el cuidado de la salud de la niña.
 Ante la sospecha de un caso ICTERICIA en el RN, el personal de salud del establecimiento de
Salud debe garantizar primero la atención y tratamiento del caso debiendo realizar una
evaluación clínica exhaustiva y critica del caso considerando todos los diagnósticos
diferenciales posibles.
 Hay demora en la realización oportuna y pertinente de la referencia de la paciente al no
realizar la anamnesis indirecta en este caso según la edad y el estado de la paciente al detalle
sobre los signos y síntomas que presenta registrando fecha y hora de aparición de cada uno
de ellos.
 Paciente con secuelas.

8. RECOMENDACIONES:

 Al personal de salud del establecimiento sobre todo médico deben registrar la atención de los
pacientes en la historia clínica de acuerdo a la norma técnica.
 Al jefe del establecimiento disponga de manera inmediata la realización de actividades de
capacitación y actualización a todo el personal en el contenido de la historia clínica Pre Natal
y seguimiento a las gestantes según norma técnica vigente.
 Vigilancia y evaluación integral a la gestante y el feto.
 Identificar oportunamente la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas.
 Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones del embarazo.
 Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal
 Regirse a las normas técnicas y guías de atención según nivel
 Realizar adecuadamente el monitoreo del embarazo, parto y puerperio desde el momento del
ingreso de la paciente.
 Realizar una historia clínica adecuada según norma técnica para la atención del parto y
puerperio.
 Vigilancia y evaluación integral en el momento del parto, puerperio y el recién nacido.
 Regirse a las normas técnicas y guías de atención según nivel.
 Al jefe del establecimiento deberá implementar un proceso adecuado para realización rápida
y oportuna de las referencias en forma coordinada.
 Al personal de salud del establecimiento deberá brindar una adecuada información a los
familiares de los pacientes sobre los diagnósticos y posibles riesgos.
 Los médicos jefes y responsables de los establecimientos de salud, deberán de implementar
y socializar las Normas Técnicas de Salud vigentes, en las diferentes estrategias, programas y
otros, para una adecuada atención integral.
 Fortalecer el trabajo en promoción de la salud, para lograr la aceptación de la población.
 Fortalecer la atención de la población en salud mental.
 Al jefe del establecimiento debe implementar las guías de prácticas clínicas y su actualización
para las diferentes patologías y procedimientos en coordinación con los Médicos,
Enfermeras, Obstetrices y Psicólogos y personal en un plazo de 1 mes.
 Al jefe del establecimiento deberá implementar la realización de auditorías continuas de los
registros y la calidad de atención en las Historias clínicas de los servicios de consulta externa
en coordinación con su comité de auditoría conformado por personal del establecimiento en
el plazo de 1 mes.
 Al Personal de Enfermería se le recomienda registrar en Notas de Enfermería las ocurrencias
suscitadas de las atenciones del paciente en notas de enfermería a lo que corresponde.
 Al jefe del establecimiento deberán implementar la monitorización de los RN respecto a los
niveles de bilirrubinas en las primeras 24 horas y después de los 5 o 7 días de nacido previo
seguimiento.
 la atención de los pacientes debe ser en forma integral por todos los servicios brindando una
atención de calidad.

Cada observación hecha debe ser levantada en base a las recomendaciones y en el plazo fijado en forma
documentada.

Es todo cuanto se informa respecto a la auditoria de caso presentada por el equipo técnico de
Auditoria en Calidad de Atención en Salud.

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MC. Rosa A. Cervera Aguilar OBST. Liliana Olarte Sánchez
CMP. 59637- Medico Auditor COP: 15970
Presidente del comité Vice Presidente

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Lic Enf. Rosario Urco Maita Lic. Enf. Henry Juárez Velasque
CEP: 24538 CEP: 46965
Secretaria de Actas Vocal III

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Lic. Enf. Madison Avalos Cairampoma Lic. Enf. Fredy Cerrón Saldaña
CEP: 23614 CEP: 52057
Vocal IV Vocal V