Aerosolterapia

Comprender los factores que influyen en la deposición de los aerosoles

en el aparato respiratorio. - Conocer el diseño y funcionamiento de los
dispositivos para administrar aerosoles, y su correcta utilización.
 
Responsables del Cumplimiento: Kinesiólogos, Médicos, Enfermeros

Áreas y Puestos que intervienen: Kinesiología, Enfermería

Mecanismos de Control: hoja de indicaciones, evolución en Historia

clínica

Técnica de utilización de un nebulizador de pequeño volumen (SVN).  

 - Seleccionar el NBZ y la máscara oronasal o pieza bucal. Utilizar un
sistema valvulado o con reservorio si se considera necesario. 
- Colocar la droga en el NBZ (4-5 ml de solución total). 
- Setear el flujo de la fuente de gas a 6-10 l/min. 
- Colocar al paciente el NBZ.  Solicitar al paciente que inspire por la
boca, inhalando suavemente a volumen corriente normal.  
- Mantener el NBZ en posición vertical, agitándolo suavemente en
forma periódica para minimizar el volumen muerto. 
-Continuar el tratamiento hasta que no se produzca más aerosol ( 10 -
12 minutos aproximadamente ). 
-Lavar el NBZ con agua estéril y secar.     
                      
Técnica de utilización de un inhalador de dosis medida (IMD).  
-Sostener el canister en la mano hasta que alcance la temperatura
corporal. 
- Colocarlo en el actuador y agitarlo vigorosamente. 
- Mantener el canister vertical. 
- Colocar el dispositivo entre los labios, cuidando de no obstruir su
salida con la lengua o los dientes. 
- Comenzar a inspirar lentamente (< 0.5 l/min). 
- Disparar el MDI. 
-Continuar inspirando hasta la capacidad pulmonar total. 
- Mantener la respiración 4-10 segundos. 
- Esperar 30-60 segundos para una nueva dosis.   
Técnica de utilización de un inhalador de dosis medida (IMD) con
cámara valvulada.  
-Sostener el canister en la mano hasta que alcance la temperatura
corporal. 
- Colocarlo en el actuador y agitarlo vigorosamente. 
- Conectarlo a la aerocámara, manteniendo el canister vertical. 
- Colocar la aerocámara entre los labios (o una máscara sobre la nariz y
la boca), cuidando de no obstruir su salida con la lengua o los dientes. 
- Respirar normalmente por la boca. 
- Disparar el MDI. 
- Continuar respirando dentro del dispositivo 3-4 veces. (Si es posible,
aumentar el volumen corriente y mantener una pausa inspiratoria). 
-Esperar 30-60 segundos para una nueva dosis.     

 Técnica de utilización de un inhalador de polvo seco (DPI).    

- Preparar el dispositivo, cargando la cápsula de polvo seco (específico
para cada aparato). 
- Exhalar lentamente hasta capacidad residual funcional. 
- Cerrar los labios sobre la pieza bucal. 
- Inspirar profunda y rápidamente (>30 l/min) a través del dispositivo. 
- Repetir el procedimiento hasta que la cápsula se vacíe.   

Un aerosol es una suspensión de partículas sólidas o líquidas en un

gas. El objetivo de los aerosoles terapéuticos es administrar drogas al
aparato respiratorio. Los mecanismos de deposición del aerosol son la
impactación, la sedimentación y la difusión. Para administrar aerosoles
a la vía aérea superior, el tamaño de las partículas debe ser entre 5-20
µm ; para alcanzar la vía aérea distal, entre 2-5 µm; para el parénquima
pulmonar, entre 1-3 µm. Los sistemas de administración de aerosoles
incluyen nebulizadores de pequeño volumen (SVN), nebulizadores
ultrasónicos (USN), inhaladores de dosis medida (MDI), e inhaladores
de polvo seco (DPI). 
 Los SVN son el dispositivo de elección en pacientes internados, para
administrar dosis altas, en quienes no tienen mucha coordinación para
la maniobra con MDI. Los MDI son el dispositivo de preferencia para
pacientes ambulatorios e internados. Su efectividad es altamente
dependiente de la técnica de utilización. Puede facilitarse su uso con
espaciadores o cámaras valvuladas. Los DPI se utilizan en pacientes
ambulatorios. No requieren gran coordinación para su uso, pero
necesitan altos flujos inspiratorios. Existe poca evidencia sobre la
administración de drogas aerosolizadas en pacientes con vía aérea
artificial que respiran espontáneamente.

Aspirado traqueal
Evaluar la tasa de uso de ATB para el tratamiento de la NAV.
Conocer la sensibilidad y especificidad del aspirado traqueal.

Responsables del Cumplimiento: Fisioterapeuta a cargo del paciente

Áreas y Puestos que intervienen: Equipo de Fisioterapia, enfermería y

médicos

Mecanismos de Control: Historia Clínica

Materiales:

tubo de lukens
1 paquete de gasas.
1 par de guantes estériles.
Sistema Cerrado de Aspiracion.

Técnica:
Se inicia preoxigenación oxigeno 100%, durante el tiempo de
preparación.
El operador se coloca gorro, barbijo, realiza lavado quirúrgico de
manos y se coloca guantes estériles.
Sistema de aspiración cerrado.
Se utiliza tubo de lukens, conectado al sistema de aspiración cerrado.
Se introduce el set de aspiración sin aspirar hasta provocar el reflejo
tusígeno o la succión directa de secreciones.
El material aspirado debe ingresar al reservorio o tubo de lukens .
Se retira el sistema sin aspirar y se ocluye el reservorio y prepara la
muestra para el transporte.
Se restituye la FiO2 previa al procedimiento.
Se rotula la muestra con los datos del paciente, fecha, uti.

Tubo endotraqueal
Verificar la posición adecuada del tubo endotraqueal.
Permitir la aspiración de la faringe y la higiene oral frecuente.
Permitir el cambio frecuente de la posición del tubo.
Evitar la compresión del cuello que impide el retorno venoso adecuado
del cerebro al tórax.
Ubicar y rotar de posición, el tubo endotraqueal.
Reducir al mínimo lesiones dérmicas y por decúbito.

Responsables del Cumplimiento: kinesiólogos, médicos y enfermeros.

Áreas y Puestos que intervienen: Kinesiología,médicos y enfermeros.

Mecanismos de Control: Historia Clínica.

El TET debe ser fijado para prevenir la extubación inadvertida. En el

método de fijación del mismo, se pueden utilizar soportes de TET
comerciales o cinta hipoalergénica, evitarían que ocurra la Extubación
accidental.

Weaning y extubacion

Suspensión de la ventilación mecánica invasiva, el cual se considera

constituido por dos etapas: 
-Liberación del VM (weaning)
-Retiro de VAA (Extubaciòn)

Responsables del Cumplimiento: kinesiólogos, médicos, enfermeros.

Áreas y Puestos que intervienen: kinesiólogos, médicos, enfermeros.

Mecanismos de Control: Historia Clínica y planilla de control kinésico

Evaluar:
Situación clínica del paciente:
Signos vitales
Estado de conciencia
Requerimiento de sedantes y fármacos vasoactivos
Intercambio gaseoso
Capacidad de iniciar y mantener la ventilación sin asistencia en un
breve lapso

CONDICIONES PARA EL DESTETE

hay evidencia de mejoría de la patología que lo llevó necesitar VM?
Rass entre -3 y +2
PH >7,30
Hb > o = 7g/%
Pafio2 > 200
f/vt <130
Peep < o = 5cmH2O
p01 presión de oclusión
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
Tubo en t
PS menor a 7cmH2O con peep < 5cmH2O
Cpap de 5cmH2O
Duración de la Prueba entre 30 /120 min

LA PVE SE INTERRUMPE
SaO2< 90% ( ver EPC)
Alteración del sensorio
Fr >35/min o > 25% de la basal
TA sistólica >200mmhg o <90mmhg
Signos de uso excesivo de músculos accesorios, alteración de patrón
resp
FC >120 L/min o >25% basal
Disnea intolerable
Diaforesis
Acidemia o hipercapnia

CAUSAS DE FRACASO DEL DESTETE

Aumento de la carga impuesta 
Aumento de la resistencia de las VA, HD
Disminución de la capacidad muscular diafragmática
Neuropatías centrales o periféricas
Depresión central por sedantes, alcalosis o sobre ventilación
Disfunción cardiaca previa 
Factores psicológicos

TÉCNICA PARA EL RETIRO DE VAA

Colocar paciente sentado a 45ª
Aspirar lago faríngeo
Aspirar tet
Tecnica de presión positiva Soporte 15 PEEP 10
Desinflado del balón y posterior retiro del TET
Colocación posterior de máscara de O2
Estimular a que tosa
Nbz de ser necesario
Mantener en posición semisentada
No administrar agua ni alimentos vía oral las primeras 24 horas
postextubaciòn.
Evaluar necesidad de VNI o CNAF

Equipamiento necesario:

Guantes.
Barbijos
2 sondas de aspiración k 29
Máscara de Venturi y/o nebulizador
Jeringas de 20 cc
Gasas

Protocolo de decanulacion

Retirada de la VAA una vez que el paciente haya cumplido con los
criterios básicos de protección y permeabilidad de la vìa aérea.
Responsables del Cumplimiento: kinesiólogos, médicos, enfermeros y
fonoaudiólogos

Áreas y Puestos que intervienen: kinesiólogos, médicos, enfermeros y

fonoaudiòlogos

Mecanismos de Control: Historia Clínica y planilla de control kinésico

Explicaciòn del procedimiento al paciente

Posicionamiento del paciente en cama.
Sacar la sujeción de la cánula de traqueostomía, previa toilette
bronquial
Retiro de la cánula, higiene del ostoma y oclusión con gasa y cinta
( evitar la fuga)

Equipamiento necesario:

Guantes.
Barbijos.
Gasas esteriles

Suponiendo que al retirar la cánula de traqueostomía, el paciente

puede ventilar por su vía aérea superior sin presentar dificultad por
obstrucción al flujo de aire. La forma de evaluar la permeabilidad de la
vía aérea es desinflando el manguito de neumotaponamiento y colocar
una válvula unidireccional o un tapón que permita que el flujo
espiratorio, circule por vía aérea superior. En el caso de que el paciente
no tolere la oclusión , se sugiere disminuir el diámetro de la cánula de
traqueostomía( teniendo en cuenta el diámetro externo), si se sospecha
que esto puede ser la causa de la obstrucción. 
Si persiste obstucciòn sugerir endoscopìa.
Se recomienda observar la tolerancia a la oclusión de la cánula de
traqueostomía previa a la decanulación por al menos 24/76 hs.

CRITERIOS A CUMPLIR PARA LA DECANULACIÓN

Evaluar la permeabilidad de la vía aérea
Buen manejo de las secreciones bronquiales
Reflejo tusígeno eficaz :pimax mayor a 40cmh2o, pico flujo tosido
mayor a 160 L/min
Blue test negativo al menos 2 dias consecutivos

Armado y calibrado de ARM

Asegurar el correcto funcionamiento del ventilador mecánico mediante

la calibración del mismo y la ubicación adecuada de cada una de los
componentes del circuito respiratorio. 
Mantener la comunicación con el servicio de Bioingeniería para
optimizar y prevenir desperfectos en los equipos.

Responsables del Cumplimiento: kinesiólogos, médicos, enfermeros.

Áreas y Puestos que intervienen: kinesiólogos, médicos, enfermeros.

Mecanismos de Control: Historia Clínica y planilla de control kinésico.

Se conectan manómetros y mangueras de O2 y aire comprimido desde
el panel central al ventilador mecánico. 
Se controla la presión de los manómetros y la conexión a red eléctrica
Se coloca válvula espiratoria, previa inspección del diafragma
(neumovent)
Se realiza en Ventiladores Maquet la prueba de funcionamiento inicial
y calibración del circuito de sistema.
Se abre set de ARM 
Se colocan filtro antiviral en salida inspiratoria
Se anexa circuito ventilatorio, filtro HME , conector corrugado y tapòn
de sellado 
Se procede a la calibración del equipo 

Equipamiento necesario:

Ventilador mecánico
Mangueras de O2 y aire comprimido
Set de AVM
Guantes.
Barbijos
En pacientes COVID nivel de protección 3

Manejo de CNAF
Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Aguda hipoxémica
Mejorar la disnea
Prevención de la IOT
Prevención de la Extubaciòn fallida en CCV

Responsables del Cumplimiento: kinesiólogos, médicos, enfermeros.

Áreas y Puestos que intervienen: kinesiólogos, médicos, enfermeros.

Mecanismos de Control: Historia Clínica y hoja de monitoreo de
ventilación mecánica.

Se solicita con pedido mèdico el material descartable y se selecciona el

tamaño de la interfase acorde a la anatomía del paciente
Se conecta el equipo a red eléctrica, y manómetro de O2.
Controlar el correcto funcionamiento del calentador (temperatura
adecuada) y el depósito de agua destilada. 
Se setea el equipo, con flujo, Tº y fio2 acorde
Se le explica el procedimiento al paciente de manera que colabore y se
sienta confortable. Controlar signos vitales y clínica del paciente. 
Controlar periódicamente el llenado del depòsito de agua destilada del
calentador

Equipamiento necesario:

Equipo de CNAFO2 (calentador, agua destilada, tubuladuras)

Guantes.
Barbijos
En pacientes COVID19 nivel de protección 3

DESINFECCIÓN:
 
Una vez que se deja de utilizar el equipo se descarta la interfase,
tubuladuras y depòsito de agua destilada, se desinfecta con viodex de
manera externa, ( en COVID 19 se hace una primera desinfección en la
unidad del paciente y una segunda desinfección externa en el área
sucia) se procede a una desinfección de alto nivel.

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL:

En el área sucia se procede a colocar en las salidas del equipo,
tubuladura específica (roja)con tapón que sella el circuito. Se oprime
tecla de encendido, lo que da inicio a conteo de 56 minutos, tiempo de
duración del proceso de desinfección de alto nivel
Una vez terminado el procedimiento, se guarda en el bolso original del
equipo, el cual permanece en armario de equipamiento de UTI

VNI

Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria aguda

Prevenciòn de falla en extubaciòn

Responsables del Cumplimiento: kinesiólogos, médicos, enfermeros.

Áreas y Puestos que intervienen: kinesiólogos, médicos, enfermeros.

Mecanismos de Control: Historia Clínica y planilla de control kinésico

  
Seleccionar correctamente la interfase para el confort del paciente.
Calibrar ventilador
Evaluar clínica (sensorio, disnea, fr, mecánica respiratoria), signos vitales
del paciente
Posicionamiento del paciente a 90º
Setear ventilador según peso teórico
Equipamiento necesario:

Guantes.
Barbijos
En pacientes COVID nivel de protección 3

VMNI interfases: puntos a tener en cuenta

Minimizar las fugas: ¡ principal objetivo!

-reducen la ventilación alveolar
-favorecen las asincronías de disparo y/o de ciclado
-empeoran la calidad de sueño
-aumentan la resistencia nasal

Material, confort y delicadeza: ¡evitar daño por contacto!

-puente de la nariz
-sobretensión del arnes
-lavable, hipoalergènico, intercambiable

estacio muerto: ¡especial atención en equipo de flujo continuo! 

-reduce la ventilación alveolar
-flujo continuo durante la espiración: reduce el espacio muerto
dinámico, ubicación del puerto exhalatorio.

VMNI modelos de interfaces:

pieza bucal
nasal
almohadilla nasal
oronasal
total face
escafandra o helmet