DR LUIS F PARRA L DATOS PERSONALES

CONSULTA GENERAL NIÑOS Y ADULTOS NOMBRE Y APELLIDO. ______________________________________

ATENCION A DOMICILIO EDAD _______ SEXO _______ PESO _____ KGS TALLA ___CMS

ESTADO NUTRICIONAL. ___________________________________

SACS 136345 RIF 24685684-9 CONTACTO 0416.1428288
PIEL ___________________________ FANERA ____________________
CONSTANCIA DE NIÑO SANO F. CARDIACA ___________ F. RESPIRATORIA _____________

DATOS PERSONALES TEMPERATURA ____________

NOMBRE Y APELLIDO. ______________________________________ CIRCUFERENCIA CEFALICA ______ VACUNAS _______________

EDAD _______ SEXO _______ PESO _____ KGS TALLA ___CMS ALTERACIONES CUTANEAS _________________________________

ESTADO NUTRICIONAL. ___________________________________ SNC. ________________________________________________________

PIEL ___________________________ FANERA ____________________ ACTUALMENTE EL PACIENTE SE ENCUENTRA ASINTOMATICO Y

F. CARDIACA ___________ F. RESPIRATORIA _____________ CLINICAMENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON ESTADO
NUTRICIONAL Y TALLA ADECUADA PARA LA EDAD . DIAGNOSTICO
TEMPERATURA ____________ _________________________________________

FIRMA Y SELLO DEL DR

CIRCUFERENCIA CEFALICA ______ VACUNAS _______________
CONSTANCIA QUE SE EXPIDE A LOS _____ DIAS DEL MES DE _____________ 202__
ALTERACIONES CUTANEAS _________________________________

SNC. ________________________________________________________

ACTUALMENTE EL PACIENTE SE ENCUENTRA ASINTOMATICO Y

CLINICAMENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON
ESTADO NUTRICIONAL Y TALLA ADECUADA PARA LA EDAD .
DIAGNOSTICO _________________________________________

FIRMA Y SELLO DEL DR

DR LUIS F PARRA L

CONSULTA GENERAL NIÑOS Y ADULTOS

ATENCION A DOMICILIO

SACS 136345 RIF 24685684-9 CONTACTO 0416.1428288

CONSTANCIA DE NIÑO SANO