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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Proceso de Atención de Enfermería en paciente con post operada

de reducción cruenta más osteosíntesis de fractura de Fémur D°.

Producto acreditable curso Naturaleza del Cuidado Humanizado

AUTOR(ES):

 ALARCON ALVARADO MARIA ERLITA

 ALARCON ALVARADO MILAGROS

 OLIVA FRIAS ROSMERY DAYANA

ASESOR(A):
Rosanna Loza Zúñiga

PIMENTEL —PERÚ
2022
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DEDICATORIA
A Dios, y a la Virgen, que ilumina nuestro camino para tomar las mejores decisiones
A nuestros padres, ya que, con su amor, nos guían para ser persona de bien, nos estima, cuidan
y oran por nosotros.
Dedicamos a nuestra profesora Rosanna Loza Zúñiga ya que con su ayuda nos permite
realizar un buen trabajo, con sus orientaciones nos guía para hacer una profesional.

AGRADECIMIENTO
A Dios, porque con su amor, nos permite iniciar una carrera profesional y gozar de una familia
hermosa, sin Él, nada de esto hubiera sido posible
A nuestra familia, por sus palabras de aliento y apoyo incondicionalmente. A nuestra profesora
Rosanna Loza Zúñiga que, con su experiencia y cariño, nos ha guiado para culminar
nuestro trabajo
A los miembros de mi grupo, por sus considerables aportes en el trabajo de investigación.
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I. Resumen:

El proceso de atención de enfermería es un método científico que se aplica en

la atención asistencial en enfermería, el cual este compuesto por 5 etapas:
valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.
El presente trabajo de investigación trata de un paciente adulto mayor de 71
años, que ingresa por el servicio de emergencia a consecuencia de una caída
en casa.
Este caso clínico se sustenta con el apoyo de la Teoría de Virginia Henderson,
con sus 14 necesidades, fundamentado con la TAXONOMIA NANDA, NIC y
NOC.
En la fase de valoración, el adulto mayor se encuentra LOTEP, ABEG,
comunicativo, con fascie de dolor y un EVA 9/10, causado por la misma lesión
producida en el MMSSI, además edema +++/+++, coloración rojiza violácea y
deformación ósea.
Se identificaron 3 diagnósticos principales: dolor agudo (00132), deterioro de la
integridad cutánea (00046) y riesgo de síndrome de desuso (00040).
Así mismo los principales resultados NOC, que se han propuesto fueron:
(210127) incomodidad, (210112) trastorno del sueño, (210113) movilidad física
alterada, (110113) integridad cutánea, (110115) lesiones cutáneas, (190801)
reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
En el NIC, tenemos las siguientes intervenciones: manejo del dolor agudo (1410),
(2210) Administración de analgésicos, (3660) Cuidados de las heridas, (0224)
Terapia de ejercicios: movilidad articular.
Esto se implementó y considero para mejorar el bienestar de la persona afectada,
logrando un resultado positivo.
Palabras claves: Proceso de atención de enfermería, Virginia Henderson, cuidado
enfermo.
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II. ABSTRAC:
The nursing care process is a scientific method that is applied in nursing care,
which is made up of 5 stages: assessment, diagnosis, planning, execution and
evaluation.
The present research work deals with an adult patient over 71 years of age, who
is admitted by the emergency service as a result of a fall at home.
This clinical case is supported by the Virginia Henderson Theory, with its 14
needs, based on NANDA TAXONOMY, NIC and NOC.
In the assessment phase, the older adult is found to be LOTEP, ABEG,
communicative, with fascia pain and a VAS 9/10, caused by the same injury
produced in the MMSSI, plus edema +++/+++, reddish color violaceous and bone
deformation.
Three main diagnoses were identified: acute pain (00132), impaired skin integrity
(00046), and risk of disuse syndrome (00040).
Likewise, the main NOC results, which have been proposed, were: (210127)
discomfort, (210112) sleep disorder, (210113) altered physical mobility, (110113)
skin integrity, (110115) skin lesions, (190801) recognizes the signs and
symptoms that indicate risks.
At the NIC, we have the following interventions: (1410) Acute Pain Management,
(2210) Analgesic Administration, (3660) Wound Care, (0224) Exercise Therapy:
Joint Mobility.
This was implemented and considered to improve the welfare of the affected
person, achieving a positive result.
Keywords: Nursing care process, Virginia Henderson, nursing care.
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III. INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería es un método sistemático que tiene
objetivo identificar el estado de salud del paciente, las causas, los problemas y
necesidades reales o los riesgos, logrando establecer plan de intervención y
acciones para ayudar a la persona afectada, aplicando intervenciones
específicas de enfermería. Esto permite a las enfermeras prestar cuidados de
una forma racional, lógica y sistemática1.
El PAE consta de 5 etapas: valoración, que incluye la recopilación e
interpretación de información que nos permita determinar el estado de salud que
experimenta la persona; diagnóstico de enfermería, que es el juicio clínico de
la respuesta de un individuo, familia o comunidad a un problema de salud
diferente, real o potencialmente importante, que requiere intervención de
enfermería; planificación, es la fase en la que se establece e implementa el
cuidado, llevando al individuo a reducir o eliminar los problemas identificados;
ejecución, en la que se realizan las intervenciones de enfermería para abordar
el problema (diagnóstico de enfermería y cuestiones de interdependencia) y las
necesidades de enfermería de cada persona tratada; y la evaluación, aquí
valoramos si los resultados que hemos presentado con el paciente son
satisfactorios1.
El presenta trabajo de investigación aplica el proceso de atención de enfermería
a una paciente adulta mayor de 72 años, quien se encuentra hospitalizada en la
habitación A28-A del servicio de cirugía del hospital Regional de Lambayeque,
en su vigésimo octavo dia de hospitalización; post operada de reducción cruenta
más osteosíntesis de fractura de fémur D°.
El estudio se realizó con enfoque teórico de Virginia Henderson y las 14
necesidades humanas, encontrándose alterados las siguientes necesidades:
necesidad 4 de moverse y mantener posturas adecuadas, ya que el paciente al
tener fractura no podrá el Miembro superior afectado debido al dolor y la fijación
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mecánica; necesidad 5 de dormir y descansar, esto se produce por el dolor y la

incomodidad debido a la lesión; necesidad 8 de mantener la higiene corporal y
la integridad de la piel, pues quedara incapacitado parcialmente por lo que le
impedirá asearse de manera autónoma y de forma completa, así como la
integridad de la piel por la equimosis presentada por la caída.
El capítulo I estuvo compuesto por la etapa de valoración de enfermería, así
como la descripción del caso clínico y su valoración a profundidad.
El capítulo II conforma los diagnósticos de enfermería según el caso clínico, con
respaldo de la taxonomía NANDA, siendo priorizados para un mejor
entendimiento y atención.
El capítulo III describe la etapa de planificación y ejecución de enfermería,
resaltando el plan de cuidado involucrando los criterios de resultados NOC, las
intervenciones de enfermería NIC y el fundamento científico.
El capítulo IV es la etapa de evaluación del proceso de atención de enfermería,
realizando el registro SOAPIE.
Y por último se presentan los anexos y las referencias bibliográficas.

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: M.A.T
Fecha de nacimiento: Edad: 72 Sexo: F
Dirección: MOTUPE
Servicio: DE CIRUJIA Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión( - ) Emergencia( - ) Otro hospital( - ) Otro ( X )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( X )
Peso: 58 Estatura: 1.60 PA: FC: 85 x FR: 18 x T°: 36°C
160/100mmhg
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( X ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( - ) DBM ( - ) GASTRITIS ( - ) ÚLCERAS ( - ) ASMA ( - ) TBC ( - )
Otros (especifique): NO
CIRUGÍA: SI ( x ) NO ( - ) FECHA: -
ESPECIFIQUE: -

DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):_____________________________________________________

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES /SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N Sonda a gravedad: si ( - ) no ( X ) - - -
Alergias y otras reacciones: - - - Características
Fármacos ( - ) especifique: Blando / depresible. x x x
____________________ Globuloso - - -
Alimentos (-) especifique: Distendido / - - -
____________________ timpánico
Signos y síntomas: rash ( - ) rinitis ( - ) ABDOMEN
Doloroso - - -
lagrimeo( - ) urticaria( - ) edema glotis PIA - - -
(- ) Drenes x x x
Estilos de vida/hábitos: Presencia de herida x x x
Uso de tabaco: si (- ) no( X) operatoria
Cantidad /frecuencia: RHA Aumentados - - -
_____________________ Disminuidos - - -
Uso de alcohol: si( - ) no( X) RESIDUO SI (características) - - -
Cantidad /frecuencia: GÁSTRICO --------------------------
_____________________ ----------
Realiza ejercicio: si( - ) no( X ) NO - - -
Se auto medica : si( -) no( X )
PIEL / Húmedas - - -
MUCOSAS Secas - - -
Estado de BUENO REGULAR Palidez - - -
higiene Ictérica - - -
Corporal - - Cianosis:
Higiene oral - - Distal ( - ) - - -
Estilo de - - Peribucal ( - )
alimentación General ( - )
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N Intacta
PESO= 58 TALLA= 1.60 IMC= ---- Dispositivos
GLUCOSA= --- - - - invasivos: - - -
PESO: 58 INTEGRIDAD DE si ( - ) no ( - )
Delgadez (IMC <18.5 ) ( - ) LA PIEL Ubicación:_______
Normal (IMC >18.5<25)( - ) _______
- - - Ictericia - - -
Sobrepeso (IMC 25 < 30) (- )
Obesidad (IMC >30) ( -) Sudoración - - -
Dentición completa: si ( - ) no ( - ) - - - Lesión por - - -
NPO venopunción
Equimosis - - -
NPT ( - ) NE ( - ) N.MIXTA ( - ) - - -
Hematomas - - -
Tolerancia oral
Flogosis - - -
Dieta : D. Líquida amplia (-) D. Blanda - - - Incisión Qx - - -
severa (-) LPP: ESCALA DE
D. Completa ( X ) NORTON ( ) Grado: - - -
Apetito : Normal ( X ) Dificultad para - - - Localización:
deglutir ( - ) SI .…/++++ - - -
Náuseas ( - ) Pirosis (- ) Vómitos ( - ) - - - NO - - -
EDEMAS
Cantidad/ Donde: - - -
Características_____________________
Nomotermia - - -
SNG / SOG - - -
Hipotermia - - -
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TERMOREGULACI Hipertermia - - - Flacidez : Si ( - )

ÓN No ( - )
PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N Fatiga : Si ( - )
Espontánea No ( X )
Sonda vesical - - - Escala de Downton:
Anuria - - - Puntaje:________ - - -
SISTEMA
URINARIO Talla vesical - - - Ritmo cardiaco :
Oliguria - - - RS ( - ) TS ( - ) - - -
Poliuria - - - BAV( -) CVP ( - )
Características - - - Arritm.(-)______
Deposición: Marcapaso: si ( -) - - -
Estreñimiento ( - ) no ( -)
SISTEMA - - -
Formada ( -) Llenado capilar - - -
GASTRO
INTESTINAL Blanda ( - ) ACTIVIDAD Frialdad distal:SI (-) - - -
Dura ( - ) CARDIOVASC. NO( X )
Líquida ( - ) Pulso radial: D ( - ) I - - -
Frecuencia:_______ - - - ( -)
______ Pulso poplíteo: D - - -
Melena - - - ( -) I ( - )
…..ostomía - - - Pulso pedio: D ( - ) I - - -
Patrón respiratorio - - - ( -)
SISTEMA Ruidos Pulso femoral: D - - -
RESPIRATORIO respiratorios: ( -) I ( - )
Murmullo vesicular Normotensión - - -
(-) Hipertensión - - -
Sibilantes ( - ) - - -
Hipotensión - - -
Estertores ( ) Flujo urinario, - - -
Roncos ( - ) aprox.(ml/kg/h)
Tos efectiva: - - -
Inotrópicos - - -
si ( - ) no ( - )
Vasodilatadores - - -
Secreción
Diuréticos - - -
Bronquial:
Respiración :
Cantidad:________
- - - Regular ( - ) - - -
________
Irregular ( - ) SO2
Características:____
= _______
_______
Disnea ( - ) - - -
Drenaje: si ( -)no(- )
Polipnea ( - )
tipo:………… - - -
D° ( - ) I° ( - ) Tos: SI ( - ) - - -
ACTIVIDAD NO ( X )
Diaforesis ( - ) - - -
RESPIRATORIA Respiración :
CUTÁNEA Exudado ( - ) - - -
Espontánea Si ( - ) - - -
Trasudado ( - )
No ( X )
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N Oxígeno
Sin déficit motor - - - suplementario: - - -
ACTIVIDAD/ ( -) Si ( - ) No ( X )
MOTORA Paresia: Ventilación - - -
MSD ( - ) MSI ( - ) Mecánica:
MID( -) MII ( - ) Si ( - ) No ( X )
Plejía: TET ( - ) - - -
MSD ( ) MSI ( - ) TRQ ( - ) - - -
MID( ) MII (- ) GRADO DE DEPENDENCIA
Contracturas : I ( - ) II ( - ) III ( - ) IV ( - ) V ( -) - - -
Si ( - ) No ( - )
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO M T N
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Horas de sueño - - - Táctil ( - )

SUEÑO/ Problemas para - - - Cenestésicas ( - ) Gustativas(x)
DESCANSO dormir Otros:-----------
SI( - - ) NO( - ) Alteración del - - -
Toma algo para - - - habla:
dormir SI (- ) NO ( X )
SI( - ) NO( - ) Disartria ( -) Afasia
COMUNICACIÓN (- )
Sueño Conservado - - -
Insomnio - - - Barreras: - - -
Inversión - - - Nivel de conciencia
Día/Noche (X)
SI ( - ) NO ( - ) Edad (72)
Sedoanalgesia: - - - Barreras físicas (---)
Escala de RASS ( - ) Diferencia Cultural
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M T N (--)
Orientado : T ( ) E( - - - Barrera Psicológica
) P( )- (--)
ESTADO DE
Confuso / agitado - - - Medicamentos (--)
CONCIENCIA
Obnubilado - - - Agudo (x) - - -
Soporoso - - - Localización:
____________
Comatoso - - - DOLOR
Crónico (--) - - -
Sedado (RASS) - - -
Localización:
ESCALA DE Respuesta ocular: 4 - - -
____________
GLASGOW 3 2 1
EVA 7/10 - - -
Puntaje_____ Respuesta Verbal: 4 - - -
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / M T N
3 2 1
AUTOCONCEPTO
Respuesta Motora: - - -
Autoestima elevada (--) - - -
654321
Autoestima media (-) -
P Isocóricas - - -
Autoestima baja (- )
U Anisocóricas: D > I - - -
Escala de Rosenberg /Puntaje (-- ) - -
P I > D
I Discóricas - - - PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N
L Midriáticas - - - Estado Civil:----------Profesión:------------ - - -
A Mióticas - - - ¿Con quién vive? - - -
S RFM: si ( ) no ( - - - Solo ( ) Familia ( x ) Otros ( )
) Fuentes de apoyo: - - -
Reflejo corneal - - - Familia (x ) Amigos ( -- ) Otros(-- )
Edema periorbital - - - Cuidado personal y familiar - - -
Parpadeo (+) (-) - - - Desinterés (--) Negligencia (x)
EVALUACIÓN
Apertura ocular: - - - Desconocimiento ( - ) Cansancio ( - )
CORNEAL
Completa ( ) Otros_____________________________
Incompleta ( ) _____
Ausentes - - - Conflictos familiares: SI ( - ) NO ( x - - -
)
Rigidez de nuca - - -
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y M T N
SIGNOS Babinski (+) (-) - - -
REPRODUCCIÓN
MENÍNGEOS Convulsión - - -
Estado civil:--- - - -
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) - - - Casado ( a) ( x ) Soltero (a) ( -)
Espaciadas( ) Divorciado(a) ( - )
Alteración en el proceso del - - - Viudo(a) ( - )
pensamiento: PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA M T N
SI ( ) NO( ) AL ESTRÉS
Alteraciones sensoriales: -- - - Cambio de vida familiar en los últimos - - -
Visuales ( -) Olfatorias ( -) Auditivas ( -) años:
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SI ( ) NO(x ) BUENO ALERT AMBUL TOTAL NINGUNA 4

Especifique motivo: A ANTE
_________________________ MEDIANO APATIC DISMI CAMIONA OCASIONAL 3
O NUIDA CON
Reacción frente a enfermedades y - - -
AYUDA
muerte: REGULAR CONFU MUY SENTADO URINARIA 2
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) SO LIMITA O FECAL
Temor ( ) DA
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) MUY MALO ESTUP INMOV ENCAMAD URINARIA Y 1
Tristeza ( ) OROSO IL O FECAL
Negación ( ) Otros:_--------- COMA
_____________________ TOSO
CLASIFICACION DEL RIESGO:
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N
5a 9 = RIESGO MUY ALTO
Religión: - - - 10 a 12 = RIESGO ALTO
Católico ( ) Ateo ( ) Otros (x ) 13 a 14 = RIESGO MEDI
Especifique:----------------------------- >14 = RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
Restricciones religiosas: SI ( ) NO(x - - -
)
Especifique:________________________ ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
______
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( - - - PARAMETRO DESCRIPCION VALOR
) NO( x )
APERTURA ESPONTANEA 4
OCULAR
ORDEN VERBAL 3
ANEXOS
DOLOR 2
ESTADO NUTRICIONAL NO RESPONDE 1
RESPUESTA ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
IMC CLASIFICACION VERBAL
DESORIENTADO Y HABLANDO 4
(PESO (kg)/ ALTURA
(m²) PALABRAS INAPROPIADAS 3
< 18,5 BAJO PESO SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
18,5 - 24,9 PESO NORMAL NINGUNA RESPUESTA 1
25.0 - 29,9 SOBREPESO RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6
30,0 - 34,9 OBESIDAD CLASE I MOTORA LOCALIZA EL DOLOR 5
35,0 - 39,9 OBESIDAD CLASE II
RETIRADA Y FLEXIÓN 4
≥ 40,0 OBESIDAD CLASE III
FLEXIÓN ANORMAL 3
EXTENSION 2
MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO NINGUNA RESPUESTA 1
TEC LEVE : 13 - 15
1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE, TEC MODERADO : 9 - 12
( 2mm) TEC GRAVE : 3 -8
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA, DESAPARECE EN 10
a 15 seg, (4mm)
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA, DURA MAS DE 1 PULSOS PERIFERICOS:
min. (6mm)
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5 min. (8mm) 0 AUSENCIA
+1 DISMINUCION NOTABLE
+2 DISMINUCION MODERADA
ESCALA DE NORTON +3 DISMINUCION LEVE
+4 PULSACION NORMAL
ESTADO ESTAD ACTIVI MOVILIDAD INCONTINE PUNT
FISICO O DAD NCIA OS
GENERAL MENTA
L
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que soy un inútil

10. A veces creo que no soy buena
persona.
A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
D. MUY EN DESACUERDO
Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de 1
a 4.
GRADO DE DEPENDENCIA 30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
26 a 29 puntos: autoestima media, mejorarla.
DEPENDENCIA I O PUEDE VALERSE POR SI MISMA, Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas
DEAMBULA,ASISTENCIA DE ENFERMERIA
ASITENCIA MINIMA significativos de autoestima
ORIENTADA A LA EDUCACION EN SALUD,
ESTABILIDAD EMOCIONAL
DEPENDENCIA II O PUEDE VALERSE POR SI MISMA, REQUIERE
AYUDA PARCIAL, ENFERMEDAD
ASISTENCIA PARCIAL CRONOICA COMPENSADA. ALTERACION
PARCIAL DE FUNCIONES VITALES, PRE Y
POS OPERATORIO INMEDIATO EN
CIRUGIA DE BAJA COMPLEJIDAD, ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)
MEDICACION ORAL Y/O ÑPARENTERAL
CADA 6 hrs, USO DE EQUIPOS DE
REHABILITACION Y CONFORT.
DEPENDENCIA III O PRIORIDAD MEDIANA, NO PARTICIPA EN
SU CUIDADO, CRONICO INESTABLE,
ASITENCIA REQUIERE DE VALORACION CONTINUA Y
INTERMEDIA MONITOREO, ALTYERACION
SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS VITALES,
MEDICACION PARENTERAL PERMANENTE.
DEPENDENCIA IV O CRITICAMENTE ENFERMO, INESTABLE
CON COMPROMISO MULTIORGANICO
ASISTENCIA INTENSIVA SEVERO,RIESGO INMINENTE DE SU VIDA,
INCONSCIENTE, CON SEDACION Y
RELAJACION, TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESPECIALIZADO, CUIDADOS DE
ENFERMERIA ESPECIALIZADOS,
VALORACION, MONITOREO Y CUIODADO
PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O SOMETIDAS A TRANSPLANTE DE
ORGANOS, CUIDADOS MUY
ASITENCIA MUY ESPECIALIOZADSO, UNIDADES
ESPECIALIZADA ESPECIALES, EQUIPOS Y TYRATAMIENTO
SOFISTICADO.
ESCALA DE RASS

ESCALA DE ROSENBERG

A B C D

1. Siento que soy una persona digna

de aprecio, al menos en igual
medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo
cualidades buenas
3. Soy capaz de hacer las cosas tan
bien como la mayoría de la gente
4. Tengo una actitud positiva hacia mí
mismo/a
5. En general estoy satisfecha de mí
mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo
que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que
soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más
respeto por mí mismo
9. Hay veces que realmente pienso
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ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR

(DOWTON)

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO (MORSE)

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TRATAMIENTO MEDICO:
 Reposo relativo
 CFV c/8h
 Cl Na 9% x 1000 + MTZ (3g) + Tramadol 100mg a 15 gotas por minuto.
 Cefazolina 1g EV c/8 horas
 Tramadol 50mg SC PRN a dolor.
 Enoxaparina 40mg SC c/24 horas
 Dieta completa + LAV.
 Losartán 50mg 1 tableta VO cada 12 horas.
 Captopril 25mg 1 tableta SL PRN PA mayor o igual 160/90 mmHg.
Losartán 50mg 1 tableta VO cada 12 horas.

RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

En esta sección se detallarán los análisis de laboratorio, estudios
radiográficos, ecografías, tomografías, resonancias y otros estudios
realizados al paciente.
Ejemplo :

Falta
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1.1.2 . Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación

de Enfermería de la persona cuidada.
Adulta mayor M.A.T., de 72 años de edad, sexo femenino, procedente de Motupe, se
encuentra hospitalizada en la habitación 428-A del servicio de Cirugía del Hospital
Regional Lambayeque, en su vigésimo octavo día de hospitalización; post operada
de reducción cruenta más osteosíntesis de fractura de Fémur D°.

A la valoración se encuentra, despierta, comunicativa, orientada en tiempo, espacio

y persona, en posición decúbito dorsal.

Al examen físico se observa vía periférica permeable en MSD, abdomen blando y

depresible; presencia de pañal, herida operatoria con drenaje sanguinolento.
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Refiere dolor en herida operatoria, según Eva 7/10. Familiar de la paciente refiere
“en la casa mi mamá come sus alimentos con mucha sal, le gusta mucho el café y mi
abuelita también sufría de presión alta”

Al control de sus funciones vitales: PA: 160/100mmHg, FC: 85 x’, FR: 18 x’, SO2:
97%, T=36 °C.

Exámenes de laboratorio:

Hemograma Completo:

• Hemoglobina: 9.2 g/dl

• Hematocrito: 28%

• Plaquetas: 180,000/mm3

• Leucocitos: 10,000/mm3

Tratamiento:

• Reposo relativo

• CFV c/8h

• Cl Na 9% x 1000 + MTZ (3g) + Tramadol 100mg a 15 gotas por minuto.

• Cefazolina 1g EV c/8 horas

• Tramadol 50mg SC PRN a dolor.

• Enoxaparina 40mg SC c/24 horas

• Dieta completa + LAV.

• Losartán 50mg 1 tableta VO cada 12 horas.

______________________________________________________________________________________________________________

• Captopril 25mg 1 tableta SL PRN PA mayor o igual 160/90 mmHg

1.1. ANÁLISIS DE DATOS

Según los datos obtenidos en la valoración se obtiene que es una adulta mayor de
72 años, con un peso adecuado según el IMC y sus medidas antropométricas,
La adulta mayor no presenta antecedentes de enfermedades crónicas importantes,
tampoco reacciones alérgicas a medicamentos o alimentos.
El examen físico presenta un edema de vía periférica permeable en MSD, abdomen
blando y depresible; debido a la presencia de pañal, por la herida operatoria con
drenaje sanguinolento. Con respecto a los hábitos de eliminación son normales, no
presenta ninguna alteración.
En el patrón de sueño es regular para su edad, no refiere presentar alteración con
frecuencia y su capacidad de autocuidado es independiente, ya que la adulta mayor
realiza tiene una herida operatoria.
En actividad, la adulta mayor no realiza sus ejercicios adecuados para su edad,
como son la caminata diaria, ya que presenta impedimentos físicos, resaltando que
no refiere problemas respiratorios, ni visuales.
Así también la adulta mayor se muestra ser una persona sin alteraciones cognitivas,
percepción o comunicación; tiene una buena autopercepción y una autoestima
media según lo evaluado con la escala de Rosenberg.
Ella adulta mayor, actualmente vive con su familia (hijos), mostrando un buen
cuidado personal, sin aparentes conflictos familiares ni problemas de adicciones.
El adulto mayor presenta problemas dolor agudo, producido por la herida operatoria
con un EVA 7/10, consecuencia de la Fractura fémur D de MSD.

1.2. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN

PATRÓN

Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha

trasformado en información, la siguiente fase es considerar como la
información objetiva y subjetiva se agrupa para explicarnos algo.
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Los datos objetivos se refieren a los hechos observados por la enfermera u

otros profesionales de la salud
Los datos subjetivos provienen de los informes verbales del paciente sobre
sus percepciones o pensamientos acerca de su salud, vida diaria y bienestar,
relaciones, etc.

Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

DOMINIO
Dominio 1: Promoción de la salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y Reposo
Dominio 5: Percepción /cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
- -
- -
Incontinencia Urinaria -
Uso de pañal
Necesita ayuda para -
movilizarse
Cirugía operatoria
• Cabello desalineado
• Oídos con presencia de
cerumen
• Uñas de manos y pies
sucias y largas -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Dolor en herida operatoria En casa mi mamá come
sus alimentos con mucha
sal
Eva 7/10 --
- -

Ejemplo :

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 3: Eliminación e Incontinencia Urinaria
intercambio Uso de pañal
Dominio 4: Actividad y Reposo Necesita ayuda para
movilizarse
______________________________________________________________________________________________________________

Cirugía operatoria de tumor

Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
cerebral
• Cabello desalineado
• Oídos con presencia de
cerumen
• Uñas de manos y pies
sucias y largas
“Mi hija se preocupó
mucho cuando se estaba
quedando ciega ya no
podía ver a sus hijos, por
eso se complicó”
Catéter EV con llave de triple
vía en el miembro superior
Izquierda.
Sonda nasogástrica.
Sonda vesical
Cicatriz operatoria a nivel
frontal por extirpación de tumor
cerebral , el cual a la palpación
responde con movimientos de
cabeza
Postura de evitación del dolor

1.3. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

¿Cuáles son las respuestas humanas del paciente

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio 1: Promoción de No realiza ejercicio Clase 1. Toma de 00168 Estilo de vida
conciencia de la sedentario
la salud
salud

Diabético desde hace Clase 2. Gestión de 00276 autogestión

12 años la salud ineficaz de la salud
Paciente refiere “ no
recuerdo como se
llaman mis
medicamentos”

Dominio 2: Nutrición Diabetes

IMC 25,3%
______________________________________________________________________________________________________________

Glucosa 126 mg /dl

Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9:
Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento
y Desarrollo

Ejemplo

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio 3: Eliminación Incontinencia Urinaria CLASE 1: ETIQUETA:(00018)
e intercambio Uso de pañal Incontinencia
Función
urinaria refleja.
Urinaria

Dominio 4: Actividad y Necesita ayuda para CLASE 2: ETIQUETA :

Reposo movilizarse (00091) deterioro
Cirugía operatoria de actividad /
tumor cerebral
para la movilidad en
• Cabello ejercicio cama
desalineado
• Oídos con
presencia de cerumen
• Uñas de
manos y pies sucias y
largas
Dominio 11: Seguridad Catéter EV con llave CLASE1: ETIQUETA (00004)
______________________________________________________________________________________________________________

y Protección de triple vía en el infección Riesgo de infección.

miembro superior
Izquierda.
Sonda nasogástrica.
Sonda vesical
Dominio 12: Confort Cicatriz operatoria a CLASE: 1 ETIQUETA(00132)
nivel frontal por Dolor agudo
Confort Físico
extirpación de tumor
cerebral, el cual a la
palpación responde
con movimientos de
cabeza
Postura de evitación
del dolor

1.4. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
Paciente tiene como examen físico vía periférica permeable en MSD,
abdomen blando y depresible; presencia de pañal, herida operatoria con
drenaje sanguinolento.
El examen físico de adultos debe incluir todos los sistemas principales,
pero con especial atención a las áreas problemáticas identificadas
durante la toma de antecedentes (ver ) Observación del paciente y sus
movimientos (p. ej., caminar en la oficina, sentarse y sentarse, sentarse y
la mesa, ponerse y quitarse los calcetines y los zapatos) puede
proporcionar información útil sobre la función.
Su higiene personal (p. ej., ropa, limpieza, olor) puede proporcionar
información sobre su salud mental y su capacidad para cuidar de sí
______________________________________________________________________________________________________________

mismo. Si el paciente está cansado, se puede detener el examen físico y

continuar en la visita. Los pacientes ancianos necesitan más tiempo para
vestirse y conciliar el sueño; no los apresures. La camilla debe ajustarse a
una altura que el paciente pueda alcanzar fácilmente; la silla puede
ayudarte. Los pacientes enfermos no deben quedarse solos en camillas.
Algunas partes del examen pueden ser más cómodas si el paciente está
sentado en una silla. El médico debe describir el aspecto general del
paciente (p. ej., cómodo, ansioso, desnutrido, apático, pálido, disnea,
cianosis). Si el examen se realiza en la cama, se debe considerar el uso
de almohadas o cojines protectores, férulas (parciales o totales),
sujeciones físicas, sondas vesicales o pañales para adultos .

 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características

definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y
subjetivos)

 Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?
 Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si
la respuesta humana no es tratada a tiempo?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNOSTICO

DE RIESGO)
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo
o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de
alteración?
______________________________________________________________________________________________________________

 Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE

PROMOCION DE LA SALUD)
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o el
estado de bienestar?
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o familia
la disposición para potenciar el bienestar?
Ejemplo
ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas que

son la base esencial para la supervivencia y una de ellas es la temperatura.

El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas normales

mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites muy
estrechos, entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias oscilaciones de la
temperatura ambiental.

El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento de

centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo compara la
temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor de referencia de 37ºC, si la
temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en marcha mecanismos para que
disminuya, si es menor de 37ºC hace que ascienda.

En el caso del señor E.L.Q de 62 años de edad al ingresar al servicio de

emergencia del HRDLM se evidencia alza térmica de 39ºC al control de la
temperatura en la región axilar, sabiendo que los valores normales son de
36,5ºC a 37ºC; podemos concluir que se encuentra alterada la necesidad de
termorregulación. Que se incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección
física, clase 6
______________________________________________________________________________________________________________

Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas

que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)

Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios

simpáticos que inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Estas hormonas aumentan el metabolismo celular
para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del termostato
hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento del metabolismo celular se
evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia cardiaca (entre 60
a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta beneficioso para que los
leucocitos sean transportados con mayor rapidez al lugar de la infección en este
caso a la base del pulmón. Asimismo este aumento del metabolismo hace que
aumente el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria aumente para cubrir
las necesidades metabólicas del organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una
frecuencia respiratoria de 30x’, siendo los valores normales de 12-16x’.

Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el termostato

hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo anterior). El
centro de perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos nerviosos
eferentes a los vasos sanguíneos de la piel, causando vaso dilatación cutánea,
observándose en la persona, piel rubicunda y caliente al tacto, (fase de meseta
de la fiebre), pues se trata de perder el exceso de calor al ambiente; al producirse
un aumento del flujo de la sangre desde el interior del cuerpo a la piel.

Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son las causas que están

ocasionando el problema?

El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del propio

encéfalo o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros
termorreguladores. En el caso de estudio está relacionado con el proceso
infeccioso de vías respiratorias denominado Neumonía (que viene a ser la
______________________________________________________________________________________________________________

inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia en el aumento de

leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 – 10,000 x mm3.

Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la

membrana de la célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a estas
sustancias pirógenos exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los
macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos, quienes los
fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1, denominada también
pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos corporales.

Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación, hace

que las neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2 quienes
estimulan al centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se envían
señales efectoras para que se desencadenen los mecanismos de producción de
calor, como escalofríos (los mismos que son resultado de ciclos repetidos de
contracción muscular), que indica que la temperatura se está elevando (fase de
escalofríos de la fiebre). Cuando la temperatura corporal o de la sangre alcanza
el valor del termostato hipotalámico, los escalofríos cesan en este momento,
pero el organismo de la persona E.L.Q, continua regulando la temperatura de
39ºC hasta que desaparezca el factor estresante.

Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿ qué riesgos se podrían presentar si las

respuesta humana no es tratada a tiempo?

Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la

necesidad de hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las
perdidas hídrica. Se estima que por cada grado centígrado en exceso por encima
del valor normal de la temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se pierde entre
300 – 500cc de agua. Por otro lado la hipertermia también aumenta las perdidas
insensibles de agua a través de la respiración como consecuencia de la polipnea,
por cada 5 respiraciones por encima del valor normal (16 a 20 por minuto) se
______________________________________________________________________________________________________________

pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar a un posible Déficit de Volumen

de líquidos en la persona E.L.Q.

La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la

temperatura corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42
grados centígrados; resultando en daño de las células parenquimatosas, en
especial de las neuronas, cuyo daño finalmente resultaría irreversible.

1.1. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
En esta fase se confirman las características definitorias, factores
relacionados o factores de riesgo. Se consideran las poblaciones de riesgo y
los problemas asociados
Termino Breve descripción
Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para un
paciente familia y comunidad
Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)
Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)
Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)
Población en riesgo Grupos de individuos que comparten
características que llevan a que cada miembro
sea susceptible a una respuesta humana
particular
Problemas asociados Diagnósticos médicos, heridas, procedimientos,
dispositivos médicos o agentes farmacológicos
Fuente : Nanda Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2018-2020

Para la validación es importante usar términos estandarizados, siendo

necesario no solo establecer la etiqueta sino también una definición y criterios
de validación (características definitorias y factores relacionados o factores de
riesgo de manera que otros enfermeros puedan continuar validando (o quizás
refutando) el diagnóstico. Cuando no exista un diagnostico enfermero NANDA
______________________________________________________________________________________________________________

I que encaje con el patrón que identifique es preferible describir la afección y

no inventar términos que puedan tener diferentes significados para diferentes
enfermeros. Aquí se confirman o refutan los posibles diagnósticos

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA : CIRUGÍA
DOMINIO 3
CLASE 2. Recuperación de herida operatoria
DEFINICIÓN : post operada de reducción cruenta más osteosíntesis de fractura de
Fémur D°.
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Tabla 2.

“en la casa mi mamá come sus

alimentos con mucha sal, le gusta
mucho el café y mi abuelita también
sufría de presión alta”
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona  Problemas asociados NANDA

Valoración a profundidad

HERIDA OPERATORIA

Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor Agudo r/c Agentes lesivos físicos m/p
Postura de evitación del dolor.

Diagnóstico de Riesgo
______________________________________________________________________________________________________________

ETIQUETA : 00303 Riesgo de caída en el adulto

DOMINIO 11 : seguridad y protección
CLASE 2. Lesión física
DEFINICION : susceptibilidad del adulto de experimentar un nuevo evento que resuelve en
acabar echado en el suelo por descuido que puede comprometer la salud

Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona

Pregunta 2 valoración a profundidad

Edad Persona mayor de 72 años

herida operatoria con drenaje

sanguinolento

Diagnóstico de Enfermería:

DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA : Dolor Agudo
DOMINIO: Confort
CLASE : post operada de reducción cruenta más osteosíntesis de fractura de
Fémur D°.
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

“en la casa mi mamá come sus Comparan con NANDA

alimentos con mucha sal, le gusta
mucho el café y mi abuelita también
sufría de presión alta”
______________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico de Enfermería: etiqueta manifestado por

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

El diagnóstico de Enfermería
Representa el juicio clínico del profesional de enfermería ante los problemas y
necesidades de la persona, familia, grupo o comunidad
En la formulación o enunciado de un diagnóstico de enfermería de la
taxonomía II de la NANDA, deben considerarse las siguientes pautas:
Etiqueta diagnostica: se refiere a la denominación de la respuesta humana
diagnosticada, contienen básicamente 2 partes:
a. Un descriptor o modificador
b. Foco del diagnóstico o concepto clave

DESCRIPTOR O MODIFICADOR DIAGNÓSTICO O CONCEPTO

CLAVE
Ineficaz Patrón respiratorio
Riesgo de Estreñimiento
Déficit Volumen de líquidos

Pero existen diagnósticos de una sola palabra como ansiedad, fatiga,

nauseas
El Código: es un numero entero de 32 bits o de 5 dígitos que se asigna a
cada diagnostico enfermero, compatible con las recomendaciones de la NLM
______________________________________________________________________________________________________________

(National Library of Medicine) respecto a los códigos de las terminologías de

cuidados de la salud. EJ: 00007 Hipertermia
Factores relacionados: muestran un patrón de relación con el diagnostico
enfermero, o la respuesta humana, pueden describirse como: asociado con,
relacionado con, contribuyentes a, o adyuvantes al diagnóstico, solo los
diagnostico reales tiene factores relacionados.
Características definitorias: claves o inferencias que se agrupan como
manifestaciones de un diagnostico real, de salud, o de promoción de la salud.
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un
individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no saludable.
Población en riesgo Grupos de individuos que comparten
características que llevan a que cada miembro sea susceptible a una
respuesta humana particular
Problemas asociados Diagnósticos médicos, heridas, procedimientos,
dispositivos médicos o agentes farmacológicos

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

Se debe tener en cuenta el tipo de diagnóstico

• Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)

Dominio Diagnóstico de enfermería

Dominio 1. Promoción Autogestión ineficaz relacionado

con……manifestado por….

Dominio2. Nutrición Sobrepeso relacionado con

______________________________________________________________________________________________________________

…….manifestado por

Dominio 3.

• Diagnostico enfermero de riesgo

Dominio Diagnóstico de enfermería

Dominio 1. Promoción

Dominio2. Nutrición Riesgo de glicemia inestable

relacionado con ….

Dominio 11. Riesgo de infección relacionado

con…..

• Diagnostico enfermero de promoción de la salud

También en la taxonomía NANDA de pueden encontrar Síndromes

Diagnostico
______________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico de enfermería Priorización

4
______________________________________________________________________________________________________________

Tabla 1. Formulación y priorización de Diagnósticos de Enfermería

Dominios Características definitorias Categoría diagnostica Factores relacionados Factores de Problemas Población en
comprometidos Riesgo asociados riesgo
Dominio 3 : Presencia de crépitos, taquipnea, (00030) Deterioro del Desequilibrio
Eliminación e hipoxia, disnea de esfuerzo intercambio gaseoso ventilación
intercambio perfusión

Dominio 1: Antecedente Cáncer de Próstata hace (00043) Protección Trastorno Edades

Promoción de la 5 años. Linfopenia 5% Ferritina 608.6 ineficaz inmunitario extremas
salud mg/dl. Cáncer
Prueba antígena positiva. Perdida del
olfato y del gusto.

Dominio 4 : Tratamiento ansiolítico clonazepan (00095) Insomnio Ansiedad

Actividad / 0.5mg vo c/ 24 horas. Barreras del entorno
reposo Expresa “duermo 4 horas, tengo
insomnio y problemas para dormir”
“Me molestan las luces prendidas”.

Dominio: 9 Expresa “tengo miedo a morir por (00147) Ansiedad ante Incertidumbre sobre el Pandemia
Afrontamiento y este virus, se ha llevado a tanta gente” la muerte pronostico COVID-19
tolerancia al Percepción de muerte
estrés inminente
______________________________________________________________________________________________________________

Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real) Diagnostico enfermero

focalizado en el problema (real)

Problema Etiología Signos y

síntomas
Etiqueta Factor Características
Diagnostica: relacionado: definitorias:
signos , síntomas ,
Problema, fortaleza Causa o factor
manifestaciones
o riesgo contribuyente ( dato objetivo y
identificado en el (Factor etiológico) subjetivo)
paciente, familia o
comunidad

EJEMPLO DE FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

NANDA:
Diagnóstico de Enfermería:
(00030) deterioro del intercambio de gases relacionado con Desequilibrio ventilación-perfusión
evidenciado por Hipoxia Leve, Taquicardia :110 latidos/min ,FR:28 resp/min, Crépitos :1/3 medio
de Hemitórax derecho, tos
• Diagnostico enfermero de riesgo

Problema Etiología

Riesgo de ……Etiqueta Factores de riesgo : son

Diagnostica: Problema, factores del entorno,
fortaleza o riesgo fisiológicos, psicológicos ,
identificado en el paciente, genéticos o elementos
familia o comunidad químicos que aumentan la
vulnerabilidad de una
persona, familia, grupo o
comunidad a sufrir un
evento no saludable

• Diagnostico enfermero de promoción de la salud

______________________________________________________________________________________________________________

Problema Signos y síntomas

Etiqueta Diagnostica: Características definitorias:

Problema, fortaleza o riesgo signos , síntomas ,
identificado en el paciente, manifestaciones ( dato
familia o comunidad objetivo y subjetivo)

• Síndromes

Problema Etiología Signos y síntomas

(Síndrome)

Etiqueta Factor Características

Diagnostica: relacionado: definitorias:
Problema, Causa o factor signos ,
fortaleza o contribuyente síntomas ,
riesgo (Factor manifestaciones
identificado en etiológico) ( dato objetivo
el paciente, y subjetivo)
familia o
comunidad

Terminada la formulación diagnostica se procederá a realizar la Priorización de los

diagnósticos de enfermería encontrados en un listado.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Priorizar los diagnósticos según la teoría de enfermería utilizada.
______________________________________________________________________________________________________________

Diagnostico 1
(00007) Hipertermia r/c Invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar
m/p piel enrojecida, aumento de la Temperatura corporal por encima de lo
normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia

Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
Con que teorías puedes priorizar:
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer
necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que
el resto de necesidades estén cubiertas y satisfechas. (López M, 2014)

Pirámide de Kalish: divide las necesidades fisiológicas de Maslow en dos:

de supervivencia y estimulación.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Teoría de las 14 necesidades de Virginia Henderson

______________________________________________________________________________________________________________

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO

3.1. Plan de cuidado.

Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

NANDA NOC NIC
Trascribir el diagnóstico de Se apoya en una clasificación globalSe apoyan en la Clasificación de Constituye el razonamiento
enfermería y estandarizada de los resultados Intervenciones Enfermeras (NIC), pudiendo científico y lógico de las
de la persona (NOC). El resultado añadirse actividades diseñadas por el intervenciones /
es un estado, conducta o profesional, de acuerdo a la naturaleza del actividades y debe ser
percepción individual, familiar o factor relacionado. descrito de manera
comunitaria en respuesta a una La selección cuidadosa de las actividades coherente con los demás
intervención enfermera. Se utiliza NIC individualiza el cuidado. elementos del plan de
para evaluar la eficacia de las Debe describirse su código, Nombre, cuidados teniendo en
intervenciones enfermeras. definición, y seleccionarse las acciones consideración su
que son coherentes para la eliminación de contextualización. (cita
Nota: se considerarán los los factores relacionados. Vancouver)
indicadores que crean
convenientes para cada NOC
utilizado.
______________________________________________________________________________________________________________

Nombre del Paciente: __________________________________________________edad: _______________

Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

Enfermería NOC NIC
NANDA
NIC 3740Tratamiento De La Fiebre:
00007 Hipertermia NOC:TERMORREGULACIÓN (O800) Dominio
r/c proceso Dominio: fisiológico II, clase: regulación metabólica I Clase
infeccioso Definición : equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida Definición
de calor Actuación ante una persona con hipertermia
(Neumonía basal
Escala de medición: gravemente comprometido hasta no causada por factores no ambientales
derecha) m/p piel comprometido
enrojecida, aumento (infección)
Puntuación diana del resultado: AUMENTAR a: 5
de T° axilar 39°C, Actividades
calor al tacto, Retirar cubiertas superiores como colcha o
Este cuadro sólo es una referencia para comprender frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana
taquicardia: FC: 110
como se clasifican superior. *La disminución de cubiertas favorece la
por minuto, y
Indicadores G. C S. C M. C L. C No C. pérdida de calor por radiación. ( cita
taquipnea Fr: 30´.
Vancouver )
1 2 3 4 Ayudar a la persona a conservar el reposo en
080017
cama.
F Pulso *El reposo en cama disminuye la actividad
radial física y por ende la reduce la producción de
Realizando baño de esponja con agua tibia o
1 2 3 4 calor. 2
080013 aplicar compresas húmedas tibias en nuca,
axilas, abdomen e inglés.
FR *El baño de esponja o compresas húmedas
080001 1 2 3 4 tibios favorecen la pérdida de calor por
Tº cutánea conducción y evaporación. .
aumentada Administrando antipiréticos prescrito: *La administración de Metamizol se realiza por
Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular., cada 8 su acción antipirética al interrumpir la síntesis
horas. de prostaglandinas”
*Gentamicina es un antibiótico de amplio
Administrar el antibiótico prescrito: espectro que ejerce su efecto bactericida
Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8 porque interfiere en la síntesis proteica” .
a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día.
Controlar las funciones vitales nos permite
verificar si los objetivos planteados han sido
*6680 Monitorización de los signos vitales logrados.
recogida y análisis de datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y de temperatura
______________________________________________________________________________________________________________

para determinar y prevenir complicaciones.

▪ Controlar de funciones vitales a la hora,
luego cada 4 horas.
______________________________________________________________________________________________________________

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

En este acápite el cuidado brindado a la persona hospitalizada se documentará
según sistema SOAPIE, se tendrá en cuenta normas y directrices legales para la
confección de registros de enfermería de calidad.

Ejemplo:
00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p
aumento de T° axilar 39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y
taquipnea Fr: 30´.

REGISTROSOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C a
37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.
______________________________________________________________________________________________________________

8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica.

Señora refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería
de lo contrario dejar en blanco.
F
IRMA
Nº DE REGISTRO
______________________________________________________________________________________________________________

CAPITULO V. EVALUACIÓN.

La evaluación se debe realizar con pensamiento crítico y reflexivo es la clave para

la excelencia de los cuidados de enfermería, que debe ser sistemática y

continuada. Es la instrumentación de la medición, de la utilidad y existencia del

mismo, de la práctica del profesional de enfermería, y del entorno en que la ha

llevado a cabo. Se centra en el cumplimiento de objetivos o resultados esperados

en el tiempo esperado y en el cómo se realizaron las intervenciones.

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO ESPERADO OBSERVADO
DE NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA NOC: Nivel de Glucemia(2300)

Riesgo de nivel CR1 :Concentración CR1 :Concentración

sanguínea de glucosa sanguínea de glucosa
de glucemia NOC NO
(230001) (230001)
inestable D DS D DL DS DG DS DM DL DS LOGRADO
G M 1 2 3 4 5
(00179) r/c falta
1 2 3 4 5
de control de la CR2 : Glucosa en CR2 : Glucosa en NOC LOGRADO
diabetes, Orina(230007) Orina(230007)

monitorización
DG DS DM DL DS
inadecuada de
1 2 3 4 5
______________________________________________________________________________________________________________

D DS D DL DS
G M
1 2 3 4 5

NOC: Severidad de la Hiperglucemia(2111)

la glucosa CR1 Glucemia CR1 Glucemia

elevada(211117) elevada(211117) NOC EN
PROCESO
D DS D DL DS DG DS DM DL DS
G M 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
______________________________________________________________________________________________________________

Tabla 6. Criterios de resultados de los indicadores iniciales esperados y logrados

Diagnóstico de Resultado inicial observado Resultado Final

Indicadores12 Resultado esperado NOCE
enfermería14 NOCO NOCF
(00030) Deterioro del (040211) Saturación de O2 Desviación grave del rango Sin desviación del rango normal Sin desviación del
intercambio gaseoso normal (1) (5) rango normal (5)

(040203) Disnea en reposo Desviación grave del rango Sin desviación del rango normal Sin desviación del
normal (1) (5) rango normal (5)

(00043) Protección (070711) nivel de anticuerpos o auto Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
ineficaz antígenos
(070713) alteraciones del recuento Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
diferencial de leucocitos

(00095) Insomnio (000401 Horas de sueño) Sustancialmente comprometido No Comprometido (5) No Comprometido (5)
(2)

(00147) Ansiedad ante la (121117)Ansiedad verbalizada Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
muerte (121134) Exceso de preocupación Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
______________________________________________________________________________________________________________

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Según modelo adjunto:

Para libros:
Apellido, Inicial del Nombre (año) título del libro. Ciudad: Editorial.
Sí es más de una edición, colocarlo después del título en números arábigos y abreviaturas.
Ejemplo:
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA Internacional (2009). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-2011.
Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

Páginas web:

Forma de asiento:

Responsable, [tipo de soporte] <dirección URI >[consulta: fecha en que se consulta ]

Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]

ANEXOS
Anexo 1 Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
Anexo 2 Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de
de acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial
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Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de

de acción administración adversos enfermería
OMEPRAZOL Inhibe la Vía Oral Cefalea; Controlar al
secreción de Dosis máx.: 40 dolor paciente si tiene
Nombre genérico: ácido en el abdominal,
mg diarrea y si es
Omeprazol estómago. Se estreñimie necesario su
une a la bomba nto,
de protones en diarrea, suspensión
la célula parietal flatulencia, Puede
Nombre comercial: aumentar el
gástrica, nauseas/v
Ulcozol (Peru inhibiendo el ómitos; riesgo de
transporte final pólipos infección
de H + al lumen gástricos gastrointestinal
gástrico. benignos.
No administrar a
mujeres en
periodo de
menstruación