El Examen Mental - Marco Teorico

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EL EXAMEN MENTAL
Introducción
La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del

examen físico. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al
paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste.
Existen, sin embargo, algunos principios de orientación de índole muy general:
a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros

de la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable:
Pero con naturalidad. Preferible es comenzar por las molestias principales de

la enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado
por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los casos el
entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a
evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se sirve
mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Bajo ninguna circunstancia
debe engañársele.
En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus

molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi
siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras
en que ha sido perturbado. Debe animársele a elaborar la descripción de lo
sucedido y de cómo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas
directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas
parciales) que pudiera haberle perturbado. Finalmente, algunas preguntas
adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el
examen mental. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su
propia historia personal y familiar.
Formulado: Salazar Hernández Freddy

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c. Son esenciales tacto y gentileza:
Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del

paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea
capaz de entender de tal manera que no le perturbe. La aparición de angustia y
hostilidad durante el examen podría estar, muchas veces, confirmando una
mala técnica. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema
de la conversación previa reaseguración. Nunca debe concluirse la entrevista
dejando perturbado al examinado.
La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de

fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta
de su interés y respeto genuinos.
Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente.

Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva,
pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. Como regla
general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea
estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa, y para los
fines de una debida reaseguración.
d. Dentro de un tiempo prudencial:
El examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos

particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental.
El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. Los
diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre
hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y
psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Ningún paciente
debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel
con una enfermedad menor son traumatizados por un examen adecuado y
hábilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado,
estuporoso o por alguna razón no colaborador, el examen inicial debe ser
pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento
y de las declaraciones del paciente durante tal período, aunque ciertos

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aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un

nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en
el comportamiento.
e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto

completo:
Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar

literalmente las contestaciones más significativas del paciente. Las
conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas de las
declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal modo que el
lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la formulación, simples,
descriptivas, no ambiguas, evitándose las expresiones técnicas, así como
aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarán tanto los hallazgos
positivos cuanto los negativos.
ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL
1. Porte, comportamiento y actitud
Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el

orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o
cosméticos que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado
o enfermo somáticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento.
Asimismo, describir la expresión facial: alerta, móvil, preocupada, de dolor,
inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor, despreciativa,
alegre, afectada, de ensimismamiento, vacía.
Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento

ordinario o indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica,
ronca, tartamudeante, monótona o flexible. Otro tanto se hará con la postura y
la marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe. Asimismo, se anotará si
se presentan gestos desusados, tics, temblores, tendencia a pellizcarse,
frotarse o coger su ropa. No dejar pasar una cojera, una rigidez muscular, una
resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. Por último, describir la
actividad general durante el examen, anotando si está dentro de los límites

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normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo, retardado,

inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos
externos. En general, precisar si la actividad es organizada y con objetivos, o
desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los movimientos son
graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes motoras o a repetir
los movimientos, actitudes o palabras del examinador, por ejemplo.
2. Actitud hacia el médico y hacia el examen
No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier

comentario a ese respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cómo
relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio,
amigable, desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso, no sólo al hablar de
sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador; es decir, si se
muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta
tímida, afectada o juguetonamente.
3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas – Motivo de

consulta
La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares,

preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban, aun cuando no
sea lo que más amenaza su salud. Las explicaciones que el paciente
proporciona al respecto de ella pueden ser correctas, pero pueden ser
totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. La
molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero que sea
compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar si el paciente
tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis
que les otorga. Es, asimismo, muy importante anotar la expresión emocional
que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en
esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras.
Respuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa y cólera son sugestivas
de problemas significativos.

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En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o

dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la
culpa es de alguna otra persona. La descripción de la calidad de la molestia
debe ponerse en evidencia dentro de lo posible, con citas textuales expresadas
por el paciente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones
pueden, generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares
a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. enfermo? ¿En dificultades
de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad, su nerviosidad o
su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente
manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído, sin
quererlo él, para un examen, hay que elaborar otro tipo de preguntas que
pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o
amigos? ¿Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron
eso?
Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor

interrupción posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con
mayor claridad los asuntos importantes. Para tal efecto, el examinador
selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en
las declaraciones espontáneas del paciente, de su comportamiento, de los
aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Estas preguntas
pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia
o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que
lo han perturbado? (situación general en el hogar, en el trabajo, en la escuela;
muertes recientes, fracasos, desengaños, dificultades económicas,
enfermedades; pequeñas dificultades y mortificaciones, pero constantes).
En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea

fácilmente accesible porque no desea el examen, la exploración ni el
tratamiento, o por ser suspicaz, desconfiado o antagonista a tales
procedimientos, es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que
Ud. ha estado enfermo? (o nervioso, preocupado o actuando de manera no
acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista
del asunto. ¿Le ha ocurrido a Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud.

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motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con
Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia, debe
emplearse mucho tacto, antes de ejercer presiones, y proceder a una
averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece, que algo le ha
sucedido, que algo ha ocurrido; me agradaría que me contara lo sucedido para
formarme una mejor idea, para aclarar cualquier malentendido".
4. Revisión de las funciones parciales
4.1 Atención. Apenas iniciada la observación directa se precisará la

atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o
durante la entrevista. Ante todo se anotará la orientación o dirección
dominante y de qué manera se mantiene despierta. Si es necesario
aplicar pruebas simples como la sustracción seriada, no sólo anotar las
respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el grado
de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de
interferencia.
4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que está disminuida o

alterada la conciencia se describen como estrechamiento,
entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. Tener en cuenta, sin
embargo, que las alteraciones de la conciencia se presentan o
exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es
fluctuante. Asimismo, no sólo compromete la orientación, la atención,
la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de
la realidad sino que produce una perturbación global del
comportamiento.
4.3 Orientación. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas:

tiempo, lugar, con respecto a las otras personas y consigo mismo. En
muchos, especialmente en la práctica de consultorio, tratándose de
pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el empleo de
preguntas formales concernientes a la orientación y, en ningún caso,
debe prejuzgarse que existe una orientación correcta.

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4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el

entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral, sino,
también, del mímico e, inclusive, del escrito. Hay que estar atento a
reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones
en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su
aceleración o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad
exagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a
la fluidez o a las detenciones, al orden o desorden de las asociaciones,
a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del
discurso. Otro tanto hay que anotar a la mímica; si está exagerada,
disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de
ánimo dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre
el lenguaje oral y el escrito.
4.5 Afectividad. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta

criterios objetivos y subjetivos, anotándose las emociones y estados de
ánimo dominantes. Han de distinguirse las reacciones emocionales
que son respuestas a una situación significativa de los estados de
ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que
orientan la conducta dando significación a las situaciones, pudiendo
referirse a otras personas, a la propia persona y, en general, a todo
tipo de situación.
Se considera, objetivamente, la expresión facial, el comportamiento

general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atención a la
ocurrencia de lágrimas, sonrojos, sudor, dilatación pupilar, taquicardia,
temblores, respiración irregular, tensión muscular, aumento de presión
arterial, modificaciones somáticas presentes en estados de tensión,
angustia, miedo y depresión. Es importante, para la conveniente
identificación, el aspecto subjetivo, es decir, la descripción que hace el
paciente de su propio estado afectivo, sea espontáneamente o como
respuesta a nuestras indagaciones. De otra parte, es indispensable
anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de
tal o cual declaración. Signo de haberse tocado o aproximado a un

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asunto importante es la aparición de una emoción intensa, y una

manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las
situaciones que la provocan. Tan importante como lo mencionado es el
estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado
afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico; por
ejemplo, precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional, por
qué responde así, tan intensamente, qué es lo que siente y manifiesta
y qué es lo que hace en ese sentido.
En cuanto a los estados de ánimo, hágase similares observaciones,

tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la
alternancia con otros estados de ánimo, su presentación accesual o
ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas, por
ejemplo) en general; buscar qué conexiones se dan con alguna
conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva,
pródiga, promiscua u otras. Prestar atención a la concordancia o
discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional.
Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe
de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; así,
hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. Otras variables
importantes son: la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir que
asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos
apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado; en estos casos,
con causa insuficiente, ¿reconoce el paciente lo excesivo e
incontrolable de su respuesta?
4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferas

sensoriales, pero las más frecuentes son las pseudopercepciones
auditivas y visuales; luego, las referidas al propio cuerpo, las táctiles y
las olfatorias. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria
correspondiente, cuando exista, y anotar si se acompaña de lucidez de
conciencia o no, cuál es el contenido y las circunstancias en que
aparecen y desaparecen. Asimismo, en qué forma influyen en el

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comportamiento y en el estado afectivo. Otro tanto respecto a la

explicación del fenómeno y la conciencia de anormalidad o no.
4.7 Necesidades. Considerar:
4.7.1. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración,

profundidad y continuidad. Asimismo, la satisfacción del haber
dormido. Si el paciente se queja de insomnio, ahondar sobre
su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el
sueño, si es fraccionado o si existe despertar temprano. Luego
conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños
y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Hay
algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar
en consecuencia.
4.7.2. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución,

sino por la satisfacción o no que produce el comer, la facilidad
de saciarse o no, el rechazo a determinados alimentos o la
apetencia de sólo algunos. Otro tanto puede hacerse para la
sed.
4.7.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto.

Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo, pero nunca
dejar de hacerlo. Precisar las primeras experiencias, las
fantasías, los periodos de abstención, la satisfacción lograda y
las preferencias.
4.8 Acción. Al tratar acerca del "porte, comportamiento y actitud" (2.1) se

precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más
saltantes de esta función. Es indispensable, además, anotar, entre
otros, la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia,
la mengua o el aumento.

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4.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la exploración

preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo.
Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el
trastorno es difuso, más o menos variable o circunscrito, anotándose si
compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado
remoto. Asimismo, determinar si hay evidencia de otros compromisos
en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la
comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el
cálculo. Si el efecto es circunscrito, anotar si envuelve algún período
específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a
una situación personal determinada. En cualquier tipo de defecto de
memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad
recurriendo a la evasión, a generalidades o llenando los vacíos con
material fabricado.
Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la

entrevista a través del diálogo con el examinador, seguramente, han
sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a
las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso
espontáneo que ha expresado. Pero siempre es necesario precisar el
comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para
ello se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de
cálculo, información general o las funciones intelectuales superiores
como la comprensión, razonamiento, juicio y formación de conceptos.
Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de
inteligencia.
4.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. Comprensión

es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza
general, causas y consecuencias de su enfermedad o problema. En un
sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y
de las circunstancias por las que atraviesa. La forma más elevada de
comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos

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de las propias actitudes sobre los demás y, asimismo, una utilización

constructiva de las propias potencialidades.
Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su

enfermedad o dificultad deben evitarse, en esta fase diagnóstica,
contradecirlo o cuestionar sus argumentos. Al mismo tiempo, usando
preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su
opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión.
Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta, teniendo

en cuenta su grado de inteligencia, educación y condición social, y la
esperada, es importante determinar la razón subyacente. Entre los
factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos
psiquiátricos, mencionamos los siguientes: simple falta de
conocimiento de los hechos de la situación, falta de experiencia previa
con situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar
síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y
trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la
superstición. Otras veces, la discrepancia se explica por miedo a
conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicaciones
personales o familiares del problema o de la enfermedad, una
necesidad de evitarse turbación o angustia, de guardar las apariencias.
Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de
conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad
rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión, una
actitud de suspicacia, de odio o cólera, un estado dominante de
tristeza o euforia, un alejamiento psicótico de la realidad, una aversión
hacia el médico, una inteligencia defectuosa, un enturbamiento de la
conciencia y deterioro intelectual.
Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno

ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del
paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente (0), leve (1)
moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1º Que no haya podido
trabajar, estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama,

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sentado o dando vueltas, por ejemplo, por más de dos semanas. 2º

Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. 3º Que el
trabajo, el estudio o las labores domésticas sean interferidos por los
síntomas, pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente;
por ejemplo, llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de
compras, entre otros. 4º Las relaciones interpersonales pueden
haberse alterado severamente (pleitos, tensiones familiares,
irritabilidad) durante el último mes.

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I. EXPLORACION DE LA APARIENCIA, COMPORTAMIENTO

DURANTE LA ENTREVISTA Y CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD.
Este aparato se suele resumir como “aspecto y Conducta” (en la bibliografía

anglosajona se resume como A + B Appearance and Behavior.)Este punto
requiere del clínico un especial cuidado con los adjetivos que utiliza por lo que
respecta a juicios de valor.
La apariencia o el aspecto se refiere a las características físicas del paciente,

incluyendo rasgos morfológicos distintivos, estilos de vestir y arreglarse y modo
de presentarse ante los demás. El aspecto puede ser una primera hipótesis en
relación con el estado de ánimo del paciente, su estado cognitivo y su estado
físico general.
Se trata, en definitiva, de la primera impresión del clínico. En este punto se

suele incluir información acerca de: edad (la real y la que aparenta); vestimenta
(apropiada, inapropiada, limpia, sucia, etc.), características y marcas físicas
(defectos, tatuajes, etc.); postura (en cama, de pie, al borde de la silla,
retraido,etc.), contacto ocular (mirada huidiza, mirar hacia abajo, mirar
atentamente a un objeto inexistente, etc.) y una descripción general de su nivel
de conciencia (alerta, distraído, etc.)
La actitud hace referencia a la disposición que tiene el paciente hacia la

entrevista y al evaluador. Dependiendo de la actitud (que puede ir variando), se
podrá confiar o poner en tela de juicio los datos que el paciente vaya relatando
durante la exploración.
La actitud del paciente se va entretejiendo con la información proveniente del

contacto ocular, la postura, el tono de voz, la manera de responder, etc. La falta
de cooperación puede revelar trastorno de personalidad, del estado de ánimo,
psicosis, o problemas de atención y conciencia, entre otros. Los adjetivos que
suelen emplear en este punto suelen ser: cooperador, hostil, suspicaz negativo,
resistente, dependiente, etc.
Conciencia de enfermedad es el grado de apercibimiento que la persona tiene

de su problema y de su gravedad. Dependerá, en gran medida, de si los

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síntomas son egodistonicos y el grado de contacto o ruptura que el paciente

tenga con la realidad. Es interesante anotar como la persona describe su
problema de manera espontánea, como lo califica y si sus actitudes son
realistas o no.
En algunos protocolos de exploración se incluye en este apartado la actividad,

describiendo aquí los movimientos del paciente. Si bien se pueden señalar
algunos movimientos que sean de especial relevancia a juicio del clínico, la
descripción psicopatológica de la actividad tiene, en este libro, su propio
apartado en los trastornos motores que se describen a continuación.
II. EXPLORACION DE LA CONCIENCIA, ALERTA, ORIENTACION,

ATENCION.
Desde las visiones psiquiatritas más clásicas, atención y conciencia no suelen

diferenciarse claramente, ya que se asume que la claridad de la conciencia es
un prerrequisito necesario para que la atención funciones correctamente. Sin
embargo, y a pesar de que la exploración de la atención requiere la ocurrencia
de laguna forma de conciencia, estos no son procesos idénticos ni subsumibles
sino, en todo caso, concurrentes (como sucede, además, con casi todos los
procesos de conocimiento). La atención es una función diferente de la
conciencia, pero dependiente de ella y, así, son posibles grados variables de
atención con total conciencia, pero la concentración y la atención completa no
son posibles con una conciencia disminuida. Teniendo en cuenta estas
precisiones, en este apartado se expondrán por separados las alteraciones de
la conciencia y de la atención, incluyendo entre ambas un apartado sobre las
alteraciones de la orientación.
A. Alteraciones de la conciencia.
Cuando la conciencia esta alterada se produce una desorganización

general de las funciones cognitivas, alterándose la atención, la
percepción, la memoria, el pensamiento, el área motora, el área afectiva,
etc. De esto se desprende que cuando la conciencia se altera es difícil

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que la persona pueda describir su estado, ya que se necesita de un

nivel determinado de conciencia para poder expresar lo que pasa en
ella.
Cuando se esta explorando a una persona de la que se sospecha que

puede sufrir una alteración de la conciencia, se debe valorar los
siguientes aspectos (Gasto, en Vallejo, 1994) la capacidad atencional
(para fijar y mantener la atención), la conducta motora (si existe
agitación, enlentecimineto, oposición, cooperación, etc.), el humor y la
reactividad afectiva, si ha habido un cambio en los hábitos personales y
la presencia o ausencia de ideas delirantes y alucinaciones. A demás,
hay que enfatizar, la menos, los siguientes aspectos de la historia clínica
(Gasto, en Vallejo, 1994): si existen enfermedades medicas que pueden
estar potencialmente asociadas a anomalías de la conciencia (p.j.
diabetes), si hay trastornos mentales previos, si hay consumo agudo o
crónico de alcohol, drogas o fármacos, o si ha habido cambios en la
posología y el tipo de la farmacoterapia.
Los distintos grados de alteración de la conciencia presentan una

sicopatología muy variada, existiendo diferencias importantes entre ellos.
Algunos manuales clasifican estas alteraciones en dos bloques:
alteraciones cuantitativas y cualitativas. En el caso de las primeras, el
deterioro de la conciencia se focaliza fundamentalmente en una
disminución del nivel de alerta, mientras que en las segundas, aunque
también ocurre un descenso de los niveles de vigilia, este se acompaña
o de una restricción del campo de la conciencia, o de una alteración
global del juicio de la persona (pudiendo incluir alucinaciones, delirios,
etc.), o de ambas. Los estados alterados de conciencia mas conocidos
son los siguientes:
1. Alteraciones Cuantitativas de la conciencia. En primer lugar se

situaría la obnubilación, que se caracteriza por una leve disminución
de la claridad de la conciencia en la que suele haber somnolencia y
embotamiento de las actividades mentales, reducción de la
capacidad para identificar y reconocer el entorno, y para mantener la

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atención tanto a estímulos internos como a externos, sentimientos de

confusión, ausencia cada vez mayor de contacto con el mundo y
curso desordenado del pensamiento. Si no se le estimula, la persona
parece estar dormitando, aunque se le puede despertar hablándole o
tocándole. Puede también deambular y actuar hasta cierto punto de
modo coherente: entender y obedecer órdenes sencillas (dar la
mano, mostrar la lengua, etc.)pero con lentitud. Esta alteración
puede estar presente en muchas enfermedades degenerativas y
traumáticas, así como en una amplia variedad de condiciones
orgánicas, como intoxicación por drogas y alcohol, irritación de las
meninges, etc. También puede ocurrir en diversos trastornos
mentales, como la esquizofrenia, la depresión, etc. En la
somnolencia, letárgica o sopor, la persona se muestra apática,
lentificada y somnolienta. Aunque esta despierta, podría dormirse de
no existe estimulación sensorial.
Si es capaz de hablar, la articulación suele ser casi siempre

deficiente, el tono muscular esta algo disminuido y muestra solo
escasos movimientos espontáneos, aunque los reflejos están
conservados. Entrevistar al paciente en este estadio es difícil. Estos
niveles disminuidos de conciencia no son muy específicos y ocurren
por diferentes causas: daño cerebral, tumores, epilepsia, infecciones,
trastornos cerebro vasculares, trastornos metabólicos, estados
tóxicos, etc.
Por ultimo, él coma es el estado alterado de conciencia mas grave,

caracterizado por un sopor profundo, perdida de conciencia de
sensibilidad y de motilidad voluntaria (desaparece incluso el
funcionamiento reflejo), en el que se conservan tan solo las funciones
vegetativas. El tono muscular esta intensamente disminuido, y no se
puede despertar al paciente ni provocar respuestas de defensa o de
retirada. Una vez recuperada, la persona muestra amnesia para el
episodio. Su gravedad depende de la profundidad y de las causas
que lo provoquen. Existe una gradación desde el precosa hasta el

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último de los cuatro estadios del coma, que se diferencian sobre la

base de signos neurológicos y electroencefalográficos.
La etiología es múltiple y su tratamiento esta en función de ella. Los

comas mas frecuentes son: los metabólicos (hipoglucemico,
diabetoico, hiperosmolar, hepático y urético); los cerebrales
(provocados fundamentalmente por accidentes cerebro vasculares,
traumatismo y tumores); y los óxidos (producidos normalmente por
alcohol y barbitúricos).
2. Alteraciones cualitativas de la conciencia. Se encontraría, en

primer lugar, el delirium, una alteración orgánica (traumatismos
cerebrales, enfermedades metabólicas síndromes orgánicos
cerebrales, consecuencias de intoxicaciones, etc.)que implica un
deterioro cognitivo global que no se explica por la existencia de una
demencia. En esta alteración de la conciencia se produce mas
disminución para centrar, mantener o dirigir la atención (debido a la
alternaciones atencionales, puede ser difícil valorar las anomalías
entre otros procesos cognitivos), alteraciones en la memoria
(especialmente la memoria reciente) desorientación (temporal y
espacial) alteraciones en el lenguaje y pensamiento y alteraciones
perceptivas (alucinaciones ilusiones). También puede haber
alteraciones del ciclo vigilia, sueño y anomalías en el comportamiento
psicomotor.
Este trastorno se presenta en un corto espacio de tiempo tiende a

fluctuara lo largo del día. En la exploración de este tipo de pacientes
es conveniente hacer preguntas breves y orientarles con frases
sencillas y dar explicaciones simples y repetidas de quienes son y
de lo que están haciendo. Un caso especial es el originado por
abstinencia alcohólica, el delirium tremens, que se suele acompañar
de afecto negativo, agitación psicomotor temblor, convulsiones,
alucinaciones (visuales, táctiles, auditivas), y errores ilusorios en el
reconocimiento del entorno, pensamientos incoherentes y confusos e

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hiperactividad neurovegetativa (taquicardia, hipertensión. Taquipnea,

fiebre, diaforesis, etc.)
Por su parte, la confusión se caracteriza, sobre todo por alteraciones

cognitivas, entre las que destaca la alternación en la claridad y
coherencia del pensamiento, dando también lentitud perceptiva
(dificultada para captar los cambios en el ambiente), desorientación
que varía en su gravedad, alteraciones en la atención y
concentración y, a veces también somnolencia más o menos
manifiesta. La expresión facial suele ser de sorpresa o extravió.
Aparece fundamentalmente en trastornos orgánicos (trastornos
metabólicos, enfermedades sistemáticas, trastornos del sistema
nervioso central, intoxicación por drogas o medicamentos, etc.), pero
también puede presentarse en la esquizofrenia trastornos afectivos
psicoticos, etc.
En los estados, crepusculares produce una restricción de la

conciencia y una ruptura en la continuidad de la misma y en la
conducta ordenada. Este término suele referirse normalmente a una
condición orgánica (especialmente, epilepsias del lóbulo temporal,
aunque también puede darse en otros estados orgánicos sin
epilepsia). Es un estado normalmente transitorio, pero de duración
muy variable, (desde horas hasta semanas), comenzando y
terminado de un modo súbito y derivando en muchas ocasiones en el
sueño. Se caracteriza por pérdida o estrechamiento de la conciencia,
con un enfoque exclusivo en determinadas vivencias interiores (el
campo de la conciencia se restringe a escasas ideas, a menudo
acompañándose de alucinaciones o delirios),aminoramiento o
ausencia de la atención prestada al entorno, disminución de las
respuestas a estímulos externos y confusión en el curso del
pensamiento, Suele haber una importante obnubilación de la
conciencia y pueden aparecer alteraciones perceptivas (p. ej.,
alucinaciones), de desorientación, afectivas y motoras (p. ej.,
automatismos), siendo frecuente que se den actos violentos,

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inesperados, q explosiones emocionales, aunque también puede

ocurrir que la conducta sea tranquila y normal (aunque el paciente se
sienta desorientado y confuso). Seguidamente, se suele presentar
amnesia de lo ocurrido. La conciencia entre episodios puede ser nor-
mal o estar deteriorada; En algunos casos puede ocurrir una fuga
auténtica (no histérica), que se suele denominar dromofilia o
poriomania y en la cual la persona deambula durante algunas horas
sin rumbo fijo (Gastó, en Vallejo 1994). Por otro lado, hay que tener
en cuenta que se, pueden producir alteraciones parecidas en algunos
trastornos disociativos, especialmente en la fuga disociativa o
psicógena. Según Reed (1988), Este tipo "afectivo" de estado
crepuscular suele ser una reacción emocional extrema a algún
trauma psicológico intenso, pero es bastante similar al que ocurre en
los estados orgánicos. Se trata de un estado disociativo prolongado,
durante el cual la persona puede realizar actividades complejas,
como viajes inesperados. Puede durar desde horas hasta días e,
incluso, en algunos casos, años. Durante el episodio la persona sufre
amnesia total o parcial de su identidad, y tras la recuperación, no
recuerda el episodio de fuga. Las implicaciones forenses de su
diagnóstico son importantes, ya que puede usarse como defensa de
conducta violenta, para la que se muestra amnesia.
Los estados oniroides son estados semejantes a los sueños (tal y

como indica el término oniroide), pero aquí el individuo experimenta
con especial vividez, de un modo alucinatorio, Escenas dramáticas y
fantásticas, incluyendo ilusorios reconocimientos de su entorno. A
diferencia del delirium, aquí la vivencia patológica es continua, vívida
y coherente. El contenido de las alucinaciones es consistente, tienen
una cualidad narrativa y, a menudo, son escénicas en su naturaleza;
dependiendo del contenido puede reaccionar con terror o con alegría,
o diversión. Estas alucinaciones ocupan la total atención e interés del
individuo aunque se les puede arrancar durante poco tiempo de su
estado hablándoles enérgicamente, manifestándose entonces
perplejo, desorientado, pero sin amnesia con respecto a lo

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vivenciado. Con respecto a su actividad, o bien están sumidos en

estupor o en una agitación muy intensa. Los estados oniroides
pueden aparecer en la epilepsia, en fases agudas de la
esquizofrenia, en intoxicaciones por medicamentos y también tras
trastornos del sueño, o tras una fatiga excesiva.
En el caso de estupor se produce una falta de reacción y atención al

ambiente (al menos en apariencia). El paciente esta inmóvil, mudo y
no responde prácticamente a estímulos dolorosos, aunque es
consciente en cierto grado del ambiente ya que, una vez pasado el
estado estuporoso, puede que sea capaz de proporcionar informes
sobre el mismo. Es un estado típico de ciertas manifestaciones
psicóticas (estupor catatónico) en las que muchas veces va
acompañado de la "flexibilidad cérea" (esquizofrenia catatónica).
También puede presentarse en algunos estados histéricos y en
depresiones melancólicas. Otro tipo de estupor es el "neurológico”
que tiene un origen orgánico y que suele considerarse como el
estado antecedente inmediato al coma (precoma o semicoma)
(Gastó, en Vallejo, 1994). En este caso, hay falta de respuesta al
ambiente (no se emiten conductas intencionales espontáneas y las
ocasionales respuestas verbales son incoherentes o ininteligibles),
aunque el paciente puede abrir sus ojos y es capaz de mirar a quien
le examina. Puede haber Actividad motora estereotipada,
movimientos temblorosos y reflejos positivos de presión y succión.
Por ultimo, en la situación parasómnica de la conciencia, el paciente

está despierto, pero mudo e inmóvil; no se le puede inducir a
reaccionar ni verbalmente, ni sacudiéndole, etc. Pueden estar
ausentes los movimientos de huida y defensa, persistiendo en
permanecer en posturas casualmente adoptadas y conservando las
funciones vegetativas esenciales (ritmo cardiaco, respiración, etc.).
Para diferenciarlo del coma y del estupor es necesario el EEG,
además de los hallazgos psicopatológicos y neurológicos. Se suele

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presentar en sujetos con lesiones muy graves con déficit funcionales

en el pallium cerebral.
B. Alteraciones de la orientación
La orientación es una función que está íntimamente ligada a la memoria

y a la claridad o coherencia de la conciencia. Se trata de la capacidad de
la persona para saber quiénes y quienes son los demás donde está y en
que momento (hora, fecha, etc.). Cuando se altera debido a una
condición orgánica, suele ocurrir primero la desorientación temporal,
luego la espacial y, por ultimo, la personal (también es frecuente que
remitan en orden inverso). Estas alteraciones son frecuentes en los
estados confusionales, en los síndromes amnésicos y otros trastornos
neurológicos, aunque también puede encontrarse en Otros trastornos
psicopatológicos, como las psicosis, los cuadros depresivos, etc.
 Desorientación temporal. Se evalúa preguntando a la persona en

qué momento del día se encuentra, el día de la semana, el mes, día
del mes, año y estación. Los grados más leves ocurren cuando la
persona no es precisa en más de media hora o, por ejemplo, en la
duración de una entrevista. En los estados más graves, puede no
saber en qué día de la semana está, el período del día, el año, o
incluso las estaciones. Hay que tener en cuenta que los pacientes hos-
pitalizados pueden cometer algunos errores, especialmente en el día
del mes, debido, precisamente, al proceso de hospitalización.
 Desorientación espacial. Se suele evaluar preguntando por el
nombre del hospital O de la clínica, la ciudad, la provincia etc. en la
que se encuentra la persona. En la exploración de la orientación sobre
el lugar no basta con que la persona diga el nombre del lugar, sino que
el clínico debe valorar si se comporta de forma acorde. En este caso,
la persona puede tener problemas para ubicarse en el espacio,
desconociendo dónde se encuentra o incluso siendo incapaz de
encontrar el camino, especialmente en sitios relativamente nuevos
para él. La desorientación temporal y espacial suelen ser evidencia de

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un estado mental orgánico (pueden ser los primero signos de un

proceso demencial).
 Desorientación personal. Aquí el paciente puede tener problemas
para saber quién es él mismo, o sus familiares, amigos, o aquellas
personas que están en contacto con él. Puede no recordar su propio
nombre o el de otros, el lazo que les une a otras personas, o el rol de
los otros con respecto él. La pérdida de conocimiento del propio
nombre o identidad ocurre en un estadio muy tardío del deterioro
orgánico.
C. Alteraciones de la atención
Hay que tener en cuenta que la atención puede verse alterad en una
amplísima variedad del trastornos psicopatológicos y neurológicos
(depresión, manía, ansiedad, esquizofrenia, trastorno orgánicos. etc.),
por lo que estas anomalías no suelen tener valor diagnóstico. Sin
embargo, es muy importante su exploración, y que su alteración afecta a
la capacidad de la persona para dar recibir información, para trabajar,
para realizar actividades cot dianas (ver la televisión, leer, etc.), es decir,
afecta de manera importante a la vida de la persona (Oelder et al 1991).
Desde los planteamientos psiquiátricos más c1ásicos, la atención se

caracteriza por estar íntimamente ligada a la concentración, entendiendo
la atención como un proceso de focalización perceptiva que incrementa
la “la conciencia clara y distinta” de un núcleo de estímulos. No obstante,
desde estos planteamientos no se suele tener en cuenta otras funciones
y fases de la atención (vigilancia. selección, activación, etc.). Sin
embargo, una forma posiblemente más conveniente para hacer una
clasificación de las anomalías de la atención y que ayude a su
exploración, es exponiéndolas en función de aquel aspecto de la
atención con el que estén más relacionadas. La siguiente clasificación
sólo es un intento por sistematizar didácticamente este confuso campo y
está basada, aunque con variaciones, en la que ofrece Reed (1988).
Alteraciones de la atención como concentración. Aquí se incluyen todas

las alteraciones que están, de algún modo, relacionadas con la fijación

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(ya sea excesiva o esté ausente) de la atención sobre estímulos, objetos

o situaciones. Por un lado estaría la hiperconcentración, es decir, el
exceso de concentración sobre un aspecto, tema, vivencia. etc. Esta
alteración ha recibido diversos nombres; por ejemplo, Scharfetter (1979)
habla de estrechamiento de la atención, Gastó (en Vallejo, 1994) de
inatención (incapacidad para cambiar el foco de la atención, la persona
parece distraída o ensimismada, como si estuviera sólo atenta a sus
contenidos mentales), y Reed (1988) de ausencia mental. Este último
término alude a un tipo de experiencia que no puede considerarse como
indicador de psicopatología. La persona se encuentra demasiado
ensimismada en sus propios pensamientos (exceso de concentración) y
no atiende a otra información externa que habitualmente es accesible,
aunque sí que es capaz de atender a otras actividades relacionadas con
sus pensamientos. Se podría considerar como un fenómeno de umbral:
el nivel de atención es bajo para aquellos estímulos que resulta
distractores (los que no se relacionan con sus pensamientos) (Reed,
1988). Este tipo de problemas, además de poder estar presente en
personas sin psicopatología, suele encontrarse en trastornos afectivos,
trastorno obsesivo, en pacientes delirantes, etc.
En el otro extremo de este continuo se situaría la falta de concentración.

Este tipo de problemas está presente en una gran variedad de trastornos
psiquiátricos y en otras muchas condiciones físicas, como fatiga
extrema, necesidad de dormir, estados de desnutrición, etc. Scharfetter
(1979) denomina a esta alteración falta de atención y trastorno de la
concentración (incapacidad o capacidad disminuida para prestar
atención persistentemente a una determinada actividad, objeto o
vivencia, que lleva consigo una intensa distraibilidad y falta de
concentración; el grado más intenso de distraibilidad y la ausencia
completa de atención lo denomina "aprosexia"). Esta alteración se suele
evaluar pidiendo al paciente que reste 7 a 100 y continúe restando 7 al
resultado. Se toma en consideración tanto el tiempo como los errores
cometidos. Si se produce una mala ejecución, hay que valorar si se debe
a una falta de habilidades aritméticas y, en ese caso, pedirle otra tarea,

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como deletrear palabras hacia delante y hacia atrás, decir los meses del
afta al revés, etc.
Otra alteración de la atención como concentración la constituye la laguna

temporal (Reed, 1988), que tampoco se puede considerar una
experiencia mórbida. Un ejemplo claro sería el del conductor que yendo
por la autopista, de repente "se da cuenta” que no recuerda nada de lo
que ocurrió durante una parte del trayecto y, sin embargo, era él quien
conducía. Pero, aunque parece que la persona presenta una "laguna en
el tiempo", ya que la experiencia se suele describir en términos de
tiempo (o distancia), sería mejor considerarla como una laguna en la
capacidad de alerta o de alta atención consciente (Reed, 1988).
Alteraciones en la atención como selección. Por atención selectiva se

entiende la capacidad para separar los estímulos relevantes de los
irrelevantes. . Se trataría de la capacidad para seguir una fuente de
información cuando hay otras muchas que compiten por atraer la
atención. Alteraciones en la atención selectiva se pueden encontrar en
muchos y diversos trastornos. De hecho, la expresión más común de
esta alteración, la distraibilidad, es un síntoma frecuente en una amplia
variedad de cuadros psicopatológicos, que incluyen. Por ejemplo, los
episodios maníacos, la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, etc.
Alteraciones en la atención como activación. La activación está

relacionada con la relacionada focalización de la atención y con el grado
de intensidad de ésta. En las situaciones que implican peligro o
amenaza, se producen tanto cambios corporales como cambios en los
procesos cognitivos (Reed, 1988). Normalmente, la activación provoca
un estrechamiento del foco atencional (hiperconcentracion), pero listo es
selectivo; tendiéndose a abandonar In información periférica en favor de
la información central, y originándose lo que se ha denominado "visión
en túnel". Además, las señales de peligro demandan toda la atención,
por lo que se desatiende al resto de la información. Es decir, la
capacidad atencional se reduce drásticamente con el correspondiente
deterioro de la conducta, que se vuelve poco adaptativa. Esto sería lo

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que ocurre, por ejemplo, en los ataques de pánico, en los que la persona
focaliza toda su atención en aquellas señales que considera peligrosas.
Alteraciones de la atención. Por vigilancia se puede entender tanto un

estado de alta receptividad o hipersensibilidad hacia el medio, como un
tipo de dedicación atencional definido por la propia tarea, sin prejuzgar el
estado del individuo, denominándose tareas de vigilancia a aquéllas de
larga duración en las que se debe detectar un estímulo de aparición
infrecuente. Alteraciones en la atención como vigilancia se pueden
encontrar en los trastornos esquizofrénicos, episodios maníacos, y otras
psicosis y estados orgánicos. Por otro lado, la vigilancia excesiva o
hipervigilancia también se ha estudiado en pacientes con trastornos de
ansiedad generalizada. Según M. Eysenck, en estos trastornos la
hipervigilancia se puede manifestar de diversos modos:
1. Hipervigilancia general, que se demuestra por una tendencia a

atender a cualquier estímulo irrelevante para la tarea que se presenta
(lo que también implicaría distraibilidad).
2. Una tasa elevada de escudriñamiento ambiental, que implica
numerosos movimientos oculares rápidos en el campo visual.
3. Hipervigilancia específica, que se demuestra por una tendencia a

atender selectivamente a estímulos relacionados con la amenaza
antes que a estímulos neutrales.
4. Un ensanchamiento de la atención antes de la detección de un

estímulo sobresaliente (p. ej., estimulo amenazante relevante a la
tarea, etc.).
5. Un estrechamiento de la atención cuando se procesa el estímulo

sobresaliente (ocurriendo aquí lo que antes se comentaba en las
alteraciones de la atención como activación).

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III. EXPLORACION DE LA MEMORIA
La memoria no sólo supone el almacenamiento de los conocimientos sobre

uno mismo y sobre el mundo, sino que también es el sustento de la
continuidad de nuestra vida mental y de nuestra identidad. El
funcionamiento de la memoria descansa en otros procesos previos, siendo
fundamentales el estado alerta los procesos atencionales, por lo que si el
paciente se queja Su exploración resulta imprescindible en los trastornos
neurológicos, pero también en otros trastornos mentales, especialmente los
disociativos, dado que la memoria se ve profundamente afectada por los
acontecimientos con una fuerte carga emocional.
Desde la tradición psicopatológica más clásica se viene utilizando una serie

de términos, aunque poco precisos, para tener en cuenta en su exploración.
Este es el caso de los términos de las memorias inmediata, reciente y
remota. La memoria inmediata (información registrada en los segundos
previos) interviene en la función del registro y se relaciona con los procesos
de atención, percepción y conciencia. La prueba típica para su exploración
es la repetición de dígitos. La memoria reciente (información registrada en
los minutos, horas o días inmediatamente anteriores) interviene en la
función de consolidación y es fundamental para la orientación espacio
temporal En su exploración se puede utilizar la prueba del objeto escondido
(esconder un objeto delante del paciente. Seguir con otras actividades y
finalmente pregunta de en qué lugar se escondió el objeto), o preguntas del
tipo" ¿qué cenó ayer?". Por último, en la memoria remota (información
antigua) se acumulan los conocimientos tanto biográficos como generales y
se suele explorar preguntando (y obviamente, verificando, para descartar el
fenómeno de la confabulación) por la propia vida del paciente o por
acontecimientos históricos y de cultura general. Una forma sistemática de
evaluar estos aspectos junto con la capacidad de orientación son las 10
preguntas de Kahn (citado en Kaplan y Sadock, 1997).
1. ¿Cuál es el nombre de este lugar?

2. ¿Dónde está ubicado? ¿Cuál es su dirección?

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3. ¿Qué día de la semana es?
4. ¿En qué mes estamos?
5. ¿En qué año estamos?
6. ¿Qué edad tiene?
7. ¿En qué mes nació?
8. ¿En qué año nació?
9. ¿Quién es el presidente del Gobierno?
10. ¿Quién fue el presidente anterior?
Por su parte, la psicología cognitiva ha aportado una terminología más

precisa en el estudio del funcionamiento de la memoria. Así, se diferencia
por un lado la memoria inmediata o sensorial cuya duración es de
milisegundos y almacena las características más físicas del estímulo. En la
memoria a corto plazo (MCP), la información puede retenerse hasta cerca
de un minuto (unos 30 se3undos), y actualmente se conceptualiza como
memoria de trabajo, Se considera memoria a largo plazo (MLP) cuando el
intervalo de retención entre la presentación del material y su recuperación
es a partir de un minuto; en ella se distinguen las pruebas de memoria
reciente o inmediata (hasta 10 minutos) y pruebas de memoria demorada
(retención a partir de 10 minutos). Aunque la distinción es polémica, en la
MLP se suelen diferenciar la memoria episódica (autobiográfica, contenidos
contextualizados) y la memoria semántica (conceptual, conocimiento
general). Actualmente, hay más interés en las diferencias entre el
conocimiento declarativo, el "saber qué", es decir, el conocimiento al que se
tiene acceso consciente, y el conocimiento de procedimientos, "el saber
cómo" es decir, el conocimiento del que no se tiene acceso consciente y su
presencia solo se les muestra a través de algún tipo de conducta, como las
habilidades motoras y automáticas. Por otra parte, también hay mucho
interés en las diferencias entre la memoria explícita (recuerdo intencional).

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Y la memoria implícita (recuerdo incidental). La memoria implícita es el

recuerdo consciente de alguna información previa. Se evalúa a través de las
pruebas directas de memoria, las cuales se caracterizan por la instrucción
concreta en el momento de la evocación, no se menciona que se tarta del
material que previamente se presento es decir, se buscan pruebas de que
los sucesos previos tienen alguna influencia sobre la prueba presente.
Ejemplos de tareas indirectas de memoria son las pruebas de
conocimientos de procedimiento, o pruebas de conocimiento perceptivo.
Finalmente, es conveniente diferenciar entre recuerdo, que implica la

producción de información desde la memoria, y reconocimiento, que implica
la reproducción de información desde la memoria, y reconocimiento que
implica la identificación del apareamiento entre la información almacenada y
la información nueva y que conlleva la sensación de familiaridad.
En definitiva, en esta área es necesario explorar que tipo de memoria esta

afectada (sensorial, MCP, MLP),el tipo de información que se olvida
(acontecimientos de la propia bibliografía, conocimientos declarativo, etc.),
el acceso a la conciencia de los recuerdos, y el impacto que la perdida de
memoria esta teniendo en la persona.
No es fácil plantear una clasificación de los trastornos de la memoria dado

la complejidad de funciones y dimensiones que contempla; por ello aquí se
optará, pese a todas sus limitaciones, por la división entre alteraciones
cuantitativas y cualitativas.
A) Alteraciones Cuantitativas
Desde un punto de vista cuantitativo, es decir, haciendo referencia a la

cantidad de recuerdos que la persona puede evocar, hay que destacar la
hipermnesia y la amnesia (o hipomnesia, termino mas adecuado, dado
que solo excepcionalmente se produce una ausencia total de
recuerdos). La hipermnesia se refiere a la afluencia excesiva de
recuerdos. Si bien se puede producir en situaciones no mórbidas (como
por ejemplo el fenómeno del libro de la vida", es decir, el recuerdo a

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gran velocidad de todo lo vivido que se puede producir en situaciones en

los que la persona cree que va a morir), también se puede producir en
otros contextos psicopatológicos, como en los cuadros hipomaniacos los
de estrés postraumáticos , en el inicio de algunas intoxicaciones o las
exhibiciones memorísticas que se pueden presentar en el autismo o en
determinados tipos de retraso mental. En este contexto cabe mencionar
los recuerdos es decir, la persistencia desmedida de ciertas vivencias
del pasado. Si son vivencias agradables no ocasionan problemas, pero
si lo vivido fue vivenciado como una mala experiencia, el individuo
intenta infructuosamente resistirse a ello. Lo molesto del recuerdo
parásito, es decir carácter intrusivo. Pueden ir acompañados de
imágenes parásitas (con una mayor riqueza sensorial) o estar presentes
de manera abstracta.
Por lo que se refiere a la amnesia hay que diferenciar, en función de la

secuencia temporal de lo olvidado, la amnesia anterograda, de amnesia
retrograda, la amnesia anterograda, también llamada de “Fijación”, se
caracteriza por una incapacidad de recordar la información que ocurre
con posterioridad al comienzo de los factores que causan la amnesia; es
decir, no se puede adquirir nueva información. Este fenómeno se puede
evidenciar en el hecho de que el examinador se tenga que presentar
cada vez que evalúa al paciente, puesto que este ya no lo recuerda. Por
el contrario, en la amnesia retrograda, también llamada “evocación”, la
incapacidad de recordar se circunscribe a los acontecimientos que
ocurrieron antes del traumatismo. Puede seguir un gradiente temporal
acorde con la ley de Ribot que establece que los recuerdos más
remotos son los más resistentes al olvido; es decir, se va perdiendo
información progresivamente hacia atrás, empezando por lo más
reciente, preservándose mejor los recuerdos más antiguos. Ello quiere
decir que la vida del paciente puede quedar detenida en una época
pasada, la cual aún recuerda, pero más allá de una fecha hacia delante
es como si nunca hubiese existido. Así un paciente puede relatar como
hechos de actualidad acontecimientos que pasaron hace quince años,
incluyendo los personales, como afirmar que tiene novia, pese a que

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hace varios años que ya se había casado. La amnesia retrógrada puede

ser lacunar (cuando lo olvidado se circunscribe a un período de tiempo)
mas típicas del síndrome amnésico, o selectiva (cuando lo olvidado se
circunscribe a un tema), más habitual en las amnesias funcionales.
La presencia de amnesia retrograda y, sobre todo. Anterograda y, sobre

todo, anterograda, es indicio de sospecha del llamado síndrome
amnésico, es decir a las perdidas de memoria debidas a lesiones
cerebrales y con lucidez de conciencia. Sin embargo, como fenómeno de
olvido de información, también puede aparecer en otros cuadros que no
presentan dichas lesiones y que, tradicionalmente, se ha denominado
amnesias psicógenas, funcionales o disociativas. Por tanto el clínico ha
de estar especialmente atento a las características de las pérdidas de
memoria en uno y otros casos.
B) Alteraciones Cualitativas Paramnesias
Hay una gran variedad de distorsiones de la memoria mórbidas y no

mórbidas (fenómeno de la punta de la lengua, la sensación de conocer,
etc.). Aquí se expondrán sólo las mórbidas. Dentro de las distorsiones,
se suelen distinguir entre las del recuerdo y las del reconocimiento.
 Distorsiones del recuerdo. En la verificación de tareas, se

produce una memoria atenuada de aquellas actividades que se
realizan rutinariamente (p. ej. cerrar la puerta con llave). y que puede
llegar a ser un suplicio para la persona que tiene complejos rituales
que cumplir, como es el caso de las compulsiones de algunos
pacientes obsesivos (en el sentido de si lo han hecho o no).
Otra manera en que el recuerdo puede estar distorsionado se

ejemplifica en las falsificaciones de la memoria: confabulación y
pseudología fantástica. La confabulación se trata de una fabricación
de recuerdos para rellenar lagunas amnésicas que se da en el
síndrome amnésico con estado de conciencia lucida recuerdos para

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rellenar lagunas mnésicas que se da en el síndrome amnésico con

estado de conciencia lúcida, Sin las que el paciente puede inventarse
recuerdos sin intención de mentir, al intentar dar respuesta a cosas
que no recuerda y tener una continuidad en sus recuerdos (o narrar
recuerdos auténticos pero mal contextualizados. Muchas veces se
puede observar que el paciente va improvisando sobre la marcha para
intentar dar respuesta de sus actividades cotidianas o su ocupación
habitual. Un tipo especial de confabulación es la amnesia ( Gradillas,
1998) cuando el paciente, literalmente, revive recuerdos del pasado
como si aquellos sucesos estuvieran sucediendo en el tiempo actual,
como por ejemplo en el Alzheimer, cuando una paciente cree que
todavía es una niña y sale al portal a esperar a su papá. Sin embargo,
algunos autores lo consideran y denominan como delirio ecmnesico
(Polaino, 1991).
Por otra parte, se reserva el término pseudología fantástica para

cuando los recuerdos inventados recuerdos inventados están
motivados por necesidades afectivas del paciente (excusas, dar1a
importancia, ser el centro de atención y necesidad de aprobación). Se
trata de hechos totalmente inventados o fantaseados (que pueden
llegar a creerse ellos mismos)" Por lo general estas "mentiras" suelen
ser fácilmente detectables porque parecen bastante imposibles y
cuanto más detalle les piden, más increíble se convierte la historia. La
temática de sus invenciones, al contrario que en la confabulación, no
cambia continuamente y es más elaborada. A veces se les puede
confrontar con la realidad de lo que están contando y reconocer la
falsedad del mismo, pero es probable que se vean de nuevo inclinados
a generar nuevas fantasías, como sucede en cuadros histéricos y
trastornos facticios.
Por lo ultimo, mencionar que en este apartado también recuerdos

delirante, robo del recuerdo, etc.), que se comentaran en el apartado
de los delirios.

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 Distorsiones del reconocimiento. Dentro de las distorsiones de

la memoria en cuanto a reconocimiento, cabe mencionar a las
experiencias de deja vu / deja vecu (ya visto/ya vivido).es decir, tener
la sensación de que ya se ha visto o vivido algo; aun a sabiendas de
que es la primera vez que se está experimentando. Este fenómeno
puede darse en personas sin psicopatología y también en situaciones
de despersonalización y condiciones de fatiga.
 En la paramnesia reduplicativa, pese a que la situación actual

es completamente nueva, el paciente cree, por ejemplo, que el lugar
en el que ahora se encuentra es exactamente igual a otro en el que ya
estuvo, y que ambos lugares existen paralelamente en distintos puntos
espaciales, Si esta paramnesia se combina con delirios, la
comprobación de realidad está alterada y estos falsos reconocimientos
acaban incorporándose al delirio. Por último, en cuanto a los falsos
reconocimientos positivos, cabe mencionar a los falsos
reconocimientos que se pueden dar en algunos pacientes con
síndrome de Korsakoff y cuadros delirantes, consistentes en que el
paciente reconoce a las personas que le rodean, pese a que no las ha
visto nunca antes.
En cuanto a los falsos reconocimientos negativos cabe mencionar

jamais vu (nunca visto). Al contrario que en el caso de la experiencia
del "ya visto", en este fenómeno el individuo, aunque conoce y
recuerda una situación o lugar, lo experimenta sin ninguna sensación
de familiaridad. Es menos común en la población sin psicopatología y
puede darse en la anticipación de las crisis epilépticas. También como
falso reconocimiento positivo se encuentra la criptomnesia, es decir,
recuerdos que no son experimentados como tales, sino que la persona
cree que es una experiencia original vivida por primera vez y de
creación propia, o en otras palabras, la sensación de familiaridad está
ausente. Este tipo de experiencia suele darse con contenido
fundamentalmente semántico.

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Finalmente, en este apartado hay que resaltar la agnosia, la cual

representa la esencia de la falta de reconocimiento. Siempre se da en
el contexto de un daño cerebral. En la agnosia, el paciente puede
analizar las características individuales de un objeto a través de su
exploración en una modalidad sensorial, pero es incapaz de
sintetizarlas en un concepto común, es decir, no reconoce al objeto
como tal. Aunque las agnosias están circunscritas a modalidades
sensoriales concretas, los órganos de los sentidos no están afectados
(puesto que puede percibir los atributos individuales del objeto).
Tampoco se trata de que no se posea el rótulo verbal que,

conceptualiza al objeto, puesto que se puede reconocer al mismo
objeto si se permite explorarlo a través de otros sentidos. Las agnosias
se clasifican en función de la modalidad sensorial que esté implicada.
La agnosia visual es la incapacidad de reconocer un objeto por la vista.
Suelen estar dañados los lóbulos occipitales. Hay varias modalidades:
la agnosia para los colores, para los signos gráficos (alexia sensorial) o
para los números (alexia numérica). La prosopagnosia es una agnosia
visual en la que no se reconocen las fisonomías familiares. En el caso
de la simultagnosia, el paciente es incapaz de reconocer una
composición, aunque pueda identificar cada uno de los elementos. En
las agnosias auditivas, el paciente no pude reconocer el significado de
lo que oye.
Las lesiones suelen estar ubicadas en el lóbulo temporal izquierdo.

Aquí destacan la Afasia sensorial o de Wernicke (no reconoce el
significado de las palabras) y la Amusia (No reconoce sonidos
musicales). Por ultimo, las agnosias táctiles, son la incapacidad de
reconocer los objetos a través del tacto. El daño suele estar ubicado
en las áreas de Brodmann.
Las Somatoagnosia constituyen un tipo especial de agnosia en la que

no se reconoce alguna parte del cuerpo o su orientación. Aquí
destacan las autopagnosia (incapacidad hará reconocer partes del

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propio del cuerpo de las de otros) y la Agnosia Digital (incapacidad

para distinguir entre si los propios dedos).
IV. EXPLORACION DE LA PERCEPCIÓN Y DE LAS IMÁGENES MENTALES
La exploración de la percepción y de las imágenes mentales es un apartado

imprescindible para evaluar el grado de contacto que el paciente mantiene
con la realidad. En su presentación mas extrema, cuando la persona dice
percibir objetos que no existe en realidad, se evidencia una anomalía grave
en el proceso de diferenciar las imágenes mentales que procede de una
estimulación inmediata de las que el individuo ya tiene almacenada en su
mente, es decir de una déficit en los procesos de supervisión de realidad,
siendo uno de los síntomas indicativos de psicosis. Por otra parte, en las
alteraciones perceptivas, también se puede poner de manifiesto, el tono
emocional en el que se encuentra la persona.
Por tanto en la exploración de esta área, habrá que estar atento a las
experiencias perceptivas de la persona, su relato y significado y al impacto
que tiene en el paciente y en su modo de comportarse. En este apartado se
seguirá la clasificación propuesta por Belloch Baños y Perpiña (en Bellochc
et al; 1995) en al que se diferencian las distorsiones de los engaños
perceptivos.
A. DISTORCIONES PERCEPTIVAS
Son alteraciones de la percepción que se producen a partir de un

estimulo accesible a los órganos sensoriales, que, sin embargo, se
percibe de un modo distinto al que cabría esperar según las
características del propio estímulos.
 Alteraciones de la Percepción en la Intensidad del Estimulo. En

este apartado destacan la Hipoestesias, (todo se percibe con menor

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intensidad, por ejemplo: en algunos pacientes deprimidos), las

Hiperestesias (la percepción de los estímulos, es exageradamente
alta, por ejemplo: en estados tóxicos, cuando la hiperestesia se
circunscribe a los estímulos auditivos, se denomina Hiperacusia) y las
Anestesias ausencia absoluta de percepción de intensidad estimular).
Cuando se trata de percepción del dolor hay que sustituir el sufijo-
estesia por el de algesia.
 Alteraciones de la Percepción en Cualidad del Estimulo. De la

mayor o menor nitidez y detalle de las percepciones, o incluso cambios
en el color. Suelen presentarse en los estados de intoxicación de
ciertas drogas y medicamentos, lesiones neurológicas y trastornos del
estado de animo (todo se percibe mas amortiguado, menos luminoso
en algunos cuadros depresivos, o mas vivo y radiante en algunos
cuadros maniacos).
 Alteraciones de la Percepción del tamaño o de la Forma del

Estimulo. Las dismorfopsias, son alteraciones en la percepción de la
forma y las dimegalopsias del tamaño. Con respecto a estas ultimas se
diferencian las micropsias y las macropsias(o megalopsias) en función
de si los objetos se perciben mas pequeños (o lejanos) o mas grande
(o cercano) de lo que realmente son. Estas alteraciones se producen
en la totalidad de lo que el individuo este mirando en ese momento. La
distorsión afecta a todo aquello que se ponga en su campo de visión,
no solo a un objeto concreto. Estas distorsiones suelen ser muy
típicas en estado de intoxicación de ciertas sustancias (como la
mescalina) y en trastornos neurológicos).
 Alteraciones en la Integración Perceptivas. La escisión perceptiva

consiste en que el objeto se fragmenta en sus componentes (la
experiencia de ver por una parte a una persona que mueve los labios
y por otra oír lo que esta diciendo, pero como si ambos hechos no
tuvieran relación con lo cual la persona se queja de estar saturada con
dos fuentes de estimulación inconexas), cuando esta percepción
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fragmentada se limita a las formas se denomina morfolisis y cuando

hay una escisión entre forma y color se utiliza el termino metacromia.
La aglutinación es una experiencia opuesta a la escisión, en la que las
distintas cualidades sensoriales de diversas fuentes de estimulación
da lugar a una única experiencia perceptiva, como por ejemplo , como
la sinestesia en la que una sensación se asocia a una imagen que
pertenece a una órgano sensorial diferente(ver colores cuando se
escucha música). Todos estos fenómenos suelen ser frecuentes en
intoxicaciones, lesiones neurológicas y en la esquizofrenia.
 Alteraciones en la Estructuración de estímulos ambiguos. En este

subapartado destacan las ilusiones que son percepciones equivocadas
de un objeto concreto, es decir percepciones que no se corresponden
a las características de un estimulo particular. La ilusión se explica por
la tendencia psicológica a organizar nuestras percepciones en un todo
significativo e incluye desde los fenómenos como las figuras
reversibles hasta experiencias mas cotidianas como “ oír “ pasos que
no siguen en una calle solitarias, o “ ver” a una persona a la que
esperamos desde hace una hora. Como tipos especiales de ilusiones
destacan las pareidolias en las que la personas organiza y da un
significado a un estimulo desestructurado (ver borreguitos en las
nubes) y la sensación de presencia, experiencia en la que, a pesar de
que las personas sabe que esta sola en la habitación, no puede evitar
tener la sensación de que hay alguien. Este tipo de experiencias a
demás de darse en personas sin psicopatológicas, se puede
manifestar en una amplia variedad de trastornos psicopatológicos.
B. ENGAÑOS PERCEPTIVOS
Se trata de alteraciones de la percepción que se caracterizan por no

fundamentarse en estímulos realmente existentes en ese momento,
que se activan o mantienen pese a que el estimulo que produjo la
experiencia perceptiva inicial ya no está físicamente presente y que
coexiste con el resto de percepciones “normales”.

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Engaños perceptivos, fuera de las experiencias alucinatorias, Son las

imágenes anómalas o pseudopercepciones, es decir imágenes mentales
que se producen en ausencia de los estímulos que las pueden activar, o
bien que se mantienen a pesar de que el estimulo que las produjo ya no
estén físicamente presente. Dentro de este apartado destacan las
imágenes hipnopompicas é hipnagogicas, que antiguamente se
denominaban alucinaciones fisiológicas.
Se trata de imágenes que aparecen en estados de semiconciencia entre

la vigilia y el sueño (las hipnopompicas asociadas al despertar y las
hipnagogicas asociadas al adormecimiento).Estas experiencias son
comunes en la población normal, por ejemplo, oír el timbre del
despertador antes de que este suene), aunque también pueden aparecer
en la población clínica. Por lo general la persona es conciente, cuando
recobra un nivel adecuado de alerta de lo irreal de tales imágenes. Otro
tipo de pseudopercepciones son las imágenes alucinoides, imágenes de
gran plasticidad a las cuales el individuo no les otorga juicio de realidad,
que pueden darse en el espacio negro de los ojos cerrados (fenómenos
de Müllerl o imágenes de la fiebre o en el espacio externo a
consecuencia al uso de drogas (fantasiosias), las imágenes mnésicas
son recuerdos de imágenes sensoriales que pueden presentarse de un
modo transformado muchas veces a voluntad. Las imágenes e idénticas
son un tipo especial de imágenes mnésicas consistentes en
representaciones exactas de impresiones sensoriales que quedan como
fijadas como en la mente de la persona, siendo absolutamente conciente
de lo subjetivo de su naturaleza. Por lo ultimo, las imágenes parasitas
son una especie de imágenes perseveradas (también llamadas
palinopsias) ya que, aunque fueron originadas por un estimulo o
situación concreto, cuando suerte estas experiencias, la fuente de
estimulación, ya no esta presente. Suelen desaparecer cuando el
individuo centra su atención en ella. Una variante de imagen parasita es
la imagen intrusiva u obsesiva que, al contrario de la anterior, no
desaparece aunque la persona focalice su atención en ella, como por

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ejemplo, las canciones que se repiten una y otra vez en la cabeza ante
la desesperación de quien quiere deshacerse de ellas.
Dentro del apartado de engaños perceptivos se encuentra la

alucinación, que los autores actuales, la suelen definir como una
experiencia similar que se produce en ausencia del estimulo apropiado
para producir tal percepción con toda la fuerza e impacto de una
percepción real y que no pude ser dirigida o controlado por quienes la
están experimentando.
Las alucinaciones difieren en su grado de complejidad: Las hay simple o

elementales (murmullos, resplandores, etc.) y complejas (voces,
conversaciones, objetos, etc.). Se dan en todas las modalidades
sensoriales.
Las alucinaciones auditivas pueden ser simples acoasanas (más

frecuentes en trastornos mentales orgánicos) o complejas (más
frecuentes en esquizofrenia y cuadros afectivos). La nitidez y claridad
con la que se oyen los sonidos puede ser muy variables. Las voces
pueden ser familiares o desconocidas. Se pueden dirigir al paciente en
segunda persona (más frecuente en los cuadros afectivos) en tercera
persona, comentando sus acciones sus pensamientos (más frecuente en
la esquizofrenia) las alucinaciones imperativas son aquellas en las
que las voces dan órdenes al paciente. El eco del pensamiento es la
alucinación auditiva consistente en oír los propios pensamientos en voz
alta. De manera similar, el eco del pensamiento consiste en oír en voz
alta lo que se está leyendo en silencio. Ambas experiencias se
acompañan de la tía de quien está convencido de que todo el mundo
puede oír y saber lo que pasa por su cabeza. En general, las
alucinaciones auditivas suelen ser, más características suelen ser la
esquizofrenia y de los trastornos afectivos.
Alucinaciones visuales también pueden ser simples (folopsias o fotomas)

o complejas. Se pueden ver determinados objetos, o "personajes" muy
pequeños (alucinaciones liliputienses ) o muy grandes (alucinaciones

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gulleverianas) y que hay que diferenciar de las macrospsias y micropsias

comentadas en las distolones, pues en el caso de estos engaños, el
objeto alucinado (enano o gigante) coexiste con un campo visual que
permanece normal."La autocopia consiste en verse uno mismo como un
doble reflejado en un cristal con un aspecto gelatinoso y transparente;
Por el contrario, en la autocopia negativa, el paciente no se ve a sí
mismo cuando su imagen se refleja en un espejo. En general, las
alucinaciones visuales con más frecuentes en trastornos mentales
orgánicos.
Las alucinaciones olfativas son menos frecuentes que las anteriores y

suelen indicar organicidad. (P. ej., precediendo el ataque epiléptico),
aunque tambIén pueden presentarse en la depresión y en la
esquizofrenia. Los olores alucinados suelen ser siempre desagradables
(gas, podrido, etc.). A veces se acompañan de alucinaciones gustativas
que el paciente toca un objeto inexistente, o pasivas: en las que paciente
se siente tocado, pizcado, quemado, etc. Un tipo espacial de
alucinación táctil es la formicación, consistente en la sensación de que
pequeños insectos van reptando por debajo o por encima de la piel, una
alucinación muy frecuente en el (delirium tremens, la psicosis cocaínica
y otros estados orgánicos. Las sensaciones hápticas pueden ser de
varias modalidades: térmicas (“sensación”, sanción de calor o frío),
hídricas (sensación de flujo de fluidos), etc.
Las alucinaciones somaticas (también denominadas cenestésicas o

viscerales) se refieren a sensaciones que el paciente considera como
procedentes del interior de su cuerpo y suelen ser bastante peculiares,
sentirse petrificado, por dentro o hueco, que se deformando o
desfigurando, etc. Suelen asociarse a explicación que el paciente da
para interpretar sus sensaciones y, por tanto, con delirios extravagantes,
como el delirio zoopático en el que persona está convencida de que, por
ejemplo, hay un animal que vive y se arrastra en su interior.
Por último, por lo que se refiere a las modalidades sensoriales son las
que se refieren a la percepción del movimiento de ciertas partes del

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cuerpo que realmente no se mueven (los brazos se levantan, las piernas

tiemblan o se retuercen). Pueden darse en la esquizofrenia, pero son
más in cuentes en los trastornos neurológicos.
Por otra parte, también hay que considerar otras experiencias

perceptivas que no son, estrictamente hablando, alucinaciones puesto
que no acaban de cumplir sus criterios y las podríamos considerar como
variantes de la experiencia alucinatoria: las alucinaciones funcional,
refleja, extracampina y la pseudoalucinación. Por lo que se refiere a la
alucinación funcional, se trata de una experiencia perceptiva en la que
un mismo estímulo provoca, al mismo tiempo. Una percepción normal y
una alucinación en la misma modalidad sensorial. Cuando el estímulo
cesa, ambas percepciones finalizan (p. ej., oír insultos cuando el agua
corre por el grifo se cierra el grifo y ya no se oye ni el agua ni las voces).
Pueden estar presentes en la esquizofrenia. El caso de la alucinación
refleja en algo diferente. Ya que un estímulo produce al mismo tiempo un
percepción normal y una alucinación, pero en distinta modalidad
sensorial (p. ej., el paciente oye que una persona tose y siente que su
pierna la sacude una corriente eléctrica). Tanto en la funciona como en
la refleja, el paciente encuentra una conexión entre ambos sucesos. Por
su parte, la alucinación extracampina es una experiencia alucinatoria
que se experimenta fuera del campo perceptivo plausible (p. ej., aunque
el paciente está mirando de frente, afirma. que puede ver al diablo que
se encuentra sentando detrás). Por último, el término pseudoalucinacion
se ha utilizado en la literatura con un doble significado. Por una parte,
hace referencia a aquellas experiencias alucinatorias en las que la
persona otorga juicio de realidad a lo que percibe, como en la verdadera
alucinación, pero a diferencia de ésta, la persona ubica el origen de la
experiencia al espacio subjetivo interno y no en el exterior. El ejemplo
prototípico de pseudoalucinacion, en este sentido, es cuando paciente
relata que oye voces que son tan reales, claras y nítidas la conversación
que está manteniendo con el examinador, pero que las oye dentro de su
cabeza, no fuera, y sólo él las puede oír. De hecho, muchas veces los
pacientes completan el relato de esta experiencia comentando que 10

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oyen con el oído "interior" (o lo ven con su ojo "interior"). Por otra parte,
también se uti1iila el término pseudoalucinaci6n para la experiencia en la
que la persona percibe algo, es decir, le da juicio psicológico, pero no le
otorga juicio de realidad, es decir, sabe que es producto de su imagi-
nación. En este sentido, uno de los ejemplos más comentados las
"alucinaciones de viudedad", en las que la persona puede, oír la voz del
cónyuge fallecido, o vede claramente sentado en su sillón favorito,
aunque sabe que tales percepciones no son reales. A diferencia del otro
significado de pseudoalucinación, estas experiencias pueden darse en
momentos de crisis en personas sin trastornos mentales.
Para terminar, un breve comentario con respecto al termino alucinosis.

Este vocablo, aunque ya no figura como tal en la cuarta edición del
DSM, hacía referencia al síndrome mental orgánico caracterizado por la
predominancia de alteraciones perceptivas (bien visuales, en el caso de
los alucinógenos bien auditivas, en el caso del alcohol), pero a las
cuales el paciente no les da juicio de realidad, es decir, sabe que lo que
está percibiendo es producto de su estado de intoxicación o de
abstinencia. Cuando a estas experiencias perceptivas el individuo les
empieza a atribuir realidad, entonces el diagnóstico cambiaba al de
síndrome delirante orgánico, o en terminología del DSM-IV, trastorno
psicótico inducido, por sustancias con alucinaciones, por tanto el término
alucinosis viene a coincidir con la segunda acepción de
pseudoalucinación, pero siempre en el contexto de los trastornos
mentales orgánicos.
Finalmente, dada la importancia diagnóstica de la presencia de las

alucinaciones (y no confundidas con otros engaños perceptivos), y de
que no siempre los pacientes las relatan espontáneamente, se
expondrán algunas guías a tomar en consideración en la exploración del
fenómeno alucinatorio, siguiendo a Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker,
1993).
Hay que preguntar abiertamente, por las experiencias alucinatorias con

preguntas como: “ ¿ha oído voces o visto cosas que sólo Ud. ha podido

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ver u oír?". Si una persona no informa de sus experiencias alucinatorias,

puede ser bien porque cree que ello le va a ocasionar algún
inconveniente (ingreso, aumento de la medicación, etc.), bien porque las
ha venido experimentando crónicamente y ya no le resultan
perturbadoras. En tales casos, merece una pena una aproximación
indirecta, preguntando por los síntomas en el pasado" o ubicando el
fenómeno en su contexto, es decir, indicando que es frecuente que las
personas que se encuentran en la situación del paciente, vean u oigan
cosas que sólo ellos pueden percibir y preguntarle si en alguna ocasión
ha tenido ese tipo de experiencias. Si aun así lo sigue negando" la
observación de su actitud y movimientos durante la exploración es muy
importante, dado que si en ese momento las está experimentando le
prestara atención, desatendiendo al resto (detenerse súbitamente en
medio de la conversación; mirar detenidamente hacia un punto de la
habitación, o responder física o verbalmente a la alucinación). La pre-
gunta "parece distraído ¿estaba oyendo a alguien más', puede resultar.
Conveniente. En cualquier caso, a pesar de la negación de la
alucinación, si el clínico tiene indicios de lo contrario, ha de documentar
tal negativa y anotar su sospecha. Cuando las alucinaciones (o al
menos, las experiencias perceptivas anómalas) son admitidas; hay que
tener en cuenta la claridad del informe verbal del paciente (Ludwig.
1986). En general, cuanto más vaga es la experiencia existe menos
probabilidad de que se trate de una alucinación; sin embargo, habrá que
delimitar si lo que resulta poco claro es la experiencia en sí o su
descripción; En este sentido, suele haber menos dudas en las auditivas
visuales, pudiendo ser más complicado de delimitar en el resto de moda-
lidades, como se comentará más adelante
Por tanto para evaluar la presencia de alucinaciones hay que tomar en

consideración varios elementos. Uno de ellos es la complejidad de la
experiencia (alucinaciones elementales o complejas).
En principio, cuando menos formadas estén las alucinaciones, más

probable es que se deban a causas neurológicas o bioquímicas.

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También hay que explorar en qué modalidad se dan. A veces, las

alucinaciones son una combinación de diversas modalidades, por tanto,
siempre hay que explorar experiencias perceptivas en todas las
modalidades. En las auditivas hay que explorar que tipo de sonido es, si
las voces son conocidas o desconocidas, si le hablan en segunda o
tercera persona, si comentan sus acciones, si le acusan (dis-
tinguiéndolas de los delirios de referencia, en los que el paciente cree
que alguien está hablando de él a partir de una situación real) o si le dan
ordenes (especialmente cuando la orden implica alguna conducta
peligrosa y no puede resistirse a ella), si es su propio pensamiento
en .eco, etc. En las visuales, hay que indagar qué tipo de efecto visual u
objeto se ve, y si el resto del campo perceptivo se ve igualmente
transformado o no. En el resto de modalidades, a veces puede resultar
muy difícil juzgar si se trata de una alucinación o si, por el contrario, se
trata de una distorsión .perceptiva, incluidas las ilusiones (es difícil
delimitar si hay un estímulo presente o no), por lo que habrá que sopesar
estas experiencias perceptivas junto con el relato que el paciente dé de
ellas, con el significado que le otorgue y el contenido de la alucinación
(más probable que lo sea cuanto más imposible), y con el resto de
síntomas.
Además de las cualidades de la experiencia perceptiva, otra cuestión

fundamental a explorar es el lugar en el que el paciente ubica el origen
de tales percepciones (p. ej., si las voces las oye dentro o fuera de su
cabeza); recuérdese que cuando la experiencia es a través del "oído u
ojo de la mente”, es decir, en el espacio subjetivo interno, se trataría de
una pseudoalucinación. También hay que delimitar si existe algún
estímulo que desencadena la alucinación para delimitar si presenta
alucinaciones reflejas o funcionales.
Para hablar de alucinación, además de tener una experiencia perceptiva,

el paciente ha de creer que lo que está percibiendo lo percibe porque
está sucediendo, porque es real y no producto de su imaginación. Esta
cualidad puede estar más difuminada en el caso de pacientes crónicos

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quienes, además de considerar a sus alucinaciones menos

perturbadoras, hayan aprendido a rebatir su realidad. Por otra parte, no
hay que presuponer que el paciente que presenta delirios tambIén
tendrá, por definición, alucinaciones. Por el contrario, es más frecuente
que la persona que presente alucinaciones también pueda tener delirios,
dado los intentos de explicación de su experiencia perceptiva anómala.
En relación con la realidad que el paciente atribuye a sus experiencias

alucinatorias, habrá que explorar cuál es su correlato emocional y
comportamental. Los pacientes pueden reaccionar con terror y
desagrado (voces que acusan, ver insectos, oler la descomposición del
propio cuerpo, etc.); pero también con agrado y curiosidad (sobre todo
cuando se trata de alucinosis, o cuando las alucinaciones tienen
significados especiales gratificantes para el individuo). También puede
haber indiferencia cuando hay una larga historia de alucinaciones como
antes se ha comentado. En cuanto a sus reacciones comportamentales,
los pacientes pueden intentar huir de sus voces acusadoras, taparse los
oídos, o mostrarse violentos al intentar atacar a sus enemigos o al tener
que cumplir sus alucinaciones imperativas, aunque también puede
producirse su aislamiento y retirada, bien por protegerse de la
experiencia, bien por recrearse en sus vivencias.
Otra cuestión a evaluar es si el contenido de la alucinación es

congruente o no con el estado de ánimo;.por ejemplo, en el contexto de
la depresión oír voces denigrantes serían alucinaciones congruentes con
el estado de ánimo del paciente, y oír palabras aisladas serían
alucinaciones no congruentes.
Por último, destacar también que hay una serie de variables que pueden
ayudar a diferenciar entre grupos diagnósticos, como por ejemplo, el
número de alucinaciones distintas que presenta la persona (que suele
distinguir entre esquizofrenia - mayor número, distintas modalidades,
distintos contenidos – y otros cuadros); la duración (mas larga en
cuadros delirantes, más breve en cuadros maniacos – depresivo); y el
contenido (mas negativo en cuadros delirantes).

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V. EXPLORACION DE LA FORMA DEL PENSAMIENTO, EL LENGUAJE Y

EL HABLA
Hay que tener en cuenta que existe una estrecha relación entre el lenguaje
y pensamiento aunque, desde luego, no son sinónimos.
Pese a que puede inferir que un lenguaje trastornado refleje un
pensamiento trastornado, sin embargo, en la práctica clínica, el término
“trastorno formal del pensamiento” ya que, de hecho, los trastornos formales
del pensamiento se expresan normalmente a través del habla y como los
pensamientos de una persona no se pueden observar directamente, lo que
hace el clínico son inferencias en función de lo que dice la persona,
tendiendo a asumir que las palabras habladas se parecen a los
pensamientos que las subyacen.
Por otro lado, también ahí que tener en cuenta que la comunicación
humana ocurre tanto a través del canal verbal como del no verbal. Este
apartado se centra solo en las alteraciones de la comunicación (lenguaje y
habla) que se expresan a través del lenguaje verbal. Aquí se darán pistas
para la exploración de alteración de alteraciones del lenguaje y
pensamiento que pueden acompañar a diversas categorías diagnosticas.
Para ello, primero se enumeraran las alteraciones mas frecuentes del
lenguaje y del habla y, posteriormente, se comentaran las alteraciones en la
forma del pensamiento.
ALTERACIONES DEL LENGUAJE

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En cuanto a los trastornos del lenguaje, estos aluden al deterioro o al

desarrollo deficiente de la comprensión o utilización de un sistema de
símbolos (Ramos y Manga, en Belloch et al., 1995).
La mayoría de estas alteraciones se producen como resultado de una lesión
cerebral. En esta área ahí que evaluar (Trzepacz y Baker, 1993): la fluidez
(como se inicia y se mantiene una conversación, si el habla es telegráfica,
lenta o rápida, si se omiten conjunciones, si se utilizan las reglas de la
dramática, etc.), la comprensión (si es capaz de entender ordenes, por
ejemplo; “cierre los ojos”, o frases, del tipo “¿esta lloviendo?”), la prosodia
(la musicalidad y entonación de las palabras y frases), la cualidad del habla
(volumen, locuacidad, ritmo, etc.), la escritura, la lectura (en voz alta o en
silencio), si es capaz de repetir palabras y frases, si puede nombrar objetos,
personas, etc.
Entre las alteraciones del lenguaje y del habla mas comunes (excluidas las
infantiles) se encuentran la siguiente: la afasia, trastorno producido por una
lesión cerebral focal (cortical o subcortical), caracterizado por pedida o
deterioro en la capacidad para comprender o expresar ideas a través del
lenguaje; cuando el deterioro no es completo se denomina disfasia.
La disartria, trastorno producido por lesiones del sistema nervioso en el
que existe una alteración en el tono y el movimiento de los músculos que
controlan la articulación (lengua, labios, paladar, etc.)
La dislalia, dificultad para articular fonemas, silabas o palabras.
La parafasia, sustitución de letras o silabas, (parafasia literal) o palabras
(parafasia semántica) por otras cuya articulación es correcta.
El agramatismo, dificultad para encadenar palabras en frases o secuencias
sintacticamente correctas, utilizando las reglas de la dramática (puede
ocurrir tanto en el habla como en la escritura y se puede encontrar en
cuadros afásicos).
La aprosodia, incapacidad para la entonación del habla.
La agrafia, perdida en la capacidad ya adquirida para el lenguaje escrito.
La alexia, perdida en la capacidad ya adquirida para la lectura.
La anomia, dificultad para encontrar palabras que designen objetos o
personas, aunque se pueden reconocer como familiares.

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El mutismo, ausencia permanente o temporal del lenguaje expresivo verbal

(cuando la persona lo había adquirido previamente); también puede darse el
mutismo selectivo, cuando se niega a hablar ante ciertas situaciones o
personas.
La tartamudez, alteraciones de la fluidez y del ritmo del habla.
La palilalia, repetición de una palabra que va incrementándose en su
frecuencia.
La logoclonia, repetición espasmódica de una silaba en medio o al final de
una palabra.
Estas dos últimas formas de perseveraciòn verbal son características de
algunos estados demenciales. Por ultimo, la coprolalia son tics fónicos
complejos consistentes en palabras y frases de carácter agresivo y soez,
característicos del síndrome de la taurette.
ALTERACIONES DE LA FORMA DEL PENSAMIENTO
Cuando se habla de los “trastornos formales del pensamiento”, se alude al

modo en que sigue el curso del pensamiento, al como se piensa y no al
contenido al que se piensa. Obviamente, puede ocurrir que un trastorno
formal curse conjuntamente con un trastorno del contenido del
pensamiento, cosa que, de hecho, sucede especialmente en los casos en
que las alteraciones formales son graves o muy acusadas. Aunque este tipo
de anormalidades normalmente se asocian con la esquizofrenia, también
pueden sentarse en otros diagnósticos (manía, depresión, trastornos de
personalidad, demencia, delirium, etc.)
En esta área ahí que explorar la tasa, ritmo, fluido y cantidad de habla, el
tipo de verbalizaciones que utiliza (gramática, sintaxis, elección de palabras,
etc.), como maneja los conceptos, como se expresa, como concatena las
preguntas y las respuestas etc. No se trata de evaluar las habilidades de
razonamiento, sino si la persona es capaz de comunicar ese razonamiento.
Para ello es conveniente analizar el conjunto total del discurso del individuo
(Trzepasz y Baker, 1963) ¿La conversación era vaga y confusa?, ¿Hablaba
mucho o poco, rápido o despacio?, ¿Hablaba espontáneamente o solo
respondía a las preguntas?, ¿Fue difícil la recogida de información?, ¿Se

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necesitaba repetir las preguntas?, ¿Cómo fluían las ideas?, ¿el discurso era
coherente, con interrupciones, con silencios, con cambios de tema?, etc.
De acuerdo con Ludwing (1986), los trastornos formales del pensamiento
violan alguna o todas las características del pensamiento normal que, según
este autor serian las siguientes:
o Existen conexiones lógicas entre palabras, frases, y oraciones,
estando orientadas hacia una meta.
o No hay tantas digresiones como para que al oyente le sea difícil
seguir la línea del pensamiento.
o El número de unidades de información trasmitido dentro un marco
temporal no es tan grande ni tan pequeño como para menoscabar la
atención y comprensión del oyente.
o Las palabras y frases son apropiadas y comunican un contenido
significativo.
o La comunicación esta dirigida al oyente.
o La comunicación fluye rítmicamente sin estar cortada o
desarticulada.
A continuación se ofrece un listado basado en el trabajo de N. Andreasen,
de las alteraciones más importantes que podamos encontrar en la forma,
curso en la forma del pensamiento
a) Perdida de asociaciones: Se caracteriza por una ruptura en las

conexiones entre las distintas ideas o frases. El objetivo de la comunicación
cambia repentinamente, en función de asociaciones idiosincrásicas y
azarosas. Se suele asociar con esquizofrenia, aunque puede ocurrir esotros
cuadros psicopatológicos y neurológicos.
b) Incoherencia: (ensalada de palabras, esquizoafasia, paragramatismos).

Se trata de una forma externa de perdida de asociaciones. El discurso es
ininteligible, se pueden ignorar las reglas de las sintaxis se unen palabras
arbitraria y azarosamente y no hay una adecuada conexión entre palabras.
Puede encontrarse en la esquizofrenia, manía y trastornos orgánicos
(cuadros confusionales, demencias, etc.)

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c) Fuga de ideas, descarrilamiento: aquí la ruptura entre conexiones esta

menos deteriorada que en la perdida de asociaciones. Las ideas se
suceden con rapidez, pero con conexiones imprecisas, confusas, que
pueden hacerse en función de relaciones semánticas entre palabras o
cualquier otra relación. Cada frase puede estar mas o menos conectada
lógicamente con la anterior pero la meta cambia antes de que se elabore el
pensamiento. Se encuentra en la manía, en algunas esquizofrenias y en
algunos estados orgánicos.
d) Pobreza del habla (Del pensamiento, habla la cónica): se refiere a un
análisis cuantitativo de comportamiento verbal. El habla se caracteriza por
respuestas monosilabitas. Se pude encontrar en la depresión, en la
esquizofrenia, etc.
e) Pobreza del contenido del habla: (del pensamiento, habla vacía,

elogia, trastorno formal negativo del pensamiento). E n este caso se refiere
a un análisis cualitativo del comportamiento verbal.
La persona emite respuestas cuya duración puede ser normal o incluso
mayor de lo adecuada pero que proporciona poca información. El lenguaje
suele ser estereotipado, vago y repetitivo:
f) Presión del habla: (Lo gorrea, habla apresurada, verborrea). Aquí se
produce un incremento en el habla espontáneo, comparada con lo que se
considera adecuado, (mas de 150 palabras por minuto aproximadamente).
Puede acompañar a la fuga de ideas especialmente en el caso de la manía.
g) Habla distraída: El paciente cambia de tema en respuestas de

estímulos inmediatos, se puede para en mitad de una frase o idea y pasar a
otra. Suele estar relacionado con alteraciones atencionales.
h) Tangencialidad: aunque el discurso tiene sentido y puede seguirse, las

respuestas son tangenciales, oblicuas, incluso irrelevantes. Esto puede
ocurrir en una conversación normal pero la etiqueta de Tangencialidad
requiere que la alteración ocurra de una manera muy marcada.

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i) Circunstancialidad: el discurso es excesivamente detallado, con

excesivos paréntesis, pero la persona consigue llegar a la meta. Puede
encontrase en el trastorno obsesivo compulsivo, psicosis y trastornos
neurológicos.
j) Bloqueos: se interrumpe el habla antes de concretar el pensamiento o

idea y, después de un breve silencio se puede señalar que no sabe lo que
iba a decir o de lo que estaba hablando. Puede encontrarse la
esquizofrenia, delirium y estados de alta ansiedad y fatiga.
k) Perseveración: se trata de la repetición persistente y no volitiva de

palabras, frases o ideas. Se puede encontrar en diversas psicosis, en
trastornos obsesivos, daños cerebrales, etc.
l) Llogicidad: el paciente llega a conclusiones que no se siguen

lógicamente de las premisas, existiendo contradicciones internas en sus
discursos y pudiendo existir pensamiento mágico. Puede encontrarse en los
trastornos delirantes, obsesivos, etc.
m) Resonancias: las palabras están conectadas en función de sus sonidos

y no de sus significados.
n) Neologismo: formación de palabras nuevas.
o) Aproximaciones a palabras: el paciente usa palabras de forma no

convencional, o crea pseudopalabras siguiendo aparentemente las reglas
del idioma.
p) Exploración del contenido del pensamiento: Las creencias

anómalas: el contenido del pensamiento es parámetro diagnostico clave
que se evalúa a lo largo de toda la entrevista y cuya alteración constituye un
síntoma central en algunos trastornos psicopatológicos. De hecho no es
raro que uno de los síntomas que mas llame la atención a los clínicos sea,
precisamente, las alteraciones del contenido en el pensamiento,

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especialmente los delirios y las obsesiones. En esta área hay que explorar,
por un lado, cuales son las preocupaciones, creencias, ideas, etc., de la
persona. Acerca de ella misma, el ambiente, el pasado, el futuro, etc.; si los
contenidos de estas son excesivas, “increíbles”, absurdas, ilógicas,
fantasiosas, etc.; si son compartidas por otros miembros del grupo de
referencia al que pertenece la persona, han comenzado a mantenerse en
grado de firmeza (se puede modificar con facilidad o no); el grado de
implicación personal; el grado de convencimiento como interfiere en su vida
cotidiana, etc.
Hay que resaltar la importancia de preguntar por las preocupaciones
principales de las personas. Aunque estas preocupaciones, creencias,
juicios, etc.; no puedan considerarse “patológicas” (en el sentido de ni llegar
a conformar ideas relevantes, obsesivas, etc.), es necesario señalar cuales
son, en que medida preocupan a la persona e interfiere en su
funcionamiento diario.
Generalmente se puede extraer información valiosa en los primeros
momentos de la exploración, preguntando a la persona por lo problemas
que esta teniendo, por las cosas que le preocupa, etc. Hay que tener en
cuenta el grado de conciencia de enfermedad que tenga el paciente afecto
al surgimiento espontáneo de la ideación patológica durante la exploración.
Las alteraciones más comunes en el contenido del pensamiento son las
siguientes:
A) Delirios:
No es fácil definir que es un delirio ya que, hasta el momento no hay

definición psicopatológica totalmente satisfactoria. Para Jaspers (1913), los
delirios son juicios falsos que se mantienen con una extraordinaria
convicción, que no son influenciables por la experiencia ni por conclusiones
irrefutables y cuyos contenidos es imposible. Otros autores añaden que
estas creencias se experimentan como verdades evidentes por si mismas,
normalmente sonde gran trascendencia personal no siendo compartidas por
personas del mismo contexto cultural o social y su contenido es a menudo
fantástico o claramente imposible, en este punto hay que destacar que este

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contenido de los delirios no es siempre extravagante y puede que en

algunos casos, los clínicos con menos experiencia no valoren una creencia
como delirante porque el contenido no es suficiente estrambótico.
Las diferentes definiciones de los delirios que existen en las bibliografías
suelen contemplar una seria de características comunes y que serian las
siguientes (baños y Belloch en Belloch 1995).
- El balance entre las evidencias a favor y en contra de la
creencia es tal que los demás la consideren increíble.
- La creencia no es compartida por otros.
- Se mantiene con una convicción firme: las manifestaciones o
las conductas de la persona no cambian ante la presentación de evidencias
contrarias.
- La persona no dice llevar a cabo esfuerzos subjetivos para
resistirse a la creencia (en comparación con los pacientes con ideas
obsesivas
Cuantas más de estas características posea una creencia determinada,

mayor será la probabilidad de que sea delirante, aunque hay que tener en
cuenta que ninguna de ellas es condición suficiente ni necesaria para
definirla como tal. Por tanto, para poder valorar la presencia de ideas
delirant5es, es necesario explorar todos estos aspectos.
La exploración de estas creencias puede que no sea siempre fácil, ya que
las personas que las mantienen no reconocen que sean diferentes de otras
creencias que también tiene. Por ello, es siempre muy útil poder contar con
la información con la información de otras personas, así como revisar la
historia del paciente. Hay que en cuenta que algunos pacientes esconden
sus delirios y que han “aprendido” a no hablar sobre ellos. Por tanto, hay
que estar alerta a los cambios de tema, omisiones, etc. Sin embargo, una
vez que se plantea el tópico del delirio, los pacientes suelen elaborarlo
bastante espontáneamente. En la exploración, suele ser útil preguntar a la
persona por las experiencias desagradables que haya tenido (Gelder et al,
1991).
Los objetivos primordiales de la exploración inicial son ganarse la confianza
del paciente y determinar el grado en el que el delirio afecta a su vida. Es

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recomendable que el examinador tome una postura neutral durante la

exploración inicial, sin contradecir directamente la s creencias del paciente,
pero evitarlo también apoyarla s en algún modo.
También hay que evitar, en la primera exploración, discutir y desafiar los
delirios, ya que se pueden estructurar más si la persona cree que debe
defenderlos. Es conveniente preguntar al paciente por como reacciona los
demás (familiares, amigos, etc.) ante sus creencias si piensan lo mismo que
el, si discrepan, que piensa el paciente de esa discrepancia, si le han
planteado algunas vez que3 pudiera estar en un error, etc. Este tipo de
preguntas son de utilidad para valorar el grado de convicción y firmezas de
las creencias. También ahí que valorar, especialmente en el caso de los
delirios persecutorios, la peligrosidad potencial del paciente, ya que este
puede incluir al entrevistador en sus delirios, lo que es conveniente
mantener una actitud formal, para que no se malinterprete un exceso de
familiaridad ni se aumente la suspicacia del paciente (Kaplan y Sadock,
1907)
Hay que destacar que los delirios deben evaluarse en el contexto social y
cultural de la persona, que se debe buscar que el paciente clarifique y
elabore cualquier afirmación que pueda sugerir la presencia de la creencia
delirante. Por ejemplo:
Si un paciente informa de que “los vecino siempre están meciéndose
conmigo”, habrá que pedir mas información para poder valorar si se esta o
no ante la presencia de una idea delirante ¿de que modo se meten con
usted?, ¿Cómo se siente con este problema?, ¿en que evidencia se basa?
También hay que señalar que aunque los delirios son generalmente falsos,
en algunas circunstancias pueden ser ciertos, o volverse ciertos.
Por otro lado, aunque los delirios se consideran síntomas psicológicos, y

por otro lado son indicios de la existencia de un trastorno grave, no son
específicos de ningún trastorno delirantes (donde su presencia es necesaria
para realizar el diagnostico, hasta otros cuadros de esquizofrenia,
depresión, manía y muchas condiciones orgánicas.
Por lo que respecta ala clasificación de los delirios, se suelen diferenciar en
cuanto a su forma y a su contenido. En el primer caso, se suele distinguir

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entre delirios primarios o verdaderos y delirios secundarios. Los delirios

primarios, o autenticas ideas delirantes según Jaspers (1913), son ideas
autóctonas que surgen de modo inderivable, sin una causa externa
conocida. Los delirios secundarios, o ideas deliróides, surge
comprensivamente de otros procesos psíquicos, tales como la personalidad
o conflictos subyacentes. Es decir, esta distinción surge como una tentativa
por explicar los orígenes: lo secundarios son secuencias del intento por
parte del paciente por explicarse una experiencia anormal o un estado
afectivo mórbido, y por ello se consideran comprensibles psicológicamente,
mientras que en los casos de los primarios, al examinar la historia del
paciente y su estado emocional actual, no se puede delimitar claramente su
origen. Como gráficamente dice Reed (1988), la experiencia de los delirios
primarios consiste básicamente en ser inquietamente consciente de que se
ha producido un cambio en el significado del mundo y de las cosas: todo
aparece diferente y se siente una incertidumbre absoluta que es
verdaderamente difícil de explicar y describir.
Con respeto a la relación entre delirio y memoria, hay otros fenómenos

psicopatológicos en los que los recuerdos quedan afectados por la temática
del delirio. Por ejemplo:
Jaspers (1913) denominaba alucinaciones de la memoria a aquellas
experiencias en las que el paciente afirma tener recuerdos de hechos que
sucedieron cuando no estaba plenamente consciente (por efecto de la
anestesia, la hipnosis o drogas) y esta convencido de que en ese estado, le
hicieron algo sin que el lo pidiera impedir
a) Delirio de ser controlado o de pasividad: Creencia de que los

pensamientos, sentimientos, impulsos, actos, etc. No son propios, sino que
están impuestos por alguna fuerza externa. No se incluye la mera
convicción de que no actúa como agente de dios, que es victima de una
maldición o del destino o el hecho de no ser suficiente asertivo ante las
presiones externas. Delirios típicos en esta categoría son la transmisión del
pensamiento (creencia de que los pensamientos salen de su mente y llegan
a la de otras personas), la inserción del pensamiento (creencia de que el

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propio pensamiento ha sido introducido desde fuera en su mente), el robo

del pensamiento (creencia de que le quitan sus pensamientos), etc.
b) Delirio somático: El contenido principal se refiere al funcionamiento del

propio cuerpo. También pueden ser consideradas ideas delirantes
corporales algunos juicios de valor externo acerca del propio cuerpo.
Las ideas delirantes hipocondríacas son también ideas delirantes corporales
cuando implican cambios específicos en el funcionamiento o la estructura
del cuerpo, en lugar de la creencia insistente de tener una enfermedad.
c) Delirio de celos: Convicción delirante de que la pareja es infiel.

d) Delirio de grandeza: Exagerada valoración de la importancia, el poder,
el conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza religiosa
(tener una misión especial), o creer que se poseen ciertas propiedades
corporales, o intelectuales, o de otra clases.
e) Delirio de pobreza o ruina: La persona cree que ha perdido o perderá

todas, o casi todas sus pertenencias, sus posesiones materiales.
f) Delirio de referencia: Convicción de que los acontecimientos, los

objetos o las personas tienen un sentido particular y no habitual (el
presentador de la televisión, al despedirse me esta enviando un mensaje a
mi). Si la idea delirante de referencia se articula en una temática
persecutoria entonces puede hablarse también de Delirio de Persecución.
g) Delirio extraño o extravagante: Falsa creencia cuyo contenido es

claramente absurdo y sin base real posible.
h) Delirio nihilista: el tema gira en torno a la no existencia del yo (o de

alguna de sus partes), de los demás y del mundo (el mundo se a terminado,
nunca mas tendré cerebro, no necesito comer porque estoy hueco). Un
delirio somático puede ser nihilista si se enfatiza la no existencia del cuerpo
o parte de el.

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i) Delirio de persecución: Convicción de que una persona (o un grupo),

es atacada, acosada, engañada, perseguida o victima de una conspiración,
se recomienda no usar el termino “idea paranoide” porque sus significados
son múltiples y contradictorios. A veces se ha empleado para designar las
ideas que están presentes en el subtipo paranoide de la esquizofrenia.
j) Delirio de culpa: Convencimiento de haber realizado acciones

reprobables que han afectado negativamente a otras personas, pueden
creer que han cometido pecados graves, que merecen castigos.
k) Delirio de amor o erotomanía: Creencia de ser amado por otra

persona, generalmente de rango superior pero por diversas razones no
puede relacionarse con la personas.
Cuando hay un conjunto de ideas delirantes que el individuo relaciona con

un tema o acontecimiento, o una idea delirante posee elaboraciones
múltiples, se suele clasificar como delirio sistematizado. Si el contenido
consistente con el estado de animo depresivo (relacionado con temáticas en
torno a incapacidades, culpas, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo que
el sujeto cree merecer) o maniaco relacionado con sobre valoración del
poder la valía, los conocimientos o la identidad personal o con relaciones
especiales con la divinidad o con personas famosas), se suele calificar
como congruente del estado de animo.
B) Ideas sobre valoradas:
Se trata de ideas en las que la persona se implica emocionalmente que

determina de una manera importante su comportamiento y que se
mantienen con intensa convicción, puesto que se creen justificadas. Son
ideas comprensibles, en términos de la experiencia y personalidad del
individuo, que la tener una fuerte carga afectiva, tienen una posición central
en el sistema de creencias del individuo. Mantienen muchos puntos de
unión con los delirios, pero también diferencias ya que poseen cierto grado
de validación consensual y normalmente se refieren a cuestiones sociales,

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políticas y religiosas. Además aunque se mantienen firmemente no son tan

absurdas, increíbles o ilógicas, como los delirios. Por otro lado, pueden
existir ideas sobre valoradas en personas normales, es mas, incluso cuando
son muy intensas puede que no se las lleguen a considerar como síntomas
de trastornos mentales, sino como manifestaciones de la personalidad
(Gradillas, 1998).
C) Obsesiones:
Las obsesiones se pueden definir como ideas, pensamientos, imágenes,

impulsos persistentes que se experimentan (al menos inicialmente) como
invasoras. La personas que las sufren pueden saber muy bien que sus
obsesiones no tienen sentido y la mayoría han intentado resistirse a ellas de
algún modo en algún momento de la evoluciona del trastorno. Sin embargo,
tales intentos suelen resultar infructuosos y las personas sienten que
difícilmente pueden resistirse deshacerse de ellas. Esta discrepancia entre
la irracionalidad percibida y la necesidad perentoria de realizarlas contribuye
en gran medida al inmenso sufrimiento que suele asociarse con ese
trastorno.
Estas ideas pueden acompañar de actos compulsivos, aunque no ocurre
siempre. Los temas mas frecuentes suelen versar sobre sociedad,
contaminación, limpieza, comprobación, orden, necesidad de simetría,
acumulación , temas somáticos, religiosos o sexuales, que suelen ser
reprensibles para quien los piensa, etc.
En la exploración de las exploraciones hay que valorar de qué tipo son, su
frecuencia, el tiempo que ocupan a la persona, el modo en que interfieren
en su vida, el reconocimiento de su irracionalidad, etc. Es importante
resaltar que muchos pacientes obsesivos sufren múltiples obsesiones, por
lo que es necesario explorar otras obsesiones distintas a la identificada
inicialmente.

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Existen diferencias entre las ideas sobrevaloradas y las obsesiones, siendo

las mas importantes el que estas ultimas son intrusitas, sin sentido y la
persona intenta resistirse a ellas, características que no están presentes en
las ideas sobrevaloradas, ya que ni se reconoce que sean absurdas ni se
lucha contra ellos.
Aunque las obsesiones (y las compulsiones) constituyen la sintomatología
primordial del trastorno obsesivo-compulsivo, también pueden encontrase
en otros trastornos psicopatológicos: esquizofrenia, depresión, trastornos de
tics, etc.
D) Fobias:
Aunque los rasgos clínicos mas sobresalientes de las fobias son el miedo y
la ansiedad, se incluye aquí por su contenido ideativo, ya que estas
emociones suelen dispararse por los pensamientos asociados a la situación
u objeto que se percibe como amenazante: la interpretación que se hace de
una situación puede hacer que se produzca una respuesta de miedo o de
ansiedad o que esta no se produzca. Existen muchos tipos de fobias, pero
todas ellas comparten las mismas características son miedos
desproporcionados en relación con la situación, irracionales y no
adecuados, ya que objetivamente no hay razones suficientes que justifiquen
tal reacción.
Además, la persona evita la situación temida, o bien la tolera con gran
ansiedad y malestar. Si la situación el objeto fóbico son muy específicos, el
hecho de evitarlos puede no inferir excesivamente en la vida de la persona.
Sin embargo, en muchas ocasiones, la fobia impide llevar una vida normal y
hace que se limite de modo importante su trabajo, su vida de ocio, sus
relaciones sociales, etc.
E) Preocupaciones:

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Por preocupación, normalmente, se alude a la prominencia y perseveración

de uno o varios temas o tópicos que son recurrentes en pospensamientos y
conversaciones del paciente.
En la exploración de las preocupaciones del paciente, se deben identificar
cuales son los temas principales, si se refieren a situaciones del presente,
del futuro o del pasado, y si interfieren con otras actividades, tales como la
concentración, el sueño, etc. Es conveniente identificar el contenido ideativo
de la persona (sobre si mismo y sobre el mundo), para posteriormente
poder delimitar su normabilidad. Así por ejemplo, la persona puede
presentar ideas de suspicacia y no necesariamente tener un delirio
paranoide; o manifestar experiencias de pasividad (como si sus actos no
fueran suyos, sin dar una explicación de que o quien la produce) sin llegar a
presentar delirios de control o pasividad. Por tanto, en estas áreas hay que
valorar si las preocupaciones de la persona toman la forma de ideas
fóbicas, ideas obsesivas, delirios, etc. Las preocupaciones pueden estar
presentes en multitud de cuadros psicopatológicos. Así se pueden encontrar
preocupaciones por la salud en la hipocondría; por la imagen corporal en los
trastornos alimentarios y dismorfofobicos, etc. Normalmente, las
preocupaciones están relacionadas con las emociones, especialmente con
la depresión, las preocupaciones (rumíaciones) suelen girar ante
acontecimientos negativos del pasado, tomando en muchos casos la forma
de auto-reproches. En el caso de la preocupación ansiosa (worry), se refiere
a pensamientos que están relacionados con acontecimientos futuros, sobre
los cuales la persona no sabe como van a discurrir y que es lo que va a
pensar. Lo que preocupa aquí al individuo es que el resultado, lo que vaya a
suceder sea negativo lo que suele acompañarse de temor y de sentimientos
de ansiedad. Generalmente, el contenido de estos pensamientos se
corresponde con aquellas áreas de la vida que son más importantes para la
persona (hijos, estudios, trabajo, cuestiones, economía, etc.)
F) Ideación Violenta
En la exploración psicopatológica es completamente necesario examinar la

presencia de ideas de violencia, tanto hacia uno mismo (ideación suicida)

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como a otros (ideación homicida), desterrando el mito de que es mejor no

hablar de ciertos temas para “no dar ideas al paciente”
Por lo que se refiere a la ideación suicida, esta puede variar en su
intensidad, desde la presencia solo de ideas de muerte, pensando por el
deseo de morirse, pero sin un plan determinado, hasta el plan de suicido
como un escape a su situación, o a una llamada de atención o
manipulación. En su forma mas grave, la persona puede haber llegado a
planear su muerte (con más o menos detalles), previendo el momento, el
medio, etc.
Si la persona no habla espontáneamente de las ideas de muerte, es
totalmente conveniente preguntarle directamente. Se puede empezar
preguntando por pensamientos de “tirar la toalla” o deseos de estar muerto,
para introducir el tema. Hay que valorar la frecuencia de ideas suicidas, el
gradote preocupaciones por ellas, si existe un plan, si la persona tiene
acceso a los medios, si ya se ha realizado alguna acción como hacer
testamentó, acumular pastillas, etc.
Desde un punto de vista epidemiológico es difícil predecir el intento suicida,
aunque existen algunos factores de riesgo que se pueden valorar: intentos
anteriores depresión, psicosis, abuso de alcohol, presencia de enfermedad
física, crónica o terminal, etc.
Por lo que se refiere ala ideación homicida, esta también puede variar en su
intensidad, desde el deseo de que alguien muera, al plan para matarlo.
Dado que las amenazas de violencia pueden predecir acciones violentas, es
necesario valorar hasta que punto estas amenazas son realmente
peligrosas, o son manipuladoras y sin verdadera intención. En cualquier
caso, hay que adoptar una actitud prudente y pensar al inicio que puede ser
potencialmente ciertas, ya que si las personas manipuladoras creen que no
se les esta tomando en serio, puede que incluso lleguen a cometer algún
acto violento.
También es necesario explorar los antecedentes personales de violencia:
Este tipo de pensamiento pueden encontrarse en los trastornos de
personalidad antisocial., trastornos delirantes, depresión, trastornos
neurológicos.

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VI.EXPLORACION DE LA CONCIENCIA DE SI MISMO
El sentido de identidad se mantiene normalmente a un nivel no consciente

(no implícito). Podría definirse como una estructurada de conocimiento,
mediante la cual las personas construyen o tácitamente, patrones o
esquemas relativamente invariantes y estables acerca de si mismos, del
mundo y de su relación con el mundo. A pesar de los cambios que se
producen en la personalidad y en el cuerpo a lo largo de los años, a los
distintos roles sociales, actividades y comportamientos que cotidianamente
se llevan a cabo, el individuo continua siendo el mismo, posee la misma
identidad, la cual es además exclusiva, única e irrepetible lo que garantiza
la unidad y continuidad del ciclo vital.
Aquí se incluyen aquellas alteraciones que se refieren a la conciencia del
propio “yo” como individuo es decir, formas patológicas del sentir la
mismidad. Estas anomalías pueden producirse en un amplio aspecto de
trastorno psicopatológico ya que en todos existe alguna alteración en el
modo de que la persona piensa sobre si misma y se estima o valorar,
aunque existen también diferencias en función de la naturaleza específica
del trastorno. Por ejemplo en muchos trastornos neuróticos (de ansiedad,
somatomorfos, disociativos, alimentarios, etc.) se dan con frecuencia

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cambios en la auto imagen en los trastornos psicoticos, en si mismo se

puede alterar como parte de la perdida del juicio de la realidad.
El modo en que el yo es conciente de si mismo, es un fenómeno simple, y al
menos hay que explorar cuatro áreas diferentes.
A) La conciencia de la actividad de si mismo y de la realidad de si

mismo y del entorno.
En primer lugar estaría la experiencia del yo en cuanto reconocido a la

actuación personal (la conciencia de la actividad del si mismo). Todas
las actividades se asocian con un sentimiento de posición personal,
aunque normalmente no se es conciente de ello. Al individuo “sano” le
resulta lógico ser le mismo el que persigue, siente, tiene un determinado
estado de animo, piensa, se mueve, habla, etc. Sin embargo, en la
esquizofrenia pueden ocurrir experiencias de pasividad, que puede que
este en la base de los delirios de pasividad o de control, cuando la
persona cree que sus actividades que sus actividades no son iniciadas
por ella misma sino fuera de ella (alguien esta moviendo mi brazo, mis
pensamientos no son míos), síntomas que SCHNEIDER define como
“primer rango para la esquizofrenia”.
Aunque este tipo de experiencias puede darse en personas sin
psicopatología (en los fenómenos de médium, telepatía, revelación, etc.),
sin embargo en este caso las experiencias tienen validez consensual y
no se vive como angustiosa. Por otro lado hay que distinguir estas
experiencias de lo puede distinguir en las obsesiones y compulsiones.
En estas ultimas la creencia de que los actos le pertenecen a la persona
esta intacta, y aunque experimente sus acciones en contra de su
voluntad sabe que es ella quien las realiza. Por otro lado también
pueden haber alteraciones en la experiencia del yo, en cuanto
reconocido como real (conciencia de la realidad del si mismo). Esta es la
experiencia central de los delirios nihilistas que pueden ocurrir en los
pacientes con psicosis afectiva. Alteraciones a este nivel aunque menos
pronunciadas se encuentran en la despersonalización, en la cual el
individuo “como si” fuera irreal o como si hubiera cambiado en algún

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modo o se siente “extraño a si mismo”. Cuando el cambio se produce en

la conciencia del mundo exterior se suele denominar desrealizacion,
suelen darse juntas porque el yo y el ambiente se tienden a
experimentar como uno.
B) La conciencia de unidad del si mismo.
Implica la conciencia de ser una unidad en todos los momentos. En

situaciones normales las personas consideran que sus pensamientos,
sentimientos y conducta están integrados de tal modo que no es
conciente de ese sentimiento de unicidad: se asume que es una
persona, este supuesto se pierde en algunas condiciones. El caso mas
extremo es el trastorno de personalidad múltiple en el que coexisten
varias personalidades. Pero la experiencia de desintegración o
disociación también puede darse en otras alteraciones. La disociación
también pude definirse como una reestructuración de los procesos
mentales (pensamiento, emociones, colación, memoria e identidad) que
normalmente esta integrado. La disociación se considera uno de los
mecanismos de la histeria y, por ello, este concepto va inextricablemente
unido al trastorno y al disociativo, pero también se puede encontrar en
otros trastornos, como el trastorno de stress agudo, en que ocurre una
sensación de despego y ausencia de reactividad emocional a esta ultima
experiencia REED, (1988) la denomina disociación del afecto.
C) La conciencia de identidad de si mismo
Implica la conciencia de la continuidad de la identidad a lo largo del

tiempo. Esta anormalidad puede encontrarse en algunos pacientes
esquizofrénicos, quienes algunas veces afirman que son la misma
persona o afirman que en algún momento del pasado han cambiado
completamente de ser una persona a otra, o sienten que no son la
misma persona que eran antes del trastorno. Algunos lo expresan como
un sentimiento de cambio, pero otros afirman que murieron y afirman ser
otras personas, que nacieron varias veces, etc. esta alteración completa

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del sentido de la identidad es exclusivamente psicotica. Sin embargo en

las neurosis, en los trastornos de personalidad y en personas sin
sicopatología pueden darse sentimientos de perdida de continuidad que
son de menor intensidad que los cambios psicoticos.
La persona sabe que es ella misma, pero se siente distinta de lo que era,
aunque el sentimiento de la realidad nunca se pierde (esto es, no se si
niega a creer que es otra persona). Esto puede ocurrir después de una
situación vital estresante o durante el desarrollo emocional sin
acontecimientos internos.
D) La conciencia de los limites de si mismo

Esta experiencia hace referencia al yo en cuanto distinto del mundo
exterior. Por tanto estas alteraciones se sitúan al nivel más primario de la
experiencia del si mismo: el de la capacidad para diferenciarse del
entorno. La persona siente que los objetos o las otras personas están
dentro de ella misma, o que forma parte de todas las cosas, que se ha
diluido. En algunos casos se habla incluso en tercera persona. Esta
alteración puede aparecer en la esquizofrenia por LSD, en algunos
fenómenos relacionados con experiencias místicas y religiosas (estado
de nirvana, de éxtasis, etc.)
E) Otros aspectos a explorar

Además estas cuadro alteración también habrían que explorar si
existen anomalías en la imagen o esquema corporal. Las personas
tenemos conciencia de nosotros mismos y conciencia de nuestros
cuerpos, y aunque ambas conciencias solapan, son sutilmente
diferentes. La imagen corporal es la representación mental del cuerpo, el
modo en que se representa el cuerpo en la mente.Por otra parte el
aspecto físico del cuerpo es parte del objeto del conocimiento (tanto
privado como público) de la propia identidad y como objeto social, esta

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sujeto a los estándares de belleza de un momento dado. De este modo,

aunque la mayoría de las personas, especialmente las mujeres, no están
totalmente satisfechas con sus cuerpos, esta alteración puede alcanzar
grados psicopatológicos en trastornos como la dismorfofobia, la anorexia
nerviosa y la bulímia nerviosa.También puede haber perturbaciones
importantes en la imagen corporal en las alteraciones de la identidad
sexual como el transexualismo, en el que la persona tiene la sensación
de haber nacido en un cuerpo del sexo equivocado.Por ultimo el otro
componente adicional de la conciencia de si sismo es la autoestima, el
valor que da el individuo a su propia identidad, la medida en que se
considera se aproxima a lo que le gustaría ser. Esto puede estar
alterado en muchos cuadros, y se puede encontrar autoestima negativa
en la depresión, fobia social, algunos trastornos de la personalidad, etc.
Pero también puede existir una autoestima exagerada.
VII. EXPLORACION DE LOS AFECTOS Y EMOCIONES
Se puede encontrar alteraciones de la esfera afectiva en muy diversos

síndromes aunque, desde luego, constituyen la característica principal de los
trastornos emocionales (trastornos depresivos, y trastornos de ansiedad). Aquí
no se van a describir estos trastorno ya que conforman una categoría
diagnostica especifica con una sintomatología compleja, y aunque una parte
importante de esa sintomatología se refiere al ámbito emocional, también están
alteradas otras áreas psicológicas. Además, también hay que recordar que las
alteraciones afectivas son una característica importante en muchos otros
trastornos psicopatológicos y condiciones médicas.
A la hora de evaluar esta área, hay que tener en cuenta que las emociones y
afectos son, propuestas normales. Por lo tanto, para emprender la exploración
sicopatología de la afectividad, y diferenciar entre patología y “normalidad” es
necesario considerar al menos los aspectos que se señalan a continuación.
La forma de aparición: si hay presencia de estímulos patrones diurnos, factores
situacionales, etc. El grado de adecuación: si el afecto es apropiado o
congruente, valorando si existen discrepancias entre lo que la persona dice y
su conducta no verbal; las discrepancias en el contexto; el rango de la

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respuesta afectiva: se refiere a la variedad de tipos de afectos que la persona

es capaz de expresar; el grado de proporcionalidad o intensidad: es decir, la
relación entre la intensidad de la relación emocional y el estimulo que lo
provoca, el grado de reactividad: se refiere a los cambios afectivos de la
función de la situación, vivencia, etc.
Hay que evaluar si la persona es reactiva y responde emocionalmente a los
contextos el grado de movilidad: hay que valorar si el afecto se ve constreñido,
fijo, inmóvil o excesivamente lábil.
Un problema importante a la hora de clasificar las alteraciones afectivas alude
a una cuestión terminología y conceptual aunque en el lenguaje cotidiano
podemos utilizar indistintamente términos como afecto, sentimiento, emoción ,
estado de animo, etc. Lo cierto es que existen diferencias importantes entre
ellas. Aquí nos vamos a centrar solo en la distensión que existe entre estado de
animo y afecto. Por “estado de ánimo” o “humor” generalmente se alude a
como se corresponde predominantemente a los acontecimientos con una
emoción determinada; estas predisposiciones estables y mas o menos
permanente puede condicionar la percepción que el sujeto tiene del mundo.
Por su parte los afectos se refieren a estados de ánimo emocionales o
expresiones afectivas que pueden variar momento a momento utilizando un
símil bastante ilustrativo, se podría decir que el estado de ánimo seria el clima,
mientras que el afecto seria el tiempo que hace hoy.
En primer lugar, y por lo que se refiere a la exploración de estado de animo
esta se debe hacer a lo largo del curso de la entrevista valorando tanto a los
indicios no verbales (movilidad, postura, mímica. entonación, etc.) como los
verbales y pidiendo a la persona que nos informe con sus propias palabras
sobre su estado emocional
Hay que tener en cuenta que las palabras que utiliza el paciente para describir
su humor puede tener un significado distinto al estrictamente psicopatológico,
por lo que hay que animarle a que elabore sus respuestas, preguntando que
es lo que quiere decir cuando dice que esta triste, nervioso, deprimido, etc.
También hay que evaluar la intensidad de las emociones de las que informa si
el estado de ánimo actual difiere del estado de ánimo “típico” del paciente, si
hay variaciones diarias, etc.

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A la hora de describir el estado de ánimo de la historia clínica o el

psicopatograma es deseable utilizar las propias palabras de la persona pero
también es conveniente descubrir utilizando los términos patológicos más
comunes.
CLASIFICACION DE LOS ESTADOS DE ÁNIMO
Eutimia: Se considera el estado de ánimo normal. Implica la ausencia de

estados depresivos y eufóricos
Disforia Estado de animo displacentero, molesto (depresión, ansiedad,

irritabilidad) etimológicamente significa molestar
Hipotimia o Tristeza patológica: Estado de animo decaído la persona se

siente triste apenada y tristeza patológica afligida (algunos autores utilizan el
termino “distimia”)
Euforia: Sentimiento exagerado de bienestar, la persona se siente llenada de
energía, optimista, alegre, con una autoestima elevada. También se ha
denominado estado de ánimo espantillo, o alegría patológica.
Enfado o Irascibilidad: Sentimiento de tensión, irritabilidad asociados a fácil

situación de disgusto o ira.
Ansiedad: Sentimiento de nerviosismo miedo, temor (incluso pánico),

preocupación, tensión, etc.
Por lo que se refiere a los afectos y como antes señalábamos estos hacen
referencia a variaciones más transitorias en el estado emocional. Es deseable
evaluar evaluar y describir por separado el efecto y el estado de animo.
A continuación se describen las alteraciones más comunes:
a) Labilidad afectiva: Se refiere a cambios rápidos en el estado de

animo, que pueden estar provocados, o no, por estímulos externos

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las emociones duran poco tiempo y la persona puede pasar de una

emoción a la contraria. Puede estar asociada con incontinencia
afectiva, pero no alude a la misma alteración, ya que en la
incontinencia lo que esta alterado no es la emoción en si su control.
Puede encontrase en trastornos de personalidad histriónicos,
episodios maniáticos, trastornos delirantes demencia, delirium y otros
trastornos neurológicos.
b) Incontinencia afectiva: En este caso existe una falta de control de

la expresión afectiva, la cual es desmesurada. El individuo no puede
dominar sus emociones surgen de modo rápido e intenso. Puede
ocurrir que la persona sea conciente de que no siente esos afectos,
pero no puede controlar su expresión emocional se puede
encontrarse en trastornos orgánicos como los procesos demenciales,
retrasos mentales, etc. También en muchos trastornos mentales.
c) Ambivalencia afectiva: Se tarta de la coexistencia de sentimientos
positivos y negativos con respecto a la misma vivencia. No es que se
altere como en la labilidad sino también que coexisten pueden
encontrarse en la esquizofrenia y en algunos trastornos de
personalidad, etc.
d) Rigidez afectiva: Se tarta de una alteración que afecta al rango y a

la capacidad de modulación afectiva: En este caso el individuo
presenta determinados sentimientos pero estos persisten con
independencia de la situación. Esta alteración se encuentra en la
esquizofrenia especialmente en la desorganizada en las demencias,
depresiones y episodios maniacos, en la ansiedad generalizada, etc.
e) Indiferencia afectiva, frialdad afectiva, embotamiento afectivo,

apatía: Consiste en una dificultad para responder afectivamente y
para modular la respuesta emocional. El sentimiento de falta de
sentimientos. La persona se siente afectivamente apagada no

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experimenta apenas sentimientos y emociones (ansiedad, rabia,

tristeza, etc.)
f) Paratimia, afecto discordante o inadecuado: otros términos con
los que también se aluden a esta alteración son afectos
inapropiados, incoherentes, disgregados, disociados, etc. Con todos
ellos se expresa que el afecto es dispar o inadecuado en el contenido
de la vivencia o en el contexto en el que se produce. Así la persona
puede reaccionar con tristeza ante un acontecimiento alegre o
viceversa. Esta alteración se encuentra fundamentalmente en la
esquizofrenia aunque también puede estar presente en otros
trastornos orgánicos (demencia, retraso mental, delirium, etc.)
g) Anhedonia : Cosiste en la incapacidad para experimentar placer o
agrado las tareas distracción o diversiones que han dejado de
suscitar interés o ilusión ya no provocan las emociones de antes.
Esta alteración se representa de forma más notable en la depresión
pero también se puede encontrar en otros trastornos por estrés
postraumático, la esquizofrenia, etc.
h) Alexitimia: Significa incapacidad para expresar los afectos a través
de palabras en términos psicopatológicos hace referencia a cuando
la persona muestra una escasa conciencia de estado de animo,
expresa confusión de los mismos y encuentra difícil expresar sus
emociones.
Por ultimo se describen a continuación las emociones más importantes que

se han de valorar en la exploración psicopatológica:
A) ANSIEDAD
Se tarta de una emoción que puede ser desde un sentimiento transitorio y

totalmente adaptativo y hasta un síntoma que acompaña muchos y diversos
trastornos mentales y condiciones medicas. Se habla del trastorno de
ansiedad cuando esta emoción no es secundaria a otro diagnostico para ser
catalogada como patológica, la ansiedad debe ser desadaptativa y
desproporcionada en la relación con la amenaza. Constituye un estado de

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temor y preocupación que se acompaña de síntomas psicofisiológicos

característicos de la hiperactividad del sistema nervioso vegetativo.
En la exploración hay que mostrase tranquilo y tranquilizador, animando a la
persona a expresar sus preocupaciones (kaplan y sadock, 1997) Hay que
valorar tanto las manifestaciones conductuales (por ejemplo conducta de
evitación, de seguridad, etc.) como las cognitivas (preocupaciones, temores
excesivos o irracionales, pensamientos catastrofistas, etc.) y las somáticas
(sudor, palpitaciones, temblores, rubor, taquicardias, etc.)
B) DEPRESION
Al igual que la ansiedad el término depresión describe tanto un estado
emocional como un síndrome y algunos trastornos pero además la tristeza o
estado de ánimo deprimido es una emoción normal, universal e incluso
apropiada tras una pérdida fracaso, etc.
Esta emoción puede estar presente en cualquier trastorno mental o
condición orgánica. En la exploración de pacientes deprimidos es
conveniente mostrar empatía y apoyo tranquilizando al paciente peor
evitando un oportunismo vació y superficial en este tipo de problemas ahí
que explorar:
- Los síntomas anímicos (tristeza, irritabilidad, ansiedad, etc.)
- Los síntomas motivaciones y conductuales anhedonia retardo
psicomotor, etc.
- Los síntomas cognitivos (tanto por lo que se refiere al contenido, es
decir el tipo de pensamiento que esta presente, como los distintos
procesos o estructuras: atención memoria)
- Los síntomas físicos (sueño, apetito, molestias corporales, etc.)
- Los síntomas interpersonales (relaciones con los demás)
Por último ahí que insistir en la importancia especialmente en el caso de la
depresión de no olvidarse de evaluar la posible ideación suicida y la
peligrosita potencial
C) ALEGRIA PATOLOGICA, ENFORIA

Se trata de una alegría que no corresponde a la circunstancia de la persona
que es desproporcionada y a veces completamente inmotivada (Gradillas,

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1998) consiste en un estado de animo elevado, expansivo que suele estar

presente en los episodios maniacos o hipomaniacos aunque no
exclusivamente ya que también puede estar presente en la esquizofrenia,
demencia y en otras condiciones orgánicas, etc. Hay que tener en cuenta
que estos pacientes pueden resultar divertidos eh incluso seductores, pero
que también pueden convertirse en molestos e irritantes, por lo que es muy
importante establecer los límites en la relación durante la exploración.
D) HOSTILIDAD, IRA, IRRITABILIDAD
Se trata también de emociones (normales) que puede estar presente en
muchas condiciones psicopatológicas especialmente en los contextos de
urgencia intoxicación por drogas o alcohol, condiciones neurológicas, etc.
La ira se puede expresar tanto de modo directo (verbalmente) como
indirecto (voz hostil, posturas amenazadoras, acciones violentas, etc.) Para
catalogar como patológicas hay que tener en cuenta la desproporcionalidad,
frecuencia, impulsividad, incontrolabilidad, etc. También puede darse la
hostilidad más controlada en forma de falta de cooperación, superioridad,
resentimiento, etc.
VIII. EXPLORACIÓN DE LA ACTIVIDAD MOTORA Y DE LA CONDUCTA

INTENCIONAL
Los movimientos de la persona pueden dar información acerca de su estado

anímico, nivel de conciencia, nivel de energía, actitud, y también problemas
orgánicos, además de ser manifestación de los efectos secundarios de la
medicación antipsicótica. Por otra parte, la manera de actuar del individuo
expresa sus pensamientos y sentimientos en determinadas situaciones, es
decir, su experiencia inmediata.
En el sistema motor participan el sistema de vías piramidales (movimientos

voluntarios); el sistema extrapiramidal (movimientos involuntarios); las vías
nerviosas aferentes y eferentes; y el aparato locomotor compuesto por huesos,
músculos, articulaciones, y tendones. Hay muchas maneras de clasificar este
aparato. Aquí se seguirán, fundamentalmente las direcciones de Gradillas

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(1998) y Trzepacz y Baker (1993), organizando la información en tres grandes

bloques, atendiendo los aspectos cuantitativos, cualitativos y ala mímica.
a) Aspectos cuantitativos
o Con respecto al rango de actividad, ésta puede oscilar

desde la inactividad total hasta la hiperactividad. La ausencia o reducción
del movimiento en algunas partes del cuerpo se denomina acinesia (por
ejemplo, la ausencia del movimiento rítmico del brazo al caminar,
consecuencia de los efectos extrapiramidales de los neurolépticos). La
acinesia suele acompañarse también de la disminución de la expresión
facial. Puede ser un efecto secundario de la medicación antipsicótica, pero
también puede manifestarse en la esquizofrenia, en la depresión o en los
cuadros orgánicos. Se aplica el término parálisis o paresis para indicar
ausencia de movimiento localizado en una zona concreta del cuerpo debido
a daño cerebral. Entre las características asociadas a la parálisis se
encuentran las siguientes: los músculos afectados se encuentra atróficos y
flácidos; se pierde el tono muscular del miembro afectado en respuesta al
movimiento pasivo. El termino pseudoparálisis se reserva para las parálisis
en el trastorno de conversión. Por ultimo, la cataplejía indica la perdida
momentánea e involuntaria del tono muscular (en un estado de conciencia
lúcida), lo cual produce bien la caída de los objetos que en ese momento
sostenga el paciente o bien su propio derrumbamiento. Suele estar
asociado con emociones intensas como miedo, cólera o risa. Puede darse
en tumores cerebrales, encefalitis, traumatismos y enfermedades
cardiovasculares. En algunos manuales se incluye en este apartado el
estupor, dado que implica una inmovilidad total o el mantenimiento de
posturas estereotipadas, sin reaccionar a los estímulos exteriores, razón por
la que aquí se tratarán más extensamente en las alternaciones de
conciencia. El tono muscular en el estupor puede variar desde la flacidez
hasta la una marcada tensión, lo que hace que el paciente tenga un aspecto
como de madera. A veces contrasta su cara inexpresiva con la viveza de
sus ojos, sobretodo en el estupor catatónico, mientras que en el estupor
depresivo predomina una expresión de abatimiento con un tono muscular

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normal. Puede estar presente la incontinencia urinaria o fecal, siendo más

habitual en el estupor catatónico.
o Enlentecimientto de la actividad motora. En caso de que la

actividad motora este enlentecida tanto en su velocidad como en el inicio
del movimiento, se aplica el término hipocinesia o bradicinesia (por ejemplo
en el síndrome de Parkinson). A diferencia de la parálisis en este caso no
existe debilidad muscular.
Algunos autores reservan el termino retraso (o retrasado) psicomotor sólo

para cuando el enlentecimientto motor no se deba a causas físicas (por
ejemplo; en la depresión o en la esquizofrenia catatónica). El retrazo
psicomotor puede tener su máxima expresión en la obstrucción, una
especie de obstáculo en el medio del flujo de la actividad psíquica y motora.
Mientras que el enlentecimiento se puede comparar a una desaceleración,
la obstrucción sería como poner de repente un palo entre los radios de una
rueda. El paciente que experimenta obstrucción se detiene en la mitad de
su actividad. Tras una pausa continúa con lo que estaba haciendo. A veces
se encuentra asociada “la reacción del último momento”, en la que el
examinador pide que el paciente haga determinada actividad varias veces
sin obtener respuesta y, justo cuando lo va a dejar, el paciente lo hace.
Estos fenómenos en sus formas más extremas, pueden acabar en estupor y
son frecuentes en la catatonia.
o Actividad motora excesiva o inapropiada. En este caso se

aplican a términos hipercinesia o agitación, y en sus formas más menores,
también se denomina inquietud. La manifestación de esta hiperactividad
varía en función del cuadro: en los trastornos de ansiedad, la persona se
retuerce las manos y se muestra inquieto en la silla; en la depresión
agitada, el movimiento suele ir acompañado de quejas y lamentaciones; en
la manía, el paciente se mueve constantemente, incapaz de permanecer
sentado; en la esquizofrenia tipo catatónico, el paciente puede salir
bruscamente de su estupor y mostrar su agitación huyendo, gritando,
golpeándose o atacando (raptus). También puede presentarse en

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síndromes de intoxicación y abstinencia y en el delirium o la demencia. El

término “hiperactividad” se refiere más apropiadamente a una descripción
objetiva del comportamiento, mientras que el de “agitación” implica la
connotación subjetiva del estado psíquico del paciente que se demuestra en
su expresión física. El potencial agresivo que en muchas ocasiones conlleva
a la agitación, la convierte en una de las causas más frecuentes de ingreso
y hay que explorar la posibilidad de cuadros orgánicos.
Por último, la acatisia, en sentido estricto, es la experiencia subjetiva del
paciente de su inquietud motora, concretamente de las piernas (como
efecto colateral de los neurolépticos) y, por tanto, se basa en sus quejas
aunque también es posible observar su postura temblorosa y nerviosa. En
general el término se refiere al síntoma extrapiramidal consecuencia de los
antipsicoticos. Cuando hay movimientos repetitivos, es más probable que
sean manifestaciones de la acatisia que de la agitación.
b) Aspectos cualitativos
o Alteraciones en los movimientos inducidos. Son anomalías

que se manifiestan al inducir al paciente a realizar alguna acción o
movimiento. El negativismo es la resistencia del paciente a realizar lo que
se le pide (pasivo), pudiendo incluso hacer una acción totalmente contraria
a lo demandado (activo), como por ejemplo, apretar la boca cuando se le
pide que la abra. También se manifiesta en el mutismo. El estado emocional
en el que se encuentra el paciente negativista puede ir desde la irritación
hasta el afecto aplanado. Se tiene la impresión de que son reacciones en
cierto modo reflejas, involuntarias y sin motivación aparente, lo cual lo
diferenciara de la hostilidad (deseo intencional de colaborar).
Por el contrario, en la obediencia automática, el paciente realiza cualquier

orden del examinador sin ninguna resistencia, sea lo que fuere. Kraepelin

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demostraba este fenómeno pidiéndole al paciente que sacara la lengua; una

vez que lo hacia, se la pinchaba con un alfiler. Cuando hay obediencia
automática, cada vez que el examinador pide a la persona que saque la
lengua, este lo hace aunque cada vez reciba un pinchazo. Ambos
fenómenos (negativismo y obediencia) se pueden presentar en la
esquizofrenia catatónica y en cuadros demenciales.
La ambivalencia o ambitendencia motora. Consiste en realizar un

movimiento y casi simultáneamente el contrario, por ejemplo, acercarse y
alejarse la cuchara de la boca para comer. Algunos autores consideran que
es un paso previo al negativismo y que un manejo inadecuado favorece la
transformación del mismo.
La preservación. Es la capacidad de cambiar de una tarea a otra, de tal

modo que se produce una repetición de una acción que ya no tiene objeto,
aunque lo tuvo con anterioridad (también la hay verbal), que se comentará
en la exploración de la forma de pensamiento, el lenguaje y el habla. La
preservación motora se clasifica en: simple, cuando el paciente no para de
realizar un movimiento que se le a pedido (dibujar una cruz); iterativa,
cuando repite varias veces los mismos movimientos solicitados (después de
terminar una cruz, dibuja otras más); sustitutiva, cuando después de haber
dibujado la cruz que se le había pedido, se le indica que dibuje un circulo y
sigue dibujando cruces. Además en la esquizofrenia catatónica, también
puede estar presente en alteraciones que impliquen una disfunción del
córtex prefrontal. Modos de perseveración se observan en el “reflejo de asir”
(el paciente agarra cualquier objeto que se le ponga en la mano), en el
“asimiento forzado” (el examinador extiende la mano al paciente para que
se la estreche, pero se le indica la próxima vez que se le extienda la mano
no debe estrecharla; tras unos minutos de conversación, la persona que
presenta la alteración, al darle la mano, la volverá a estrechar tantas veces
como la tenga adelante), y en el “signo del imán” (el examinador toca
rápidamente con su dedo la palma de la mano del paciente y, al retirarlo, la
mano del paciente seguirá el dedo del examinador, como un trozo de hierro
a un imán). Por lo que respecta a las posturas, cabe mencionar la

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perseveración de la postura, en la que la persona mantiene una

determinada postura (espontánea o inducida por el examinador) durante un
periodo de tiempo, pese a que se le ha dado la instrucción de que se
resistiera al movimiento. La persona debe ser previamente advertida de que
no tiene que dejar su cuerpo en la posición en la que lo deja el examinador.
Bleuler exploraba esta alteración tomando el pulso del paciente con su
brazo extendido. Una vez tomado el pulso y abandonado el brazo, el
fenómeno se manifiesta porque la persona, en vez de bajar el brazo, lo
sigue manteniendo en alto, cuando el examinador encuentra cierta
resistencia plástica, como si estuviera moldeando un trozo de arcilla, se
trata del fenómeno de la flexibilidad cérea descrita por Wernicke,
conservando las posturas en las que el examinador deja al paciente,
aunque sean incomodas. Algo similar sucede en la almohada psicológica,
postura en que la cabeza queda suspendida a unos centímetros de la cama
como si tuviera una almohada y pudiendo quedar en esa postura durante
horas. A veces, esta inducción a la adopción de posturas pueda realizarse
incluso hasta con la más leve presión del dedo. Todos estos fenómenos
suelen ser típicos de la esquizofrenia catatónica.
El término catalepsia suele incluir los fenómenos de obediencia y

flexibilidad. Contemplando este cuadro también se encuentran los
denominados ecosíntomas. En la ecopraxia (o ecocinesis), el paciente imita
automáticamente al paciente los movimientos que hace en ese momento
otra persona, y en la ecomimia, el paciente imita la mímica de su
interlocutor. Son típicos de la esquizofrenia catatónica y de las demencias.
o Alteraciones de los movimientos involuntarios. Dentro del

apartado de los movimientos que no están bajo el control voluntario del
individuo, se encuentran las alteraciones que siguen a continuación. Se
denomina temblor a los movimientos oscilatorios, relativamente rítmicos,
que suelen ser más evidentes en las zonas distales del cuerpo. Se
amplifican bajo condiciones de estrés y desaparecen durante el sueño.
Requieren una ulterior exploración neurológica y es preciso registrar su
velocidad, frecuencia, amplitud, ubicación y las condiciones que lo

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aumentan o disminuyen. Se habla de temblor en reposo o estático cuando

aparece en zonas corporales en reposo, y desaparece durante el
movimiento de dichas zonas; suele estar presente en el Parkinson, efectos
secundarios de los neurolépticos e intoxicaciones. El temblor postural
ocurre cuando se inicia y mantiene activamente alguna postura (por
ejemplo, extender los brazos). Suele estar presente en síndromes de
intoxicación y abstinencia, y en trastornos de ansiedad. El temblor
intencional surge sólo cuando la persona inicia una acción, interfiriendo con
los movimientos más precisos (por ejemplo, comer o tocarse la punta de la
nariz con el dedo). Suele asociarse a trastornos mentales orgánicos,
destacando el alcohólico debido a la abstinencia. El temblor también puede
estar presente en otros cuadros, como los de ansiedad, en los que el
temblor suele ser rápido, intensificándose en la conducta intencional. Los
movimientos atetoides y coreiformes, tiene un origen neurológico. La
atetosis se refleja en los movimientos lentos, repetitivos, continuos,
arrítmicos y serpenteantes que recuerdan el desplazamiento de un reptil. Se
producen en la lengua, la cara o las extremidades. En la corea se dan
movimientos más rápidos y bruscos que en la atetosis, aunque menos
exagerados, y son movimientos más variables que los tics, los cuales no
cambian. El balismo es un movimiento violento de una extremidad,
normalmente sólo de un lado del cuerpo (hemibalismo).
Las sincinesias son contracciones musculares involuntarias que acompañan
a los movimientos voluntarios (por ejemplo, mover la comisura de los labios
cuando se le pide que cierre los ojos). La discinesia tardía suele implicar a
los músculos de la boca, lengua (chupeteo), dedos, manos y hombros.
Suelen ser consecuencia a largo plazo de los neurolépticos. Aunque
pueden aparecer en los movimientos espontáneamente, se hacen más
evidentes cuando se le pide al paciente que haga alguna acción. Se
exacerban con la ansiedad y desaparecen durante el sueño.
En el caso de la distonía aguda, los espasmos que se producen suelen ser
de mayor duración que los movimientos anteriores. Son prototípicos los
giros de cuello, el arqueo de la espalda o los movimientos rotatorios de los
ojos. También se deben a los fármacos antipsicóticos. No hay que confundir

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estos trastornos del sistema extrapiramidal con las estereotipias que se

comentan más adelante.
Las convulsiones son contracciones bruscas y violentas de la musculatura
voluntaria asociadas a los movimientos espasmódicos que se dan en los
cuadros epilépticos. Tienen un patrón bastante similar (inicio apnético, fase
convulsiva, fase de recuperación). Según Bulbena (en Vallejo, 1994), las
convulsiones psicógenas no epilépticas (convulsiones “charcotianas”) son
en la actualidad bastante infrecuentes y se diferencian de las verdaderas
convulsiones en varios aspectos: no siguen el patrón de las tres fases, rara
vez presentan mordeduras en la lengua e incontinencia urinaria, y no suele
haber lesiones por caída, al margen de las diferencias en el registro EEG en
el que en las pseudoconvulsiones es normal.
Se denominan tics a los movimientos (y vocalizaciones) más o menos
breves que el individuo realiza de manera involuntaria, repetida, arrítmica y
espasmódica. No están dirigidos a ninguna meta, como suelen ser el
carraspeo, el parpadeo, el fruncimiento de frente o nariz, etc. Suelen
implicar pocos grupos musculares (sobre todo los superiores a los
hombros), de movimientos reminiscentes de expresión o de reflejos
defensivos. Aunque la persona no los pueda detener, los puede suprimir
temporalmente con mucho esfuerzo y malestar hasta que el tic vuelve a
reproducirse. Su frecuencia aumenta cuando se les presta atención
consciente, disminuye cuando se distrae, y desaparecen durante el sueño.
Lo egodistónico del tic y el menor número de músculos involucrados suele
diferenciarlos de la estereotipia. El ejemplo prototípico de la presencia de
tics es el síndrome de Guilles de la Tourette, en el que también se
describen “tics vocales”: palilalia, ecolalia y coprolalia.
El término estereotipia, aunque a veces se hace sinónimo de tic,
automatismo y manierismo por lo repetitivo de sus movimientos, se suele
reservar para aquellos movimientos que no están bajo el control voluntario
de la persona. Son repetitivos, persistentes, aparentemente sin finalidad y
realizados de una manera uniforme, es decir, estereotipada (por ejemplo, el
balanceo del niño autista, o la postura de la almohada psicológica cuando
ésta no es inducida). Son más complejos que los tics; se presentan sin
alteración de la conciencia (a diferencia de lo que sucede en los

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automatismos), y son movimientos espontáneos y no inducidos (a diferencia

de lo que sucede en la perseveración).
La conducta automática o automatismos, son movimientos involuntarios
realizados sin control consciente. La conciencia suele estar alterada (la
persona no responde al ambiente o está confusa). Los hay de los más
simples (lamer, masticar) hasta los más complejos (los que se producen en
las crisis epilépticas, el sonambulismo, bruxsmo – rechinar de dientes,
mioclonus nocturno – sacudidas de las extremidades inferiores durante el
sueño, jactatio capitis – balanceo de la cabeza durante el sueño, o la fuga
disociativa.
o Alteraciones de los movimientos voluntarios y conducta

intencional. Por lo que respecta a los movimientos que están bajo control
voluntario del individuo, se encuentra el término manierismo, que alude a
una conducta intencional, dirigida a una meta y sin alteración de la
conciencia, que denota movimientos expresivos; en definitiva se trata de
determinados modos de hacer las cosas a los que les falta naturalidad y
suenan forzados, afectados o rebuscados (por ejemplo, dar un giro antes de
sentarse). Por ello, según Gradillas (1998), sería mejor en nuestro idioma el
término de “amaneramiento”. Un ejemplo sería la sonrisa insípida en la
esquizofrenia o la teatralidad de gestos de las personalidades histriónicas.
Se considera que es más volitivo e intencional que el tic. A veces puede ser
muy complicado poder diferenciar técnicamente un manierismo de una
estereotipia, sobre todo en lo que se refiere a las posturas corporales, si
bien las posturas maneristas no perseveran y las posturas estereotipadas
se mantienen rígidamente.
El resto de las alteraciones de este apartado son difíciles de ubicar en
cualquier clasificación. Algunas podrían figurar como correlato
comportamental de las creencias que las sustentan, o de las emociones que
intentan aliviar. También podrían haberse clasificado conjuntamente como
alteraciones que tiene que ver con la identidad, dado que la compulsión, el
impulso, la evitación, la comprobación y las conductas de seguridad que
tienen que ver con la conducta intencional y la voluntad del individuo. En
todas estas alteraciones, aunque el individuo es consciente de que él es el

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dueño de sus actos, sin embargo en cierto sentido, lo realiza en contra de

su voluntad, no pudiendo resistirse a hacer o no hacer algo, o no pudiéndolo
evitar. De una manera u otra, en las alteraciones que se van a cometer a
continuación, el individuo ve mermada su capacidad de decisión, su libertad
a poder, o no poder, hacer cosas. Sin embargo, dada la tradición de
clasificar bajo el rótulo motor casi toda conducta o comportamiento, se ha
optado por incluir este apartado dentro de esta clasificación. Es importante
explorar en todas ellas su frecuencia, el tiempo que ocupan al individuo y el
deterioro en su funcionamiento.
Trzepaez y Baker (1993) consideran a las compulsiones, como un conjunto
de manerismos especiales. Se tratan de rituales (muchas veces motores;
pero no necesariamente), de carácter repetitivo (cada vez que hay que
neutralizar la obsesión) y estereotipado (se hacen siempre siguiendo
idéntica secuencia y forma), que el paciente se siente obligado a realizar
aunque, a veces, no haya una relación evidente entre el ritual compulsivo y
el objetivo que persigue. Al igual que las obsesiones que tratan de
neutralizar, son egodistónicas y consideradas por el propio individuo como
bastante irracionales y excesivas, aunque se vea incapaz de detenerlas.
Como su nombre indica, la compulsión no puede ser reprimida
voluntariamente, es algo que el individuo se siente obligado a hacer.
Aunque sabedora de la autoría de su actos (es decir, sabe que sus actos
son suyos y que ella los indica), la persona los experimenta como
realizados contra su voluntad, puesto que no se puede resistir. Se
experimenta subjetivamente como inevitable y, a veces, se pueden llegar a
vivenciar con verdadera repulsión. Tienen un carácter mágico y defensivo
de lo que intentan prevenir. Por eso, el ritual ha de llevarse a cabo en una
forma exactamente predeterminada, con cierta frecuencia y repetición (por
ejemplo, doblar las esquinas de las servilletas tres veces de manera alterna
y en orden, empezando por la parte superior izquierda). No es infrecuente,
por tanto, que tras realizar el ritual, al paciente le surjan dudas de si lo ha
realizado como debería haberse hecho o se ha alterado la rutina, lo cual
conduce a la repetición y verificación. Por último, cabe señalar que aunque
muchas veces se utiliza el adjetivo “compulsivo” para aquellos
comportamientos que el individuo realiza frecuentemente y en exceso

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(beber compulsivo, comer compulsivo, sexo compulsivo), no son

comportamientos compulsivos en sentido estricto, puesto que no hay en
ellos ni la rigidez de la secuencia, ni sobre todo, la obligatoriedad de
realizarlos para combatir la obsesión, sino que nacen de la necesidad de
realizar el acto en sí mismo. Su objetivo es aliviar la tensión interior y, por
tanto, responden mejor a la definición del impulso, en el que el individuo
queda igualmente atrapado, como se verá a continuación.
Los impulsos, como las compulsiones, son igualmente difíciles de clasificar.

Como indica Gastó (en vallejo, 1994), así como la compulsión es la base
conativa de la obsesión, en el impulso, la conducta es involuntaria, sin base
ideatoria. Se trata de la tendencia irresistible a realizar alguna actividad. Es
tal su fuerza, que el individuo se siente como arrastrado a realizarla dad su
tensión o activación interior. Al contrario que la compulsión, en el impulso no
hay finalidad, a no ser la de realizar el propio impulso. Son actos que se
realizan sin deliberar, ni reflexionar en las consecuencias que puedan tener.
El individuo no puede encontrar una explicación racional a estos actos; sólo
que se invadido por un imperativo arrollador que acaba minando su
voluntad y libertad (Scharfetter, 1979). No es extraño que, a veces esta
imposibilidad de controlar los actos impulsivos lleve al individuo a
experiencias de pasividad, es decir, como si se sintiera ajeno a unos actos
que no puede controlar. Además de constituir el síntoma fundamental de los
trastornos de control de los impulsos (ludopatía, cleptomanía, etc.), también
forman parte de otros cuadros como el trastorno obsesivo-compulsivo (de
hecho, la obsesión puede ser un impulso), la esquizofrenia, especialmente
la catatónica, en la que pede implicar agresividad, y en cuadros orgánicos
en los que se puede dar poriomanía o dromomanía, es decir las fugas, el
vagar sin meta de un lado a otro sin rumbo fijo que se producen de un modo
impulsivo e imperioso.Por lo que se refiere a la evitación, se trata de la
reacción comportamental (aunque también la hay cognitiva) que el individuo
presenta ante un estímulo o situación que le produce miedo o angustia.
Forma parte de las consideraciones diagnósticas de las fobias, aunque
también se puede presentar en otros cuadros que no son en sentido estricto
fobias. Ejemplos de conductas de evitación serían; no querer frecuentar

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lugares masificados, no estar en lugares cerrados, no querer pesarse, no

mirarse al espejo, o estar en la situación que se teme aunque mentalmente
se está en otro lugar. A veces, el paciente puede (porque no tiene otra
opción) hacer estar actividades, pero las realiza con una intensa ansiedad o
malestar. Como en los casos anteriores, la persona no puede remediar su
evitación, es decir, no puede elegir no evitar determinadas situaciones o
actividades, hasta tal punto que esta imposibilidad puede afectar
gravemente su funcionamiento cotidiano.
El término de conductas de seguridad se está popularizando en la
bibliografía especializada en los trastornos de ansiedad. Se refiere a
aquellos comportamientos que el paciente realiza para reducir los riesgos
de que se produzca lo que teme (serían ejemplos de conductas de
seguridades en el pánico de llevar un móvil, sentarse cerca de la salida o
llevar un bastón; mientras que asir con fuerza los papeles, hablar muy
deprisa o llevar ropa que impida que se note el sudor, lo serían en la fobia
social). Desde el ámbito de las alteraciones de la imagen corporal, se
utilizan los términos de conductas contraproducentes, o de acicalamiento
para referirse a la misma idea, como por ejemplo cuando las personas con
calvicie se dejan crecer el pelo en una zona y tapan la calva con el cabello
sobrante, o el caso de mantener posturas forzadas como esconder
continuamente la tripa, o llevar ropa ancha. Todas estas maniobras ofrecen
un alivio emocional temporal, haciendo que la persona se sienta “segura” al
creer que impedirán su catástrofe particular (no poder pedir ayuda,
desmayarse, ser evaluado negativamente). Paradójicamente, todos estos
rituales lo que hacen es incrementar el síntoma que se trata de impedir (por
ejemplo, al llevar más ropa de suda más) e impedir la disconfirmación de
sus creencias irracionales.
Por último en este contexto, habría que hablar de las conductas de
comprobación en un sentido algo distinto a la comprobación que se da en
las compulsiones. Como se ha comentado, la comprobación en el contexto
de las compulsiones se refiere a la inseguridad que tiene el paciente de
haber llevado a cabo su ritual tal y como había de realizarse, o si lo hizo
hoyo ayer. Se trata de volver a realizar el ritual para prevenir que su
obsesión se produzca, porque no confía en su memoria. Sin embargo, por

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conductas de comprobación aquí se hace referencia a la necesidad que

tiene la persona de estar comprobando continuamente aquello que es el
centro de sus preocupaciones, puesto que de un momento a otro la
situación puede haber cambiado para peor. Piénsese, por ejemplo, en las
conductas de comprobación que se dan en el contexto de los trastornos
alimentarios, en los que puede haber rituales de pesarse continuamente; o
las conductas de comprobación en el contexto de la hipocondría, que les
lleva a autoexplorarse continuamente, o preguntar de manera reiterada a
alguien de su confianza si los encuentran bien.
c) Alteraciones de los movimientos expresivos o de la mímica
Por último, en este apartado se expondrá la relación que tiene el sistema

motor y la psicopatología en cuanto a expresividad. De hecho, los
movimientos, posturas y gestos configuran el lenguaje no verbal de la
comunicación (los movimientos oculares y la dirección de la mirada, la
expresión facial, los gestos, las posturas, el uso del espacio social, amén de
todas las variables paralingüísticas). Blanco y Borda (en Belloch, Sandín y
Ramos, 1995) incluyen en este apartado las alteraciones de la expresión
facial diferenciando entre hipermimias, hipomimias y dismimias. Las
hipomimias (por defecto) y las hipermimias (por exceso) indican
alteraciones cuantitativas de la expresión. Las llamadas “caras de máscara”
reflejan brandicinesia de los músculos de la expresión facial, resultando en
una disminución de su expresión y de aquí una expresión casi fija, como la
de una máscara. Cuando hay retraso psicomotor o brandicinesia hay falta
de expresión (entrecejo arrugado, ojos hacia abajo y mirada perdida). Por el
contrario, la hipercinesia puede ir asociada a gestos exagerados y muy
comunicativos, como en la manía. Las muecas y las contorsiones faciales
pueden ocurrir en la catatonia, aunque a veces se interpretan también como
estereotipias, como por ejemplo, poner los labios como el hocico de un
animal (espasmo de hocico).

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Las dismimias o paramimias indican una discordancia entre el afecto del

paciente y su expresión facial. También se consideran dismimias las
sonrisas insípidas o no motivadas y la imitación de la expresión facial de
otras personas (ecomimia).
Finalmente, cabe mencionar en las alteraciones de la actividad, lo que
algunos autores han denominado conducta extravagante, es decir presentar
un comportamiento no adecuado a la situación bien por el contexto, bien por
su significado social o cultural. Sharfetter (1979) también incluye en esta
denominación el comportamiento grosero (escupir, eructar, ventosear,
hablar soez, etc.) o tomarse excesivas confianzas.
IX. EXPLORACIÓN DE LA INTELIGENCIA
Para determinar los problemas de inteligencia del paciente hay que tener en
cuenta su historia personal, su nivel de formación, su historia laboral y sus
nociones de cultura general. Cuando no se tiene información sobre estos
aspectos, o se sospecha de un déficit o un deterioro, se debe administra alguna
prueba, bien haciendo que el paciente escriba, lea, o haga alguna operación
aritmética (es decir, si escapas de funcionar al nivel básico para el que esta
dotado), bien con pruebas estandarizadas como la prueba de Mill Hill o las
matrices progresivas de Raven. Se puede inferir un trastorno de aprendizaje si
hay discrepancia entre los resultados del test y la habilidad y la capacidad
comprobadas en su ejecución en las tareas de lectura y aritmética. En

- 85 -
cualquier caso, es importante que las preguntas y las pruebas estén adecuadas
al nivel educativo y la formación de la persona para evitar bien la frustración o
bien el desinterés. A continuación se exponen algunas preguntas basadas en la
propuesta de Kaplan y Sadock (1997) para realizar la exploración de este
apartado.
a) Conocimientos generales de la persona. Que el paciente de tantos

nombres como sepa de las siguientes categorías: colores, animales,
frutos y ciudades. A continuación se formulan preguntas de tipo: ¿cuales
son los colores de la bandera española?, ¿a que distancia esta Valencia
de Madrid?, ¿nombre tres estados de oriente medio?
b) Capacidad de pensamiento abstracto; capacidad para hacer
generalizaciones validas. En este caso se trata de evaluar la forma en
que el paciente elabora conceptos o maneja ideas. Se realizan tareas de
formación de conceptos (ejercicios de similitudes y diferencias entre
objetos) e interpretación de los significados de los proverbios (cuanto
mas concreta sea la interpretación, que de la persona, mayor deterioro).
Otra de las pruebas es la clasificación de objetos: se le presentan cuatro
vehículos de juguete; cuatro utensilios de juguete y cuatro muebles de
juguete. Se le pide al paciente que agrupe estos objetos según su
finalidad y utilidad. La incapacidad para crear tres grupos distintos indica
una capacidad de pensamiento abstracto disminuida.
X. EXPLORACIÓN DEL ÁREA SOCIAL Y DE LAS RELACIONES
INTERPERSONALES
En seta área hay que explorarla adaptación del individuo a diversas

situaciones: relaciones con personas del mismo sexo y del sexo contrario,
relaciones ocasionales, relaciones íntimas, relaciones con la autoridad, con la
familia, en el trabajo o área escolar, en grupos, encuentros de “tú a tú”,
asertividad capacidades expresar sentimientos hacia otros, habilidades para
iniciar y mantener relaciones sociales y conversaciones, etc. Hay que tener en
cuenta los problemas en las relaciones interpersonales pueden surgir debido a
característica de la persona o del sistema interpersonal. Aquí solo se va a
considerar el primer tipo de problemas aunque, obviamente, también es

- 86 -
importante explorar el sistema interpersonal o social del individuo,

fundamentalmente, las relaciones de pareja y familiares, y valorar si en estoa
ámbitos existe algún patrón psicopatológico que dispare o mantenga los
problemas del paciente.
No hay que olvidarse que las personas se comunican con los demás, no sólo
mediante comunicación verbal, si no también mediante otros canales no
verbales. Estos últimos son igualmente parte importante en los procesos de la
interacción social. En este sentido, en la exploración de esta área hay que
tener también en cuenta aspectos tales como el olor corporal (que puede
reflejar falta de higiene, deseo de agradar, etc.), la vestimenta, los adornos de
la piel, la postura, los gestos, el contacto visual, etc. Es necesario tener en
cuenta el papel que desempeñan los aspectos culturales, ya que las diferencias
entre culturas, importantes en toda la exploración psicopatológica, son
centrales ala hora de evaluar todos los aspectos que se acaban de enumerar.
La entrevista puede constituir un contexto muy útil para la evaluación de estas
cuestiones.
La conducta social es un área que puede estar alterada en gran variedad de

trastornos por ejemplo, los pacientes maniacos pueden no seguir las
convenciones sociales y mostrarse indebidamente familiares con personas que
no conocen lo suficiente; los esquizofrénicos pueden mostrase socialmente de
modo extraño, algunos se muestran hiperactivos y desinhibidos socialmente,
otros agresivos, otros alejados de todo contacto social; en individuos con ideas
delirantes se suscita el prejuicio, estas creencias alteran las relaciones
interpersonales de muchos modos: mal interpretando cualquier acción o
intervención verbal de las otras personas, no confiando en los demás,
respondiendo desproporcionadamente ante cualquier cosa que considere
provocadora, rechazando los contactos personales; en los pacientes
depresivos se puede encontrar aislamiento, escasez de actividades sociales,
etc.
Un grupo de trastornos en los que es muy importante explorara el área de
relaciones interpersonales, ya que suele estar muy frecuente mente deteriorada
es en los trastornos de personalidad. A continuación se muestran algunos

- 87 -
ejemplos de como puede verse afectada esta área en estos cuadros

psicopatológicos (Gradillas, 1998). Las personalidades del grupo A del DSM,
en su cuarta edición (paraniodes, esquizoides, y esquizotípicos), suele
caracterizarse por la distancia interpersonal y la restricción emocional. Así, los
esquizoides suelen mostrar rasgos de asociabilidad y en los paraniodes suele
haber suspicacia y rechazo de relaciones. Por lo que se refiere al grupo B
(límite, histriónico, narcisista y antisocial) suelen ser personas erráticas,
emocionales y teatrales. En las personas antisociales suelen estar presentes la
propensión al engaño, la falta de empatía y la tendencia a transgredir las
normas; en las personalidades límite es frecuente encontrar inestabilidad en las
relaciones; en las personalidades histriónicas se puede dar deseo de ser el
centro de atención, manipulación, exceso de familiaridad, comportamiento
seductor y exhibicionista ,y necesidad de aprecio y aprobación; en las
personalidades narcisistas puede haber necesidad de trato especial,
admiración y abuso en las relaciones. Por ultimo las personalidades del grupo
C (por dependencia, evitación, obsesivo-compulsivas) suelen intentar limitar
los riesgos. Así las personalidades dependientes suelen mostrar necesidad de
apoyo, renuncia de responsabilidades, deseo de agradar y preocupación
excesiva por el abandono; las personalidades por evitación se caracterizan por
el miedo ala evaluación negativa por parte de los demás y el deseo de
aceptación en la personalidad por evitación; y las personalidades obsesivas
suelen mostrar unas relaciones muy formales, convencionales y secas.
XI. REACCIÓN DEL EXAMINADOR
Por último, la exploración hade terminarse con unas breves notas acerca de
cómo el entrevistador se ha viso afectado por la conducta del paciente; es
decir, ¿le ha producido simpatía, preocupación, tristeza, ansiedad, irritación,
frustración, impaciencia o ira? El examinador puede haberse encontrado
cómodo y amigable, o haberse enfadado, haber sentido miedo, o haberse
frustrado en su intento por comunicarse con el paciente. También ha de
incluirse la opinión que el examinador tiene sobre la precisión de la información
obtenida, poner de manifiesto las inconsistencias que se hayan producido a lo
largo de la exploración (bien entre lo que se ha observado y el informe verbal

- 88 -
del paciente, bien entre las diversas afirmaciones del paciente), así como
indicar si ha tenido dificultades en realizar la exploración. Las notas clínicas
han de fecharse.
ANEXO
ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos)
I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.
A. Apariencia general y actividad psicomotora.
B. Molestias y maneras de manifestarlas.
C. Actitud hacia el médico y hacia el examen.

- 89 -
II. CONCIENCIA.
A. Conciencia y atención.
1. Orientación en el tiempo, lugar y persona.
III. CURSO DEL LENGUAJE.
A. Velocidad y productividad del lenguaje.
B. Relación entre el curso y los temas u objetivos,

distraibilidad.
C. Anormalidades de la estructura intrínseca del

curso del lenguaje.
1. Asociaciones superficiales.
2. Desorden de la asociación lógica.
3. Bloqueo.
4. Perseveración.
5. Afasia.
6. Miscelánea, estereotipia, neologismos, ecolalia.
IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO, EMOCIONES,

ACTITUDES EMOCIONALES
A. Estado de ánimo dominante.
1. Labilidad.
B. Relación entre el estado de ánimo y contenido.

- 90 -
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS

Y ACTITUDES DOMINANTES.
A. Principales temas de las molestias y

preocupaciones.
1. Tendencias pesimistas.
2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-

depreciación.
3. Tendencia nihilista.
4. Tendencia paranoide.
5. Tendencia de disociación esquizofrénica.
6. Tendencia expansiva.
7. Tendencia hipocondríaca.
8. Tendencia obsesiva y compulsiva.
9. Tendencia fóbica.
10. Tendencia histérica.
11. Tendencia neurasténica.
12. Tendencia del tipo de la despersonalización, del

sentimiento de irrealidad, de "lo ya visto" y "de lo
nunca visto".
13. Experiencias pseudoperceptivas.
VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.
A. Memoria.

- 91 -
1. Remota.
2. Reciente.
3. Retención y memoria inmediata.
B. Cálculo.
C. Información general.
D. Operaciones intelectuales.
VII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA,

GRADO DE INCAPACIDAD
PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA EL EXAMEN MENTAL
1. En la técnica del examen mental debe recordarse que:
( ) La entrevista debe ser privada
( ) El acercamiento al paciente debe ser amigable

- 92 -
( ) Debe lograrse información exacta aunque el

paciente, por vergüenza, se resista a ofrecerla
( ) La primera y la segunda son válidas
( ) La primera y la tercera son válidas
2. En general, el acercamiento al paciente debe ser:
( ) Amigable
( ) Respetuoso
( ) Desconfiado por posibles ataques del paciente
( ) Todas son válidas
3. En porte, comportamiento y actitud:
( ) Describir el contraste entre edad aparente y

declarada.
( ) Anotar si el paciente está físicamente enfermo
( ) Valorar el habla
( ) La primera y segunda son válidas
4. Respecto a la molestia:
( ) Es la que el paciente comunica acerca de lo que

más lo perturba
( ) Las explicaciones del paciente al respecto

pueden ser correctas o erradas

- 93 -
( ) Debe anotarse literalmente en lo posible
5. Si el paciente no colabora conviene:
( ) Emplear preguntas directas
( ) Emplear preguntas indirectas
( ) Emplear mucho tacto
( ) La primera y la tercera son válidas
6. En el examen de la atención, al aplicar la prueba de

sustracción seriada, anotar:
( ) Respuestas logradas
( ) Monto del esfuerzo
( ) Grado de fatigabilidad
( ) Presencia de distraibilidad
7. En el examen de la conciencia puede observarse:
( ) Disminución
( ) Alteración
( ) Fluctuación
( ) Son válidas la segunda y la tercera

- 94 -
( ) Todas son válidas.
8. En el examen de la orientación, señale la que no corresponde:
( ) Ubicación en el tiempo
( ) Ubicación en lugar o espacio
( ) En relación a la propia persona
( ) Orden que el paciente ocupa entre los hermanos
( ) No prejuzgar que está correcta.
9. En las experiencias pseudoperceptivas:
( ) Las más frecuentes son las olfativas
( ) Las más raras son las auditivas
( ) Las más comunes son las auditivas y visuales
( ) Las más comunes son la táctiles
( ) Las más raras son las visuales
10. En la exploración de la memoria, señale la que no

corresponde:
( ) Si compromete a la reciente o remota
( ) Si el trastorno es difuso, variable o circunscrito.
( ) Si el paciente soslaya el problema y trata de

disimularlo con material fabricado
( ) Si puede sumar adecuadamente

- 95 -
( ) Si hay evidencia de otros compromisos.

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-1-

La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del

a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros

b. El acercamiento al paciente debe ser amigable:

Pero con naturalidad. Preferible es comenzar por las molestias principales de

En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus

Formulado: Salazar Hernández Freddy

c. Son esenciales tacto y gentileza:

Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del

La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de

Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente.

d. Dentro de un tiempo prudencial:

El examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos

Formulado: Salazar Hernández Freddy

aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un

e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto

Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

1. Porte, comportamiento y actitud

Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el

Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento

Formulado: Salazar Hernández Freddy

normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo, retardado,

2. Actitud hacia el médico y hacia el examen

No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier

3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas – Motivo de

La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares,

Formulado: Salazar Hernández Freddy

En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o

Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor

En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea

Formulado: Salazar Hernández Freddy

4. Revisión de las funciones parciales

4.1 Atención. Apenas iniciada la observación directa se precisará la

4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que está disminuida o

4.3 Orientación. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas:

Formulado: Salazar Hernández Freddy

4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el

4.5 Afectividad. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta

Se considera, objetivamente, la expresión facial, el comportamiento

Formulado: Salazar Hernández Freddy

asunto importante es la aparición de una emoción intensa, y una

En cuanto a los estados de ánimo, hágase similares observaciones,

4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferas

Formulado: Salazar Hernández Freddy

comportamiento y en el estado afectivo. Otro tanto respecto a la

4.7 Necesidades. Considerar:

4.7.1. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración,

4.7.2. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución,

4.7.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto.

4.8 Acción. Al tratar acerca del "porte, comportamiento y actitud" (2.1) se

Formulado: Salazar Hernández Freddy

4.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la exploración

Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la

4.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. Comprensión

Formulado: Salazar Hernández Freddy

de las propias actitudes sobre los demás y, asimismo, una utilización

Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su

Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta, teniendo

Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno

Formulado: Salazar Hernández Freddy

sentado o dando vueltas, por ejemplo, por más de dos semanas. 2º

Formulado: Salazar Hernández Freddy