1/7/2021 Orden

BREAK
POINT V 2.0 R 1.0
AUTORIZACION

CONSULTA ESPECIALISTA
Sede:  Clinica CHia Centro
Paciente:  MERCY ALEJANDRA CARO TORRES ID: 1053302552       
EDAD: 28 Años No  :  6094506811
Contrato:  CLINICA CHIA S.A. - SEDE SOGAMOSO CENTRO Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  159 Rango:  1
Tipo de Usuario:  COTIZANTE  Sede Afiliado:   Clinica CHia Centro
Solicitada por:    STHEFANY YINETH PATIÑO ROJAS
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Expedida a:  CLINICA CHIA S.A.-SEDE S-GINECOLOGIA Y O Telefono:  7711418

Direccion:  CRA 11 # 9 - 23 Diagnóstico:  N912  
CODIGO PROCEDIMIENTO       TARIFA  
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y
890250   $ 28,000
OBSTETRICIA  - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA  

  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,500

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Entregado Por:  STHEFANY YINETH PATIÑO ROJAS Firma del Usuario:

NOTAS: 

*6094506811*
Válido para reclamar servicios desde:2021-07-01 00:00:00 
 Hora:06:11:31 
  

Validez de la Orden:  180 

 dias.  Vence: 2021-12-28 
Estos servicios se deben facturar a:  CLINICA CHIA S.A. - SEDE
SOGAMOSO CENTRO

https://173.16.10.11/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=5&ccod_ord=6094506811 1/1