Aparatología Estética & Spa

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: _______________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________ EDAD: _________________________
DIRECCION: _____________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: __________________________ OCUPACION: __________________________________
TEL CONTACTO: ________________________________ E-MAIL: ________________________________
FECHA INICIO DE TRATAMIENTO: _____________________________
TALLA: ____________ PESO:______________ IMC:_____________

PADECIMIENTOS

ASMA: SI___ NO___ EMBARAZADA: SI___ NO___

VIH: SI___ NO___ HEPATITIS: SI___ NO___
CANCER: SI___ NO___ DIABETES: SI___ NO___
HIPERTENSION: SI___ NO ___ PADECIMIENTO DE LA PIEL: SI___ NO___
HIPOTENSION: SI___ NO___ TOMA ALGUN MEDICAMENTO: SI___ NO___
HEMOFILIA: SI___ NO___ ALGUNA ALERGIA: SI___ NO___
MENSTRUANDO: SI___ NO___ TIENE ALGUNA PROTESIS: SI___ NO___

ALGUN DATO IMPORTANTE QUE MENCIONAR:

Zarzaparillas 222
 Aparatología Estética & Spa
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La micropunción es un procedimiento efectivo que va a facilitar la penetración de activos a las capas más profundas de la
piel. En el caso de DERMAPEN se trata de un dispositivo médico a base de micro-agujas, que al aplicar sobre la piel crea
micro-orificios, que actúan a modo de túneles, de forma que los activos acceden a las capas profundas de la piel de manera
rápida y efectiva. Al mismo tiempo, las micro lesiones producidas favorecen la reparación de la matriz dérmica,
estimulando la producción de colágeno y elastina. Condiciones como daño por exposición solar, arrugas pigmentación
irregular, flacidez, celulitis, alopecia, cicatrices de acné o estrías pueden ser tratadas con este procedimiento.
La MESOTERAPIA es una técnica estética que se basa en la aplicación de microinyecciones con sustancias que combaten
la celulitis, la grasa localizada, las arrugas y la flacidez, que mejora la calidad y el aspecto de la piel.
La CAVITACION es un tratamiento para eliminar la grasa corporal que se acumula en zonas concretas y localizadas, la
grasa adquiere un estado líquido y es posible eliminarla del organismo a través de la orina y del sistema linfático.
La RADIOFRECUENCIA consiste en la aplicación de ondas electromagnéticas de alta frecuencia sobre la piel que provoca
el calentamiento controlado de las diferentes capas de la dermis, lo que favorece: La formación de nuevo colágeno, el
drenaje linfático, la circulación de la piel y el tejido subcutáneo.
La VACUMTERAPIA es un tratamiento no invasivo que busca drenar el tejido adiposo movilizando la grasa localizada
hacia el sistema linfático. Se utiliza como una alternativa para eliminar la grasa localizada, y habitualmente es un
complemento con la técnica de Cavitación.
El LIPO-LASER es capaz de estimular a la célula adiposa o adipocito a que libere gran parte de su contenido celular (agua,
ácidos grasos y glicerol) hacia el espacio intersticial para que posteriormente sea drenado y metabolizado naturalmente por
el cuerpo, de esta manera la célula grasa reduce considerablemente su tamaño lo que se traduce en perdida de centímetros.
La GIMNASIA PASIVA funciona a través de la electroestimulación; genera impulsos eléctricos, mediante electrodos
conductivos, que va directamente a la musculatura, fortalece el tejido y elimina los líquidos retenidos en él, simula el
trabajo que se hace al entrenar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el profesional que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello
manifiesto mi conformidad con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento. Como el
profesional que realiza el procedimiento debe estar al tanto de cualquier enfermedad que tenga, he comunicado todas las
enfermedades medicas conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi salud física.
También se me ha informado debidamente de otros procedimientos alternativos. Accedo y autorizo a seguir un control
fotográfico pre y post tratamientos u otros materiales audiovisuales y gráficos y con la sola finalidad del control evolutivo
de mi tratamiento y valoración científica.
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION Y HAYAN SIDO RESPONDIDAS TODAS
SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO.
Informante Paciente

Zarzaparillas 222