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Dirección: Teléfono:
Fecha De Entrevista:
MOTIVO DE CONSULTA
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Signos y síntomas:
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Hipótesis:
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Modelo de abordaje:
ESTRUCTURA FAMILIAR:
Hermanos_______________________________
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DESARROLLO EVOLUTIVO
_________________ otros____________________________________________________________________
Alimentación:
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Desarrollo motor
Lenguaje
NECESIDAD DE ELEMENTOS DE COMPAÑÍA: Luz: ____ Juguetes: ____ Almohada: _____ Horario: ________
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SOCIABILIDAD
RELACIÓN CON COMPAÑEROS: Excelente: ___ Muy Buena: ____ Buena: _____ Regular: _____ Mala: ____
RELACIÓN CON LOS MAESTROS: Excelente: ____ Muy Buena: ___ Buena: ___ Regular: ____ Mala: ____
FAMILIARES QUE INFLUYEN: Papá: __ Mama: __ Abuelos: __ Hnos.: ___ Tíos: ____ Primos:___ Sobrinos:__
REACCIÓN ANTE MUDANZA: Ira: ___ Inconformidad: ___ Alegría: ____ Impotencia: ____
TIEMPO DEDICADO POR PADRES A LA CONVIVENCIA FAMILIAR: POCO: ___ Nada: ___ Mucho:____
APLICACIÓN DE DISCIPLINA:
DISCIPLINA POR: Desobediente: ___ Irresponsable: _____ Irrespetuoso: _____ Malas Calificaciones: ______
HIJOS PREFERIDOS: Mayor: ___ Menor: ___ Varón: ____ Mujer: ____
RELACION ENTRE LOS PADRES: Excelentes: ___ Muy Buenas: ___ Buenas: ___ Malas: ____ Regular: ____
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PSICODIAGNÒSTICO__________________________________________________________________________
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RESPONSABLE