Medina, Lucas Vidal, Santiago

FARMACOLOGÍA EN LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
DIURÉTICOS

Vamos a utilizar las mismas transparencias que en HTA, hablaremos de los diuréticos. Pero,
no vamos a utilizar los diuréticos tiazídicos que estaban recomendados para esa patología.
Sino que utilizaremos los DIURÉTICOS DE ASA y AHORRADORES DE POTASIO. Porque
en la insuficiencia cardíaca, predomina un mecanismo de hiperaldosteronismo que va a
generar la acumulación de edema. Entonces nosotros estamos obligados a BAJAR LA
PRECARGA, y vamos a utilizar grandes diuréticos. A diferencia de la hta que usábamos las
tiazidas en donde estas tenían un mecanismo de diurético con techo y que a la larga
producen relajación de la POSCARGA por un balance negativo de sodio. AHORA NO, se
quiere reducir volemia-precarga con diuréticos potentes como son los ASA:

Furosemida
Bumetanida
Ácido Etacrínico

Estos tienen un efecto diurético muy potente, el flujo urinario puede ser torrencial hasta 10 L
en 24 hs. Esta poderosa droga puede generar un desequilibrio electrolítico por lo que se
deben vigilar a los pacientes bien de cerca.

Como los tiazídicos, los diuréticos de asa pueden generar hipopotasemia e hiperuricemia.

Primer concepto: nos van a ayudar eliminar edemas, volemia, precarga. Y el primer efecto
adverso, es que podemos generar hipopotasemia en el paciente.
 Medina, Lucas Vidal, Santiago

40 mg es la concentración estándar en un paciente con edema agudo de pulmón, puedes

llegar a utilizar un comprimido cada 8 hs para producir una eliminación rápida de precarga y
volemia.

Podemos dar en pacientes que retienen líquido, un comprimido por día o cada 48 hs,
salteando. Sobre todo en pacientes con IC temprana, para que no comiencen a acumular
edemas. Pero no en dosis cada 8 hs.
FARMACOCINÉTICA:
Los diuréticos de alta eficacia se absorben rápidamente por vía oral, poseen buena
biodisponibilidad y se unen ampliamente a las proteínas plasmáticas. Se secretan
activamente en el TCP es decir, que funcionan desde dentro del túbulo y asa de henle. Se
metabolizan parcialmente conjugandose con ac. glucurónico.

DOSIS:

● Furosemida: 20 a 40 mg por día pudiendo ser incrementada hasta disminuir la

disnea.

● Bumetamida: 1 mg.

Acordarse que cuando el paciente no puede manejar volumen… lo guarda en el pulmón en

forma de congestión y edema pulmonar.

Ahora bien, también dijimos que pueden producir hipopotasemia. Lo que nos lleva a:

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Actuaban en el TCD y en la primera porción del TC. Son diuréticos relativamente

INTERMEDIOS en su potencia, entre los de ASA y TIAZIDAS. Actúan bloqueando el
transportador, dejando el sodio en el túbulo que se elimina con orina y así aumenta el
volumen de esta, pero retienen POTASIO. Entonces puede causar, HIPERPOTASEMIA.
Tienen el efecto secundario con los diuréticos de asa. -SI.

Se puede utilizar en 25, 50, 100 mg. Lo que hace es bloquear los edemas formados por
hiperaldosteronismo. Cualquier edema a causa de esto, sea cardíaco o hepático los podemos
tratar con espironolactona. El tratamiento habitual son 25 mg 2 veces por día. Pudiendo
llegar a 50 mg dos veces por día. Y en pacientes con hepatopatías sobre todo que hacen
edemas hipoalbuminémicos se pueden utilizar dosis más altas.
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Es un buen recurso para el tto de IC.

EFECTOS ADVERSOS

Hiperpotasemia, en administraciones crónicas, la combinación con tiazidas puede ser

eficaz.

Cuando hablamos la estructura de la espironolactona, vemos que tiene una estructura

esteroidea y cuando se metabolizan en el hígado, generan algunas estructuras con
acción esteroides estrogénicas, pudiendo generar en los hombres GINECOMASTIA.
Sobre todo a dosis altas o en pacientes que consumen por insuficiencia hepática en
donde los estrógenos no se metabolizan correctamente.

AMILORIDA Y TRIAMTERENO

Estos no bloquean directamente el receptor de aldosterona. Pero bloquean un potencial de

acción que ocurre en el TCD y TC, de forma tal que inhabilitan el bombeo de sodio e
intercambio con el potasio. Es decir, cambian el potencial de acción de la célula tubular. Lo
comparamos con la espironolactona, pero NO produce ginecomastia porque su estructura
NO ES ESTEROIDEA.

En argentina no tenemos la amilorida ni el triamtereno. Pero si tenemos combinaciones de

diuréticos de ASA con estas drogas.
Por un lado tenemos a un potente diurético pero que causa hipopotasemia -furosemida- y
por otro, un ahorrador de potasio -amilorida-. Estas combinaciones nos evitan el riesgo
del efecto de hipopotasemia, si usas el de asa solamente o de hiperpotasemia si utilizas el
ahorrador de potasio.
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El edema NO es parte de la HTA. Es parte de la IC. Y cómo es el edema?

HIPERALDOSTERONÉMICO.

Y qué más le damos a un paciente con IC?

IECAS
Y por qué?

-Sabemos que el IECA disminuye la remodelación del cardiocito, es decir el corazón no se

remodela y no se agranda cuando utilizamos estos fármacos. Por lo tanto el IECAS es
mandatario en la IC. Además te controla la hta, por ende un paciente con hta que esté
utilizando IECA no tiende a aumentar el tamaño del corazón. Y un paciente que NO tiene
hipertensión pero SI, IC. ¿Se le da IECA? SI, ese es el famoso uso del enalapril 2,5 mg en
términos de dosis antihipertensivas. Se le da IECA por más que NO tenga hta, en IC. Pero en
dosis muy bajas para no bajar la presión de perfusión.

¿Y los ARA2 reducen también la mortalidad cardiovascular con IC? SI, no hay
estudios tan concluyentes pero sí sabemos que tienen el mismo efecto. Cuando utilizamos
IECA con IC, siempre tenemos que recordar aquel concepto que en el inicio con IECA, NO
AUMENTE la creatinina - Es tolerable el aumento de la creatinina hasta en un
20% referente a la TA, tenemos que disminuir el IECA si la TS es menor de 80
mmHg, creatininemia mayor a 3 mgr/dl y kalemia mayor a 5,5 mE/L-. Porque
el IECA disminuye la presión de perfusión renal como en todo el cuerpo, por bajar la presión
arterial. Si ocurren los casos anteriormente nombrados se reemplaza el IECA
por ARA2 losartán, candesartán.

Entonces el IECA, como antihipertensivo en el paciente con IC… Si el paciente

NO tiene hipertensión le das IGUAL aunque sea en dosis BAJAS. Porque ayuda
a disminuir la remodelación e hipertrofia del ventrículo izquierdo.

BETABLOQUEANTES

Me estas queriendo mentiiir… Sabemos que los betabloqueantes disminuyen las CINCO
funciones cardíacas, entonces el corazón va a empeorar. Si, es cierto. Pero eso es cuando el
corazón está DESCOMPENSADO.
Resulta que si la HTA y la IC están COMPENSADAS, los estudios clínicos demuestran que
el uso de los betabloqueantes TAMBIÉN DISMINUYE LA MORTALIDAD. De todas
formas, no vamos a utilizar dosis altas porque deprimís el corazón y vas a descompensar la
IC. Pero si la IC está COMPENSADA, vamos a incluir un betabloqueante. Y si la IC ocurrió
DESPUÉS de un infarto, con más razón vamos a utilizar betabloqueantes porque han
demostrado disminuir la mortalidad post-infarto.
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En estos pacientes en prevención secundaria, vamos a combinar el IECA más el

BETABLOQUEANTES. Es decir 2 antihipertensivos, aun CUANDO EL PACIENTE NO
TENGA HTA. Y cómo lo hago?- con dosis BAJÍSIMAS.

Decíamos que para un paciente muy hipertenso, le dábamos betabloqueantes -carvedilol

6,25 mg- o leve 12,5 mg- Y si el paciente tuvo un infarto y tiene IC? Le tendremos que
dar MUY bajas dosis para ganar el efecto beneficioso de los estudios clínicos pero SIN
deprimir el corazón. Y qué uso? 6,25 mg. Que en un paciente hipertenso no cambia la
historia porque son dosis sub antihipertensivas pero que mantienen el efecto sobre el
músculo cardíaco.

Más moderno.

Entonces ya tenemos el primer concepto: Diuréticos, betabloqueantes, IECA. TODOS

AL MISMO TIEMPO, aunque sean a dosis bajas. El diurético, disminuye la
precarga. IECA y Betabloqueantes, previenen la HTA y previene la
remodelación del corazón.

Y podemos poner a funcionar el corazón? De qué manera puedo aumentar la fuerza de

contracción para que la fracción de eyección sea mejor y más eficiente?. A través de una
serie de drogas ANTIGUAS estos son:
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DIGITÁLICOS

Aunque tienen un problema: aumentan el trabajo de la fibra miocárdica y al hacerlo,

aumenta el consumo de oxígeno. Por lo tanto, si el problema de IC fue un infarto o
cardiopatía isquémica, no es que ayuda mucho.
El otro concepto es que si el mecanismo de la HTA es por disfunción diastólica, los
digitálicos retrasan la relajación del músculo. Si la falla es diastólica, no está bien que
disminuya la velocidad de relajación del ventrículo izquierdo porque aumenta el volumen de
fin de sístole. Es más, el músculo cardíaco no se relaja del todo por lo cual no se irriga bien.

Entonces recordemos:
Digitálicos en falla diastólica NO.
Digitálicos en falla sistólica SI.

Porque los digitálicos perjudican la RELAJACIÓN. Y esta también es parte del mecanismo
de la IC.

Además tienen un mecanismo inotrópico positivo. Aumentan la fuerza de contracción, lo

cual sirve para aumentar la fracción de eyección. Cuando un paciente utiliza digitálicos,
sobre todo en IC avanzadas que ya son sistólicas, en realidad el paciente responde muy bien.
El paciente empieza a orinar mejor, lo cual disminuye el déficit en la irrigación renal.
Se eliminan los edemas, es decir, de alguna manera tonifica el volumen minuto del corazón y
son efectivas cuando tienen estas indicaciones. ¿Y cuales son?
Fallo sistólico diagnosticado por ecocardiograma.
IC avanzada.

Hoy en día casi no existen presentaciones comerciales por la limitación del uso. Siendo la
MÁS importante la DIGOXINA. Porque tiene la farmacocinética más predecible, conocida.

La potencia de la droga: 0,25 mg, una droga muy potente. Que además va a tener un
mecanismo de acción complejo:

DIGOXINA contraindicado en IC -falla diastólica-

DIGOXINA indicado en - IC con falla sistólica o IC avanzada-
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MECANISMO DE ACCIÓN:

Inhiben una ATPasa sodio potasio dependiente, en el sarcolema del cardiocito y también de
alguna manera en la membrana plasmática del mismo. Y en función de esta ATPasa en forma
secundaria, encontramos que sale calcio a través del sarcolema donde están las fibras de
miosina y actina, entonces el cardiocito se relaja. Si yo BLOQUEO esta bomba, se bloquea la
salida de calcio en el sarcolema y se acumula calcio dentro de éste con lo cual la relajación es
más lenta y la fuerza de contracción es más alta. Teniendo el PRINCIPAL mecanismo
inotrópico. Pero también estos bloqueos de los canales de sodio a través de la membrana
hace que tenga un efecto antiarrítmico o que modifique algunas de las características de
despolarización del cardiocito. En realidad encontraremos que DISMINUYE la velocidad de
conducción y AUMENTA el AUTOMATISMO. Esto hace que puedan aparecer post
potenciales cardíacos y algún efecto tóxico arrítmico.

ESQUEMAS DE DIGITALIZACIÓN
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Resulta que los digitálicos tienen un volumen aparente de distribución. Una farmacocinética
MUY GRANDE. Necesitan acumularse en el tiempo, hasta llegar al estado estable. Si
recordamos esto llegamos al estado estable después de 3 y ½ a 5 tiempos de vida ½. Aquí el
tiempo de vida ½ es MUY largo, entonces ocurre que si utilizamos una dosis fija tarda
mucho tiempo en alcanzarse el efecto inotrópico importante. Además son drogas muy
tóxicas, habiendo un problema. En general si el paciente está estable, se indica la
digitalización a BAJAS DOSIS, aunque se tarda muchísimo. Cerca de UNA SEMANA en
alcanzar la dosis terapéutica adecuada. En otros casos en donde el paciente esté
descompensado, y necesite un efecto rápido, se puede hacer lo que se llama
DIGITALIZACIÓN RÁPIDA. Y cómo era? Un día o dos, damos dosis MUY altas para
saturar el compartimiento tisular y después bajas hasta alcanzar rápidamente un estado
estable. Entonces lo primero que tenemos que recordar es que hay TRES formas de
digitalización:
Rápida- paciente agudo-
Moderada-paciente agudo-
Lenta -paciente estable-

¿Cómo sabemos si el nivel de digitales es correcto en el paciente? Lo primero que

podemos hacer es controlar la concentración plasmática.

La forma más práctica es a través del ECG. Porque hay un signo en el ECG temprano, que
indica que la dosis del digitálico es alta y van a hacer EXTRASÍSTOLES. Estas se ven
fáciles en el ECG. Y cuando vemos eso, la concentración plasmática de digitálicos está un
poco por encima. Entonces, si ves extrasístoles, bajás. Ahora bien, si es correcta
aparece algo llamado CUBETA DIGITÁLICA. Y por qué ese nombre? porque parece un
tupper, la parte del segmento ST. Éste desciende un poco y tiene una concavidad hacia
arriba. -Descenso del segmento st con concavidad superior con acortamiento del intervalo
qt- cuando tenemos CUBETA DIGITÁLICA, está perfecta la concentración plasmática de
la digoxina. Si hay EXTRASÍSTOLE, está un poco alta-
DOSIS:

Digoxina ampolla 250 mg- aplicar 15 mcg/kg- ampolla lenta.

Fleboclisis: 4 ampollas en fisiológica o dextrosa a goteo libre -nivel sérico a 4hs-
Dosis de sostén o,2-0,25 mg/día.
Vía oral: comprimidos 0,25 si es gotas 1ml es 0,75 mg.
Digitalización rápida 4 comprimidos o 15 gotas 4 veces por día durante 2 o 4 días.
Digitalización Moderada: 2 comprimidos o 15 gotas 2 veces por día durante 3
días.
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Digitalización lenta 1 o 9 gotas dos veces por día.

DIGITALIZACIÓN LENTA:

El efecto de los digitálicos aparece cuando obtenemos nosotros una concentración

plasmática a 0,75 mg. Si utilizamos todos los días un comprimido de 0,25 vamos a llegar a la
concentración plasmática efectiva a la semana de repetir esa medicación. ¿Qué estoy
haciendo? utilizo el principio de steady state, utilizo dosis bajas todo los días y cuando se van
acumulando, voy a llegar a un estado estable que para la DIGOXINA se alcanza en 7 a 10
días. Teniendo al paciente con una concentración teórica ADECUADA. Pero, tardó 7 días en
aparecer el efecto. Esto lo podemos utilizar en un tto en donde el paciente esté compensando.
A los 7 días hacemos un ecg, si hay cubeta digitálica está PERFECTO si está con extrasístoles,
le decimos al paciente que tome 4 días por semana. 3 días no toma, por ende baja la
concentración plasmática de equilibrio. SIEMPRE EN UN PACIENTE COMPENSADO.
-Pudimos esperar 7 días en que aparezca el efecto digitálico-

Ahora bien, qué pasa si el paciente está con una fracción de eyección muy baja y necesita
hacerlo evolucionar rápidamente. Utilizamos una digitalización RÁPIDA O MODERADA.
La rápida, es darle una dosis de carga 0, 75 mg que puede ser inyectable o 3 comprimidos
juntos, el primer día, para saturar en la teoría de farmacocinética el compartimiento tisular.
Y luego seguir con 0,25 el resto del día.

Consejo del profe: Siempre prefiere la digitalización lenta.

EFECTOS ESPECIALES

Aumentan el automatismo del tejido especializado, ya sea por incremento de la

pendiente de la despolarización diastólica espontánea o por la aparición de
pospotenciales tardíos. La disminución del potasio plasmático favorece este
fenómeno; muchas de las arritmias que se producen en la intoxicación digitálica se
deben a un incremento del automatismo cardíaco.
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Disminuye la velocidad de conducción y el periodo refractario efecto aumenta a nivel

de Nodo A-V. Estos cambios se deben a un efecto directo de la droga sobre el tejido
de conducción nodal y a una acción indirecta mediada por la estimulación vagal que
estas drogas producen a nivel del sistema nervioso central. Es bueno debido a que
pacientes con fibrilación auricular más IC, pueden hacer que la fibrilación auricular
no afecte al VI. En especial F.A de frecuencia acelerada El nódulo A-V tiene que tratar
de bloquear estas fibrilaciones de alta frecuencia y no pasarlas al VI. Por lo tanto
ayuda en la F.A de alta frecuencia la digitalización por la disminución de conducción
desde una actividad eléctrica descoordinada en la aurícula para que no pase a los
ventrículos que es lo que hace el mayor efecto hemodinámico.

Efectos en el ECG, básicamente la cubeta digitálica cuando la concentración

plasmática está bien o extrasístole para disminuir la concentración del digitálico.

Acciones en la fibrilación auricular: Cuando la fibrilación es de alta frecuencia los

digitálicos ayudan porque bloquean el pasaje hacia el V. Pero sin embargo, puede
aumentar en otras fibrilaciones el automatismo y es controvertido. Está en discusión
en términos cardiológicos.

Primer gran concepto:

Si la IC es por falla diastólica o sistólica. Y en segundo lugar el estadio de la IC.
En general las diferencias del estadio A está dado por la disnea frente al ejercicio.
La insuficiencia más grave es frente a disnea en reposo.

En el estadio A: cuando es la de menor gravedad de la IC. Primero se estudia por qué tiene
IC, seguramente por Hta. Siempre comencemos con IECA. Puede ser que sea hipertenso
nomás que de alguna manera se descompensó. Tendremos un señor hipertenso, gordito,
tuvo el 15 de la hija; se comió medio lechón 3 pedazos de torta, tomó bastante vino y al otro
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día no puede respirar,está con pico hipertensivo, edema y disnea. Apareció de golpe una
descompensación de una hipertensión que él jamás le dio pelota y ahí tenemos un paciente
con ESTADIO A. ¿Qué le haces? Le lavas la cabeza y comienzas un tratamiento con IECA y
si es diabético para el tto de la diabetes.

Estadio B: paciente con descompensaciones anteriores o quizás tuvo un infarto o con un

stent. Y sigue hipertenso, utilizamos un IECA pero ahora le sumamos un betabloqueantes
para tener una buena cobertura antihipertensiva y de paso cumplimos con los estudios
clínicos que dicen que tanto los IECA y betabloqueantes reducen la mortalidad.

Estadio C: el paciente independientemente de que pueda respirar, al paciente se le hinchan

las piernas durante todo el día y cuando se acuesta tiene disnea. Porque tiene reabsorción de
los edemas. Por lo cual le bajamos la precarga con diuréticos potentes pudiendo facilitar
también la irrigación renal con digitálicos, pero siempre que tenga fallo SISTÓLICO.
Entonces ocupamos IECA, Bb, si el paciente tiene un fallo en el GC que encima baja la
presión, no importa. Mantenemos estas drogas en dosis sub antihipertensivas y le damos
diuréticos, cuales? furosemida y en forma crónica furosemida y ahorrador de potasio.
Si el paciente tiene falla sistólica, digitalizamos en forma lenta y si tiene disnea de reposo, es
decir tiene congestión pulmonar o edema agudo de pulmón, es un estadio muy avanzado de
IC puede ser que el paciente vaya a internación y utilicemos digitalización rápida por vía
inyectable.

TRATAMIENTO DE LA IC EN EL PACIENTE CRÓNICO

 Medina, Lucas Vidal, Santiago

El edema agudo aparece con HTA en la IC en un 65-70%.

Entonces haremos 3 cosas:

Primero: ¿quién es el vasodilatador? La nitroglicerina, ésta baja la resistencia del capilar

pulmonar con lo cual el edema a nivel pulmonar va a ceder. Si el paciente está muy
hipertenso, elegimos nitropusiato de sodio. El goteo es muy parecido. Acordarse que la NTG
se daba con independencia del peso del paciente y monitoreando la presión arterial. Porque
a niveles muy altos, podemos vasodilatar y bajar mucho la presión. Manteniendo los goteos
hasta presiones no menores de 100 mmHg. Que hace NTG, reduce la presión pulmonar.

Segundo: reducir la precarga con la furosemida, y para eso ésta viene en forma inyectable.
Tardando una hora en comenzar el efecto diurético.

Tercero: podemos empezar ya con el digitálico? Es discusión de los cardiólogos. Creemos

que cuando está bien el punto 1 y 2. Podemos esperar la digitalización, a ver qué nos dice el
ecg o eco doppler porque si el paciente tuvo un infarto y le hago trabajar más al corazón. El
consumo de oxígeno se incrementa, y estoy perjudicando el balance energético del cardiocito.
Entonces bajo la precarga, eliminó la presión pulmonar y espero.

En algunos casos encontramos NTG sublingual.

 Medina, Lucas Vidal, Santiago

Con una IC avanzada en terapia intensiva. El paciente respira bien, pero bajo el concepto de
presiones muy bajas. El corazón está fallando tanto que el volumen de eyección es tan bajo
que no podemos manejar la PA. Tiene IC, pero no HTA, sino que no puede mantener la PA
con lo cual estamos hablando de un fallo en la irrigación de los órganos. Estamos frente a un
paciente muy grave. Es decir de fallo cardiaco pero ni siquiera los mecanismos hipertensivos
compensadores funcionan.
 Medina, Lucas Vidal, Santiago

Y tenemos 2 grandes drogas inotrópicas:

La dobutamina estimulaba los receptores beta, pero con otro problema; a mayhor
estimulación beta, mayor consumo de oxígeno entonces puede funcionar en ICC de tipo
tóxica, viral pero no con INFARTO porque parte de su fisiopatología es un déficit en la
irrigación coronaria. Entonces NO NOS SIRVE.

La otra, es dopamina: ya que tienen la capacidad de producir vasodilatación renal, esto es

mejor porque evita la insuficiencia renal aguda de mecanismos prerenales.

Y en pacientes infectados es la NORADRENALINA. Esta HTA surge de la sepsis, no del

fallo cardíaco.
Medina, Lucas Vidal, Santiago