ES FACIL SER CARDIOLOGO:

FUROSEMIDA, IECA, PIMOBENDAN y SI HAY ARRITMIA… AMIODARONA¡¡¡¡¡

La IC es un síndrome en el que los pacientes presentan:

Falta de aire o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio

Retardo en llenado y mala perfusión capilar, pulso yugular

Signos de retención de líquidos, como congestión pulmonar y/o ascitis

Evidencia objetiva de una alteración cardiaca estructural o funcional en reposo

Los pacientes en la etapa "A" son asintomáticos, y no tienen
daños cardiacos, pero presentan factores de riesgo para
insuficiencia cardíaca.

Los que se clasifican como pertenecientes a la etapa "B" son

asintomáticos, pero tienen signos de daño estructural cardíaco.

Los pacientes en la etapa "C" son aquellos con daño cardíaco y

con sígnos, mientras que los de la etapa "D" presentan la
enfermedad en su etapa final.

Los pacientes en las etapas A y B se clasificarían de acuerdo al

NYHA como Clase I porque los pacientes son asintomáticos
En forma similar, los pacientes que cruzan la línea de enfermedad
asintomática y, a pesar de nuestros mejores esfuerzos desarrollan
sígnos, irrevocablemente pasan a la etapa C.

Los sígnos de un paciente pueden mejorar con tratamiento y

regresar a la clase I de la NYHA, pero el paciente seguirá (desde el
punto de vista pronóstico y terapéutico) en la etapa C del sistema de
las ACC/AHA
Aunque el ejercicio controlado ha demostrado ser beneficioso, la
restricción del ejercicio es lógico en todas las formas de insuficiencia
cardíaca y puede ser reducido progresivamente a medida que avanza
la enfermedad

Dado que la retención de sodio es un factor importante de la

congestión, la restricción dietética de NaCl se ha utilizado durante
mucho tiempo en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
La restricción extrema de sodio activa el sistema renina-angiotensina aldosterona
(RAAS) y puede contribuir a la disfunción renal, particularmente cuando se usa
IECA’s. También tiende a hacer las dietas desagradables.

Por estas razones, ATKINS recomienda sólo moderar la restricción de la sal (por
ejemplo, ancianos, "cardiaco temprano" o dietas renales); aunque,
terminalmente, puede ser necesaria una restricción más extrema de NaCl (por
ejemplo, una dieta cardiaca).

El ejercicio y la restricción de sodio se instituyen en la fase II de la NYHA.

La terapia diurética ha sido durante mucho tiempo la piedra angular en el
tratamiento de señales congestivas.

La diuresis extensa también activa el sistema RAAS. Por esta razón, no se

recomienda la diuresis como monoterapia y la dosis debe ser minimizada para
evitar la activación RAAS, deshidratación, azotemia e hipopotasemia.

Con los IECA’s, la dosificación diurética puede reducirse típicamente un 50%.

Furosemida es el diurético más comúnmente utilizado. Es la droga de elección

para el manejo de emergencia del edema pulmonar.
En casos refractarios y en casos complicados por hipocalemia, los diuréticos
ahorradores de potasio pueden proporcionar un efecto aditivo. Los diuréticos
se emplean en fase II o III tardía.

La espirononlactona, ha encontrado una nueva promesa en la insuficiencia

cardíaca, como un bloqueador del receptor de aldosterona citoplasmatico.

En el caso de una insuficiencia cardiaca refractaria, la infusión IV continua de

lasix ha mostrado ser superior al bolo iv durante las primeras 8 horas y para la
refractariedad crónica, existe la promesa de que la torsemida puede ser útil.
La terapia vasodilatadora convencional ha sido reemplazada por el advenimiento
de IECA’s.

Sin embargo, la nitroglicerina es útil en situaciones de emergencia para reducir la

precarga y el edema pulmonar y puede utilizarse crónicamente en casos
refractarios.

La hidralazina puede utilizarse para rescatar a los perros fracasando a pesar de la

polifarmacia, para reducir la tos debido a insuficiencia mitral severa y, para reducir
la hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardíaca.

En general, se emplean vasodilatadores convencionales en fase III o fase IV tardía.

Inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina

Se han convertido en piedra angular en el manejo crónico de la insuficiencia

cardíaca y se pueden emplear temprano (fase II).

Retardan la progresión de la insuficiencia cardíaca en personas y animales y

prolongan la vida, mejoran la calidad de vida y ejercen capacidad capilar, reducen
las anormalidades electrolíticas y reducen la remodelación patológica

Aunque controvertido, hay datos que indican que el inició con IECA antes de la
insuficiencia cardíaca puede retrasarla modestamente (aproximadamente 4
meses). Además, parece que el uso temprano de esta clase de fármacos prolonga la
vida (mortalidad por todas las causas) en razas que no sean Cavalier King Charles o
Spaniels con insuficiencia mitral.
Contraindicaciones:
- Hiperpotasemia
- Hipotensión
- Tos
- Angiedema
- Estenosis de arterias renales
- Concentración de potasio sérico elevado
- Creatinina sérica elevada
- Estenosis aórtica
Los nuevos agentes (o nuevos usos para los agentes viejos) han dirigido las
anomalías neuro-hormonales que acompañan a la insuficiencia cardíaca.

Estos incluyen bloqueadores beta, como carvedilol o metoprolol para bloquear

el sistema nervioso simpático en la insuficiencia cardíaca; inhibidores de la
endopeptidasa neutra (ecadotril) que interfieren con la descomposición del
ANP (hormona que tiene efectos opuestos al RAAS); y bloqueadores de los
receptores de angiotensina II (losartán) que tienen efectos similares a IECA’s
pero bloqueando receptores, en lugar de formación de angiotensina II.

Los antioxidantes y las terapias anti-citoquinas también podrían serán útiles

en el futuro.
No hay datos sobre los betabloqueantes en regurgitación mitral canina
naturalmente adquirida, aunque existen datos en modelos experimentales, que
indican beneficios hemodinámicos y de remodelación, utilizando altas dosis de
atenolol.
Si hay evidencia que indica la calidad de vida y el beneficio de supervivencia en los
seres humanos con ICC, tratados con betabloqueantes

Desafortunadamente, además de la desventaja de coste, la dosificación de estos

agentes es difícil en perros pequeños y requiere formulación especial.
INOTROPICOS POSITIVOS

Actualmente, la Digoxina, se reserva para animales con ICC y fibrilación

auricular concurrente o en perros de raza pequeña con falla cardiaca y
síncope.

La dobutamina, la dopamina y la amrinona se pueden usar por vía

intravenosa en casos de insuficiencia miocárdica para rescatar a los
perros de fase IV
Un argumento sólido para uso de la digoxina se puede hacer en perros
con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal normal y mantenimiento
de la función miocárdica, sin embargo es mejor utilizar otras drogas con
menos peligro de toxicidad.

Por lo tanto, en algunos perros (por ejemplo con regurgitación mitral), el

propietario, el apetito inherente, la función renal y la gravedad de los
signos deben ser considerados.

En general, la digoxina debe ser instituida en la fase II tardía con

insuficiencia miocárdica y la fase III (al mismo tiempo como diurético)
en perros sin insuficiencia miocárdica.
Teresa DeFrancesco, está alentada por los informes de que pimobendan puede ser
útil en la prevención de la insuficiencia cardíaca.
"Creo que una información interesante nueva, que algunos médicos generales
podrían no saber, es que pimobendán está siendo estudiado en perros antes de la
insuficiencia cardíaca"
En el estudio “Protect”, publicado en 2012; 76 Doberman pinscher en los EE.UU. y
U.K. aún sin insuficiencia cardíaca fueron tratados con pimobendan. El tiempo medio
hasta el punto final primario - la aparición de CHF o muerte súbita - fue de 718 días
en comparación con 441 para el grupo de perros en un placebo.
Un estudio en curso, la evaluación de Pimobendán en cardiomegalia - o EPIC - está
evaluando la eficacia de pimobendán en retrasar el inicio de los signos clínicos de
insuficiencia cardíaca congestiva en perros.
El ensayo “Quest” mostró prospectivamente resultados clínicos mejorados
(beneficio de supervivencia = 4 meses) en perros con regurgitación mitral,
en comparación con la inhibición de la ECA

Un estudio retrospectivo, comparando pimobendan con controles históricos

tratados de forma estándar, por Gordon y colegas en perros con
regurgitación mitral, mostró una supervivencia mejorada, tamaño cardiaco
vertebral, mejora en la frecuencia cardiaca, respiratoria y tamaño de la
aurícula izquierda, sin evidencia de arritmogénesis.
La taurina y la carnitina son aditivos nutricionales que, respectivamente, se han
recomendado para la insuficiencia cardíaca en gatos y perros.

La taurina ha eliminado la cardiomiopatía dilatada felina.

No hay consenso sobre la utilidad general y las indicaciones específicas de la

carnitina en los perros.

Los cocker spaniel con miocardiopatía dilatada han respondido a la

suplementación con taurina y carnitina.
Los aceites de pescado pueden mejorar el apetito y la caquexia cardíaca y la
coenzima Q10 tiene sus defensores en el manejo de la miocardiopatía dilatada
por insuficiencia cardiaca.

Atkins, emplea los broncodilatadores para perros con colapso de las vías
respiratorias inferiores conocidas (o sospechadas) u otras enfermedades
respiratorias, pero no representan parte de su protocolo de rutina para el
manejo de la insuficiencia cardíaca.
CONCLUSIONES
De las estrategias terapéuticas discutidas, los diuréticos de asa tiene el mayor
potencial de efectos secundarios adversos (hipotensión, azotemia, activación de
RAAS, alteraciones electrolíticas y arritmias fatales). Por tanto, excepto en casos de
emergencia, la furosemida no debe utilizarse como monoterapia y debe utilizarse en
la dosis más baja que previene los signos de ICC.

La restricción de la sal tiene efectos similares pero menores en la activación de RAAS

y potencia las tendencias inducidas por diuréticos y ACE-I hacia la azotemia. Por lo
tanto, se indica una restricción moderada, más que severa, hasta que los signos de
insuficiencia cardíaca se vuelvan refractarios.
Sólo se ha demostrado que IECA’s benefician la insuficiencia cardíaca en presencia
de procesos fisiopatológicos (activación RAAS, anomalías electrolíticas,
remodelación cardiaca inducida por aldosterona y angiotensina II y disfunción
renal).
Por lo tanto, si se observa azotemia o hipotensión en un paciente que se medica
por insuficiencia cardíaca, el diurético debe ser interrumpido o la dosis reducida, y
reinstituida según sea necesario.
La reducción o cesación de IECA se emplea solamente si la alteración de la
dosificación diurética es ineficaz.

Aunque IECA son generalmente seguros, BUN y creatinina, así como la

concentración de potasio en suero y la presión sanguínea sistémica debe ser
monitoreada periódicamente, particularmente si la restricción de sodio y / o la
terapia diurética se utilizan simultáneamente.

Por último, cuando se utiliza cualquiera de estos agentes, solo o en combinación,

si se tiene precaución y se evita la hipotensión, existe poco riesgo de insuficiencia
renal significativa.
Los betabloqueantes están indicados en MCD (NYHA Fase I, II, y III), aunque
Atins y cols, no los emplea rutinariamente en Regurgitación Mitral.

Los bloqueadores de los receptores de aldosterona son útiles en la IC, se usa

espironolactona para ayudar en la supresión de RAAS y para mejorar la
diuresis en la IC refractaria.