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DRA. EVA MARÍA DÍAZ

MEDICINA FUNCIONAL
TRATAMIENTO DE ENFERMOS CRÓNICOS, OBESIDAD Y METABOLISMO

CUESTIONARIO DE SALUD

AVISO DE SEGURIDAD.
CONSULTA MÉDICA DRA. EVA MARÍA DÍAZ, le informa que todos sus datos de carácter personal
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DIRECCIÓN:
PROVINCIA: PAÍS:
PROFESIÓN: HOBBIES:
E-MAIL: TELÉFONO:
USUARIO DE SKYPE (consultas online):

PESO Y ALTURA _____________________________________________________________

ALERGIAS A MEDICAMENTOS
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MEDICACIÓN ACTUAL (INCLUYA TODO LO QUE TOMA INCLUIDA LA SUPLEMENTACIÓN

Y FITOTERAPIA)
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ENFERMEDADES DE SUS FAMILIARES DIRECTOS (PADRE, MADRE, HERMANOS, TÍOS,

ABUELOS), COMO DIABETES, TENSIÓN ELEVADA, ICTUS, CÁNCER, O CUALQUIER
PROBLEMA DE SALUD
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HÁBITOS TÓXICOS (ALCOHOL, TABACO, OTROS) , INDIQUE LA CANTIDAD

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¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? INDÍQUELAS TODAS

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¿HA SIDO OPERADO DE ALGO?

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DESCRIBA CON SUS PALABRAS QUÉ LE PASA, CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS Y EN
QUÉ NECESITA QUE LE AYUDEMOS

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¿NACIÓ USTED POR PARTO NATURAL O CESARÉA? ______________________________

¿RECIBIÓ LACTANCIA NATURAL? ______________________________________________

ENFERMEDADES “DE LA INFANCIA” (PAPERAS, VARICELA, SARAMPIÓN,

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, AMIGDALITIS DE REPETICIÓN O CUALQUIER OTRA…)
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¿CÓMO DUERME? ¿CUÁNTAS HORAS? ¿LE CUESTA CONCILIAR EL SUEÑO?, ¿SE

DESPIERTA CON FACILIDAD?
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¿SE SIENTE CANSADO? ¿SIEMPRE? ¿POR LAS MAÑANAS? ¿POR LAS TARDES?
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¿TIENE MIGRAÑAS O DOLORES DE CABEZA OCASIONALES O FRECUENTES?

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¿SUELES ESTAR TRISTE, IRRITABLE, ANSIOSO, ANGUSTIADO?

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¿LE CUESTA DESPERTARSE O “ARRANCAR” POR LAS MAÑANAS?

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¿NECESITA TOMAR CAFÉ PARA DESPERTARSE?

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¿TIENE LA PIEL O EL PELO SECOS? ____________________________________________

¿SE LE CAE EL PELO? ________________________________________________________

¿TIENE LAS UÑAS QUEBRADIZAS? _____________________________________________

¿ES FRIOLERO? _____________________________________________________________

¿SUDA MUCHO O NO SUDA? __________________________________________________

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¿TIENE TENSIÓN ARTERIAL ALTA, “AZÚCAR”, DIABETES O HÍGADO GRASO?

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¿TIENE BARRIGA O GRASA EN LA CINTURA? COJA UNA CINTA MÉTRICA Y MÍDASE LA

CINTURA A LA ALTURA DEL OMBLIGO. INDÍQUENOS LA MEDIDA EN CENTÍMETROS
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¿TIENE VERRUGUITAS O LA PIEL OSCURA EN EL CUELLO O LAS AXILAS?

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¿VA BIEN AL BAÑO? ¿CON QUÉ FRECUENCIA? ¿LAS HECES SON NORMALES? ¿SON
PASTOSAS? ¿DURAS O BLANDAS? ¿MUY CLARAS U OBSCURAS? ¿FLOTAN EN EL
AGUA? ¿HAY SANGRE?
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¿TIENE GASES O SE LE HINCHA MUCHO LA BARRIGA? ¿DOLOR ABDOMINAL?

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¿ALGUNA VEZ HA TENIDO PARÁSITOS? ¿HA VIAJADO RECIENTEMENTE A ALGÚN PAÍS

DONDE CREA QUE PUEDA HABER CONTRAIDO ALGUNA INFECCIÓN? ¿QUÉ PAÍS Y
QUÉ INFECCIÓN?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿CÓMO ES SU APETITO? ¿SIENTE HAMBRE CON FRECUENCIA?

____________________________________________________________________________

¿TIENE ANSIEDAD O COMPULSIONES POR HARINA Y DULCES?

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¿LE APETECE MUCHO LA COMIDA SALADA? _____________________________________

¿TIENE ACIDEZ, REFLUJO, DIGESTIONES PESADAS? _____________________________

¿ALGÚN ALIMENTO LE SIENTA MAL? ___________________________________________

¿TIENE SÍNTOMAS EN LA COLUMNA O EN LAS ARTICULACIONES COMO DOLOR O

INFLAMACIÓN? ______________________________________________________________

¿HACE EJERCICIO FÍSICO? ¿CUÁL? ¿CON QUÉ FRECUENCIA?

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¿HA TENIDO O TIENE ANEMIA O HIERRO BAJO?

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¿SUFRE DE ESTRÉS? ¿HA PASADO POR ALGÚN MOMENTO/ETAPA/EXPERIENCIA

FUERTEMENTE ESTRESANTES RECIENTEMENTE?
____________________________________________________________________________

INDIQUE CUÁNTAS COMIDAS HACE AL DÍA NORMALMENTE

____________________________________________________________________________

QUÉ COME HABITUALMENTE PARA DESAYUNAR, ALMORZAR Y CENAR. INDIQUE CON

DETALLE TODO LO QUE HA COMIDO EN LOS TRES ÚLTIMOS DÍAS

DÍA 1:
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____________________________________________________________________________
DÍA 2:
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____________________________________________________________________________
DÍA 3:
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PARA LAS MUJERES

EDAD DE LA PRIMERA MENSTRUACIÓN (Y MENOPAUSIA SI YA LA TIENE)

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¿TOMA ANTICONCEPTIVOS? _________________________________________________
¿LOS CICLOS SON REGULARES? ¿CUÁNTO DURA SU CICLO?
__________________________________________________________________________
¿CUÁNTOS DÍAS DURA SU REGLA?
__________________________________________________________________________
¿SU SANGRADO TIENE COÁGULOS? __________________________________________
¿TIENE SÍNDROME PREMENSTRUAL? _________________________________________
¿SE LE HINCHAN MUCHO LOS PECHOS Y LE DUELEN? __________________________
¿TIENE RETENCIÓN DE LÍQUIDOS? ___________________________________________
¿DOLOR DE CABEZA O DE ESPALDA CON LA REGLA? ___________________________
¿VA MEJOR AL BAÑO CUANDO TIENE LA REGLA? _______________________________
¿PADECE OVARIOS POLIQUÍSTICOS?__________________________________________
¿HA TENIDO O TIENE MIOMAS UTERINOS? _____________________________________
¿HA PADECIDO INFECCIÓN POR PAPILOMA VIRUS? _____________________________
¿SE HACE REVISIONES GINECOLÓGICAS HABITUALMENTE? _____________________
¿CÓMO ES SU LIBIDO? TIENE APETITO SEXUAL?________________________________
¿SE LE CAE EL PELO O LO TIENE FINO Y POBRE? ______________________________
¿TIENE PELITOS EN LA CARA? _______________________________________________
OTROS (INDIQUE CUALQUIER ASPECTO QUE CONSIDERE IMPORTANTE):
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PARA LOS HOMBRES

¿TIENE GRASA EN LA BARRIGA? _____________________________________________

¿LE HAN CRECIDO LAS MAMAS? _____________________________________________
¿SE LE HA CAÍDO EL PELO? _________________________________________________
¿TIENE DISFUNCIÓN ERÉCTIL O HA DIMINUIDO SU APETITO SEXUAL?
__________________________________________________________________________
¿TIENE ALGÚN PROBLEMA DE PRÓSTATA?
__________________________________________________________________________
¿DIFICULTADES PARA ORINAR?
__________________________________________________________________________
¿SE LEVANTA VARIAS VECES POR LA NOCHE A ORINAR?
__________________________________________________________________________

OTROS (INDIQUE CUALQUIER ASPECTO QUE CONSIDERE IMPORTANTE):

___________________________________________________________________________
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LOS OLORES FUERTES COMO PERFUME, GASOLINA, TABACO… ¿LE DAN DOLOR DE
CABEZA, NÁUSEAS U OTROS SÍNTOMAS?
____________________________________________________________________________

¿TIENE EMPASTES DENTALES O PRÓTESIS EN EL CUERPO? ¿DE QUÉ MATERIAL?

____________________________________________________________________________

¿SI TOMA ALCOHOL NOTA SUS EFECTOS CON RAPIDEZ O NO TOLERA LAS BEBIDAS
ALCOHÓLICAS?
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¿TIENE RINITIS O ALERGIAS? __________________________________________________

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¿DERMATITIS O PROBLEMAS CUTÁNEOS COMO HONGOS, ACNÉ, VITÍLIGO,

PSORIASIS…?
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¿SE RESFRÍA CON FRECUENCIA?

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¿RONCA?
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¿TIENE SOMNOLENCIA DIURNA?

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DESCRIBA CUALQUIER OTRO SÍNTOMA QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE

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FECHA Y FIRMA:
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Dra. Eva María Díaz

Especialista MIR en Medicina del Trabajo y Salud Ocupacional 
Médico Inspector del INSS
Medicina Funcional y Ortomolecular
Colegiación 38/38-5532-8 

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