FORMATO REPORTE FE-SST-47 FORMATO REPORTE DE FE-SST-47

DE ACTOS, Código: ACTOS, CONDICIONES Código:

CONDICIONES 2 INSEGURAS 2
INSEGURAS Versión: Versión:
Fecha Fecha
aprobación: 10/6/2020 aprobación: 10/6/2020

I. DATOS BASICOS DEL REPORTE I. IDENTIFICACION

Nombre quien Reporta: cargo: Nombre quien Reporta: cargo:

Fecha Reporte: Lugar: Fecha Reporte: Lugar:

Indique con una X que desea reportar: Indique con una X que desea reportar:

Condicion Condicion
Acto Inseguro insegura Acto Inseguro insegura

Auto reporte de condicion en salud Auto reporte de condicion en salud

II. DESCRIPCIÓN DEL ACTO Y/O CONDICIÓN II. DESCRIPCIÓN DEL ACTO Y/O CONDICIÓN

III. SUGERENCIA O CORRECCION III. SUGERENCIA O CORRECCION

IV. ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS IV. ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

(Maque con un "X" en el cuadro respectivo según la situación reportada") (Maque con un "X" en el cuadro respectivo según la situación reportada")
1. OMISIÓN DEL USO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE 1. OMISIÓN DEL USO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE
Cabeza Auditiva Cabeza Auditiva
Respiratoria Manos Respiratoria Manos
Pies Cara Pies Cara
Ojos Contra caidas Ojos Contra caidas
Ropa de trabajo Otro, Cual? Ropa de trabajo Otro, Cual?
2. FACTORES PERSONALES 2. FACTORES PERSONALES

Capacidad Física / fisiológica Inadecuada Capacidad Física / fisiológica Inadecuada

Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada
Stress Físico o Fisiológico Stress Físico o Fisiológico
Stress Mental o Sicológico Stress Mental o Sicológico
Falta de Conocimiento Falta de Conocimiento
Falta de Habilidad Falta de Habilidad
Motivación Deficiente Motivación Deficiente
otro Cual? otro Cual?

3. FACTORES DEL TRABAJO 3. FACTORES DEL TRABAJO

Supervisión y Liderazgo Deficientes Supervisión y Liderazgo Deficientes
Ingeniería Inadecuada (mal diseño, operación) Ingeniería Inadecuada (mal diseño, operación)
Deficiencia en las Compras Deficiencia en las Compras
Mantenimiento Deficiente Mantenimiento Deficiente
Herramientas y Equipos Inadecuados Herramientas y Equipos Inadecuados
Estándares Deficientes de Trabajo Estándares Deficientes de Trabajo
Uso y Desgaste Uso y Desgaste
Abuso o Maltrato Abuso o Maltrato
otro Cual? otro Cual?
 4. ACTOS SUBESTANDARES
Operar equipos sin autorización
No señalar o advertir
Falla en asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad
Eliminar los dispositivos de seguridad
Exceso de velocidad al conducir
Usar equipo defectuoso
Usar los equipos y herramientas de manera incorrecta
Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de
protección personal
Instalar carga de manera incorrecta
Movimiento repetitivo
Almacenar de manera incorrecta
Levantar objetos en forma incorrecta
No realizar analisis seguro del trabajo
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran
operando
AST y/o Preoperacional no existen o estan incompletos
Hacer bromas pesadas
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas
Protecciones y resguardos inadecuados
otro cual ?
5. CONDICIONES SUBESTANDARES
Equipos de protección inadecuados o insuficientes
Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Espacio limitado para desenvolverse
Sistemas de advertencia insuficientes
Peligro de explosión o incendio
Exposiciones a radiaciones
Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,
vapores
Exposiciones a temperaturas altas o bajas
Iluminación excesiva o deficiente
Ventilación insuficiente
Vehiculo en mal estado
Peligro electrico
Señalizacion incompleta o inadecuada
Vias de circulacion y emergencia obstruida
Faltas de control administrativo
Programas Inadecuados
Estándares Inadecuados
No existe procedimiento o esta incompleto
Incumplimiento de Programas y Estándares
Permiso de trabajo incompleto o no especifico para la tarea
4. ACTOS SUBESTANDARES
Operar equipos sin autorización
No señalar o advertir
Falla en asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad
Eliminar los dispositivos de seguridad
Exceso de velocidad al conducir
Usar equipo defectuoso
Usar los equipos y herramientas de manera incorrecta
Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección
personal
Instalar carga de manera incorrecta
Movimiento repetitivo
Almacenar de manera incorrecta
Levantar objetos en forma incorrecta
No realizar analisis seguro del trabajo
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran
operando
AST y/o Preoperacional no existen o estan incompletos
Hacer bromas pesadas
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas
Protecciones y resguardos inadecuados
otro cual ?
5. CONDICIONES SUBESTANDARES
Equipos de protección inadecuados o insuficientes
Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Espacio limitado para desenvolverse
Sistemas de advertencia insuficientes
Peligro de explosión o incendio
Exposiciones a radiaciones
Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,
vapores
Exposiciones a temperaturas altas o bajas
Iluminación excesiva o deficiente
Ventilación insuficiente
Vehiculo en mal estado
Peligro electrico
Señalizacion incompleta o inadecuada
Vias de circulacion y emergencia obstruida
Faltas de control administrativo
Programas Inadecuados
Estándares Inadecuados
No existe procedimiento o esta incompleto
Incumplimiento de Programas y Estándares
Permiso de trabajo incompleto o no especifico para la tarea