FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

CLÍNICA DE PREVENTIVA

HISTORIA CLÍNICA

ALUMNO: __________________________________________________FECHA: ______________________

PACIENTE: ___________________________________________________ SEXO: _____ EDAD: ________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________ TEL: ___________________
MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________
TENSION ARTERIAL ______________
GLUCOSA _______________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD QUE HAYA REQUERIDO

- TRATAMIENTO MÉDICO? _______ CUALES?_________________________________________________

- ACTUALMENTE ESTÁ BAJO TRATAMIENTO MÉDICO?

_______________________________________________________________________________________

- HA SIDO HOSPITALIZADO? ________ MOTIVO

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

- HA RECIBIDO TRANSFUSION SANGUÍNEA? _____________ FECHA _____________________________

- ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO ACTUALMENTE? ____________________________________

- CUALES? ______________________________________________________________________________

- ES ALÉRGICO A: PENICILINA ______________ ALIMENTOS _________________

ASPIRINA _________________ OTROS ____________________

ANESTESIA DENTAL _________ ____________________

- CUANDO FUE LA ULTIMA VEZ QUE VISITO A SU MÉDICO? _____________________________________

- MOTIVO DE LA CONSULTA ________________________________________________________________

- HA TENIDO ALGUNA COMPLICACION EN ALGUN TRATAMIENTO DENTAL?

- ________________________________________________________________________________________

- ESTÁ USTED EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD? __________________________________________

- PARA MUJERES:

ESTA EMBARAZADA _____________ MESES DE EMBARAZO _____________________

_______________________________
FIRMA DEL PACIENTE
 0 – AUSENCIA CONTROL DE PLACA
1 – SUBGINGIVAL PLACA BACTERIANA
2 – 1/3 CERVICAL V
3 – 2/3 CERVICALES M D
4 – TODA LA CARA P

SUPERIOR INFERIOR
FECHA 16 13 11 22 24 27 37 35 32 41 43 46

- ¿SE LAVA SUS DIENTES? SI _____ NO ______ ¿CUÁNTAS VECES AL DÍA? _________

- CUANDO SE LAVA SUS DIENTES, ¿QUÉ UTILIZA?

CEPILLO _______ PASTA ______ HILO DENTAL ______ ENJUAGUE BUCAL______ OTROS ______

DIAGNÓSTICO: ___________________________________________________________________________________

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OBSERVACIÓN: ___________________________________________________________________________________

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FECHA AUTORIZACIÓN ACTIVIDAD O TRATAMIENTO No. RECIBO