14/8/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
CONSULTA ESPECIALISTA
Sede: BIENESTAR SOACHA
Paciente: DORA SILENIA ROMERO BELTRAN ID: 51613586 EDAD: 59 Años
No : 6074027403
Contrato: BIENESTAR - SOACHA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 689 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: BIENESTAR SOACHA
Solicitada por: ANA MILENA CARRILLO VERDUGO
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Expedida a: BIENESTAR BOGOTA-SEDE SO-

Telefono: 7799757
OTORRINOLARINGO
Direccion: Calle 13 # 8 - 70 Diagnóstico: R13X
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN
890282 $ 35,000
OTORRINOLARINGOLOGIA - OTORRINOLARINGOLOGIA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

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Entregado Por: ANA MILENA CARRILLO VERDUGO Firma del Usuario:

NOTAS:

*6074027403*
Válido para reclamar servicios desde:2020-08-14 00:00:00 Hora:09:58:22

Validez de la Orden: 60 dias. Vence: 2020-10-13

Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - SOACHA

https://172.4.1.10/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=5&ccod_ord=6074027403 1/1