DIPLOMADO EN DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN EL DESARROLLO

INFANTIL
MÓDULO 5 Evaluación y reporte de psicodiagnóstico infantil
Actividad 3

¿Cómo realizar la actividad?

1. Analiza el caso clínico

Identificación del paciente

María (M) es una niña de 3,1 años de edad adoptada en Veracruz y llega a CDMX a la edad
de 11 meses. Tiene un hermano, también adoptado, de 6 años y ambos padres de 40 años.
El nivel sociocultural de la familia es medio-alto y los padres muestran una relación
positiva entre ellos, siendo una familia bien organizada y unida.

Motivo de consulta
Los padres acuden a consulta derivados por su pediatra por los problemas de ansiedad de
separación y de conducta especialmente durante el último año Estas dificultades interfieren
negativamente en la dinámica familiar, asimismo presenta problemas de lenguaje.

Historia del problema

Al mes de nacer M. ingresa en una institución donde convivía junto con otros 30 niños. A
los 9 meses, estuvo con una familia de acogida hasta el momento de la adopción. Los
padres indican que no parecía haber establecido vínculo con una figura de referencia, ni en
el orfanato ni con la familia de acogida. Al llegar a España, la exploración médica realizada
refleja un buen estado de salud. No ha sufrido enfermedades relevantes.
En los hitos evolutivos, el desarrollo motor fue lento, anduvo a los 18 meses, actualmente,
es ágil tanto en la motricidad fina como en la gruesa. Respecto a los hábitos de autonomía,
fueron adquiridos con normalidad (esfínteres, alimentación, sueño y vestido). En el área de
la comunicación y el lenguaje, en el momento de la adopción los padres no apreciaban
problemas en la comprensión y, a nivel expresivo, producía vocalizaciones y su evolución
fue lenta. Actualmente continúa con retraso y recibe estimulación en su centro escolar. A lo
largo del proceso de adaptación a la familia presentó problemas de conducta, y
actualmente, continúa manifestándolos, aunque en menor medida: es retadora, se frustra
con facilidad y utiliza el silencio como forma de llamar la atención. A nivel social, la
describen como una niña tímida, retraída, miedosa, meticulosa y ordenada. Los cambios le
cuestan, mostrándose poco flexible. Además, informan de la dificultad para separarse de la

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madre limitando la vida social de la niña y de la familia. Ante estas situaciones la madre se
angustia y la atiende y coge en brazos porque atribuye que su hija "se siente poco querida"
tiene "falta de afecto" y "tiene miedo de que la abandonen".
Fue escolarizada en guardería a los 17 meses con problemas de adaptación, estableciendo
con su profesora un vínculo especial, no separándose de ella mientras permanecía en la
escuela. Con el inicio de Educación Infantil también, a los 2,9 años, también tardó en
adaptarse, llorando de forma persistente durante los dos primeros meses. Se mostraba
inhibida y rehusaba hablar con los profesores y los niños. Los profesores también atribuían
que estos comportamientos eran debidos a "la necesidad de afecto de la niña".

2. Completa el formato que se presenta a continuación, el objetivo es construir un

informe psicológico del paciente que incluya los apartados fundamentales.

PORTADA

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 a) Ficha de identificación (0.5pto)

Coloca los datos personales del paciente como su nombre, fecha de nacimiento,
edad, dirección, teléfono de contacto, grado escolar, nombre de la institución
educativa, nombre de los padres, etc. Si no están completos en el caso clínico,
tendrás que añadirlos.

b) Motivo de consulta (0.5pto)

Redacta la razón por la cual se presenta el paciente a consulta de psicología y por la

cual se decide realizar una evaluación psicológica.

c) Historia clínica del paciente (2pto)

Resume en este apartado la información más relevante que se recaba durante la

entrevista clínica:
1. Historia del padecimiento actual
2. Antecedentes heredofamiliares
3. Antecedentes personales patológicos
4. Antecedentes personales no patológicos (alimentación, sueño, higiene, ocio)
5. Hitos del desarrollo e historia escolar

Si esta información no se describe en el caso, deberás completarla tú.

d) Descripción del paciente durante la evaluación (0.5pto)

Describe las características físicas y psicológicas del paciente.

e) Pruebas psicológicas empleadas para la evaluación y resultados (2pto)

Enlista las pruebas que se utilizaron para evaluar al paciente y justifica el porque las
emplearías. Describe los resultados que se obtuvieron a partir de ellas. Esta
información no la encontrarás en el caso clínico, deberás analizar que tipo de
pruebas son las más indicadas en función de los síntomas y predecir cuales serían
los resultados.

f) Impresión diagnóstica según DSM-5 (2pto)

Coloca tu sospecha diagnóstica, es decir, la etiqueta de la patología que consideres

es más apropiada para el paciente en función de los síntomas que presenta.
Recuerda que un paciente puede tener más de un trastorno mental (comorbilidades).
Utiliza DSM 5 o CIE 11 para fundamentar tu diagnóstico, coloca los critérios que se
establecen en estos manuales, esto dará respaldo a tu sospecha diagnósticsa.
Descarga DSM-5 aquí: https://www.bibliopsi.org/docs/guia/DSM%20V.pdf
Consulta el CIE 11 aquí: https://icd.who.int/browse11/l-m/es

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 g) Recomendaciones y pronóstico (2pto)

En función del diagnóstico redacta al menos 5 recomendaciones terapéuticas para el

paciente que puedan ayudar a mejorar la sintomatología.
Escribe también cual es el pronóstico del paciente, cuáles son sus posibilidades de
recuperación en caso de seguir las recomendaciones anteriormente descritas y
cuáles serían las consecuencias de no recibir ninguna intervención.

h) Referencias (0.5 pto)

En este apartado deberás colocar al menos 5 referencias del material que consultaste
para estructurar tu informe psicológico. Recuerda que existen criterios específicos
para referenciar libros, capítulos de libros, revistas electrónicas, páginas web, videos
de youtube y hasta publicaciones de facebook.