SEDE AMBULATORIA 104

AUTOPISTA NORTE # 104A -91

3403611

Paciente: CC 41746768 CASTIBLANCO CHISABA LUZ MARINA Id. Historia: 1264525

Admisión: 313052 Fecha de Ncto: 09/11/1954 Edad: 68 a 0 m 19 d Estado Civil: SOLTERO(A) Tel: 3043119899-3102713146
Dirección: CR87B N172-21 Ubicación del Pcte: -
Ciudad: SUBA Barrio: OTRO BARRIO NO ESPECIFICADO Religión: NO APLICA
Ocupación: Personal doméstico Sexo: Femenino
APBs: CAPITAL SALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Tipo Vincula: Cotizante/Afiliado
Sucursal: CAPITAL SALUD EPS
Contrato: CAPITAL SALUD P G P SUBSIDIADO
Departamento Atención: BOGOTÁ D.C.
Municipio Atención: SUBA

Acompañante: CLARA MOYA Responsable: CASTIBLANCO CHISABA LUZ MARINA

Parentesco: Segundo grado de consaguinidad. Parentesco: Otro
Fijo: 3045384046 Celular: Fijo: 0000000 Celular: 0000000

Fecha y Hora de atención:

HISTORIA CLINICA ONCOLOGIA
28/11/2022 12:28

Profesional: ZULUAGA PATIÑO LUZ ADRIANA Especialidad: ONCOLOGIA CLINICA Tp Admisión: AMBULATORIO
Hora Ingreso: 28/11/2022 12:26 p.m.

SERVICIOS REALIZADOS CANTIDAD

890278 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA 1

DATOS GENERALES - DATOS GENERALES

Procedencia :
INFORMACION GENERAL - DATOS DE LA CONSULTA
Enfermedad Actual : MC. PACIENTE DE 67 AÑOS CON CUADRO DE DOS MESES DE LESION EN MAMA DERECHA. POR LO CUAL REALIZAN ESTUDIOS.
** 30/06/22 PATOLOGIA N° 07074-22 REALIZADA EN SUB RED NORTE A CARGO DE KATHY HERNANDEZ: MAMA DERECHA LESION BIOPSIA
CARCINOMA INFILTRANTE TIPO NO ESPECIFICADO NOS/DUCTAL G 3 + EXTENSO COMPONENTE IN SITU ASOCIADO CON PRESENCIA DE COMEDONECROSIS
PRESENCIA DE MICROCALCIFICACIONES, RESPUESTA ESTROMAL PRESENTE, RESPUESTA INFLAMATORIA AUSENTE, INVASION LINFOVASCULAR NO
EVIDENTE
INVASION PERINEURAL PRESENTE
** IHQ: BIOMOLECULAR PET: 22B091686 28/09/22: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CLASICO MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO II. CON FOCOS DE
CDIS SOLIDO GRADO II. RE: POSITIVOS ALLRED 8 94%, RP: ALLRED 4 12%. HER2: NEGATIVO, KI67: 31% (LUMINAL B)

**EXAMENES:
- ECO MAMARIA: 10/08/22: MAMA DERECHA COORD. 8.4 NODULO SOLIDO ESPICULADO DE 24*23*24 MM. BIRADS 4.
- ECO ABDOMEN TOTAL: 10/08/22: DILATACION ANEURISMATICA EN A. ILIACA IZQUIERDA.
- MAMOGRAFIA: 30/04/22: MAMA DERECHA EN CSE MASA IRREGULAR DE 47*39 MM. BIRADS 4C.
- RX DE TORAX. 29/07/22: NO LESIONES PULMONARES.
- ECO ABDOMEN TOTAL: 29/07/22: ESTEATOSIS HEPATICA, ESTADO POSCOLECISTECTOMIA.
- ECOGRAFIA MAMARIA: 10/07/22: NODULO IRREGULAR EN MAMA DERECH COORD. 9,2 DE 31*18*31 MM. REGION AXILAR SIN ALTERACIONES. BIRADS 4A.
- ECOCARDIOGRAMA : 23/11/2022 FEVI 59% VENTRICULO IZQUIERDO DE TAMAÑO Y FORMA NORMAL SIN DISFUNCION SISTOLICA. ESTUDIO DENTRO DE
RANDOS DE NORMALIDAD

LABORATORIOS

23/11/2022 LEUOS 8080, NEUTROS 72% LINFO 20% HB 14, PLAQ 392.000, , GLUCOSA 85, BUN 12, CREATININA 0.81

** ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: HIPOTIROIDISMO, HTA, ASMA
QUIRURGICOS: RESECCION PANCREATICA, CESAREA
FARMACOLOGICOS: ENALAPRIL, LEVOTIROXINA.
ALERGICOS: NEGATIVO
TRAUMATICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES : NO MANIFIESTA
TOXICOS: NIEGA
GINECOOBSTETRICOS: G1 A0 C1 MENARQUIA A LOS 13 AÑOS. MENOPAUSIA: 52 AÑOS PF: NO PLANIFICACION
FAMILIARES: MADRE CA DE VAGINA.

SUBJETIVO: EN EL MOMENTO ASINTOMATICA.

EF:
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ALERTA, AFEBRIL
CUELLO SIN ALTERACIONES.
MAMAS SIMETRICAS, NO RETRACCIONES NO SECRECION.
MAMA DERECHA: EN COORD: 9.3 NODULO DE 4.0*4.0 CM, AXILA NEGATIVA
MAMA IZQUIERDA: NO MASAS, AXILA NEGATIVA.
Motivo Consulta : PRIMERA VEZ
Revision por sistemas : .
ANTECEDENTES - PERSONALES
Fecha y hora de impresión: 28/11/2022 12:56:39p.m. rptConsultarHCSingColumn.rpt Página 1 de 3
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AUTOPISTA NORTE # 104A -91
3403611

Paciente: CC 41746768 CASTIBLANCO CHISABA LUZ MARINA Id. Historia: 1264525

SERVICIOS REALIZADOS CANTIDAD

890278 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA 1

ANTECEDENTES - PERSONALES
Medicos : SI
Quirúrgicos : NO
Toxicos : NO
Alergicos : NO
Traumatico : NO
Psiquiatricos : NO
Oncologicos : SI
ANTECEDENTES - FAMILIARES
Cancer : NO
Cardiovascular : NO
Enfermedad Pulmonar : NO
Diabetes : NO
EXAMENES PARACLINICOS - Examenes Paraclinicos
RADIOLOGICOS : .
PATOLOGICOS : .
LABORATORIOS : .
TRANSFUSIONALES : .
QUIRURGICOS : .
OTROS : .
Plan de Manejo - Plan
Plan : PACIENTE DE 67 AÑOS CON CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CLASICO MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO II. CON FOCOS DE CDIS SOLIDO
GRADO II. RE: POSITIVOS ALLRED 8, RP: ALLRED 4. HER2: NEGATIVO, KI67: 31% (LUMINAL B) ESTADIO CLINICO MINIMO IIA (T2N0MX)
NO HA PODIDO REALIZAR ESTADIFICACION COMPLETA ´POR AUSENCIA DE RADIOFARMACOS SE SOLICITA PARA ESTUDIO DE METASTASIS OSEA
GAMAGRAFIA POR PET CON FLURURO DE SODIO. (879601) - TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (40030939) FLORURO DE SODIO(18FNA), PERO NO
TIENE FECHA DE REALIZACION , POR LO CUAL SE INDICAN TOMOGRAFIAS CON CONTRASTE Y CONTROL CON RESULATADOS PARA DEFINIR MANEJO
Tratamiento : PLAN:

TAC DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE PRIORITARIO

CONTROL CON RESULTADOS
DIAGNOSTICOS CIE
Codigo: C509 Nombre: TUMOR MALIGNO DE LA MAMA* PARTE NO ESPECIFICADA

Tipo: CONFIRMADO REPETIDO Categoria: Diagnóstico Principal

Diagnóstico Ampliado por Especialidad:

Ampliación:

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

ORDENES GENERADAS

SERVICIOS
Nombre Indicadores Cantidad Prioridad
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR CON RESULTADOS D E TOMOGRAFIAS 1,00 Media
ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE 1,00 Media
(ABDOMEN TOTAL)
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE TÓRAX CON CONTRASTE 1,00 Media

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AUTOPISTA NORTE # 104A -91
3403611

Paciente: CC 41746768 CASTIBLANCO CHISABA LUZ MARINA Id. Historia: 1264525

Profesional que clausura: ZULUAGA PATIÑO LUZ ADRIANA

CC 65783957 R.M. 65783957 Fecha y hora del registro: 28/11/2022 12:56 p.m.
Profesional que elabora: ZULUAGA PATIÑO LUZ ADRIANA CC 65783957 R.M. 65783957

Fecha y hora de impresión: 28/11/2022 12:56:39p.m. rptConsultarHCSingColumn.rpt Página 3 de 3