HISTORIA CLÍNICA

Fecha valoración: 21/11/2021

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Roberto Hernández Pérez Fecha de nacimiento: 12/03/72

Edad: 49 AÑOS
Entidad de nacimiento: GUERRERO Estado civil: CASADO
Escolaridad: SECUNDARIA Ocupación: COMERCIANTE
Caso nuevo o seguimiento: CASO NUEVO Religión: CATÓLICA

¿Pertenece a algún pueblo indígena? NO Habla lengua indígena?__X__¿Cual lengua indígena habla?_X_

II. Antecedentes Heredofamiliares

Diabetes, ¿Quien?_MADRE CON DIABETES__________
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Hipertensión Arterial, ¿Quién? PADRE CON HIPERTENSION
_____________________________________________
Cáncer, ¿Quién? SIN ANTECEDENTES
Tipo: __X______________________________________
CardiopatÍas, ¿Quién? PADRE CON PROBLEMAS CARDIACOS
_____________________________________________
Nefropatías,¿Quien? SIN ANTECEDENTES
_____________________________________________
Malformaciones SIN ANTECEDENTES_____
_____________________________________________
Tipo__X_______________________________________
____________________________________________
Otros________________________________________
___________________________________________

III. Antecedentes Personales No Patológicos

Tabaquismo Si… No…, ¿Cuántos? ___1____x día, Años de Consumo ó Exposición _20 AÑOS_______, Exfumador Si…
No…,
Fumador Pasivo Si… No…, Alcohol Si… No…, ___2000__mLs x semana, Años de consumo _+20 AÑOS____
Ex - alcohólico y/o Ocasional Si… No…, Alergias Si… No…, Especificar ________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tipo Sanguíneo_O_ Rh _(-)_ Se Desconoce…, Vivienda con Servicios Básicos: Si… No…, ________________
Otros: _______________ Farmacodependencia, Si… No…, LOSARTÁN_________, Años de Consumo _5 AÑOS_

IV. Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la Infancia NINGUNA____________________________________________________________
Secuelas NINGUNA__________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones Previas Si… No… Especificar_APENDICITIS______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos Si… No…, Especificar APENDICITIS___________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Transfusiones Previas, Si… No…, Especificar _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Fracturas, Si… No…, Especificar _FRACTURA DE TOBILLO_________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 Traumatismo, Si… No…, Especificar _NINGUNO____________________________________________________
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Otra Enfermedad, Si… No…, Especificar NINGUNA______________________________________________________

V. PADECIMIENTO ACTUAL
1. DIABETES____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. HIPERTENSION
ARTERIAL______________________________________________________________________________

VI. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Respiratorio /Cardiovascular: EL PACIENTE A MENUDO TIENE PROBLEMAS PARA RESPIRAR Y SUFRE DE ARRITMIAS
CARDIACAS.

Digestivo: EL PACIENTE PRESENTA DEMASIADA SED POR LA NOCHES ADEMÁS DE UNA EXCESIVA HAMBRE POR LAS
MADRUGADAS.

Musculo-Esquelético: EL PACIENTE PADECE DE UN DOLOR CRONICO EN SU TOBILLO DEBIDO A UNA FRACTURA EN SU

JUVENTUD.

VII. EXPLORACIÓN FÍSICA

TA. __140__/_90__mmHg. FC/Pulso __90___x min.FR _65__x min. Temp.__37___ºC Peso_82_Kg. Estarura: 171 cm
Habitus Exterior: MASCULINO DE APARENTES 50 AÑOS DE EDAD CON APARIENCIA Y CONSTITUCIÓN MEDIA CON
DIFICULTAD PARA CAMINAR POR SOBREPESO. EL PACIENTE POSEE UNA ACTITUD SERENA.
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Piel y Anexos: PARCHES DE PIEL OSCURA EN LA AXILA.
Cabeza y Cuello PARCHE DE PIEL OSCURA EN LOS PLIEGUES DEL CUELLO.
Abdomen: ABDOMEN ABULTADO.
Extremidades PIES Y MANOS CARENTES DE SENSIBILIDAD AL TACTO.
Sistema Nervioso: NEUROPATÍAS CAUSADAS POR DIABETES, ENTUMECIMIENTO DE PIES.

VIII. Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso

EXAMEN DE SANGRE, GLUCOSA Y TRIGLICÉRIDOS Y PRUEBA DE GLUCEMIA CAPILAR Y CURVA DE TOLERANCIA A LA

GLUCOSA______________________________________________________________________________________
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 IX. Terapéutica empleada y resultados obtenidos

MEDICAMENTOS:

1. Metformina Glucovance__DOSIS: 2 TABLETAS 500 MG X DIA VIA:ORAL PERIODICIDAD: PERMANENTE

X. DIÁGNOSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS

PACIENTE CON CLAROS SÍNTOMAS DE DIABETES CRÓNICA, PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD EN LOS PIES, DEMASIADO
APETITO NOCTURNO, MICCIÓN FRECUENTE POR LA NOCHES. DEBE SER TRATADO PARA EVITAR COMPLICACIONES
GRAVES. AÚN PUEDEN SER REVERSIBLES.

XI. NOMBRE DEL MÉDICO: JESUS FELIPE JAIMES CLEMENTE

CEDULA PROFESIONAL: 5684564

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FIRMA

Basado en la NOM-004-SA-2012