HISTORIA CLÍNICA

I-DATOS DE FILIACIÓN 

Nombres: Rue Bennet

Fecha y lugar de nacimiento: 14-09-2001

Edad: 17

Sexo: Femenino

Educación: Bachillerato

Ocupación: Estudiante

Estado Civil: Soltera

Vive con: Su madre y su hermana

II-PROBLEMA ACTUAL:

1- Solicitud de Consulta: Fue realizada por la madre

2- Motivo de Consulta: Abuso de sustancias psicotrópicas y síntomas de abstinencia

3- Aspecto General:

4- Tratamientos Actuales: Asistencia a un grupo de narcóticos anónimos

5- Descripción del Problema Actual: Después de una sobredosis en casa, su hermana la

encuentra inconsciente, acostada en su propio vómito y termina en rehabilitación el verano
antes de su tercer año de secundaria. Poco después de regresar, ella va donde la persona que
le proporciona las drogas y le dice que no tenía intención de mantenerse limpia, siguió
consumiendo.

6- Factores desencadenantes del problema Actual: Bipolaridad tipo I, trastorno obsesivo-

compulsivo, déficit de atención, trastorno de ansiedad generalizada

7- Hábitos de Alimentación: Normal

8- Hábitos de sueño: Hipersomnia

III-ANTECEDENTES

1- Tratamientos Recibidos: Medicamentos para Bipolaridad tipo I, trastorno obsesivo-

compulsivo, déficit de atención, trastorno de ansiedad generalizada que la ralentizaron
durante toda su infancia. Se desconoce la farmacología

2- Antecedentes Familiares: Oxicodona

Vinculo: Padre

Tipo: Farmacológica

IV- HISTORIA PERSONAL

Gestación: Normal

Edad de la Madre y del Padre al Nacer: Se desconoce

Datos del parto: Natural

Adquisición del lenguaje: Normal

Cuándo comenzó a caminar: Se desconoce

Alimentación Infancia: Normal

Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia: Nació 3 días después del ataque

terrorista del 11 de septiembre

9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta,

indisciplina): Dificultades académicas debido a los medicamentos que tomaba para sus
trastornos

10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia: La muerte de su padre

a los 13 años
 EXAMEN MENTAL

Se trata de paciente femenina de 17 años. La edad cronológica concuerda con edad

aparente. Tez morena, altura aproximada de 1,70 con un peso aproximado de 50 Kg.

Realiza contacto visual con el entrevistador. Muestra apatía e indiferencia. Muestra

obnubilación de conciencia, en un grado de embotamiento y torpeza. Se encuentra

orientado alopsíquico y autopsíquico, tanto en tiempo, lugar y circunstancia. Memoria

conservada. Paraprosexia. Eulalia con tono y volumen de voz bajos. Se presume de

inteligencia promedio. Melancolía agitada. Abulia. Sensopercepción no alterada. No

muestra consciencia de enfermedad.

Motivo de consulta manifiesto: El paciente expresa su intención de querer asistir a terapia

para poder controlar su adicción

Motivo de consulta latente: El paciente se encuentra con una serie de conflictos en el área

sentimental y familiar de su vida, debido a su consumo excesivo y desvanecimiento

producido por drogas de distintos tipos

Situación actual: Actualmente la paciente se encuentra en un periodo de prueba de

rehabilitación, no muestra intensiones de mantenerse sobria. Es traída por la madre a

consulta. Se encuentra asistiendo a la escuela con regularidad

Alteraciones

 Fatiga
 Hipersonmia
 Retraso psicomotor
 Estado de ánimo disfórico o depresivo
 Irritabilidad, frustración, ira
 Ansiedad
 Dificultad de concentración
Impresión diagnóstica:

F15.3 Abstinencia de anfetamina

F14.3 Abstinencia por cocaína
F17.3 Abstinencia por nicotina