Código:

ARUK MEDICAL SPA

Versión:
HISTORIA CLÍNICA
Fecha:

FECHA APELLIDOS________________________ NOMBRES______________________________________

FECHA DE NACIMIENTO____________________ EDAD _____SEXO_____ TIPO DE DOCUEMNTO C.C T.I OTRO
NÚMERO___________________________DE _________________________________________ESTADO CIVIL______________________
DIR. DOMICILIO_________________________________________ CELULAR____________________ E-MAIL______________________
PROFESIÓN_____________________OCUPACIÓN______________ ACTIVIDAD FÍSICA__________HACE CUANTO_______________
MOTIVO CONSULTA ¨MC¨____________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

DIABETES SI___ NO___ QUIÉN__________________H.T.A SI___ NO____ QUIÉN_________________ CANCER SI___ NO_________
QUIÉN______________ OSTEOPOROSIS SI___ NO___ QUIÉN________________ VARICES SI___ NO____ QUIÉN________________
OBESIDAD SI___ NO___ QUIÉN_______________ CELULITIS SI___ NO____ QUIÉN____________________

ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO EL PACIENTE___________________________________________________________________

HACE CUANTO_______________ TRATAMIENTO SI___ NO___ CUÁL_____________ CIRUGÍAS PRACTICADAS_________________

HACE CUANTO_______________ HOSPITALIZACIÓN SI ___ NO ___ QUE MEDICAMENTOS TOMA ACTUALMENTE

______________________________ HACE CUANTO________________________ ENFERMEDADES ¨PX¨___________________________

ACTUALES____________________________________________________________________________________________________________

SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO HOTMONAL SI ___ NO___ HACE CUANTO____________ CUÁL________________________

POR QUÉ____________ ALERGIAS SI___ NO___ A QUÈ__________________________________

 REVISIÓN POR SISTEMAS

SISTEMA DIGESTIVO:

DEPOSICIÒN DIARIA SI____ NO____ SI LA RESPUESTA ES SÌ___ CUANTAS AL DÌA_______ SI LA RESPUESTA ES NO_______

CADA CUANTO______

CARACTERISTICAS:

DURAS____ BLANDAS____ LÌQUIDAS____ OSCURAS____ CLARAS____ FÈTIDAS____ FLATULENCIAS SI___ NO___

ALTERACIONES DIGESTIVAS POR ALIMENTOS SI___ NO__ A CUÀLES____________________ CON QUE FRECUENCIA________

GASTRITIS SI____ NO___ HACE CUANTO__________ TRATAMIENTO ______________________________________________________

SISTEMA URINARIO:

DIURESIS DIARIA SI____ NO____ CUÁNTAS VECES AL DIA_____ RETENCIÓN URINARIA SI ___ NO ___ HACE CUÁNTO______

DIFICULTAD PARA ORINAR SI____ NO___ HACE CUÁNTO_______________CARACTERÍSTICAS CLARA_____

CONCENTRADA______TURBIA______ OLOR FUERTE ________ NORMAL__________

SISTEMA CIRCULATORIO:

ADORMECIMINTO EN PIERNAS SI___ NO___ FRECUENCIA_______ DOLOR EN PIERNAS SI ____ NO____ ADORMECIENTO EN PIES
SI ___ NO ___ FATIGA SI____ NO____ EDEMA EN MI SI___NO___ MARCAPASOS SI___ NO____ VENA VARICES SI____ NO____
LOCALIZACIÓN____________________ TELANGIECTASIAS SI___ NO___ LOCALIZACIÓN_____________________________
SISTEMA ENDOCRINO:

POLIFAGIA SI___ NO___ POLIDIPSIA SI____ NO____ HIRSUTISMO SI___ NO___ CAIDA DEL CABELLO SI___ NO___ CALOR
EXCESIVO SI____ NO___ HIPERHIDROSIS SI____ NO____ PIES____ MANOS____ TRATAMIENTO__________________________

HÁBITOS NUTRICIONALES:

CUANTAS COMIDAS CONSUME AL DÍA______ CANTIDAD POCA _______ NORMAL______ EXCESIVA_____ EXPLIQUE QUE
CONSUME EN:

DESAYUNO:
__________________________________________________________________________________________________________

MEDIA NUEVES:
______________________________________________________________________________________________________

ALMUERZO:
__________________________________________________________________________________________________________

MEDIA TARDE:
_______________________________________________________________________________________________________

COMIDA:
_____________________________________________________________________________________________________________

CUANTAS FRUTAS DIARIAS:

__________________________________________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO:
CUANTOS VASOS DE AGUA AL DÍA______ HA REALIZADO DIETAS SI___ NO___ ESPECIFIQUE: ___________________________
ANSIEDAD SI___ NO___ CAUSA_____________________ FOBIAS SI___ NO____ A QUE________________ DEPRESIÓN SI___ NO___
QUE RESULTADO OBTUVO: POSITIVO_______ NEGATIVO________ REGULAR ___________________________________________
CAUSAS___________________ GRIETEÁSIS SI___ NO___ INSOMIO SI___ NO___ CLAUSTROFOBIA SI___ NO___ NERVIOS SI____
TOXICOS
NO____ ESTRÉS SI___ NO___ PARÁLISIS SI__ NO___ LOCALIZACIÓN___________________________
FUMA SI___ NO___ CUANTOS CIGARRILLOS AL DÍA_______ BEBIDAS ALCOHOLICAS SI___ NO___ FRECUENCIA___________
SISTEMA RESPIRATORIO:
HABITOS DE VIDA:
RINITIS SI___NO___ HACE CUÁNTO____________ SINUSITIS SI___ NO___ LOCALIZACIÓN___________ SINUSITIS SI___ NO___
ACTIVIDAD DIARIA: SEDENTARIA___ ACTIVA___ HIPERACTIVA___ CUANTAS HORAS DUERME________
HACE CUÁNTO_________________ ASMA SI____ NO____ HACE CUÁNTO___________________CIANOSIS SI____ NO___ HACE
GINECOLOGICOS:
CUÁNTO_____________________
EDAD
SI LAMENARQUIA______ ANOMALÍAS MENSTRUALES
RESPUESTA ES SI, ESPECIFIQUE SI___ACTUAL
EL TRATATMIENTO NO___ CADA CUANTO________
SOBRE LAS PATOLOGIAS CANTIDAD POCA____
ANTERIORMENTE
REGULAR_____ ABUNDANTE____ CUANTOS DIAS DURA_______ EMBARAZO ACTUQAL SI___ NO___ NO SABE_____
MENCIONADAS_________________________________________________________________________________________________________
FUR_____
______________________________________________________________________________________________________________________
GEST. ______ ABORTOS______ PARTOS_____ CESÁREAS ______

METODO DE PLANIFICACIÓN:

“T” DE COBRE SI ___ NO ___ PÍLDORA______ INYECCIÓN _______ CADA CUÁNTO______ POMEROY______
OTROS____________

MENOPAUSIA SI____ NO ____ HACE CUANTO_______ CITOLOGIA SI ___ NO____ FECHA ULTIMA
CITOLOGIA________________

RESULTADOS: POSITIVOS______ NEGATIVOS_________ NO SE ACUERDA_______

 CONSENTIMIENTO DEL TRATAMIENTO

1. Yo__________________________________ con C.C________________ de _________________ autorizo y doy

mi consentimiento al o a los profesionales en Estética _______________________; con C.C. ________________
De realizar el tratamiento médico, facial, o corporal , el cual me ha sido explicado muy detalladamente y he tenido
la oportunidad de hacer preguntas y todas mis dudas han sido resueltas a mi entera satisfacción.
2. He suministrado en detalle mi historial al médico o profesional en estética y he respondido en su totalidad todas las
preguntas especificas acerca de la salud de mi familia y la mía
3. No se me ha hecho promesas, ni se me han dado garantías de los resultados del tratamiento, si yo no cumplo con las
recomendaciones del profesional.
4. Estoy consciente que los resultados obtenidos mediante este tratamiento pueden variar de una persona a otra.
5. Entiendo que serán usados productos dermato-cosméticos durante el tratamiento y declaro que soy alérgica a los
siguientes productos___________________________________________________________________________
6. Por este medio, autorizo de ser fotografiada para los propósitos de la aplicación de este procedo médico, facial o
corporal y entiendo que estas fotografías serán de propiedad del establecimiento.
7. autorizo el cede de los registros estéticos o de la historia clínico-estético a profesional _____________________
__________________________, si son requeridos.

______________________________________ _______________________________________
Firma del paciente Fecha
C.C.