CASO CLÍNICO 3

APARTADO A DESARROLLAR POR EL DOCENTE

1.    PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: N/N

EDAD: 42 AÑOS

GÉNERO: MASCULINO

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO-PICHINCHA

LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO, CONOCOTO, CALLE BOLIVAR Y ALFARO,

CASA 772

LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: SEGUNDO LUGAR DE SEIS

HERMANOS

OCUPACIÓN: INGENIERO – ANALISTA DE PROCESOS

ESTADO CIVIL: UNIÓN LIBRE DE HECHO

NÚMERO DE HIJOS: 06

VIVE CON: PAREJA E HIJOS

INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR: EL PACIENTE

1.2. DEMANDA O MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación Psicológica para determinar su estado de Salud Mental y Toma de decisiones

en relación al área de trabajo.

1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

En la auscultación psicológica mediante el Método clínico, la utilización de las técnicas

psicológicas como la observación cientifica y la entrevista semi estructurada aplicada el 28
de diciembre de 2020, a las 12h30 aproximadamente, el paciente refiere presencia de dolor
de cabeza, mareo, nausea, tinnitus, sensación de ahogo, asfixia, rigidez muscular en cuello,
hombros y espalda, adormecimiento en miembro superior izquierdo, taquicardia ante
acontecimientos estresantes, opresión precordial, gastritis, cansancio físico sin causa
aparente, pérdida del equilibrio al levantarse, ansiedad, nerviosismo, tensión, baja
tolerancia, susceptibilidad, ira, enojo, transpiración en manos, tristeza, llanto fácil,
aislamiento social, sentimientos de inutilidad, baja autoestima, ánimo depresivo,
distracción, ideas suicidas, intentos suicidas por cinco (5) ocasiones, insomnio inter y
postdormicional, hiperorexia (exceso de apetito), aumento de peso, alucinaciones auditivas.
Además, refiere presentar tendencia a la inestabilidad del estado ánimo, con un nivel de
intensidad no muy alta la siguiente sintomatología como: un estado de ánimo anormal,
elevado, irritabilidad, elevada autoestima, verborreico, distraibilidad, aumento de la
actividad social, laboral y sexual, búsqueda de actividades placenteras de manera excesiva e
ingesta de consumo de alcohol. Se vislumbra problemas con frecuencia en las relaciones
interpersonales con la DIRECTORA en su lugar de trabajo por falta de tacto en las
relaciones personales por parte de la DIRECTORA, coadyuvan en el estado de ánimo del
paciente.

Se debe manifestar que el paciente ha sido atendido desde el 19 de enero del 2020 por el
Servicio de Psiquiatría del Hospital de Día Central de Quito del IESS hasta la presente
fecha, Sin embargo, el Certificado Médico es emitido en el mes de octubre por petición
verbal del paciente al profesional tratante de dicho servicio.

1.4.              ANAMNESIS PSICOLÓGICA

De su anamnesis personal y familiar, se determina que proviene de una ESTRUCTURA

FAMILIAR DE ORIGEN disfuncional asociada a la ruptura de la relación de pareja de
sus progenitores. Ocupa el segundo lugar de seis hermanos en tres diferentes relaciones de
pareja por parte de su progenitor. Su primer hermano de nombre Edmundo Miguel
González Falfán, de 46 años de edad, radicado en Chile vive con el padre del paciente;
tercer hermano es de padre y madre, de nombre José Luis González Marín, de 40 años de
edad, empleado privado; cuarta hermana María Fernanda González Estrella, de 22 años de
edad, de profesión Azafata y su último hermano de nombre Patricio Alejandro González
Estrella, de 18 años de edad, estudiante. Las relaciones afectivas con cada uno de sus
hermanos son buenas.

En relación a la ESTRUCTURA FAMILIAR PROPIA, se determina que mantiene una

unión libre de hecho con MARÍA DE LOS ÁNGELES BUSTAMANTE, de 38 años de
edad, de profesión Ingeniera en Administración de Empresas, presta sus servicios
profesionales para el Municipio de Quito, el vínculo afectivo por el momento se encuentra
afectado, con quien ha procreado dos hijas: María del Carmen González Bustamante, de 11
años de edad, estudiante de séptimo de Básica en la Academia Henry Davis y Cynthia
Vanessa González Bustamante, de tres años de edad. Con quienes mantiene muy buenas
relaciones afectivas. Además tiene cuatro hijos en tres compromisos anteriores diferentes:
María Cristina González Zambrano de 22 años, estudiante de enfermería en la Pontificia
Universidad Católica de Quito; David Sebastián González Zambrano, de 14 años de edad,
estudiante de décimo de básica, lugar de estudios Academia Henry Davis; Rosa María
González Garzón, estudiante de séptimo de básica del colegio Letort de Quito y Francisco
Manuel González Laso, de 7 años de edad, estudiante de quinto grado de básica en la
Escuela San Andrés. El vínculo afectivo con sus dos hijos mayores es muy bueno, en
cambio con sus hijos de la segunda y tercera relación de pareja es buena.

En el ámbito laboral, el paciente refiere que lleva seis años prestando sus servicios
profesionales para la institución a la que pertenece, de los cuales dos años en el área de
Talento Humano y cuatro años en la Dirección de Administración de Procesos hasta la
presente fecha.

1.5.              EXAMEN DE FUNCIONES (OPCIONAL)

 En el examen de las Funciones Mentales Superiores: Al momento de la Entrevista

Psicológica la paciente se muestra consciente, orientada tanto auto como alopsíquicamente
a nivel temporo espacial. A nivel de la atención se evidencia distracción e hipoprosexia
asocia a la afectación de su estado anímico, como también hipomnesia, taquipsiquia cada
vez que presenta fricciones con la Directora de su área de trabajo; las demás Funciones
Mentales Superiores están conservadas en un 100% aproximadamente.