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Fernando Ferrero | Mara Fabiana Ossorio

y colaboradores

Conceptos de Pediatra
5 EDICIN

Librosmedicospdf.net
La presente es una publicacin de:

www.corpuslibros.com

Ferrero, Fernando
Conceptos de pediatra / Fernando Ferrero y Mara Fabiana Ossorio.
- 5a ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires: Corpus Libros Mdicos y Cientficos, 2013.
596 p.; 22x15 cm.

ISBN 978-987-1860-13-5

1. Pediatra. I. Ossorio, Mara Fabiana II. Ttulo


CDD 618.92

Fecha de catalogacin: 25/10/2012

DERECHOS RESERVADOS
2013 Corpus Editorial y Distribuidora
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Tucumn 2180 - Tel/Fax: (011) 4371-8635 / 4373-5128
(C1050AAR) Ciudad Autnoma de Buenos Aires - Argentina

Editor: CORPUS Editorial y Distribuidora S.A.


Coordinacin editorial: Daiana Legas

Se termin de imprimir en enero de 2013


Buenos Aires - Argentina

ISBN: 978-987-1860-13-5

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra,


ni su tratamiento o transmisin por cualquier medio o mto-
do, sin autorizacin escrita de la Editorial

NOTA
La Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios
de la teraputica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa
sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores
humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la prepa-
racin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es
precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su adminis-
tracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin debe-
r consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada pas para obtener informacin sobre los
valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
Autores

FERNANDO FERRERO MARA FABIANA OSSORIO


Secretario de Docencia e Investigacin, Departamento de Consultorios Externos,
Hospital General de Nios Pedro de Elizalde Hospital General de Nios Pedro de Elizalde
Profesor Adjunto de Pediatra, Facultad Miembro del Comit de Docencia e In-
de Medicina, Universidad de Buenos Aires vestigacin, Hospital General de Nios Pedro
Subdirector de la Carrera de Especialista de Elizalde
en Pediatra, Universidad de Buenos Aires Docente Adscripto de Pediatra, Facultad
Secretario General de la Sociedad La- de Medicina, Universidad de Buenos Aires
tinoamericana de Investigacin Peditrica Ex-Miembro de la Comisin Directiva
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pedi- de la Sociedad Argentina de Pediatra
trica, Hospital General de Nios Pedro de Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pedi-
Elizalde, Buenos Aires trica, Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde, Buenos Aires

Coordinadora de la edicin Colaboradores


Mara Eugenia Noguerol Marcelo Armadans
Mdico de Planta, Servicio de Medicina Coordinador del Servicio de Neonato-
Transfusional, Hospital General de Nios loga, Instituto Argentino de Diagnstico y
Pedro de Elizalde, Buenos Aires Tratamiento, Buenos Aires
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pe- Miembro del Comit Nacional de Estu-
ditrica, Hospital General de Nios Pedro dios Feto-Neonatales, Sociedad Argentina
de Elizalde, Buenos Aires de Pediatra

5
6 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Carolina Arias Cau Ricardo Casella


Ex-Jefe de Residentes de Endocrinologa Jefe de la Divisin Ciruga, Hospital
Peditrica, Hospital General de Nios Pedro General de Nios Ricardo Gutierrez, Buenos
de Elizalde, Bueno Aires Aires

Alejandro Balestracci Mara Jos Chiolo


Mdico de Planta, Servicio de Nefrologa, Mdica de la Divisin Ciruga, Hospital
Hospital General de Nios Pedro de Elizalde General de Nios Pedro de Elizalde, Buenos
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pedi- Aires
trica, Hospital General de Nios Pedro de Ex-instructor de Residentes de Clnica
Elizalde, Buenos Aires Peditrica, Hospital General de Nios Pe-
dro de Elizalde, Buenos Aires
Graciela Barboni
Mdica de la Divisin Inmunologa, Pablo Alejandro Croce
Hospital General de Nios Pedro de Eli- Jefe de Departamento Tcnico, Hospital
zalde, Buenos Aires General de Nios Pedro de Elizalde, Buenos
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pedi- Aires
trica, Hospital General de Nios Pedro de Coordinador de Toxicologa, Consejo
Elizalde, Buenos Aires Departamental, Facultad de Medicina, Uni-
versidad de Buenos Aires
Diego Fernando Blanco
Mdico del Servicio de Neonatologa, Rubn Cuttica
Instituto Argentino de Diagnstico y Trata- Jefe de la Seccin Reumatologa, Hos-
miento, Buenos Aires pital General de Nios Pedro de Elizalde,
Ex-Jefe de Residentes de Perinato- Buenos Aires
loga, Hospital Materno-Infantil Ana Goita,
Avellaneda Adrin Marcelo Cutri
Mdico de Planta de Consultorios Ex-
Oscar Brunetto ternos de Clnica Peditrica, Hospital Ge-
Jefe de la Divisin Endocrinologa, neral de Nios Pedro de Elizalde, Buenos
Hospital General de Nios Pedro de Elizalde, Aires
Buenos Aires Ex-Instructor de Residentes de Clnica
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pe- Peditrica, Hospital General de Nios Pedro
ditrica, Hospital General de Nios Pedro de de Elizalde, Buenos Aires
Elizalde, Buenos Aires
Carolina Davenport
Gustavo Cardigni Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pe-
Jefe de Terapia Intensiva, Hospital de ditrica, Hospital General de Nios Pedro
Pediatra SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, de Elizalde, Buenos Aires
Buenos Aires
Jefe de Pediatra, Sanatorio de la Tri- Mara de la Paz del Valle
nidad, Buenos Aires Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pe-
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pedi- ditrica, Hospital General de Nios Pedro
trica, Hospital General de Nios Pedro de de Elizalde, Buenos Aires
Elizalde, Buenos Aires
AUTORES 7

Sandra Elena Di Lalla Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pe-


Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pe- ditrica, Hospital General de Nios Pedro
ditrica, Hospital General de Nios Pedro de Elizalde, Buenos Aires
de Elizalde, Buenos Aires
Patricia Kaminker
Paula Dominguez Mdica de la Seccin Gentica, Hospital
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pe- General de Nios Pedro de Elizalde, Buenos
ditrica, Hospital General de Nios Pedro Aires
de Elizalde, Buenos Aires Docente Adscripta, 1 Ctedra de His-
tologa, Embriologa, Biologa Celular y
Pablo Durn Gentica, Facultad de Medicina, Universidad
Mdico del Servicio de Nutricin y de Buenos Aires
Diabetes, Hospital General de Nios Pedro
de Elizalde, Buenos Aires Eduardo Kreutzer
Profesor Adjunto, Departamento de Salud Ex-Jefe del Servicio de Cardiologa,
Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Hospital General de Nios Pedro de Eli-
de Buenos Aires zalde, Buenos Aires
Fellow en Nutricin Internacional, Director de la Carrera de Especialista
Cornell University, EEUU en Cardiologa Peditrica, Universidad de
Buenos Aires
Diego Fernandez Sasso
Sub-Jefe, Unidad de Trasplante de M- Horacio Lejarraga
dula sea, Instituto Argentino de Diagns- Jefe del Servicio de Crecimiento y De-
tico y Tratamiento, Buenos Aires sarrollo, Hospital de Pediatra SAMIC
Ex-Jefe de Residentes de Hematologa Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires
Peditrica, Hospital General de Nios Pedro
de Elizalde, Buenos Aires Antonio Martnez
Jefe de Unidad, Departamento de Ci-
Mabel Ferraro ruga, Hospital General de Nios Pedro
Jefe del Servicio de Nutricin y Dia- de Elizalde, Buenos Aires
betes, Hospital General de Nios Pedro de Ex-Jefe de Residentes de Ciruga Pedi-
Elizalde, Buenos Aires trica, Hospital General de Nios Pedro de
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pedi- Elizalde, Buenos Aires
trica, Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde, Buenos Aires Andrea Martins
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pe-
Jorge Horacio Ferrero ditrica, Hospital General de Nios Pedro
Jefe del Departamento Tcnico, Co- de Elizalde, Buenos Aires
mando de Sanidad, Ejrcito Argentino
Marina Orsi
Gabriela Gonzlez Sub-Jefe, Servicio de Gastroenterologa,
Residente de Cardiologa Peditrica, Hepatologa y Trasplante Heptico, Depar-
Hospital General de Nios Pedro de Eli- tamento de Pediatra, Hospital Italiano de
zalde, Buenos Aires Buenos Aires
8 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Hugo Paganini matologa, Hospital General de Nios Pedro


Mdico infectlogo, Servicio de Control de Elizalde, Buenos Aires
Epidemiolgico e Infectologa, Hospital de
Pediatra SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Alejandro Teper
Buenos Aires Jefe, Centro Respiratorio, Hospital Ge-
Profesor Asociado, Instituto Universi- neral de Nios Ricardo Gutirrez, Buenos
tario CEMIC, Buenos Aires Aires
Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pedi- Director de la Carrera de Especialista en
trica, Hospital General de Nios Pedro de Neumonologa Peditrica, Universidad de
Elizalde, Buenos Aires Buenos Aires

Ignacio Previgliano Fernando Adrin Torres


Coordinador Hospitalario de Trasplantes, Mdico de Planta, Consultorios Externos
Hospital General de Agudos Juan Fernndez, de Clnica Peditrica, Hospital General de
Buenos Aires Nios Pedro de Elizalde, Buenos Aires
Profesor Asociado de Medicina Interna, Ex-Jefe de Residentes de Clnica Pedi-
Universidad Maimnides, Buenos Aires trica, Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde, Buenos Aires
Daniel Quiroga
Profesor titular, Ctedra de Clnica Lidia Valle
Peditrica, Facultad de Medicina, Univer- Ex-Jefe Unidad Dermatologa, Hospital
sidad Nacional de Crdoba General de Nios Pedro de Elizalde, Buenos
Aires
Hugo Rodrguez Profesora Universitaria en Medicina,
Mdico Principal de Endoscopa Res- Universidad Catlica de Salta
piratoria, Hospital de Pediatra SAMIC
Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires Liliana Vzquez
Ex-Jefe de Residentes de Otorrino- Mdica infectloga.
laringologa Peditrica, Hospital Gene- Coordinadora del rea de Infectologa
ral de Nios Pedro de Elizalde, Buenos Perinatal de la Fundacin Centro de Es-
Aires tudios Infectolgicos (FUNCEI), Buenos
Aires
Vctor Ruggieri
Mdico Principal, Servicio de Neurolo- Luis Voyer
ga, Hospital de Pediatra SAMIC Prof. Profesor Titular Consulto, Departa-
Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires mento de Pediatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires
Jos Ernesto Sinjovich Director de la Carrera de Especialista
Jefe del Servicio de Ortopedia y Trau- en Pediatra, Universidad de Buenos Aires
Al Prof. Dr. Narciso Ferrero

he de considerar al que me ha instruido en este Arte como a mi propio padre y como


a tal he de amar

JURAMENTO HIPOCRTICO

Agradecimiento

A nuestra Casa Cuna, por sus 233 aos de amor a los nios
A los mdicos residentes del Hospital General de Nios Pedro de Elizalde, que a travs
de cuatro dcadas han mantenido una ejemplar mstica de compromiso con el paciente.
A los colaboradores de ediciones anteriores
Al Dr. Carlos Seglin (Calico), responsable de la idea original de ilustracin de tapa que
se ha convertido en nuestra identificacin y al Sr. Vctor Fragola, quien la adaptado en
las nuevas ediciones.
A Popi, Fede y Ferchu
Prefacio a la primera edicin

El conocimiento del hombre no


puede llegar ms all de su experiencia

JOHN LOCKE

Los autores de esta publicacin cumplieron demostrados y somos concientes de la deuda


su Residencia Mdica en el Hospital de gratitud contrada.
General de Nios Dr. Pedro de Elizalde. Se han incluido tablas, grficos, listas
Ellos se encargaron, con mi coordinacin, de medicamentos, valores normales de la-
de recopilar el material que, como gua de boratorio, que si bien figuran en la mayo-
trabajo consultaban en su prctica diaria. ra de las publicaciones peditricas, cremos
Esta tarea demand algo ms de un ao y necesario incorporar por ser de consulta
oblig a modificar el plan original que pre- habitual.
tenda abarcar la mayora de la patologa Finalmente, acordamos con la editorial
peditrica. Ante la magnitud de la tarea, que los derechos de autor sean cedidos en
decidimos circunscribirnos a algunos temas, su totalidad a la Biblioteca de la Asociacin
dndoles mayor extensin y presentar los de Profesionales del Hospital General de
restantes como cuadros o esquemas. Nios Pedro de Elizalde. Esperamos cum-
El material original, completado y actua- plir nuestro objetivo: difundir Conceptos de
lizado, fue sometido a la revisin de los Pediatra.
asesores. A ellos y a los colaboradores
agradecemos la dedicacin y el desinters DR. NARCISO A. FERRERO

11
Prlogo a la quinta edicin

Esta obra naci en el Hospital General de rial, esforzndonos por retribuir la confianza
Nios Pedro de Elizalde, como inquietud de los lectores. Contenidos actuales, cua-
de un grupo de residentes con la inestimable dros de decisin, tablas y frmulas de uso
direccin del Prof. Dr. Narciso A. Ferrero. frecuente y un formato amigable, forman
Fue el resultado de la recopilacin del mate- parte de esta nueva iniciativa.
rial de consulta diario durante la Residencia, Como en ediciones anteriores, acorda-
convenientemente revisado por prestigiosos mos con la editorial que los derechos de autor
asesores. sean cedidos en su totalidad para contribuir
Aunque originalmente fue dirigida a al progreso del conocimiento peditrico.
mdicos de reciente graduacin, su diseo En una sociedad cada vez ms egosta y
y estructura la han convertido en fuente de de valores efmeros, el compromiso entu-
consulta rpida de los pediatras en la prc- siasta e irrestricto de nuestros jvenes cola-
tica diaria. Veinticuatro aos y 5 ediciones boradores mantiene la esperanza en un
demuestran la vigencia de la idea original. futuro mejor y nos estimula a continuar con
Se trata de una obra eminentemente el rumbo trazado: difundir Conceptos de
prctica, que abarca los temas ms impor- Pediatra.
tantes de la pediatra. La notable difusin que
ha tenido, oblig en esta nueva edicin a una FERNANDO FERRERO
profunda revisin y actualizacin del mate- MARA FABIANA OSSORIO

13
ndice

I. PATOLOGA RESPIRATORIA .......... 19 5. Rehidratacin parenteral


1. Insuficiencia respiratoria ........................... 19 (para gastroenteritis) ............................... 107
2. Crisis asmtica ................................................. 21 6. Rehidratacin oral .................................... 108
3. Sibilancias recurrentes ................................ 25 7. Hipernatremia .............................................. 110
4. Bronquiolitis ..................................................... 26 8. Hiponatremia .............................................. 113
5. Neumona bacteriana ................................... 30 9. Hiperkalemia ................................................ 115
6. Supuracin pleuropulmonar ................... 34 10. Hipokalemia ................................................. 116
7. Tuberculosis pulmonar ............................... 37 11. Hipercalcemia ............................................. 118
8. Bronquiolitis obliterante postviral ............. 39 12. Hipocalcemia ............................................... 118
13. Hipermagnesemia ..................................... 120
II. PATOLOGA 14. Hipomagnesemia ...................................... 120
OTORRINOLARINGOLGICA ............ 43
1. Faringoamigdalitis ......................................... 43 V. PATOLOGA
2. Patologa larngea ......................................... 45 CARDIOVASCULAR ..................................... 123
3. Sinusitis ................................................................. 46 1. Cardiopatas congnitas ....................... 123
4. Otitis media aguda ......................................... 49 2. Crisis de disnea y cianosis .................. 135
5. Otitis media con efusin ............................ 52 3. Endocarditis .................................................. 137
6. Nociones bsicas de otoscopia .............. 54 4. Miocardiopatas ......................................... 141
5. Pericarditis ..................................................... 145
III. PATOLOGA RENAL ........................... 57 6. Arritmias cardacas .................................. 147
1. Insuficiencia renal aguda ........................ 57 7. Insuficiencia cardaca ............................ 150
2. Insuficiencia renal crnica ....................... 63 8. Hipertensin arterial ............................... 154
3. Sndrome nefrtico ........................................ 70 9. Shock ................................................................. 157
4. Glomerulonefritis ........................................... 77 10. Paro cardiorrespiratorio ....................... 162
5. Prpura de Schenlein-Henoch ............ 81 11. Sincope ............................................................. 166
6. Sndrome urmico hemoltico ............... 84
7. Infeccin urinaria ........................................... 88 VI. PATOLOGA DEL
8. Hematuria ............................................................ 94 SISTEMA NERVIOSO ............................... 171
1. Convulsiones .................................................. 171
IV. ALTERACIONES 2. Comas .................................................................. 177
DEL MEDIO INTERNO .............................. 99 3. Traumatismo de crneo ........................... 183
1. Alteraciones del equilibrio 4. Cefaleas y migraas ................................... 187
cido-base ............................................................ 99 5. Ataxias ................................................................. 189
2. Acidosis .............................................................. 102 6. Sndrome de Guillain-Barr ................. 190
3. Alcalosis ............................................................. 104 7. Episodio de posible amenaza
4. Deshidratacin ............................................... 105 de la vida (ALTE) ........................................ 192
16 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

VII. PATOLOGA NEONATAL ........... 197 IX. PATOLOGA DIGESTIVA ............. 321
1. Termorregulacin ..................................... 197 1. Reflujo gastroesofgico .......................... 321
2. Requerimientos nutricionales 2. Trastornos funcionales digestivos
del recin nacido ........................................ 198 peditricos ........................................................ 323
3. Reanimacin y asfixia en recin 3. Diarrea crnica .............................................. 327
nacidos de trmino ................................... 201 4. Insuficiencia heptica ............................... 329
4. Determinacin de la edad
gestacional ..................................................... 204 X. PATOLOGA ENDOCRINA ........... 335
5. Recin nacido pretrmino ................... 205 1. Raquitismo ....................................................... 335
6. Recin nacido de bajo peso 2. Cetoacidosis diabtica .............................. 339
para su edad gestacional ....................... 207 3. Hipotiroidismo .............................................. 343
7. Ictericia neonatal ....................................... 210 4. Hiperplasia suprarrenal congnita ... 346
8. Eritroblastosis fetal .................................. 216 5. Hipoglucemia ................................................. 349
9. Policitemia ..................................................... 219
10. Enterocolitis necrotizante ................... 223 XI. PATOLOGA
11. Nutricin parenteral ................................ 225 HEMATO-ONCOLGICA .................... 353
12. Hijo de madre diabtica ....................... 231 1. Anemias .............................................................. 353
13. Dificultad respiratoria ........................... 234 2. Anemia ferropnica .................................... 355
14. Sepsis neonatal ........................................... 243 3. Trastornos hemorragparos ................... 360
15. Transporte del recin nacido 4. Prpura trombocitopnica
de alto riesgo ................................................ 248 inmunitaria ....................................................... 361
16. Gua de seguimiento del recin 5. Adenomegalias .............................................. 364
nacido pretrmino ..................................... 250 6. Neutropenia febril ....................................... 367
7. Sndrome de lisis tumoral aguda ....... 372
VIII. PATOLOGA INFECCIOSA .... 253 8. Cuidados paliativos .................................... 375
1. Enfermedades exantemticas ........... 253 9. Manejo de drogas antineoplsicas ... 378
2. Hepatitis virales agudas ....................... 257
3. Meningitis bacteriana ............................ 266 XII. PATOLOGA QUIRRGICA .... 381
4. Encefalitis viral .......................................... 271 1. Invaginacin intestinal ............................. 381
5. Meningococcemia .................................... 272 2. Estenosis hipertrfica de ploro ......... 383
6. Infecciones perinatales ......................... 274 3. Abdomen agudo ............................................ 384
7. Infeccin por VIH en pediatra ....... 287 4. Quemaduras ..................................................... 387
8. Fiebre sin foco en menores 5. Hernia inguinal .............................................. 390
de 36 meses ................................................... 297 6. Testculos no descendidos ..................... 391
9. Fiebre y petequias .................................... 301 7. Escroto agudo ................................................. 393
10. Sndrome febril prolongado .............. 303 8. Patologa del prepucio .............................. 394
11. Infecciones osteoarticulares .............. 305
12. Parotiditis recurrente .............................. 309 XIII. ENFERMEDADES
13. Heridas y mordeduras ............................ 310 DEL TEJIDO CONECTIVO ................. 396
14. Gastroenteritis aguda .............................. 311 1. Elementos orientadores en
15. Parasitosis intestinales .......................... 314 enfermedades del tejido conectivo ..... 397
16. Enfermedades emergentes 2. Fiebre reumtica ........................................... 400
y re-emergentes .......................................... 316 3. Artritis idiopticas de la infancia ...... 405
CONCEPTOS DE PEDIATRA 17

XIV. PATOLOGA ORTOPDICA .. 413 XIX. PATOLOGA


1. Fracturas en la infancia ............................ 413 DERMATOLGICA ................................... 493
2. Displasias del desarrollo de la cadera ... 413 1. Patologas dermatolgicas ms
3. Diagnstico diferencial frente frecuentes .......................................................... 493
al nio que claudica ................................... 417 2. Ectoparasitosis y micosis cutneas
4. Prono doloroso .............................................. 419 frecuentes .......................................................... 496

XV. INTOXICACIONES ........................... 421 XX. PROCEDIMIENTOS ........................ 499


1. Medidas generales en 1. Accesos vasculares ..................................... 499
el tratamiento de las intoxicaciones ..... 421 2. Puncin lumbar ............................................. 503
2. Accidente por pila botn ...................... 424 3. Puncin suprapbica ................................. 504
3. Drogas de abuso ms frecuentes .... 426 4. Toracocentesis ............................................... 505
4. Hidrocarburos ............................................. 430 5. Ventilacin con mscara y bolsa ....... 506
5. Hipoxias txicas ........................................ 431 6. Intubacin endotraqueal ......................... 507
6. Intoxicacin por medicamentos ...... 433 7. Cricotiroideotoma ...................................... 509
7. Intoxicacin plmbica ........................... 441 8. Dilisis peritoneal ....................................... 509
8. Medicacin casera .................................... 443 9. Canalizacin umbilical ............................ 512
9. Intoxicacin por plaguicidas ............. 447 10. Sangriadilucin .......................................... 515
10. Productos qumicos de uso casero .... 449 11. Exanguinotransfusin ............................ 515

XVI. ELEMENTOS PARA XXI. VALORES NORMALES


CONTROL DEL NIO SANO ............. 451 DE LABORATORIO .................................... 517
1. Generalidades sobre inmunizaciones ... 451 1. Qumica sangunea ..................................... 517
2. Vacunas ............................................................... 455 2. Laboratorio de inmunologa ................. 520
3. Esquema bsico de vacunacin ......... 471 3. Laboratorio de hematologa ................. 522
4. Orientacin diagnstica en nios 4. Coagulacin .................................................... 523
con baja talla ................................................. 472 5. Orina ..................................................................... 524
5. Pautas de maduracin psicomotriz 6. Lquido cefalorraqudeo ......................... 525
en el primer ao de vida ......................... 474 7. Endocrinologa .............................................. 525
8. Otros ..................................................................... 526
XVII. NUTRICIN ........................................ 475
1. Requerimientos nutricionales ............. 475 XXII. MEDICACIN DE USO
2. Alimentacin en el primer ao FRECUENTE ..................................................... 529
de vida ................................................................. 477 1. Medicacin de uso frecuente ........... 529
3. Desnutricin .................................................... 478 2. Adrenrgicos y antiasmticos ........... 530
4. Composicin de leches y frmulas 3. Analgsicos, antinflamatorios
infantiles ........................................................... 482 y antitrmicos .............................................. 531
5. Composicin de los alimentos ............ 483 4. Antibiticos y quimioterpicos ....... 532
5. Anticonvulsionantes ............................... 537
XVIII. GENTICA ......................................... 485 6. Antiemticos y gastroquinticos .... 538
1. Elementos clnicos de sospecha de 7. Anticidos y antiulcerosos .................. 538
enfermedad o sndrome genticos ... 485 8. Antihipertensivos ...................................... 539
2. Protocolo de estudio del mortinato 9. Antihistamnicos ........................................ 540
y del neonato muerto ................................ 488 10. Antiparasitarios .......................................... 540
3. Sndrome de Down ..................................... 489 11. Digitlicos ...................................................... 541
18 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

12. Diurticos ....................................................... 541 20. Peso para la edad, nios (0-2 aos) ... 565
13. Corticoides .................................................... 542 21. Longitud/estatura para la edad,
14. Medicacin dermatolgica ................. 543 nias (0-2 aos) .......................................... 566
15. Vitaminas y minerales ........................... 544 22. Longitud/estatura para la edad,
16. Surfactantes .................................................. 545 nios (0-2 aos) .......................................... 566
17. Soluciones parenterales ........................ 545 23. Peso para la estatura, nias
(2-5 aos) ........................................................ 567
XXIII. ANEXOS ............................................... 547 24. Peso para la estatura, nios
1. Peso, estatura y permetro ceflico (2-5 aos) ......................................................... 567
de nias (26-52 semanas 25. ndice de masa corporal, nias
post trmino) .................................................. 547 (1-6 aos) ........................................................ 568
2. Peso para la edad, nias (0-6 aos) ...... 548 26. ndice de masa corporal, nios
3. Longitud/estatura para la edad, (1-6 aos) ........................................................ 568
nias, (0-6 aos) ........................................ 549 27. Nomograma para determinar
4. Peso de nias de 0 a 19 aos ............. 550 la superficie corporal en nios ......... 569
5. Estatura de nias de 0 a 19 aos ..... 551 28. Clasificacin de los recin nacidos
6. Permetro ceflico para la edad, por peso de nacimiento y edad
nias, (0-5 aos) ........................................ 552 gestacional ..................................................... 570
7. Velocidad de peso de nias 29. Evaluacin de la edad gestacional
de 0 a 19 aos .............................................. 553 del recin nacido por criterios
8. Velocidad de estatura de nias fsicos (Mtodo de Capurro) ............. 571
de 0 a 19 aos .............................................. 554 30. Evaluacin de la edad gestacional
9. Peso, estatura y permetro ceflico del recin nacido por criterios
de nios (26 - 52 semanas fsicos y neurolgicos (Mtodo
post trmino) ......................................................... 555 de Dubowitz) ................................................ 572
10. Peso para la edad, nios (0-6 aos) .... 556 31. ndice de vitalidad neonatal
11. Longitud/estatura para la edad, (Apgar) ............................................................. 576
nios (de 0-6 aos) .................................. 557 32. Medicamentos y lactancia
12. Peso de nios de 0 a 19 aos ............. 558 materna ............................................................. 577
13. Talla de nios de 0 a 19 aos ............ 559 33. Percentilos de tensin arterial
14. Permetro ceflico para la edad, nios de nios ............................................................ 578
(0-5 aos) ........................................................ 560 34. Percentilos de tensin arterial
15. Velocidad de peso de nios de nias ............................................................ 579
de 0 a 19 aos .............................................. 561 35. Cronologa de aparicin de
16. Velocidad de estatura de nios los ncleos de osificacin ................... 580
de 0 a 19 aos .............................................. 562 36. Gua para eleccin del tubo
17. Relacin peso/talla de nias endotraqueal y su distancia de
y nios de 1 a 6 aos ................................ 63 colocacin ...................................................... 583
18. Cuadro de decimales del ao 37. ndices de fallo renal .............................. 583
para clculo de velocidad
de crecimiento ............................................. 564 NDICE ALFABTICO
19. Peso para la edad, nias (0-2 aos) ... 565 DE MATRIAS ................................................ 585
Captulo I

Patologa respiratoria

I.1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA males, es decir, la presin parcial de oxgeno


arterial (PaO2) por encima de 60 mmHg y la
Definicin de dixido de carbono (PaCO2) por debajo
Es el fracaso de una o ms etapas de la respi- de 45 mmHg.
racin que pone en riesgo la vida del paciente, Segn el sitio donde se produce la alte-
ocasionando incapacidad del sistema respi- racin primaria la insuficiencia respiratoria
ratorio para mantener la presin parcial de puede clasificarse en central o perifrica (ver
gases en sangre arterial dentro de lmites nor- Tabla I.1.1). Segn la modalidad evolutiva,

TABLA I.1.1. Etiologa de la insuficiencia respiratoria

Insuficiencia respiratoria Alteracin a nivel de: Patologa

SNC, tronco enceflico Infecciones, tumores, traumatismos, hipoventi-


y mdula espinal lacin alveolar primaria, atrofia espinal infantil
CENTRAL Nervios perifricos Sndrome de Guillain-Barr, intoxicacin por
y unin neuromuscular metales pesados, porfiria aguda intermitente,
miastenia gravis, botulismo, poliomielitis,
frmacos
Trax y pleura Cifoescoliosis, traumatismos (trax inestable),
trastornos pleurales, enfermedad de Jeune,
espondilitis anquilosante
PERIFRICA Va area central Infecciones (epiglotitis, laringitis, absceso retro-
farngeo), edema de la mucosa, cuerpo extrao
Pulmn y va area Enfermedad de membrana hialina, hiperre-
perifrica actividad bronquial, infecciones, atelectasia,
fibrosis intersticial, edema pulmonar, hemo-
rragia pulmonar
Msculo esqueltico Distrofias musculares, miopatas, polimiositis

19
20 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

puede presentarse en forma aguda (la ms depresin del centro respiratorio (valores de
frecuente en pediatra) o crnica (secunda- PaCO2 muy elevados) o no existir en casos
ria a bronquiectasias generalizadas, fibrosis de lesin nerviosa central.
qustica, bronquiolitis obliterante post-viral, Frente a todo cuadro de insuficiencia
displasia broncopulmonar, miopatas, etc.). respiratoria, adems de la evaluacin tra-
Se debe diferenciar la insuficiencia res- copulmonar, se consignarn todos los datos
piratoria de la incapacidad ventilatoria, ya positivos de otros sistemas o aparatos (car-
que esta ltima es toda alteracin de la mec- diovascular, nervioso, renal, etc.).
nica ventilatoria, habitualmente expresada
por un sndrome de dificultad respiratoria, y B. EXMENES COMPLEMENTARIOS
que puede o no dar origen a alteraciones de
los gases en sangre. 1. Laboratorio: La determinacin del
estado cido-base es fundamental pues certi-
Clasificacin fica el diagnstico y permite el seguimiento.
La insuficiencia respiratoria puede clasifi- La PaO2 est disminuida, mientras que
carse como: la PaCO2 puede estar normal o aumentada.
Tipo I: hipoxemia sin hipercapnea. Segn el tiempo de evolucin, el bicarbo-
Tipo II: hipoxemia con hipercapnea. nato puede hallarse normal, aumentado (tra-
tando de compensar la acidosis respiratoria)
Diagnstico o disminuido (cuando la hipoxemia lleva a
Se analizarn todos los sntomas y signos metabolismo anaerobio con produccin de
teniendo en cuenta la orientacin etiolgica cido lctico).
y la modalidad evolutiva descriptas prece- La hemoglobina oxigenada es la princi-
dentemente. pal forma en que el oxgeno es transportado
en la sangre, por lo tanto, el contenido arterial
A. CLNICA: Suele presentarse con un cuadro de O2 de la sangre depender tanto de la PaO2
de dificultad respiratoria expresado por ta- como de la concentracin de hemoglobina
quipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, pali- (ver Tabla I.1.2). En condiciones normales
dez y/o cianosis y en ocasiones, alteracin el contenido arterial de O2 es de 20,4 ml/dl.
del sensorio. Esto puede asociarse a otros En los pacientes con anemia dicha capacidad
signos o sntomas generales vinculados a la disminuye agravando la insuficiencia respi-
etiologa. Esta dificultad respiratoria es en ratoria. En las formas crnicas, el hematocrito
realidad un mecanismo compensatorio, pu- puede estar aumentado debido al estmulo
diendo desaparecer en los casos graves por de la hipoxia.

TABLA I.1.2. Clculo del contenido arterial de oxgeno

CaO2 = 1,34 x [Hb] x (SatO2/100) + 0,003 x PaO2

1,34: [Hb]:
Cantidad de oxgeno que es capaz de transportar 1 g de Hb Concentarcin de Hb en sangre (g/dl)
CaO2: PaO2: 0,003:
Contenido arterial de O2 Presin parcial arterial de oxgeno (mm Hg) Coeficiente de solubilidad del O2
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 21

2. Radiologa: El estudio radiolgico de Aporte hdrico y energtico adecuado


trax es imprescindible tanto para el diag- (eventualmente parenteral).
nstico etiolgico y diferencial como para el Optimizar la limpieza mucociliar (me-
seguimiento. diante la fluidificacin de secreciones,
3. Otros: De acuerdo a la orientacin broncodilatacin, kinesiologa respi-
etiolgica o a la modalidad evolutiva. ratoria y aspiracin de secreciones, en
caso de ser necesario).
Tratamiento Corregir la acidosis. La acidosis respi-
La asistencia del paciente con insuficiencia ratoria se corrige aumentando la venti-
respiratoria deber llevarse a cabo en un lacin alveolar, por lo que en algunos
medio que cuente con personal entrenado y casos se necesitar de asistencia ventila-
con los recursos diagnsticos y teraputicos toria mecnica. La acidosis metablica
necesarios. mejora habitualmente con las medidas
generales de sostn, pero si el pH es infe-
A. GENERAL: rior a 7,20 se debe corregir con bicarbo-
Asegurar la permeabilidad de la va area. nato asegurando una ventilacin eficaz.
Administrar oxgeno. La administracin
de oxgeno suplementario puede provo- B. ESPECFICO: Asistencia respiratoria
car un aumento brusco en las cifras de mecnica.
PaO2. En los pacientes con insuficien-
cia respiratoria aguda con hipercapnia C. ETIOLGICO: El correspondiente a la
(suelen ser nios con fibrosis qustica patologa causante de cada cuadro.
avanzada) existe la posibilidad de dis-
minuir el estmulo hipxico y con ello
la ventilacin: por lo tanto, el objetivo I.2. CRISIS ASMTICA
es obtener niveles de saturacin de ox-
geno arterial que permitan satisfacer las Estado caracterizado por un aumento pa-
demandas hsticas de oxgeno, que evi- roxstico y difuso de la resistencia de las vas
ten la vasoconstriccin pulmonar y que areas, reversible en forma espontnea o por
continen con el estmulo hipxico. En medicacin adecuada.
estos casos la oxigenoterapia debe lograr
niveles de PaO2 cercanos a 50-60 mmHg Fisiopatologa
o saturacin del 85-90 %, y no cifras El aumento de la resistencia de la va area
ideales de PaO2 o saturacin mxima. se debe a disminucin de la luz bronquial por
En la insuficiencia respiratoria sin contraccin del msculo liso, edema de la
hipercapnea, el aporte de oxgeno puede mucosa y aumento y espesamiento de las
hacerse con concentraciones altas sin secreciones. Estas alteraciones estn produ-
riesgo de que aumenten las cifras de cidas por desencadenantes fsicos, qumicos,
PaCO2. Cuando se administre oxgeno biolgicos o emocionales que actan sobre
suplementario se intentar llegar a una un terreno de hiperreactividad bronquial.
saturacin de 92-94 % para asegurar
una provisin adecuada a los tejidos sin Clasificacin
riesgo de toxicidad. Aunque la delimitacin entre los diversos
Corregir la hipertermia (pues aumenta grados no siempre es exacta, la siguiente cla-
el consumo de oxgeno). sificacin puede servir como gua.
22 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TABLA I.2.1. Estimacin de la severidad de la crisis asmtica.


Tomado de Guide for Asthma Management and Prevention in Children,
Global Initiative for Asthma, 2005.

Leve Moderada Grave Claudicacin


respiratoria
inminente
aguda (CRIA)
Disnea Al caminar Al hablar (llanto En reposo
corto, dificultad No puede
para alimentarse) alimentarse
Prefiere sentarse
Lenguaje Normal Frases cortas Palabras
Conciencia Normal Excitado o normal Excitado Confuso
Frecuencia Aumentada* Aumentada* Aumentada*
respiratoria
Uso msculos No, escasos S, algunos S, todos Movimiento
accesorios toracoabdominal
paradojal
Sibilancias Espiratorias Esp./Insp. Disminuidas Silencio respiratorio
Frecuencia <100 /min 100-120 /min ** >120 /min ** Bradicardia
cardiaca
Pulso paradojal Ausente Puede estar Frecuentemente Su ausencia sugiere
(< 10 mm Hg) presente presente fatiga mscular
(10-20 mm Hg) (20-40 mm Hg) respiratoria
Saturacin 02 > 95 % 91-95 % < 90 %
PaC02 < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
PFE *** 70-90% 50-70% < 50%

* Variacin de la frecuencia respiratoria en el nio despierto: 1-2 meses < 60/min; 2-12 meses < 50/min;
1-5 aos < 40/min; 6-8 aos < 30/min
** Variacin de la frecuencia cardiaca en el nio despierto: < 3 meses 120-140/min; hasta los 2 aos 80-120/min;
> 2 aos 70-115/min.
*** Pico de Flujo Espiratorio: en pacientes entrenados o capacitados previamente

Diagnstico B. CLNICA: Cuando la crisis es evidente pre-


senta la semiologa caracterstica de un sn-
A. ANAMNESIS: Con respecto a crisis ante- drome de incapacidad ventilatoria obstruc-
riores se deber investigar la frecuencia de tivo. A la inspeccin se podr observar trax
aparicin, duracin, desencadenantes cono- hiperinsuflado, taquipnea y tiraje (intercos-
cidos y medicacin habitual. tal, subcostal, supraclavicular); la ausculta-
Sobre la crisis actual se deber averi- cin pondr de manifiesto disminucin del
guar, especialmente, su forma de comienzo, murmullo vesicular, espiracin prolongada,
desencadenante posible, duracin y medica- roncus, sibilancias y rales hmedos. Todos
cin recibida en las ltimas 24 horas. estos signos varan su intensidad, e incluso
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 23

podrn estar ausentes, de acuerdo al grado de 3. Evaluacin funcional respiratoria:


obstruccin. La medicin del PFE y del VEF1 es til en
Tambin se debern evaluar los signos nios mayores para caracterizar la severidad
vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial, de la crisis.
etc.), el estado del sensorio, el estado de
hidratacin y la presencia de pulso paradojal
(que habitualmente indica gravedad de la obs- Tratamiento
truccin de las vas areas en nios mayores).
De los signos fsicos, el uso de mscu- CRISIS LEVE
los accesorios, el pulso paradojal y la disnea Salbutamol inhalado cada 20 minutos
que dificulta el lenguaje indican obstruccin durante una hora (dos disparos de aero-
bronquial severa y deben hacer sospechar sol 200 mg con cmara espaciadora,
disminucin significativa en el nivel de satu- o nebulizacin con 0,15 mg/kg/dosis -
racin arterial de oxgeno. Las sibilancias no mximo 5 mg/dosis).
son siempre un signo confiable para evaluar Prednisona 1-2 mg/kg/da dividido cada
la severidad del asma, ya que en los casos 12 horas (mximo 60 mg), si estaba en
ms graves la cada significativa del flujo tratamiento previo con corticoides (oral
areo impide que se generen. o inhalado) o si no responde luego de
la segunda dosis de salbutamol.
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS Si presenta buena respuesta observar
durante una hora luego de la ltima
1. Laboratorio: Su realizacin queda dosis de salbutamol antes de dar de
supeditada a los pacientes con crisis severas alta con tratamiento broncodilatador
que requieran internacin o a casos especia- (y eventualmente corticoides) y citar
les. El estudio de los gases en sangre es para control a las 48 horas. Si el pa-
imprescindible en la crisis asmtica severa, ciente no tuvo buena respuesta al tra-
aunque su determinacin no deber demo- tamiento, seguir el esquema indicado
rar el inicio del tratamiento. Las muestras para crisis moderada.
sern preferentemente arteriales (para mejor
evaluacin de la PaO2) y se obtendrn con CRISIS MODERADA
la frecuencia que surja de la evolucin clnica Tratamiento inicial igual que la crisis
y/o el valor previo. La interpretacin de las leve ms:
determinaciones deber relacionarse siempre Oxgeno calentado y humidificado (para
con el estado general del paciente y nunca mantener saturacin de oxgeno arterial
en forma aislada. por encima de 95%).
2. Radiologa: Se solicitar radiografa Continuar la administracin de salbuta-
de trax (frente) ante la menor duda diag- mol cada 2 a 4 horas.
nstica o cuando se agrave en su evolucin. Hidrocortisona 4-6 mg/Kg/dosis va
Lo habitual es el hallazgo de signos de atra- endovenosa.
pamiento areo tales como hiperclaridad de Si presenta buena respuesta observar
los campos pulmonares, horizontalizacin durante dos horas luego de la ltima
de las costillas, aplanamiento de los hemi- dosis de salbutamol antes de dar de alta
diafragmas, elongacin de la silueta medias- con tratamiento broncodilatador y cor-
tnica y herniacin intercostal del parn- ticoides por va oral, y citar a control a
quima pulmonar. las 12-24 horas. Si el paciente no tuvo
24 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

buena respuesta al tratamiento, continuar oral y tratamiento preventivo cuando el


con el esquema indicado para crisis paciente presente buena respuesta al tra-
grave. tamiento instituido, no presente hipoxe-
mia ni complicaciones y mejoren los
CRISIS GRAVE parmetros funcionales (en el caso de
Todo paciente con crisis grave debe ser poder realizarlos). En todos los casos se
internado. citar a control en 24 horas.
Colocar al nio en posicin sentada o Si la respuesta es desfavorable el pa-
semisentada. Se evitar el uso de sillas ciente deber ser trasladado a una Uni-
para lactantes (bebesit) ya que produce dad de Cuidados Intensivos Peditricos.
aumento de la presin intra-abdominal
y ascenso de los diafragmas aumen-
tando as la dificultad respiratoria. Diagnsticos diferenciales
Suspender alimentacin. Frente a toda crisis asmtica se deber esta-
Hidratacin parenteral: se comenzar blecer el diagnstico diferencial con la obs-
suministrando agua y electrolitos para truccin por cuerpo extrao, las neumopatas
cubrir las necesidades de mantenimiento, infecciosas, intoxicaciones e insuficiencia
corrigiendo los aportes cada 8 horas cardiaca.
segn diuresis y densidad urinaria; se
intentar mantener la diuresis entre 1 y Complicaciones
2 ml/kg/hora y la densidad urinaria entre Las complicaciones ms frecuentes de la cri-
1.010 y 1.015. sis asmtica son la atelectasia, el enfisema
Administrar oxgeno suplementario subcutneo y mediastnico, y el neumotrax.
(intentando mantener SatO2 > 95%). Siempre deber tenerse en cuenta la posi-
Salbutamol inhalado cada 20 minutos bilidad de sobreinfeccin bacteriana en el
durante un hora (dos disparos de aero- paciente asmtico.
sol 200 mg con cmara espaciadora, Tambin deber valorarse correcta-
o nebulizacin con 0,25 mg/kg/dosis mente el estado de hidratacin pues la falta
mximo 5 mg/dosis). de ingesta, la frecuente presencia de vmi-
Junto con el salbutamol se puede admi- tos y la medicacin empleada eventualmente
nistrar bromuro de ipratropio cada 20 (xantinas), pueden conducir a la deshidrata-
minutos durante una hora (nebulizacio- cin y alteracin del medio interno.
nes con 0,25 mg/dosis en nios menores
de 6 aos o 0,5 mg/dosis en nios mayo- Criterios de internacin
res de 6 aos, o dos disparos de ipratro- Crisis grave (o crisis moderada que no
pio en aerosol con cmara espaciadora). responde al tratamiento).
Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis va Presencia de complicaciones.
endovenosa cada 6 horas. Presencia de patologa asociada (neu-
Si la respuesta es favorable se espaciar mona, etc.).
el uso de broncodilatadores (cada 2 Alteracin del sensorio.
horas), se mantendrn los corticoides por Medio familiar o socioeconmico des-
va endovenosa (si el paciente mejora en favorable.
controles posteriores se podrn pasar a
va oral). Se dar el alta hospitalaria con
broncodilatadores, corticoides por va
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 25

I.3. SIBILANCIAS RECURRENTES cuando haya tenido tres o ms episodios de


obstruccin bronquial reversible y, al menos,
La enfermedad sibilante recurrente se carac- un criterios mayor ms dos de los menores.
teriza por episodios reiterados de obstruccin
bronquial. Se debe a un aumento de la resis- Otras causas: las causas ms frecuen-
tencia de las vas areas, secundaria a dismi- tes son microaspiracin bronquial, cuerpo
nucin de la luz bronquial, y se presenta ms extrao intrabronquial, compresin extrn-
frecuentemente en el lactante y nio pequeo. seca (anillos vasculares, tumores, adeno-
patas, etc.), fibrosis qustica, discinesia
ciliar primaria, displasia broncopulmonar,
Etiologa bronquiolitis obliterante post-viral, cardio-
patas congnitas con hiperflujo, patologa
Asociadas a historia personal y/o fami- intersticial, patologas digestivas (incoor-
liar de asma: estos nios se caracterizan por dinacin deglutoria, reflujo gastroesof-
presentar tres o ms episodios de obstruc- gico, fstula traqueoesofgica, hendidura
cin bronquial reversible, marcadores de ato- larngea), malformaciones broncopulmo-
pa (eccema atpico, IgE total elevada, pato- nares, frmacos (aspirina, antinflamatorios
loga recurrente de la va area superior) y no esteroideos, b-bloqueantes, inhibidores
antecedentes de asma y/o atopa en familia- de la convertasa).
res de primer orden.

Asociadas a hiperreactividad bron- Diagnstico


quial transitoria: es la ms frecuente. Estos
nios se caracterizan por haber presentado A. ANAMNESIS: Se tendrn en cuenta los
un primer episodio de infeccin viral de vas antecedentes familiares de asma y/o atopa
areas inferiores y persistir con episodios y fibrosis qustica. Es importante consignar
de sibilancias recurrentes ante determinados los datos del perodo neonatal y en especial
agentes (nuevas infecciones virales, contami- el empleo de oxigenoterapia o asistencia res-
nantes ambientales, etc.). Suele mejorar piratoria mecnica. Con respecto a episodios
luego de los dos aos de vida. anteriores se deber consignar frecuencia,
En la Tabla 1.3.1 se presenta un ndice duracin, ocurrencia estacional y relacin
clnico para predecir el riesgo de asma en el con posibles desencadenantes. En relacin al
nio pequeo. Se podr considerar que un episodio en curso se detallar la forma de
lactante presenta ms riesgo de padecer asma comienzo y la medicacin recibida.

TABLA I.3.1. ndice clnico para predecir el riesgo de asma en el nio pequeo.
Tomado del Consenso de Asma Bronquial (1 parte). Sociedad Argentina de Pediatra. 2008

Criterios mayores Criterios menores


Diagnstico de asma en los padres Diagnstico de rinitis alrgica
Diagnstico mdico de eczema en el nio Sibilancias fuera de los resfros
Eosinofilia > 4%
26 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

B. CLNICA: Las manifestaciones clnicas son Tratamiento


muy variables, desde la tos persistente y sibi- Si existe hiperreactividad bronquial, la utili-
lancias nocturnas, hasta un sndrome de inca- zacin de corticoides inhalatorios y bronco-
pacidad ventilatoria obstructiva de grado dilatadores pueden ser de utilidad. En la
diverso. Se debern pesquisar los signos y forma secundaria se agregar el tratamiento
sntomas especficos que hacen al diagns- especfico a cada patologa de base.
tico diferencial de las causas de sibilancias
recurrentes.

C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: I.4. BRONQUIOLITIS


Siempre se obtendr radiografa de trax Definicin
(frente y perfil). Si la edad del nio lo per- Es una inflamacin difusa y aguda de las vas
mite se solicitar exploracin funcional. areas inferiores, de naturaleza infecciosa,
Dependiendo de los resultados de estos dos expresada clnicamente por obstruccin de
primeros estudios y cuando la orientacin la va area pequea.
diagnstica as lo sugiera se podr solicitar: Es ms frecuente en lactantes, especial-
Hemograma, eritrosedimentacin, pro- mente menores de 6 meses. Predomina en
teinograma, dosaje de IgE total. los meses de otoo-invierno. El agente etio-
Test del sudor. lgico ms frecuente es el virus sincicial res-
Seriada esofagogastroduodenal con piratorio (VSR) (70% de los casos). Otros
tiempos deglutorios. agentes virales como adenovirus, parain-
PPD 2UT y eventual baciloscopia y cul- fluenza, influenza, rhinovirus y metapneu-
tivo para tuberculosis. movirus tambin pueden causarla aunque
Electrocardiograma. con menor frecuencia.
Tomografa computada de trax. El VSR es transmitido por secreciones
Centellograma pulmonar. contaminadas de un contacto cercano, en
Endoscopia forma directa o por medio de fomites, con
un perodo de incubacin de 2 a 8 das.

TABLA I.3.2. Datos que sugieren un diagnstico alternativo en el nio


con sibilancias recurrentes

Historia clnica Antecedentes neonatales


Sibilancias asociadas a la alimentacin y/o vmitos
Comienzo brusco con tos y/o asfixia
Esteatorrea
Estridor
Examen fsico Retraso de crecimiento
Soplo cardaco
Hipocratismo digital
Signos pulmonares unilaterales
Estudios complementarios Ausencia de reversibilidad con los broncodilatadores
Hallazgos radiolgicos pulmonares focales y/o persistentes
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 27

Diagnstico diferencial, recordando siempre que nin-


gn examen complementario es necesario
A. ANAMNESIS: Es importante el criterio epi- cuando no existe duda diagnstica.
demiolgico (estacional) y los antecedentes
de familiares con enfermedad actual de vas 1. Radiografa de trax frente: Es til
areas superiores. pero no imprescindible si no existe duda
diagnstica. Habitualmente muestra los
B. CLNICA: Sntomas de infeccin respirato- elementos caractersticos del atrapamiento
ria alta 1 a 3 das previos (rinorrea, tos y even- areo (hiperclaridad en playas pulmonares,
tualmente fiebre de escasa magnitud). Sn- descenso de ambos hemidiafragmas). Tam-
tomas de obstruccin bronquial perifrica bin pueden observarse engrosamiento
(taquipnea, retraccin intercostal, espira- peribronquial, infiltrados perihiliares bila-
cin prolongada, sibilancias, rales, tos) que terales, reas de consolidacin parenqui-
pueden durar hasta 5 o 6 das. Ocasional- matosa en parches, atelectasias segmenta-
mente apnea, ms frecuente cuanto menor es rias o subsegmentarias.
el paciente. 2. Hemograma: Lo habitual es encon-
La severidad puede ser descripta por trar leucocitosis con predominio linfocitario.
medio de puntajes clnicos (Tabla I.4.1) 3. Gases en sangre: Se solicitarn si hay
La medida de la saturacin de oxgeno con sospecha de insuficiencia respiratoria.
el oxmetro de pulso es til para monitorear 4. Estudio etiolgico: No es estricta-
la oxigenacin. mente necesario en pacientes ambulatorios.
Es de utilidad en vigilancia epidemiolgica
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS y para decidir las precauciones en pacientes
internados. El diagnstico puede realizarse
Su indicacin estar condicionada por el a travs de la investigacin de antgenos vira-
grado y la modalidad evolutiva de cada les por inmunofluorescencia indirecta (IFI)
cuadro o la necesidad de un diagnstico en aspirado de secreciones nasofarngeas.

TABLA I.4.1. Puntaje clnico de gravedad en obstruccin bronquial.


Ministerio de Salud de la Nacin. Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas. 2004.

Frec. card. Frec. resp. Sibilancias Uso accesorios Puntos


< 6 meses > 6 meses

<120 <40 < 30 No No 0


120-140 40-55 30-45 Fin espiracin Leve intercostal 1
140-160 55-70 45-60 Inspir./Espir. Tiraje generalizado 2
>160 >70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3

Gravedad: Leve (4 puntos), Moderada (5 a 8 puntos), Grave (9 puntos)


Su correlacin con la saturacin de oxgeno con oximetra de pulso ha sido establecida como: leve 98%,
Moderada 95-97%, Grave 94% respirando aire ambiente.
28 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

La sobreinfeccin bacteriana se evaluar Antitrmicos: Cuando corresponda po-


teniendo en cuenta la persistencia del sn- drn emplearse antitrmicos como el parace-
drome febril y la prolongacin de la incapa- tamol o el ibuprofeno a dosis habituales.
cidad ventilatoria, corroborados por altera-
ciones radiogrficas (aparicin de opacidades)
y de laboratorio, tales como modificaciones FARMACOLGICO:
del hemograma, positividad del hemocultivo
o de tcnicas rpidas (contrainmunoelectro- Medicacin broncodilatadora: Se uti-
foresis, coaglutinacin, ELISA). lizar salbutamol por va inhalatoria, con
aerosol de dosis medida (1 disparo = 100
g) y aerocmara peditrica con mscara
Tratamiento facial. En pacientes con bronquiolitis mode-
rada o grave podr usarse 200 g de salbu-
DE SOSTN: tamol (2 disparos) cada 20 minutos durante
una hora antes de decidir el destino del
Oxgeno: se administrar calentado y paciente. La administracin inicial de sal-
humidificado, intentando mantener la satu- butamol y la evaluacin de la respuesta al
racin de oxgeno por encima de 92 %. tratamiento se efectuar de acuerdo a la
Kinesioterapia: no es necesaria en los secuencia expresada en la Figura I.4.1 .
pacientes ambulatorios. Se podr recurrir a Otra alternativa es emplear salbutamol en
ella cuando existan abundantes secreciones nebulizacin. La dosis sugerida es 0,15 a
que puedan aumentar el riesgo de originar 0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg de la solu-
atelectasia. cin al 0,5%) en 3 ml de solucin fisiolgica,
Alimentacin: siempre que sea posible con la misma frecuencia que la utilizada con
se mantendr la lactancia materna. La mag- el aerosol de dosis medida.
nitud de la incapacidad ventilatoria puede Corticoides: Su empleo en bronquio-
hacer necesario fraccionar la alimentacin o litis es controvertido, sin embargo, se debe
incluso suspender el aporte oral. considerar su uso en pacientes con antece-
Hidratacin: en el paciente ambulato- dentes familiares de asma y/o atopa (padres,
rio se recomendar ofrecer abundante lquido abuelos y/o hermanos). En caso de utilizarse
por boca. En el paciente que requiera inter- se har de la siguiente forma:
nacin se mantendr el mismo criterio si Prednisona: 1 mg/kg/da va oral cada
puede ingerir lquidos. Cuando est indicada 8-12 horas.
hidratacin parenteral (con frecuencia respi- Hidrocortisona: 8-10 mg/kg/da endo-
ratoria mayor de 60 por minuto) se comen- venosa cada 6 horas.
zar el aporte de agua y electrolitos segn las Dexametasona: 0.5-1 mg/kg/da endo-
necesidades de mantenimiento estandariza- venosa cada 6 horas.
das, corrigindose posteriormente el aporte
de acuerdo a los requerimientos reales del Fluidificacin de secreciones: Se debe
paciente (segn diuresis y densidad urina- considerar el uso de nebulizaciones con solu-
ria). En caso de existir dficit previo (deshi- cin salina hipertnica (SSH 7%) para mejo-
dratacin), ste se corregir inicialmente. Tan rar la movilizacin de secreciones.
pronto se resuelvan los sntomas se reiniciar
el aporte por boca.
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 29

FIGURA I.4.1. Plan de atencin del paciente con obstruccin bronquial.


Ministerio de Salud de la Nacin. Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas. 2004.

EVALUACIN INICIAL
Segn puntaje clnico de gravedad

4 5-8 9

Domicilio Salbutamol Internacin


Salbutamol 1 dosis cada 20 minutos
1 dosis c/ 4-6 hs Hasta 3 dosis (mximo 1 hora)
(oxgeno con 7)

EVALUACIN 1 HORA
Segn puntaje clnico de gravedad

5 6-8 9

Domicilio Salbutamol Internacin


Salbutamol 1 dosis cada 20 minutos
1 dosis c/ 4-6 hs Hasta 3 dosis (mximo 1 hora)
(oxgeno con 7)

EVALUACIN 2 HORA
Segn puntaje clnico de gravedad

5 6

Domicilio Internacin
Salbutamol
1 dosis c/ 4-6 hs
30 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Criterios de internacin imgenes de opacidad radiolgica, sin lmi-


Presencia de factor de riesgo para infec- tes segmentarios, acompaado de grave es-
cin respiratoria aguda baja grave tado general del paciente.
(edad menor de 3 meses, inmunode-
ficiencias, cardiopatas congnitas, Etiologa
enfermedades pulmonares crnicas, A pesar que los virus son los agentes etiol-
prematurez / bajo peso al nacer, des- gicos ms frecuentes, cuando no se pueda
nutricin) descartar la infeccin bacteriana, sola o aso-
Apneas ciada, los cuadros sern tratados como pre-
Cianosis sumiblemente bacterianos. (ver Tabla I.5.1)
9 o ms puntos en la escala de puntaje
clnico Diagnstico
Falta de respuesta al tratamiento (mximo
3 dosis) A. ANAMNESIS: es importante consignar en
Imposibilidad de alimentarse todos los casos la procedencia (domiciliario
Ambiente familiar desfavorable, que u hospitalizacin previa), las medicaciones
no asegure el cumplimiento de las in- recibidas (inmunodepresores, antibiticos,
dicaciones. etc.) y la existencia de enfermedades aner-
gizantes previas.

Complicaciones B. CLNICA: Generalmente presenta incapa-


Las complicaciones ms frecuentes de la cidad ventilatoria restrictiva de grado varia-
bronquiolitis son la atelectasia y la sobrein- ble manifestada por taquipnea, tiraje y aleteo
feccin bacteriana. nasal. En el lactante puede asociarse cierto
grado de obstruccin bronquial. Completa el
Diagnsticos diferenciales cuadro clnico el sndrome de condensacin
Se deber establecer el diagnstico diferen- (submatidez, estertores crepitantes, soplo tu-
cial con aquellos cuadros que puedan mani- bario con o sin disminucin del murmullo
festarse como un sndrome bronquioltico: vesicular), y un sndrome toxoinfeccioso de
Infecciones bacterianas o atpicas intensidad variable (fiebre, decaimiento, ano-
Cuerpo extrao rexia, postracin, etc.).
Insuficiencia cardiaca (miocarditis y otras) En el caso de neumona por Mycoplasma
Intoxicacin saliclica pneumoniae son comunes la cefalea intensa,
Anillos vasculares la odinofagia y las mialgias.
Malformaciones pulmonares
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

I.5. NEUMONIA BACTERIANA 1. Hemograma: Es de limitado valor.


La leucocitosis y la desviacin a la izquierda
Infeccin aguda del parnquima pulmonar de la frmula leucocitaria pueden asociarse
con signos clnicos de ocupacin alveolar y a infeccin bacteriana. La leucopenia es signo
signos radiolgicos de opacidad, de locali- de gravedad.
zacin nica o mltiple. 2. Reactantes de fase aguda: Tanto la
Se denomina neumona multifocal o velocidad de eritrosedimentacin como la
bronconeumona al cuadro con mltiples protena C reactiva, aunque son indicadores
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 31

TABLA I.5.1. Agentes etiolgicos ms frecuentes en la neumona bacteriana

Grupo etario Agentes etiolgicos

Menores de 1 mes E. coli, otros bacilos gramnegativos, Streptococcus grupo B,


Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, S. aureus
Entre 1 y 3 meses * Virus respiratorios, S. pneumoniae, C. trachomatis,
H. influenzae
Entre 3 meses y 5 aos * Virus respiratorios, S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus, M. pneumoniae
Mayores de 5 aos Virus respiratorios, M. pneumoniae, S. pneumoniae,
C. pneumoniae
Independientemente de la edad: S. aureus**, gramnegativos (Klebsiella, E. coli,
en asociacin con inmunodepresin, Pseudomona y Proteus)
desnutricin o en neumonas intranosocomiales

* Se debe recordar que los virus son los principales responsables de patologa respiratoria baja en nios menores
de dos aos de edad
** Se debe tener en cuenta la posibilidad de infeccin por S. aureus meticilinorresistente.

de infeccin, no son concluyentes para dife- al ingreso y luego de finalizado el tratamiento


renciar infecciones bacterianas de virales. para asegurarse la ausencia de secuelas, re-
3. Pesquisa etiolgica: No es necesaria cordando que la imagen radiolgica puede
en pacientes ambulatorios sin complicacio- persistir alterada mucho tiempo (30 das) a
nes. Se debe recordar que la posibilidad de pesar de una evolucin clnica favorable.
efectuar diagnstico etiolgico es limitada.
Las tcnicas de diagnstico etiolgico inclu-
yen inmunofluorescencia en aspirado naso- Diagnstico diferencial
farngeo (virus), hemocultivo y pesquisa de entre neumona bacteriana
antgenos (bacterias) y serologa (mycoplasma y neumona viral
y clamidias).
Los procedimientos invasivos (lavado Aunque la diferenciacin entre neumona
broncoalveolar y biopsia a cielo abierto) bacteriana y viral puede no ser simple, espe-
slo estn indicados en situaciones excep- cialmente en lactantes, algunos elementos
cionales. clnicos, de laboratorio y radiolgicos pueden
4. Radiologa: La imagen ms tpica colaborar en esta tarea.
corresponde a opacidades homogneas loba- A tal fin se ha desarrollado una escala de
res o segmentarias; sin embargo, la presen- puntaje (BPS: Bacterial Pneumonia Score)
cia de infiltrados reticulares difusos no des- que permite identificar con elevada sensibi-
carta el diagnstico de neumona. Siempre lidad aquellos pacientes que no presentan
se pedir radiografa de trax de frente. neumona bacteriana. (ver Figura I.5.1)
La imagen de perfil permitir descartar neu-
monas de localizacin retrocardaca y que
asienten por detrs de la cpula diafragm-
tica. Los estudios radiolgicos se efectuarn
32 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

FIGURA I.5.1. Bacterial Pneumonia Score (BPS) (Escala de neumona bacteriana)

Predictor Puntos

Temperatura Axilar 39C 3


Edad 9 meses 2
Recuento Absoluto neutrfilos 8000/mm3 2
Neutrfilos en banda 5% 1
Radiologa Infiltrado - Bien definido, lobular, segmentario 2
- Pobremente definido, parches 1
- Intersticial, peribronquial -1
Localizacin - Un lbulo 1
- Mltiples lbulos en uno o ambos pulmones
pero, bien definidos 1
- Mltiples sitios, peribronquial y mal definidos -1
Derrame pleural - Mnimo 1
- Claro 2
Absceso, bullas o - Dudoso 1
neumatocele - Claro 2
Atelectasia - Subsegmentaria -1
- Lobar con compromiso del lbulo medio
o lbulo superior derecho -1
- Lobar con compromiso de otros lbulos 0

Puntaje total -3 a 15
Un BPS 4 puntos predice etiologa bacteriana de la neumona

Tratamiento B. ANTIBIOTICOTERAPIA

A. GENERAL En todos los casos se comenzar el trata-


Oxgeno (si la saturacin es menor a miento antibacteriano de acuerdo a la Tabla
94%). I.5.2, ajustndoselo de acuerdo a los hallaz-
Aportes hdrico y energtico adecua- gos etiolgicos (ver Tabla I.5.3) y/o evolucin.
dos (si existiera incapacidad ventilato- Los pacientes tratados en forma ambulatoria
ria importante se recurrir a la va paren- sern controlados diariamente las primeras
teral comenzando los aportes lquidos y 72 horas y luego cada 72 horas hasta el alta
electrolticos a necesidades de mante- definitiva. La duracin del tratamiento nunca
nimiento, y modificndolos posterior- ser menor a 10 das.
mente de acuerdo a los requerimientos
del paciente).
Antitrmicos: Cuando corresponda po-
drn emplearse antitrmicos a dosis
habituales.
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 33

TABLA I.5.2. Tratamiento emprico inicial de las neumonas.


Consenso sobre infecciones respiratorias bajas agudas, Sociedad Argentina de Pediatra, 2006.

Sin factores de riesgo Con factores de riesgo

Internacin
Menor de 3 meses cefotaxime (200 mg/kg/da)
o ceftriaxona (50-80 mg/kg/da)
o ampicilina (200 mg/kg/da) + gentamicina (5mg/kg/da)

Mayor de 3 meses Ambulatorio Internacin


amoxicilina (80-100 mg/kg/da) ampicilina 200 mg/kg/da
o ampicilina (200 mg/kg/da)
(si la evolucin clnica es desfavorable:
(Si requiere internacin: ampicilina) cefotaxime o ceftriaxona)

En pacientes con mala evolucin clnica tratados con cefalosporinas de 3ra generacin se indicar vancomicina
(40 mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas ms rifampicina (15 mg/kg/d) (EV) cada 12 horas o imipenem (50 mg/kg/d) (EV)
cada 6 horas.

TABLA I.5.3. Tratamiento antibitico segn germen.


Consenso sobre infecciones respiratorias bajas agudas, Sociedad Argentina de Pediatra, 2006.

Agente etiolgico Antibitico

Streptococcus pneumoniae Penicilina G 200.000 U/kg/da


Haemophilus influenzae tipo b Ampicilina 200 mg/kg/da
Mycoplasma pneumoniae Eritromicina 50 mg/kg/da (*)
Streptococcus grupo B Penicilina G 150.000 U/kg/da
Staphylococcus aureus Cefalotina 100 mg/kg/da
Chlamydia trachomatis Eritromicina 50 mg/kg/da (*)
Streptococcus pneumoniae resistente Ceftriaxone 80 mg/kg/da o Cefotaxime 200 mg/kg/da (**)
(con fracaso clnico) Vancomicina 40 mg/kg/da
Haemophilus influenzae (beta-lactamasa +) Cefuroxime 150 mg/kg/da o Amoxicilina/Ampicilina
(con fracaso clnico) con inhibidores de beta-lactamasa

* Como alternativa podrn emplearse otros macrlidos.


** Slo cuando se asocie con mala evolucin clnica.

Criterios de internacin medades pulmonares crnicas, prema-


Presencia de algn factor de riego de turez / bajo peso al nacer, desnutricin)
infeccin respiratoria aguda baja grave Signos de sepsis
(edad menor de 3 meses, inmunodefi- Falta de respuesta al tratamiento (en
ciencias, cardiopatas congnitas, enfer- 48-72 hs)
34 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Insuficiencia respiratoria asociarse un sndrome toxoinfeccioso de


Neumona multifocal grado variable. Deber verificarse la ubica-
Neumona complicada (bullas, abscesos, cin del choque de punta, ya que su despla-
derrame pleural, neumatocele) zamiento suele corresponder a desplaza-
miento mediastnico, que puede generar
una falla hemodinmica por dificultad de
llenado del ventrculo izquierdo.
I.6. SUPURACIN PLEUROPULMONAR
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Es la presencia de lquido en el espacio pleu-
ral originado por infeccin del parnquima 1. Hemograma: La leucocitosis y des-
pulmonar que, en su evolucin, compromete viacin a la izquierda de la frmula leucoci-
la pleura. taria pueden asociarse a infeccin bacteriana;
Los grmenes productores de neumo- la leucopenia es signo de gravedad.
nas con derrame ms frecuentes son Strepto- 2. Reactantes de fase aguda: Velocidad
coccus pneumoniae, Staphylococcus aureus de eritrosedimentacin y protena C reactiva
y Haemophilus influenzae. son slo indicadores de infeccin.
3. Radiologa de trax: Es imprescin-
Diagnstico dible para el correcto diagnstico y segui-
miento. Se realizar radiografa de trax de
A. ANAMNESIS: Se debern investigar los frente y, dependiendo de la dificultad diag-
antecedentes de enfermedad pulmonar pre- nstica, de perfil o en decbito lateral. Habi-
via. Se recabarn datos sobre la procedencia tualmente se manifiesta como una opacidad
(domiciliaria u hospitalizacin previa), la me- homognea, de borde superior neto, cncavo
dicacin previa recibida (inmunodepresores, hacia arriba. En la radiografa de frente el
antibiticos, etc.), la existencia de enferme- signo ms precoz es el velamiento u opacifi-
dades anergizantes y si existe medio epide- cacin del seno costofrnico. Cuando el de-
miolgico para tuberculosis. rrame progresa se puede visualizar una lnea
continua que surca el campo pulmonar desde
B. CLNICA: Suele manifestarse como un sn- el vrtice a la base: la lnea de engrosamiento
drome de incapacidad ventilatoria restrictiva, o despegamiento pleural. Cuando el de-
habitualmente con taquipnea. En la percu- rrame pleural es masivo, se observa un vela-
sin se podr objetivar matidez del hemit- miento difuso del hemitrax, incluso con
rax afectado y de la columna vertebral. A la desplazamiento del mediastino hacia el lado
auscultacin es caracterstica la abolicin contralateral. En la radiografa de perfil la
del murmullo vesicular y la aparicin de visualizacin de un solo hemidiafragma es
soplo tubario por encima de la matidez. un signo sensible de la presencia de lquido
La fiebre suele ser alta y persistente. La tos en el espacio pleural. Por el contrario, la vi-
suele ser seca y reprimida por el dolor. Este sualizacin de los dos diafragmas permite
dolor puede estar referido al abdomen y excluir la presencia de lquido.
acompaarse de nuseas y vmitos (si el 4. Ecografa pleural: Detecta la presen-
derrame asienta sobre la porcin muscular cia de pequeas cantidades de lquido, evi-
del diafragma) o al hombro (si el derrame dencia si el derrame se encuentra libre o tabi-
asienta sobre el centro frnico). De acuerdo cado y permite evaluar las caractersticas de
a la naturaleza y magnitud del derrame suele la membrana pleural.
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 35

5. Pesquisa etiolgica: Dado que estos 7. Tomografa axial computada de


pacientes son potencialmente graves y que trax: Se indicar en pacientes con evolu-
siempre requieren internacin, se extrema- cin desfavorable, para evaluar necesidad de
rn los recaudos para identificar el agente ciruga y diferenciar compromiso parenqui-
etiolgico involucrado. Se realizar hemo- matoso de compromiso pleural. Tambin se
cultivo y estudio del lquido pleural (directo, solicitar en pacientes que presenten opaci-
cultivo y pesquisa de antgenos bacterianos). dad homognea de un hemitrax.
6. Puncin pleural: En todo paciente
en que se diagnostique derrame pleural, cual-
quiera fuera su magnitud, debe efectuarse Diagnstico diferencial
puncin pleural diagnstica y, eventual- Hemotrax (el hematocrito en lquido
mente, teraputica, con metodologa apro- pleural supera el 50 % del hematocrito
piada (Tabla I.6.1). medido en sangre perifrica).
Adems del aspecto purulento, las carac- Quilotrax (el nivel de triglicridos en
tersticas citoqumicas permitirn orientar lquido pleural es superior a 400 mg %).
sobre la naturaleza bacteriana de la infeccin Derrame pleural secundario a enferme-
(exudado) (ver Tabla I.6.2). dades tumorales, colagenopatas, otras.

TABLA I.6.1. Tcnica para la puncin pleural.


Tomado de: Sociedad Argentina de Pediatra. Recomendaciones para el manejo de las infecciones
respiratorias agudas bajas en menores de 2 aos. 2006.

1. Preparacin del paciente Medicar al paciente 10 a 30 minutos antes con atropina 0,01 mg/Kg por va intra-
venosa o subcutnea para evitar el reflejo vagal (hipotensin y bradicardia).
2. Posicin Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de puncin sobre la cabeza
y sostenido por un ayudante. El flanco del hemitrax que se punzar debe estar
en hiperextensin a fin de ofrecer mayor apertura de los espacios intercostales.
3. Monitoreo Control de signos vitales.
4. Eleccin del sitio de puncin Lnea axilar media y 6to. espacio intercostal (habitualmente coincide con la
punta de la escpula).
5. Material Jeringa de 20 cc con aguja, de bisel corto preferentemente, 25/8 o 50/8 segn
edad menor o mayor de un ao respectivamente o trocar de catter intravenoso
N 16 o N 18. Llave de 3 vas. Recipientes adecuados para el material y estudio
a realizar (citoqumico, cultivo, pH, examen directo y deteccin de antgenos).
Conviene heparinizar la jeringa y los frascos de recoleccin de muestra con una
o dos gotas de heparina estril.
6. Preparacin de la zona Antisepsia local y colocacin de campo estril con precauciones quirrgicas
universales.
7. Analgesia Infiltracin local en el sitio de puncin con xylocana al 1%.
8. Puncin pleural Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior (recordar que por el
borde inferior de las costillas transcurre el paquete vasculonervioso), en forma
perpendicular a la pared torcica. Aspirar suavemente el liquido que se enviar
para estudio citoqumico y bacteriolgico. Retirar aspirando y rotando el mbolo
de la jeringa. Cubrir con gasa estril. Realizar radiografa de trax despus del
procedimiento. Dar analgesia al paciente.
36 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TABLA I.6.2. Caractersticas del lquido pleural

Trasudado Exudado

PH > 7,20 < 7,20


Protenas (lquido/suero) < 0,5 > 0,5
Protenas (g/100ml) <3 >3
LDH (lquido/suero) < 0,6 > 0,6
LDH (UI) < 200 > 200
Glucosa (mg/100ml) > 40 < 40
Leucocitos (mm3) < 1000 (MMN) > 1000 (PMN) *

* En el exudado causado por tuberculosis y colagenopatas el aumento de la celularidad se caracteriza por ser a pre-
dominio linfocitario

Tratamiento La duracin del tratamiento depender


de la forma clnica de la infeccin, del estado
A. GENERAL: No difieren de los enunciados general del paciente y de la evolucin, pero no
en el caso de las neumonas. ser inferior a 14 das.
El tratamiento especfico se instaurar
B. ANTIBIOTICOTERAPIA: El tratamiento una vez identificado el germen y de acuerdo
emprico inicial se basar en la prevalencia al antibiograma.
de diversos agentes patgenos segn elemen-
tos epidemiolgicos o clnicos. Slo se modi- C. DRENAJE PLEURAL / TOILETTE QUIRRGICA:
ficar si la evolucin es desfavorable o de Se realizar drenaje pleural (o idealmente
acuerdo al resultado de la pesquisa etiolgica. toilette pleural por videotoracoscopa en
En pacientes menores de 3 meses se indi- caso de contar con el personal y los medios
car cefotaxime 150 mg/kg/da (IV) cada 6 necesarios) ante las siguientes situaciones:
horas o ceftriaxone 80 mg/kg/da (IV) cada Lquido pleural macroscpicamente
12 horas. Como alternativa podr emplearse purulento.
ampicilina 200 mg/kg/da (IV) ms genta- Lquido pleural con examen directo
micina 5 mg/kg/da (IM). (tincin de Gram) positivo, pH menor
En los mayores de 3 meses se indicar a 7,20, glucosa menor a 40 mg/100ml y
ampicilina 200 mg/kg/da (IV) cada 6 horas; LDH mayor a 1000 UI/L.
cuando existan factores de riesgo se utilizar Compromiso significativo de la mec-
ceftriaxone o cefotaxime ms rifampicina. nica ventilatoria o del estado general
Frente a la mala evolucin se deber
considerar la posibilidad de infeccin respi-
ratoria por Staphylococcus aureus y se podr Criterios de internacin
agregar al tratamiento clindamicina a 30-40 Es absoluto, todo nio con signos clnicos o
mg/kg/da (IV), o eventualmente vancomicina radiolgicos de derrame pleural debe ser
a 40 mg/kg/da (IV) si existe la sospecha de internado.
Staphylococcus aureus meticilinorresistente.
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 37

Control evolutivo su repermeabilizacin eventualmente con


El control de los parmetros vitales ser per- aire y no con solucin fisiolgica (que favo-
manente hasta la estabilizacin o regresin rece el ingreso de grmenes).
del sndrome de incapacidad ventilatoria res- Si el frasco de drenaje burbujea deben
trictiva. Se deber prestar especial atencin considerarse dos situaciones: que la fenestra
al desplazamiento del choque de la punta. del tubo haya quedado por fuera de la cavidad
Si la evolucin es favorable, slo se efec- pleural o que se haya producido una fstula
tuar control clnico y se reiterar la radio- broncopleural.
grafa de trax a las 48 horas y previo al alta.
El control radiolgico continuar cada 3
meses hasta que se normalice la radiografa
de trax. I.7. TUBERCULOSIS PULMONAR
Si la evolucin clnica es desfavorable, se
reiterar el estudio radiolgico, evaluando la Enfermedad producida por el Mycobacterium
modificacin del tratamiento antibitico y tuberculosis o bacilo de Koch, de transmi-
la necesidad de eventual conducta quirrgica. sin principalmente area (95 % de los casos)
En los nios con drenaje quirrgico se a travs de secreciones expulsadas por la tos
realizar control peridico clnico y del fun- de pacientes bacilferos. Son menos frecuen-
cionamiento del drenaje, dejando constancia tes otras vas de ingreso del bacilo (digestiva,
de las caractersticas y cantidad del lquido cutnea, etc.).
drenado. El tubo de drenaje debe permane-
cer colocado hasta que el dbito sea inferior Diagnstico
a 20 ml/da y el lquido obtenido sea claro y En el nio suele efectuarse por una suma de
fluido. El drenaje debe oscilar con los movi- elementos: clnica compatible, reactividad
mientos respiratorios. Si el drenaje est osci- tuberculnica, radiografa de trax anormal
lando, pero ha dejado de drenar y el paciente y antecedente de contacto con foco tubercu-
evoluciona favorablemente, debe retirarse el loso (dato fundamental en la tuberculosis
drenaje por considerar que el pulmn ha infantil). Sin embargo, la nica manera de
completado su reexpansin. Si el drenaje no confirmarlo es el hallazgo del bacilo tuber-
oscila (descartando que est acodado), debe culoso en secreciones o tejidos, lo cual es
sospecharse su oclusin por fibrina e intentar muy poco frecuente en pacientes peditricos.

TABLA I.7.1. Elementos tiles para la orientacin diagnstica en tuberculosis infantil

PPD Menor de 5 mm: no reactiva.


5 a 9 mm: reactividad dudosa (vacunacin previa con BCG, infeccin por micobacterias
no tuberculosas o atpicas, inmunocompromiso). Se considera reactiva (positiva) en nios
que se encuentran conviviendo con un paciente bacilfero.
Mayor de 10 mm: reactiva (positiva).
Los nios HIV positivos se consideran reactivos con PPD mayor de 5 mm
CLNICA Debe sospecharse en nios con neumona de evolucin trpida u obstruccin bron-
quial recurrente.
En lactantes y nios pequeos lo ms comn es la aparicin de fiebre, prdida o mal
progreso de peso, decaimiento y sntomas respiratorios (tos, sibilancias). Los adolescen-
tes pueden presentar sndrome de impregnacin bacilar (tos, astenia, anorexia, sudora-
cin nocturna, prdida de peso y fiebre) y, excepcionalmente, hemoptisis.
Pueden manifestarse reacciones de hipersensibilidad como el eritema nudoso
o la queratoconjuntivitis flictenular.
38 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

RADIOLOGA En la primoinfeccin se puede observar el complejo primario (chancro de ino-


culacin, linfangitis y adenopata satlite).
En la evolucin a enfermedad se pueden observar imgenes compatibles con neu-
mona caseosa, caverna primaria, derrame pleural, atelectasias por compresin
bronquial por adenopatas, diseminacin linfo-hemtica (tuberculosis miliar).
BACTERIOLOGA Pueden obtenerse muestras para examen directo y cultivo de esputo, aspirado gs-
trico en ayunas, aspirado larngeo, escobillado larngeo, lavado broncoalveolar, puncin
pleural y puncin lumbar (obligatoria en las formas miliares).
OTROS ESTUDIOS Estudio histopatolgico de ganglio, pleura, hueso, etc., cuando el caso lo requiera.

TABLA I.7.2. Formas clnicas

Infeccin Clnicamente asintomtico


tuberculosa Radiografa de trax normal
(o primoinfeccin) PPD 2 UT reactiva
Viraje tuberculnico (paciente tuberculinonegativo se convierte en tuberculinopositivo en
un plazo inferior a un ao).
Forma moderada Asintomtico o con sntomas respiratorios
(o comn) PPD 2 UT reactiva
Radiografa de trax patolgica. El complejo primario debe ser puro, carecer de atelectasia,
reaccin perifocal significativa y lesiones extendidas. La pleuresa tuberculosa es la nica
patologa extrapulmonar considerada una forma moderada de tuberculosis
Forma grave PPD 2 UT reactiva o no
Sintomticos
Radiografa de trax con lesiones cavitarias o diseminadas
Pertenecen a este grupo las formas pulmonares progresivas (broncgena y cavitaria) y
complicadas (atelectasia, perforacin gangliobronquial, perforacin ganglioeso-
fgica), las formas extendidas (miliar o extrapulmonar), las asociaciones morbosas (cola-
genopatas, diabetes, inmunosupresin) y la forma moderada en nios menores de 1 ao

Tratamiento CORTICOIDES: La accin antiinflamatoria de


los corticoides puede evitar secuelas graves,
DROGAS ANTITUBERCULOSAS: por lo que pueden utilizarse en las siguientes
Isoniacida (H): 5 mg/kg/da por va oral circunstancias:
(mximo 300 mg/da). En los regme- Tuberculosis menngea o pericrdica.
nes intermitentes (bisemanales) la dosis Adenopata que cause atelectasia o com-
debe ser de 15 mg/kg/da. presin de la va area, que se acompae
Rifampicina (R): 10 mg/kg/da por va de manifestaciones clnicas (disnea o
oral (mximo 600 mg/da). sibilancias).
Pirazinamida (Z): 25 mg/kg/da por va Derrame pleural con repercusin sobre
oral (mximo 2.000 mg/da). la funcin respiratoria.
Estreptomicina (S): 15-20 mg/kg/da Forma miliar con insuficiencia res-
por va intramuscular (mximo 1.000 piratoria.
mg/da).
Etambutol (E): 25 mg/kg/da por va
oral (mximo 1.200 mg/da).
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 39

TABLA I.7.3. Esquemas de tratamiento antituberculoso.


Tomado de: Sociedad Argentina de Pediatra. Criterios de diagnstico y tratamiento
de la tuberculosis infantil. 2002.

FORMA 1 FASE 2 FASE TOTAL*


INFECTADO** (el infectado no es enfermo) Moderada 6H 6
Grave 2 HRZ 4 HR 6
PULMONAR*** 2 HRZE o S 4 HR 6
EXTRAPULMONARES 2 HRZ 7-10 HR 9-12
MENINGEA 2 HRZE 7-10 HR 9-12
ASOCIADA A SIDA/VIH 2 HRZE 7-10 HR 12

Se debe recordar que en todos los casos la duracin del tratamiento corresponde al plazo mnimo y que la decisin
de suspensin se basar en la evaluacin clnica, radiolgica y/o bacteriolgica.
* Duracin expresada en meses
** El individuo infectado no se encuentra enfermo, por lo que el tratamiento consignado corresponde a quimiopro-
filaxis de la enfermedad
*** No se consigna forma leve ya que la tuberculosis infantil nunca se considera como tal (siempre es mode-
rada o grave)

Quimioprofilaxis I.8. BRONQUIOLITIS


OBLITERANTE POST-VIRAL
PRIMARIA: Se indicar a todo nio con PPD
no reactiva, asintomtico y cuya radiografa La Bronquiolitis Obliterante se caracteriza
de trax sea normal, que se encuentre en por la oclusin parcial o total del lumen de
contacto con un enfermo tuberculoso baci- los bronquiolos respiratorios y terminales
lfero. Se emplea isoniacida 5 mg/kg/da, por tejido inflamatorio y fibrosis.
hasta dos meses despus de la negativizacin Puede ser producida, entre otras causas,
del foco tuberculoso. por una lesin viral (Bronquiolitis Obliterante
Post-Viral BOPV), asociada especial-
SECUNDARIA: Se indicar a todo nio con mente a infeccin por Adenovirus. Otros virus
PPD reactiva, con viraje tuberculnico o pre- respiratorios asociados a esta entidad son
sencia de ndulo de BCG precoz (antes de los Virus Sincicial Respiratorio, Parainfluenza
10 das) en pacientes no vacunados previa- e Influenza.
mente. Se realiza con isoniacida 5 mg/kg/da
durante 6 meses. Tambin se indicar a Diagnstico
pacientes inmunocomprometidos.
A. ANAMNESIS: Se debern tener en cuenta
los antecedentes personales que permitan
establecer el diagnstico de esta entidad
(nio previamente sano con una infeccin
respiratoria severa de causa viral).
40 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Se interrogar sobre la medicacin que en el inicio de la enfermedad y en las inter-


recibe habitualmente el paciente y cmo es currencias para evaluar las alteraciones del
su estado general fuera de los episodios de intercambio gaseoso. Puede presentar hipoxe-
intercurrencia. mia con o sin hipercapnia (evaluar la hiper-
capnia progresiva como signo de alarma).
B. CLNICA: Suele afectar a nios menores En el seguimiento ser suficiente determinar
de un ao de edad. Inicialmente los sn- la oximetra de pulso durante la vigilia, la ali-
tomas no difieren de una bronquiolitis tpica. mentacin y el sueo, por perodos iguales
La mayora de los pacientes presentan un cua- o mayores a una hora.
dro severo con hipoxemia y, en muchos casos, 2. Hemograma: La hemoglobina y el
requieren asistencia respiratoria mecnica. En hematocrito suelen estar elevados por la hipo-
un paciente con infeccin respiratoria de causa xemia crnica. La anemia se considerar
viral (en lo posible confirmada) que luego de como un signo de alarma.
3 semanas de evolucin no mejora, debe sos- 3. Ionograma en sangre y orina: Se
pecharse el desarrollo de BOPV. solicitarn cuando se sospeche alteraciones
Cuando el paciente se estabiliza, se ob- en el medio interno.
serva taquipnea persistente, trax rgido, sibi- 4. Radiografa de trax: Se observan
lancias y tos productiva permanente, en oca- signos persistentes de atrapamiento areo
siones con retraccin intercostal. Presentan como hiperclaridad de los campos pulmona-
aumento del dimetro anteroposterior del res, aumento de los espacios intercostales,
trax con disminucin de la elasticidad como horizontalizacin de las costillas y aplana-
consecuencia del atrapamiento areo severo. miento del diafragma. Pueden hacerse evi-
A la auscultacin se evidencian rales media- dentes signos de peribronquitis y bronquitis,
nos y gruesos a predominio bibasal con ron- con atelectasias laminares y/o segmentarias.
cus y sibilancias que responden poco a los En etapas avanzadas de la enfermedad
broncodilatadores. Hay un dficit en el suelen observarse bronquiectasias y reas de
desarrollo pondoestatural. En nios donde panalizacin. Debe prestarse atencin a la
la enfermedad es de larga data pueden apa- silueta cardiaca en busca de signos que
recer hipocratismo digital y episodios de hagan sospechar hipertensin pulmonar.
cianosis debido a la hipoxemia persistente. 5. Tomografa axial computada de alta
Se tendrn en cuenta los siguientes sig- resolucin (TACAR): Se realizar luego
nos de alarma: cianosis, aleteo nasal, cabe- que el paciente se estabilice clnicamente, y
ceo, aumento de la frecuencia respiratoria slo se repetir si se sospecha comorbilidad
por encima del 20% de la basal, retracciones o ante mala evolucin.
supraclavicular, supraesternal e intercostal Se observan reas con patrn en mosaico.
alta, quejido espiratorio, incremento de peso La perfusin est disminuida en reas de ate-
rpido (por edemas), irritabilidad, dificultad nuacin del parnquima debido a la vaso-
para conciliar el sueo, anorexia y reduccin constriccin por hipoxia tisular. Tambin se
en la ganancia de peso. observan signos de atrapamiento areo y
anormalidades bronquiales.
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: 6. Electrocardiograma: Se pesquisarn
signos de sobrecarga derecha.
1. Gases en sangre arterial: Se deber 7. Ecocardiograma: Se evaluarn signos
contar con un estado cido-base (EAB) arte- de hipertensin pulmonar.
rial con aporte de oxgeno conocido (FiO2)
CAPTULO I. PATOLOGA RESPIRATORIA 41

En los casos en los que se sospeche co- desde una vez por semana a una vez cada
morbilidad con otras enfermedades respira- tres meses. Se realizar monitoreo de signos
torias crnicas se solicitarn estudios perti- vitales, oximetra de pulso (eventual EAB
nentes para tal fin: test del sudor, lavado segn clnica), evaluacin antropomtrica,
gstrico en busca de BAAR, dosaje de inmu- hemograma, laboratorio nutricional, radio-
noglobulinas, seriada esofagogastroduode- grafa de trax, TACAR (al inicio del
nal (para evaluar deglucin, compresiones seguimiento), electrocardiograma y eco-
esofgicas, reflujo y descartar hernia hiatal), cardiograma.
phmetra, estudio funcional respiratorio, Durante el primer ao de evolucin son
tomografa axial computada de trax. frecuentes las reinternaciones, debidas gene-
ralmente a infecciones de la va area infe-
El diagnstico definitivo de Bronquio- rior. Estas reinternaciones y los requerimien-
litis Obliterante lo aporta la biopsia de pul- tos de O2 suplementario suelen disminuir
mn, pero su realizacin presenta alta progresivamente durante los aos de evolu-
morbilidad y mortalidad. Por ello, recien- cin de la enfermedad.
temente, en el Hospital de Nios Dr.
Ricardo Gutierrez, se desarroll y valid un Tratamiento
puntaje clnico-radiolgico para el diag- Se deber recordar que se trata de un trata-
nstico de Bronquiolitis Obliterante Posin- miento personalizado, considerando el esta-
fecciosa (Tabla I.8.1). dio evolutivo de la enfermedad.

Seguimiento Oxgeno suplementario: Se adminis-


Es importante que el seguimiento de estos trar oxgeno aumentando gradualmente la
pacientes sea efectuado por un equipo inter- FiO2 hasta llegar a una SatO2 de 96-97%,
disciplinario constituido por pediatra, neu- siendo necesaria a veces la oxigenoterapia
monlogo, cardilogo, nutricionista, psic- domiciliaria. En las reagudizaciones se ten-
logo y asistente social. dr precaucin con la administracin de ox-
La frecuencia de los controles ambulato- geno ya que altas dosis pueden inhibir el est-
rios variar segn la severidad del cuadro, mulo hipxico al centro respiratorio.

TABLA I.8.1. Puntaje clnico-radiolgico para diagnstico de Bronquiolitis


Obliterante post-infecciosa. Colom A, Teper A. Arch Argent Pediatr 2009; 107:160-167.

PREDICTOR PUNTAJE
Presente Ausente
Historia clnica tpica * 4 0
Infeccin por Adenovirus 3 0
TACAR con patrn en mosaico 4 0

* Paciente previamente sano, con un grave episodio de bronquiolitis que desarrolla hipoxemia crnica (Sat O2 < 92%)
por ms de 60 das.
Un puntaje 7 predice el diagnstico de Bronquiolitis Obliterante Posinfecciosa. Un puntaje < 7 no descarta con cer-
teza el diagnstico
42 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Nutricin adecuada: Se deber mante- sonide (400 mg/da) o fluticasona (100-250


ner un aporte calrico suficiente como para mg/da), aunque su uso no ha demostrado
lograr un incremento de peso adecuado. modificar el curso de la enfermedad. Durante
Kinesioterapia respiratoria. las reagudizaciones se indicar prednisona
Diurticos: Slo deben indicarse cuando (1 mg/kg/da) por perodos cortos (3 a 5 das).
no se alcance un balance hdrico adecuado a En el caso de utilizar corticoides por va
pesar del empleo de dieta hiposdica y res- endovenosa se preferir la dexametasona
triccin hdrica. Si existe sobrecarga aguda (0,5-1 mg/kg/da) por su menor efecto sobre
de fludos puede administrarse una serie el balance hidrosalino.
corta de furosemida (1-3 mg/kg/da). En caso Antibiticos: No est indicado el uso de
de requerirse administracin prolongada de antibiticos en forma preventiva. Aunque la
diurticos se utilizar hidroclorotiazida + mayora de las reagudizaciones son de etio-
amiloride, evaluando previamente la funcin loga viral, cuando existan cambios en la
renal y el medio interno. cantidad o aspecto de las secreciones respi-
Broncodilatadores: Se evaluar la res- ratorias se indicarn antibiticos. Se tendr
puesta individual a los b2 agonistas y al bro- en cuenta que en estos pacientes las bacte-
muro de ipratropio. Aunque la obstruccin rias ms frecuentemente involucradas son
bronquial puede ser slo parcialmente rever- Streptococcus pnumoniae y Haemophilus
sible con broncodilatadores, se indican con influenzae.
el objetivo de mejorar el clearence mucoci- Vacunas: Al esquema de vacunacin
liar. En las reagudizaciones leves y poco fre- oficial se agregarn las vacunas antineumo-
cuentes se indicar salbutamol (200 mg/dosis) cccica y antigripal.
y bromuro de ipratropio (20 mg/dosis) con Otras medidas: Se instruir a los padres
aerocmara y mscara facial. sobre las medidas de control ambiental
Corticoides: En los pacientes que pre- (humo de cigarrillo, polvo ambiental, infec-
sentan reagudizaciones frecuentes se pueden ciones virales, etc.).
utilizar corticoides inhalados, ya sea bude-
Captulo II

Patologa otorrinolaringolgica

II.1. FARINGOAMIGDALITIS Diagnstico

Definicin A. ANAMNESIS: Se interrogar sobre el medio


Inflamacin infecciosa de la faringe y las epidemiolgico (tanto familiar como esco-
amgdalas. lar), forma de comienzo, sntomas acompa-
antes, tiempo de evolucin y si recibi me-
dicacin antibitica en la ltima semana.

TABLA II.1.1. Formas de presentacin clnica de la faringoamigdalitis


y orientacin etiolgica

CARACTERSTICAS ETIOLOGA MS FRECUENTE


DE LA FARINGE *
Viral Bacteriana Mictica
Congestiva Adenovirus Estreptococo b hemoltico
Sincicial respiratorio
Influenza
Parainfluenza
Coxsackie
Exudativa o pultcea Adenovirus (ocasionalmente) Estreptococo b hemoltico
Streptococcus pneumoniae
Membranosa o Epstein-Barr Streptococcus pneumoniae Cndida
pseudomembranosa Corynebacterium diphteriae
Vesiculosa Coxsackie
Herpes

* Las caractersticas clnicas enunciadas no son exclusivas de los agentes etiolgicos mencionados

43
44 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

B. CLNICA: Se describe a las faringitis virales cultivo. Este ltimo se realiza en agar san-
como las ms frecuentes en nios menores de gre durante 24-48 horas. El aislamiento
3 aos. Las fauces se presentan eritematosas de estreptococo b hemoltico presupone
(con o sin vesculas), pudiendo presentar o enfermedad o portacin. El aislamiento de
no un exudado escaso. Se acompaan de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
hipertermia y adenomegalias cervicales dis- influenzae, Staphylococcus aureus entre
cretas. La odinofagia no suele ser intensa. otros, debe considerarse como estado de
Habitualmente se acompaan de rinitis y portacin asintomtica. Su presencia en fau-
congestin conjuntival. ces no requiere tratamiento antibitico. Los
La faringitis de causa bacteriana suele estreptococos grupos C y G pueden causar
presentarse en nios mayores de 3 aos. faringoamigdalitis, as como tambin enfer-
La inspeccin de las fauces mostrar abun- medad invasiva.
dante exudado dispuesto como puntos blan- Todos los estreptococos b hemolticos son
quecinos sobre un fondo eritematoso, oca- sensibles a la penicilina, por lo que no es nece-
sionalmente con petequias sobre el paladar. sario efectuar pruebas de sensibilidad.
La hipertermia es elevada y se palpan impor-
tantes adenomegalias cervicales. Puede acom- Complicaciones
paarse de dolor abdominal. La odinofagia La tasa de complicaciones de las infecciones
suele ser intensa. virales es baja, aunque puede aparecer otitis
Ambos cuadros (virales y bacterianos) media bacteriana purulenta. La faringoamig-
pueden acompaarse de decaimiento, vmi- dalitis de causa bacteriana puede favorecer
tos, anorexia y mialgias. A pesar de las dife- la formacin de abscesos retrofarngeos, late-
rencias semiolgicas descriptas, en la prc- rofarngeos o periamigdalinos. Tambin
tica diaria se puede observar que ningn puede aparecer sinusitis, otitis media aguda
signo es patognomnico de etiologa viral o y, en forma infrecuente, meningitis.
bacteriana. Despus de una infeccin estreptoccica
pueden aparecer glomerulonefritis aguda y
C. PESQUISA ETIOLGICA: El objetivo pri- fiebre reumtica.
mario en el diagnstico microbiolgico de
la faringoamigdalitis es diferenciar los pacien- Tratamiento
tes de etiologa viral de aqullos causados Como medida general, el paracetamol o el
por el estreptococo b hemoltico del grupo A ibuprofeno pueden aliviar el dolor farngeo
e identificar otros agentes frente a un pedido intenso. Como el nio presenta dolor al de-
especial. La bsqueda del estreptococo b glutir, suele tolerar mejor los lquidos fros y
hemoltico se realiza mediante el cultivo del suaves que los slidos.
exudado de fauces y a travs de mtodos El empleo de antibiticos debe guiarse
rpidos del material obtenido por hisopado por los resultados de las pruebas de detec-
de ambas amgdalas. cin de antgenos o de los cultivos, salvo que
Los mtodos rpidos (co-aglutinacin, existan razones fundadas tanto clnicas
ltex, ELISA) tienen una especificidad del 95- como epidemiolgicas para sospechar una
99% y una sensibilidad del 80-95%. La ven- infeccin estreptocccica. El tratamiento
taja fundamental de estos mtodos es que se de eleccin es con penicilina V, por va oral
obtiene el resultado 20 minutos despus de la (fenoximetil penicilina) en dosis de 50.000
extraccin. La desventaja es que si el resultado U/kg/da, cada 8-12 horas durante 10 das,
es negativo es necesario confirmarlo con el en pacientes de hasta 30 kilos. En pacientes
CAPTULO II. PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA 45

mayores de 30 kilos puede usarse penicilina En la radiografa de cuello frente puede


V 500.000 U cada 8 horas o 750.000 U cada observarse el estrechamiento de la luz sub-
12 horas durante 10 das. Tambin se podr gltica. La imagen endoscpica por laringos-
utilizar penicilina benzatnica en una nica copa directa permite observar edema sub-
dosis de 600.000 U por va intramuscular en gltico (rodete).
pacientes con un peso menor a 27 kilos y en El tratamiento incluye humidificacin
dosis de 1.200.000 U en pacientes de ms de la va area y el uso de corticoides, y en
de 27 kilos. Debido a que su aplicacin es general puede efectuarse en forma ambula-
muy dolorosa (incluso con solvente indo- toria. Si la intensidad del estridor o la presen-
loro) su uso queda restringido a aquellos cia de dificultad respiratoria hicieran sospe-
casos en que no se pueden efectuar controles char mayor riesgo se internar al paciente y
clnicos. No se recomienda su uso en nios al tratamiento se agregarn corticoides en-
menores de 2 aos. dovenosos, epinefrina racmica nebulizada e
En caso de alergia a la penicilina est hidratacin parenteral. En caso de ver com-
indicado el tratamiento con eritromicina en prometida la permeabilidad de la va area,
dosis de 40 mg/kg/da por va oral cada 8-12 est se asegurar a travs de intubacin o
horas durante 10 das. traqueostoma.
El correcto tratamiento antibitico evi-
dencia una respuesta clnica que consiste en Laringitis subgltica
la desaparicin del dolor de garganta dentro Es una variante del anterior, donde el com-
de las 24 horas de iniciado el tratamiento, promiso se ve limitado a la subglotis. Afecta
con mejora del estado general en alrededor fundamentalmente a nios de 1 a 3 aos de
de 48 horas, pudiendo el paciente reintegrarse edad y puede ser recurrente.
a sus actividades. Se caracteriza por comienzo brusco, ge-
Luego del tratamiento adecuado de un neralmente durante el sueo. Se manifiesta por
episodio de faringitis por estreptococo b estridor inspiratorio marcado, tos crupal y
hemoltico no se debe repetir el cultivo de dificultad respiratoria de grado variable.
fauces. La imagen endoscpica es similar a la
anterior, observndose rodete inflamatorio
subgltico.
El tratamiento se basa en la humidifica-
II.2. PATOLOGA LARNGEA cin o la inhalacin de vapor de agua o aire
fro. Aunque habitualmente se resuelve en
Laringotraqueobronquitis forma espontnea, en ocasiones es necesario
Esta patologa afecta principalmente la sub- administrar corticoides por va oral, especial-
glotis, aunque puede comprometer toda la mente en las formas recurrentes.
laringe, al igual que trquea y bronquios.
Su etiologa es viral (influenza, parain- Laringotraquetis bacteriana
fluenza I, sincicial respiratorio y otros, incluso Es una infeccin aguda de la va area supe-
varicela-zoster). Afecta fundamentalmente a rior que incluye edema subgltico e infeccin
nios de 6 meses a 2 aos de edad. Su cuadro purulenta traqueobronquial.
clnico suele estar precedido por catarro Los grmenes ms frecuentemente invo-
de vas areas superiores y se manifiesta por lucrados son Staphylococcus aureus,
estridor inspiratorio, tos crupal y dificultad Haemophilus influenzae B y estreptococo
respiratoria de grado variable. grupo A.
46 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

La presentacin clnica incluye estridor la va area; la intubacin debe ser precoz y


inspiratorio o bifsico, tos crupal, dificultad en caso de no poder efectursela se indicar
respiratoria de grado variable, a lo que se aso- traqueostoma.
cia fiebre alta y cuadro toxicoinfeccioso. El tratamiento tambin incluir antibi-
Estos pacientes suelen presentar leucocito- ticos (ampicilina, o cefalosporinas de 2da o
sis con neutrofilia. 3ra generacin) y corticoides endovenosos.
La imagen endoscpica muestra edema Se debe efectuar quimioprofilaxis en los con-
y congestin de toda la laringe y congestin tactos menores de 4 aos con rifampicina
traqueobronquial con abundantes secrecio- (15 mg/kg/da durante 2 das).
nes mucopurulentas espesas. La radiografa
de cuello frente tambin puede mostrar estre-
chamiento de la regin subgltica. Diagnstico diferencial
El tratamiento incluir antibiticos ora- en patologa larngea
les (cefuroxima) y humidificacin de la va
area. Eventualmente se efectuar broncos- CUERPO EXTRAO: En todo cuadro obstruc-
copa y aspiracin de secreciones para evitar tivo larngeo se deber valorar siempre la
la obstruccin de la va area. posibilidad de obstruccin por cuerpo ex-
trao. La aparicin brusca, con crisis asfc-
Epiglotitis tica, especialmente cuando el nio est co-
Es una infeccin aguda de la corona larngea miendo o jugando, debe hacerlo sospechar.
o supraglotis. Se observa con menor frecuen-
cia desde que se incorpor la vacuna anti FLEMN RETROFARNGEO: Es ms frecuente
Haemophilus influenzae B, el cual se consi- en menores de 2 aos, excepto cuando es se-
deraba el agente causal ms frecuente. cundario a traumatismos. Habitualmente el
Tambin puede deberse a Streptococcus examen de fauces permite visualizarlo. La ra-
pneumoniae o Streptococcus piogenes. diologa puede mostrar rectificacin de co-
Afecta fundamentalmente a nios de 2 a lumna cervical y ensanchamiento del espacio
8 aos. prevertebral (ms de 2 cuerpos vertebrales).
Se presenta con estridor inspiratorio, odi-
nofagia y disfagia que causan sialorrea, voz DIFTERIA LARNGEA: La vacunacin permi-
nasal. Adems presenta dificultad respirato- ti prcticamente erradicar esta enfermedad.
ria, mal estado general y fiebre elevada. Es Las tpicas membranas pueden visuali-
de comienzo brusco y de curso rpidamente zarse en fosas nasales, amgdalas, paladar
progresivo hasta la obstruccin respiratoria. blando, laringe o trquea. Al cuadro obstruc-
Es frecuente observar leucocitosis con tivo se agrega febrcula, epistaxis y los signos
neutrofilia. y sntomas propios del compromiso sist-
La inspeccin de la faringe puede mos- mico de la enfermedad.
trar epiglotis edematosa (tipo cereza), y la
radiografa de perfil larngeo, edema de epi-
glotis. Ambos procedimientos no se efectan
rutinariamente por el riesgo de desencadenar II.3. SINUSITIS
una obstruccin completa de la va area.
Todo paciente con epiglotitis requiere Definicin
internacin en una unidad de cuidados inten- Es el compromiso inflamatorio de uno o ms
sivos. Se debe asegurar la permeabilidad de senos paranasales.
CAPTULO II. PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA 47

Etiopatogenia Sinusitis maxilar (la ms frecuente)


Es comn en los nios a causa de la anato- Sinusitis frontal
ma de los senos paranasales y las frecuen- Sinusitis frontomaxilar
tes infecciones de las vas areas superiores. Pansinusitis
La sinusitis bacteriana constituye una com-
plicacin en 5 a 15% de las infecciones vira-
les del tracto respiratorio superior. Diagnstico
El desarrollo sinusal comienza desde la
etapa embrionaria. Los senos etmoidales y A. ANAMNESIS: Se interrogar sobre el medio
maxilares estn presentes desde el naci- epidemiolgico (tanto familiar como esco-
miento; el seno etmoidal es capaz de enfer- lar), forma de comienzo, sntomas acompa-
mar tempranamente produciendo sntomas antes, tiempo de evolucin y uso de anti-
incluso en los lactantes. Los senos maxilares biticos en la ltima semana.
aumentan progresivamente de volumen a
medida que el nio crece por lo que se afec- B. CLNICA: Habitualmente presenta tos (pre-
tan ms frecuentemente a partir de los seis ferentemente con los cambios de decbito),
aos de edad. Con origen en una celdilla secrecin mucopurulenta de ms de 10 das
etmoidal, el seno frontal se localiza por sobre de evolucin, halitosis y fiebre. En nios
el borde orbitario y enferma ms frecuente- mayores pueden presentarse cefaleas y dolor
mente a partir de la pubertad. al presionar sobre los puntos sinusales.
En las sinusitis agudas las bacterias La visualizacin de secreciones mucopuru-
ms frecuentemente involucradas son lentas desde el cavum es un signo fundamen-
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus tal. Eventualmente pueden aparecer celulitis
influenzae, Moraxella catharralis y estrep- y edema de prpados (en el lactante, la
tococo beta hemoltico grupo A; los virus etmoiditis puede manifestarse como una
ms frecuentemente involucrados son rino- celulitis orbitaria).
virus, parainfluenza, influenza y adenovirus. Debe sospecharse sinusitis cuando una
En las sinusitis crnicas se aslan con infeccin de vas areas superiores se pro-
mayor frecuencia Staphylococcus aureus, longa ms all del dcimo da o reaparece
anaerobios y bacterias Gram (-), pudiendo secrecin mucopurulenta con fiebre o sin ella.
tambien identificarse flora polimicrobiana. Es un hecho frecuente la asociacin de sinu-
sitis con otitis media aguda, especialmente
Clasificacin en lactantes.
En la sinusitis crnica se agregan trastor-
SEGN LA EVOLUCIN: nos del sueo, cambios de carcter, tos cr-
Aguda (hasta 4 semanas) nica, cambios en el rendimiento escolar y en
Subaguda (entre 4 y 12 semanas) la actitud alimentaria, etc.
Crnica (mayor de 12 semanas)
Recidivante (ms de 3 episodios agudos C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: La ra-
por ao) diografa de senos paranasales no permite
Complicada (con complicacin local o evaluar con exactitud la extensin de la infla-
general en cualquier fase) macin y su valor diagnstico es controver-
tido. Se podrn solicitar ante la duda diagns-
SEGN LA LOCALIZACIN: tica de sinusitis aguda recordando que su
Etmoiditis normalidad no excluye el diagnstico y sus
48 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

anomalas no necesariamente indican sinusi- motivo se debe prestar atencin a los siguien-
tis. Cuando el examen otorrinolaringolgico tes signos de alarma de sinusitis complicada:
muestra signos clnicos de sinusitis se puede Persistencia del dolor y la fiebre de una
prescindir de las radiografas simples. sinusitis aguda luego de 72 horas de
Los senos maxilares pueden visualizarse comenzado el tratamiento antibitico
en la radiografa al ao de vida; los esfenoi- adecuado.
dales al ao y medio y los frontales a partir Aparicin de edema y/o eritema palpebral.
de los 2 aos. Las imgenes (frontonasoplaca, Alteraciones de la visin.
mentonasoplaca y radiografa de crneo de Cefalea intensa acompaada de irrita-
perfil) se consideran patolgicas cuando se bilidad.
observa engrosamiento de la mucosa de los Signos de irritacin menngea.
senos paranasales mayor del 50%, presencia
de niveles hidroareos u opacidad de algu-
nos de los senos. Tratamiento
La tomografa axial computada est indi-
cada en las sinusitis que no responden al tra- Medidas generales: Es importante en
tamiento mdico, las sinusitis crnicas, las los nios mayores que colaboren con el
complicaciones, pacientes inmunocompro- manejo de las secreciones nasales, siendo de
metidos, cuando se sospechen lesiones ex- utilidad la humidificacin y la limpieza nasal
pansivas y cuando est indicada ciruga. frecuente. La kinesioterapia puede colabo-
La resonancia magntica nuclear se so- rar en el manejo de las secreciones y, de ser
licitar cuando se sospechen complicacio- necesario, se puede realizar aspiracin de las
nes intracraneales, como trombosis del seno mismas, con maniobras adecuadas para evi-
cavernoso. tar lesiones en la mucosa.
Los descongestivos y antihistamnicos no
Complicaciones han sido lo suficientemente estudiados como
Cualquier infeccin sinusal puede exten- para determinar su utilidad. Estn contraindi-
derse ms all de los lmites anatmicos de cados los vasoconstrictores tpicos nasales.
los senos paranasales y causar complicacio- Antibiticos: La eleccin de los mismos
nes seas, orbitarias e intracraneales, gene- se basar en el tipo de husped, la evolucin
ralmente graves y a veces fatales. Por este (aguda o crnica), el uso o no de antibiticos

TABLA II.3.1. Complicaciones ms frecuentes de las infecciones sinusales

Orbitarias Celulitis preseptal


Celulitis orbitaria
Absceso subperistico
Absceso orbitario
Intracraneales Absceso epidural, subdural o cerebral
Meningitis
Trombosis del seno cavernoso
Sinusales Osteomielitis frontal o maxilar
Generales Sepsis
CAPTULO II. PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA 49

previos y el germen que se sospecha. El anti- mucosa de revestimiento de las cavidades


bitico de primera eleccin es la amoxicilina del odo medio.
en dosis de 50 mg/kg/da cada 8 horas u 80 Es una patologa muy frecuente en pedia-
mg/kg/da cada 12 horas, durante 2-3 sema- tra: el 70% de los menores de 3 aos presen-
nas. En reas donde predominen cepas pro- tan por lo menos un episodio de otitis media.
ductoras de beta lactamasas se indicar un
antibitico betalactmico ms un inhibidor Etiologa
de beta-lactamasas (amoxicilina/cido clavu- Predomina netamente la etiologa bacteriana
lnico, ampicilina/sulbactam). Otras alterna- y entre ellas, Streptococcus pneumoniae y
tivas son cefaclor o cefuroxime (40 mg/kg/ Haemophilus influenzae (90% no tipificables)
da), TMP-SMZ (6-8 mg/kg/da, sla o aso- son las ms frecuentes. Tambin puede de-
ciado a eritromicina o rifampicina) y macr- berse, aunque en mucha menor proporcin, a
lidos (claritromicina, azitromicina). No est Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
demostrada la eficacia de la quimioprofilaxis estrepococo del grupo A y pseudomonas.
para las sinusitis recurrentes. En los casos de etiologa viral los princi-
Ciruga: Su indicacin es muy poco pales responsables son virus sincicial respi-
frecuente. Se considerar ante mala evo- ratorio, influenza, adenovirus, parainfluenza
lucin del proceso infeccioso, sospecha y rhinovirus.
de enfermedad tumoral o mictica, absce- En la segunda infancia y adolescencia
sos, osteomielitis, o en pacientes inmuno- disminuye el aislamiento de H. influenzae
suprimidos. y aumenta el de estrepococo del grupo A.
En recin nacidos puede hallarse bacterias
entricas Gram negativas y Staphylococcus
aureus.
II.4. OTITIS MEDIA AGUDA
Fisiopatologa
Definicin La va de infeccin ms frecuente es la
Proceso inflamatorio e infeccioso agudo tubaria, ya que la Trompa de Eustaquio,
(menos de 3 semanas de evolucin) de la aproximadamente hasta los 8 aos, presenta

TABLA II.4.1. Clasificacin de la otitis media aguda (OMA)

Otitis media aguda No exudativa (miringitis) Sin contenido en el odo medio. Corresponde al
estadio inicial. Puede evolucionar a la curacin
espontnea sin progresar a una OMA exudativa.
Exudativa Sin perforacin Presencia de nivel aire-lquido o burbujas detrs
timpnica de la membrana timpnica. Esta se observa
opaca y con disminucin de su movilidad (a la
otoscopa neumtica)
Con perforacin Suele ser puntiforme. Se acompaa de otorrea.
timpnica

Otitis media aguda 3 o ms episodios de OMA exudativa en el lapso de 6 meses o bien 4 OMA exudativas
recurrente en el lapso de 12 meses, con el ltimo episodio durante el mes previo a la consulta.
50 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

caractersticas (es ms corta, ancha y hori- falsos positivos y negativos. Tambin suele
zontal) que favorecen la infeccin del odo presentarse hipoacusia de tipo conductivo,
medio secundaria a cuadros rinosinuso- leve (de difcil pesquisa en lactantes y nios
adenoideos. de primera infancia).
Tambin existen factores predisponen- Libradas a su evolucin, las otitis medias
tes que favorecen la infeccin del odo medio, agudas suelen curar en cuatro semanas.
como alteraciones inmunitarias congnitas El tratamiento reduce la evolucin cediendo
o adquiridas (enfermedad fibroqustica, dis- rpidamente los sntomas y evitando las
quinesia ciliar, alergia) y alteraciones anat- complicaciones.
micas unidas o no a patologa infecciosa (des-
viacin del tabique, hipertrofias de cornetes, B. OTOSCOPA: Es imprescindible para el
rinitis, sinusitis, plipos, uso de sondas naso- diagnstico de otitis media aguda. Las con-
gstricas, etc.). (Tabla II.4.2) diciones en las que se realiza el examen otos-
cpico son importantes ya que el llanto del
Diagnstico nio puede determinar la congestin timp-
nica y por lo tanto un diagnstico errneo.
A. CLNICA: La presencia de fiebre es varia- La otoscopa neumtica, cuando se observa
ble, aunque suele ser elevada y persistente. falta o reduccin de motilidad timpnica,
El dolor es localizado en el odo (otodinia), mejora la capacidad diagnstica, siendo el
pudiendo irradiar a mastoides. Suele ser in- mejor mtodo para el diagnstico definitivo.
tenso, pulstil y aumentar en posicin hori- Debe recordarse que la presencia o ausencia
zontal, al agacharse o succionar. En los lac- del tringulo luminoso no es un dato relevante
tantes suele exteriorizarse por irritabilidad, para el diagnstico de patologa del odo
llanto y rechazo del alimento. Cuando se per- medio. Es de utilidad para ubicarse topogrfi-
fora la membrana timpnica suelen desapa- camente sobre la membrana timpnica y poder
recer la fiebre y el dolor y aparecer otorrea, reconocer la cadena de reparos anatmicos.
que puede ser mucosa o mucopurulenta.
El signo de Vacher (dolor a la compresin C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Para el
del trago) es de dudosa utilidad, con muchos caso espordico son innecesarios. Debern

TABLA II.4.2. Factores de riesgo para desarrollar otitis media aguda recurrente

Primer episodio de otitis media aguda antes del ao de vida


Asistencia a centros de cuidado diurno ("guardera")
Convivientes fumadores
Ausencia de lactancia materna en los primeros tres meses
Alimentacin en decbito dorsal
Natacin (debe valorarse riesgo versus beneficio en nios pequeos)
Sexo masculino
Alteracin de la inmunidad
Paladar hendido
CAPTULO II. PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA 51

efectuarse ante la sospecha de complicacio- da por va oral cada 8 horas u 80 mg/kg/da


nes y en las inmunodeficiencias y alergias. cada 12 horas, durante 7-10 das.
En los casos de OMA recurrente se debern En caso de falla de tratamiento (prime-
evaluar las posibles causas predisponentes ras 48 hs.), persistencia de la infeccin a los
efectuando radiografas de senos paranasa- 10-14 das, fracaso de tratamientos previos
les y cavum nasofarngeo, estudios de aler- o alta prevalencia de grmenes resistentes en
gia, estudios audiomtricos e impedancio- la comunidad se indicar un antibitico beta-
mtricos, etc. lactmico ms un inhibidor de beta lactama-
sas (amoxicilina/cido clavulnico, ampici-
Diagnstico diferencial lina/sulbactam).
En caso de alergia o resistencia a los anti-
Otitis externa: El dolor, intenso y espon- biticos antes mencionados se podr emplear
tneo, suele exacerbarse con el ms mnimo cefalosporinas de 2da generacin (cefaclor,
contacto. La otorrea suele ser escasa y espesa. cefprozil, cefuroxime), rifampicina/trimeto-
Otitis media crnica: Suele cursar sin prima o macrlidos (eritromicina, claritro-
fiebre ni dolor (salvo en las complicaciones micina, azitromicina).
o reagudizaciones). En las formas simples Ante mala evolucin clnica o intoleran-
la perforacin es habitualmente mesotimp- cia oral se podr administrar un esquema de
nica con otorrea mucosa o mucopurulenta 3 das consecutivos de ceftriaxone en dosis
intermitente o permanente. En la forma de 50 mg/kg/da cada 24 horas por va intra-
colesteatomatosa suele haber perforacin muscular.
epitimpnica y otorrea purulenta ftida y En el caso de presentar OMA recurrente
permanente. se deben atender los factores de riesgo para
Miringitis bullosa: Se acompaa de febr- lograr modificarlos. La profilaxis antibitica
cula y dolor intenso. Presenta ampollas en el debera ser evitada, dado que no modifica la
tmpano y/o en el conducto auditivo externo. evolucin de la enfermedad y facilita la selec-
Puede presentar otorrea serohemtica. cin de la flora bacteriana. En los pacientes
Otopata secretoria: Afebril, otodinia que no disminuyen la frecuencia de episodios
espordica, hipoacusia fluctuante. Membrana se puede considerar la colocacin de tubos
timpnica retrada, niveles hidroareos. de ventilacin.
Otalgias: Generalmente secundarias a Timpanocentesis (puncin timpnica):
alteraciones dentales o de la articulacin tem- Se indicar en pacientes gravemente enfer-
poromandibular. El examen otoscpico es mos, neonatos, otitis media aguda complicada
normal. (parlisis facial, mastoiditis, etc.), inmuno-
comprometidos y cuando se confirme el fra-
Tratamiento caso teraputico luego del tratamiento anti-
bitico de segunda eleccin. Una indicacin
Medidas generales: Podrn indicarse relativa es la otalgia persistente que no cede
analgsicos y antipirticos a dosis habitua- con el uso de medicacin (analgsico, corti-
les. No estn indicados los descongestivos coides). Siempre que se realice una timpano-
ni los antihistamnicos. En caso de dolor muy centesis debe enviarse la muestra para cultivo.
intenso podr indicarse prednisona 1-2 mg/
kg/da por va oral durante 48-72 hs. Seguimiento
Antibiticos: el tratamiento inicial se rea- Los sntomas habitualmente mejoran a las
lizar con amoxicilina en dosis de 50 mg/kg/ 48-72 hs de iniciado el tratamiento, por lo
52 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

que se sugiere hacer un control clnico y membrana timpnica ntegra. Por lo general,
otoscpico cumplido ese perodo. Se reeva- el exudado del odo medio es estril, pero se
luar a los 10-14 das; si est curado se otor- han observado cultivos positivos en un por-
gar el alta. Si presenta mejora clnica pero centaje variable de pacientes (10 a 40%). Para
no otoscpica (preferentemente neumtica) su diagnstico es imprescindible efectuar
y muestra persistencia de lquido, conside- otoscopia neumtica.
rar la posibilidad de fallo teraputico y con- Presenta tres picos de prevalencia: el ao
trolar mensualmente durante 3 meses. de vida, a los 3 y a los 5 aos; a partir de los 8
aos disminuye notablemente su frecuencia.
Complicaciones
La curacin de la otitis media aguda habitual- Patogenia
mente es con restitutio ad integrum. Puede La disfuncin de la Trompa de Eustaquio,
observarse derrame en odo medio en el 70% primaria o desencadenada por factores pre-
de los casos a los 10 das, el 40% al mes y en disponentes, determina presin negativa en
el 10% a los 3 meses. el odo medio, que al llegar a ciertos lmites
Las complicaciones se presentan en menos produce trasudado (lquido seroso). De per-
del 3% de los casos, y las intracraneales se sistir esta presin negativa, provoca meta-
asocian en un tercio de los casos a otitis media plasia de la mucosa con aumento del nmero
supurada crnica. La tomografa axial com- de clulas caliciformes, ciliadas y glndulas
putada y la resonancia nuclear magntica son mucosas (lquido mucoso). As mismo, esta
de utilidad para su diagnstico. (Tabla II.4.3) presin negativa sumada a enzimas prote-
olticas del derrame produce alteraciones
en la posicin y estructura de la membrana
timpnica.
II.5. OTITIS MEDIA CON EFUSIN
Clasificacin
Definicin La duracin del derrame permite clasificar
Tambin llamada otopata secretoria o se- el trastorno en:
rosa, es la presencia de lquido en el odo
medio, sin signos de infeccin aguda y con

TABLA II.4.3. Complicaciones de la otitis media aguda

NO SUPURATIVAS Hipoacusia transitoria


Otitis media con exudado crnico
Alteraciones en la cadena de huesecillos
Alteraciones del equilibrio
SUPURATIVAS INTRATEMPORALES Perforacin de la membrana timpnica
Mastoiditis
Parlisis facial
Laberintitis
Petrositis
INTRACRANEALES Meningitis
Abscesos (cerebral, extradural, subdural)
Tromboflebitis del seno sigmoideo
CAPTULO II. PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA 53

Otitis media con exudado persistente: y proporcin de aire y lquido en el odo


la coleccin de lquido est presente durante medio). Los casos en los que se encuentra
un perodo de tiempo menor a 3 meses. retrada en forma extrema se denomina ate-
Otitis media con exudado crnico: la lectasia del tmpano. Se puede observar un
coleccin de lquido est presente durante un nivel lquido, tmpano opaco, amarillento o
perodo de tiempo de ms de 3 meses. color azulado. El tringulo luminoso puede
verse normal, fragmentado, desplazado o
Diagnstico ausente. La movilidad del tmpano est casi
siempre deteriorada. No hay eritema aso-
A. CLNICO: La hipoacusia puede ser perma- ciado salvo que el nio est llorando de ma-
nente, pero en general es fluctuante con exa- nera enrgica, en cuyo caso puede ser difcil
cerbaciones en cada catarro de vas areas de diferenciar de la otitis media aguda.
superiores. Puede haber alteraciones de la
conducta debidas a la incapacidad del nio C. AUDIOMETRA: Presentan una hipoacusia
de comunicarse adecuadamente. La otodinia conductiva de 10 a 40 db.
es referida como puntadas, generalmente
nocturnas, que cede espontneamente o con D. IMPEDANCIOMETRA: Es una prueba obje-
analgsicos comunes. tiva que informa sobre la complacencia de
Pueden presentarse autofona, acfenos la membrana timpnica, la presin del odo
e incluso vrtigo aunque son raramente ex- medio y mide el reflejo acstico. En la otitis
presados por los nios. media con efusin presenta una curva plana
Cuando se presente fiebre o dolor intenso con reflejos negativos.
deber sospecharse otitis media aguda sobre
la base de la otopata secretoria. E. RADIOLOGA: Se utiliza para la evaluacin
de los factores predisponentes (radiografas
B. OTOSCOPIA: La membrana timpnica de cavum y senos paranasales) y para esta-
puede observarse en posicin normal, retra- blecer pronstico o complicaciones (radio-
da o ligeramente abombada (depende de grafa de mastoides).
lesiones previas, engrosamiento del tmpano

TABLA II.5.1. Factores predisponentes de otitis media con efusin

Otitis media aguda


Factores ambientales (tabaquismo pasivo, concurrencia a guardera, hacinamiento)
Alergia
Desnutricin
Disquinesia ciliar
Anomalas anatmicas congnitas (desviacin del tabique nasal, anomalas timpnicas y de la Trompa
de Eustaquio, disostosis craneofaciales, hendidura palatina)
Anomalas adquiridas (hiperplasia adenoidea, adenoiditis, tumores nasofarngeos, plipos,
rinosinusopatas crnicas)
54 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TABLA II.5.2. Diagnstico diferencial en otitis media con efusin

Otras hipoacusias conductivas (otoesclerosis, fractura de la cadena osicular)


Anomalas vasculares del odo medio
Timpanoesclerosis (tambin puede ser consecuencia de una otitis media con efusin)
Lquido cefalorraqudeo intratimpnico postraumtico
Hemotmpano traumtico
Tumores del odo medio
Colesteatoma congnito

Se podrn solicitar otros exmenes com- tes a pesar del correcto tratamiento mdico
plementarios de acuerdo a la historia clnica y del control de los factores predisponentes.
y a la sospecha de factores predisponentes.
Complicaciones
Tratamiento Se desarrollan lentamente (en ocasiones en
No hay un tratamiento nico para esta enti- forma prcticamente asintomtica, slo con
dad; es necesario el monitoreo continuo dado ligera hipoacusia). Las ms frecuentes son
que es una patologa evolutiva. Es frecuente atelectasia de la membrana timpnica, hiali-
que el derrame se resuelva en forma espont- nizacin timpnica, interrupcin de la cadena
nea controlando los factores de riesgo ambien- osicular, otitis media crnica simple y otitis
tales. Tambin se deber efectuar el trata- media crnica colesteatomatosa.
miento de las enfermedades predisponentes.

Tratamiento mdico: El empleo de cor-


ticoides orales (prednisona o betametasona) II.6. NOCIONES BSICAS
durante 10 a 15 das logra eliminar el derrame DE OTOSCOPIA
en un alto porcentaje de pacientes. Los anti-
biticos (amoxicilina) pueden ser de utilidad Toda consulta peditrica, ya sea control del
cuando, debido a otitis media aguda recu- nio sano o intercurrencias, debera incluir
rrente, se sospeche la persistencia de grme- el examen otoscpico.
nes en el odo medio. El uso de mucolticos Se deber controlar previamente el pabe-
favorecera la fluidez del derrame, mientras lln auricular y entrada del conducto audi-
que los antihistamnicos no son tiles dado tivo externo ya que la presencia de lesiones
que tornan el derrame ms espeso. puede hacer dolorosa la otoscopia.
Tratamiento quirrgico: Consiste en La maniobra deber ser delicada. Se debe
la miringotoma con o sin la colocacin de usar un espculo de tamao adecuado; no
tubos de ventilacin. Est indicado ante la muy pequeo porque dificulta la visin glo-
persistencia del derrame mayor de 6 meses bal, ni tan grande que no pueda progresar
luego del tratamiento mdico (con hipoacu- fcilmente y queden zonas del tmpano sin
sia mayor de 30 db), alteraciones estructura- inspeccionar.
les o posicionales de la membrana timpnica El conducto auditivo externo no es recto
y persistencia de episodios agudos recurren- por lo que debe enderezarse para el examen.
CAPTULO II. PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA 55

En los lactantes y nios de primera infancia del yunque por detrs y paralelo a la
debe hacrselo tirando del pabelln auricular apfisis larga del martillo.
hacia atrs y arriba. Integridad: Se deber descartar la pre-
Si la luz del conducto auditivo externo sencia de perforaciones marginales (epi-
est obstruida por cermen deber realizarse timpnicas) o centrales (mesotimpnicas).
la limpieza del mismo con gancho de cer- Relieves anatmicos: Se observa la ap-
men, hisopo ad hoc, por medio de lavaje o fisis corta del martillo en el cuadrante
aspiracin. Estas maniobras deben ser lleva- anterosuperior, continundose con la
das a cabo por personal con experiencia, ya apfisis larga hacia el centro y con los
que no son infrecuentes las lesiones del con- ligamentos tmpano-maleolares hacia
ducto auditivo externo o tmpano. adelante y atrs. Estos ligamentos divi-
La otoscopia debe incluir el examen del den al tmpano en dos porciones: una
conducto auditivo externo para observar si superior o pars flccida y otra inferior
existen lesiones del mismo (otitis externa). o pars tensa. La procidencia de la ap-
Posteriormente se proceder a la inspec- fisis corta y horizontalizacin de la
cin timpnica donde se observar: apfisis larga indican retraccin del tm-
Posicin: El tmpano se encuentra en pano, mientras que la desaparicin de
posicin oblicua, con la parte superior estos relieves permite diagnosticar
ms externa. Esto es ms evidente en abombamiento timpnico. Estos cam-
los lactantes. bios en la posicin hacen que el trin-
Color: Normalmente es nacarado. gulo luminoso se desplace, fraccione o
Translucidez: Normalmente el tmpano desaparezca.
es translcido, con reflejo de la luz en Movilidad: Normalmente el tmpano es
el cuadrante anteroinferior (tringulo mvil, lo cual se puede evaluar a travs
luminoso). En ocasiones, por transpa- de la otoscopia neumtica. Esta es un
rencia, puede verse la apfisis lenticular elemento invalorable para el mdico y

TABLA II.6.1. Esquema de otoscopa normal (lado derecho)

Pars flccida Pared del conducto auditivo


Ligamento tmpano-maleolar
posterior Apfisis corta del martillo

Ligamento tmpano-maleolar
Pars tensa anterior

Mango del martillo

Tringulo luminoso
56 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

le permite acceder a datos importantes movilidad tanto al ejercer presin posi-


para poder tomar conductas apropiadas tiva como negativa son indicadores de la
con su paciente. Est basada en la apli- presencia de contenido en el odo medio,
cacin de presin negativa y positiva en siendo de suma utilidad en el segui-
el conducto auditivo externo, sellado miento del paciente luego de la resolu-
por el espculo. La disminucin de la cin de una otitis media aguda.
Captulo III

Patologa renal

III.1. INSUFICIENCIA RENAL o venosa, injuria celular del parnquima


AGUDA (INJURIA RENAL AGUDA) renal u obstruccin al flujo urinario.

PRE-RENAL (55-60%) por hipovolemia


Definicin Disminucin verdadera del volumen
La insuficiencia renal aguda es un sndrome intravascular
caracterizado por el rpido deterioro del fil- - Shock
trado glomerular con aumento de creatinina - Deshidratacin grave
y productos nitrogenados en sangre e inca- - Hemorragia
pacidad para mantener la homeostasis de - Quemaduras
lquidos, electrolitos y equilibrio cido-base.
Actualmente se ha cambiado el nombre de Disminucin efectiva del volumen
esta entidad por injuria renal aguda (IRA) vascular
para enfocar la atencin del mdico en el - Sepsis
reconocimiento temprano de esta patologa - Hipoalbuminemia (sndrome
y as prevenir la insuficiencia, ltima etapa nefrtico, cirrosis)
de la injuria. - Insuficiencia cardaca congestiva
- Tercer espacio (post-quirrgicos)
Epidemiologa
Se desconoce la incidencia precisa de la IRA RENAL O INTRNSECA (35-40%)
en pediatra, sin embargo en pacientes crti- Por necrosis tubular aguda
cos hospitalizados alcanza 1 a 5%, (especial- - Isquemia (las de origen pre-renal
mente en pacientes con sepsis y fallo mul- cuando persisten)
tiorgnico). En neonatos vara entre 8 y 24%. - Nefrotxicos
- Hidrocarburos
Etiologa y clasificacin - Antispticos fenlicos
Puede ser secundaria a una inadecuada per- - Alcohol metlico
fusin renal, obstruccin vascular arterial - Metales pesados y compuestos

57
58 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

halogenados (talio, bismuto, cromo, - Litiasis


selenio, compuestos iodados) - Infeccin asociada a malformaciones
- Medicamentos (sulfamidas, amino- congnitas del tracto urinario inferior
glucsidos, colistina, anfotericina B) - Vlvula de uretra posterior
- Venenos de araas y serpientes - Vejiga neurgena
- Transfusiones incompatibles - Obstruccin en rin nico
- Monxido de carbono - Obstruccin ureteral bilateral
- Shock elctrico - Obstruccin uretral

Por enfermedad glomerular Diagnstico


o vascular
- Sndrome urmico-hemoltico A. ANAMNESIS: Se interrogar sobre posi-
- Glomerulopatas: glomerulonefritis post- bles agentes causales de IRA (drogas, txicos),
infecciosa, membranoproliferativa, glo- patologa renal y/o urolgica previa, antece-
merulonefritis rpidamente progresiva, dentes familiares de enfermedad renal (hema-
prpura de Schnlein-Henoch, nefropa- turia, sordera, litiasis), balance hdrico (ingesta,
ta por IgA, colagenopatas (lupus eri- diarrea, vmitos, diuresis, prdidas insensibles
tematoso sistmico, panarteritis nodosa), aumentadas), registros previos de peso.
vasculitis (poliangetis microscpica, en-
fermedad de Wegener), enfermedad anti- B. CLNICA: El objetivo es determinar la
membrana basal glomerular. severidad y la causa de la IRA, as como
- Por infarto renal bilateral (trombosis descartar estar ante un paciente con insufi-
venosa renal bilateral, oclusin arterial ciencia renal crnica sin diagnstico previo.
renal bilateral) La presencia de retraso pondoestatural, sig-
- Necrosis cortical nos de osteodistrofia renal y riones peque-
- Pielonefritis aguda os o asimtricos (por ecografa) son indi-
- Sndrome de lisis tumoral e infiltracin cativos de cronicidad. Se valorar:
tumoral Estado de hidratacin: deshidratacin en
- Rabdomilisis IRAprerrenal o edemas en IRAintrnseca.
- Hemoglobinuria Diuresis: la misma podr variar desde
- Nefritis tubulointersticial anuria u oliguria hasta incluso poliuria.
(Tabla III. 1.1.). En la IRA de origen pre-
POSTRENALES (<5%) por obstruccin de rrenal slo es dable encontrar oliguria.
las vas excretoras Indagar color y presencia de espuma en
- Cristales de sulfamidas o cido rico la orina.

TABLA III.1.1. Alteraciones de la diuresis

VOLUMEN URINARIO
Lactante Nio mayor
OLIGURIA 0,5 -1 ml/kg/hora < 500ml/1,73m2 superficie corporal
ANURIA < 0,5 ml/kg/hora < 100ml/1,73m2 superficie corporal
POLIURIA > 3 ml/kg/hora > 2000ml/1,73m2 superficie corporal
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 59

Piel y mucosas: palidez por anemia. 5. Estado cido-base: acidosis meta-


La presencia de exantemas o prpura blica con brecha aninica (anin gap)
har pensar en una enfermedad sistmica. aumentado por retencin de cidos inorg-
Neurolgico: estado de conciencia, nicos (fosfatos y sulfatos).
cefaleas, convulsiones. Pueden corres- 6. Examen de orina: investigar protei-
ponder a crisis hipertensivas, alteracio- nuria, densidad, sedimento, ionograma, urea
nes electrolticas o a uremia. y creatinina. El sedimento urinario es varia-
Respiratorio: rales crepitantes en edema ble dependiendo de la causa: en las glome-
agudo de pulmn por sobrecarga hdrica, rulares se puede encontrar hematuria, cilin-
taquipnea por acidosis metablica. dros hemticos y proteinuria; en las causas
Cardiovascular: taquicardia por sobre- tubulares el sedimento puede contener desde
carga de volumen o hipertensin. Pulsos cilindros granulosos, epiteliales y hialinos
y perfusin perifrica disminuida en IRA hasta leucocitarios en el caso de una pielo-
prerrenal. La presin arterial puede estar nefritis aguda. En la de origen prerrenal es
baja, normal o elevada segn la causa. posible encontrar cilindros hialinos.
Palpacin abdominal: deteccin de 8. Otros: Fosfatemia, magnesemia y uri-
masas. Puo-percusin positiva en pie- cemia (elevados). Calcemia (disminuida).
lonefritis. Dolor clico en litiasis. Soplos 9. Radiografa de trax: se pesquisa-
en hipertensin renovascular. rn signos de hipervolemia (cardiomegalia,
Otros: se podrn encontrar sntomas hiperflujo pulmonar) as como la presencia
inespecficos (anorexia, nuseas, vmi- de derrame pleural. En la IRA prerrenal el
tos) y sntomas causados por hiperkale- ndice cardiotorcio se encontrar dismi-
mia como hiporreflexia, hipotona, pare- nuido (<0.5).
sias y parestesias y, ms tardamente, 10. Radiografa de abdomen: tiene
bradicardia y fibrilacin ventricular. poco valor, podr observarse litiasis.
11. Electrocardiograma: bsqueda de
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: signos de sobrecarga ventricular e hiper-
kalemia.
1. Hemograma: El hematocrito puede 12. Fondo de ojo: en busca de signos
estar disminuido por hemodilucin o hem- de hipertensin arterial.
lisis. Las plaquetas pueden estar disminui- 13. Cultivos: se realizarn de sangre,
das (sndrome urmico-hemoltico, lupus orina y otros focos spticos, cuando fueran
eritematoso sistmico). Pueden existir hema- evidentes.
tes fragmentados (sndrome urmico-hemo- 14. Investigacin de txicos: ante sos-
ltico). Leucocitosis en causas infecciosas pecha por interrogatorio o por el cuadro
y sndrome urmico-hemoltico, leucopenia clnico.
en lupus. 15. ndices de funcionalismo renal: se
2. Uremia: elevada. calcularn a partir de muestras de orina obte-
3. Creatininemia: elevada. Esta eleva- nidas antes de utilizar diurticos o solucio-
cin puede subestimarse en pacientes con nes cloruradas. Merece destacarse que en
disminucin severa de la masa muscular. la glomerulonefritis aguda, si bien es una
4. Ionograma: El sodio puede encon- IRA parenquimatosa, la indemnidad tubu-
trarse normal o disminuido (por hemodi- lar determina que curse con densidad uri-
lucin) y el potasio normal o elevado (por naria alta (>1,020), baja excrecin de sodio
retencin). urinario (< 10 mEq/L) y baja excrecin
60 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

fraccional de sodio (<1%); similar a IRA 17. Ecografa renal: se evaluar la pre-
prerrenal. (Tabla III.1.2). sencia de signos indicativos de obstruccin
16. Marcadores inmunolgicos: de la va urinaria (hidronefrosis, dilatacin
Complemento (C3 y C4): lupus eri- ureteral, vejiga de paredes gruesas), asime-
tematoso sistmico, glomerulonefri- tras renales, ecogenicidad y diferenciacin
tis membranoproliferativa y postin- corticomedular, tamao (riones pequeos
fecciosa. orientan a insuficiencia renal crnica).
Anticuerpos antiestreptocccicos 18. Biopsia renal: se realizar en caso
(ASTO y estreptozime): glomerulo- de sospecha de glomerulopatas que requie-
nefritis postreptocccica. ran tratamiento urgente (glomerulonefritis
Anticuerpos antinucleares (FAN) y rpidamente progresiva, lupus, vasculitis)
anti ADN: lupus eritematoso sistmico. o ante IRA sin causa aparente. En ocasiones
Anticuerpos citoplasmticos antineu- ante la falta de recuperacin luego de un mes
trfilos (ANCA): granulomatosis de podr realizarse la biopsia para determinar
Wegener y poliangetis microscpica. si es posible la reversibilidad del proceso.
Anticuerpos contra antgenos de la
membrana basal glomerular: enfer- Criterio de internacin:
medad de Goodpasture. Todo paciente con IRA debe internarse.

TABLA III.1.2. ndices de funcionalismo renal y variables clnicas en injuria


renal aguda

CARACTERSTICA PRERRENAL RENAL POSTRENAL

Diuresis Oliguria Oliguria Variable


Sedimento Cilindros hialinos Cilindros granulosos Variable
y epiteliales
Osmolaridad u (mOsm) >400-500 <350 Variable
Densidad u >1020 <1010 Variable
Na u (mEq/L) < 10 >30-40 Variable
EFNa (%) <1 >2 Variable
(Nau x Crp / Nap x Cru) x 100
Razn Ureau / Ureap >8 <3 Variable
Razn Cru / Crp >40 <20 Variable
ndice de fallo renal <1 >1 Variable
[Nau / (U/P creatinina)]
Ecografa Normal Ecogenicidad normal Hidronefrosis
o aumentada Litiasis

Nau: sodio urinario; Crp: creatinina plasmtica; Cru: creatinina urinaria;


Nap: sodio plasmtico; EFNa: excrecin fraccional de sodio
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 61

Tratamiento insensibles basales. Si el estado de hidrata-


cin es difcil de determinar inicialmente se
A. PREVENTIVO indicarn slo las prdidas insensibles basa-
Mantenimiento de la volemia y de la les (600 ml/m2/da para el primer ao de vida
tensin arterial. En el nio con hipovo- y 400 ml/m2/da para nios mayores); una vez
lemia y/o injuria de causa txica es evaluada la magnitud del fallo renal y el ritmo
importante la infusin rpida de solu- diurtico se ajustar el aporte de lquidos.
cin fisiolgica (20 ml/kg) con el fin 2. Electrolitos: No se administrar pota-
de mejorar o limitar la hipoperfusin sio. El aporte de sodio y cloro ser segn las
renal, evitando que el dao prerrenal prdidas extrarrenales y urinarias; hasta que
se transforme en parenquimatoso. las mismas puedan ser apreciadas convenien-
Mantener adecuada oxigenacin y evi- temente el aporte ser en lo posible por va
tar la anemia. oral como frmulas lcteas con bajo conte-
Corregir la acidosis metablica que nido de sodio.
provoca vasoconstriccin capilar con 3. Nutricin: se preferir la va enteral,
mayor hipoxia. restringiendo el aporte de sodio, potasio y
Prevencin de infecciones. fsforo. El aporte proteico ser de 1-2 g/100
Minimizar la exposicin a sustancias kcal metabolizadas; si el paciente se encuen-
nefrotxicas. tra en dilisis se aumentar a 3 g/100 kcal
Diagnstico y tratamiento precoz de metabolizadas. Se aportarn protenas de
los procesos obstructivos renales. alto valor biolgico. La mayor parte de las
La administracin de furosemida (1-5 caloras deben ser administradas como hi-
mg/kg en bolos, o 0,1-5 mg/kg/hora en dratos de carbono; los lactantes deben reci-
infusin continua) o dopamina (2-4 bir un aporte mnimo de 120 cal/kg/da y
mg/kg/min) no ha demostrado prevenir reducir 10 cal/kg por cada perodo de 3 aos
o mejorar el pronstico de la IRA, sin de vida. Las grasas no deben representar
embargo el uso de diurticos en pacien- ms del 35% de las caloras ingeridas. Si no
tes oligricos puede aumentar la diu- se pudiera conseguir una nutricin correcta
resis facilitando el manejo clnico de debido a la restriccin de lquido debe ini-
esta patologa. ciarse dilisis en forma precoz.
4. Hiperkalemia: (ver Hiperkalemia)
5. Acidosis metablica: Cuando el bi-
B. CONSERVADOR carbonato sea menor de 15 mEq/L o el pH
sea menor de 7,2 se tratar con bicarbonato
1. Lquidos: al aporte hdrico depender de sodio (ver Acidosis metablica). Cuando
del estado de hidratacin del paciente. exista contraindicacin para la administra-
El objetivo es mantener al nio en una si- cin del bicarbonato de sodio por riesgo de
tuacin de normovolemia, para evitar el hipernatremia y/o sobrecarga de volumen
agravamiento de la IRA. Si el nio se en- se indicar dilisis.
cuentra deshidratado se aportarn el dficit 6. Hiponatremia dilucional: se corregir
previo y las prdidas concurrentes. En el con restriccin hdrica. Cuando la natremia
nio normohidratado se administrarn las sea menor de 120 mEq/L o aparezcan signos
prdidas insensibles basales y las concu- neurolgicos se administrarn 4-6 ml/kg de
rrentes patolgicas, en tanto que en caso de solucin de cloruro de sodio 3% (ver Hipo-
hipervolemia slo se aportarn las prdidas natremia). La hiponatremia refractaria a
62 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

tratamiento en el paciente anrico es indi- C. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO


cacin de dilisis.
7. Metabolismo fosfoclcico: la hiper- Aproximadamente 20% de los casos de
fosforemia se tratar con restriccin de fs- IRA requiere tratamiento sustitutivo de la
foro en la dieta y quelantes (carbonato de cal- funcin renal. No existen indicaciones abso-
cio 50-75 mg/kg/da, administrado junto con lutas basadas en cifras de laboratorio por lo
las comidas). La hipocalcemia se tratar si es que el tratamiento sustitutivo renal debe ser
sintomtica o si se realiza correccin con bicar- personalizado. Asimismo, en la eleccin de
bonato (gluconato de calcio 10% 1 ml/kg). la modalidad dialtica, deber tenerse en
8. Hipertensin arterial: (ver Hiper- cuenta las caractersticas del paciente y la
tensin arterial) experiencia del centro con cada tipo de tera-
9. Hemorragias gastrointestinales: pro- pia de reemplazo renal.
ducidas por estrs, uso de heparina para di-
lisis y disfuncin plaquetaria, se tratarn con Indicaciones del tratamiento dialtico
ranitidina 5 mg/kg/da (ajustar dosis segn Hiperkalemia con alteraciones electro-
clearence de creatinina). cardiogrficas (> 7 mEq/L)
10. Anemia: generalmente no es grave. Acidosis metablica (pH < 7,20 o
Si la hemoglobina es menor a 7 g/dl o el pa- bicarbonato < 15 mEq/L) no tratable
ciente presenta descompensacin hemodi- con bicarbonato de sodio por riesgo
nmica se transfundir con glbulos rojos. de hipernatremia y/o sobrecarga de
11. Nefrotxicos: evitar agentes nefro- volumen.
txicos como antibiticos, antiinflamatorios Hiponatremia dilucional (< 120 mEq/L)
no esteroideos (AINES) y sustancias de con anuria.
contraste. Ajustar las drogas que reciba el pa- Hipernatremia (>150 mEq/L) con
ciente a su clearence de creatinina. anuria.
12. Controles: Se controlarn estricta- La uremia vara con la volemia, grado
mente peso, volumen urinario, signos vita- de catabolismo y aporte nutricional, por
les (frecuencia cardiaca y respiratoria y lo que no existen cifras orientativas para
tensin arterial) y presencia de edemas. La iniciar la terapia dialtica. Se considerar
frecuencia de los controles variar de acuerdo dializar al paciente con aumento progre-
al cuadro clnico y evolucin, pero su fre- sivo de los niveles de urea en una situa-
cuencia mnima ser diaria. cin en que la recuperacin de la fun-
Se solicitar diariamente hematocrito, cin renal no es esperable.
ionograma, urea y estado cido-base pero si Desequilibrio calcio-fsforo con teta-
se encuentra en plan de dilisis slo es nece- nia hipocalcmica.
sario el control del hematocrito. En cuadros Sobrecarga de volumen con insuficien-
graves con posibles lesiones extrarrenales cia cardaca, edema pulmonar y/o hiper-
tambin se controlar la glucemia en forma tensin arterial no tratable con medidas
peridica. Tambin se solicitar densidad, conservadoras.
ionograma y urea urinarios en forma sema- Oliguria sostenida para mantener ade-
nal. Al reinstalarse la diuresis se disminuir cuado aporte nutricional.
la frecuencia de las dilisis con control de Sndrome de lisis tumoral con altera-
uremia cada 24 a 48 horas. ciones metablicas que no respondan
a tratamiento mdico.
Pericarditis urmica.
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 63

Sntomas de encefalopata urmica. con una duracin mayor de 3 meses y que


Error congnito del metabolismo, con tiene como sustrato antomo-patolgico la
acidosis orgnica severa o hiperamo- fibrosis tubulointersticial y glomerular.
niemia. Por otro lado, debe considerarse con
Ingestin de txicos: salicilatos, meta- dao renal a todo paciente que an con fil-
nol, etanol, teofilina (segn concentra- trado glomerular normal presente durante
ciones sricas y criterios clnicos). 3 meses o ms al menos una de las siguien-
tes alteraciones: anormalidades en anli-
Modalidad dialtica: la Tabla III.1.3 de- sis de orina, estudios de imgenes o biopsia
talla las principales ventajas y desventajas renal. Este grupo de pacientes debe iniciar
de las distintas modalidades dialticas. precozmente tratamiento para enlentecer
la progresin de la enfermedad renal inde-
pendientemente del valor del filtrado glo-
merular.
III.2. INSUFICIENCIA RENAL Se reconocen 5 estadios de enfermedad
CRNICA (ENFERMEDAD RENAL renal crnica (ERC) segn el filtrado glome-
rular (Tabla III.2.1). Para estadificar la ERC
CRNICA) es necesario calcular el clearence de crea-
tinina. En nios que controlan esfnteres se
Definicin podr calcular a partir de la recoleccin de
Es el descenso irreversible y frecuente- orina de 24 horas, si esto no fuera posible se
mente progresivo del filtrado glomerular, podr estimar el filtrado glomerular a partir

TABLA III.1.3. Ventajas y desventajas de las distintas modalidades dialticas

MODALIDAD COMPLEJIDAD USO EN EFICIENCIA CONTROL ANTICOAGULACIN


HIPOTENSIN DE VOLUMEN
Dilisis Baja Si Moderada Moderado No
Peritoneal
Hemodilisis Moderada No Alta Moderado Si
Terapias lentas Moderada/ Si Moderada/ Alto Si
continuas alta alta

TABLA III.2.1. Estadios de la enfermedad renal crnica

ESTADIO FILTRADO GLOMERULAR DESCRIPCIN


2
(ml/min/1,73 m )
1 90 Dao renal con filtrado glomerular normal o aumentado
2 60-89 Dao renal con leve reduccin del filtrado glomerular
3 30-59 Moderada reduccin del filtrado glomerular
4 15-29 Reduccin severa del filtrado glomerular
5 < 15 Insuficiencia renal crnica terminal. Necesidad de reemplazo
de la funcin renal.
64 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

de la frmula de Schwartz (Figuras III.2.1 Etiologa


y III.2.2). Los valores normales de filtrado Las principales causas de ERC son uropatas
glomerular se presentan en la Tabla III.2.2. e hipoplasias/displasias, seguidas por sn-
drome urmico hemoltico y glomerulopatas.
Epidemiologa
En Argentina la incidencia anual de insufi- NEFROPATAS ADQUIRIDAS:
ciencia renal crnica terminal es de 6,5 Glomerulopatas crnicas
casos por milln de nios menores de 18 Uropatas (malformaciones urolgicas,
aos. No existen datos locales de incidencia uropata obstructiva, displasia renal,
y prevalencia en los estadios previos. vejiga neurognica)

FIGURA III.2.1. Clculo del clearence de creatinina

VMU x Cu x 1,73 2
Clearence de creatinina = = ml/min/1,73 m SC
Cpl x SC

VMU: Cu: Cpl: SC:


Volumen minuto urinario Creatinina urinaria Creatinina plasmtica Superfcie corporal

FIGURA III.2.2. Estimacin del filtrado glomerular con el ndice de Schwartz

ndice de Schwartz = k x talla (cm) = ml/min/1,73 m SC


2

Cpl

K: constante (0,45 en menores de 1 ao; 0,33 en menores de Cpl: SC:


1 ao con bajo peso al nacer, 0,55 entre 1-12 aos; 0,7 en ado- Creatinina plasmtica Superfcie corporal
lescentes varones)

TABLA III.2.2. Filtrado glomerular normal en nios y adolescentes.


Modificado de Hogg R et al. Pediatrics 2003; 111(6):1416-21.

2
EDAD (SEXO) FILTRADO GLOMERULAR (MEDIA DESVO ESTNDAR) (ml/min/1,73 m )

1 semana (hombres y mujeres) 41 15


2-8 semanas (hombres y mujeres) 66 25
>8 semanas (hombres y mujeres) 96 22
2-12 aos (hombres y mujeres) 133 27
13-21 aos (mujeres) 140 30
13-21 aos (hombres) 126 22
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 65

Nefropata por reflujo vesicoureteral Diagnstico


Sndrome urmico hemoltico
Nefropatas de enfermedades sistmicas A. ANAMNESIS: se recabarn antecedentes
Nefritis tubulointersticiales neonatales (peso de nacimiento, prematu-
rez, hipoxia), crecimiento y desarrollo, signos
NEFROPATAS CONGNITAS y sntomas que hagan sospechar nefropata
Hipodisplasia renal no diagnosticada (sndrome febril, retraso del
Hipoplasia segmentaria o rin de Ask- crecimiento, enuresis, poliuria, polidipsia,
Upmark raquitismo, anemia, hipertensin arterial,
edemas, cefalea, astenia, anorexia, hema-
NEFROPATAS HEREDITARIAS: turia, etc.), ingesta de nefrotxicos y ante-
Enfermedad poliqustica cedentes familiares de enfermedad renal
Nefronoptisis (sordera, alteraciones del crecimiento, alte-
Oxalosis raciones seas, litiasis, dilisis o trasplante
Cistinosis en familiares, etc.)
Sndrome de Alport
Sndrome culo-cerebral de Lowe B. CLNICA:

Fisiopatologa 1. Fase pre-clnica: Es asintomtica.


La Figura III.2.3 esquematiza la evolucin Los sntomas se presentan cuando el fil-
del dao a la insuficiencia renal terminal. trado glomerular desciende debajo de 60
ml/min/1,73m2. En esta etapa las acciones
estarn dirigidas a enlentecer la progresin
del fallo renal (dieta controlada en protenas

FIGURA III.2.3. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica

Dao progresivo de origen gentico,


estructural o metablico

Fase preclnica
Hiperfiltracin (por fibrosis glomerular), Fase de poliuria compensadora:
proteinuria persistente, hipertensin prdida de la capacidad de concentrar
intrarrenal y/o sistmica. la orina. La carga metablica se excreta
por un nmero menor de nefronas
funcionantes. Densidades bajas y
volmenes altos.
Disminucin del filtrado glomerular
Fase terminal: disminuyen los volmenes
y la orina es hipotnica. Disminuye
la capacidad de eliminar catabolitos.
Tambin existe disfuncin tubular.
66 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

e inhibidores de la enzima convertidora de dismo secundario, al disminuir el


angiotensina II para disminuir la proteinu- filtrado glomerular al 50% por re-
ria, control de la hipertensin arterial si la duccin del parnquima renal
hubiere). funcionante, disminuye la activi-
2. Fase de poliuria compensadora: dad de la 1 a-hidroxilasa y por lo
En esta etapa los sntomas progresan en tanto la produccin de vitamina
intensidad a medida que disminuye el fil- D activada y la excrecin de fs-
trado glomerular. Puede observarse: foro. Esto provoca hipocalcemia
Poliuria y polidipsia. por disminucin de absorcin
Alteraciones del estado general: decai- intestinal e hipersecrecin de
miento, astenia, somnolencia, insom- paratohormona.
nio y disminucin en la capacidad de Alteraciones psicosociales: nio tran-
atencin. quilo, somnoliento, poco activo y des-
Alteraciones gastrointestinales: ano- interesado o hiperactivo e irritable.
rexia, nuseas, vmitos, diarrea y dolor Disminucin en el rendimiento esco-
abdominal. lar y dficit de atencin.
Alteraciones cutneas: piel seca, s-
pera, plido-amarillenta, frecuente- 3. Fase terminal: existe un severo
mente con prurito. deterioro de la funcin renal con acentua-
Alteraciones cardiovasculares: tensin cin de los signos y sntomas preexisten-
arterial normal o elevada (por sobre- tes y aparicin de tendencia hemorragpara
carga de volumen y produccin exce- (hemorragias digestiva y cutnea), pericar-
siva de renina). ditis, insuficiencia cardaca (por anemia,
Alteraciones hematolgicas: anemia hipertensin arterial e hipervolemia),
normoctica-normocrmica por alte- derrame pleural, alteraciones de la con-
racin en la eritropoyesis. ciencia, convulsiones, coma. Existen
Alteraciones del crecimiento y desarro- importantes alteraciones del medio interno,
llo: se producen por hipoxia crnica fundamentalmente acidosis metablica
(anemia), infecciones recurrentes, mal- descompensada e hiperkalemia.
nutricin, acidosis crnica, osteodis-
trofia (por resistencia a vitamina D e C. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
hiperparatiroidismo) y resistencia a la
accin de la hormona de crecimiento. Laboratorio:
- Enfermedad sea adinmica: por Hemograma: podr mostrar anemia
inadecuada ingesta de calcio, fs- normoctica-normocrmica, y leucoci-
foro y vitamina D2 en etapas tem- tosis.
pranas de la insuficiencia renal. Eritrosedimentacin: habitualmente
Lenta y defectuosa mineralizacin acelerada.
sea, aumento del tejido seo no Uremia: se eleva cuando el filtrado glo-
mineralizado (osteoide), hueso hi- merular disminuye a 30-50% de los
poplsico con alteracin de la sn- valores normales.
tesis del colgeno. Creatininemia: elevada, se utilizar
- Osteodistrofia renal: su manifesta- para valorar el filtrado glomerular por
cin clnica es la ostetis fibrosa medio del clculo del clearence de
qustica. Se debe al hiperparatiroi- creatinina.
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 67

Natremia: normal si la ingesta es estable; Lpidos: hiperlipidemia por disminu-


disminuida en pacientes con nefritis cin de la actividad de la lipoprotena
perdedora de sal y en la hemodilucin. lipasa plasmtica.
Kalemia: normal por aumento de se- De acuerdo a la sospecha etiolgica:
crecin tubular; aumentada si existe serologas, colagenograma.
carga importante (acidosis metablica,
infecciones, traumatismos, hemlisis), Imgenes:
ante el uso de diurticos ahorradores de Mano izquierda con foco en 3er meta-
potasio (espironolactona, amiloride), e carpiano: determinar la edad sea y
inhibidores de la enzima convertidora buscar signos de hiperparatiroidismo.
de la angiotensina (enalapril) o blo- Trax: investigacin de alteraciones
queantes del receptor AT1 de la angio- pulmonares y/o cardiovasculares.
tensina II (losartan), y en etapa terminal. Evaluar el ndice cardiotorcico.
Disminuida si hay desnutricin severa o Huesos largos: investigacin de osteo-
uso de diurticos de asa (furosemida). distrofia renal.
Fosfatemia: en etapas iniciales es nor- Ecografa renal: evaluar caractersticas
mal por la accin fosfatrica de la hor- de los riones, dilataciones de la va
mona paratiroidea. Cuando el filtrado urinaria y caractersticas de la vejiga.
glomerular es menor a 30 ml/ Cistouretrografa: si existe sospecha de
min/1.73m2 se superan los mecanismos uropata.
compensatorios y se observa hiperfos- Centellograma renal con DMSA en
foremia. estadios no avanzados para evidenciar
Magnesemia: aumentada por disminu- cicatrices pielonefrticas y funcin por-
cin del filtrado glomerular. centual de ambos riones.
Estado cido-base: acidosis metablica
con GAP aumentado. Otros:
Alteraciones hormonales: los niveles electrocardiograma
hormonales podrn verse aumentados ecocardiograma
(PTH, hormona luteinizante, prolactina, fondo de ojo
insulina, glucgon), reducidos (vitamina cultivos
D activada, eritropoyetina, testosterona, biopsia renal
estradiol), o con accin alterada (hormo-
nas tiroideas, somatomedina, hormona
de crecimiento, insulina). Criterios de Internacin: se internarn
Examen de orina: a medida que pro- los pacientes con descompensacin meta-
gresa la enfermedad se pierde inicial- blica severa y/o hipertensin arterial grave.
mente la capacidad de concentrar la
orina y posteriormente la de diluir por Tratamiento
lo que podrn observarse las siguientes
etapas: hipostenuria con poliuria, hipos- Nutricional:
tenuria con diuresis normal e isostenu- Aporte calrico: se adecuar a los re-
ria con oliguria o anuria. Sedimento: querimientos de acuerdo a sexo y edad.
hematuria, leucocituria, hemoglobinu- En lactantes se puede suplementar
ria y/o proteinuria, cilindruria. las frmulas lcteas con triglicridos
Urocultivo. de cadena mediana (TCM). En nios
68 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

mayores y adolescentes se pueden utili- Alteracin del metabolismo fosfo-


zar productos comerciales de alimenta- clcico: se restringir el aporte de fsforo
cin enteral. Controlar la hiperlipidemia. cuando el filtrado glomerular sea menor a 90
Aporte proteico: el aporte ser limitado ml/min/1,73m2, se administrarn quelantes
a 2 g/kg/da en lactantes y 1 g/kg/da de fsforo cuando el filtrado glomerular
en nios mayores. Se aportar el 70% caiga por debajo de 60 ml/min/ 1,73m2 (car-
como protenas de alto valor biolgico. bonato de calcio 50-75 mg/ kg/da) y cuando
Aporte hdrico: se determinar en fun- sea inferior a 30 ml/min/ 1,73m2 se incorpo-
cin de la diuresis. En pacientes con rar 1-25OH colecalciferol (Calcitriol)
diuresis conservada el aporte ser 0,25-0,5 g/da. Se intentar que el producto
segn la sed del nio, en pacientes fosfoclcico no sea mayor a 55. Deber
poliricos se recomendar abundante seguirse con control seriado de calcemia, fos-
aporte hdrico. En caso de oligoanuria fatemia, fosfatasa alcalina y hormona para-
se regular el aporte de acuerdo a la tiroidea.
diuresis (prdidas insensibles + diure- Anemia: suplementar con sulfato fe-
sis). En pacientes en dilisis se podr rroso. Cuando el filtrado glomerular sea infe-
aportar tambin el balance negativo de rior a 30 ml/min/1,73m2 se suplementar con
dilisis para mantener al paciente en su eritropoyetina (50-100 UI/kg por va subcu-
peso seco. tnea, tres veces por semana). Se tratar de
Aporte electroltico: mantener una concentracin de hemoglobina
- Sodio: se indicar dieta hiposdica dentro del rango normal para la edad.
(sensibiliza a la accin de los inhi- Hipertensin arterial: deber ajus-
bidores de la enzima convertidora tarse el equilibrio hidroelectroltico con
de angiotensina), excepto en nefro- dieta hiposdica y en caso de hipervolemia
patas perdedoras de sal. Si el pa- con el agregado de diurticos. Si es nece-
ciente se encuentra en dilisis, se sario se asociarn vasodilatadores, b-blo-
restringir a 0,3 mEq/kg/da. queantes, inhibidores de la enzima conver-
- Potasio: se restringir en estadios tidora de la angiotensina o drogas de accin
avanzados de ERC. Los nios poli- central (ver Hipertensin Arterial).
ricos pueden presentar deplecin Proteinuria: se indicarn inhibidores de
crnica de potasio que debe ser la enzima convertidora de angiotensina II
repuesta. (enalapril 0,1-0,5 mg/kg/da, dosis mxima
Aporte hidrocarbonado: en los lactan- diaria 40 mg) que son eficaces en reducir la
tes ser el 25 al 30% del aporte cal- proteinuria y el deterioro de la funcin renal.
rico total y en los nios mayores entre De no controlarse la proteinuria pueden agre-
el 50 y el 60% del aporte calrico total. garse inhibidores del receptor AT1 de la
Vitaminas: deben suplementarse las angiotensina II (losartan 0,7-1,4 mg/da, hasta
vitaminas hidrosolubles, cuyo aporte 50-100 mg/da). Estos frmacos deben usarse
se encuentra comprometido por restric- an en ausencia de hipertensin arterial.
ciones dietarias o prdidas dialticas. Crecimiento: se pueden beneficiar
con hormona de crecimiento recombinante
Correccin de la acidosis: si no se co- humana, va subcutnea (0,05 mg/kg/da),
rrige con el aporte diettico, se administrar el tratamiento debe mantenerse hasta alcan-
citrato o bicarbonato de sodio para mantener zar una talla igual al percentilo 50 para la
una bicarbonatemia mnima de 22 mEq/L. edad, o su blanco gentico.
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 69

Vacunas: todo paciente con ERC debe evidencia que la dieta hiposdica y contro-
tempranamente ser vacunado para hepati- lada en protenas, sumada a la administracin
tis A y B, antigripal y antineumocccica, de bloqueantes de la angiotensina (enala-
asimismo deber recibir vacuna antivari- pril y/o losartan) es eficaz en retrasar la evo-
cela si no padeci la enfermedad. lucin a insuficiencia renal. El pediatra deber
sospechar dao renal en las siguientes si-
Tratamiento sustitutivo: se inicia con tuaciones para una derivacin oportuna al
clearence de creatinina <10 ml/min/1,73. La especialista:
eleccin de la modalidad dialtica (hemodi- Antecedentes familiares de enferme-
lisis o dilisis peritoneal crnica ambulato- dad renal de herencia gentica (poli-
ria) o trasplante renal sin dilisis previa, se quistosis renal, Alport, etc).
evaluar en funcin de la edad del paciente, Bajo peso al nacer.
peso, situacin ambiental y etiologa. Debe Incapacidad para mantener la homeos-
planificarse precozmente y en casos de ele- tasis del medio interno.
gir la hemodilisis se recomienda realizar Poliuria, nocturia, enuresis, polidipsia.
acceso vascular definitivo con clearence de Hiporexia.
15 ml/min/1,73. Todo paciente en dilisis Retraso de crecimiento.
debe ser anotado en lista de espera para tras- Alteraciones seas (dolores, alteracin
plante renal. Las condiciones que debe tener de la marcha, deformidades).
el paciente para poder recibir un trasplante Antecedente de injuria renal aguda
renal se detallan en la Tabla III.2.3. (hipoxia perinatal, sepsis, etc).
Hipoplasia o displasia renal.
Prevencin Hipertensin arterial.
La identificacin precoz de los pacientes Presencia de uropatas: obstructivas,
con dao renal es fundamental para retra- reflujo vesicoureteral con escaras
sar la progresin del mismo. Existe amplia renales.

TABLA III.2.3. Condiciones del paciente para recibir trasplante renal.


Modificado de Mauer et al. Pediatric kidney disease. 1992.

Insuficiencia renal crnica terminal de cualquier etiologa


Buen estado nutricional
Ausencia de Infeccin activa
Obstruccin del tracto urinario o disfuncin vesical grave
Enfermedad gastrointestinal, heptica, pancretica, pulmonar
o cardiovascular grave
Enfermedad psiquitrica o retraso mental
Sensibilidad en el receptor
Obesidad mrbida
Neoplasias malignas no tratadas
Lesiones graves en ambas arterias ilacas
Antecedente de mala adherencia a tratamientos
70 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Antecedente de: sndrome nefrtico o En nios menores de 1 ao debern con-


nefrtico, sndrome urmico hemoltico, siderarse las siguientes etiologas: congnita
prpura de Schnlein-Henoch, diabe- tipo finlands, esclerosis mesangial difusa,
tes mellitus, lupus eritematoso sist- infecciones congnitas (sfilis, citomegalo-
mico, diabetes mellitus. virus, toxoplasmosis), mutaciones genticas
de protenas podocitarias, asociado a sndro-
mes (Denys-Drash, Pierson, ua-rtula,
Jeune, Gallory Mowat, Cockayne), idiop-
III. 3. SNDROME NEFRTICO tico (cambios mnimos, esclerosis focal y
segmentaria y glomerulonefritis prolifera-
Definicin tiva mesangial difusa).
Es la manifestacin clnica de las alteracio-
nes bioqumicas producidas por el aumento Epidemiologa
de la permeabilidad de la barrera de filtra- La prevalencia de sndrome nefrtico es de
cin glomerular que da origen a proteinu- 15/100.000 nios menores de 16 aos. Es ms
ria masiva con hipoalbuminemia. Clsica- frecuente entre 2 y 8 aos, con una mxima
mente se define por la presencia de cuatro incidencia entre 3 y 5 aos. En los nios es
hallazgos clnicos, pero slo los dos primeros dos veces ms frecuente que en las nias, y
son indispensables para el diagnstico ya que la incidencia familiar es 3%. El sndrome
los ltimos dos no se encuentran en todos los nefrtico idioptico representa 85% de los
pacientes: 1) proteinuria masiva o en rango casos en pediatra, y de stos el ms fre-
nefrtico (> 50 mg/kg/da en orina recolec- cuente es a cambios mnimos (80%), seguido
tada durante 24 hs o ndice proteinuria/crea- por la glomeruloesclerosis focal segmenta-
tininuria > 2 en muestra aislada de orina), 2) ria (10%), y glomerulonefritis membrano-
hipoalbuminemia (< 2,5 mg/dl), 3) edemas, proliferativa (7%).
4) hiperlipidemia e hipercolestorelemia.
Fisiopatologa
Etiologa Aunque el trastorno subyacente es el au-
Idioptico o primario: incluye a los mento de la permeabilidad de la pared capi-
cambios mnimos, esclerosis focal y lar glomerular, el mecanismo por el cual se
segmentaria y glomerulonefritis proli- produce an es incierto. Esta alteracin da
ferativa mesangial difusa. Representan lugar a la proteinuria masiva que lleva a
el 85% de los casos y son ms frecuen- hipoalbuminemia.
tes entre los 2 y 8 aos. Dos teoras explican el desarrollo de
Secundario: enfermedades sistmicas edemas en los pacientes con sndrome nefr-
(prpura de Schnlein-Henoch, ami- tico. 1) Teora del sublleno o underfill: la
loidosis, lupus eritematoso sistmico, cada de la presin onctica plasmtica
panarteritis nodosa), otras glomerulo- debido a hipoalbuminemia es responsable
patas (glomerulonefrtitis membrano- de pasaje de lquido al espacio intersticial,
proliferativa, glomerulopata membra- dando lugar a una situacin de hipovole-
nosa, nefropata por IgA), txicos (litio, mia. Esto produce activacin simptica,
metales pesados, picadura de insecto), hiperaldosteronismo y estmulo de secre-
infecciones (sfilis, paludismo, hepati- cin de hormona antidiurtica para prote-
tis B y C, HIV, esquistosomiasis), otras ger el volumen intravascular mediante la
(neoplasias, enfermedad de Alport). reabsorcin de agua y sodio, perpetuando
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 71

la formacin de edema; 2) Teora del sobre- (leve aumento de la matriz mesangial), con
lleno u overflow: algunos pacientes cursan fusin podocitaria al microscopio electr-
con volemia normal o aumentada sugi- nico. En segundo trmino puede verse la
riendo que la retencin hidrosalina no es esclerosis segmentaria y focal y la prolifera-
por hiperaldosteronismo secundario sino cin mesangial. La glomerulopatia membra-
debido a una alteracin renal primaria que nosa, poco comn en pediatra, es la causa
dara lugar a una reabsorcin inadecuada de ms frecuente en pacientes adultos.
agua y sodio por factores hormonales o ner-
viosos, aunque los mecanismos y zonas Diagnstico
tubulares afectadas an no han sido clara-
mente identificados (ver Figura III.3.1). A. ANAMNESIS: se investigar sobre ante-
cedentes de infeccin previa, manifestacio-
Anatoma patolgica nes alrgicas o vacunacin, sobre todo en
La forma ms comn en pediatra es el sn- las recadas. Tambin se pesquisar antece-
drome nefrtico con glomrulos al microsco- dentes de sndrome nefrtico en familiares.
pio ptico normales o con cambios mnimos

FIGURA III.3.1. Fisiopatologa del sndrome nefrtico

Sin dao estructural


Con dao estructural de
Alteracin de la funcin de la barrera glomerular
la membrana basal glomerular
(por prdida de cargas negativas) y la consiguiente
(glomeruloesclerosis focal
disminucin de interaccin con polianiones
y membranoproliferativa)
de la circulacin (cambios mnimos)

Proteinuria no selectiva de Proteinuria selectiva


protenas (mezcla de protenas (albmina)
de alto y bajo peso molecular)
Proteinuria masiva > 50mg/kg/da
o ndice proteinuria/creatininuria > 2

Hipoalbuminemia

Disminucin del volumen Disminucin de la presin Aumento sntesis de lipoprotenas


intravascular onctica de baja y muy baja densidad

Pasaje y retencin de Alteracin del filtrado Inhibicin de lipoprotein lipasa


sodio y agua al intersticio glomerular y aumento de prdidas urinarias
apolipoprotena plasmtica

Aumento volumen  Aldosterona, ADH Lipiduria Hiperlipemia


intersticial y EDEMA y sistema simptico
72 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

FIGURA III.3.2. Fisiopatogenia del edema


Modificado de Rodrguez-Iturbe B. Arch Latin Nefr Ped 2005; 5(1):30.

PROTEINURIA

HIPOALBUMINEMIA Inflamacin tbulointersticial


(pc) (Reabsorcin de Sodio,
Sodio filtrado)

Contraccin Sodio filtrado Expansin del volumen


del volumen (Pc)

EDEMA

PC: presin hidrosttica del capilar pC: presin coloidosmtica capilar

B. CLNICA: el paciente puede presentar aste- C. EXMENES COMPLEMENTARIOS:


nia, anorexia e irritabilidad; tambin vmi-
tos y diarrea por edema de la mucosa enteral. 1. Iniciales
Los edemas son blandos, inicialmente pos- a. Orina
turales en tejidos laxos (periorbital, sacro, Proteinuria cuantitativa: > 50 mg/kg/
miembros inferiores y escroto o vulva) pero da en orina recolectada durante 24 hs,
puede progresar a anasarca con hidrotrax o ndice proteinuria/creatininuria > 2
y ascitis, que puede manifiestarse por dolor en muestra aislada de orina, o 3-4 cru-
abdominal, hernia, prolapso rectal, disnea, ces en tira reactiva.
etc. Cuando la hipoalbuminemia es grave Sedimento urinario: suelen encontrarse
sobrevienen signos de hipovolemia como cilindros hialinos y eventualmente gra-
taquicardia, hipotensin arterial, oliguria y nulosos y celulares. Tambin puede ob-
por ltimo shock hipovolmico. Esto es servarse hematuria microscpica (30 %
ms frecuente cuando se asocia a diarrea, de los pacientes); la macrohematuria es
vmitos o abuso de diurticos. excepcional (descartar trombosis de
Otros signos que pueden estar presen- vena renal).
tes son dilataciones venosas y/o estras en
la pared abdominal. La presencia de fiebre b. Sangre:
obliga a descartar infeccin agregada Hemograma: anemia moderada nor-
(neumona, peritonitis primaria, erisipela) moctica-normocrmica; puede haber
debido a la inmunodepresin que presentan aumento de hematocrito por hipovole-
estos pacientes. La hipertensin arterial es mia. Leucocitosis por infeccin o leu-
infrecuente en la forma a cambios mnimos, copenia en lupus. Hiperplaquetosis.
por lo que su presencia debe orientar hacia Urea y creatinina: normales o elevadas
otros tipos histolgicos. por hipovolemia. La persistencia de
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 73

valores elevados luego de haber nor- sndrome nefrtico, por lo que se soli-
malizado la volemia sugiere histologa citar C3 y C4, ASTO, FAN, antiDNA,
distinta de cambios mnimos. ANCA y serologas virales.
Ionograma srico: hiponatremia dilucio-
nal (sodio total corporal aumentado).
Proteinograma electrofortico: dismi- Tratamiento
nucin de protenas totales, hipoalbu-
minemia e hipogammaglobulinemia, A. GENERAL
aumento de a-2 y b globulinas. Deber enfatizarse la prevencin y tra-
Colesterol: aumentado (> 200mg/dl). tamiento enrgico de las infecciones. Si la
infeccin determina el debut de la enferme-
dad o provoca una recada, sta deber tra-
c. Radiografa de trax: para evaluar tarse primero antes de iniciar el tratamiento.
silueta cardaca y descartar compromiso En caso que el paciente presente una infec-
infeccioso. cin severa (neumona, peritonitis, erisipela,
sepsis) y hubiera recibido tratamiento este-
2. Secundarios roideo durante el ltimo ao, deber reci-
Clearance de creatinina: para determinar bir corticoides en dosis anti-stress (mepred-
funcin renal. nisona 0,3 mg/kg/da o hidrocortisona 60
Coagulograma: hipercoagulabilidad mg/m2/da).
(elevacin de los factores de la coagu- Se evitar el reposo absoluto porque
lacin, disminucin de los inhibidores de aumenta el riesgo de trombosis.
la adhesin plaquetaria y de la activi- No deben administrarse inmunizacio-
dad antifibrinoltica). nes en brote nefrtico pero s en el perodo
Lipidograma electrofortico. de remisin. Tampoco deben administrarse
Calcemia total: frecuentemente dismi- vacunas a virus vivos durante el tratamiento
nuida (calcio inico normal), ajustar inmunosupresor. Aplicar vacunas antineu-
aumentando 1 mg/dl por cada 1g/dl de mocccica y antigripal, idealmente con el
descenso de la albmina. paciente en remisin y sin uso de corticoi-
Eritrosedimentacin: acelerada por ane- des. Aplicar vacuna antivaricela (si no pade-
mia e hipoproteinemia, por infeccin ci la enfermedad o en caso de serologa
agregada o en sndrome nefrtico secun- negativa) fuera del tratamiento inmunosu-
dario (enfermedades autoinmunes). presor. En el caso de contacto con virus de
Ecografa renal: tiene poca utilidad, sin la varicela debern recibir inmunoglobulina
embargo en caso de macrohematuria la varicela zster dentro de las 72 horas siguien-
ecografa doppler es til para el diag- tes a la exposicin. Los pacientes que cur-
nstico de trombosis de la vena renal. sen varicela bajo tratamiento inmunosupre-
La presencia de hiperecogenicidad renal sor deben recibir aciclovir.
puede observarse en formas corticorre- La dieta debe ser restringida en sodio
sistentes. (2-3 mEq/kg/da, mximo 2 gr/da en nios
Biopsia renal: sus indicaciones se mayores) durante el perodo de proteinuria
detallan en la Tabla III.3.1. y mientras est recibiendo corticoides. En
En pacientes que debutan a edad fuera nios pequeos se recomienda el aporte de
de la habitual o con presentacin atpica, leche con bajo contenido de sodio. Tambin
se deben excluir causas secundarias de debe ser hipograsa y normoproteica con
74 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

protenas de alto valor biolgico. El aporte hiperlipidemia sostenida podrn indicarse


hdrico ser restringido (prdidas insensibles estatinas.
+ diuresis), en caso de natremia menor de 125
mEq/l o de severa anasarca. Se corregirn las B. ESPECFICO
alteraciones hidroelectrolticas de acuerdo a
su fisiopatologa. 1. Corticoides:
Control de los edemas: la restriccin
de sodio es la medida ms importante para A. Episodio inicial: prednisona 60 mg/m2
reducir la acumulacin de lquido. Los diu- SC/da o 2 mg/kg/da (dosis mxima 60
rticos deben utilizarse racionalmente e ide- mg/da) durante 4-6 semanas. Luego 40
almente bajo supervisin de nefrlogo ya mg/m2 SC o 1,5 mg/kg en das alternos
que estos nios pueden cursar con hipovo- durante 4-6 semanas ms. El esquema pro-
lemia, por lo que pueden precipitar insufi- longado de 6 semanas en das continuos y
ciencia renal aguda, trombosis y shock. Slo 6 semanas en das alternos se asocia a menor
se indicarn en caso se edema severo en pa- tasa de recadas por lo que actualmente es el
cientes con volemia conservada, los ms uti- ms utilizado. Se administrar en una sola
lizados son la furosemida 1-2 mg/kg/da dosis matutina para inhibir en menor medida
slo o asociado a espironolactona 1-4 mg/ la secrecin endgena de corticoides.
kg/da. En casos excepcionales, pacientes B. Recada: 60 mg/m2 SC/da o 2 mg/
con anasarca que genere compromiso res- kg/da hasta desaparicin de la proteinuria
piratorio por ascitis y/o efusiones pleurales, en 3 controles diarios consecutivos, seguido
severo edema escrotal o vulvar, o ruptura epi- de 40 mg/m2 SC o 1,5 mg/kg en das alter-
drmica con trasudado por severa disten- nos durante 4 semanas ms.
sin tisular puede utilizarse albmina des- La reduccin de la proteinuria se pro-
alada en dosis de 1 g/kg en 4 horas asociada duce alrededor de los 10 das despus de
a furosemida 1 mg/kg/dosis, junto a la infu- iniciado el tratamiento; 90% de los pacien-
sin de albmina o repartida en dosis, una a tes responde dentro de las primeras cuatro
la mitad y otra luego de finalizado el pasaje semanas del tratamiento. Previo al inicio
de lbumina. El efecto de la administracin del tratamiento esteroideo se descartar
de albmina es transitorio y puede provo- tuberculosis (ver Tuberculosis), si esto no
car hipervolemia con hipertensin arterial fuese posible se realizar quimioprofilaxis
y edema pulmonar. con isoniazida hasta un mes despus de
Coagulopata: las medidas preventivas concluir con la corticoterapia. Si existe infec-
incluyen la movilizacin y evitar la hemo- cin aguda se recomienda instaurar trata-
concentracin por hipovolemia. En presen- miento antituberculoso sin modificar la
cia de eventos tromboemblicos se indicar teraputica esteroidea. Se suplementar con
50-100 U/kg heparina endovenosa cada 4 hs vitamina D 800 UI y calcio 500 mg por da.
previa consulta con hematologa. Los pacien- Es conveniente la utilizacin de proteccin
tes con antecedente de tromboembolismo gstrica.
deben recibir profilaxis en cada recada.
Hiperlipidemia: en pacientes con sn- 2. Tratamiento con drogas de segunda
drome nefrtico corticosensible las altera- lnea:
ciones lipdicas se normalizan durante la
remisin. En nios mayores de 10 aos, con A. Pulsos de metilprednisolona: 3 pul-
sndrome nefrtico corticorresistente e sos da por medio a 30 mg/kg (dosis
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 75

mxima 1 g/m2). Evaluar tensin arterial y Evolucin


ritmo cardaco durante la infusin. Indicado Remisin completa: reduccin de la
en pacientes con corticorresistencia, puede protenuria a lmites fisiolgicos (< 5
indicarse luego de las 4 semanas de trata- mg/kg/da o ndice proteinuria <0.2 o
miento continuo (electivo) o al final del tra- tira reactiva negativas/trazas) durante
tamiento en das alternos. 3 das consecutivos.
B. Drogas citotxicas: ciclofosfamida Remisin parcial: Disminucin de la
(2 mg/kg/da) o clorambucilo (0,2 mg/kg/da) proteinuria por debajo del rango nefr-
por 8-12 semanas. Controlar recuento de tico pero sin llegar a lmites fisiolgi-
glbulos blancos y plaquetas peridica- cos (5-50 mg/kg/da o ndice proteinu-
mente. Existe riesgo futuro de maligniza- ria/creatininuria 0,2-2).
cin e infertilidad, sin embargo el riesgo es Recada: aparicin de proteinuria en
muy bajo si no se superan las dosis mximas rango nefrtico durante 5 das conse-
acumuladas de dichas drogas (180 mg/kg cutivos, en pacientes que haban alcan-
para ciclofosfamida y 8 mg/kg para clo- zado la remisin completa.
rambucilo). Corticosensibilidad: remisin completa
C. Ciclosporina A: en dosis de 150 mg/m2 luego del tratamiento con corticoides,
durante 6 meses, asociado a corticoides. dentro de las primeras ocho semanas
Efectos adversos: hipertensin arterial, de tratamiento.
nefrotoxicidad, hipertricosis e hiperplasia Corticorresistencia: falta de respuesta
gingival. Existe tendencia a la recurrencia al tratamiento al cabo de ocho sema-
una vez suspendida la medicacin. nas. Algunos autores consideran la cor-
D. Levamisole: en dosis de 2,5 mg/kg en ticorresistencia luego de las 4 semanas
das alternos durante 6-12 meses. Indicado de tratamiento continuo; sin respuesta
en nios recaedores frecuentes. Efectos indican 3 pulsos de metilprednisolona
adversos: neutropenia, exantema, alteracio- endovenosa.
nes gastrointestinales, convulsiones. Recadas frecuentes: ms de tres reca-
E. Micofenolato mofetilo: en dosis de das en un ao o de dos en seis meses,
600mg/m2. Efectos adversos: gastrointes- luego de una remisin completa en el
tinales, leucopenia. Tratamiento prolongado primer episodio.
(1ao). Corticodependencia: 2 recadas durante
La utilizacin de inhibidores de la en- la disminucin de los esteroides, o
zima convertidora de la angiotensina II (ena- dentro de los 14 das de cesacin del
lapril) y de los bloqueantes del receptor tipo tratamiento.
I de la angiotensina II (losartan) disminuyen Las definiciones previamente deta-
la proteinuria y enlentecen la progresin de lladas en funcin de la respuesta al tra-
la enfermedad renal. Estn indicados en tamiento corticoideo, permitirn clasi-
pacientes corticorresistentes y deben consi- ficar al paciente en corticosensible, que
derarse en corticodependientes y en recae- a su vez podr ser recaedor espordico,
dores frecuentes. recaedor frecuente y corticodependiente;
Los pacientes que deban recibir drogas o en corticorresistente. Clasificar ade-
de segunda lnea deben ser derivados al cuadamente al paciente es fundamental
nefrlogo. para elegir la mejor estrategia teraputica
ya que los pacientes recaedores frecuen-
tes, corticodependientes y corticorresis-
76 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

tentes recibirn tratamiento con corti- inmunidad celular, tratamiento inmunosu-


coides en esquemas diferentes (pulsos presor y ascitis. La infeccin ms frecuente
de metilprednisolona o tratamientos es la peritonitis bacteriana causada por S.
prolongados con dosis bajas de predni- pneumoniae y E. coli.
sona) y/o con drogas de segunda lnea. Tambien puede presentarse tendencia a
fenmenos tromboembticos. No se reco-
Controles mienda anticoagulacin profilctica, evitar
Proteinuria con tira reactiva cada 48 diuresis agresiva y limitar uso de catteres.
horas. Finalmente, debe considerarse la posi-
Proteinuria cuantitativa de 24 horas bilidad de afectacin del crecimiento por
cada 7 das, o relacin protena/creati- tratamientos corticoideos prolongados con
nina en primera miccin matutina altas dosis.
(normal 0,5 en menores de 2 aos y
0,2 en mayores de 2 aos).
Criterios de derivacin al nefrlogo
Criterios de internacin Presencia de complicaciones.
Sndrome nefrtico con alteraciones Indicacin de biopsia renal.
hidroelectrolticas importantes. Necesidad de uso de drogas de segunda
Sndrome nefrtico con infeccin. lnea.
Realizacin de biopsia renal.
Sndrome nefrtico primer episodio, Pronstico
generalmente por 2-3 das en pacien- La mortalidad es aproximadamente del 2%,
tes sin complicaciones. Esta indicacin principalmente secundaria a infecciones.
es relativa, si existe la posibilidad de El factor pronstico ms importante es la
seguimiento estrecho del nio podrn respuesta a corticoides (aproximadamente
ser tratados en forma ambulatoria. 70% son corticosensibles y 30% corticorre-
sistentes). El seguimiento a largo plazo de
Complicaciones pacientes corticosensibles muestra que 10
La principal complicacin son las infeccio- a 20% de los pacientes no recae, 80 a 90%
nes debido a prdida urinaria de inmuno- tienen una o ms recadas y de estos 35 a
globulinas, properdina factor B, defectos en 50% recaen frecuentemente o son cortico-

TABLA III.3.1. Indicaciones de biopsia renal en sndrome nefrtico

Edad de debut < 1 ao o > 12 aos


Hipertensin arterial persistente
Microhematuria persistente
Macrohematuria
Sospecha de sindrome nefrtico secundario
Corticorresistencia
Disminucin del filtrado glomerular no atribuible a hipovolemia
Hipocomplementemia que persiste ms de 8 semanas
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 77

dependientes. La mayora de los nios cor- Lupus eritematoso sistmico


ticorresistentes presentan glomeruloescle- Poliangetis microscpica
rosis focal y segmentaria y un tercio de Granulomatosis de Wegener
estos pacientes presentarn insuficiencia Enfermedad por anticuerpo anti-mem-
renal terminal en cinco aos. brana basal glomerular con (Sndrome
de Goodpasture) o sin hemorragia pul-
monar
Enfermedad del suero.
III.4. GLOMERULONEFRITIS Endocarditis infecciosa, infeccin de
comunicacin ventrculo-atrial
Definicin: Hepatopatas crnicas
Es una enfermedad renal mediada princi-
palmente por la formacin de complejos HEREDO-FAMILIARES:
inmunes y caracterizada histolgicamente Sndrome de Alport
por inflamacin glomerular y clnicamente
por presencia de sndrome nefrtico. IDIOPTICAS: glomerulonefritis membra-
El sndrome nefrtico se caracteriza por noproliferativa tipo I y II, glomerulonefri-
hematuria y proteinuria de comienzo sbito, tis con semilunas idioptica.
asociadas frecuentemente a edema, hiperten-
sin arterial y grados variables de insuficien- Epidemiologa
cia renal. Algunos pacientes slo presentan La forma ms frecuente de glomerulonefri-
microhematuria y proteinuria, cursando la tis en pediatra es la postestreptocccica,
enfermedad en forma subclnica. representando el 70% de los casos, por lo
tanto a ella nos referiremos.
Clasificacin Es frecuente entre los 2 y los 14 aos,
Segn su etiologa, la glomerulonefritis con un pico de incidencia entre los 6 y 8
puede clasificarse en: aos. En un 5% de los casos se presenta en
nios menores de 2 aos. Es ms frecuente
POST-INFECCIOSA: en varones (relacin nios/nias 2:1). La
Bacteriana: estreptococo b hemoltico incidencia de glomerulonefritis postestrep-
grupo A, Streptococcus viridans, tocccica entre hermanos es del 40%, en
Streptococcus pneumoniae, Staphiloco- tanto que la incidencia global de la enfer-
ccus aureus o epidermidis, brucella, medad es difcil de determinar ya que
Salmonella typhi o paratyphi. aproximadamente el 20% de los casos son
Viral: hepatitis B, Epstein-Barr, cito- subclnicos.
megalovirus, sarampin, parotiditis, El riesgo de desarrollar glomerulonefri-
varicela. tis luego de la infeccin por una cepa nefri-
Parasitaria: malaria, esquistosomiasis, tgena de estreptococo es aproximada-
toxoplasmosis. mente de un 15%. El perodo de latencia
Mictica: cndida albicans, coccidioi- entre infeccin respiratoria y nefritis es de
des immitis. 1 a 2 semanas y predomina en otoo e
invierno, en el caso de piodermitis es de 4-
ENFERMEDADES SISTMICAS: 6 semanas y predomina en primavera y
Nefropata por IgA verano.
Prpura de Schnlein-Henoch
78 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Patogenia insuficiencia cardaca con edema agudo


Es una enfermedad producida por inmuno- de pulmn.
complejos pero tanto la inmunidad celular Oliguria en el 50% de los casos, es rara
como la humoral estn involucradas en su la anuria. La diuresis suele recuperarse
patogenia. El antgeno estreptocccico se en la primera semana.
deposita en el glomrulo y se une al anti- Sntomas generales: anorexia, nuseas
cuerpo formando un inmunocomplejo que o vmitos, dolor abdominal y artralgias.
fija y activa al sistema de complemento (va Sntomas neurolgicos causados por
alterna y de la lectina). La activacin del hipertensin y sobrecarga hdrica
complemento produce la atraccin de poli-
morfonucleares y linfocitos que ocluyen las Las otras formas de presentacin son:
luces capilares provocando la cada del fil- hematuria monosintomtica (20%), sn-
trado glomerular con preservacin de la drome nefrtico (3%), glomerulonefritis
funcin tubular que est respetada. rpidamente progresiva (< 2%).

Diagnstico C. EXMENES COMPLEMENTARIOS

A. ANAMNESIS: se investigar sobre ante- 1. Examen de orina: microhematuria


cedentes de infecciones respiratorias (fa- o macrohematuria siempre est presente,
ringitis) o cutneas (imptigo, escabiosis es de tipo glomerular con cilindros eritro-
impetiginizada, escarlatina). Generalmente citarios, dismorfismo y acantocitosis de
la infeccin en fauces ha desaparecido al los hemates urinarios. Suelen presentar
comienzo de la nefritis, pero si la infec- leucocituria (realizar urocultivo para des-
cin fue en piel suelen observarse cicatri- cartar infeccin urinaria), cilindros granu-
ces de la misma. Tambin se recabarn losos y hialinos, cilindros epiteliales, cilin-
datos sobre infecciones estreptocccicas dros creos (destacar nefropata crnica
en convivientes, txicos, medicacin y subyacente).
alrgenos. El 80-90% de los casos presenta protei-
nuria que generalmente es menor de 50 mg/
B. CLNICA: La presentacin clnica ms fre- kg/da. Raramente puede aparecer protei-
cuente es el sndrome nefrtico agudo (75%), nuria masiva, con o sin sndrome nefrtico
cuya manifestacin ser de intensidad varia- humoral, que debe desaparecer en 4 sema-
ble. El paciente se presentar con: nas, si no se realizar biopsia renal.
Hematuria microscpica (100%) o 2. Radiografa de trax: cardiomega-
macroscpica (50%). lia (ndice cardiotorcico > a 0.5) y signos
Edemas (75%), predominan en cara y de hiperflujo pulmonar en casos de sobre-
miembros inferiores, es rara la presen- carga hdrica. Es rara la presencia de
cia de anasarca. derrame pleural.
Hipertensin arterial (70%) volumen 3. Hemograma: puede presentar leu-
dependiente. Generalmente es leve o cocitosis con neutrofilia.
moderada causando cefalea, somnolien- 4. Eritrosedimentacin: acelerada.
cia, anorexia, nuseas. Algunos pacien- 5. Urea y creatinina plasmtica: ele-
tes pueden desarrollar emergencia hiper- vadas en funcin del grado de insuficiencia
tensiva caracterizada por encefalopata renal.
hipertensiva (convulsiones, coma) o
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 79

6. Ionograma: puede haber hiponatre- d. Proteinuria masiva (con o sin sn-


mia por dilucin (hiponatremia hipervol- drome nefrtico) de ms de 4 sema-
mica). Hiperkalemia en caso de insuficien- nas de duracin o proteinuria signi-
cia renal severa. ficativa ms de 6 meses.
7. Estado cido-base: acidosis meta- f. Hematuria macroscpica de ms de 6
blica si presenta insuficiencia renal. semanas de duracin.
8. Proteinograma: hipoalbuminemia g. Asociacin con enfermedades sist-
en los raros casos que cursan con sndrome micas.
nefrtico, hipergammaglobulinemia en en-
fermedades autoinmunes. Tratamiento
9. Colesterol: aumentado en presencia Los pacientes con formas leves, creatinina
de sndrome nefrtico. srica normal y tensin arterial normal podrn
10. Proteinuria de 24 horas: para cuan- tratarse en forma ambulatoria slo en caso de
tificar la proteinuria. que la familia del nio asegure el cumpli-
11. Complemento: descenso de C3 (valor miento del tratamiento y que el paciente pueda
normal: 80-160 mg/dl) en el 99% de los controlarse en forma diaria, el resto de los
casos, el C4 suele ser normal o estar discre- pacientes debern ser internados.
tamente disminuido (valor normal: 20-40
mg/dl). En casos de descenso del C4 deben Reposo: se restringirn las actividades
sospecharse patologas que cursen con acti- hasta la desaparicin de los signos cardina-
vacin de la va clsica del complemento les: hematuria macroscpica, hipertensin
(ej: lupus). El dosaje se complemento debe arterial y oliguria. Alta escolar luego de 2 se-
repetirse para constatar su normalizacin manas del alta hospitalaria.
dentro de los 2 meses del inicio del cuadro.
12. c-ANCA y p-ANCA, anticuerpos Dieta:
anti-membrana basal glomerular: en casos Aporte hdrico: a todos los pacientes se
de glomerulonefritis con complemento normal. les restringir el aporte hdrico. Al
13. Exmenes complementarios ingreso, cuando el volumen de orina
en busca del agente causal: ASTO, generalmente se desconoce, es prudente
Streptozime, cultivo de fauces y de lesiones suspender la ingesta durante algunas
de piel. Debe realizarse curva de ascenso de horas para obtener un balance negativo
ASTO y Streptozime. y establecer el ritmo diurtico. Luego el
14. Electrocardiograma: para evaluar aporte se adecuar a las prdidas insen-
sobrecarga ventricular por hipertensin sibles ms la mitad de la diuresis y en
arterial y/o sobrecarga hdrica y alteracio- caso de una respuesta importante a la
nes del medio interno. furosemida no se superar el litro diario
15. En caso de encefalopata hiper- con el objetivo de obtener el balance
tensiva: fondo de ojo (edema de papila), negativo para alcanzar el peso seco (peso
resonancia magntica nuclear (leucoence- previo a la enfermedad) en 4-5 das.
falopata posterior reversible) Sodio: dieta hiposdica hasta tres
meses posteriores al episodio agudo.
Indicaciones de biopsia renal: Potasio: se restringir slo en caso de
a. Evolucin rpidamente progresiva. oligoanuria.
b. Hipocomplementemia persistente Protenas: se manejarn sus aportes de
ms de 8 semanas. acuerdo a la uremia.
80 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Hidratos de carbono: se indicarn los Complicaciones


necesarios para mantener un adecuado
aporte calrico. Insuficiencia cardaca: secundaria a
retencin hidrosalina e hipertensin arte-
Medicamentos: rial. Se tratar con diurticos y ante falta de
Antibiticos: se administrar penicilina respuesta, con dilisis.
oral durante 10 das a 50.000 UI/kg/da Insuficiencia renal aguda: (ver Insu-
en casos de infeccin activa. En caso ficiencia Renal Aguda).
de alergia a la penicilina podr utili- Convulsiones: generalmente por hiper-
zarse eritromicina a 40 mg/kg/da du- tensin arterial secundaria a sobrehidrata-
rante 10 das. cin por lo tanto debern utilizarse diurti-
Diurticos: cuando exista retencin cos y si no existe adecuada respuesta se
hdrica se utilizar furosemida en dosis realizar dilisis peritoneal asociada a nife-
de 1- 2 mg/kg/dosis cada 6 horas, en dipina o nitroprusiato de sodio. Las convul-
los raros casos de falta de respuesta se siones se tratarn con diazepam a 0,2 a 0,5
recurrir a la dilisis. mg/kg/dosis o lorazepam a 0,1 mg/kg/dosis
Antihipertensivos: debido a que la hiper- endovenoso.
tensin es volumen dependiente el trata-
miento consiste en la restriccin hidro- Criterios para el alta
salina y el uso de diurticos. En caso de Diuresis normal
hipertensin severa en las que no se Desaparicin de edemas
pueda esperar el efecto diurtico se indi- Tensin arterial normal
car nifedipina 0.2-0.5 mg/kg/ dosis va Uremia y creatininemia en descenso
oral y ante emergencias hipertensivas se Sin requerimiento de diurticos
administrar nitroprusiato de sodio 0.5- Sin restriccin en el aporte de lquidos
8 mg/kg/min endovenoso.

FIGURA III.4.1. Algoritmo de estudio del paciente con glomerulonefritis

Sndrome Nefrtico

Normal Dosaje de complemento Bajo

Enfermedad Vasculitis ANCA+: Nefritis Dosaje


de Berger Poliangetis microscpica Hereditaria de ASTO y
Prpura Enfermedad de Wegener Streptozime
Shnlein-Henoch Sndrome de Churg-Strauss

Positivo: Negativo:
Glomerulonefritis Lupus eritematoso sistmico
Postestreptoccica Glomerulonefritis membranoproliferativa
Otras infecciones
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 81

Controles post-alta enfermedad, depsitos de IgA y C3 en los


Se realizarn controles de tensin arterial, vasos de la piel afectada y aumento de lin-
funcin renal y proteinuria semanalmente focitos portadores de IgA. Se ha sugerido
el primer mes, mensualmente el primer tri- la presencia de una anormalidad en la gli-
mestre, trimestralmente el primer ao y luego cosilacin de la IgA, que es insuficiente-
anualmente. mente eliminada por el hgado, con depsito
El complemento se normaliza hacia los de la misma en la pared de pequeos vasos
dos meses del perodo agudo. La hematuria de los rganos involucrados.
microscpica puede hallarse hasta dos aos Se han sealado numerosos agentes
despus del episodio agudo, desapareciendo desencadenantes; 80% de los pacientes refie-
la proteinuria en los 6 primeros meses. ren antecedente de infeccin previa, espe-
cialmente de va area superior. Los desen-
Pronstico cadenantes ms frecuentes son las infecciones
El pronstico es benigno en las glomerulo- del tracto respiratorio superior (infecciones
nefritis postestreptocccicas (95% de recu- estreptocccicas 36%, adenovirus, par-
peracin completa), pero es reservado en vovirus B19, Mycoplasma pneumoniae), ali-
aquellas con evolucin rpidamente progre- mentos (huevo, leche, trigo, pescado), drogas
siva. El pronstico en las glomerulonefritis (penicilina, sulfamidas, tiazidas, cido acetil-
no postestreptocccicas es variable segn saliclico), picaduras de insectos, vacunas
la etiologa. (varicela, influenza), agentes fsicos (fro).

Epidemiologa
III. 5. PRPURA DE Su incidencia anual vara entre 10 y 20 casos/
SCHNLEIN HENOCH 100.000 nios, y es mxima en invierno y pri-
mavera. Puede producirse a cualquier edad
pero es ms frecuente entre 3 y 11 aos, con
Definicin: franco predominio entre 4 y 6. Es ms fre-
Es una vasculitis sistmica por hipersensi- cuente en varones (2:1).
bilidad, caracterizada por el depsito de
complejos inmunes con predominio de IgA Diagnstico
en las paredes de los pequeos vasos. Es la
vasculitis ms frecuente en la infancia y sus A. ANAMNESIS: deber interrogarse la rela-
principales manifestaciones son la presen- cin temporal con algunos de los agentes
cia de prpura no trombocitopnica, dolor desencadenantes previamente menciona-
abdominal, artralgias y compromiso renal dos (infecciones, alimentos, drogas, vacu-
de grado variable, aunque tambin otros nas, etc). La Tabla III.5.1 describe los cri-
rganos pueden estar involucrados. terios para el diagnstico de prpura de
Schnlein-Henoch de la Sociedad Europea
Etiologa y patogenia: de Reumatologa Peditrica.
Si bien no es completamente conocida,
numerosos hallazgos sugieren que esta B. CLNICA:
enfermedad est mediada por complejos
inmunes de tipo IgA, con aumento de IgA Manifestaciones cutneas: presentes
circulante en los tres primeros meses de la en el todos los pacientes. La lesin tpica
82 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TABLA III.5.1. Criterios diagnsticos de prpura de Schnlein-Henoch.


Sociedad Europea de Reumatologa Peditrica

Prpura palpable ms la presencia de alguno de los siguientes hallazgos:


Dolor abdominal difuso
Artritis (aguda) o artralgia
Compromiso renal (hematuria y/o proteinuria)
Cualquier biopsia tisular con depsito predominante de IgA

es la prpura palpable, en forma de pete- Manifestaciones renales: presentes en


quias a extensas equimosis; en ocasio- aproximadamente 50% de los pacien-
nes pueden presentar vesculas y zonas tes, aunque en algunas series alcanza
de necrosis. Suelen ser precedidas por 90%. Es el factor de morbilidad ms
lesiones eritematosas maculopapulares importante; la progresin a insuficien-
de tipo urticarianas. Se localizan prefe- cia renal terminal alcanza el 5%. Puede
rentemente en forma simtrica en miem- manifestarse como microhematuria
bros inferiores y regin gltea, aunque transitoria o persistente, hematuria ma-
puede extenderse a tronco, miembros croscpica aislada o recurrente con los
superiores e incluso la cara. Las lesiones brotes, proteinuria de grado variable,
tienden a aparecer en brotes, duran 3-10 sndrome nefrtico, sndrome nefrtico
das y pueden producirse a intervalos o glomerulonefritis rpidamente pro-
variables entre 3 y 4 meses. Otro tipo de gresiva. La hipertensin arterial puede
manifestacin es la presencia de angioe- estar asociada a lesin renal, pero tam-
dema que con mayor frecuencia se loca- bin se ha descripto en ausencia de
liza en cuero cabelludo, pero que puede dicha situacin. Se presenta dentro de
afectar prpados, dorso de manos, pies las 4 semanas en 80% casos y dentro
y perin. de los 3 meses en 97-100%. La ausen-
Manifestaciones articulares: se obser- cia de compromiso renal en un brote
van en 60-80% de los casos. Presentan no predice el mismo comportamiento
artralgias y artritis, fundamentalmente en otro brote por lo que es importante
en rodillas y tobillos con inflamacin, el control nefrolgico seriado de estos
dolor e impotencia funcional. Puede nios.
acompaarse de derrame articular seroso. Manifestaciones neurolgicas: puede
El compromiso articular resuelve en presentar manifestaciones del sistema
pocos das sin dejar secuela, pero puede nervioso central (cefalea, alteraciones
ser recidivante durante los perodos de de la conducta, coma, convulsiones,
actividad de la enfermedad. dficits neurolgicos focales afasias,
Manifestaciones abdominales: pre- hemiparesias, ceguera, corea y ataxia)
sentes en 75% de los pacientes. Se o del sistema nervioso perifrico
caracterizan por dolor clico abdomi- (mononeuropata facial, cubital, citica
nal, diarrea y/o hemorragia digestiva y/o polineuropatas).
que puede complicarse con invagina- Otras manifestaciones: menos fre-
cin intestinal. cuentemente puede existir afectacin
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 83

pulmonar (hemorragia alveolar difusa), Biopsia renal: puede mostrar desde


ocular, orquitis, colecistitis o infarto proliferacin mesangial mnima a gl-
miocrdico. merulos con focos de esclerosis y
semilunas. En la inmunofluorescencia
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: se observan depsitos mesangiales de
IgA y C3. La biopsia renal est indi-
1. Laboratorio: no existen anormali- cada en presencia de sndrome nefr-
dades de laboratorio caractersticas, por lo tico, sndrome nefrtico, glomerulo-
que el diagnstico se basa principalmente nefritis rpidamente progresiva y/o
en los hallazgos clnicos. Sin embargo, para proteinuria persistente ms de 3 meses.
realizar diagnstico diferencial y determi- La presencia de hematuria recurrente sin
nar el grado de compromiso de los distin- prpura y con el hallazgo en la biopsia
tos rganos se solicitarn: renal de depsitos de IgA se denomina
Recuento de plaquetas: debe ser nor- Enfermedad de Berger.
mal (descartando prpura trombocito-
pnica idioptica). Tratamiento:
Hemograma: generalmente normal. Es sintomtico. Se indicar hidratacin ade-
Puede haber anemia en casos de hemo- cuada, dieta blanda y analgesia con parace-
rragia intestinal importante. tamol. Solamente se indicarn corticoides
C3 y C4: normales. (prednisona 1-2 mg/kg/da) en caso de
FAN, anti-DNA, ANCA: en caso de duda edema de cuero cabelludo, compromiso del
diagnstica con lupus u otras vasculitis. sistema nervioso central y manifestaciones
Coagulograma: para descartar otras intestinales agudas (hemorragias severas,
causas de prpura. dolor abdominal intenso o invaginacin
IgA e IgM: elevadas en el 50% de los intestinal). Si bien el uso de corticoides no
pacientes previene el desarrollo del compromiso renal,
Estudios virolgicos, cultivo de fauces y si el paciente presenta formas graves de afec-
ASTO en bsqueda del agente causal. tacin renal (sndrome nefrtico o nefrtico
Examen de orina: para descartar com- o insuficiencia renal) se indicarn pulsos de
promiso renal (hematuria, proteinuria metilprednisolona endovenosos (15-30 mg/
y cilindruria). kg/da, durante 3 a 6 das) seguidos de pred-
Creatinina y urea: para evaluar funcio- nisona va oral (1-2 mg/kg/da, durante 2 a
nalismo renal. 3 meses), continuando en das alternos con
Proteinuria de 24 hs o ndice proteinu- reduccin gradual de la dosis. Tambin
ria/creatininuria: si presenta proteinu- podrn asociarse otros inmunosupresores
ria en la orina completa. (ciclofosfamida, azatioprina). La plasmaf-
Proteinograma y lipidograma: en caso resis ha demostrado ser efectiva en algunos
de proteinuria masiva para evaluar la casos. Por ltimo, en estos casos, es de uti-
presencia de sndrome nefrtico. lidad el agregado de enalapril y/o losartan.
Radiografa y ecografa de abdomen:
para descartar complicacin enteral. Diagnsticos diferenciales:
Ecografa renal: en caso de compro- Otras vasculitis (enfermedad de Wegener,
miso renal. poliangetis microscpica), lupus eritematoso
Biopsia cutnea: muestra una vasculi- sistmico, sepsis, coagulopatas. El edema
tis leucocitoclstica con depsitos de IgA. agudo hemorrgico del lactante es una
84 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

enfermedad benigna que se produce en microangioptica y trombocitopenia. Se


menores de 2 aos y se caracteriza por lesio- produce por la presencia de microangiopa-
nes eritematoedematosas y purpricas loca- ta trombtica con localizacin preferente-
lizadas preferentemente en cara y extremi- mente renal pero que puede involucrar a
dades. La edad, la ausencia de compromiso cualquier rgano.
renal, visceral y mucoso la diferencian de Se clasifica en dos grandes grupos: SUH
la prpura de Schnlein-Henoch. D (+), tpico, clsico o endemo-epidmico,
que es el de mayor prevalencia (90%) y se
Pronstico encuentra asociado a prdromo diarreico; y
En la mayora de los casos es una enferme- SUH D (-) o atpico, no asociado a diarrea
dad benigna y autolimitada, si bien 33% previa.
puede presentar recurrencias. Los pacientes
con riesgo de presentar secuelas alejadas son Epidemiologa
los que tienen compromiso renal severo, El SUH tpico ocurre luego de la infeccin
especialmente aquellos en los que la biopsia por Escherichia coli productora de veroto-
renal presenta semilunas o esclerosis en ms xina (VT), especialmente la cepa O157:H7.
del 50% de los glomrulos. El 5% de los Esta bacteria produce, en la mayora de los
pacientes puede evolucionar a insuficiencia casos, un prdromo de diarrea sanguinolenta.
renal crnica. Ocurre generalmente en menores de 3
aos, con una media de 22 meses y una dis-
Control persin de 2 meses a 10 aos de edad. La
Se controlar con sedimento urinario en incidencia anual en la Argentina es la ms
forma peridica. Aquellos pacientes con alta del mundo (17 casos/100.000 nios
sedimento de orina y tensin arterial normal menores de 5 aos). Existe una incidencia
luego de 6 meses de seguimiento no tienen estacional, con picos en verano debido a la
riesgo de desarrollar nefritis significativa, ingestin de carnes contaminadas poco
por lo que podrn ser dados de alta con segu- cocidas, verduras mal higienizadas, lcteos
ridad luego de 12 meses de seguimiento. En no pasteurizados y agua contaminada.
caso de rebrote los plazos se considerarn Tambin ha sido demostrada la transmisin
como si fuera el primer episodio. Los nios interhumana intrafamiliar y entre nios que
que evidenciaron compromiso renal grave concurren a centros de cuidado diurno.
debern ser seguidos de por vida.
Patogenia:
La Escherichia coli se une a receptores espe-
cficos de la mucosa colnica produciendo
III.6. SNDROME URMICO- muerte celular con la consecuente diarrea
HEMOLTICO acuosa. Luego, la liberacin de VT a nivel
intestinal genera dao microvascular (expre-
sado por diarrea sanguinolenta) con pasaje
Definicin de la toxina a la circulacin sistmica y dao
El sndrome urmico hemoltico (SUH) es endotelial a distancia. La exposicin de la
una entidad caracterizada por la asociacin membrana basal capilar produce activacin
de compromiso renal agudo de grado varia- plaquetaria y trombosis intravascular deter-
ble (hematuria y proteinuria con o sin insu- minando la presencia de plaquetopenia. Los
ficiencia renal aguda), anemia hemoltica glbulos rojos se fragmentan debido al pasaje
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 85

a travs de la microvasculatura alterada por Palidez cutneo-mucosa (por anemia


los depsitos de fibrina y por la accin de aguda). Las crisis hemolticas pueden
citoquinas (factor de necrosis tumoral, inter- acompaarse de hipertemia.
leuquina 1) y radicales libres. La hemlisis Hemorragias cutneas (por plaqueto-
es ms temprana e intensa en pacientes del penia). Pueden hallarse equimosis (ms
grupo sanguneo P1 dado que estos tienen en frecuente en rebordes seos por micro-
los hemates receptores para la verotoxina. traumatismos), petequias y hematomas
La histologa renal del perodo agudo en sitios de puncin.
muestra tres patrones diferentes: Hematemesis y melena (inconstante). Las
Microangiopata trombtica glomeru- manifestaciones gastrointestinales ms gra-
lar (SUH tpico). ves incluyen colitis hemorrgica, invagi-
Necrosis cortical en parche o difusa (SUH nacin, necrosis y perforacin intestinal.
tpico con anuria prolongada y mayor Ictericia y soplos funcionales (por ane-
riesgo de insuficiencia renal crnica). mia aguda).
Microangiopata trombtica arterial Edemas leves o moderados de acuerdo
(SUH atpico, responsable de hiperten- a la intensidad de la oliguria, prdidas
sin arterial severa). concurrentes y al ingreso de lquidos.
Manifestaciones neurolgicas: pueden
Diagnstico ser menores (irritabilidad o somnolen-
cia) o mayores (convulsiones, estupor o
A. ANAMNESIS: Se pesquisar el antecedente coma). Las manifestaciones neurolgicas
de diarrea (presente en 92% de los nios) o pueden ser provocadas por trastornos
infeccin respiratoria alta (presente en 25% de metablicos (intoxicacin hdrica, dis-
los casos). Tambin se investigar el antece- natremias, hipocalcemia, acidosis meta-
dente de ingesta de carne mal cocida (hambur- blica, uremia), dao parenquimatoso
guesas), lcteos no pasteurizados, verduras mal microvascular, hemorragia parenquima-
lavadas y contacto con otro nio con diarrea. tosa o hipertensin arterial.
Hipertensin arterial: presente en 20% de
B. CLNICA: Las principales manifestacio- los pacientes, puede deberse a intoxica-
nes son: cin hdrica o a mecanismo renovascular.
Oliguria u oligoanuria (55% de los casos). De acuerdo a la gravedad de los signos
Diarrea (92% de los casos, en 70% es clnicos, el sndrome urmico hemol-
sanguinolenta). tico se puede clasificar en leve, mode-
Nuseas y vmitos (50% de los casos). rado o grave (Tabla III.6.1).
Fiebre (30%).

TABLA III.6.1. Clasificacin del sndrome urmico-hemoltico


segn la gravedad renal aguda

FORMA OLIGURIA ANEMIA SNTOMAS HIPERTENSIN DITESIS


(DAS) (DAS) DEL SISTEMA ARTERIAL HEMORRGICA
NERVIOSO
Leve <7 - -/+ -/+ -/+
Moderada 7 - 14 <7 -/+++ -/++ +/++
Grave > 14 >7 +/++++ -/+++ ++/+++
86 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Hepatograma: puede haber aumento de


transaminasas.
1. Hemograma: anemia y plaquetope- cido rico: elevado.
nia. Puede haber leucocitosis moderada o Calcio: suele estar disminuido.
intensa (asociada en algunas series de pa- Fsforo: suele estar aumentado.
cientes a peor pronstico). Albmina: disminuida por hipercata-
2. Frotis de sangre perifrica: bs- bolismo.
queda de eritrocitos fragmentados (esquis- Glucemia: 10% de los pacientes pue-
tocitos). den tener hiperglucemia por dao pan-
3. Uremia y creatininemia: general- cretico endgeno.
mente elevada. Prueba de Coombs directa: negativa.
4. Ionograma: podr evidenciar hipo- Estudio de coagulacin para realizar
natremia por hemodilucin e hiperkalemia diagnstico diferencial con coagula-
por fallo renal. cin intravascular diseminada.
5. Estado cido-base: mostrar acido- Clearance de creatinina: para evaluar
sis metablica por acumulacin de cidos filtrado glomerular.
inorgnicos. Coprocultivo, bsqueda de VT libre en
6. Orina: sedimento nefrtico con he- materia fecal. Sangre para bsqueda de
moglobinuria, hemates, cilindros hemti- anticuerpos anti-VT.
cos y proteinuria que ocasionalmente puede Ecografa renal: riones normales o
llegar a ser masiva configurando un sn- hiperecognicos.
drome nefrtico. Rara vez puede observarse Tomografa axial computada o reso-
glucosuria como expresin de lesin tubu- nancia magntica nuclear: en caso de
lar. Debido a que el compromiso renal est compromiso neurolgico severo.
presente en todos los pacientes, las altera- Ecografa abdominal, colon por enema:
ciones del sedimento urinario son indispen- en caso de compromiso intestinal grave.
sables para el diagnstico de esta patologa. Biopsia renal: no tiene indicacin;
Sin embargo, en algunos casos, las mani- podra considerarse ante duda diagns-
festaciones pueden ser mnimas lo que difi- tica o ante insuficiencia renal prolon-
culta el diagnstico, esto ocurre cuando la gada (ms de 30 das) para definir
infeccin no es masiva y el paciente es del ingreso a tratamiento sustitutivo cr-
grupo sanguneo P1 en los que predomina nico de la funcin renal.
la hemlisis acompandose de escasos
hemates en la orina. Tratamiento
7. Radiografa de trax: evaluar silueta
cardaca y signos de edema agudo de pul- A. Tratamiento de la insuficiencia renal
mn. aguda: (ver Insuficiencia Renal Aguda) En
8. Electrocardiograma: para descartar este caso la dilisis peritoneal debe ser reali-
sobrecarga ventricular y evaluar efectos de zada precozmente, con 24 a 48 horas de anu-
los desequilibrios electrolticos a nivel mio- ria, sin esperar que los parmetros metabli-
crdico. cos estn francamente alterados.
9. Exmenes complementarios electi- B. Tratamiento de la anemia aguda:
vos para completar el estudio: en caso de hematocrito menor de 21% o
LDH: elevada por ruptura celular. hemoglobina inferior a 7 g/dl se indicar trans-
Haptoglobina: disminuida. fusin de glbulos rojos desplasmatizados
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 87

(10 ml/kg en goteo lento, a pasar en 2 a 3 etapa aguda es 2 a 5%, casi siempre rela-
horas). cionada a manifestaciones extrarrenales
C. Tratamiento de la hipertensin ar- graves (SNC o intestino). De los sobrevi-
terial: (ver Hipertensin Arterial) Cuando vientes, el 5% nunca recupera la funcin
la hipertensin arterial se deba a hipervolemia renal y un 30-50% presenta hipertensin
se realizar dilisis peritoneal hipertnica. arterial, proteinuria moderada y cada del
D. Tratamiento de las convulsiones: filtrado glomerular en perodos variables de
(ver Convulsiones) Cuando se deban a hi- tiempo. En Argentina representa una causa
pervolemia o uremia se realizar dilisis importante de insuficiencia renal crnica,
peritoneal asociada a lorazepam (0,1 mg/kg/ slo superada por la uropata obstructiva y
dosis endovenoso) y/o difenilhidantona (15 la nefropata por reflujo vesicoureteral.
mg/kg/dosis endovenoso). El factor que mejor predice la posibili-
E. Tratamiento de la trombocitopenia: dad de desarrollar nefropata evolutiva es
las transfusiones de plaquetas estn contrain- la duracin del perodo oligoanrico, sin
dicadas, excepto en caso de sangrado activo embargo pacientes con diuresis conservada
importante o ante la necesidad de realizar no estn exentos de presentar secuela, por
procedimientos quirrgicos. lo que todos los pacientes requieren segui-
F. Otros: no tratar la diarrea con anti- miento a largo plazo.
biticos ni con antiperistlticos.
Seguimiento a largo plazo

Criterio de internacin Clnico: deber ser semanal el primer


Todo paciente con sndrome urmico hemo- mes, bimestral el primer semestre y luego
ltico deber internarse. anual si la evolucin es favorable.
Laboratorio: se realizar urea, creati-
Controles durante la internacin nina, estado cido-base, ionograma, hemo-
Se realizar estricto control clnico y de diu- grama y orina para evaluar proteinuria y
resis, con estricto balance hdrico mediante microalbuminuria entre los 7 y 15 das del
control de peso, ingresos y egresos. Adems, alta, luego al mes y cada 2 meses el primer
diariamente se controlar hematocrito, urea, semestre. Al ao se repetirn todos los estu-
ionograma y estado cido-base. En casos dios. Si son normales podr controlarse con
graves tambin se controlar la glucemia. proteinuria semestralmente y dems estu-
dios anualmente. En cada visita se contro-
Criterios de alta lar la tensin arterial. Aquellos pacientes
Diuresis normal (1-3 ml/kg/da). con hallazgos patolgicos debern contro-
Uremia menor de 100 mg/dl y en des- larse ms frecuentemente.
censo. Creatinina en descenso. Aquellos pacientes con filtrado glome-
Ionograma srico normal. rular normal que presentan disminucin de
Inexistencia de hemlisis. la reserva funcional requieren un segui-
Presin arterial normal o controlada miento particularmente cuidadoso. Esta
con medicacin. situacin generalmente se asocia a microal-
buminuria y se detecta al estudiar el filtrado
Pronstico: glomerular luego de una carga proteica.
La mayora de los pacientes se recupera tras
una a dos semanas. La mortalidad de la Duracin del seguimiento: de por vida.
88 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Tratamiento de la nefropata evolutiva Sndrome Urmico Hemoltico Atpico:


Se indicar dieta hiposdica con aporte de Carece de prdromo diarreico (aunque en
protenas ajustadas a las recomendaciones ocasiones el factor desencadenante es un
dietticas (RDA) segn edad, y en caso de cuadro infeccioso incluyendo a la diarrea).
proteinuria que no remite con el control Puede tener antecedentes familiares y presen-
proteico y/o de hipertensin arterial se tarse en nios fuera de las edades tpicas del
administrarn bloqueantes de la angioten- SUH D+. Suele presentar hipertensin arte-
sina (enalapril y/o losartan). rial severa y no tiene predileccin estacional.
Se puede acompaar de un curso prolongado
Prevencin del SUH o de recurrencias. El pronstico es peor que
Cocinar los alimentos de manera ho- para la forma tpica (mortalidad 65%).
mognea y uniforme (lograr una tem- Su etiologa es muy variada, incluyendo
peratura >70 C en su interior), espe- causas infecciosas (neumococo, VIH),
cialmente de la carne picada. genticas (deficiencia o mutacin de Factor
Limpiar los cubiertos, tablas, y/o mesa- H, dficit de ADAMTS 13, alteracin del
das utilizados para cocinar. No utilizar metabolismo de la vitamina B12, idioptico
los mismos utensilios (cuchillo, tenedor, autosmico recesivo y autosmico domi-
cuchara, etc.) para los alimentos crudos nante, deficiencia de protena cofactor de
y los cocidos. membrana, niveles bajos de C3), autoinmu-
Lavar bien frutas y verduras con agua nitarias (sndrome antifosfolipdico, lupus
segura. eritematoso sistmico), medicamentosas
No ingerir lcteos o jugos de fruta que (ciclosporina, tacrolimus, bleomicina, mito-
no estn correctamente pasteurizados. micina, cisplatino, quinina) y otras (tras-
Mantener la cadena de fro. plantes, hipertensin arterial maligna, neo-
Es importante la rpida refrigeracin plasias).
de los alimentos cocidos (no mantener- No existe un tratamiento especfico. Las
los a temperatura ambiente). transfusiones con plasma fresco o plasma-
Beber y cocinar siempre con agua fresis pueden ser beneficiosas. Puede recu-
potable. rrir en el transplantado renal.
Higiene de manos despus de evacuar
y/o del cambio de paales, antes de ali-
mentarse y despus de tocar carnes y
verduras crudas. III. 7. INFECCIN URINARIA
Evitar consumir productos expendi-
dos en la va pblica o de fabricacin Definicin
casera; jugos, lcteos y bebidas no La infeccin urinaria es una de las infeccio-
pasteurizados; embutidos y quesos no nes bacterianas ms frecuentes en los nios.
debidamente controlados por la auto- Se produce por proliferacin bacteriana en
ridad regulatoria. las vas urinarias y/o parnquima renal, con
Tomar precauciones en la contamina- reaccin inflamatoria que se manifiesta en
cin a travs del calzado con excre- el sedimento urinario, con o sin sntomas
mentos de perro ya que se ha detectado agregados. En ocasiones el agente etiol-
infeccin en estos animales. gico puede ser un hongo, virus o parsito.
Se denomina pielonefritis cuando la infla-
macin se produce en el parnquima renal
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 89

y en el sistema pielocalicial, y cistouretri- Patologa obstructiva de va urinaria.


tis cuando afecta a la vejiga y/o la uretra. Anomalas congnitas del rin (hipo-
plasia, displasia y enfermedad qustica).
Epidemiologa Manipulacin instrumental de vas uri-
La incidencia de infeccin urinaria se narias.
estima en 3% para las nias y 1% para los Lesiones neurolgicas o musculares.
nios. En el perodo neonatal y hasta los tres Sexo femenino.
meses de vida es 5 veces ms frecuente en Disfuncionalidad en el vaciado vesical
el varn, luego predomina en nias. La pre- (divertculos vesicales, vejiga neuro-
valencia de infeccin urinaria en nios meno- gnica, anomalas funcionales de la
res de 2 aos con fiebre sin foco es 3,3%. vejiga, frecuencia miccional disminuida,
La infeccin urinaria suele ser la pri- retencin urinaria, constipacin).
mera manifestacin de la presencia de ano- Factores de virulencia propios del ger-
malas renales y/o urolgicas, aproximada- men que produce la infeccin.
mente 30% de los pacientes con infeccin Estado inmunolgico del paciente.
urinaria tiene reflujo vesicoureteral.
Diagnstico
Vas de infeccin
Ascendente: por colonizacin y as- A. ANAMNESIS: se investigarn anteceden-
censo por uretra. Es la ms frecuente. tes personales de infeccin urinaria y ante-
Hematgena: se observa en sepsis, sobre cedentes de reflujo vesicoureteral en padres
todo en neonatos y/o inmunosuprimidos. y hermanos. Es importante la informacin
Directa: por invasin a travs de trau- sobre el control vesical y los patrones de
matismo puncin del rin o vas uri- miccin, as como el hbito de catarsis.
narias. Tambin episodios febriles sin foco apa-
rente que hagan sospechar episodios no
Grmenes ms frecuentes diagnosticados. En adolescentes, se inda-
Las bacterias ms frecuentemente involu- gar sobre actividad sexual.
cradas son:
Escherichia coli (80-90%) B. CLNICA: el paciente podr presentar
Proteus mirabilis decaimiento, anorexia, curva de peso esta-
Klebsiella spp cionaria. En el recin nacido y lactante pue-
Enterobacter cloacae den manifestarse signos de sepsis como
Enterococo ictericia, fiebre o hipotermia, irritabilidad
Pseudomona aeruginosa y rechazo al alimento.
Citrobacter fruendii Debern pesquisarse malformaciones
Chlamydia trachomatis asociadas (fusin de labios o alteraciones
Ureaplasma urealyticum del chorro miccional).
En nios mayores con cistouretritis se
Las infecciones virales (adenovirus), puede observar disuria, enuresis, polaquiu-
micticas (cndida albicans) o parasitarias ria, urgencia miccional, en tanto que los que
son poco frecuentes. presentan pielonefritis tendrn mayor reper-
cusin en el estado general con dolor lum-
Factores de riesgo bar y abdominal, puo percusin positiva y
Reflujo vesicoureteral. fiebre.
90 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

El cuadro clnico sumado a hallazgos enfticamente el uso de bolsa colectora ya


de laboratorio permitir diferenciar entre que se asocia a elevada tasa de contamina-
infeccin urinaria alta (pielonefritis) de baja cin (63%).
(cistouretritis) (Tabla III.7.1). Esto es impor- 2. Tiras reactivas: son tiles, especial-
tante para definir como estudiar posterior- mente para descartar infeccin urinaria. Si
mente al paciente. En los casos en que esta tanto la esterasa leucocitaria como los nitri-
diferenciacin no pueda efectuarse, espe- tos son negativos es improbable que el pa-
cialmente en nios pequeos, se la asumir ciente tenga infeccin urinaria.
como infeccin urinaria alta. 3. Urocultivo: La toma de urocultivo
se realizar bajo estrictas condiciones de
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: asepsia. La higiene previa se har (retra-
yendo el prepucio o separando los labios
1. Examen de orina: se considerar mayores) con agua previamente hervida o
sedimento urinario patolgico al que ex- solucin fisiolgica estril y jabn sin uso.
presa reaccin inflamatoria de la va urina- Se enjuagar con 1 litro de agua por arrastre.
ria, y que se caracteriza por el hallazgo de leu- En las nias, el arrastre de jabn y bacterias
cocituria (>10 leucocitos/campo 400X) y/o la se ayudar con gasa estril desplazndolo
presencia de piocitos en orina tomada al ace- de adelante hacia atrs. La recoleccin se
cho. Puede o no asociarse a la presencia de har en frasco estril, al acecho o por cate-
hematuria (>5 hemates/campo 400X), cilin- terizacin uretral, y desechando la primera
druria (cilindros leucocitarios, granulosos, hia- parte del chorro miccional. Cuando la mues-
linos en formas crnicas), bacteriuria. tra no puede obtenerse de la manera antedi-
Tambin puede haber proteinuria y hemoglo- cha y en los recin nacidos, deber realizarse
binuria de grado variable. Algunos pacientes puncin vesical. El material deber sembrarse
con pielonefritis pueden presentar incapaci- de inmediato o se mantendr a 4 a 5 C de
dad de concentrar y/o acidificar la orina. temperatura hasta un mximo de 24 horas.
La recoleccin se realizar luego de hi- Se considerar:
gienizar al nio y, si controla esfnteres, se Infeccin urinaria: presencia de re-
recoger el chorro medio. Se desaconseja cuento significativo de bacterias sumado

TABLA III.7.1. Elementos para sospechar localizacin alta de la infeccin urinaria


(pielonefritis)

Hipertermia > 38 C
Leucocitosis > de 10.000/mm3
Neutrofilia > 65 %
Eritrosedimentacin > 25 mm
PCR > 20 mg %
Cilindros leucocitarios en sedimento urinario
Densidad urinaria <1,015
Dolor lumbar
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 91

a reaccin inflamatoria apreciada en la 4. Eritrosedimentacin: acelerada.


orina, con o sin sntomas asociados. Se 5. Uremia y creatininemia: normal o
denomina reinfeccin a la reiteracin elevadas en caso deshidratacin, obstruc-
del episodio por un agente bacteriano cin de la va urinaria o compromiso severo
diferente del primero. Se denomina del parnquima renal.
recidiva a la reiteracin del episodio por 6. Ionograma plasmtico: normal o
el mismo germen, igual serotipo, luego alterado por deshidratacin o dao renal. Se
de 2 meses de concluido el tratamiento. ha descripto en pacientes con uropata obs-
Bacteriuria significativa: presencia tructiva el desarrollo de acidosis tubular
de un mismo germen con >100.000 renal tipo IV.
UFC/ml en una muestra de orina to- 7. Hemocultivos: se realizarn a meno-
mada al acecho. Un recuento de colonias res de 2 meses o en aquellos pacientes ma-
entre 10.000 y 100.000 se considera sos- yores que por su compromiso en el estado
pechoso y requiere reevaluacin, mien- general requieran tratamiento endovenoso.
tras que menos de 10.000 es considerado La prevalencia de bacteremia es 22% en
una concentracin no significativa. menores de 2 meses, 3% entre los 2 y 36
Si la muestra es tomada mediante meses y 4% entre nios de 3-18 aos.
cateterismo uretral se considera bacte- 8. Estudio de lquido cefalorraqudeo:
riuria significativa a la presencia de en menores de 1 mes. Entre 1 y 2 meses se
ms de 10.000 UFC/ ml de orina en considerar slo en presencia de sntomas
tanto que si se toma por puncin supra- menngeos.
pbica una sola bacteria presente en el 9. Estudio por imgenes: existen dis-
cultivo define la infeccin urinaria. tintas propuestas sobre el plan de estudio
Bacteriuria asintomtica: la presen- a seguir en nios con infeccin urinaria
cia de ms de 100.000 UFC/ml de un (ver Figura III.7.1).
cultivo monomicrobiano, obtenido en Ecografa: debe realizarse a todos los
dos muestras sucesivas en orinas con nios que presentaron infeccin urinaria,
sedimento normal, sin sintomatologa en cualquier momento. Se realizar con
en personas sanas. celeridad en caso de falta de respuesta cl-
Contaminacin bacteriana: menos nica luego de 2 das de tratamiento.
de 10.000 UFC /ml, con flora mono- Cistouretrografa: se realizar a todos
bacteriana o mixta. los menores de 2 aos que presentaron
Deber tenerse en cuenta la posibi- infeccin urinaria. Existe controversia
lidad de falsos positivos (falta de refri- sobre su realizacin a nios entre los 2
geracin de la muestra, error de laborato- y los 5 aos, algunos autores proponen
rio, vulvovaginitis) y falsos negativos slo realizarla a los nios con pielone-
(pH urinario cido, baja osmolaridad fritis recurrente, o si presentan ecogra-
urinaria, bacterias en focos que no dre- fa o centellograma con DMSA pato-
nen en orina, uso de medicamentos lgico. Se excluyen las nias con
que inhiben el crecimiento bacteriano sntomas de cistitis. Es el patrn oro
antibiticos, antispticos, aspirina, para diagnosticar y estadificar reflujo
vitamina C). vesicoureteral y permite evaluar las
caractersticas de la uretra.
3. Hemograma: leucocitosis con neu- Centellograma renal con DMSA: si
trofilia. se realiza en el perodo agudo permite
92 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

FIGURA III.7.1. Algoritmo para la realizacin de estudios por imgenes


en infeccin urinaria. Comit de Nefrologa de la Sociedad Argentina de Pediatra

Infeccin urinaria febril en menor de 5 aos

Ecografa renal

Reflujo Cistouretrografa miccional*# Alteraciones


vesicoureteral estructurales

Normal
Centellograma Centellograma
renal con renal con DMSA
DMSA Radiorrenograma
con prueba de
furosemida

* Algunos autores limitan la cistouretrografa miccional a menores de 2 aos y entre 2-5 aos slo si presentan
pielonefritis recurrente, o ecografa o centellograma con DMSA patolgico.
# Algunos autores proponen realizar centellograma con DMSA a nios mayores de 2 aos como primer estudio y
slo en caso de que sea patolgico hacer la cistouretrografa miccional

el diagnstico de certeza de pielonefri- Tratamiento


tis. Posteriormente, permite evidenciar
la presencia de cicatrices, reas hipo- A. GENERAL:
captantes y funcionalidad renal dife- Educar y mejorar normas de higiene.
rencial. En estos se realizar luego de Evitar retencin urinaria estimulando
un perodo mnimo de 6 meses libre de el vaciado frecuente de la vejiga.
infeccin para no confundir cicatrices Evitar constipacin.
con reas pielonefrticas. Tratar flujo vaginal.
Radiorrenograma con DTPA: Per- Tratar parasitosis.
mite evaluar filtracin glomerular, flujo
sanguneo renal y excrecin por urte- B. INTERNACIN: requerirn hospitalizacin
res y vejiga. til para el estudio de para tratamiento parenteral todos los meno-
dilatacin de la va urinaria en ausencia res de 2 meses, y aquellos pacientes mayores
de reflujo vesicoureteral. Cuando se de 2 meses que presenten estado txico,
incorpora la prueba de furosemida per- deshidratacin, mala tolerancia oral o mala
mite diferenciar entre dilataciones obs- evolucin clnica (fiebre despus de 48 horas
tructivas o funcionales. de antibioticoterapia adecuada).

C. ANTIBACTERIANO: se comenzar el tra-


tamiento antibitico emprico inicial,
modificndolo (si es necesario) de acuerdo
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 93

al resultado del urocultivo y antibiograma. hasta su correccin, en el reflujo vsicou-


La duracin habitual del tratamiento ser reteral y en aquellos que presentan infec-
de 10 das. ciones urinarias recurrentes. Se emplear
cotrimoxazol o nitrofuranos (cefalospori-
Tratamiento profilctico nas de 1a generacin en menores de 2 meses),
Se indicar en nios con patologa urol- administradas a la mitad de la dosis habi-
gica que predisponga a infeccin urinaria tual, en una sola toma nocturna.

TABLA III.7.2. Tratamiento emprico inicial de la infeccin urinaria

TIPO DE INFECCIN URINARIA TRATAMIENTO DURACIN GERMEN MS FRECUENTE


Cotrimoxazol 3 -5 das E. coli
Baja
Nitrofuranos Proteus mirabilis
Cefalosporina 1 generacin
Alta Extrahospitalaria Cefalosporinas 10 - 14 das E. coli
Aminoglucsidos Proteus mirabilis
Amoxicilina - clavulnico S. faecalis
Cotrimoxazol
Intrahospitalaria Cefalosporina 3 generacin 10 - 14 das E. coli
Aminoglucsidos Proteus mirabilis
Carbapenems Klebsiella
Ampicilina - sulbactam Pseudomona
Enterobacter

TABLA III.7.3. Dosis y vas de administracin de los antibacterianos utilizados


en el tratamiento de la infeccin urinaria

DROGAS DOSIS INTERVALO DE VA


(MG/KG/DA) DOSIS (HORAS) DE ADMINISTRACIN
Ampicilina 100 - 200 6 IM o EV
Amoxicilina-Clavulnico 20 - 40 8 Oral
Cefadroxilo 30 12 Oral
Cefalexina 50 6 Oral
Cefixima 8 24 Oral
Ceftriaxona 50 - 80 12 - 24 IM o EV
Cefotaxima 100 - 150 8 IM o EV
Ceftazidima 150 8 IM o EV
Gentamicina 3-5 12 - 24 IM o EV
Amikacina 15 12 - 24 IM o EV
Imipenem 50 12 EV
Meropenem 60 8 EV
Trimetroprina-sulfametoxazol 6 12 Oral
Nitrofurantona 5 12 Oral
94 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

III.8. HEMATURIA Diagnstico


La presencia de > 5 hemates/campo en el
Definicin: sedimento urinario confirma el diagnstico.
Aumento de la cantidad de eritrocitos en orina Las tiras reactivas que evidencian la pre-
(> 5 eritrocitos por campo de gran aumento sencia de hemoglobina poseen una sensibi-
en orina fresca y centrifugada). Se denomina lidad de 100% y especificidad de 65-99%,
microscpica cuando la presencia de hema- pero presentan falsos positivos (hemoglobina,
tes slo se observa con microscopio o ma- mioglobina, demora en lectura, limpiado-
croscpica cuando se la puede observar a res oxidantes, iodopovidona) y falsos nega-
simple vista. tivos (cido ascrbico, pH <5), por lo que la

TABLA III.8.1. Clasificacin de las hematurias

TIPO CARACTERSTICAS CAUSAS

Glomerular > 80% hemates dismrficos Glomerulonefritis post-infecciosa


> 5% acantocitos Nefropata por IgA
Proteinuria Prpura de Shnlein-Henoch
Cilindros hemticos Glomerulonefritis membranoproliferativa
Color ocre-marrn Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Lupus eritematoso sistmico
Vasculitis
Enfermedad de Alport
Enfermedad de membrana basal delgada
Cambios mnimos
Sndrome urmico hemoltico
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopata membranosa
Nefropata diabtica
Necrosis cortical
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Endocarditis infecciosa
Nefritis por shunt
No glomerular Cogulos al final o principio Infeccin urinaria
de la miccin Hipercalciuria
Escasa dismorfia en eritrocitos Litiasis renal
Color rojo rutilante con cogulos Malformaciones del tracto urinario
Enfermedad qustica renal
Tumores renales y de vas urinarias
Leucemias
Hemorragias no infecciosas
Enfermedades hematolgicas (drepanocitosis)
Epididimitis, prostatitis, balanitis
Trombosis de la vena renal
Nefritis intersticiales
Apendicitis
Esfuerzo fsico
Sndrome del cascanueces*

* Puede acompaarse de proteinuria ortosttica


CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 95

observacin del sedimento urinario es indis- les, malformaciones renales, enfermedades


pensable para confirmar el diagnstico. hematolgicas (hemlisis, coagulopatas).
Para intentar identificar el origen de la
hematuria la observacin de la orina en el B. CLNICA: Se efectuar un completo exa-
microscopio de contraste de fase permitir men fsico, especialmente examen abdomi-
visualizar acantocitos (eritrocitos con forma nal (masas, ascitis, puo percusin lumbar),
de anillo con protrusiones tipo vesculas) o de piel y articulaciones (enfermedades au-
dismorfias en los glbulos rojos. toinmunes y prpuras) y urogenital (malfor-
maciones, tumores, caractersticas del cho-
A. ANAMNESIS: se realizar un completo rro miccional). Se controlar especialmente
interrogatorio a fin de descartar falsas he- peso, tensin arterial, diuresis y presencia de
maturias por contaminacin con sangre pro- edemas.
cedente del tracto digestivo o genital. Se
investigar tambin sobre alimentos (remo- C. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
lacha, rbanos, dulces con anilinas) o medi-
camentos (vitamina B, rifampicina, fenofta- De acuerdo a la forma de presentacin, se
lena) que pueden inducir una presuncin puede seguir 3 algoritmos diagnsticos:
errnea de hematuria al teir la orina. La Hematuria microscpica aislada asin-
anamnesis se orientar a determinar las carac- tomtica (Fig. III.8.1)
tersticas de la hematuria sobre color, ubica- Hematuria microscpica asintomtica
cin en la miccin (comienzo uretra, final con proteinuria (Fig. III.8.2)
vejiga y durante toda la miccin renal), Hematuria macroscpica o microsc-
fecha de comienzo y duracin de la misma, pica sintomtica (Fig. III.8.3)
carcter recurrente de la misma, relacin con
infecciones del tracto respiratorio o diges- Los mismos llevarn a los tratamientos
tivo, ejercicio violento o sntomas asociados correspondientes a cada etiologa y a la deri-
(disuria, clicos, lumbalgia, sndrome febril, vacin oportuna al nefrlogo en caso de ser
edemas). Tambin se investigar sobre trau- necesario.
matismos o introduccin de cuerpos extraos Segn la forma de presentacin la eva-
en la uretra y sobre la presencia de implan- luacin se realizar con distinta urgencia,
tes o prtesis. as la presencia de hematuria microscpica
Como antecedentes personales se reca- aislada debe comenzar a estudiarse luego
barn datos sobre recurrencia del cuadro y persistir en dos exmenes realizados con
episodios desencadenantes, artralgias, erup- un intervalo de 1 semana y, por lo contra-
cin cutnea, coagulopata, detencin del rio, si la hematuria se acompaa de hiper-
crecimiento, trastornos visuales y auditivos. tensin arterial, edema, oliguria, proteinu-
Como antecedentes familiares se pesqui- ria o cilindros hemticos, debe estudiarse
sar antecedentes de insuficiencia renal rpidamente.
crnica, hematuria, urolitiasis, quistes rena-
96 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

FIGURA III.8.1. Algoritmo diagnstico para hematuria microscpica aislada


asintomtica. Modificado de Patel HP, Bissler JS. Hematuria in children.
Pediatr Clin North Am 2001; 48:1519

Hematuria microscpica aislada


asintomtica

Repetir anlisis de orina


Investigar (sin ejercicio previo)
proteinuria en 2 ocasiones,
separados por 1 semana

Positiva Hematuria Anlisis de orina


persiste normal

Evaluar como Repetir: Control anual


hematuria Anamnesis
microscpica Examen fsico
con proteinuria Tensin arterial
asociada

Normales Anormales

Evaluar como
hematuria
Urocultivo
microscpica
sintomtica

Negativo Positivo

Reevaluar cada Tratar infeccin


3 meses anlisis urinaria
de orina y re-evaluar
hematuria

Negativo Positivo

Si persiste referir
al especialista
CAPTULO III. PATOLOGA RENAL 97

FIGURA III.8.2. Algoritmo diagnstico para hematuria microscpica asintomtica


con proteinuria asociada. Modificado de Diven SC, Travis LB. A practical primary care
approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol 2000;14:65

Hematuria microscpica asintomtica


con proteinuria

Cuantificar proteinuria

> 5 mg/kg/da < 5 mg/kg/da


o o
Uprot/Ucreat > 0,2 Uprot/Ucreat < 0,2

Referir al Repetir anlisis de orina


especialista en 2-3 semanas

Hematuria y proteinuria Slo hematuria Anlisis de orina normal


persistentes

Estudiar como hematuria Control peditrico de rutina


aislada asintomtica

Uprot/Ucreat: Relacin proteinuria/creatininuria


98 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

FIGURA III.8.3. Algoritmo diagnstico para hematuria macroscpica y microscpica


sintomtica. Modificado de Patel HP, Bissler JS. Hematuria in children.
Pediatr Clin North Am 2001; 48:1519

Hematuria macroscpica o microscpica sintomtica

Historia de trauma

No Si Tomografa computada de abdomen y pelvis

Signos y/o sntomas


del tracto urinario

Urocultivo
No Si Tratamiento de infeccin urinaria
Reevaluar anlisis de orina
Signos y/o sntomas de
irritacin perineal
o del meato

No Si Tratamiento de soporte
Reevaluar anlisis de orina

Signos y/o sntomas


de clculos renales/ureterales

Ecografa renal y de vas urinarias


No Si Radiografa de abdomen
Estudio metablico de litiasis
Signos y/o sntomas de
hematuria glomerular
(proteinuria, cilindros
hemticos)

Evaluar uremia, creatininemia, ionograma,


No Si hemograma, C3, C4, albuminemia,
ASTO, Streptozyme, ANA

Referir al especialista
Captulo IV

Alteraciones del medio interno

IV.1. ALTERACIONES Alcalosis: Proceso resultante de la acumu-


DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE lacin de bases.
Acidemia: acidosis que genera pH sanguneo
Introduccin < 7,35.
El desequilibrio entre cidos y bases genera Alcalemia: alcalosis que genera pH sanguneo
alteraciones en la funcin celular. Su diag- > 7,45.
nstico adecuado permite corregirlo y evi-
tar su accin deletrea sobre el organismo. Consecuencias de la acidosis
En condiciones de equilibrio, los mecanis- metablica
mos fisiolgicos funcionan para sostener
un estado cido-bsico (EAB) que mantiene Manifestaciones pulmonares: Taquip-
la concentracin del in hidrgeno (H+) en nea e hipocapnia.
un intervalo normomolar muy estrecho (35- Efectos cardiovasculares: Depresin
45 nM/L), cuyos cambios generan a nivel de la contractilidad miocrdica por la dis-
celular alteraciones funcionales de las mol- minucin del pH intracelular, vasodilata-
culas que mantienen la vitalidad celular cin arterial y vasoconstriccin venosa. Las
(fosforilacin oxidativa, transporte, meta- catecolaminas contrarrestan este efecto a
bolismo, etc). travs de vasoconstriccin.
Efecto sobre la oxigenacin tisular:
Definiciones la acidemia aumenta la liberacin de O2 a
cido: Sustancia capaz de ceder H+. los tejidos, desviando la curva de disocia-
Base: Sustancia capaz de aceptar H+. cin de hemoglobina a la derecha.
Buffer o Amortiguador: sustancia con Efectos sobre el potasio: Suele presen-
capacidad de ceder o aceptar H+ atenuando tarse hiperkalemia, pero depende del grado
la variacin de pH cuando se agrega un cido y tipo de acidosis. La hiperkalemia por
o una base a una solucin. traslocacin con hidrogeniones se pre-
Acidosis: Proceso resultante de la acumula- senta siempre con el aumento de cidos
cin de cidos. inorgnicos, pero lo hace irregularmente en

99
100 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

las acidosis orgnicas (lctico, betahidroxi- Aumento de la fijacin de O2 a la he-


butrico, etc), ya que stos son fcilmente moglobina y menor aporte tisular.
difusibles. Depresin del centro respiratorio (hipo-
Efectos sobre el metabolismo de las pro- ventilacin).
tenas: Induce catabolismo proteico, lo cual Hiperexcitabilidad del miocardio (arrit-
resulta en un balance nitrogenado negativo. mias, especialmente en caso de cardio-
Efectos sobre el calcio: produce despla- patas preexistentes).
zamiento de Ca++ unido a la albmina con Hiperexcitabilidad del sistema nervioso
el consecuente incremento de calcio inico. central (convulsiones; ms frecuente-
La acidosis crnica se asocia con la movili- mente en lactantes).
zacin del Ca++ seo y calciuresis, lo que Desionizacin del Ca++ (tetania).
contribuye en la patogenia de la osteodistro-
fia renal y de los trastornos de crecimiento,
que se presentan en todas las patologas que Diagnsticos de las alteraciones
cursan con acidosis metablica persistente. del Estado cido-Base
Efecto sobre el sodio: Inhibe la reab-
sorcin de Na+ a nivel proximal y distal del A. ANAMNESIS: Indagar datos sobre snto-
tbulo renal; adems, un aumento del Na+ mas respiratorios, diuresis, prdidas anor-
intercambiable proveniente del hueso con- males de lquidos (diarrea, poliuria, sudora-
tribuye a mayor natriuresis. cin profusa, vmitos), estados catablicos,
Efecto sobre el fsforo y magnesio: dis- otras enfermedades intercurrentes o enfer-
minuye la reabsorcin proximal de fsforo y medades crnicas, antecedentes familiares
la de magnesio en el asa ascendente de Henle. (DBT, FQP, etc).
Efecto sobre la somatotrofina: interfiere
con la generacin y la actividad del factor B. EXMEN FSICO: Completo, con especial
de crecimiento smil insulina (somatome- registro de datos cuantitativos (peso, fre-
dina), que estimula al cartlago de crecimiento. cuencia cardaca y respiratoria, presin arte-
rial), perfusin perifrica, sed, sensorio y
Consecuencias de la alcalosis signos que evalen el estado de hidratacin.
metablica:
Adems de los problemas que generan los C. LABORATORIO: Se solicitar la determi-
desequilibrios hidroelectrolticos que se nacin de pH, pCO2 y bicarbonato sangu-
acompaan de alcalosis metablica, la alca- neo (Tabla IV.1.1).
lemia produce:

TABLA IV.1.1. Valores normales* de los elementos que intervienen


en el equilibrio cido-base

Sangre arterial Sangre venosa


pH 7,40 +/ 0,05 7,38 +/ 0,04
pCO2 (mmHg) 40 +/ 5 46 +/ 4
HCO3 (mmol/L) 24 +/ 2 26 +/ 2
* Percentilo 95 para la poblacin normal, mayor de 5 aos de edad
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 101

Verificacin de los datos rio en la pCO2, aumento secundario del


de laboratorio (coherencia interna): HCO3-.
Se debe recordar que en el manejo de las Alcalosis respiratoria: Disminucin
alteraciones del equilibrio cido-base, antes en la concentracin de H+, disminu-
de analizar los datos de laboratorio se de- cin primaria en la pCO2, disminucin
ber controlar la coherencia interna, usando secundaria del HCO3-.
la Ecuacin de Henderson-Hasselbach
([H+]= 24 x pCO2 / [CO3H-]). La relacin Clculo de la variacin esperada
entre pH y [H+] se puede obtener de tablas en el otro componente:
o teniendo en cuenta que pH 7 = 100 nEq/L Teniendo en cuenta cada uno de los com-
de H+ (Tabla IV.1.2). ponentes (HCO3- y pCO2) es posible cal-
cular la modificacin del otro. La pCO2 dis-
DIAGNSTICO DEL TRASTORNO PRIMARIO: minuye 1,2 mmHg por cada 1 mmol que
Los cuatro trastornos primarios del equili- desciende el bicarbonato (en acidosis meta-
brio cido-base son: blica) y aumenta 0,7 mmHg por cada 1
Acidosis metablica: Aumento de la mmol que aumenta el bicarbonato (en la
concentracin de H+, disminucin pri- alcalosis metablica).
maria de la concentracin de HCO3-, Modificacin primaria del HCO3-:
disminucin secundaria de la pCO2 PCO2 esperada= 1,5 x bicarbonato
(el descenso de pH aumenta la fre- medido + 8
cuencia respiratoria produciendo des- Modificacin primaria de pCO2: HCO3
censo de pCO2). esperado= 0,35 x (40 - pCO2 medida)
Alcalosis metablica: Disminucin de + 24
la concentracin de H+, aumento pri-
mario de la concentracin de HCO3-, Evaluacin del anin restante
aumento secundario de la pCO2. (anin gap):
Acidosis respiratoria: Aumento de la Es til para la evaluacin de alteraciones
concentracin de H+, aumento prima- metablicas. El anin restante est formado

TABLA IV.1.2. Equivalencia entre pH y concentracin de hidrogeniones

pH [H+] nEq/L pH [H+] nEq/L pH [H+] nEq/L


7,80 16 7,45 35 7,10 79
7,75 18 7,40 40 7,05 90
7,70 20 7,35 45 7,00 100
7,65 22 7,30 50 6,95 112
7,60 25 7,25 56 6,90 126
7,55 28 7,20 63 6,85 141
7,50 32 7,15 71 6,80 159

Por cada 0,1 unidad de aumento de pH la concentracin de hidrogeniones disminuye 20%, y por cada
unidad de disminucin de pH la concentracin de hidrogeniones aumenta 25%
102 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

principalmente por proteinatos (albmina), fica una disminucin del pH sanguneo por
que al tener cargas negativas son fcilmente debajo de 7,35. La acidosis extrema altera
modificables por el pH. Por cada gramo de la contractilidad miocrdica y compromete
concentracin de albmina srica en exceso el funcionamiento de la mayora de los sis-
o dficit (valor normal= 4 gr/dl), se debe temas enzimticos del organismo.
sumar o restar respectivamente 2 puntos al
anin restante. La acidemia disminuye el Causas
anin restante esperado (por cada 0,1 que Existen 2 tipos principales de acidosis, las
disminuye el pH, se resta un punto al anin metablicas y las respiratorias. La acidosis
restante), y la alcalemia lo aumenta (se agre- respiratoria se produce cuando la produc-
garn 3-5 mEq/L, a partir de 7,50 de pH). cin de CO2 es mayor que la excrecin por
El anin restante se calcula de la si- medio de los pulmones, resultando en un
guiente manera: [Na+] ([Cl-] + [HCO3-]). balance positivo de CO2. La acidosis meta-
Su valor normal es 12 3 mEq/L. blica puede deberse a ganancia de cidos,
prdida de bicarbonato o ambos. Las aci-
dosis metablicas se dividen en dos grupos,
segn se encuentre anin restante elevado o
IV.2. ACIDOSIS no (en tal caso habr hipercloremia). El anin
restante es aquel que resulta de la resta de los
Definicin cationes del lquido extracelular menos los
Aumento de la concentracin de hidroge- aniones del mismo. El cloro normal corregido
niones mayor de 44,7 mEq/L, lo que signi- es igual al 75% de la natremia.

TABLA IV.2.1. Causas de Acidosis Metablica

Ganancia de cidos Exgeno Intoxicaciones por glicoles, metanol, acido acetl saliclico
(normoclormicas)
Endgeno Acidosis lctica
Disminucin de Cetoacidosis
la excrecin

Prdidas de bicarbonato Intestinal Diarrea


(hiperclormicas) Renal Insuficiencia renal
Tubulopatas
Mixtas Diarrea + catabolismo grave + hipoxia tisular
Diabetes con preservacin de perfusin renal

FIGURA IV.2.1. Clculo del Anin Restante

Anin Restante = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-] )

Valor normal = 12 +/- 3 mEq/L [Na+]: Concentracin plasmtica de sodio


[Cl-]: Concentracin plasmtica de cloro [HC0-3]: Concentracin plasmtica de bicarbonato
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 103

Diagnstico Cuando sea necesario recurrir al empleo


El bicarbonato junto con la presin de dixido de alcalinizantes se tendr en cuenta:
de carbono (pCO2), forman parte del par Para la administracin parenteral se
cido-base de uno de los sistemas buffer recurrir al bicarbonato de sodio. Se
ms importantes del organismo. El descenso utilizar preferentemente la solucin
de bicarbonato por debajo de 24 mEq/L o el isotnica, es decir 1/6 molar.
aumento de pCO2 por encima de 40 mm Hg El clculo de la cantidad de bicarbonato
producen acidosis. a aportar se har en base al dficit de
Para calcular la variacin esperable del bases (Figura VI.2.2).
otro componente del par cido-base en cada Se comenzar administrando el bicarbo-
trastorno primario se deber multiplicar el nato necesario para corregir la mitad del
ndice correspondiente por la variacin del dficit de base calculado. Luego se con-
trastorno primario del par bicarbonato - pCO2. tinuar el ritmo de infusin de acuerdo
a la evolucin del cuadro metablico.
Tratamiento La velocidad de infusin estar en rela-
Ser el correspondiente a la patologa que cin con la gravedad del cuadro (con
dio origen al cuadro. Se deber recordar que pH < 7,10 o bicarbonato < 10 se sugiere
el empleo de lcalis es particularmente peli- efectuar la infusin en 1-2 hs.)
groso en las acidosis metablicas con anin Es necesario conocer la concentracin
restante elevado. En la cetoacidosis diab- plasmtica de potasio y calcio, previo
tica la nica excepcin para la terapia con a la infusin de lcalis.
lcalis la constituira una situacin de aci- - Calcio: cuando una acidosis metab-
dosis metablica hiperclormica, debido a lica se haya corregido en forma rpida
la excrecin urinaria de acidos cetnicos con bicarbonato, existe la posibilidad
(que son fuente de bicarbonato) ms la ad- de aparicin de tetania postacidtica.
ministracin exgena de cloro. Por lo tanto es conveniente el uso de

TABLA IV.2.2. ndice de correccin y lmite de adaptacin del par cido-base en acidosis

Trastorno primario ndice Lmite adaptacin

Acidosis metablica 1,2 10 mm Hg


Acidosis respiratoria aguda 0,1 30 mEq
Acidosis respiratoria crnica 0,35 45 mEq

FIGURA IV.2.2. Clculo del bicarbonato a aportar en acidosis metablica

Bicarbonato a aportar (mEq) = Exceso de base x Volumen de distribucin


x peso (kg)

Volumen de distribucin: Es el porcentaje del cuerpo en el que se distribuir el bicarbonato administrado


y depende de la concentracin plasmtica inicial de bicarbonato. Habitualmente se considera 0,3.
Exceso de base: Se puede utilizar el determinado por el laboratorio o la diferencia entre el bicarbonato
deseado y el que presenta el paciente
104 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

gluconato de calcio al 10% infundido IV. 3. ALCALOSIS


por va endovenosa, en forma muy
lenta, a razn de 1 ml/kg vigilando Definicin
constantemente la frecuencia cardiaca. Estado caracterizado por la disminucin de
- Potasio: se deber realizar un aporte la concentracin de hidrogeniones en sangre
adecuado, teniendo en cuenta la dis- por debajo de 36 mEq/L, lo que significa un
minucin de la kalemia (disminuye aumento del pH mayor de 7,44.
aproximadamente 1mEq/L por cada
0,4 de disminucin del pH) que suele Diagnstico
seguir a la correccin del dficit de Las manifestaciones propias de la alcalosis
base, especialmente en la acidosis comienzan a hacerse evidentes cuando el
hipokalmica. Recordar siempre rea- pH supera 7,55. Estas incluyen signos de
lizar primero la correccin de pota- aumento de la excitabilidad neuromuscular
sio y luego la de calcio. (signos de Chvostek y Trousseau, fascicu-
laciones y tetania), alteraciones cardacas
En los casos de acidosis crnica (insu- (aumento del intervalo Q-T, aumento de la
ficiencia renal crnica, tubulopatas, etc.) probabilidad de intoxicacin digitlica) y
se preferir el empleo de soluciones tendencia a la hipoglucemia.
orales (contraindicadas en acidosis lc- Para calcular la variacin esperable del
tica y cetoacidosis diabtica). otro componente del par cido-base en cada

TABLA IV.3.1. ndice de correccin y lmite de adaptacin del par cido-base en alcalosis

Trastorno primario ndice Lmite adaptacin

Acidosis metablica 0,7 55 mm Hg


Acidosis respiratoria aguda 0,2 16-18 mEq/l
Acidosis respiratoria crnica 0,5 12-15 mEq/l

TABLA IV.3.2. Diagnstico diferencial en alcalosis metablica

Tipo Causa

Respiratoria Disminucin Hiperventilacin en las crisis


de CO2 histricas

Metablica Aumento Sensible al cloro Vmitos, diurticos (de asa o


de bicarbonato (cloro urinario tiazdicos), diarrea perdedora de cloro,
<15 mEq/L) fibrosis qustica, poshipercapnia.
Resistente al cloro Con Sndromes de Cushing y de Liddle,
(cloro urinario hipertensin enfermedad renovascular, dficit
>20 mEq/L) de 11-beta o 17-alfa hidroxilasa.
Sin Sndrome de Gitelman, de Bartter,
hipertensin administracin de lcalis.
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 105

trastorno primario se deber multiplicar el La causa ms frecuente de deshidrata-


ndice correspondiente por la variacin del cin en pediatra es la diarrea, pero puede
trastorno primario del par bicarbonato - pCO2. ser secundaria a cualquier patologa que ori-
gine balance hidrosalino negativo, ya sea
Tratamiento por disminucin de los ingresos, por au-
El tratamiento siempre estar orientado a mento de las prdidas o por coexistencia de
resolver la patologa de base. ambas situaciones.
En los casos de alcalosis metablica que El reconocimiento temprano y la ade-
comprometan la vida del paciente, se podr cuada intervencin en cuanto al manejo
tener como gua general lo siguiente: hidroelectroltico, previene la aparicin de
1. Si el lquido extracelular est normal shock hipovolmico.
o disminuido se administrarn soluciones
de cloruro de sodio o de potasio. Clasificacin
2. Si el lquido extracelular est aumen-
tado y existe buena funcin renal se admi- 1. De acuerdo a los valores de natremia
nistrar acetazolamida; en caso contrario se Hipotnica: las prdidas de sales son
podr recurrir a la dilisis. mayores que las de agua. El lquido
intracelular (LIC) pierde en proporcin
menos agua que el lquido extracelular
(LEC). Los signos de hipovolemia son
IV. 4. DESHIDRATACIN ms precoces y manifiestos. Natremia
< 130 mEq/L.
Hipertnica: las prdidas de agua son
Definicin mayores en proporcin que las sales,
Puede definirse a la deshidratacin como el el LIC pierde ms agua que el LEC.
estado patolgico resultante de un balance Las manifestaciones clnicas son ms
negativo de agua y electrolitos. tardas debido a que se mantiene la

TABLA IV.4.1. Etiopatogenia de la deshidratacin

Aumento de prdidas Gastrointestinales Heces (diarrea)


Vmitos (gastroenteritis, hipertrofia pilrica,
hiperplasia suprarrenal congnita)
Fstulas
Drenajes
Orina Diuresis osmtica (diabetes mellitus)
Tubulopatas
Hiperplasia suprarrenal congnita
Diabetes inspida
Teraputica diurtica
Sudor Fibrosis qustica
Disminucin de ingresos Falta de aporte adecuado
Uso de soluciones hipotnicas
Alteracin en la distribucin Formacin de Oclusin intestinal
de lquidos corporales Tercer espacio Enteritis
106 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

tonicidad. Natremia > 150 mEq/L. Es Diagnstico


el tipo menos frecuente.
Isotnica: la prdida de agua y sales es A. ANAMNESIS: Se pondr especial nfa-
proporcional, se mantiene el equilibrio sis en la valoracin de la magnitud de las pr-
entre el LEC y el LIC. Natremia: 130- didas (heces, orina, vmitos, etc.). Deber
150 mEq/L. interrogarse acerca de las medicaciones
recibidas (medicaciones caseras, antiespas-
2. De acuerdo al grado de deshidratacin mdicos, etc.). Se recabarn datos sobre
(Tabla IV. 4. 2) cuadros similares previos y progresin de
Leve: Antecedentes de balance hidro- peso. Tambin se interrogar acerca de datos
salino negativo (generalmente prdi- familiares relacionados con patologas
das aumentadas). Sin signos clnicos de que puedan originar este cuadro (diabetes,
deshidratacin. Disminucin de la diu- enfermedad fibroqustica, etc.).
resis y aumento de la sed.
Moderada: Antecedentes de balance B. CLNICA: Todos los signos son variables
hidrosalino negativo (generalmente pr- en su intensidad y pueden o no estar pre-
didas aumentadas). Presenta signos cl- sentes de acuerdo a la magnitud del dficit.
nicos de deshidratacin. A los signos propios de la deshidratacin se
Grave: Antecedentes de balance hidro- pueden agregar aquellos que correspondan
salino negativo. Presenta signos clnicos a otras alteraciones del medio interno con-
de deshidratacin y signos de colapso comitantes (acidosis, hipernatremia, hipo-
perifrico (shock). natremia, hipoglucemia, etc.).

TABLA IV.4.2. Valoracin del grado de deshidratacin

SIGNOS Y SINTOMAS GRADO DE DESHIDRATACIN


Leve Moderada Grave
Mucosas Hmedas Secas Secas
Enoftalmos Ausente Presente Presente, muy marcado
Fontanela anterior Normal Deprimida Deprimida
Persistencia del pliegue Inexistente > 2 segundos > 2 segundos
Respiracin Normal Rpida Rpida y profunda
Frecuencia cardaca Normal Aumentada Aumentada
Tensin arterial Normal Normal Hipotensin
Relleno capilar < 2 seg. 2-3 seg. > 3 seg.
Diuresis Normal Oliguria Oligoanuria
Sensorio Alerta, con sed Irritabilidad, letargo Obnubilacin
Prdida de peso (%)
Lactante <5 5-10 >10
Nio mayor <3 3-7 >7
Dficit hdrico (ml/Kg)
Lactante <50 50-100 >100
Nio mayor <30 30-70 >70
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 107

Los signos habituales de deshidratacin La forma de reponer dicho dficit vara


incluyen prdida de peso aguda, disminu- de acuerdo a la patologa causal y forma
cin de la turgencia cutnea (signo del plie- parte del tratamiento de cada una de ellas.
gue), enoftalmos, fontanela deprimida y Los esquemas de rehidratacin sugeridos
sequedad de mucosas. Los mismos pueden para cada una de las patologas son slo una
acompaarse de alteraciones del estado de orientacin y han surgido del estudio del
conciencia, apareciendo deprimido (en la balance hidrosalino en las mismas, debin-
mayora de las deshidrataciones y especial- doselos adaptar a la situacin particular de
mente en las hiponatrmicas) o excitado cada paciente.
(ms comn en las hipernatrmicas).
Tambin suele observarse oliguria, ex-
cepto en aquellos casos en que la deshidra-
tacin haya sido causada por poliuria (dia- IV.5. REHIDRATACIN PARENTERAL
betes, teraputica diurtica, etc.). (PARA GASTROENTERITIS)
La hipertermia en el paciente deshidra-
tado puede corresponder a la disminucin del
agua corporal, y consiguientemente de su Indicaciones
poder refrigerante; esto se observa especial- 1. Deshidratacin grave (siempre).
mente en las deshidrataciones hipertnicas. 2. Deshidratacin moderada o leve
En los casos de deshidratacin grave se (con contraindicacin o fracaso de hidra-
podrn observar signos de colapso perifrico tacin oral).
como hipotensin, mala perfusin perif- 3. Patologa asociada que dificulte la
rica, hipotermia, acrocianosis, palidez y hidratacin oral (dificultad respiratoria,
taquicardia. hipertrofia pilrica, etc.).
4. Necesidad de hidrataciones especia-
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS les (cardiopatas, patologa renal, deshidra-
Se solicitarn solamente los que surjan de tacin hipertnica, etc.).
la orientacin etiolgica, y los necesarios
para estudiar al medio interno cuando se Esquemas de hidratacin
sospechen alteraciones graves del mismo. La composicin de las soluciones y los
Es conveniente estudiar el medio interno en volmenes a administrar dependern de la
los pacientes que van a recibir soluciones gravedad del cuadro. Actualmente se tiende
endovenosas. a acortar el perodo en que se repara el dfi-
cit hidroelectroltico, aumentando la velo-
Controles cidad de infusin y utilizando soluciones
Durante el tratamiento se controlarn sig- con mayor concentracin de sodio.
nos vitales (frecuencias cardaca y respirato- Se utilizar un plan de hidratacin que
ria y tensin arterial), signos de deshidrata- denominamos Rehidratacin Endovenosa
cin o sobrehidratacin, diuresis y densidad Rpida (RER), que consiste en infundir 25
urinaria, balance de ingresos y egresos y peso. ml/kg/hora de una solucin que contenga
90 mEq/L de sodio, 80 mEq/L de cloro, 30
Tratamiento mEq/L de bicarbonato, 20mEq/L de potasio
Consiste en la correcta reposicin del dfi- y 20 g/L de glucosa.
cit hidroelectroltico, adems de la eventual Este ritmo de infusin continuar hasta
solucin de la causa desencadenante. que desaparezcan los signos clnicos de
108 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

deshidratacin, lo cual habitualmente ocu- debern adecuar los volmenes, soluciones


rre entre las 3 y 6 horas de tratamiento. y ritmos de infusin al estado del paciente,
Esta solucin puede prepararse con 200 su evolucin y las alteraciones concomitan-
ml de solucin fisiolgica (cloruro de sodio tes del medio interno.
0,9%), 200 ml de dextrosa al 5%, 90 ml
de bicarbonato de sodio 1/6 molar y 10 ml de Complicaciones
cloruro de potasio 1 molar.
La solucin mencionada infundida a A. LOCALES:
razn de 25 ml/kg/hora aporta 8,3 mg/kg/ 1. Tromboflebitis.
minuto de glucosa, 2,25 mEq/kg/hora de 2. Celulitis.
sodio, 0,5 mEq/kg/hora de potasio, y 0,7 3. Escaras.
mEq/kg/hora de bicarbonato, estando todos
estos flujos dentro de mrgenes de seguridad. B. GENERALES (ACCIDENTES HIDROELEC-
Alcanzada la rehidratacin del paciente se TROLTICOS):
intentar realimentarlo, ofreciendo adems 1. Sobrehidratacin (edemas, colec-
una racin de solucin de rehidratacin oral cin subdural, insuficiencia cardiaca,
por cada deposicin diarreica que presente convulsiones).
(ver Rehidratacin Oral). 2. Hipernatremia, hiponatremia, etc.
Durante la RER se controlar peridi- 3. Tetania post-acidtica (sndrome de
camente al paciente y se vigilar el correcto Rappaport).
ritmo de infusin. Una vez finalizada se lo
citar diariamente a control mientras persista
la diarrea, salvo que las circunstancias acon-
sejen mayor asiduidad. IV.6. REHIDRATACIN ORAL
En los pacientes deshidratados graves
la RER se utilizar luego de superado el Indicaciones
estado de shock por medio de la expansin Se podr utilizar esta modalidad teraputica
del extracelular (ver Shock). en todo paciente deshidratado leve o mode-
En pacientes con cardiopatas, insufi- rado por gastroenteritis, salvo contraindica-
ciencia renal o deshidratacin hipertnica, cin expresa.
el ritmo de infusin ser ms lento (24 hs.)
y se emplearn soluciones polielectrolticas Contraindicaciones:
balanceadas. En estos casos, el clculo del 1. Deshidratacin grave, shock.
volumen a administrar surgir de la suma 2. Sepsis.
del dficit previo, prdidas concurrentes y 3. Alteraciones del estado de conciencia.
necesidades basales. En todos los casos se 4. leo paraltico.

TABLA IV.5.1. Estimacin de las necesidades basales hdricas

PESO CORPORAL LQUIDO AL DA

0-10 kg 80 ml/kg
11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg >10kg
o 1500 ml/m2 sup.corp.
>20 kg 1500 ml + 20 ml/kg por cada kg >10kg
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 109

5. Obstrucciones intestinales (hipertro- ceder en los casos de rechazo ostensible


fia pilrica, etc.). de la solucin. Al desaparecer los signos
6. Enteritis. de deshidratacin (y en el caso de los pa-
7. Dificultad respiratoria grave. cientes deshidratados leves) se proceder
a realimentar al paciente con alimentacin
En pacientes con patologa cardaca o especfica o la frmula que reciba, y con
renal asociada debern extremarse las pre- el volumen y frecuencia con que lo haca
cauciones debido al aporte de sodio que se habitualmente.
realiza. Se ofrecer una racin de la solucin de
rehidratacin por cada deposicin lquida y
abundante. Se incorporar dieta hipofer-
Esquemas de hidratacin mentativa (si correspondiera) en forma pau-
Se utilizar una solucin polielectroltica latina y de acuerdo a la evolucin. Se con-
con glucosa, conocida como solucin de tinuar de esta forma hasta que desaparezca
rehidratacin oral. La misma se administrar la causa de la deshidratacin.
en raciones de 20 a 30 ml/kg de peso cada Este esquema de hidratacin es espe-
una (equivalente aproximado a la capaci- cialmente apto para ser desarrollado en forma
dad gstrica), cada 20 a 30 minutos (tiempo ambulatoria, luego del perodo necesario
aproximado de vaciamiento gstrico). para lograr que desaparezcan los signos de
En los deshidratados moderados se pro- deshidratacin (rehidratacin rpida de 4 a
ceder de acuerdo a lo antedicho, conti- 6 horas).
nuando hasta que desaparezcan los signos Durante la segunda fase (de manteni-
de deshidratacin. De no conseguirse esto a miento) se citar diariamente al paciente
las 4 horas, se proceder a: para controlar su estado de hidratacin. Si
1. Si el paciente est igual o mejor se durante el seguimiento el paciente se vol-
continuar con el mismo plan hasta un mxi- viera a deshidratar se recomenzar el plan
mo de 2 horas ms. (rehidratacin rpida), pero si esto ocurre en
2. Si disminuy de peso o aument la ms de tres oportunidades o si la diarrea du-
intensidad de los signos clnicos de deshi- rara ms de diez das, se internar al paciente
dratacin se indicar hidratacin parenteral. para mejor estudio y tratamiento.
La teraputica de rehidratacin oral
En todo paciente en el que a las 6 horas comnmente suele aumentar el volumen
persistan signos clnicos de deshidratacin y nmero de deposiciones, obtenindose
de cualquier intensidad se indicar hidrata- de todas formas un balance hidrosalino
cin parenteral. positivo.
En los casos de vmitos se esperar 15
minutos y luego se volver a ofrecer la solu- Solucin de rehidratacin oral
cin pero con menor volumen, el cual se in- La solucin que se utiliza actualmente para
crementar posteriormente de acuerdo a la rehidratacin oral y que se conoce como
tolerancia. Solucin de la OMS o Solucin para
Si vomita en ms de tres oportunidades TRO (tratamiento de rehidratacin oral),
sucesivas se proceder a colocar sonda es una solucin polielectroltica balanceada
nasogstrica y administrar los volmenes con glucosa. Contiene sodio, cloro, bicarbo-
previamente establecidos por bolos o por nato, potasio y glucosa, al igual que la mayo-
goteo (gastroclisis). De igual forma se pro- ra de las soluciones que se han empleado
110 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

clsicamente para rehidratacin. Su dife- IV. 7. HIPERNATREMIA


rencia estriba en el equilibrio existente entre
las concentraciones de sodio y de glucosa y Definicin
en su isosmolaridad con respecto al plasma. Concentracin plasmtica de sodio superior
Esto mejora su absorcin, consiguiendo a 145 mEq/L. De acuerdo a que las hiperna-
reparar balances hidrosalinos negativos en tremias se acompaen o no de alteracio-
menor tiempo. nes del volumen plasmtico se las puede cla-
sificar en hipovolmicas, hipervolmicas o
euvolmicas.

TABLA IV.6.1. Solucin de rehidratacin oral

COMPOSICIN PREPARACIN

Sodio 90 mEq/l Cloruro de sodio 3,5 g


Cloro 80 mEq/l Bicarbonato de sodio 2,5 g
Bicarbonato 30 mEq/l Cloruro de potasio 1,5 g
Potasio 20 mEq/l Glucosa 20,0 g
Glucosa 20 g/l Agua (c.s.p.) 1,0 L

FIGURA IV.6.1. Esquema de rehidratacin oral

DESHIDRATADO DESHIDRATADO
LEVE MODERADO

HIDRATACIN RPIDA VO
20-30 ml/kg
c/20-30 minutos (hasta 4 horas)

REHIDRATADO IGUAL PEOR

MANTENIMIENTO HIDRATACIN HIDRATACIN


(o realimentacin) RAPIDA VO PARENTERAL
Pecho o frmula 20-30 ml/kg (segn los esquemas
Dieta hipofermentativa c/20-30 minutos correspondientes)
Solucin TRO por cada deposicin (hasta 2-4 horas)

REHIDRATADO IGUAL O PEOR


CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 111

TABLA IV.7.1. Causas de hipernatremia

EUVOLMICA PRDIDA RENAL Diabetes inspida central o nefrognica


Hipodipsia
PRDIDA EXTRARRENAL Aumento de prdidas insensibles por piel y pulmn
Administracin de frmulas lcteas muy concentradas
HIPOVOLMICA PRDIDA RENAL Diurticos de Asa u Osmticos
Post- desobstruccin urinaria
Enfermedades tbulo-intersticiales
PRDIDA EXTRARRENAL Piel (sudor, quemaduras)
Gastrointestinal (diarrea, fstulas)
Escasa lactancia materna
HIPERVOLMICA GANANCIA DE SAL Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo,
Cushing.)
Administracin de soluciones hipertnicas
(por va oral, endovenosa o dialtica)
Ingestin de agua de mar

Diagnstico las neuronas pierden agua y comienzan a dis-


Los sntomas suelen no aparecer hasta que minuir su volumen. Contra esta situacin se
el sodio plasmtico alcance una concentra- ponen en marcha dos mecanismos de protec-
cin superior a 160 mEq/L. cin: rpido ingreso de electrolitos a las
Los sntomas habitualmente presentes clulas y generacin lenta de idiosmoles. Si
son debilidad muscular, letargo con irritabi- debido al tratamiento de la hipernatremia la
lidad ante el estmulo, hipertona, hiperre- concentracin de sodio extracelular des-
flexia e incluso coma. Tambin pueden pre- ciende rpidamente, al encontrarse el intra-
sentar sed patolgica, hipertermia y vmitos. celular con mayor osmolaridad, se produ-
Las convulsiones estn tpicamente ausentes, cir edema celular y convulsiones. Por esta
excepto en casos de una sobrecarga de sodio razn el ritmo de descenso de la natremia
inadvertido o una rehidratacin agresiva. no tendra que exceder 0,5 -1 mEq/L por
Los pacientes hipovolmicos con prdi- hora, especialmente en aquellos pacientes
das de agua proporcionalmente mayores en los que la hipernatremia se desarroll en
que las de sodio (la modalidad ms fre- un perodo mayor de tiempo.
cuente), generalmente presentan menos tras- Consecuentemente se recomienda un
tornos circulatorios en relacin con la can- descenso de natremia no mayor a 12 mEq/L
tidad de lquido perdido que aquellos con en 24 horas, con la meta de alcanzar una
prdidas proporcionales de agua y sodio. natremia final de 145 mEq/L.
En las hipernatremias crnicas la sinto-
matologa puede no aparecer hasta natre- Hipernatremia sintomtica: En estos
mias muy elevadas. casos la natremia no debe descender ms de
6 mEq/L y a un ritmo no mayor de 1 mEq/
Tratamiento L/hora. Para ello se contemplar la cantidad
A medida que la hipernatremia se desarrolla de agua libre de solutos que el paciente
y con ella la situacin de hiperosmolaridad, requiere. Dicho volumen se administrar en
112 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

6 horas, sumndole el valor de las prdidas Por ejemplo, considerando una natre-
insensibles de ese perodo (y de la diuresis mia actual de 165 mEq/L, natremia dese-
en pacientes con diabetes inspida). Para su ada de159 mEq/L y peso de 15 kg, el dfi-
clculo se utilizar la siguiente frmula: cit de agua libre de solutos ser: (165 x 0,6
x 15 /159)-(0,6 x 15)= 0,33 . El volumen de
Dficit de agua libre de solutos = agua a reponer es de 330 ml en 6 horas, a
([Na+] actual x 0,6 x peso en kg/ [Na+]deseado) lo que se sumar el valor de las prdidas
(0,6 x peso en kg) insensibles de ese perodo.
La va de administracin preferida es la
oral o por sonda nasogstrica, en cuyo caso
se puede utilizar agua o dextrosa al 5%.

HIPERNATREMIA

Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia


Agua corporal total baja Agua corporal total baja Agua corporal total muy baja
Sodio total bajo Sodio total normal Sodio total bajo

Orina Orina Orina Orina Orina


iso-hipotnica hipertnica iso-hipertnica hipertnica iso-hipotnica
(sodio (sodio (sodio (sodio (sodio
urinario urinario urinario urinario urinario
> 20) < 10) variable) variable) variable)

Prdida renal Prdida renal Ganancia de sal


Diurticos osmticos Diabetes inspida Hiperaldosteronismo
o de asa (central, nefrognica) primario
Postdesosbstruccin Hipodipsia Sndrome de Cushing
urinaria Intoxicacin salina
Enfermedades Dilisis hipertnica
tubulointersticiales Prdida extrarrenal Administracin
Aumento de prdidas bicarbonato de sodio
insensibles por piel
Prdida extrarrenal y pulmn
Piel (sudor,
quemaduras)
Gastrointestinal
(diarrea, fistulas) Administracin
de agua

Solucin salina
hipotnica Diurticos + administracin de agua
Dilisis
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 113

Si se debe administrar por va intravenosa IV.8. HIPONATREMIA


se utilizar una solucin equivalente a un
cuarto de solucin fisiolgica (aproxima- Definicin
damente 40 mEq/L de sodio). Una vez con- Concentracin plasmtica de sodio inferior
trolados los sntomas, se puede continuar a 135 mEq/L en pacientes eutrficos, y a
con una solucin con 40 mEq/L de sodio y 130 mEq/L en desnutridos y neonatos.
30 mEq/L de potasio, con el objetivo de no
corregir la natremia ms de 12 mEq/L/da Etiologa
y llegar a una natremia de 145 mEq/L en Ante el hallazgo de hiponatremia conviene
aproximadamente 48 horas. recordar que existen tres situaciones dife-
rentes en su produccin.
Hipernatremia hipervolmica: En Pseudohiponatremia (por hipertrigli-
estos casos son tiles los diurticos de asa, ceridemia o hiperlipemia cuando la
pero su empleo requiere monitoreo caute- determinacin se realiza por fotmetro
loso de la natremia ya que, al producir ori- de llama).
nas hipotnicas, puede agravarse la hiper- Hiponatremia translocacional (por
natremia. Cuando no hay respuesta a esta ganancia de agua en el lquido extrace-
terapia y el paciente presenta sntomas de lular debido a la presencia de solutos
hipervolemia, el tratamiento por dilisis osmticamente activos, por ejemplo por
peritoneal, hemodilisis o hemofiltracin cada 100 mg/dl que aumenta la gluce-
constituyen las teraputicas de eleccin. mia disminuye 1,6 mEq/L la natremia).
Hiponatremia verdadera (por ganancia
Hipernatremia hipovolmica: Se infun- neta de agua o prdida de sodio).
dir solucin fisiolgica como medida ini-
cial, para mejorar la condicin hemodin-
mica del paciente y aportar agua libre, ya De acuerdo a que las hiponatremias ver-
que es una solucin hipotnica con respecto daderas se acompaen o no de alteraciones
a la osmolaridad del paciente. del volumen plasmtico se las puede clasi-
Posteriormente, la correccin de la natre- ficar en hipovolmicas, hipervolmicas o
mia debe ser a un ritmo no superior a 12 euvolmicas.
mEq/L/da (0,5 mEq/L/hora), planeando
alcanzar una natremia final de 145 mEq/L
en 48 horas, siguiendo las consideraciones
expresadas en hipernatremia sintomtica.

TABLA IV.8.1. Causas de hiponatremia

EUVOLMICA Dficit de glucocorticoides


Sobrecarga hdrica iatrognica
Hipotiroidismo
Nueva fijacin del osmostato (accidente cerebrovascular, tuberculosis, otras infecciones,
desnutricin)
Intoxicacin por agua (potomana, maltrato infantil, frmulas diluidas, iatrogenia,
enemas con agua)
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
114 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

HIPOVOLMICA Por prdidas gastrointestinales (vmitos, diarrea, fstulas o drenajes)


Por prdidas renales (insuficiencia suprarrenal, acidosis tubular renal, teraputica
diurtica, enfermedad multiqustica o poliqustica, nefritis tbulo-intersticiales,
fase polirica de la necrosis tubular aguda, uropata obstructiva y desobstruccin)
Por prdidas cutneas (enfermedad fibroqustica, insuficiencia suprarrenal,
quemaduras extensas)
Por formacin de 3er espacio (peritonitis, enteritis)
Por falta de aporte (dieta pobre en sodio, soluciones endovenosas con bajo contenido
de sodio y utilizacin de resinas que conjugan sodio)
HIPERVOLMICA Trastornos que producen edemas (desnutricin, insuficiencia cardiaca o renal, cirrosis,
sndrome nefrtico)
Prdidas capilares por sepsis
Hipoalbuminemia por patologa gastrointestinal

Diagnstico rpidamente la natremia, administrando


Habitualmente la signo-sintomatologa slo solucin de cloruro de sodio 3% (15 ml de
se hace presente si la hiponatremia se desen- ClNa 20% + 85 ml de agua destilada), a
cadena en forma brusca. sta incluye obnu- razn de 4-6 ml/kg endovenoso lento, aproxi-
bilacin, calambres musculares, anorexia, madamente en 2-3 horas (cada ml de esta
vmitos, hipotona, irritabilidad y finalmente solucin contiene 0,5 mEq de sodio y aumenta
otras manifestaciones del sistema nervioso la natremia aproximadamente 1 mEq/L).
central como hiporreflexia, alteraciones sen- Se deber tener en cuenta que a medida que
soriales, hipotermia, convulsiones y coma se desarrolla hiponatremia (hiposmolari-
(dependiente del edema cerebral). dad) las neuronas sufren cambios en su equi-
Los casos de hiponatremia crnica, librio osmolar. Por esta razn una rpida
como en la desnutricin, habitualmente no correccin de la natremia (ms de12 mEq/L
dan sintomatologa. en las primeras 24 horas) puede causar serios
Los pacientes con hiponatremia con trastornos neurolgicos.
deshidratacin presentan ms manifestacio- En las hiponatremias asintomticas o
nes clnicas de esta ltima que las que corres- con sintomatologa leve a moderada y que
ponderan por el dficit de agua, debido a tengan agua corporal total disminuida se
la mayor disminucin de agua en el espacio podr corregir la natremia ms lentamente,
extracelular. calculando el sodio a administrar en base a
la suma del dficit previo ms las necesida-
Tratamiento des de mantenimiento (Figura IV.8.1) y ade-
Cuando exista compromiso neurolgico cuando el aporte posterior a controles peri-
grave (convulsiones) se proceder a corregir dicos de la natremia.

FIGURA IV.8.1. Clculo de sodio a administrar en hiponatremia


en base a dficit y necesidades

mEq/L de sodio a aportar =


[(Na deseado - Na+real) x 0,6 x peso en kg] + (2 x peso en kg)
+
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 115

En aquellos casos en que se encuentre Fisiopatologa


aumentada el agua corporal total (hipona- El aumento de potasio extracelular apro-
tremias dilucionales: sndrome nefrtico, xima el potencial de reposo al potencial
insuficiencia cardiaca, insuficiencia hep- umbral, tornando la clula hiperexcitable.
tica, etc.) no se aportar sodio extra, tratn- La hiperexcitabilidad persistente puede lle-
dose en cada caso en base a la fisiopatologa var a una marcada despolarizacin que,
correspondiente, fundamentalmente con finalmente, trae aparejada la inexcitabili-
restriccin hdrica. dad celular.
En caso de sndrome de secrecin inade-
cuada de hormona antidiurtica, se restrin- Diagnstico
gir el aporte hdrico y se utilizarn solu- Los principales efectos de la hiperkalemia
ciones isotnicas. se evidenciarn a nivel cardaco. En el elec-
trocardiograma se podr observar onda T
picuda, intervalo P-R alargado, complejo
QRS amplio, segmento S-T deprimido, blo-
IV. 9. HIPERKALEMIA queo aurculo-ventricular o intraventricu-
lar. Cuando la kalemia supera los 7 mEq/L
Definicin: puede aparecer bloqueo cardaco, aleteo
Concentracin plasmtica de potasio supe- ventricular y fibrilacin ventricular.
rior a 5,5 mEq/L. Se debe corroborar que
se trate de hiperkalemia verdadera y no Tratamiento
causada por valores falsos de laboratorio El objetivo es estabilizar el miocardio para
dados por hemlisis, isquemia tisular durante disminuir el compromiso cardaco. Una vez
la toma de la sangre, trombocitosis o leu- lograda la estabilizacin se abocar el tra-
cocitosis. tamiento a disminuir el potasio corporal total,

TABLA IV.9.1. Causas ms frecuentes de hiperkalemia

EXCESO DE APORTE Transfusiones de sangre de banco


EXGENO Suplementos excesivos de potasio
MOVILIZACIN Hemlisis, hematomas, sangrado gastrointestinal
DE POTASIO ENDGENO Necrosis tisular extensa, sndrome de lisis tumoral
Dficit de insulina
Acidosis
Hiperosmolaridad plasmtica
Parlisis peridica familiar
Rabdomilisis
Ejercicio
Hipertermia maligna

DISMINUCIN Insuficiencia renal


EN LA EXCRECIN Hiperplasia crtico-suprarrenal
Enfermedad de Addison
Uso de diurticos ahorradores de potasio
Hipoaldosteronismo
Pseudohipoaldosteronismo
116 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

aumentando la excrecin y disminuyendo Bicarbonato de sodio: estimula tempo-


el aporte. ralmente el ingreso de potasio a la clula,
En la hiperkalemia asintomtica (pota- es especialmente til cuando la hiperkalemia
sio srico < 6,5 mEq/L y ECG normal) se se acompaa de acidosis metablica severa.
disminuir el aporte de potasio (restriccin Se utiliza en dosis de 1 mEq/kg/ dosis, ini-
dietaria) y suspender el uso de medicamen- ciando la accin a los 1-3 minutos de infun-
tos ahorradores de potasio o que promuevan dido, con duracin de 2 horas.
la retencin del mismo, si hubieren sido indi- Los agonistas beta adrenrgicos, como
cados. De ser necesario se incrementar la el salbutamol en nebulizaciones, estimu-
excrecin renal de potasio con el empleo de lan el ingreso de potasio al interior de la
diurticos de asa y/o resinas de intercambio. clula. Su inicio de accin es rpido y dosis
Diurticos de asa: la furosemida puede dependiente. La duracin de la accin es de
utilizarse en aquellos pacientes que presen- 1 a 2 horas.
tan funcin renal conservada, hiperkalemia Insulina y glucosa: estimulan el ingreso
crnica o hiperkalemia secundaria a hipe- de potasio a la clula. Se administrar la
raldosteronismo e insuficiencia cardaca. insulina en dosis de 0,1 0,3 UI junto con
Se utilizar 1 mg/k/dosis IV; su accin co- 0,5-1 g/kg/dosis de glucosa intravenosa.
mienza a los 15 minutos y dura 6 hs. Comienza a actuar a los 15 minutos y tiene
Resinas de intercambio: el sulfato de una duracin de accin de aproximadamente
poliestireno sdico (Kayexalate) promueve 2 horas.
el intercambio de K+ por Na+ en la luz del Fase de mantenimiento: se instaura para
intestino, permitiendo que el potasio se eli- disminuir el potasio total. Se utilizar kaye-
mine con la materia fecal. En el caso de xalate (1g/kg cada 6 horas va oral o rectal)
necesitar aumentar el ritmo catrtico podrn y furosemida (1mg/kg/dosis).
indicarse laxantes para asegurar la elimina- La dilisis peritoneal es muy efectiva,
cin del in. Se utiliza en dosis de 1 g/kg, cada se utiliza cuando han fracasado las otras
6 horas, por va oral o va rectal; comienza a medidas.
actuar a las dos horas de iniciado el aporte
y los resultados se evidencian luego de las
primeras 24 hs.
Los pacientes con valores de kalemia IV.10. HIPOKALEMIA
superiores a 6,5 mE/L, sintomticos, o con
alteraciones electrocardiogrficas requieren Definicin:
hospitalizacin. El tratamiento consta de dos Concentracin plasmtica de potasio inferior
fases: la primera busca estabilizar el miocar- a 3,5 mEq/L. La misma puede originarse en
dio rpidamente y la segunda disminuir el un aporte inadecuado, en un aumento de las
potasio corporal del paciente a largo plazo. prdidas o en movilizacin de potasio end-
Estabilizacin miocrdica: El gluconato geno. Tambin podemos encontrar una falsa
de calcio 10% tiene funcin como estabili- hipokalemia por alto recuento de leucocitos.
zador de membrana porque disminuye la
excitabilidad de la misma. Se indicar 1 Diagnstico
ml/kg/dosis, via intravenosa lenta. Comienza La hipokalemia suele manifestarse por debi-
a actuar 1-2 minutos luego de infundido, lidad muscular, calambres, hiporreflexia,
con corta duracin de accin (aproximada- leo paraltico, globo vesical, letargo y con-
mente 30-60 minutos). fusin. En el estudio del estado cido-base
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 117

TABLA IV.10.1. Causas de hipokalemia

APORTE Disminucin de la ingesta


INSUFICIENTE Reposicin intravenosa insuficiente
PRDIDAS EXCESIVAS Cetoacidosis diabtica
Tubulopatas (acidosis tubular renal Tipo I y II, anfotericina, etc.)
Diarrea y vmitos
Abuso de laxantes
Hiperaldosteronismo
Uso de diurticos
Sndrome de Bartter
Sindrome de Gitelman
MOVILIZACIN Alcalosis
DE POTASIO ENDGENO Parlisis peridica familiar
Aumento de la incorporacin de potasio al espacio intracelular
(leucosis, anemia megaloblstica)
Insulina
Agonistas b-adrenrgicos
Dficit de magnesio

podr observarse alcalosis metablica, que Cuando el dficit del in sea secunda-
podr ser causa o efecto de la hipokalemia. rio a gastroenteritis, el tratamiento con sales
El electrocardiograma puede mostrar de rehidratacin oral suele ser suficiente para
onda T de bajo voltaje, depresin del seg- resolver el cuadro.
mento ST, presencia de onda U, e intervalo
Q-T prolongado. Hipokalemia sintomtica (o menor de
La deplecin crnica de potasio puede 2,5 mEq/L): Requiere hospitalizacin y
llevar a dificultad en la capacidad de con- correccin rpida por va endovenosa. Se
centracin y acidificacin urinaria. utiliza cloruro de potasio diluido en solu-
cin fisiolgica (se trata de evitar la dilu-
Tratamiento cin en soluciones dextrosadas, ya que estas
estimulan la liberacin de insulina que pro-
Hipokalemia asintomtica: Puede mueve el ingreso de potasio a las clulas).
aumentarse el aporte de alimentos ricos en Si se utiliza un acceso venoso perifrico se
potasio y suplementos del mismo. En los utilizar una concentracin de potasio no
casos de hipokalemia asociada a alcalosis mayor de 20-40 mEq/L, con un flujo de
metablica con dficit de cloro se aportar 0,25-0,5 mEq/kg/hora. En el caso de poder
cloruro de potasio. Si existiera acidosis meta- acceder a una va central la concentracin
blica acompaante se podr utilizar gluco- podr elevarse a 150-200 mEq/L, con un
nato de potasio o bicarbonato de potasio. flujo de 0,5-1 mEq/kg/hora.
En general, debe considerarse que se Durante la infusin es importante moni-
debe aportar las necesidades basales (1-2 torizar el aspecto cardiovascular del paciente.
mEq/kg/da), el dficit previo calculado (el Una vez finalizada la correccin de la hipo-
descenso de 0,3 mEq /L equivale a un dfi- kalemia resulta imprescindible mantener un
cit de 100 mEq) y las prdidas concurren- adecuado aporte de potasio, as como resol-
tes estimadas. ver la causa que condujo a esa situacin.
118 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

IV.11. HIPERCALCEMIA ya que stos disminuyen la absorcin de


calcio al bloquear la accin de la vitamina
Definicin D (prednisona 1 mg/kg/da).
Concentracin plasmtica de calcio superior Tambin se intentar aumentar la elimi-
a 12 mg/dl (se considera grave cuando supera nacin renal de sodio, dado que la misma
15 mg/dl). Los mecanismos que la condicio- est en funcin lineal con la de calcio. Esto
nan son el aumento de la absorcin intestinal puede lograrse administrando soluciones
y el aumento de la movilizacin del calcio isotnicas de cloruro de sodio (solucin fisio-
seo, raras veces el aporte exgeno de calcio. lgica). Se puede fomentar la diuresis con
diurticos de asa (furosemida); en caso de
Etiologa no obtener resultados se considerar dili-
Las causas ms frecuentes incluyen hiper- sis con soluciones sin calcio.
vitaminosis D, sarcoidosis, hiperparatiroi- Otras posibilidades teraputicas inclu-
dismo, inmovilizaciones prolongadas, yen el empleo de calcitonina y bifosfonatos.
enfermedad de Addison, hipofosfatasia, sn-
drome lcteo-alcalino, tumores que secre-
tan polipptidos semejantes a paratohor-
mona, tirotoxicosis y sndrome de Williams. IV.12. HIPOCALCEMIA
Diagnstico Definicin
La signo-sintomatologa incluye dolor seo Concentracin plasmtica de calcio menor
(por aumento de la reabsorcin de calcio), de 7 mg/dl o, ms exactamente concentracin
fatiga muscular, alteraciones de la conducta, plasmtica de calcio ionizado menor de
anorexia, nuseas y vmitos, poliuria y poli- 4 mg/dl. Debido a esto, es importante cono-
dipsia, nefrolitiasis, aumento de la contrac- cer la concentracin plasmtica de protenas
tilidad y excitabilidad del miocardio, acor- totales ya que si stas se hallan disminui-
tamiento del intervalo QT, hipertensin. das disminuir el calcio total sin alterarse
Tambin puede presentarse dificultad la fraccin ionizada.
para la concentracin y acidificacin urina-
ria (nefropata hipercalcmica). Etiologa
La etiologa es diferente en los recin naci-
Tratamiento dos y en lactantes y nios mayores. En los
Se eliminarn las fuentes de calcio y vitamina recin nacidos se puede presentar en forma
D de la dieta. Podrn utilizarse corticoides, precoz (antes de los 3 das de vida) debido

FIGURA IV.12.1. Estimacin de la calcemia real en base a la concentracin


de albmina plasmtica

Cac = Cam [0,8 x (Albn - Albm)]

Cac: Calcio total corregido (ionizado) Albn: Albuminemia normal (en g/dl)
Cam: Calcio total medido Albm: Albuminemia medida (en g/dl)
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 119

a causas maternas (diabetes, toxemia, dfi- luego de insuflar un manguito ligeramente por
cit de ingesta, hiperparatirodismo), causas encima de la presin arterial por 3 minutos),
intraparto (asfixia, prematurez) o causas confusin o letargo, y convulsiones.
postparto (hipoxia, sepsis, shock, correc- En el electrocardiograma suele mani-
cin rpida de acidosis metablica, exan- festarse por prolongacin del intervalo Q-T,
guinotransfusin, transfusin con sangre cuya estimacin deber ser corregida segn
citratada, sndrome de dificultad respirato- la frecuencia cardiaca (Q-Tc). Tambin se
ria). Tambin se puede presentar en forma puede observar segmento ST prolongado,
tarda (luego de los 3 das de vida) debido ondas T picudas, arritmias y bloqueo cardaco.
a la ingesta de alimentos con alta concen-
tracin de fosfatos (leche de vaca), hipopa- Tratamiento
ratiroidismo transitorio y dficit de vitamina En el recin nacido asintomtico pero con
D o alteraciones en su metabolismo (ambas factores de riesgo (asfixia, prematurez, etc.)
por dficit de absorcin del calcio). Si el se administrar calcio en dosis de 75 a 100
cuadro de hipoparatiroidismo transitorio del mg/kg/da oral o endovenoso. Por va oral
recin nacido persiste ms all de dos o tres se emplearn los sellos de lactato de calcio
meses se debe pensar en hipoparatiroidismo (500 mg de calcio al 13%, que proveen 65
primitivo por agenesia o hipoplasia de la mg de calcio elemental). Por va endove-
paratiroides que, asociado a aplasia tmica, nosa se utiliza el gluconato de calcio al 10%
configuran el sndrome de Di George. (provee 9 mg de calcio elemental por ml),
En lactantes y nios, las causas ms fre- o cloruro de calcio al 10% (provee 27 mg
cuentes incluyen raquitismo carencial, insu- de calcio elemental por ml).
ficiencia renal, hipoalbuminemia, transfu- Cuando la hipocalcemia sea sintom-
siones con sangre citratada, sndromes de tica, se administrar por va intravenosa 0,5-
malabsorcin y el empleo de ciertos frma- 1 ml de gluconato de calcio 10% por kg de
cos (furosemida, glucagn, calcitonina, peso (10-20 mg/kg/dosis) diluido al 1 o 2 %,
mitramicina, bicarbonato y corticoides). en forma lenta y con control de frecuencia
Tambin deber tenerse en cuenta como cardiaca y de la permeabilidad de la va (la
causante de hipocalcemia al hipoparatiroi- extravasacin provoca necrosis tisular local).
dismo por autoanticuerpos. Esta dosis puede repetirse de ser necesario.
Luego se continuar con 45 a 60 mg/kg/da
Diagnstico de calcio por va oral o parenteral; al mismo
En los recin nacidos la hipocalcemia suele tiempo que se administrarn leches con bajo
manifestarse por irritabilidad, apneas, re- contenido de fosfatos. Se mantendr el trata-
chazo del alimento, mioclonas, temblores miento por 4 o 5 das, controlando la calce-
y convulsiones. mia en forma seriada.
En lactantes y nios es ms frecuente En lactantes y nios sintomticos se
que presenten signos de tetania (signos de administrar 10 mg/kg de calcio (1 ml/kg de
Chvostek y Trousseau, espasmo carpo-pedal gluconato de calcio 10% diluido al 1 o 2 %)

FIGURA IV.12.2. Clculo del intervalo Q-T corregido segn la frecuencia cardaca

Q-Tc=Q-T/ (R-R)
120 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

endovenoso lento, con control de frecuencia Cardiovascular: Aparecen con concen-


cardiaca y de la permeabilidad de la va de traciones superiores a 3-5 mEq/L. Incluyen
infusin. Luego se continuar administrando bradicardia, hipotensin y alteraciones del
40 mg/kg/da de calcio por va endovenosa o ECG (prolongacin del intervalo PR, pro-
75 mg/kg/da por va oral; al mismo tiempo longacin del intervalo QT, ensanchamiento
que se excluirn de la dieta los alimentos del QRS). Paro cardaco con concentracio-
ricos en fosfatos (leche de vaca, pescado, etc.). nes sricas superiores a 15 mEq/L.
El calcio va oral puede ser administrado en Hipocalcemia: Ejerce un efecto supre-
forma de sellos de carbonato de calcio (400 sor sobre la PTH y en la induccin de la
mg de calcio elemental por cada 1g de la sal) resistencia a la accin de la PTH.
o de lactato de calcio.
Tratamiento
Supresin de aportes de magnesio (hiper-
magnesemia asintomtica). Induccin de la
IV.13. HIPERMAGNESEMIA diuresis.
En intoxicaciones graves se adminis-
Definicin trar gluconato de calcio 10% en dosis de 1
Concentracin plasmtica de magnesio supe- ml/kg por va endovenosa y en forma lenta
rior a 2,5 mg/dl. para contrarrestar el efecto de la hipermag-
nesemia a nivel neuromuscular. Hemodilisis
Etiologa en pacientes con insuficiencia renal.
Iatrognica, por administracin exce-
siva de magnesio (anticidos, enemas
o nutricin parenteral)
Insuficiencia renal crnica (anticidos, IV. 14. HIPOMAGNESEMIA
catrticos, dilisis)
Insuficiencia renal aguda: rabdomili- Definicin
sis Concentracin plasmtica de magnesio in-
Hipercalcemia familiar hipocalcirica ferior a 1,8 mg/dl (1,5 mEq/L).
Ingestin de litio
Etiologa
Trastornos gastrointestinales: dia-
Diagnstico rrea, dficit de absorcin, vmitos,
Las manifestaciones clnicas suelen aparecer pancreatitis.
cuando la magnesemia supera los 4,5 mg/dl Trastornos renales: por frmacos como
la anfotericina o cisplatino, necrosis
Neuromuscular: El aumento del Mg tubular aguda en fase de recuperacin,
inhibe la liberacin de acetilcolina en la enfermedades renales crnicas, sn-
unin neuromuscular. Es la sintomatologa drome de Gitelman y de Bartter.
ms comn en la hipermagnesemia, y Miscelneas (hipomagnesemia prima-
puede incluir prdida de reflejos tendino- ria, hipoparatiroidismo, sndrome del
sos profundos, parlisis muscular, cuadri- hueso hambriento, administracin de
pleja flccida y parlisis de los msculos insulina, retraso del crecimiento intrau-
respiratorios. terino y exanguinotransfusin).
CAPTULO IV. ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO 121

Como la hipomagnesemia suele acom- Efectos sobre el hueso y metabolismo


paarse de hipocalcemia e hipokalemia mineral: El magnesio puede modular
concomitantes, si al corregir estas lti- la actividad de la PTH en forma simi-
mas persiste la tetania, debe sospe- lar al calcio.
charse hipomagnesemia.
Tratamiento:
En la hipomagnesemia aguda sintomtica
Clnica se administrar 25-50 mg/kg de sulfato de
Aunque la mayora de los casos son asinto- magnesio (0,1 - 0,2 ml/kg de sulfato de mag-
mticos, pueden presentarse: nesio 25%), infundindolo por va endove-
Manifestaciones neuromusculares: nosa y en forma lenta; se puede repetir la
Hiperexcitabilidad neuromuscular, dosis cada 6 horas. Repetir medicin del
tetania latente, Signos de Chvostek y magnesio recin despus de 2 o 3 dosis.
Trousseau, espasmo carpopedal, con- Hipotensin, depresin respiratoria, bloqueo
vulsiones, vrtigo, ataxia, nistagmus, cardaco e hipermagnesemia pueden presen-
fasciculaciones musculares. tarse durante la infusin. El gluconato de cal-
Manifestaciones cardiovasculares: cio debe estar disponible como antdoto.
ECG: aplanamiento de onda T, acorta- Por va oral se puede administrar cloruro
miento del segmento ST, prolongacin de magnesio 5% que contiene 0,6 mg de
del PR y QRS. Aparece onda U. Ritmos magnesio por ml, en dosis de 3-6 mg/kg/da,
de unin, extrasstoles ventriculares, con intervalos de 6-8 horas. Los efectos
taquicardia ventricular, fibrilacin colaterales de los preparados orales inclu-
ventricular. yen diarrea.
Homeostasis del potasio: Hipokalemia
Captulo V

Patologa cardiovascular

V.1. CARDIOPATAS CONGNITAS COMUNICACIN INTERAURICULAR

Dada la importancia que revisten las cardio- La comunicacin interauricular representa


patas congnitas dentro de la patologa infan- el 10-15% de las cardiopatas congnitas.
til (1% de los recin nacidos vivos y 10% de Determina un cortocircuito de izquierda a
la mortalidad infantil) es fundamental para el derecha dependiente de la distensibilidad
clnico pediatra conocer los elementos bsi- de las cavidades derechas y del tamao del
cos de diagnstico de las mismas. defecto, llevando a la dilatacin de la aur-
cula derecha, ventrculo derecho y arteria
pulmonar, con aumento del flujo pulmonar.

TABLA V.1.1. Clasificacin de las cardiopatas congnitas

TIPO FLUJO PULMONAR CARDIOPATA

ACIANTICAS Aumentado Comunicacin interventricular


Comunicacin interauricular
Persistencia del ductus arterioso
Persistencia del canal aurculo-ventricular
Disminuido Estenosis pulmonar
Estenosis artica
Coartacin de aorta
CIANTICAS Disminuido Tetraloga de Fallot
Atresia Pulmonar
Atresia tricuspdea
Aumentado Transposicin completa de los grandes vasos
Anomala total del retorno venoso pulmonar
Tronco Arterioso

123
124 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

De los tipos anatmicos, la variedad ms 2. Electrocardiograma: Hipertrofia y


frecuente es el defecto de la zona de la fosa sobrecarga de tipo diastlico del ventrculo
oval u ostium secundum (75%). La variedad derecho, con bloqueo incompleto de rama
ostium primum ser tratada junto con el derecha (rSR en V1). Sobrecarga auricular
canal AV por compartir muchas de sus carac- derecha.
tersticas. En el 15% de los casos se trata de 3. Ecocardiograma: La ecocardiogra-
un defecto del seno venoso con anomala del fa 2D permite precisar la localizacin del
retorno venoso del pulmn derecho. Predo- defecto, el tamao y anomalas asociadas.
mina en mujeres en proporcin de 2 a 1. El estudio Doppler color ofrece un apoyo
Dado que en general es bien tolerada en la importante para localizar los cortocircuitos
infancia, y que no se cierra espontneamente, as como tambin para valorar la presin
se trata de la cardiopata ms frecuentemente pulmonar. Por ecocardiografa modo-M se
diagnosticada en adultos. (Figura V.1.1) puede valorar el tamao del ventrculo dere-
cho y la presencia de movimiento septal
A. CLNICA paradjico como signo de sobrecarga de
Es muy poco frecuente que los sntomas volumen del ventrculo derecho.
comiencen antes de los 6 meses de vida.
Ausencia de cianosis. Latido del ventrculo Tratamiento
derecho hiperdinmico con Dressler positivo. En el momento actual existen dos formas
Segundo ruido pulmonar desdoblado en reconocidas de tratamiento de la comunica-
forma amplia, permanente y fija. Soplo sis- cin interauricular: el cierre quirrgico y el
tlico de eyeccin en rea pulmonar. Puede cierre percutneo con dispositivo, siendo la
haber tercer ruido por hiperflujo tricuspdeo. edad para la correccin entre los 2 y 5 aos.
No requieren en ningn momento prevencin
B. EXMENES COMPLEMENTARIOS: de endocarditis bacteriana.
La evolucin natural de la comunicacin
1. Radiografa de trax: Cardiomegalia interauricular es buena en el 30% de los
de ligera a moderada (cavidades derechas). casos, el 20% presenta hipertensin pulmo-
Aumento de la vascularizacin pulmonar. nar y el 50% restante insuficiencia cardaca
Aurcula izquierda normal. o arritmias despus de los 20 aos de edad.

FIGURA V.1.1. Esquema hemodinmico de la comunicacin interauricular


CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 125

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR CIV pequeas, en cierre espontneo, puede


haber soplo protosistlico suave en meso-
Es la cardiopata congnita ms frecuente, cardio, sin otras manifestaciones.
pues constituye, si se considera a la CIV en
forma aislada, alrededor de 20-30% de todas B. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
las cardiopatas. La magnitud del cortocir-
cuito de izquierda a derecha que se produce 1. Radiografa de trax: Cardiomegalia
es dependiente del tamao del defecto y de ligera a severa con agrandamiento biventri-
la resistencia pulmonar. Cuando el corto- cular. Agrandamiento de la aurcula izquierda.
circuito de izquierda a derecha es significa- Arco medio saliente. Aumento de la vascu-
tivo (Qp/Qs>2) se agrandan ambos ventr- larizacin pulmonar.
culos y la aurcula izquierda. 2. Electrocardiograma: Hipertrofia
Los defectos pequeos o enfermedad de biventricular. Sobrecarga de aurcula iz-
Roger (65% de los casos) son asintomti- quierda.
cos y se cierran espontneamente en el 80% 3. Ecocardiograma: La ecocardiografa
de los casos. Los defectos de tamao me- bidimensional con los avances del Doppler
diano se encuentran en 25% de los casos y y el color es un mtodo no invasivo que per-
determinan sobrecarga cardaca y an insu- mite diagnosticar con precisin la comuni-
ficiencia cardaca leve en el lactante. En la cacin interventricular (tipo, tamao, rela-
evolucin, pueden cerrarse en 30% de los cin con las vlvulas, presiones pulmonares,
casos y en otro 30% pueden desarrollar una gradiente de presin interventricular, mag-
estenosis pulmonar infundibular. nitud del cortocircuito).
Los defectos de tamao grande se encuen- 4. Cateterismo cardaco: Aumento de
tran en 10% de los casos. Determinan insu- saturacin de oxgeno mayor a 5% entre
ficiencia cardaca precoz y elevada mortali- vena cava superior y arteria pulmonar.
dad en los primeros meses de vida. Un 20% Permite valorar el tamao y localizacin del
pueden hacerse restrictivas. Un 10% se defecto as como tambin la magnitud del
fallotizan antes del ao y los restantes cortocircuito y las resistencias pulmonares
desarrollan Eisenmenger antes de los 5 aos y sistmicas.
de edad. (Figura V.1.2)
Tratamiento
A. CLNICA El tratamiento mdico, de acuerdo al grado
Vara segn el tamao del defecto y la edad de repercusin hemodinmica, consiste en
del paciente. Es aciantica. En el neonato diurticos, digitlicos y vasodilatadores. Si
con CIV grande puede no haber soplo hasta persiste la repercusin hemodinmica, el
que no caen las resistencias pulmonares. paciente requerir ciruga, sin importar la
Pasado este perodo existe frmito sistlico edad. En los defectos medianos la ciruga
precordial. Latido hiperdinmico del ven- se realizar entre 1 y 2 aos de edad y en
trculo izquierdo (pex) desplazado hacia los defectos grandes entre 3 y 12 meses de
afuera y abajo. Soplo sistlico de regurgi- edad. En casos seleccionados se indicar
tacin en mesocardio, transmitido en todas cierre con dispositivo (musculares preferen-
direcciones y al dorso. Segundo ruido refor- temente). Requieren profilaxis para endocar-
zado de acuerdo al grado de hipertensin ditis bacteriana (la cul puede suspenderse
pulmonar. Tercer ruido con soplo mesodias- en caso de cierre espontneo o quirrgico sin
tlico por hiperflujo en rea mitral. En las shunt residual) luego del ao de edad.
126 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

FIGURA V.1.2. Esquema hemodinmico de la comunicacin interventricular

PERSISTENCIA DEL DUCTUS A. CLNICA


ARTERIOSO Soplo continuo con refuerzo telesistlico y
protodiastlico en rea pulmonar (soplo de
Es la persistencia del conducto arterial que Gibson). Pulsos arteriales amplios con presin
en la vida fetal comunica la aorta con la arte- diferencial aumentada. Ausencia de cianosis.
ria pulmonar. Predomina en el sexo feme- Latido hiperdinmico del ventrculo iz-
nino en proporcin 2 a 1. Es frecuente en los quierdo desplazado hacia afuera y abajo.
prematuros (15% en los de peso menor de Desarrollo pondoestatural deficiente.
1750 g y 45% en los de peso menor de 1500
g) y en la embriopata rubelica. B. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
La fisiopatologa es similar a la de la
comunicacin interventricular. La magni- 1. Radiografa de trax: Aumento de
tud del cortocircuito de izquierda a derecha la vascularizacin pulmonar. Agrandamiento
depende del tamao del ductus y de la resis- de aurcula y ventrculo izquierdos. Dila-
tencia pulmonar. Cuando el cortocircuito es tacin de aorta ascendente y botn artico.
significativo se agrandan las cavidades 2. Electrocardiograma: Hipertrofia
izquierdas. El tamao del ductus es ventricular izquierda con signos de sobrecarga
pequeo en 65% de los casos, asintomti- diastlica. Sobrecarga auricular izquierda.
cos y se cierran espontneamente en 25% 3. Ecocardiograma: En el ecocardio-
de los pacientes. Es de tamao mediano en grama bidimensional en proyeccin paraes-
20%, determinan sobrecarga cardaca y an ternal subclavicular se observa la rama iz-
insuficiencia cardaca (especialmente en el quierda de la arteria pulmonar, y angulando
prematuro). El ductus de tamao grande se se puede ver el ductus hasta su continuidad
encuentra en 15% de los casos, determi- con la aorta descendente. Con el Doppler
nando insuficiencia cardaca precoz y ele- color se puede observar el flujo del ductus
vada mortalidad en los primeros meses de en la rama pulmonar izquierda. Dilatacin
vida; los que sobreviven evolucionan al de aurcula y ventrculo izquierdos. En modo-
Eisenmerger. (Figura V.1.3) M se observa aumento de la relacin aurcula
izquierda/aorta (> 1,2).
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 127

FIGURA V.1.3. Esquema hemodinmico del ductus persistente

Tratamiento El sndrome de Down se asocia con fre-


En los ductus pequeos la ciruga se llevar cuencia al ostium completo (35-40%) y la
a cabo luego del ao de vida; en los media- aurcula nica al sndrome de poliesplenia
nos entre los 6 meses y el ao y, en los gran- y Ellis Van Creveld.
des, antes de los 6 meses de vida. Puede
ocluirse mediante cateterismo con un dis- CLNICA
positivo especial en los ductus pequeos o Los pacientes con ostium completo se pre-
medianos, despus del ao de vida. En el sentan con insuficiencia cardaca e hiper-
recin nacido prematuro puede intentarse flujo dentro del primer o segundo mes de
el cierre farmacolgico con indometacina vida. Se observa polipnea, pex hiperdin-
o ibuprofeno. mico, hepatomegalia. Es frecuente encontrar
Requieren profilaxis para endocarditis un primer ruido aumentado, segundo ruido
bacteriana. Puede suspenderse en caso de desdoblado con componente pulmonar refor-
cierre espontneo o quirrgico (sin shunt zado, soplo sistlico regurgitativo en meso-
residual) luego de los 6 meses. cardio y en punta, tercer ruido con soplo me-
sodiastlico y estertores pulmonares.
1. Radiografa de trax: Poco espec-
PERSISTENCIA DEL CANAL fica. Muestra cardiomegalia importante a
AURCULO-VENTRICULAR predominio de cavidades derechas. Aumento
del arco medio e hiperflujo pulmonar. Puede
Representa 3% de las cardiopatas cong- existir edema de pulmn.
nitas. Es uno de los integrantes de los defec- 2. Electrocardiograma: hemibloqueo
tos atrioventriculares. Clnicamente se reco- anterior izquierdo, bloqueo AV de primer
nocen 5 variedades: forma parcial u ostium grado, bloqueo incompleto de rama derecha
primum (25%); aurcula nica (5%); ostium y sobrecarga auricular derecha.
completo con hiperflujo pulmonar (45%);
ostium completo con Eisenmenger (20%) Tratamiento
y con estenosis pulmonar (5%). En general requieren tratamiento de la insu-
ficiencia cardaca desde los primeros meses
128 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

de vida con diurticos y digital. Adems Se ausculta un ruido de eyeccin pul-


debern tratarse las intercurrencias respira- monar y un soplo sistlico de eyeccin pul-
torias muchas veces asociadas. monar. Segundo ruido desdoblado o dismi-
Los pacientes con ostium completo se nuido. Ausencia de cianosis.
deben operar dentro de los primeros 6 meses
de vida debido a que pueden desarrollar enfer- B. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
medad vascular pulmonar e hipertensin pul-
monar. Los pacientes con ostium parcial se 1. Radiografa de trax: Arco medio
pueden operar en los primeros aos de vida. saliente. Vascularizacin pulmonar normal
o disminuida. Agrandamiento del ventrculo
derecho (en formas moderadas y severas).
ESTENOSIS PULMONAR 2. Electrocardiograma: Sobrecarga
auricular derecha. En las formas modera-
La variedad ms frecuente es la valvular das y severas hipertrofia y sobrecarga sis-
(80%), con vlvulas generalmente bien for- tlica del ventrculo derecho (ondas T posi-
madas pero unidas en su borde libre y ani- tivas en precordiales derechas o negativas
llo valvular de tamao normal. La estenosis por sobrecarga sistlica, eje elctrico entre
pulmonar infundibular (15%) es frecuente- + 90 y +160).
mente secundaria a una comunicacin inter-
ventricular con cierre espontneo. La este- Tratamiento
nosis pulmonar supravalvular (5%) de las En los casos moderados o severos de este-
ramas pulmonares y/o del tronco de la arte- nosis valvular se efectuar la valvuloplas-
ria pulmonar se asocia frecuentemente a la ta con catter. En las dems variedades se
embriopata rubelica. indica la correccin quirrgica (antes del
Fisiopatolgicamente, y en funcin de ao de vida en las severas, despus del ao
la gravedad de la obstruccin, ocurre un en las moderadas).
aumento de la presin sistlica en el ventr-
culo derecho; cuando este aumento no supera
el 75% de la presin sistlica, se trata de una ESTENOSIS ARTICA
estenosis pulmonar leve. Cuando alcanza el
75-100% de dicha presin es una estenosis La variedad ms frecuente es la valvular
pulmonar moderada y si supera la presin sis- (65%) generalmente en una vlvula bics-
tmica la estenosis pulmonar ser severa. pide. La estenosis subartica fija (25%)
puede ser membranosa o fibromuscular.
A. CLNICA La estenosis subartica hipertrfica din-
Generalmente, la estenosis pulmonar es bien mica (7%) por hipertrofia septal asimtrica
tolerada y prcticamente asintomtica en el se considera dentro de las miocardiopatas
nio, debido a que la estenosis no suele ser hipertrficas obstructivas. La estenosis ar-
extrema y por consiguiente el volumen tica supravalvular (3%) puede ser locali-
minuto circulatorio no disminuye en condi- zada o difusa y se asocia al sndrome de
ciones basales. Los nios con grado severo Williams en 50% de los casos.
de estenosis pulmonar pueden presentar La estenosis artica puede ser leve (gra-
diversos grados de incapacidad para los diente sistlico menor de 50 mmHg), mode-
esfuerzos y excepcionalmente sncopes y an rada (gradiente entre 50 y 80 mmHg), o
anginas de esfuerzo. severa (gradiente mayor de 80 mmHg).
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 129

Predomina en los varones en proporcin COARTACIN DE AORTA


de 1,5:1. La mayora de los pacientes toleran
bien la cardiopata y cursan en forma asinto- Se trata en su forma tpica de una obstruccin
mtica en la infancia, salvo las formas muy de la aorta torcica en forma de cua, ubicada
severas con insuficiencia cardaca en las pri- en el origen de la aorta descendente e inme-
meras semanas o meses de la vida. diatamente por debajo del nacimiento de la
Los dolores anginosos y/o sncopes de subclavia izquierda y en la vecindad de la
esfuerzo son poco frecuentes en la infancia y implantacin del ductus arterioso.
patrimonio solamente de las formas severas. La coartacin de aorta es 2 veces ms
frecuente en el varn, mientras que en la
A. CLNICA mujer se asocia en 10% de los casos con sn-
Soplo sistlico de eyeccin en rea artica drome de Turner.
y mesocardio con propagacin al cuello y La coartacin de aorta infantil, o sea
frmito supraesternal. Ruido de eyeccin con hipoplasia del arco artico se asocia a
artico. Desdoblamiento paradojal o falta ductus distal (80%), comunicacin inter-
del desdoblamiento fisiolgico del segundo ventricular (50%), patologa mitral, artica,
ruido. Segundo ruido artico disminuido. miocardiopata del ventrculo izquierdo, etc.
Ausencia de cianosis. Pulsos arteriales peri- El cuadro clnico depende del grado de
fricos disminuidos. Sncopes, angor, pal- la obstruccin, del desarrollo de circulacin
pitaciones de esfuerzo. colateral y de la capacidad funcional del
ventrculo izquierdo.
B. EXMENES COMPLEMENTARIOS: La coartacin tpica es bien tolerada e
incluso asintomtica en la infancia, por lo
1. Radiografa de trax: Arco inferior que el diagnstico es tardo, al descubrirse
convexo por crecimiento del ventrculo iz- la hipertensin arterial y/o ausencia o dis-
quierdo. Dilatacin de la aorta ascendente. minucin de pulsos femorales. En otras
Vascularizacin pulmonar normal o conges- ocasiones, la claudicacin intermitente en
tin pasiva. las piernas y cefaleas, alertan al mdico.
2. Electrocardiograma: Hipertrofia ven- En el lactante es mal tolerada, con sig-
tricular izquierda con o sin sobrecarga sistlica. nos de insuficiencia cardaca en casos de
3. Ecocardiograma: La ecocardiogra- coartacin infantil o coartacin extrema
fa bidimensional es un mtodo sensible con escasa circulacin colateral.
para el diagnstico de la variedad anat- Clnicamente se puede clasificar la coar-
mica; permite definir la anatoma de la vl- tacin de aorta en cuatro grupos: sin hiper-
vula, el dimetro del anillo artico y la dila- tensin arterial, con hipertensin arterial leve
tacin post-estentica. Por Modo-M se podr (tensin arterial 120-150/80-100), con hiper-
evaluar el grado de hipertrofia ventricular. tensin severa (tensin arterial mayor de
Con Doppler continuo pueden estimarse los 150/100), con insuficiencia cardaca.
gradientes transvalvulares.
A. CLNICA
Tratamiento Pulsos femorales ausentes o disminuidos y
Se realizar ciruga o valvuloplasta con retardados con respecto a los humerales.
catter en las formas moderadas o severas. Hipertensin arterial. Tensin arterial mayor
Se efectuar prevencin de la endocarditis en brazos que en piernas. Auscultacin de un
bacteriana. soplo sistlico de mayor intensidad en regin
130 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

interescapulovertebral. Ausencia de ciano- sobre la comunicacin interventricular e


sis. Cefalea, claudicacin intermitente, frial- Hipertrofia ventricular derecha.
dad de miembros inferiores. Cuando la estenosis pulmonar es ex-
trema o existe una atresia pulmonar adqui-
B. EXMENES COMPLEMENTARIOS: rida, pero con arteria pulmonar distal perme-
able se habla de Fallot extremo o Hiperfallot
1. Radiografa de trax: Arco inferior (5%) y en casos de atresia pulmonar cong-
izquierdo convexo por crecimiento del ven- nita (10%) se habla de Fallot con atresia pul-
trculo izquierdo. Aorta ascendente dilatada monar. El Fallot tpico (70%) se caracteriza
con botn artico deformado. Erosin del por estenosis pulmonar de grado moderado
borde inferior de las costillas (signo de a severo. El Fallot aciantico o rosado
Resler) en mayores de 6 aos de edad. (10%) tiene estenosis pulmonar de grado
2. Electrocardiograma: Habitualmente leve. En 5% de los casos no presentan este-
normal, o bloqueo incompleto de rama nosis pulmonar en los primeros meses de la
derecha asociado a hipertrofia ventricular vida (fallotizacin de una comunicacin
izquierda. En el lactante, hipertrofia ventri- interventricular), por lo que se comportan en
cular derecha o biventricular. forma similar a una amplia comunicacin
3. Ecocardiograma: Visualizacin del interventricular.
estrechamiento localizado o difuso de aorta La sintomatologa en el Fallot tpico
desde el hueco supraesternal con eco bidi- comienza a partir de los 2-3 meses de edad,
mensional. Hallazgo de patologa asociada con cianosis progresiva y crisis hipxicas de
(artica, bicspide y/o miocardiopata). Con disnea y cianosis con prdida de conoci-
el Doppler desde fosa supraesternal se logra miento en los lactantes. En el nio es carac-
estimar simultneamente la velocidad del terstica la incapacidad de realizar esfuerzos
flujo pre y post-coartacin. La presencia de y la adopcin de la posicin en cuclillas.
un componente diastlico siempre indica
obstruccin severa. A. CLNICA
Cianosis progresiva. Crisis de disnea y cia-
Tratamiento nosis en el lactante. Posicin en cuclillas en
Angioplasta con catter en casos selecciona- el nio. Soplo sistlico de eyeccin en meso-
dos. Tratamiento quirrgico oportuno (precoz cardio y foco pulmonar. Segundo ruido nico
en mal tolerados, despus de los 6 meses en en rea pulmonar. Hipocratismo digital.
asintomticos). Angioplastia complementada
con Stent despus de los 8 aos de edad. B. EXMENES COMPLEMENTARIOS

1. Radiografa de trax: Silueta card-


TETRALOGA DE FALLOT aca con morfologa en zueco, por arco
medio hundido y punta redondeada y levan-
Se entiende por Tetraloga de Fallot a un tada. Disminucin de la vascularizacin pul-
complejo anatmico caracterizado por cuatro monar. Corazn de tamao normal.
elementos: 2. Electrocardiograma: QRS entre
Estenosis pulmonar infundibular (y +120 y +150. T positivas en todas las pre-
habitualmente tambin valvular), Comu- cordiales. Sobrecarga auricular derecha.
nicacin interventricular amplia infracris- 3. Ecocardiograma: Hipertrofia del
tal (subartica), Cabalgamiento artico ventrculo derecho y visualizacin de la
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 131

comunicacin interventricular, cabalga- interventricular y/o ductus (10%) que per-


miento artico y obstruccin del tracto de miten el cortocircuito de izquierda a dere-
salida del ventrculo derecho. La ecocar- cha y el flujo pulmonar. (Figura V.1.4)
diografa Doppler y el color complementa-
rn el estudio, permitiendo valorar la seve- A. CLNICA
ridad de la obstruccin y si la misma es slo Cianosis desde el nacimiento. Segundo ruido
infundibular o valvular e infundibular; ade- nico en rea pulmonar. Soplo sistlico en
ms permite valorar si existe estenosis de mesocardio. pex desplazado hacia abajo
ramas pulmonares. y hacia afuera.

Tratamiento B. EXMENES COMPLEMENTARIOS


Correccin quirrgica oportuna. En los
casos severos podr intentarse previamente 1. Radiografa de trax: Disminucin
ciruga paliativa (anastomosis subclavio- de la vascularizacin pulmonar con arco
pulmonar). Tratamiento de la crisis de dis- medio hundido. Cardiomegalia de ligera a
nea y cianosis. moderada. Agrandamiento del ventrculo iz-
quierdo con arco inferior izquierdo convexo.
Ventrculo derecho hipoplsico.
ATRESIA TRICUSPDEA 2. Electrocardiograma: QRS entre
0 y -60. Sobrecarga auricular derecha.
Se caracteriza por una ttrada anatmica Hipertrofia ventricular izquierda. Habitual-
(Ausencia de vlvula tricspide y de co- mente hemibloqueo anterior izquierdo. Falta
nexin aurcula derecha-ventrculo derecho, de potenciales de ventrculo derecho.
Septum interauricular permeable, Agran-
damiento de la vlvula mitral y del ventrculo Tratamiento
izquierdo, Hipoplasia del ventrculo derecho). Tratamiento quirrgico paliativo temprano,
Para que la vida sea posible, debe exis- cuando la hipoxia es pronunciada. A la edad
tir una comunicacin interauricular (habi- oportuna se indicar bypass de ventrculo
tualmente un foramen oval distendido) que derecho parcial y luego total.
permite el cortocircuito de derecha a izquierda
y en 90% de los casos una comunicacin

FIGURA V.1.4. Esquema hemodinmico de la atresia tricuspdea


132 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TRANSPOSICIN COMPLETA Los pacientes con estenosis pulmonar se


DE LOS GRANDES VASOS presentan como un sndrome de Fallot con
cianosis en relacin al hipoflujo pulmonar.
Se trata de una malformacin caracterizada Radiografa: Los casos tpicos con
por una anormal conexin de los grandes foramen oval se caracterizan por la morfo-
vasos con los ventrculos (discordancia ven- loga ovoide de la silueta cardaca, pedculo
trculo-arterial) con conexin aurculo- vascular angosto por hipoplasia tmica y
ventricular normal (concordancia aurculo- vasos rectos. En el recin nacido, la cardio-
ventricular). Para que la vida sea posible, megalia es ligera y la vascularizacin pul-
es imprescindible la existencia de comuni- monar normal. Despus de la semana de
caciones con cortocircuitos bidirecciona- vida, la cardiomegalia es moderada a severa
les; siempre existe un foramen oval y, en la y global, con aumento de la vascularizacin
mitad de los pacientes, una comunicacin pulmonar y agrandamiento de la aurcula
interventricular y/o ductus permeable. izquierda en el perfil. Si existe comunica-
(Figura V.1.5) cin interventricular amplia, la cardiome-
La transposicin completa predomina galia es severa y global con morfologa de
en los varones en proporcin de 2 a 1, siendo tipo ovoide-globulosa, aumento de la vas-
la cardiopata congnita ciantica ms fre- cularizacin pulmonar y an signos de hi-
cuente en el recin nacido. pertensin capilar pulmonar.
Clnicamente, la transposicin completa Los casos con estenosis pulmonar, tie-
de los grandes vasos puede clasificarse nen relacin cardiotorcica normal o car-
en: diomegalia leve, con morfologa ovoide y
Con foramen oval o pequeos defectos vascularizacin pulmonar disminuida.
septales (60%) y acidosis metablica. El electrocardiograma caracterstico
Con comunicacin interventricular (casos con foramen oval) tiene sobrecarga
grande (20%). auricular derecha, QRS a la derecha, con
Con estenosis pulmonar moderada o signos de hipertrofia y sobrecarga ventricu-
severa (20%). lar derecha y con ondas T positivas en pre-
cordiales derechas y negativas en precor-
El peso del recin nacido es normal o diales izquierdas.
alto para la edad gestacional y habitualmente
son sintomticos desde el nacimiento y, en Tratamiento
los casos con foramen oval, la cianosis es El cateterismo cardaco en el recin nacido
severa y presentan acidosis metablica. La posibilita efectuar la septostoma auricular
PaO2 es menor de 30 mmHg y la cianosis no con catter baln de Rashkind, lo que per-
mejora con administracin de oxgeno suple- mite la sobrevida en la mayora de estos
mentario. Despus de la semana de vida el pacientes. Posteriormente se indicar el tra-
hiperflujo pulmonar lleva a insuficiencia car- tamiento quirrgico. Si tiene anatoma favo-
daca. Si presenta comunicacin interventri- rable (sin estenosis pulmonar) se intentar
cular grande se presenta insuficiencia card- realizar el switch arterial (Jatene) dentro de
aca congestiva en las primeras semanas o los primeros das de vida.
meses de vida, con hiperflujo pulmonar, des-
nutricin e infecciones respiratorias a repe-
ticin sin cianosis o con cianosis leve, de
aparicin tarda.
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 133

FIGURA V.1.5. Esquema hemodinmico de la transposicin completa


de los grandes vasos

ANOMALA TOTAL DEL RETORNO derecha e izquierda en la variedad supracar-


VENOSO PULMONAR daca. En las obstructivas se observa silueta
cardaca normal y edema agudo de pulmn.
Cardiopata en la cual las venas pulmona- 2. Electrocardiograma: QRS entre
res no desembocan en la aurcula derecha. + 120 y +160, hipertrofia ventricular
Se reconocen 4 variedades: supracardaca derecha, y sobrecarga auricular derecha.
(50%) cuando desembocan en la vena inno-
minada o vena cava superior (VCS); cardaca Tratamiento
(35%) cuando desembocan en aurcula dere- La conducta es el tratamiento de la insuficien-
cha o seno coronario; infracardaca (15%) cia cardaca y el tratamiento quirrgico precoz.
desembocan en vena cava inferior o sistema
porta (siempre obstructivas) y mixtas (7%).
Representa 1,5% de las cardiopatas TRONCO ARTERIOSO
congnitas y es ms frecuente en varones.
Un vaso arterial nico, cabalgando sobre
A. CLNICA una comunicacin interventricular, da ori-
Auscultacin similar a la comunicacin gen a la aorta, arteria pulmonar y arterias
interauricular, cianosis leve, signos de insu- coronarias.
ficiencia cardaca en el lactante, signo de Embriolgicamente se explica por la
Dressler y latido epigstrico positivo. falta de divisin del tronco cono parcial (tipo
I en el 70 %) o total (tipo II III en el 30 %).
B. EXMENES COMPLEMENTARIOS La frecuencia del tronco arterioso es del
1% de las cardiopatas congnitas. Predo-
1. Radiografa de trax: Cardiomega- mina en la mujer (1.5 /1) y se asocia en el 30
lia a expensas de cavidades derechas, au- % de los casos con sndromes cromosmi-
mento de la vascularizacin pulmonar, signo cos (Di George), malformaciones esquelti-
de 8 por dilatacin de la vena cava superior cas o urinarias.
134 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

En la tercera parte de los pacientes la balgante sobre una comunicacin inter-


aorta describe su cayado a la derecha. Las ventricular no restrictiva, con origen
valvulas troncales son habitualmente grue- de las arterias pulmonares, habitual-
sas, de tipo mixomatoso (2/3 de los pacien- mente, de su pared posterior izquierda.
tes), lo que determina estenosis valvular
troncal y/o insuficiencia troncal.
Determina signos severos de insufi- Tratamiento
ciencia cardiaca en los primeros das o Tratamiento mdico de la insuficien-
semanas de la vida, con disnea progre- cia cardiaca
siva. La subcianosis leve, los pulsos arte- Tratamiento quirrgico (operacin de
riales perifricos amplios y un segundo Rastelli) precoz en las primeras sema-
ruido nico y reforzado, completan el nas o meses de la vida.
cuadro clnico.

A. CLNICA CARDIOPATAS CONGNITAS


Sntomas de insuficiencia cardaca EN EL RECIN NACIDO
precoz
Pulsos arteriales perifricos amplios La incidencia de cardiopatas congnitas es
Segundo ruido cardaco nico y refor- del 1% de los recin nacidos vivos. De este
zado, desdoblamiento del primer ruido porcentaje de nios afectados, un tercio de
cardaco por ruido de eyeccin. Soplo los casos se detectan en el primer mes de
diastlico aspirativo en base, en caso vida, siendo la mortalidad elevada.
de insuficiencia troncal. Una cardiopata de alto riesgo se define
Cianosis leve por manifestarse con insuficiencia cardaca
Predominio en mujeres y/o cianosis. Habitualmente presentan sig-
nos y sntomas en los primeros das de vida
B. EXMENES COMPLEMENTARIOS y constituyen una verdadera urgencia para
establecer un correcto diagnstico y orien-
1. Radiografa de trax tacin teraputica mdica y/o quirrgica.
Cardiomegalia global (ovoide-globu- Tal es el caso de la transposicin completa
loso) con pedculo vascular ensanchado de los grandes vasos y la atresia pulmonar
(aorta dilatada) y frecuente cayado ar- sin comunicacin interventricular que pre-
tico a la derecha (35 %). sentan cianosis e insuficiencia cardaca,
Aumento de la vascularizacin pulmo- con elevada mortalidad librados a su evo-
nar, sin arco medio formado por el tronco lucin espontnea. Otras cardiopatas que
de la pulmonar dan signos clnicos precoces son las obs-
tructivas izquierdas: coartacin de aorta y
2. Electrocardiograma atresia artica con hipoplasia del ventrculo
Sobrecarga biventricular y biauricular izquierdo.

3. Ecocardiograma
Un vaso nico, dilatado, con vlvula
nica frecuentemente engrosada, ca-
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 135

TABLA V.1.2. Clasificacin clnica de las cardiopatas congnitas de alto riesgo


en el recin nacido

CLNICA CARDIOPATA CONDUCTA

Con insuficiencia Cianosis severa TCGV Rashkind / Switch arterial


cardaca
Atresia pulmonar Anastomosis sistmico-pulmonar
Cianosis leve ATRVP Ciruga correctora
Hipoplasia Ventrculo Izq. Ciruga paliativa (Norwood)
Acianticas Coartacin de aorta Ciruga
CIV grande Tratamiento mdico o ciruga
Ductus Tratamiento farmacolgico o ciruga
Sin insuficiencia Cianosis severa Fallot extremo Anastomosis sistmico-pulmonar
cardaca
Atresia tricuspdea Anastomosis sistmico-pulmonar

TCGV: Transposicin completa de grandes vasos; ATRVP: Anomala total del retorno venoso pulmonar
CIV: Comunicacin interventricular

V.2. CRISIS DE DISNEA atresia o estenosis de la vlvula pulmonar y


Y CIANOSIS una comunicacin intracardaca (Tetraloga
de Fallot es la ms frecuente, otras pueden
Definicin ser atresia tricuspdea, atresia pulmonar, etc).
Son sucesos alarmantes e hipxicos que
ocurren en pacientes con cardiopatas con Fisiopatologa

Factor desencadenante
(llanto, alimentacin, esfuerzo, fiebre)

Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardaca

PCO2 - Hipoxia tisular Volumen minuto

Acidosis metablica Retorno venoso


Cianosis

Cortocircuito de Derecha En paciente con obstruccin Espasmo infundibular


a Izquierda a travs de CIV fija al TSVD
136 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Se inician en general con un factor des- Hemograma: para descartar anemia,


encadenante que genera aumento de fre- policitemia y/o infeccin.
cuencia respiratoria y cardaca. Esto lleva a Ionograma: para realizar correcto ma-
un aumento del volumen minuto y por tanto nejo del medio interno.
del retorno venoso. Puede sumarse un es-
pasmo del tracto de salida pulmonar. En un
paciente con una obstruccin fija al tracto Tratamiento
de salida del ventrculo derecho, se genera
aumento del cortocircuito de derecha a 1. Tranquilizar al paciente (ej: en brazos
izquierda que lleva a desaturacin, hipoxia de su madre).
tisular, acidosis metablica que genera 2. Maniobras para aumentar la resisten-
mayor hiperpnea lo que perpeta el crculo. cia vascular sistmica: posicin fetal o flexin
De no limitarse puede llevar a la muerte. de las piernas contra el trax.
3. Oxgeno 100% con mscara (slo si
Epidemiologa no empeora la irritabilidad)
Se observa ms frecuentemente entre los 2 4. Morfina: Se administrar por va intra-
meses y los 2 aos de edad, con mayor fre- muscular o subcutnea 0,05-0,1 mg/kg/dosis,
cuencia alrededor de los 6 meses. Son fac- no superando los 10 mg (accin sedante y
tores predisponentes la infeccin respirato- disminuye la resistencia pulmonar) o keta-
ria o gastrointestinal, el esfuerzo fsico, el mina: se administrar por va IM o EV en
dolor, el llanto, la anemia. dosis de 0,25 a 1 mg/kg/dosis (aumenta la
resistencia vascular sistmica y produce
Diagnstico sedacin).

A. CLNICA Si persiste el cuadro:


Irritabilidad 5. Correccin de la acidosis metablica
Hiperpnea. con bicarbonato de sodio en forma rpida
Taquicardia. (1-2 mEq/kg, en solucin medio molar). Se
Aumento de cianosis (si sta se halla realizar control de estado cido-base en
ausente debe descartarse anemia). cuanto sea posible, evalundose nuevas
Disminucin o desaparicin del soplo correcciones de ser necesario.
en la Tetraloga de Fallot 6. Propanolol: 0,1-0,2 mg/kg/dosis en
Hipotona muscular. goteo IV lento, o 1-3 mg/kg/da en 4 dosis
Sintomatologa neurolgica (obnubi- va oral (puede ocasionar bloqueo A-V).
lacin, coma, convulsiones). 7. Fenilefrina 0,01 mg/kg IV lento o 0,1
mg/kg IM o SC.
B. EXMENES COMPLEMENTARIOS (EN 8. Expansin con 5-10 ml/kg de alb-
GENERAL NO SE RECOMIENDA REALIZAR- mina 5% o solucin fisiolgica (en casos
LOS INICIALMENTE PARA NO EMPEORAR de deshidratacin) o transfusin con glbu-
EL CUADRO) los rojos en caso de anemia.
Estado cido-base: Acidosis metablica. 9. Dar aviso al equipo quirrgico para
Glucemia: hipoglucemia, que se esta- una eventual ciruga de urgencia.
blece por aumento de consumo por me-
tabolismo anaerbico.
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 137

V.3. ENDOCARDITIS o sin dao previo del mismo, como consecuen-


cia de la colonizacin microbiana secundaria
Definicin a bacteriemia. Las vlvulas ms frecuente-
Proceso infeccioso de evolucin aguda o sub- mente afectadas son la mitral y artica (cardio-
aguda del endocardio o endotelio vascular, patas congnitas izquierdas, cardiopata reu-
que afecta en general corazones con defectos mtica) y en menor proporcin las vlvulas
congnitos o adquiridos aunque puede afec- pulmonar y tricspide (cardiopatas congni-
tar un corazn sano. tas con cortocircuito de izquierda a derecha y
estenosis pulmonar). Pueden cursar con lesio-
Epidemiologa nes orgnicas de acuerdo al sitio embolizado.
Es una patologa de aparicin relativamente De acuerdo a su evolucin se puede con-
infrecuente en la infancia (0,5% de las car- siderar como aguda cuando es menor a un
diopatas), generalmente en nios mayores mes o subaguda cuando es mayor a un mes.
de 2 aos. Su incidencia ha aumentado lti-
mamente como complicacin de la ciruga Diagnstico
cardiovascular.
Aproximadamente 70% de los casos A. ANAMNESIS: Interrogar sobre factores
asientan sobre cardiopata congnita pre- predisponentes (cardiopatas congnitas,
via. Tambin puede desarrollarse sobre val- ciruga cardaca previa, cardiopatas adquiri-
vulopata reumtica, ser complicacin de das como la valvular por fiebre reumtica,
infeccin valvular en pacientes con catte- inmunodeficiencias congnitas o adquiridas,
res centrales prolongados o en nios sanos. drogadiccin endovenosa, catteres centrales)
y factores precipitantes (tratamientos odon-
Fisiopatologa tolgicos, endoscopas de vas digestivas bajas,
Consiste en la formacin de vegetaciones a cateterismos o cirugas genitourinarias, ciru-
nivel del endocardio valvular o parietal, con gas de adenoides o amgdalas, quemaduras

TABLA V.3.1. Grmenes ms frecuentes en endocarditis infecciosa

TIPO GRMENES MS FECUENTES

VLVULA NATIVA 45-65% Streptococcus spp. (90% S. Viridans)


10-27% S. Aureus
5-18% Enterococcus spp.
Otros (Hongos, Grupo HACEK, S. coagulasa neg)
VLVULA PROTSICA Precoz 30% S. coagulasa negativo, 20% S. Aureus, 20% bacilos Gram -,
10-20% DEL TOTAL 10% hongos, 5-10% Enterococcus spp, 5% S. viridans
Tarda 25% S. Viridans, 20% S. coagulasa negativo, 10% S. Aureus,
10% bacilos Gram -
UDIV EI derecha 50% Staphylococcus aureus, 15% Streptococcus viridans,
15% bacilos Gram -, 5% hongos, 5% polimicrobianas
EI izquierda igual que no UDIV

El: Endocarditis infecciosa; UDIV: Usuario de drogas intravenosas


138 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

extensas, venopunciones repetidas por hos- de fase aguda (protena C reactiva y eritro-
pitalizaciones). sedimentacin suelen encontrarse altera-
dos), hemograma (puede presentar leuco-
B. EXAMEN FSICO: Habitualmente presen- citosis con desviacin a la izquierda,
tan sntomas generales como hipertermia, sud- leucocitos con granulaciones txicas y/o
oracin, escalofros, piel plida terrosa, ano- anemia hipocrmica).
rexia, soplos cardacos y signos y sntomas de 2. Radiografa de trax: Muy impor-
insuficiencia cardaca. Puede presentar snto- tante si se sospechan embolias pulmonares.
mas de origen emblico esplnico (espleno- 3. Electrocardiograma: No es espec-
megalia de aparicin brusca en el infarto fico. Puede servir para valorar isquemia
esplnico), renal (hematuria macro y micros- aguda o arritmias.
cpica, proteinuria e insuficiencia renal 4. Ecocardiograma: muy til para loca-
aguda), pulmonar (tos y hemoptisis en el lizar las vegetaciones, valorar su tamao y el
infarto pulmonar, disnea paroxstica, dolor grado de afectacin valvular cuando lo
tipo puntada de costado, y cor pulmonale hubiere.
agudo), del sistema nervioso central (convul- 5. Fondo de ojo: para visualizar man-
siones, hemipleja, absceso cerebral, coma, chas de Roth.
compromiso de los pares craneanos), cut- 6. Otros ms especficos: cultivo de
neos (petequias, ndulos de Osler ndulos lesin emblica, histologa de vlvulas rese-
dolorosos, eritematosos con centro blanque- cadas, cultivos especficos para hongos, sero-
cino en pulpejo de dedos de manos y pies, loga (especfica para aspergillus, cndida, H.
manchas de Janeway lesiones hemorrgicas capsulatum y otros), cido teicoico, TAC
indoloras en palmas de manos y plantas de RMN de cerebro para ver embolismos.
pies), oculares (manchas de Roth hemorra-
gia retiniana con centro blanquecino). Actualmente se utilizan los criterios de
DUKE modificados para realizar diagnstico.
C. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

1. Laboratorio: Se solicitarn hemocul-


tivos seriados (por lo menos tres), reactantes

TABLA V.3.2. Criterios de Duke (modificados) para el diagnstico


de Endocarditis Infecciosa

ANATOMOPATOLGICOS Grmenes detectados por cultivo o histologa de una vegetacin


o absceso intracardaco
Presencia de vegetacin o absceso intracardaco que muestre
endocarditis activa
CLNICOS Mayores Hemocultivos:
2 hemocultivos positivos para grmenes tpicos de EI (S. Viridans,
S. Bovis, Grupo HACEK, S. Aureus o Enterococo de la comunidad
sin foco primario)
1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetti
2 o ms hemocultivos positivos para grmenes sugestivos de EI,
separados por 12 horas
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 139

CLNICOS Mayores Ecocardiograma positivo para EI (masas intracardacas mviles en


vlvulas, estructuras de soporte, o material protsico; abscesos;
nuevas insuficiencias valvulares)
Menores Trastorno cardaco predisponente, uso de drogas endovenosas
Fiebre > 38 C
Fenmenos vasculares (embolias arteriales, infartos pulmonares
spticos, aneurismas micticos, lesiones de Janeway, hemorragias
conjuntivales, hemorragia intracraneal)
Fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, ndulos de Osler,
factor reumatoideo, manchas de Roth)
Hemocultivos positivos para grmenes atpicos o evidencia serol-
gica de infeccin por germen compatible con EI
ENDOCARDITIS CONFIRMADA Presencia de 1 criterio anatomopatolgico o
2 criterios clnicos mayores
1 criterio clnico mayor y 3 menores
5 criterios clnicos menores
ENDOCARDITIS POSIBLE 1 criterio clnico mayor y uno menor
3 criterios clnicos menores
ENDOCARDITIS DESCARTADA Diagnstico alternativo que explique el cuadro
Resolucin del sndrome con menos de 4 das de tratamiento
antibitico
Sin evidencia de EI en ciruga o autopsia (con menos de 4 das
de ATB)

El: Endocarditis infecciosa

Diagnstico diferencial Las bacteriemias asociadas a endocar-


Deber realizarse con el sndrome febril ditis infecciosa generalmente son de bajo
prolongado, enfermedades del colgeno grado y suelen ser continuas. No debe espe-
(LES), fiebre reumtica, enfermedades rarse el resultado de los cultivos para ini-
malignas (leucemias, linfomas), sndrome ciar tratamiento si hay fuerte sospecha de
pospericardiotoma, absceso de cerebro en endocarditis infecciosa aguda o presencia
pacientes con cardiopatas congnitas cia- de signos de enfermedad severa, insuficien-
nticas, tuberculosis. cia cardaca o prtesis valvular. Por otro
lado, se esperar el resultado de los culti-
Tratamiento vos si se sospecha endocarditis infecciosa
subaguda, los sntomas sistmicos son leves
Principios generales: Internacin del y no hay signos de descompensacin ni pr-
paciente, reposo absoluto y monitoreo car- tesis valvular.
daco. Antes de iniciar el tratamiento debern El tratamiento antibitico emprico ini-
tomarse todas las muestras necesarias que cial ser dirigido a los grmenes sospecha-
permitan aislar al agente etiolgico: hemocul- dos o ms frecuentes.
tivos (2-3), urocultivo, cultivo de focos (puerta Se seleccionarn antibiticos bacterici-
de entrada o focos secundarios). das para administrar a altas dosis en forma
endovenosa, en combinacin sinrgica y por
140 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

tiempo prolongado. Identificado el germen, En los pacientes con EI subaguda y sin


el tratamiento deber adecuarse al mismo y repercusin severa se deben esperar los
al antibiograma. resultados de los hemocultivos para iniciar
Los anticoagulantes estn contraindica- el tratamiento antibitico.
dos, salvo que sean estrictamente necesa-
rios. En aquellos nios con vlvula prot- Tratamiento quirrgico
sica se mantendr la anticoagulacin con Indicado en casos de:
heparina por si es necesario realizar ciruga 1. Falla cardaca persistente con infec-
de urgencia. En caso de complicacin neu- cin activa y vegetaciones visibles en eco-
rolgica se suspender la anticoagulacin cardiograma
por 48-72hs. 2. Obstruccin valvular significativa
Tratamiento antibitico emprico 3. Cuadro toxoinfeccioso persistente a
inicial: Debe iniciarse inmediatamente en pesar de tratamiento adecuado por siete das
la endocarditis infecciosa aguda, incluyendo 4. Endocarditis mictica
cefalotina 100-150 mg/kg/da cada 6 horas, 5. Abscesos de vlvulas, miocardio o
gentamicina 3-5 mg/kg/da cada 8 horas y pericardio
penicilina 200.000-300.000 UI/kg/da cada 6. Vegetaciones persistentes con gran
4 horas. En el caso de endocarditis infecciosa riesgo de embolizacin
postquirrgica deber utilizarse vancomicina 7. Prtesis inestables
40-60 mg/kg/da junto a gentamicina. Poste- 8. Episodios emblicos mltiples
riormente se adecuar el tratamiento defini-
tivo de acuerdo al microorganismo aislado y
a su sensibilidad antibitica.

TABLA V.3.3. Tratamiento antibitico con germen documentado

GERMEN ANTIBITICO
Streptococcus spp. Sensible a penicilina Penicilina EV 200.000 UI/kg/da por 4 semanas o por 2
(CIM < 0,1 mg/dl) semanas asociada a gentamicina 3 mg/kg/da. Otra
opcin: ceftriaxone 100mg/kg/da.
Resistencia intermedia Penicilina 300.000 UI/kg/da durante 4 semanas junto con
(CIM 0,1 - 0,5 mg/dl) gentamicina 3 mg/kg/da las primeras 2 semanas
Resistencia alta Penicilina 300.000 UI/kg/da ms gentamicina por 6
(CIM > 0,5 mg/dl) semanas o vancomicina ms gentamicina
Enterococccus sp Penicilina ms gentamicina por 6 semanas
Sthapylococcus Meticilino sensible Cefalotina 100 mg/kg/da durante 6 semanas ms genta-
aureus micina los 3-5 primeros das
Meticilino resistente Vancomicina 40 mg/kg/da (agregar gentamicina y rifam-
picina 20mg/kg/da por 6 semanas si es vlvula protsica)
Grupo HACEK Ampicilina 200-300 mg/kg/da con o sin gentamicina por
4 semanas
Hongos Anfotericina B 1 mg/kg/da por 6 a 8 semanas asociado a
ciruga
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 141

Complicaciones En los procedimientos gastrointestina-


Son complicaciones graves el tromboem- les y genitourinarios se administrar ampi-
bolismo, la insuficiencia cardaca, la insu- cilina (IM o IV) 50 mg/kg/dosis ms genta-
ficiencia renal aguda, el shock sptico y el micina (IM o IV) 2 mg /kg/dosis, 30 minutos
cardiognico. antes y 8 horas despus del procedimiento.
En los alrgicos a la penicilina se indicar
Profilaxis de la endocarditis vancomicina 20 mg/kg y gentamicina 2
bacteriana mg/kg/dosis, 30 minutos antes y 8 horas
Deber realizarse con antibiticos en los despus del procedimiento.
pacientes con cardiopata congnita o reu-
mtica ante procedimientos instrumentales
comunes, maniobras odontolgicas, amig-
dalectoma, adenoidectoma, procedimien- V.4. MIOCARDIOPATAS
tos diagnsticos o quirrgicos del aparato
respiratorio, genitourinario, gastrointestinal, Definicin
etc., por potenciales bacteriemias transito- Son un grupo heterogneo de enfermeda-
rias que pueden producirse. des del miocardio que en general exhiben
En procedimientos odontolgicos y del una hipertrofia o dilatacin cardiaca inapro-
tracto respiratorio superior se administrar piada y tienen orgenes muy variados. Pueden
amoxicilina por va oral en dosis de 50 mg/kg estar confinadas al corazn o formar parte
(mximo 2 g) una hora antes del procedi- de desrdenes sistmicos generalizados. Es
miento. En alrgicos a la penicilina se indi- frecuente que lleven a cardiomegalia e insu-
car eritromicina por va oral 40 mg/kg/dosis ficiencia cardaca e incluso a la muerte.
o clindamicina 20 mg/kg/dosis, 1 hora antes Pueden ser primarias del miocardio o secun-
del procedimiento. darias a una enfermedad sistmica.

CLASIFICACIN DE MIOCARDIOPATAS
A. ETIOLGICA
PRIMARIAS Genticas Miocardiopata hipertrfica (25-30%)
Displasia arritmognica de VD
Miocardio no compactado
Mixtas Dilatada (60-70%)
Restrictiva (2-5%)
Adquiridas Miocarditis (miocardiopata dilatada con etiologa especfica)
Infecciosas:
Virales (Coxsackie A y B, ECHO, Influenza, Embriopata
rubelica)
Bacterianas (Difteria, Haemophillus influenzae)
Parasitarias (Chagas, Toxoplasmosis)
Fngicas
Txicas (cocana, antineoplsicos, etanol)
SECUNDARIAS De depsito Hemocromatosis
Enfermedad de Pompe
Niemann-Pick
Enfermedad de Fabry
142 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

SECUNDARIAS Infiltrativas Amiloidosis


Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Hunter
Enfermedad de Hurler
Endocrinas Tirotoxicosis
Diabetes
Mixedema
Colagenosis Lupus eritematoso sistmico
Esclerodermia
Periarteritis nodosa
Dermatomiositis
Artritis reumatoidea
Neuromusculares / Distrofia muscular de Duchenne
Neurolgicas Ataxia de Friedrich
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis
Txicas Radiacin
Alcohol
Drogas (antraciclinas, cardiotnicos, hidantonas, fenotiazina,
litio, nafazolina, ciclofosfamida, propelentes de aerosoles,
antiarrtmicos)

B. FISOPATOLGICA del ventrculo izquierdo y por insuficiencia


Dilatada o Congestiva mitral secundaria, ritmo de galope.
Hipertrfica asimtrica o simtrica b. Miocardiopata dilatada: signos de
Restrictiva insuficiencia cardaca congestiva, cardio-
megalia global, taquicardia, ritmo de galope,
Diagnstico soplos de regurgitacin mitral y tricspide,
ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ede-
A. ANAMNESIS: Se deben recabar datos de mas, rales subcrepitantes.
antecedentes familiares de miocardiopatas c. Miocardiopata restrictiva: disnea,
o muerte sbita (hipertrficas), anteceden- ortopnea, choque de punta dbil, ingurgita-
tes personales de infecciones previas, sn- cin yugular, hepatomegalia, edemas, asci-
drome febril, CVAS (miocarditis), anteceden- tis, signo de Kussmaul, rales pulmonares.
tes de otras enfermedades sistmicas d. Miocarditis: disnea brusca, polipnea,
(secundarias). taquicardia, ruidos cardacos alejados, ga-
lope, pulsos disminuidos, hepatomegalia.
B. EXAMEN FSICO: Puede presentar mani-
festaciones clnicas de insuficiencia cardaca C. EXMENES COMPLEMENTARIOS
o trastornos del ritmo cardaco. Los hallaz-
gos semiolgicos variarn segn la etiologa. 1. Hemograma: Puede demostrar sig-
a. Miocardiopata hipertrfica: difi- nos de anemia o infeccin.
cultad para alimentarse, taquipnea, taqui- 2. Enzimas hepticas y LDH: fraccin
cardia (en lactantes), disnea, palpitaciones, 1 aumentada.
sncope, arritmias (en el nio mayor). Soplo 3. Proteinograma: hiper/hipogamma-
sistlico por obstruccin al tracto de salida globulinemia.
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 143

4. Determinacin serolgica de anti- Las ms frecuentemente halladas son debi-


cuerpos: virales, Chagas, toxoplasmosis, otros. das a virus Coxsackie B, rubola, toxoplas-
5. Inmunoelectroforesis: aumento de mosis, chagas congnito, agresin miocr-
IgM en miocarditis crnicas. dica aguda o en el hijo de madre diabtica.
6. Radiografa de trax: puede visua-
lizarse cardiomegalia e hipertensin venosa
pulmonar. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
7. Electrocardiograma y ecocardio- ASIMTRICA
grama (Hipertrofia septal asimtrica)
8. Cateterismo cardaco: podr reque-
rirse segn la patologa. Puede ser primaria (Hipertrofia septal asi-
9. Resonancia nuclear magntica con mtrica congnita, 95%) o secundaria (En-
y sin gadolinio: detecta miocarditis dentro grosamiento septal asimtrico).
de los primeros 6 meses de evolucin. En la hipertrofia septal asimtrica pri-
maria, la transmisin gentica es autos-
Tratamiento mica dominante, predominando en el sexo
Reposo absoluto, especialmente en las masculino. La hipertrofia septal asimtrica
miocardiopatas congestivas, en las cuales puede asociarse a cardiopatas congnitas
mejora la sintomatologa y disminuye la (comunicacin interventricular, ductus, coar-
cardiomegalia. tacin de aorta) y a otras entidades como
En las miocardiopatas agudas inespe- ataxia de Friedrich, sndrome de Noonan,
cficas o idiopticas, se indicar predni- etc. Clnicamente es ms frecuente su apa-
sona 2 mg/kg/da va oral por 2 a 3 semanas. ricin alrededor de los 20 a 30 aos. En los
En caso de tromboembolismo se indicarn lactantes puede presentarse como una hiper-
antiagregantes plaquetarios o anticoagula- trofia ventricular derecha, con cianosis y
cin. Se tratarn las arritmias cardacas si marcada obstruccin del ventrculo derecho,
se presentan (ver captulo de arritmias). lo que obliga a hacer diagnstico diferencial
Si existe insuficiencia cardaca se tratar con cardiopatas congnitas cianticas.
con inotrpicos, diurticos y vasodilatadores La instalacin de insuficiencia cardaca en el
(ver captulo de insuficiencia cardaca). primer ao de vida seala muy mal prons-
tico. Al examen fsico se ausculta un soplo
sistlico eyectivo en mesocardio y punta que
MIOCARDIOPATAS aumenta con la maniobra de Valsalva (dife-
EN EL RECIN NACIDO rencia con soplo funcional), o pansistlico
apical (diferenciar de patologa mitral).
En general las miocardiopatas congnitas Generalmente se descubre despus de los 5
son de etiologa infecciosa, representan un aos. Tiene una mortalidad del 15 al 30%.
sntoma ms dentro de un gran sndrome de 1. Electrocardiograma: Hipertrofia
infeccin intrauterina, asocindose a icte- ventricular izquierda con ondas Q profun-
ricia, hepatoesplenomegalia, edemas, pr- das en precordio izquierdo, DIII y AVF,
pura, sntomas neurolgicos, etc. Pueden alteracin en la repolarizacin ventricular
iniciarse con sntomas respiratorios (taquip- por sobrecarga (segmento ST y onda T),
nea, distress), de insuficiencia cardaca o sndrome de Wolff-Parkinson-White, arrit-
bien con alteraciones metablicas (hipoglu- mias. En el lactante puede observarse hiper-
cemia, hipocalcemia, acidosis metablica). trofia del ventrculo derecho.
144 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

2. Radiologa: Cardiomegalia con pre- 3. Ecocardiografa: Dilatacin de cavi-


dominio ventricular izquierdo (sin dilata- dad ventricular (predominantemente izquierda),
cin artica). hipokinesia septal y de la pared posterior del
3. Ecocardiografa: Relacin diast- ventrculo izquierdo, cierre diastlico mitral
lica del septum y pared posterior del ven- precoz (por rpido llenado ventricular).
trculo izquierdo mayor de 1,3, movimiento 4. Cateterismo cardaco: Gran volu-
anterior sistlico de la valva anterior de la men de fin de distole y sstole del ventrculo
mitral (que contribuye a la obstruccin del izquierdo, gran dilatacin cavitaria del ven-
tracto de salida del ventrculo izquierdo) y trculo izquierdo, con funcin ventricular dis-
cierre mesosistlico de la vlvula artica. minuida.
Funcin sistlica normal o aumentada.
4. Cateterismo cardaco: Presenta un Tratamiento
gradiente sistlico en reposo entre ventrculo
izquierdo y aorta entre 20 y 100 mmHg. Tratamiento en episodio agudo: inotr-
picos endovenosos, diurticos, vasodilatadores.
Tratamiento Tratamiento crnico: digital, diurticos,
En los casos en que hubiere signos de obs- vasodilatadores, b-bloqueantes, marcapasos,
truccin se administrarn b bloqueantes trasplante cardaco.
como propanolol, estando totalmente con- Tiene una sobrevida a los 10 aos de 50%.
traindicados los digitlicos. Tratamiento de
las arritmias con amiodarona. Tratamiento
quirrgico (miectoma, implantacin de car- MIOCARDITIS
diodesfibrilador).
Es importante controlar a los familiares Miocardiopata dilatada con una etiologa
de primer grado con electrocardiograma y especfica conocida. Se define como infla-
ecocardiograma reiterados (cada 5 aos) macin miocrdica que se manifiesta con
hasta la edad adulta. insuficiencia cardaca.
En general presentan el antecedente de
sndrome febril agudo, infeccin respirato-
MIOCARDIOPATA DILATADA ria o gastroenteritis.
Clnicamente se manifiestan con disnea
Pueden presentar manifestaciones de insu- de comienzo brusco, polipnea y aleteo
ficiencia cardaca izquierda que posterior- nasal. Presentan taquicardia (en ausencia
mente se hace global, con disnea paroxstica de fiebre), ausencia de soplos, ruidos car-
o con el esfuerzo, ritmo de galope, 1 ruido dacos alejados, galope y colapso perifrico.
cardaco disminuido, soplo holosistlico de 1. Laboratorio: reactantes de fase aguda
insuficiencia tricuspdea o mitral, ruidos car- elevados (eritrosedimentacin y proteina C
dacos alejados, etc. reactiva), creatinfosfoquinasa y CPK MB
1. Electrocardiograma: complejos QRS elevadas y serologa viral positiva.
de bajo voltaje, ondas T aplanadas, hipertro- 2. Electrocardiograma: Taquicardia,
fia ventricular, sobrecarga biauricular. voltajes disminuidos, alteraciones de repo-
2. Radiologa: Cardiomegalia, hiper- larizacin.
tensin venocapilar pulmonar, derrame 3. Radiologa: Cardiomegalia severa,
pleural. arco inferior elongado, signos de hiperten-
sin venocapilar.
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 145

4. Ecocardiograma: Alteracin global 2. Radiografa de trax: Cardiomegalia


de la funcin ventricular izquierda, dilata- con aumento del tamao auricular y signos
cin de aurcula y ventrculos, derrame peri- de congestin venocapilar.
crdico, insuficiencias valvulares por dila- 3. Ecocardiograma: Agrandamiento
tacin del anillo. auricular con ventrculos de tamao normal.
5. Resonancia nuclear magntica con Aumento de la presin de llenado que difi-
y sin gadolinio: para evaluar proceso infla- culta el vaciado auricular (patrn restrictivo)
matorio miocrdico agudo. con funcin sistlica conservada. Ausencia
de pericarditis o cardiopata congnita.
Tratamiento 4. Cateterismo cardaco: Muestra cons-
triccin del ventrculo izquierdo, hiperten-
Tratamiento de soporte: Internacin, sin pulmonar e insuficiencia tricuspdea.
reposo absoluto, restriccin hdrica, ox- Debe hacerse diagnstico diferencial con la
geno, manejo del medio interno, inotrpi- estenosis mitral y pericarditis constrictivas.
cos (dopamina, dobutamina), diurticos
(furosemida, espironolactona) y vasodila- Tratamiento
tadores (enalapril). Diurticos, drogas antiarrtmicas, antiagre-
Tratamiento especfico: gammaglobu- gacin con aspirina.
lina 2 g/kg nica dosis IV. Corticoides:
Prednisona 1-2 mg/kg por tres o cuatro
semanas, descendiendo gradualmente (2 o
3 meses). V.5. PERICARDITIS
MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA Definicin
Es la inflamacin del pericardio visceral,
Es una miocardiopata de etiologa desco- parietal o ambas hojas. Puede ser aguda o
nocida que presenta severa fibrosis suben- crnica y responder a diversas etiologas.
docrdica con o sin eosinofilia. Comprende
la endocarditis de Leffler y la fibrosis Fisiopatologa
endomiocrdica. Cuando la inflamacin genera aumento del
lquido pericrdico (pericarditis con derrame)
A. CLNICA: Manifestaciones de insuficien- se produce alteracin en el llenado de las
cia cardaca afectando ventrculo izquierdo cmaras cardacas que puede llevar hasta el
(congestin pulmonar), ventrculo derecho taponamiento, generando severa alteracin
(insuficiencia tricuspdea, aumento de pre- del llenado cardaco en inspiracin, con hipo-
sin venosa sistmica con hepatomegalia, tensin arterial, pulso paradojal e ingurgita-
edemas) o biventricular (signos de insufi- cin venosa. Si la inflamacin genera fibro-
ciencia cardaca global). sis con aumento del grosor del pericardio
(pericarditis constrictiva), se produce altera-
B. EXMENES COMPLEMENTARIOS cin en el llenado ventricular en distole por
la imposibilidad del miocardio de distenderse.
1. Electrocardiograma: Ondas P au-
mentadas, complejos QRS de bajo voltaje, Epidemiologa
trastornos en la onda T (aplanada), depre- Constituyen el 1% de las cardiopatas en los
sin del segmento ST. nios. De acuerdo a su evolucin puede ser
146 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

aguda (seca), con derrame (aguda o sub- diastlico, audible en mesocardio y foco
aguda) o constrictiva (crnica). pulmonar), fiebre, palidez y taquicardia.
En los casos en que exista derrame peri-
Etiologa crdico moderado, puede encontrarse au-
mento de la matidez cardaca, sndrome seu-
Infecciones doneumnico (con broncofona, crepitantes
- Viral: Coxsackie A y B, Echovirus, y subcrepitantes), disminucin en el tono de
Adenovirus, (menos frecuentemente los ruidos cardacos e ingurgitacin yugu-
parotiditis, varicela, Hepatitis B, Epstein- lar. Es frecuente el hallazgo de hepatome-
Barr, Citomegalovirus, VIH) galia, a menudo dolorosa.
- Bacteriana: neumococo, S. aureus, H. El taponamiento cardaco se manifiesta
Influenzae, meningococo, M. tuberculosis con acentuacin franca de los signos ante-
- Hongos: candida, histoplasma, cocci- riores, cianosis, ortopnea, pulso paradojal
dioides con colapso inspiratorio (signo de Kussmaul),
- Otros: mycoplasma, rickettsias alteraciones en el relleno capilar y oliguria.
Colagenopatas: fiebre reumtica, artritis En la pericarditis constrictiva se puede
reumatoidea, lupus, enfermedad de hallar edema de pulmn, ingurgitacin yugu-
Takayasu lar, hepatomegalia dura, ascitis, choque de
Neoplasias: linfoma no Hodgkin, neuro- punta negativo, pulso paradojal y bajo gasto
blastoma, tumor de Wilms cardaco.
Trastornos metablicos: urmica, mixe-
dema C. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Sndrome pospericardiectoma
Radiacin 1. Hemograma: puede presentar neutro-
Medicamentos: procainamida, isoniacida, filia en infecciones bacterianas o linfocitosis
anticoagulantes en el caso de las pericarditis tuberculosas.
Idioptica 2. Eritrosedimentacin y proteina C
reactiva: aumentadas.
3. Hemocultivos: Segn sospecha etio-
Diagnstico lgica.
4. Otros exmenes de laboratorio:
A. ANAMNESIS: Se pesquisarn anteceden- segn sospecha etiolgica.
tes personales de cardiopatas congnitas, 5. Radiografa de trax: (frente) Se
fiebre reumtica, tuberculosis, septicemias, observar imagen cardaca agrandada, sim-
colagenopatas, neumonas, traumatismo trica, en botelln con pedculo vascular acor-
torcico, tumores, faringitis, catarro de vas tado, ngulo cardiofrnico agudo (en casos
areas superiores, neumonitis, sndrome de derrame moderado a severo). Calcifi-
febril prolongado, dolor precordial, tos seca, caciones en la pericarditis constrictiva.
prdida de peso. 6. Electrocardiograma: Puede presen-
tar elevacin del segmento ST en etapas
B. EXAMEN FSICO: Puede presentarse con agudas, aplanamiento e inversin de la onda
dolor precordial (irradia a hombro, espalda T en etapas subagudas o crnicas; comple-
o epigastrio, aumenta con la inspiracin, jos de bajo voltaje si hay derrame y alter-
esfuerzos torcicos o cambios de dec- nancia elctrica en el taponamiento agudo
bito), frote pericrdico (agudo, sistlico y y subagudo.
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 147

7. Ecocardiografa: Permite clasificar diurticos o eventualmente lquidos endove-


a las pericarditis en 4 grados: nosos (a pesar de tener presiones venosas
I: Derrame entre el pericardio posterior, centrales altas). Se debe efectuar pericardio-
pared del ventrculo izquierdo y epicar- centesis dejando drenaje cerrado para per-
dio (slo en sstole) mitir la evacuacin del lquido.
II: Derrame entre pericardio posterior y
pared posterior de ventrculo izquierdo
(en sstole y distole) V.6. ARRITMIAS CARDACAS
III: Derrame en cara anterior y posterior y
pericardio del ventrculo derecho. Definicin
Movimiento paradojal del septum. Son las alteraciones del ritmo cardaco por
IV: Derrame en cara anterior y de mayor trastornos en la generacin y/o conduccin
magnitud (> 1000 cc). Ventrculos del impulso.
colapsados (swimming Heart).
Movimiento paradojal del septum. Clasificacin

Diagnstico diferencial 1. Segn mecanismo de generacin


Deber realizarse con cuadros que presenten a. Alteracin en la generacin del impulso
similar sintomatologa (neumona, infarto Automatismo normal
pulmonar, neumotrax, insuficiencia card- Automatismo anormal
aca congestiva, miocarditis, abdomen agudo). Potenciales gatillados

Tratamiento b. Alteracin en la conduccin del impulso


Se tratar segn la gravedad del cuadro y la Conduccin lenta y bloqueo
etiologa. Reentrada
En casos de pericarditis aguda con de-
rrame nulo o mnimo se indicar reposo c. Alteracin mixta
absoluto, antiinflamatorios no esteroideos
(aspirina, ibuprofeno) por siete a diez das. 2. Segn su influencia en la frecuencia
De coexistir miocarditis, o si el dolor y cardaca
la fiebre no ceden luego de 48 horas de tra- a. Taquiarritmias
tamiento, se indicarn corticoides (predni- b. Bradiarritmias
sona 1-2 mg/kg/da) por al menos un mes.
Si se presenta una pericarditis tuberculosa
debe realizarse pericardiostoma evacuadora Epidemiologa
y tratamiento especfico para tuberculosis. Las arritmias en la infancia pueden produ-
En caso de pericarditis purulenta por cirse en pacientes con cardiopatas cong-
otros grmenes se aconseja tratamiento anti- nitas o sobre un corazn sano.
bitico de amplio espectro hasta la confir- Las ms frecuentes son las que corres-
macin microbiolgica y antibiograma. Se ponden a los trastornos auriculares, y dentro
indica la toracotoma con drenaje pericrdico de stos es la taquicardia paroxstica supra-
en caso de cuadro sptico. ventricular la que mayor importancia ad-
El taponamiento cardaco es una emer- quiere por sus manifestaciones clnicas.
gencia. Se debe asegurar el adecuado estado La ciruga cardaca aumenta la incidencia
hemodinmico al paciente. Puede requerirse de arritmias, ya que existen ciertos factores
148 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

(hipoxia, acidosis, anestsicos, trastornos Arritmia sinusal respiratoria: Se la


electrolticos, frmacos) que predisponen a considera una irregularidad normal del ritmo.
alteraciones en el ritmo cardaco. Hay un incremento de la frecuencia en inspi-
racin y disminucin con la espiracin. Se
observa con mayor frecuencia en la segunda
Arritmias benignas infancia y adolescencia. No requiere trata-
(variaciones del ritmo sin importancia vital miento ni seguimiento.
ni tratamiento especfico)
Extrasstoles (latidos ectpicos): Son
Taquicardia sinusal: Se denomina as latidos originados en focos ectpicos que
a la frecuencia cardaca elevada en forma aparecen prematuramente, sustituyendo al
persistente y regular, superando los lmites ritmo normal. Segn donde se origine el est-
mximos para la edad. Responde con un mulo pueden ser ventriculares o auriculares.
muy breve enlentecimiento al masaje caro- Extrasstoles auriculares: Pueden pro-
tdeo retomando la frecuencia inicial al sus- ducirse en corazones normales, siendo
penderse el mismo. Se producira por una de carcter benigno. Tambin aparecen
hipertona simptica con marcada disminu- en la carditis reumtica, hipoglucemia,
cin del tono vagal. hipokalemia, hipoxia, presencia de
Generalmente es una respuesta compen- catteres centrales, etc. Sobre cardio-
satoria a diversas situaciones como hiper- patas previas tienen la importancia de
termia, anemia, stress, infecciones, insufi- la patologa de base. El electrocardio-
ciencia cardaca, frmacos (adrenalina, grama muestra ondas P anmalas que
atropina, etc.). preceden complejos QRS normales;
El electrocardiograma muestra ondas P pausa compensadora incompleta (inter-
y complejos QRS normales con acorta- valo entre el latido sinusal anterior a la
miento de la duracin de la onda P, PR y extrasstole y el latido posterior es
QT. El tratamiento es el de la causa. menor a dos ciclos sinusales).
Extrasstoles ventriculares: Pueden pre-
Bradicardia sinusal: Es la frecuencia sentarse en nios sanos correspon-
cardaca disminuida por debajo de los lmites diendo la mitad de los casos a parasis-
inferiores para la edad (aproximadamente tolia ventricular (que desaparece con el
menos de 100 latidos/minuto en el lactante esfuerzo), o ser la manifestacin de una
y 60 latidos/minuto en el nio mayor). Se pro- miocardiopata, trastornos metablicos,
ducira por aumento persistente del tono hipoxemia, cardiopatas congnitas.
vagal. Puede observarse en nios deportis- El electrocardiograma muestra comple-
tas en reposo y en ciertos estados patolgi- jos QRS anchos y deformados no pre-
cos como ictericia, hipotermia, hipotiroi- cedidos por onda P, ondas T oponentes;
dismo, hipertensin endocraneana. En nios presenta pausa compensadora completa.
operados de cardiopatas puede ser la pri-
mera expresin de disfuncin sinusal. En estos Parasistolia: Son latidos ectpicos que
casos se requerir tratamiento con colocacin pueden originarse en ventrculos, aurculas
de marcapasos definitivo. y ndulos.
El electrocardiograma muestra ondas P En las ventriculares, el impulso (uno o
y complejos QRS normales, baja frecuencia ms) se origina en un foco ventricular y pro-
cardaca. duce contracciones cardacas aisladas que no
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 149

interfieren con la conduccin del impulso res- lizar maniobras vagales (agua fra en la cara
ponsable de la arritmia. El electrocardio- en lactantes), adenosina 0,1 mg/kg IV en bolo
grama muestra intervalos entre latidos ect- rpido, amiodarona 5 mg/kg en 30 min y
picos en relacin aritmtica con distintos luego mantenimiento 10 mg/kg/da IV. Para
tipos de acoplamiento. Puede haber latidos el tratamiento crnico puede utilizarse ateno-
fusionados (simultneamente un latido nor- lol 1 mg/kg/da o amiodarona 3 mg/kg/da
mal dominante con un latido ectpico) dando va oral.
como consecuencia un latido intermedio con
caractersticas de ambos. La frecuencia es Sndrome de Wolff-Parkinson-White:
ms lenta que el ritmo dominante. Presencia de una va accesoria evi-
dente que se manifiesta por trastornos elec-
trocardiogrficos caractersticos: PR corto
Por alteracin en la conduccin (de acuerdo a edad y frecuencia cardaca),
del impulso (mecanismo de reentrada) QRS ensanchado y onda delta (activacin
ventricular prematura) ms episodios de
Taquicardia paroxstica supraventicu- Taquicardia paroxstica supraventicular.
lar: Se puede presentar en nios sin cardio- Aparece en 1-5 cada mil recin nacidos; 30%
pata previa (ms frecuentemente lactantes se asocia a cardiopatas congnitas. Pueden
menores de 6 meses), frente a alteraciones presentar sncopes y arritmia ventricular aun-
hidroelectrolticas, posterior a ciruga o cate- que es infrecuente.
tersmo cardacos, etc.
Las manifestaciones son variables. Taquicardia ventricular: Se define
En el lactante puede manifestarse desde un como una serie de tres o ms latidos ventri-
sndrome bronquioltico hasta insuficiencia culares seguidos. En general tienen disocia-
cardiorrespiratoria con fallo cardaco irre- cin AV con frecuencias cardacas ventri-
versible de no tratarse precozmente. En el culares entre 150 a 250 latidos por minuto.
nio mayor pueden desencadenarse por Pueden darse en corazones sanos con alte-
ejercicio o stress. raciones metablicas, sndrome de QT
Las crisis duran minutos, horas o das prolongado, cardiopatas, tumores, displa-
y pueden asociarse a sndrome de Wolff- sia arritmognica de ventrculo derecho.
Parkinson-White. En general son de buen Se intentar corregir la causa desencade-
pronstico en nios sin cardiopata previa nante. De haber descompensacin se rea-
(cuando se presenta antes del ao de vida des- lizar cardioversin elctrica sincronizada
aparece en 80% de los casos, cuando aparece 1 J/kg.
luego del ao de vida recidiva en 80% de
los casos).
El electrocardiograma muestra frecuen- Alteracin de la conduccin
cia ventricular de aproximadamente el doble (conduccin lenta y bloqueo)
de la frecuencia cardaca normal para la
edad (250-300 latidos/minuto en el lactante Bloqueo AV de primer grado: Se pro-
y 150-220 en el nio), QRS angostos, ondas duce un retraso en la conduccin del impulso
P retrgradas alejadas del QRS (intervalo en el ndulo AV, prolongando el intervalo
RP > 70 mseg), estas ltimas difciles de ver PR. En ocasiones puede observarse en infec-
por la elevada frecuencia cardaca. cin estreptocccica, fiebre reumtica, por
Para el tratamiento inicial se podrn rea- drogas (digoxina, propanolol), estimulacin
150 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

vagal, postcateterismo o ciruga cardaca, mg/kg/da) y eventualmente cardiodesfibri-


cardiopatas congnitas, etc. lador implantable (CDI).

Bloqueo AV de segundo grado: Puede


producirse por un intervalo PR que se va
prolongando progresivamente hasta la falta V.7. INSUFICIENCIA CARDACA
de captura de una onda P con desaparicin
del complejo QRS (Mobitz I o Wenckebach) Definicin
o ausencia de QRS sin prolongacin previa Es la incapacidad del corazn para satisfacer
del PR (segn ocurra el pasaje de latidos las necesidades metablicas y hemodinmi-
ser 2:1, 3:1, 4:1 = Mobitz tipo II). cas del organismo.
Es la emergencia cardiovascular ms
Bloqueo AV completo: No existe pasaje frecuente en pediatra.
del impulso de la aurcula al ventrculo,
latiendo independientemente con frecuen- Clasificacin
cia ventricular menor que la frecuencia auri-
cular. Puede ser congnito o adquirido, aso- SISTLICA (BAJO VOLUMEN MINUTO, BAJA
ciado a cardiopatas congnitas, fiebre FUNCIN VENTRICULAR)
reumtica, miocardiopatas, digital o ciru- Por sobrecarga de presin = aumento
ga cardaca. Puede manifestarse con sn- de la poscarga (Ej: cardiopatas cong-
cope (crisis de Stokes-Adams). nitas obstructivas como estenosis ar-
Se indicar la colocacin de un marca- tica, pulmonar, coartacin de aorta)
paso en pacientes con antecedentes de bra- Por alteracin miocrdica = alteracin
dicardia sintomtica, crisis sincopales, insu- de la contractilidad (Ej: cardiopatas
ficiencia cardaca, frecuencias cardacas adquiridas como miocarditis, miocar-
promedio menores de 50 latidos por minuto diopatas, isquemia)
o factores de riesgo asociados.
DIASTLICA (FUNCIN VENTRICULAR
Sndrome de QT prolongado: Puede CONSERVADA)(ES LO MS FRECUENTE EN
ser congnito o adquirido (hipocalcemia, PEDIATRA)
hipokalemia, hipomagnesemia, por drogas Por sobrecarga de volumen (Ej: corto-
como amiodarona, quinidina, cisapride, circuitos de izquierda a derecha como
claritromicina, secundario a hemorragia CIV, Ductus, Canal AV, etc)
subaracnoidea, hipertrofia o dilatacin Por rigidez o relajacin retardada (Ej:
miocrdica). Aumento de espesor de la pared, hiper-
En el electrocardiograma presenta com- trofia, miocardiopata, isquemia)
plejos QRS normales, QT prolongado (favo- Por restriccin ventricular = falta de
rece las instalacin de arritmias ventricula- complacencia (Ej: miocardiopata res-
res), ondas T anmalas (picudas e invertidas) trictiva, pericarditis constrictiva, rechazo
y ondas U. El principal peligro es la apari- de transplante, etc)
cin de arritmias ventriculares graves, sn-
cope y muerte sbita. Etiologa (segn la edad)
Se debe tratar la causa de base de ser po-
sible. En el QT prolongado congnito se deben RECIN NACIDO
medicar con beta bloqueantes (atenolol 1 Disfuncin miocrdica (asfixia perinatal,
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 151

sepsis, hipoglucemia, hipocalcemia, in- Diagnstico


compatibilidad Rh, anemias hemolti-
cas, hemorragias severas) A. ANAMNESIS: En el recin nacido y en el
Isquemia miocrdica transitoria lactante se indagar fundamentalmente sobre
Hiperviscosidad sangunea antecedentes de cardiopatas congnitas, tras-
Fstulas A-V hepticas y cerebrales tornos metablicos y sobrehidratacin. En el
Cardiopatas congnitas no ductus de- nio mayor se investigarn antecedentes de
pendientes (Anomala total del retorno infecciones de vas areas superiores, cardio-
venoso pulmonar obstructiva, Enferme- patas congnitas y ciruga cardiovascular.
dad de Ebstein, agenesia de vlvula pul-
monar, Ductus del prematuro) B. EXAMEN FSICO: La insuficiencia cardaca
Cardiopatas congnitas ductus depen- puede presentarse con signos de:
dientes (Transposicin completa de los 1. Bajo volumen minuto (taquicardia,
grandes vasos, estenosis artica severa, ritmo de galope, sudoracin, disminucin
coartacin de aorta, interrupcin del arco de los pulsos perifricos, mala perfusin
artico, estenosis pulmonar severa) perifrica, oliguria),
Arritmias (Taquicardia paroxstica 2. Congestin venosa pulmonar (taquip-
supraventricular, Bloqueo AV completo nea, disnea, 2 ruido pulmonar reforzado,
con cardiopata asociada) cianosis, tos irritativa, expectoracin)
3. Congestin venosa sistmica (hepato-
LACTANTE megalia dolorosa, edemas sacro, pretibial,
Cardiopatas congnitas (Comunicacin ingurgitacin yugular)
interventricular, Ductus, Canal Auricu-
loventricular, Tronco arterioso, ventrculo Las manifestaciones clnicas del lactante
nico, Coartacin de aorta, Anomala son habitualmente las de una insuficiencia
total del retorno venoso pulmonar) global.
Miocardiopatas-Miocarditis
Arritmias (Taquicardia paroxstica su- C. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
praventricular)
Corazn pulmonar 1. Laboratorio: Se solicitar ionograma
Sobrehidratacin (manifestar hiponatremia dilucional, con
sodio total aumentado, o hiperkalemia por
NIO MAYOR acidosis metablica), ionograma urinario
Carditis reumtica y valvulopata (demuestra una relacin sodio/potasio inver-
reumtica tido con hiperaldosteronismo secundario),
Glomerulonefritis aguda e hipertensin hematocrito (disminuido por hemodilucin),
arterial sistmica estado cido-base (suele hallarse acidosis
Miocardiopatas-Miocarditis metablica por hipoxia y aumento del tra-
Cardiopatas congnitas (complicacio- bajo muscular).
nes postquirrgicas cardiovasculares y 2. Radiografa de trax frente: podr
complicaciones de las cardiopatas observarse aumento del ndice cardiotorcico
congnitas) (mayor de 65% en el recin nacido, mayor de
Endocarditis bacteriana 60% en el lactante y mayor de 50% en el nio
Eissenmenger mayor), signos de hipertensin veno-capilar
Arritmias pulmonar.
152 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

3. Electrocardiograma: Se realizar GRADOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA


para seguimiento y control del tratamiento (New York Heart Association)
(efectividad de los cardiotnicos), permi-
tiendo descartar complicaciones (alteracio- CLASE I: sin limitaciones (actividad fsica
nes hidroelectrolticas, intoxicacin digit- ordinaria)
lica, arritmias cardacas, etc.). CLASE II: ligeras limitaciones (< de 10
cuadras)
CLASE III: marcada limitacin (1 cuadra)
CRITERIOS DE INSUFICIENCIA CLASE IV: incapacidad severa para cual-
CARDIACA EN LACTANTES quier actividad fsica. Sntomas an en reposo.
(Kreutzer E et al. Cardiologa y ciruga
cardiovascular infantil, Doyma Argentina, Diagnsticos diferenciales
Buenos Aires; 1993: 218) En el recin nacido deber realizarse con la
enfermedad de membrana hialina, sndrome
CRITERIOS MAYORES de aspiracin de lquido amnitico meconial
Cardiomegalia (ICT > 65%) y neumona. En el lactante con bronquioli-
Edema de pulmn (evidencia clnica o tis, intoxicacin por aspirina, neumona y
radiolgica) las crisis de disnea y cianosis debidas a car-
Ritmo de galope diopatas congnitas cianticas. En el nio
mayor con la intoxicacin por organofos-
CRITERIOS MENORES forados, organoclorados y la crisis asmtica.
Frecuencia cardiaca > 170 por minuto
Frecuencia respiratoria > de 60 por Tratamiento
minuto Sus objetivos son eliminar el exceso de l-
Hepatomegalia > 3 cm quido, evitar la retencin hdrica y mejorar
la funcin miocrdica.
Dos criterios mayores, o uno mayor y
dos menores definen insuficiencia cardaca Medidas generales: Reposo, posicin
semisentada (disminuye el retorno venoso
y aumenta la capacidad vital), oxgeno
calentado y humidificado permanente, sonda

TABLA V.7.1. Signos de hipertensin veno-capilar en la radiografa de trax

GRADO PRESIN DE ENCLAVAMIENTO IMAGEN


1 15 mmHg Inversin del patrn vascular normal
(flujo en vrtices > = que en bases)
2 15 - 20 mmHg Nebulosidad y ndulos hiliares
(macrfagos cargados de hemosiderina)
3 20 - 25 mmHg Derrame cisural y/o parietal, lneas de Kerley
e hiponeumatosis del lbulo superior derecho
4 > 25 mmHg Imagen en ala de mariposa por edema agudo de pulmn
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 153

nasogstrica (para evitar la distensin gs- Inotrpicos:


trica), alimentacin suspendida (dependiendo Digital:
de la severidad). Hidratacin parenteral (80 - Digitalizacin rpida (IV) (es ex-
ml/kg/da o 1500 ml/m2/da); la solucin a cepcional utilizarla actualmente): Se
administrar deber aportar 4-5 mg/kg/min utilizar digoxina administrando el
de glucosa, 2 mEq/kg/da de potasio (que 50% de la dosis total inicialmente,
se aumentar a 4 mEq/kg/da si se adminis- 25% a las 6-8 horas y 25% a las 12-14
tran diurticos) y no contendr sodio. horas. (Recin nacido pretrmino:
Diurticos: Se administrar furosemida 20-25 g/kg, recin nacido de tr-
(1-2 mg/kg/dosis IV como dosis de ataque mino: 30 g/kg, lactantes y nios:
y luego 0,5-1 mg/kg/da como mantenimiento, 30-40 g/kg)
o ms segn necesidad). Si existe hiperal- - Digitalizacin lenta (oral): Se uti-
dosteronismo secundario se utilizar espi- lizar digoxina en una sla dosis dia-
ronolactona (2-5 mg/kg/da en 2 3 tomas). ria. (Recin nacido 10 g/kg/da, lac-
Vasodilatadores: tantes 10-20 g/kg/da, preescolares
Venosos (disminuyen la precarga): 10 g/kg/da y escolares 5 g/ kg/da).
Nitroglicerina 0,5-5 g/kg/min IV. - Mantenimiento: La dosis de mante-
Arteriales (disminuyen la resistencia nimiento se comenzar a las 12 horas
sistmica, se usan cuando falla la tera- de la ltima dosis de digitalizacin r-
pia convencional con digital y diurti- pida. Se utilizarn las mismas dosis de
cos): Nifedipina 0,1-0,2 mg/kg/dosis digoxina que para la digitalizacin lenta.
c/ 8 hs va oral, o hidralazina 0,1-0,5 Eventualmente, podr suspenderse
mg/kg/dosis cada 6-8 hs IV. la administracin de digital un da a la
Mixtos: Enalapril (disminuye resisten- semana para prevenir la intoxicacin.
cia sistmica y pulmonar, efecto antial-
dosterona), en lactantes 0,08 mg/kg/ dosis Dopamina: la dosis vara de acuerdo al
cada 12 hs, en nios 0,1-0,2 mg/kg/da y efecto deseado (efecto predominante
en adolescentes 10-20 mg/ da, en todos alfa: 5-20 g/kg/minuto; efecto predo-
los casos por va oral. minante beta: 3-10 g/kg/minuto; efecto
dopaminrgico: 2-5 g/kg/minuto)

TABLA V.7.2. Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardaca

Modificar la precarga Aumentarla (con infusin de volumen para incrementar el retorno venoso
en caso de insuficiencia cardaca con bajo volumen minuto o hipovolemia) o
disminuirla (diurticos y vasodilatadores).
Disminuir la postcarga Disminuyendo la resistencia sistmica con vasodilatadores arteriales o venosos.
Aumentar el inotropismo Mejorando el estado metablico del paciente (ph, PO2, glucemia, calcemia,
hemoglobina) y/o utilizando drogas inotrpicas (dopamina, adrenalina,
dobutamina, milrinona, digital)
Controlar mecanismo Inhibidores del SRAA (Enalapril), drogas antialdosterona (Espironolactona)
neurohumoral
Controlar las arritmias
154 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Dobutamina: (efecto beta y vasodilata- Complicaciones


dor: aumenta la eyeccin sin modificar Las ms corrientes son intoxicacin digit-
mucho FC ni TA) 5-20 g/kg/min. lica (y consecuentemente arritmias), atelec-
Adrenalina: se comenzar con dosis bajas tasias, sobreinfeccin bacteriana e insuficien-
(0,01 mg/kg), aunque recientemente cia renal aguda.
se ha aceptado el uso de dosis altas.

En caso de falta de respuesta a estas me-


didas, deben utilizarse recursos mayores tales V.8. HIPERTENSIN ARTERIAL
como ECMO y asistencia mecnica uni o
biventricular. Estos recursos son transitorios Definicin
y cuando se instauran debe pensarse en la Registro de la tensin arterial en por lo me-
posibilidad de trasplante cardaco. nos tres oportunidades que supera el percen-
tilo 95 correspondiente a edad, sexo y talla
Controles clnicos del nio (basados en las tablas elaboradas
Se deber controlar en forma estricta peso, por la Task Force 1987).
signos vitales, diuresis, presencia de edemas Se define presin arterial normal alta
y hepatomegalia, y perfusin perifrica y sen- cuando los registros se encuentran entre el
sorio del paciente. percentilo 90 y 95.

ALGORITMO INSUFICIENCIA CARDACA

LACTANTE Soplo y/o tercer ruido NIO MAYOR


Taquipnea y/o hepatomegalia Disnea
Tiraje Tos - fatiga
Taquicardia Edemas
Rx. Trax: Cardiomegalia/
Congestin pulmonar

INSUFICIENCIA CARDACA

MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO MEDIDAS ESPECFICAS


Reposo Precarga: Diurticos
Oxgeno Postcarga: Vasodilatadores
Restriccin hdrica Contractilidad: Inotrpicos
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 155

Etiologa corticoides, malformaciones congnitas,


La hipertensin arterial puede ser primaria etc.). Recordar que la hipertensin arterial
(esencial) o secundaria. (Tabla V.8.1) no produce sntomas, los que pueden mani-
festarse son los de la enfermedad de base.
Diagnstico
B. EXAMEN FSICO: Se deber medir la pre-
A. ANAMNESIS: Se pesquisarn anteceden- sin arterial como parte del examen fsico
tes familiares (hipertensin arterial, coro- peditrico desde los primeros das de vida.
nariopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, Frente a valores elevados de tensin arte-
etc.), antecedentes personales (infecciones rial se efectuar examen fsico completo
de vas areas superiores, piodermitis, hema- que incluir determinacin de peso y talla,
turia, diarrea sanguinolenta, diabetes, trau- pesquisa de edemas y evaluacin de diure-
matismos abdominales o craneales, sndrome sis. El examen cardiovascular comprender
febril prolongado pielonefritis, dolor de la valoracin de pulsos perifricos, frecuen-
miembros inferiores en ejercicio coartacin cia cardaca y respiratoria, soplos torcicos
artica, medicamentos anfetaminas, y abdominales, ritmo cardaco y signos de

TABLA V.8.1. Causas de hipertensin arterial

Renales Pielonefritis
Glomerulonefritis
Hidronefrosis
Nefropata por reflujo vesicoureteral
Tumores renales
Colagenopatas (LES)
Prpura de Schonlein-Henoch
Sndrome urmico hemoltico
Necrosis tubular aguda
Vasculares Coartacin de aorta
Lesiones de la Arteria Renal
Vasculitis
Endocrinas Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Sndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo
Hiperplasia suprarrenal congnita
Feocromocitoma
Diabetes
Sistema nervioso Masas intracraneales
Hemorragias
Porfiria
Aumento de presin intracraneal
Frmacos y txicos Cocana, anticonceptivos orales
Corticoides y ACTH
Ciclosporina
Varios Preeclampsia
Posreparacin de coartacin
156 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

insuficiencia cardaca. El examen abdomi- quico, en posicin sentado, a fin de evitar


nal incluir la bsqueda de tumoraciones diagnsticos errados de hipertensin arte-
(hidronefrosis, tumores, poliquistosis, etc.). rial. El brazo debe estar a la altura del cora-
En piel se valorar la existencia de cianosis, zn; el manguito adecuado es el que cubre
manchas caf con leche y petequias. Tambin las 2/3 partes de la longitud del brazo del nio.
se evaluar la regin perineal (para descartar En la prctica podr utilizarse el manguito
genitales ambiguos o malformaciones ano- de 3 cm para el recin nacido hasta los 3
rrectales) y efectuar examen neurolgico meses, 7 cm para el nio hasta los 6 aos y
con fondo de ojo, valoracin de signos de 12 cm para nios mayores y adultos. El uso
lesin focal (parlisis, paresias) y alteracio- de manguitos angostos o sueltos puede dar
nes del sensorio. una falsa idea de hipertensin.
Tcnica para la determinacin de la
tensin arterial: Es fundamental lograr en C. EXMENES COMPLEMENTARIOS
el paciente un adecuado reposo fsico y ps- (ver cuadro)

Toma inicial de TA < P90 Controles habituales de salud


Anamnesis
Examen fsico

P 95
Entre P 90 -95
P90 con antecedentes familiares

Repetir toma de TA 2
veces. De continuar
iguales valores

Monitoreo ambulatorio P >95


de presin arterial (MAPA) Entre P 90-95

Resultados normales Hemograma Resultados


Urea - creatinina - orina completa anormales
Ionograma plasmtico y urinario
Renina - Aldosterona
Entre P95 Colesterol - cido rico Hipertensin arterial
P 90-95 Hipertensin Microalbuminuria secundaria
Presin esencial Dosaje de catecolaminas
arterial Ecografa renal
normal alta ECG - Ecocardiograma Cistouretrografa
Centellograma renal
Arteriografa
Tomografa computada
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 157

Tratamiento Nifedipina: 0,25-0,50 mg/kg/dosis


sublingual. Utilizar en nios mayores
Hipertensin arterial primaria: Ini- sin alteracin neurolgica o cardaca.
cialmente se sugieren medidas generales Dilisis peritoneal: en los casos de hi-
como aumentar la actividad fsica, dismi- pertensin secundaria a hipervolemia
nuir el consumo de sal, descenso de peso (en o hipernatremia.
pacientes obesos), disminuir el colesterol y
no fumar. Se recomienda esperar por un
perodo de 6 meses con controles peridi- Criterios de internacin
cos. Si luego de este lapso la presin arte- Pacientes con signos de emergencia hiper-
rial contina > P 95 se comenzar con tensiva, definida como una situacin en la
medicacin especfica. Inicialmente se indi- que la presin arterial elevada se asocia a
car enalapril 0,05-0,1 mg/kg/da. Si no compromiso de rgano blanco (ej: encefa-
obtiene respuesta adecuada se asociar un lopata hipertensiva, insuficiencia cardaca
diurtico tiazdico (hidroclorotiazida 6-25 con edema de pulmn, hemorragia intra-
mg/da) y posteriormente bloqueantes cl- craneal, eclampsia). Dentro de las posibles
cicos (amlodipina 0,15 mg/kg/da). Si el causas estn la glomerulonefritis aguda,
enalapril se encuentra contraindicado se vasculitis, tumores (sistema nervioso, feo-
puede comenzar el tratamiento con blo- cormocitomas), porfiria, etc.
queantes clcicos.

Hipertensin arterial secundaria: Se


intentar resolver la enfermedad de base. V.9. SHOCK
Independientemente de ello se debe
recordar que la hipertensin arterial debe ser Definicin
controlada, por lo que en la mayora de los Es una entidad clnica compleja debida a
casos (enfermedad renal, renovascular, coar- una disfuncin circulatoria sostenida que
tacin de aorta) se indicar enalapril. ocasiona disponibilidad insuficiente de ox-
geno en relacin a la demanda metablica
Emergencia hipertensiva y defecto en la eliminacin de sustancias
Nitroprusiato de sodio: 0,5-8 g/kg/ txicas para la clula.
min en infusin IV continua prote-
giendo el frasco de la luz y controlando Etiologa y clasificacin
continuamente la tensin arterial, ya que Habitualmente se clasifica al shock en base
produce una exagerada y brusca cada al mecanismo fisiopatolgico primario vin-
tensional (no usar en insuficiencia he- culado a la etiologa. As, se pueden reco-
ptica, enfermedad coronaria severa ni nocer tres tipos de shock: hipovolmico,
hipertensin endocraneal). cardiognico y distributivo. Cualquiera sea
Enalaprilato: 5-10 g/kg/dosis cada 8 el mecanismo inicial del shock, todas las
a 12 horas IV. situaciones pueden estar presentes y deben
Diazxido: 3-5 mg/kg/dosis IV rpido, considerarse al decidir la teraputica.
pudindose repetir con intervalos de 3
horas. Asociar con furosemida para Shock hipovolmico: Es el ms frecuente
evitar la retencin de sodio. en pediatra. Resulta de una disminucin en
el volumen intravascular con la consiguiente
158 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

disminucin de precarga y volumen sist- en los lechos capilares. Las causas ms fre-
lico. La deshidratacin por diarrea aguda y cuentes de shock distributivo en la infan-
la hemorragia por trauma son las causas cia son sepsis (shock sptico), anafilaxia
ms frecuentes. e intoxicaciones (hipotensores, relajantes
musculares).
Shock cardiognico: Aparece cuando
la alteracin de la funcin cardaca progresa Fisiopatologa
hasta el punto de generar un volumen Cuando sobreviene el shock se altera el
minuto crtico frente al requerimiento meta- metabolismo celular, lo que ocasiona pro-
blico. Entre las causas ms frecuentes en gresivamente alteraciones en la funcin y
pediatra se encuentran arritmias de alta estructura celular. Debido a esto se puede
frecuencia, miocarditis y miocardiopatas, dividir al shock en tres estadios: compen-
post-operatorio de ciruga cardiovascular, sado, descompensado e irreversible. En el
isquemia miocrdica y taponamiento car- primer estadio las funciones vitales son
daco. El shock cardiognico tambin apa- mantenidas debido a la puesta en juego de
rece como consecuencia tarda de otros tipos mecanismos compensadores. El fracaso de
de shock. estos mecanismos compensadores lleva a
fases ms avanzadas por lo cual es impor-
Shock distributivo: Es consecuencia tante el reconocimiento precoz. La hipo-
de una alteracin de la distribucin del flujo tensin arterial es un signo tardo, por lo
sanguneo a los tejidos. Esta alteracin en que no puede ser el elemento para deter-
la distribucin puede deberse a vasopleja, minar que un paciente est en shock.
aumento de la capacitancia venosa o shunt

TABLA V.9.1. Mecanismos compensadores en el shock

RESPONSABLE MECANISMO ACCION


Barorreceptores Disminucin de tono vagal Aumento de frecuencia cardaca
(responden a Disminucin de resistencia coronaria
pequeos cambios
de volumen o tono Aumento de tono simptico Venoconstriccin
vascular) Constriccin de reservorios de sangre
(piel y msculos esquelticos)
Quimiorreceptores Mayor vasoconstriccin
(sensores de hipoxia Estimulacin respiratoria (mejora del
por flujo inadecuado) retorno venoso, lo cual colabora
a compensar acidosis)
Hipoflujo cerebral Activa sistema simptico
(presin de perfusin Aumenta liberacin de catecolaminas
cerebral < 40 mmHg) de suprarrenales y nervios simpticos
Vasoconstrictores Adrenalina y noradrenalina Vasoconstriccin y aumento del gasto
endgenos (liberadas por suprarrenal cardaco
y nervios simpticos)
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 159

Vasoconstrictores Vasopresina Potente vasoconstrictor


endgenos (liberada por hipfisis posterior)
Renina Induce produccin de angiotensingeno
que se transforma en angiotensina, potente
vasoconstrictor.
Liberacin de Reabsorcin de sodio en tbulos Retencin de agua
aldosterona distales
Disminucin en Constriccin arteriolar Reabsorcin de fluidos hacia el intravascular
presin venosa
en capilares

FIGURA V.9.1. Factores involucrados en la regulacin de la tensin arterial

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA

VOLUMEN SISTLICO FRECUENCIA CARDACA

RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA X GASTO CARDACO = TENSIN ARTERIAL

Evaluacin clnica La taquicardia ser un hallazgo cons-


El reconocimiento clnico precoz del shock tante excepto en estadios agnicos o intoxi-
tiene el valor de activar los recursos de moni- caciones. La hipotensin es un signo tardo;
toreo y teraputica antes que la progresin la compensacin adrenrgica tiende a man-
de eventos lleve al shock refractario o al fallo tener la tensin arterial dentro de lmites
multiorgnico. normales (an con prdidas de volemia de
Siempre que exista un volumen minuto hasta 25 %).
cardaco inadecuado se presentarn signos Tambin podrn estar presentes los sig-
de perfusin disminuida a nivel de algunos nos clnicos de alteraciones metablicas que
lechos vasculares: a nivel cutneo palidez se presentan en el shock (hipoglucemia,
o reticulado, disminucin de la temperatura hiperglucemia, hiperlactacidemia, acidosis
o enlentecimiento del relleno capilar (mayor metablica, hipocalcemia, aumento de urea,
de 3 segundos); a nivel renal cada del volu- creatinina y enzimas hepticas).
men urinario; en sistema nervioso central En el shock sptico se describen clsi-
alteraciones del sensorio y menor respuesta camente dos estadios: uno temprano o hiper-
al dolor; a nivel intestinal tiene poca expre- dinmico y otro tardo o hipodinmico. En
sin clnica, pero su importancia es crtica el hiperdinmico el paciente se presenta
en el desarrollo del fallo multiorgnico por febril, taquicrdico, taquipneico, con extre-
provocar traslocacin bacteriana y absor- midades calientes y buen relleno capilar. En
cin de toxinas. la fase tarda se asemeja al shock cardiognico
160 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

y presenta taquicardia, depresin respirato- B. Respiracin (breath): Todo pa-


ria, hipotermia, hipotensin arterial, relleno ciente en shock debe recibir oxgeno an
capilar enlentecido y letargia. cuando la saturometra indique valores nor-
males. Si empeora puede requerir intubacin
Monitoreo y asistencia respiratoria mecnica, no slo
El monitoreo de las funciones vitales es fun- para mejorar la disponibilidad, sino para
damental en el paciente con shock ya que disminuir el trabajo respiratorio.
permite una correcta evaluacin del estado C. Circulacin
cardiovascular y respiratorio, y valoracin de 1. Colocar 1 o 2 accesos perifricos (si
la respuesta a las medidas teraputicas. se demora ms de 90 segundos colocar va
La determinacin de la saturacin arte- intrsea).
rial de oxgeno por oximetra de pulso es im- 2. Comenzar tratamiento con infusin
prescindible en la valoracin de todo pa- de bolos de 20 ml/kg de solucin fisiolgica
ciente grave. (pasar en 5 a 20 minutos) para mejorar la
El monitoreo hemodinmico necesario precarga.
puede ser mnimo cuando la causa es cla- 3. Continuar hasta que desaparezcan los
ramente reconocida y limitada, como en la signos de shock o presente signos de con-
deshidratacin, o ms complejo cuando la gestin o mala tolerancia a lquidos (60-
causa est ligada a mltiples cambios en la 200 ml/kg).
respuesta cardaca y vascular, como en el 4. Si no hay mejora luego de 60 ml/kg
shock sptico. se considerar shock refractario. Evaluar
Una va arterial permite la medicin con- empleo de inotrpicos (dopamina 5-10 g/kg/
tinua de la presin arterial, la valoracin de la min o dobutamina 5-10 g/kg/min), siempre
onda de pulso y facilita las extracciones de que no haya hipotensin, para mejorar la
sangre. contractilidad.
La evaluacin de la presin venosa cen- 5. En el shock cardiognico realizar ex-
tral estar condicionada por la gravedad y pansiones de menor volumen y en forma
complejidad del cuadro, siendo imprescindi- cuidadosa porque suelen ser mal toleradas.
ble cuando se necesita monitorear en forma Puede ser necesario el uso de vasodilatadores
permanente el uso de expansiones de volu- en aquellos casos con resistencia perifrica
men reiteradas o drogas vasoactivas. elevada que, junto a mala contractilidad, em-
La ecocardiografa tambin resulta til peora el cuadro clnico.
en la valoracin del paciente en shock a 6. Si la hipotensin es muy severa, puede
travs de la determinacin de la fraccin ser necesario el uso de vasoconstrictores
de acortamiento y del volumen minuto como adrenalina 0,05-0,1 g/kg/min, para
cardaco. mejorar la poscarga.

Tratamiento en la emergencia Otras medidas que pueden ser necesarias:


Inicialmente el shock debe ser siempre tra- 1. Luego de efectuar diagnstico e ini-
tado como hipovolmico (sea real o por ciar tratamiento el paciente debe ser derivado
vasodilatacin, o capilaritis). a una unidad de cuidados intensivos; de ser
El tratamiento del shock siempre deber posible se realizar comunicacin directa
contemplar el ABC. con el mdico receptor y se remitir resu-
A. Va area (airway): Asegurar la men escrito de todo lo realizado.
permeabilidad de la va area.
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 161

2. Para disminuir el consumo de ox- que la acidosis no permite que las drogas ino-
geno es necesario reposo, sedacin y anal- trpicas acten correctamente; de ser nece-
gesia, control de hipertermia o hipotermia, sario se administrar bicarbonato.
disminucin del esfuerzo respiratorio y evi- 6. El empleo de plasma slo est indicado
tar hipoglucemia. en casos de sangrado activo o frente a nece-
3. Para optimizar la disponibilidad de sidad de realizar procedimientos invasivos
oxgeno se debe corregir eventual anemia (con parmetros alterados de laboratorio).
y mantener SaO2 > 90%. 7. Se controlar, y eventualmente corre-
4. Recordar que la sobrevida en el gir, glucemia, kalemia y calcemia.
shock sptico depende de una rpida y 8. Se controlar los parmetros de coa-
adecuada reposicin de volumen y de la gulacin por posible coagulacin intravascu-
administracin de antibiticos (empricos lar diseminada.
segn foco probable) en la primera hora 9. En caso de no constatarse diuresis
del diagnstico. luego de correcta reposicin hdrica se puede
5. Es fundamental el control del medio intentar el uso de furosemida o manitol. Si
interno (estado cido-base, ionograma), ya hay progresin a la insuficiencia renal puede

TABLA V.9.2. Drogas que incrementan la contractilidad cardaca

Dobutamina Agente simpaticomimtico que presenta actividad especfica sobre los receptores
beta1, por lo cual es la droga para el tratamiento inial del shock cardiognico
Dopamina Agonista dopaminrgico y alfa y beta adrenrgico; estimula receptores beta
del miocardio. A bajas dosis (menos de 10 g/kg/minuto) posee efecto vasodilatador
a nivel renal y mesentrico; a dosis altas predominan los efectos alfa adrenrgicos.
Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y causar arritmias. Se utiliza en
dosis de 3-20 g/kg/minuto, en infusin continua.
Adrenalina Presenta efecto sobre los receptores alfa y beta, y a mayor dosis estimula ms a los
primeros, por lo cual es capaz de generar vasoconstriccin intensa. Se utiliza en dosis
de 0,01-2 g/kg/minuto.
Milrinona Acta por mecanismos distintos a los anteriores (inhibe fosfodiesterasas) y su accin
fundamental es inotrpica y vasodilatadora perifrica. Dosis: 0,3- 0,7 g/kg/minuto.

TABLA V.9.3. Drogas utilizadas en el shock para disminuir la resistencia


vascular perifrica

Nitroprusiato El ms utilizado de los vasodilatadores; tiene efectos sobre venas y arterias. Su efecto
de sodio es rpido pero su vida media muy corta, por lo que se utiliza en infusin continua.
Puede producir efectos colaterales como vmitos, sudoracin y acidosis. Se utiliza en
dosis de 0,3-7 g/kg/minuto en infusin continua, con estricto monitoreo de la tensin
arterial. Debe monitorearse la produccin de tiocianatos con su uso prolongado.
Nitroglicerina Es un venodilatador, no tan efectivo como el nitroprusiato para disminuir la tensin
arterial, pero produce vasodilatacin coronaria, lo que mejora el flujo miocrdico
y la demanda de oxgeno. Su uso puede producir metahemoglobinemia.
Furosemida El uso de diurticos puede estar indicado en el shock con falla miocrdica, ya que
por la excrecin de agua y sodio a nivel renal y por aumento de la capacitancia
venosa disminuye la presin de llenado ventricular.
162 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TABLA V.9.4. Drogas vasoconstrictoras

Noradrenalina Estimula fundamentalmente receptores alfa, con lo cual ejerce intenso efecto vasocons-
trictor, en algunas ocasiones con riesgo de isquemia. Se encuentra indicado en estados
de intensa vasodilatacin e hipotensin, en dosis de 0,05-1 g/kg/minuto
Fenilefrina Tiene efecto alfa selectivo. Puede utilizarse en situaciones muy especficas, en dosis
de 0,1-0,5 g/kg/minuto

ser necesaria la hemodiafiltracin continua para aumentar el tono vascular (inicialmente


para manejo adecuado de los lquidos. dopamina y luego adrenalina.)
10. El uso de corticoides en el shock sigue Shock sptico (combinacin de los
siendo controvertido. Se ha reconocido la tres): Volumen inicialmente, frecuente y
existencia de insuficiencia suprarrenal rela- suficiente.
tiva en muchos pacientes con shock por lo Agentes vasoconstrictores (dopamina,
que, en estos casos o cuando no exista res- adrenalina y, eventualmente, noradrena-
puesta al tratamiento enrgico con drogas lina). Antibiticoterapia precoz (dentro de
vasoactivas, se puede infundir hidrocortisona. la primera hora).

Resumen de tratamiento
La analoga del sistema circulatorio ms
comnmente usada incluye tres componen- V.10. PARO CARDIORRESPIRATORIO
tes: una bomba (el corazn), conductos (el
sistema vascular) y lquidos (volumen san- Definicin
guneo circulante), y sobre cada uno de ellos Es la interrupcin brusca, potencialmente
se debe actuar de acuerdo con la etiologa. reversible, de la ventilacin y la circulacin.
Puede comenzar como paro respiratorio (ms
Shock hipovolmico (problemas con frecuente en pediatra), o bien desde el prin-
el fluido): Aumentar la precarga (volumen, cipio constituir un paro cardiorrespiratorio.
volumen, volumen). El paro cardiorrespiratorio puede llevar
Shock cardiognico (problemas con a la muerte o secuelas graves si no se acta
la bomba): Volumen inicialmente, hasta con celeridad y en forma correcta.
llegar al mejor punto de la curva de Frank-
Starling, evitando el riesgo de sobrecarga, Etiopatogenia
que puede llevar a insuficiencia cardaca Causas de paro cardiorrespiratorio en pedia-
congestiva. Uso temprano de inotrpicos tra (segn edad):
para mejorar la contractilidad (inicialmente
dobutamina). Slo despus que la tensin 1. Lactantes (menores de 1 ao)
arterial ha sido estabilizada y el paciente ha a. Enfermedad respiratoria
recibido los lquidos adecuados se puede b. Sepsis
considerar la reduccin de la postcarga con c. Muerte sbita del lactante
vasodilatadores. d. Obstruccin de va area
Shock distributivo (problemas con los e. Ahogamiento
conductos): Volumen inicialmente para
llenar el tanque. Agentes vasoconstrictores
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 163

2. Nios (de 1 ao a la pubertad) Solicitar ayuda sin abandonar al pa-


a. Lesiones de trnsito ciente (Cuando se trate de un solo res-
b. Ahogamiento catador, frente a paciente adulto o sn-
c. Quemaduras cope presenciado a cualquier edad
d. Intoxicaciones solicitar ayuda de inmediato, mientras
e. Lesiones por arma de fuego que frente a paciente peditrico reali-
zar 5 ciclos de RCP y luego solicitar
De manera prctica se deber recordar ayuda.).
la causas reversibles de paro cardiorres-
piratorio ms frecuentes (regla de las 6 H: Va area: Se debe establecer y mante-
Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogeniones ner va area permeable para sostener una
acidosis, Hipokalemia/Hiperkalemia, adecuada ventilacin. En el paciente incons-
Hipoglucemia, Hipotermia) y las causas de ciente, la relajacin de los msculos del
falta de respuesta a la resucitacin cardio- cuello y el desplazamiento pasivo de la len-
pulmonar (regla de las 5 T: Toxinas, Tapona- gua en sentido posterior pueden provocar
miento cardiaco, Trombosis, Traumatismo, obstruccin de la va area. En este caso se
neumotrax a Tensin). realizar la maniobra de inclinacin de la
cabeza con elevacin del mentn (posicin
Reanimacin cardiopulmonar (RCP) de olfateo), o traccin de la mandbula si se
sospecha lesin de columna cervical.
Evaluacin inicial: El ptimo control de la va area se
Ubicar al paciente sobre superficie logra mediante la intubacin orotraqueal,
rgida (recordar posible lesin cervi- pero antes de la intubacin debe realizarse
cal; no movilizar la cabeza). una correcta ventilacin con bolsa autoin-
Determinar estado de conciencia. flable y mscara. La reanimacin no debe
Si el nio respira con dificultad, man- suspenderse ms de 30 segundos para la
tener la va area permeable en la posi- intubacin; si no se logra en este tiempo, se
cin ms confortable. volver a ventilar con bolsa y mscara
Evaluar presencia y eventual extensin durante un minuto.
de lesiones.

TABLA V.10.1. Tcnica de la inclinacin de la cabeza

1. colocar el cuello en posicin neutra apoyando una mano sobre la frente del nio
2. colocar los dedos de la otra mano debajo del maxilar inferior y llevar la mandbula
hacia arriba y afuera

TABLA V.10.2. Tcnica de la traccin de mandbula

1. mantener cabeza en posicin neutra


2. colocar dos o tres dedos por debajo de cada lado del ngulo maxilar inferior y llevar la mandbula
hacia arriba y afuera (el operador deber estar ubicado detrs de la cabeza del paciente)
164 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Ventilacin: Una vez asegurada la per- La frecuencia respiratoria si el paciente


meabilidad de la va area se debe evaluar est slo en paro respiratorio ser de 12 a 20
si el paciente respira. Para esto se deber respiraciones por minuto, cada una de 1
Mirar si existen movimientos respiratorios segundo de duracin. Se debe evitar la hiper-
en trax y abdomen, Escuchar las respiracio- ventilacin (impide el retorno venoso, dis-
nes y Sentir el aire espirado por boca y nariz. minuye el volumen minuto cardaco, el flujo
Si el paciente respira espontneamente, se lo sanguneo cerebral y la perfusin coronaria
colocar en la posicin ms confortable (en por aumento de la presin intratorcica).
pacientes sin traumatismo se sugiere dec- Circulacin: Una vez permeabilizada la
bito lateral con el miembro inferior que no va area y comenzada la ventilacin se debe
contacta con el suelo flexionado). determinar la necesidad del soporte circula-
Si no se detecta respiracin espontnea se torio por medio de la evaluacin del pulso
comenzar con respiracin artificial. Indepen- en las arterias centrales. En lactantes se reco-
dientemente de la tcnica empleada, las respi- mienda palpar el pulso humeral y en nios
raciones deben tener volumen suficiente para mayores de un ao la arteria central ms
expandir visiblemente el trax del paciente. accesible es la cartida.
Se realizarn dos respiraciones lentas (1- Si el pulso no es palpable o la frecuen-
1,5 seg), haciendo una pausa breve entre ellas cia cardaca es inferior a 60 por minuto se
para permitir la espiracin, e inmediatamente comenzar con compresiones cardacas.
despus se abordar el aspecto circulatorio. Recordar que el nio debe estar sobre una
En reanimacin bsica, la ventilacin se superficie rgida.
realizar con tcnica boca-boca/nariz (en Las compresiones deben ser fuertes y
menores de un ao) y boca-boca (nios ma- rpidas, pero se deber liberar completa-
yores). En el mbito hospitalario siempre se mente el trax entre cada compresin para
deber contar con bolsa autoinflable con permitir el retorno venoso.
reservorio, mscara facial y fuente de ox- Si una sola persona est llevando a cabo
geno. Durante la ventilacin con mscara se el procedimiento, efectuar 30 compresio-
debe cerrar la vlvula de seguridad de la bolsa nes cardacas seguidas de 2 ventilaciones. Si
ya que la presin requerida puede superar los se trata de dos personas, efectuarn 15 com-
lmites de apertura generando una ventilacin presiones cardacas seguidas de 2 ventilacio-
inefectiva. Esta vlvula debe estar abierta nes. Si el paciente ya se encuentra intubado
durante la ventilacin con el paciente intu- y a cargo de dos operadores no se realizarn
bado. Recordar que la ventilacin con bolsa ciclos de ventilacincompresin.
y mscara puede ser tan efectiva como la El control del pulso deber hacerse cada
efectuada por tubo endotraqueal. 2 minutos.

TABLA V.10.3. Tcnica de las compresiones torcicas en el lactante

Ubicar la zona de compresin (mitad inferior del esternn)


Colocar el dedo ndice en el esternn en una lnea imaginaria que pase por debajo de las tetillas,
evitando comprimir el apndice xifoides
Comprimir el esternn utilizando dos o tres dedos, deprimindolo aproximadamente un tercio de la
profundidad del trax (12-24 mm)
Establecer una frecuencia de compresin mnima de 100 por minuto
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 165

TABLA V.10.4. Tcnica de las compresiones en nios mayores de un ao

Ubicar la zona de compresin (un centmetro por encima de la escotadura del apndice xifoides)
Colocar el taln de la mano sobre el esternn, haciendo coincidir el eje longitudinal de la mano
con el del esternn)
Comprimir el esternn con el taln de la mano, deprimindolo aproximadamente un tercio
de la profundidad torcica
Establecer una frecuencia de compresin mnima de 100 por minuto

Medicacin utilizada y vas de infusin adrenalina se repetir cada 3-5 minutos. Se


sugiere tener dos jeringas cargadas (dilu-
Dado que el paro cardiorrespiratorio en los cin 1:10.000 y dilucin 1:1000), correcta-
nios suele ser previsible, todo paciente in- mente rotuladas y administrar siempre a 0,1
ternado en esta situacin debe tener un acceso ml/kg/dosis.
vascular seguro. Bicarbonato de sodio: la acidosis detec-
En el paciente en paro cardiorrespirato- tada durante la reanimacin es corregida
rio se recomienda la colocacin inmediata de idealmente a travs del restablecimiento de
un acceso intraseo si no hay un acceso endo- la ventilacin y la perfusin sistmica efec-
venoso ya colocado. Eventualmente, si el tivas. Por lo tanto el bicarbonato no se con-
paciente est intubado, se pueden administrar sidera un frmaco de primera lnea para la
drogas vasoactivas por el tubo endotraqueal reanimacin. Slo corresponde considerar
(no infundir sodio o calcio). su uso en la acidosis metablica severa com-
Adrenalina: Es la principal droga en la probada, asociada a paro cardiorrespiratorio
reanimacin. Su efecto alfa-adrenrgico prolongado o estado hemodinmico inesta-
aumenta la resistencia vascular sistmica y ble, hiperkalemia o sobredosis con antide-
eleva las presiones sistlica y diastlica. Su presivos tricclicos.
efecto beta-adrenrgico aumenta la contrac- Se administrar 1 mEq/kg endovenoso
tilidad miocrdica y la frecuencia cardaca. lento, pudindose administrar dosis ulterio-
El efecto ms importante en el paro cardio- res de 0,5 mEq/kg cada 10 minutos.
rrespiratorio es el alfa-adrenrgico. La aci- Atropina: es un antagonista parasimp-
dosis puede limitar el efecto de las catecola- tico que acelera el marcapaso sinusal o auri-
minas, por lo tanto debe corregirse la acidosis cular y la conduccin auriculoventricular.
mediante una correcta ventilacin, reestable- Est indicada en la bradicardia sintomtica
ciendo la circulacin perifrica y en algunos y en la prevencin o tratamiento de la bra-
casos administrando bicarbonato de sodio, dicardia de causa vagal. Se administrarn
recordando que el bicarbonato inactiva a la 0,02 mg/kg IV o por tubo endotraqueal,
adrenalina, por lo que no debe ser infundido pudiendo repetirse a los 5 minutos.
por la misma va perifrica. Adenosina: causa bradicardia sinusal
La dosis inicial ser 0,01 mg/kg (0,1 transitoria enlenteciendo la circulacin.
ml/kg de dilucin 1:10.000), y las dosis Posee una vida media corta (10 segundos a
sucesivas de 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de dilu- 2 minutos). Est indicada en la taquicardia
cin 1:1.000). Por va endotraqueal la dosis supraventricular. Se administrarn 0,1 mg/kg
ser siempre 0,1 mg/kg. Durante la RCP la IV en bolo.
166 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Amiodarona: inhibe receptores alfa y inicial en estos casos es de 0,5-1 joules/kg y


beta adrenrgicos provocando supresin del si persiste el ritmo se repetir 1-2 joules/kg.
ndulo aurculo-ventricular (lentifica la Se debe recordar que el uso de desfibri-
conduccin a travs del mismo), inhibe la lacin y cardioversin elctrica en menores
corriente externa de potasio (prolonga inter- de un ao es controvertido.
valo QT) e inhibe canales de sodio (lenti-
fica conduccin en los ventrculos). Est indi-
cada en arritmias supraventriculares y
ventriculares, ambas asociadas a shock. V.11. SNCOPE
Se administrar 5 mg/kg IV en 20-60 min.
Se puede repetir hasta alcanzar 15 mg/kg/da. Definicin
Prdida sbita y transitoria de la concien-
Desfibrilacin y cardioversin cia y del tono muscular, de corta duracin
elctrica y recuperacin espontnea debida a una dis-
minucin brusca de la perfusin cerebral.
La desfibrilacin es el tratamiento para la Se denomina presncope a la sensacin de
fibrilacin ventricular o la taquicardia ven- desvanecimiento inminente, pero sin pr-
tricular sin pulso. Consiste en la despola- dida de conciencia (mareo).
rizacin sbita de un grupo crtico de clu-
las miocrdicas que generalmente termina Etiologa
con el ritmo anmalo para luego reanudar
la actividad organizada del marcapaso Sncope neurocardiognico o vaso-
natural. La desfibrilacin se debe intentar vagal: es el ms frecuente (70%). Raro antes
en forma inmediata, debindose realizar de los 10 aos, suele desaparecer pasada la
maniobras de RCP hasta que se cargue el adolescencia. El 90% tienen antecedentes
desfibrilador. familiares, ms frecuente en las mujeres.
1 Aplicar una descarga de 2 joules/kg, La presentacin en lactantes se denomina
continuando inmediatamente con RCP; espasmo del sollozo. Es desencadenado por
luego de dos minutos se verificar el ritmo distintos estmulos (dolor, temor, agotamiento,
cardaco. hambre, posicin de pie por tiempo prolon-
2 Si persiste un ritmo que requiere des- gado o al incorporarse bruscamente, en
carga se aplicar 4 joules/kg y adrenalina, lugares mal ventilados, fiebre, deshidrata-
continuando inmediatamente con RCP; cin, etc.) que desarrollan una respuesta
luego de dos minutos se verificar el ritmo vasomotora y neurohumoral que lleva a
cardaco. marcada hipotensin arterial con o sin bra-
3 Si persiste un ritmo que requiere des- dicardia, hipoperfusin cerebral y prdida
carga se aplicar 4 joules/kg y amiodarona, de conciencia.
continuando inmediatamente con RCP. Puede ser reactivo a situaciones estre-
En la taquicardia ventricular con pulso, santes (extraccin sangunea, hemorragia
taquicardia supraventricular y aleteo auricu- traumtica) o periodos emocionales deter-
lar se utilizar la descarga o cardioversin minados (cambio de estilo de vida al reini-
sincronizada, para evitar el riesgo de inducir ciar actividades escolares, mitad o fin de ao
fibrilacin ventricular (que ocurre cuando con exmenes de evaluacin). Puede produ-
se administra el impulso durante el perodo cirse posterior a un ejercicio extremo (en este
refractario relativo). La dosis de energa caso se debe realizar una minuciosa historia
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 167

para diferenciar si fue durante el ejercicio o cardaco, que unido a la disminucin de la


al finalizar el mismo). resistencia vascular perifrica durante el ejer-
Suele precederse de sntomas prodrmi- cicio lleva a irrigacin coronaria insuficiente,
cos (malestar, mareos, palidez, sudoracin disminucin del flujo sanguneo e hipoflujo
fra, vrtigo, alteraciones visuales) presen- cerebral.
tndose luego el episodio sincopal que es
breve (menos de 1 minuto de duracin), con Sncope no cardaco: Incluye diversas
prdida de conciencia, bradicardia e hipo- entidades:
tensin, y en ocasiones contracciones tni- Crisis comiciales: Generalmente son
cas de los msculos y desviacin sostenida crisis parciales complejas. Suelen dife-
de la mirada. renciarse del sncope por la presencia
La recuperacin del paciente es rpida, de movimientos asociados y de per-
encontrndose en el perodo post-sincopal odo postictal caracterstico. Ante la
lcido y, en ocasiones, con un estado de sospecha, deber realizarse valoracin
alerta caracterstico, sin otras manifestacio- neurolgica y electroencefalograma.
nes neurolgicas (convulsiones, obnubila- Migraa: Suele precederse de aura y
cin persistente, incontinencia de esfnteres). alteraciones visuales, y la cefalea se
prolonga luego de recuperar el conoci-
Sncope cardaco: Representa 20% de miento.
los episodios sincopales. Es el que reviste Hipotensin ortosttica (Sncope
mayor gravedad, ya que puede ser poten- disautonmico): Por cada igual o
cialmente fatal. Se caracteriza por asociarse mayor a 20 mmHg en la presin sist-
al ejercicio y presentar dolor torcico tipo lica, o igual o mayor a 10 mmHg en la
anginoso. Como antecedentes previos puede presin diastlica, o un valor absoluto
constatarse examen cardiovascular anormal de presin sistlica menor a 90 mmHg
(soplos, ECG anormal) y familiares direc- (el 90% de los casos ocurre dentro de
tos con muerte sbita, arritmias o miocar- los 2 minutos de estar en posicin de
diopatas. pie). Su caracterstica radica en brusca
Puede ser causado por obstruccin al aparicin sin prdromos y ausencia de
tracto de salida (estenosis artica o subar- bradicardia. Ms frecuente a primeras
tica severa, miocardiopata hipertrfica, horas de la maana, luego de las comi-
estenosis pulmonar severa, Tetraloga de das o posterior al ejercicio.
Fallot), disfuncin miocrdica (miocardio- Hiperventilacin: por ansiedad, his-
pata isqumica, miocardiopata dilatada, teria, encefalopata, etc. Puede obser-
miocarditis, arterias coronarias anmalas, varse taquipnea con debilidad global y
enfermedad de Kawasaki) o arritmias (sin- parestesias.
drome de QTc prolongado, displasia arrit- Situacional: por miccin, defecacin,
mognica, bloqueo AV completo, taquicar- deglucin, tos, distensin abdominal,
dia ventricular, taquicardia supraventricular etc.
Wolff Parkinson White, disfuncin del Metablica: rara en pediatra, asociado
ndulo sinusal). Tambin puede presentarse generalmente a hipoglucemia, anemia
en el posoperatorio alejado de cardiopatas o alteraciones hidroelectrolticas.
congnitas. Psicolgico-psiquitrico: cuadros de
La obstruccin del tracto de salida limita histeria, usualmente en adolescentes.
la capacidad de aumentar el volumen minuto Sospechar si el episodio es prolongado,
168 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

sin prdromos, ni cambios en los sig- Se medir frecuencia cardaca y tensin


nos vitales o dao al caer. arterial con el paciente sentado, acostado y
Narcolepsia: Ataques paroxsticos de en posicin de pie (luego de 3 a 5 minutos).
sueo invencible, que puede acompa-
arse de prdida transitoria del tono C. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
muscular. Recuperacin rpida y alerta
ante el estmulo. 1. ECG: Se efectuar ECG completo
Otros: Sndrome de maltrato infantil, con el agregado de tira de ritmo (en deriva-
Sndrome de Munchausen, abuso sexual, cin II).
abuso de sustancias lcitas o ilcitas 2. Laboratorio: Si se justifica, solici-
(alcohol, tabaco, cocana, etc.). tar glucemia y medio interno.
3. Holter de 24-48 horas: ante snto-
mas recurrentes o alta sospecha de causa
Diagnstico arrtmica.
4. Ergometra: cuando el episodio sin-
A. ANAMNESIS: Debe interrogarse exhaus- copal se relaciona con el esfuerzo.
tivamente sobre caractersticas especficas 5. Ecocardiograma doppler color:
y duracin del episodio, factores desenca- para descartar cardiopatas estructurales.
denantes y entorno geogrfico y situacio- 6. Estudio electrofisiolgico: Mtodo
nal que precede y acompaa al episodio, invasivo reservado para pacientes con car-
signos y sntomas prodrmicos y acompa- diopata estructural y asociacin con taquia-
antes, asociacin con la alimentacin, rritmias, taquicardia con complejo QRS
alcohol o drogas, relacin con el ejercicio ancho, TSV sostenida o no sostenida, Sn-
(todo sncope ocurrido durante el mismo drome de Wolff Parkinson White.
debe considerarse de causa cardaca) o la 7. Tilt Test (Prueba de provocacin o
postura (generalmente disautonmico), de la camilla basculante): Para diagns-
cantidad y frecuencia de los episodios, tico de sncope neurocardigeno. Se coloca
estado general al despertar, presencia de al paciente en la camilla en decbito supino,
intercurrencias. conectado a registros de ECG continuo y
Deber investigarse antecedentes per- de tensin arterial. Se obtienen valores basa-
sonales o familiares de evento aparentemente les durante 10 minutos, luego se bascula la
amenazador de la vida (ALTE), sndrome de camilla continuando el registro seriado de sig-
muerte sbita infantil, enfermedades card- nos vitales y clnicos. La prueba finaliza
acas, sncope, epilepsia, enfermedad neuro- cuando se reproducen los sntomas, cuando
lgica, etc. hay cada de la frecuencia cardaca o de la ten-
sin arterial. Ocasionalmente puede utilizarse
B. EXAMEN FSICO: Deber realizarse el exa- isoproterenol para sensibilizar la prueba.
men fsico en forma completa, prestando
especial atencin a los signos vitales, exa- Tratamiento
men cardiovascular (ruidos cardacos anor- Una vez identificada la causa, la conducta
males, soplos, pulsos perifricos, etc), teraputica debe considerarse individual-
evaluacin neurolgica (alteracin de la mente.
conciencia, signos neurolgicos focales o El tratamiento sintomtico se basa prin-
generales) y coloracin de la piel (palidez cipalmente en la educacin del paciente
o cianosis). para prevenir y evitar los mecanismos des-
CAPTULO V. PATOLOGA CARDIOVASCULAR 169

encadenantes, y mantener el volumen circu- Recomendaciones a efectuar


lante mediante ingesta de lquidos y sal, ali- al paciente que present episodios
mentacin regular, medias elsticas para evi- de sncope
tar rmora venosa, incorporacin lenta, etc. No se incorpore bruscamente, hgalo
El tratamiento farmacolgico se plan- por etapas (primero sentarse y luego
tear frente a alteraciones cardacas estruc- pararse).
turales, sncopes recurrentes o que alteran Evite prolongados tiempos al sol o
la calidad de vida del paciente, o en episo- calor intenso, sin ventilacin adecuada.
dios sincopales relacionados con el ejerci- No permanezca de pi por periodos pro-
cio. Los frmacos ms utilizados (solos o longados, por ejemplo en formaciones
asociados) son beta-bloqueantes (atenolol, en fila (escuela o en fila de espera).
propanolol, metoprolol), mineralocorticoi- Como los pacientes tienen disminucin
des (fludrocortisona), agonistas alfa-adre- del retorno venoso, se recomienda, si
nrgicos (midodrina, etilefrina, metilfeni- deben estar de pi por periodos relati-
dato, dextroanfetamina) e inhibidores de la vamente prolongados, hacer movimien-
recaptacin de serotonina (paroxetina, ser- tos de las piernas (flexin de rodillas)
tralina, fenoxetina). sin deambulacin, en el mismo lugar.
Se desconoce la eficacia de la coloca- Incentive la actividad fsica programada
cin de marcapasos para el tratamiento del y ejercicios respiratorios regulados.
sncope en pediatra. Ingiera buena cantidad de lquidos.
El tratamiento con ablacin por radio- No realice ayunos prolongados.
frecuencia tiene como indicaciones el Alimntese con sal, a menos que se le
Sndrome de Wolff Parkinson White con hubiera indicado lo contrario.
episodio de muerte sbita abortada o aso- Si recibe medicacin consulte con su
ciado a sncope, la taquicardia supraventri- mdico sobre la posibilidad de que
cular crnica o recurrente con disfuncin alguno de ellos pueda favorecer la apa-
ventricular y la taquicardia ventricular aso- ricin de episodios sincopales.
ciada a compromiso hemodinmico. Evite las situaciones que reconoce
Algunos autores insisten en retrasar el como desencadenantes (Ej: presenciar
tratamiento medicamentoso en nios dado curaciones o extracciones de sangre,
que hay una alta tasa de remisin espont- incorporarse bruscamente).
nea del sncope que podra deberse al reco- Si percibe alguno de los sntomas que
nocimiento de los sntomas prodrmicos y preceden al sncope no intente llegar a
por ende a la utilizacin de maniobras que otro lugar. Sintese o mejor acustese en
lo inhiben. el lugar (aunque sea en el piso) y si
puede eleve las piernas.
Captulo VI

Patologa del sistema nervioso

VI.1. CONVULSIONES a cinco aos, y agrega como criterio que


no debe haber padecido convulsiones neo-
Definicin natales.
Alteracin clnica o subclnica de la funcin La mayora de este tipo de convulsio-
cortical secundaria a una descarga repentina, nes ocurre entre los seis meses y los tres
anormal y/o desorganizada de clulas cere- aos de vida con un pico de incidencia a los
brales. Puede incluir manifestaciones clnicas dieciocho meses.
motoras, sensoriales y/o fenmenos psqui- No hay consenso para determinar cual
cos. Las convulsiones repetidas habitualmente es la temperatura que desencadena las con-
son referidas como epilepsia. vulsiones, sin embargo, habitualmente ocu-
Un anlisis detallado de todas las varian- rren entre 37,8 y 38,9 C, siendo importante
tes que pueden darse en este encuadre escapa el ritmo de ascenso.
al objetivo de esta publicacin, por lo que nos Las convulsiones febriles se clasifican en
referiremos a las cuatro entidades ms impor- simples y complejas. La convulsin febril
tantes que el pediatra debe conocer: convul- simple se caracteriza por una actividad gene-
siones febriles, convulsiones neonatales, ralizada tnico-clnica sin formas focales, de
espasmos infantiles (sndrome de West) y menos de diez minutos de duracin, sin recu-
estado de mal epilptico. rrencia en las veinticuatro horas siguientes y
que resuelve en forma espontnea.
Convulsiones febriles La convulsin febril compleja se carac-
El National Institute of Health las define teriza por presentar una o ms de las siguien-
como un evento de la infancia o niez que tes caractersticas: convulsin focal, dura-
generalmente ocurre entre los tres meses cin prolongada mayor de diez o quince
y los cinco aos de edad asociado a fiebre minutos y/o recurrencia dentro de las prime-
pero sin evidencia de infeccin intracraneal ras veinticuatro horas o durante el mismo
o causa definida para la convulsin. cuadro infeccioso.
La International League Against Epilepsy El antecedente familiar de primer grado
considera como lmite una edad de un mes con convulsiones febriles constituye el factor

171
172 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

de riesgo ms importante para la ocurrencia sin foco infeccioso demostrable y en meno-


de convulsiones febriles. Otros factores estu- res de 6 meses. Tambin debe ser conside-
diados (antecedentes neonatales, infecciones rada en casos de historia de irritabilidad
por herpes virus, desordenes neurolgicos) y letargo, convulsin prolongada focal o
son considerados provocadores y no de riesgo. mltiples convulsiones en el mismo episo-
Un tercio de los nios con convulsiones dio febril, pacientes con tratamiento anti-
febriles repiten el episodio. La edad es el bitico previo, y pacientes con perodo
factor de riesgo ms importante para la recu- post-ictal prolongado o dficit neurolgico
rrencia de las mismas. Ms de la mitad de focal. Siempre se deber realizar el diag-
los que tuvieron su primer episodio antes del nstico diferencial con meningitis y ence-
ao recurren dentro de los dos aos siguien- falitis herptica.
tes. Otros factores de riesgo conocidos para Previo a la realizacin de una puncin
la recurrencia son: antecedentes familiares, lumbar se efectuar ecografa cerebral o to-
primer convulsin febril con relativa poca mografa de cerebro para descartar hiperten-
fiebre y mltiples convulsiones durante el sin endocraneana. En todos los casos deber
mismo cuadro infeccioso. valorarse internacin del paciente.
Las convulsiones febriles constituyen el
antecedente ms comn en pacientes con epi- Tratamiento
lepsia, sin embargo el riesgo de desarrollar Existen dos situaciones distintas segn se
epilepsia luego de una convulsin febril es trate de un nio que consulta en curso de
poco claro. Los factores asociados al desarro- una convulsin febril o que consulte inme-
llo posterior de epilepsia incluyen: historia diatamente despus de haberla sufrido. En
familiar de epilepsia, formas complejas de el primer caso, se mantendr va area per-
convulsin febril y alteraciones tempranas meable, y se administrar oxgeno 100% por
del neurodesarrollo. mscara, diazepam (0,1-0,5 mg/kg/dosis) o
Hasta el momento no hay estudios que lorazepam (0,1-0,25 mg/kg/dosis) intrave-
demuestren un menor desarrollo intelectual noso o intra-rectal, en forma lenta, hasta que
de los pacientes con convulsiones febriles. cese la convulsin. Se reducir la tempera-
tura por medios fsicos y farmacolgicos.
Evaluacin del nio En el segundo caso, se cumplirn los pasos
con convulsin febril a partir del examen clnico y de acuerdo a
Debe incluir antecedentes de embarazo y ello se decidir la conducta teraputica a
perinatolgicos, todo tipo de antecedentes seguir.
familiares de convulsin febril y de epilep- Se derivar al neurlogo a aquellos pa-
sia. Se realizar examen fsico minucioso cientes con edad menor de 6 meses o mayor
buscando signos clnicos de meningitis, de 6 aos, con convulsiones febriles comple-
dficit de foco neurolgico, signos de enfer- jas y/o mala respuesta teraputica.
medad neurocutnea o neurometablica,
medicin de permetro ceflico. La puncin Diagnstico diferencial y valor
lumbar, el EEG y la obtencin de neuroim- del EEG en la urgencia
genes para el estudio de pacientes con un Nos referiremos a las convulsiones febriles
primer episodio de convulsin febril no est complejas. Un 25% de los casos de estado de
justificada. La puncin lumbar deber rea- mal epilptico comienzan como una convul-
lizarse en pacientes con signos de irritacin sin febril compleja. La aparicin de una
menngea o mal estado general, pacientes hemiparesia residual puede corresponder a
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 173

un sndrome de hemiconvulsin-hemipa- convulsiones febriles mejora el bienestar


resia que ocurre luego de un estado de mal del paciente.
epilptico, en estos casos el electroencfa- Aunque algunos estudios mostraron
lograma muestra una asimetra en las ondas reduccin en la tasa de recurrencia de con-
cerebrales del hemisferio contralateral a la vulsiones febriles mediante el uso de drogas
hemiparesia. Est indicada la administra- antiepilpticas (fenobarbital, primidona, cido
cin de corticoides para reducir el edema valproico), no existe suficiente evidencia que
cerebral, con el objeto de evitar la evolucin avale su uso rutinario.
hacia una atrofia y organizacin de un foco
epileptgeno definitivo (hemiconvulsin- Sndrome de convulsin
hemiparesia). febril plus
En un grado menor, puede observarse Este sndrome comprende un espectro de
un foco de ondas lentas en reas posterio- fenotipos de convulsiones febriles, el ms
res del hemisferio contralateral que merece comn son nios con convulsiones febriles
control de su evolucin ya que puede deri- mltiples en nios mayores de 6 aos. Otros
var en un futuro foco de espigas. Por ltimo, fenotipos incluyen convulsiones febriles
debe descartarse tambin mediante EEG la con ausencias y convulsiones febriles con
presencia de paroxismos elctricos focales crisis mioclnicas. Este sndrome epilp-
con caractersticas peridicas o seudoperi- tico tiene una base gentica y se hereda en
dicas que hagan sospechar el diagnstico de forma autosmica dominante.
encefalitis herptica.

Tratamiento preventivo Convulsiones neonatales


de las convulsiones febriles En Estados Unidos de Amrica se estima
La Academia Americana de Pediatra reco- que la incidencia de convulsiones neonata-
mienda el uso de diazepam intrarectal en les es aproximadamente 0,15 % en recin
dos situaciones: en pacientes febriles previo nacidos en los primeros cuatro das de vida
al comienzo de la convulsin y tan pronto y 0,3 % en el primer mes de vida.
como esta comience. Otra alternativa posible Es la manifestacin ms frecuente, y
es indicar diazepam va oral a 0,5 mg/kg/da habitualmente la nica, de una enfermedad
durante tres das corridos a partir del inicio neurolgica grave en el recin nacido. Su
de la fiebre, conjuntamente con el tratamiento pronstico es reservado en la mayora de
antipirtico. Sin embargo no existe eviden- los casos, sobre todo si fueron secundarias
cia que el tratamiento intermitente con dia- a asfixia perinatal, que es la causa ms fre-
zepam sea efectivo para la prevencin de cuente. Justamente, la causa de las convulsio-
convulsiones febriles recurrentes. Por otra nes es el principal factor pronstico en cuanto
parte, el uso de esta droga puede producir al desarrollo neurolgico. Puede originarse
modificaciones neurolgicas (ataxia y som- por el efecto directo de la hipoxia o del edema
nolencia) que interfieren con el examen fsico cerebral asociado, tambin puede ser resul-
del paciente. tado de hipertensin endocraneana causada
Es recomendable entrenar a los padres por el aumento del flujo sanguneo cerebral
en el manejo de la fiebre y la indicacin secundario a hipercapnea. Todo esto tambin
de antitrmicos con temperatura axilar puede originar hemorragia intracraneana,
superior a 37,5 C, aunque esta medida especialmente en los prematuros, la cual tam-
tampoco disminuye la recurrencia de las bin puede ser causa de nuevas convulsiones.
174 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Otras causas incluyen alteraciones metab- en caso de duda diagnstica para estudio
licas (hipoglucemia, hipocalcemia, hipo- neurometablico (aminocidos orgnicos,
magnesemia, hiperamoniemia, dficit de biotinidasa, amonio, cido lctico, entre
piridoxina) e infecciones. otros). Descartadas las causas metablicas,
Una rpida teraputica es imprescindi- el tratamiento de eleccin es el fenobarbi-
ble para evitar un mayor dao cerebral no tal (10-20 mg/kg/dosis) intravenoso, dismi-
slo por la causa de orgen sino por el crculo nuyendo luego de 36 horas a una dosis de
vicioso hipoxia-convulsin-hipoxia que mantenimiento de 5 mg/kg/da, en una o
puede perpetuar una crisis aumentando el dos dosis diarias. Si las crisis no ceden, la
efecto deletreo de la primera. difenilhidantona es la droga ms utilizada
El diagnstico diferencial debe incluir (10-20 mg/kg/dosis).
electroencefalograma en las primeras horas En crisis clnicas prolongadas que no
y, si fuera posible, estudio poligrfico de responden al tratamiento habitual debe con-
sueo y ecografa cerebral. La puncin lum- siderarse la administracin de piridoxina
bar debe ser rutinaria. Se extraer muestra (50 mg por va intravenosa); en caso de
sangunea para estudio del medio interno y obtener una respuesta favorable se deber

TABLA VI.1.1. Formas ms frecuentes de las crisis convulsivas del recin nacido
(Tomado de: Fejerman N, Medina C. Convulsiones en la infancia, Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1986)

Tipo de convulsin Signos clnicos


Sutiles o Mnimas Movimientos oculares anormales. Desviacin tnica de
los ojos con o sin movimientos nistagmoideos.
Movimientos faciales anormales. Parpadeos rpidos.
Movimientos masticatorios y bucolinguales.
Automatismos (natatorio, "pedaleo", "chupeteo").
Temblores leves en los miembros. Apneas. Salivacin
excesiva. Cambios autonmicos.
Clnicas Focales Movimientos clnicos irregulares que afectan uno o los
dos miembros del mismo lado del cuerpo. Cuando son
rtmicas tienen una fase rpida seguida de una corta. No
son estmulo-sensibles
Multifocales Afectan tanto los miembros como la cara. Cambian rpi-
(fragmentarias o anrquicas) damente de lugar sin seguir ninguna regla establecida;
no jacksoniana (por eso el nombre de anrquicas)
Hemiconvulsivas Las convulsiones envuelven un solo lado de cuerpo
Tnicas Generalizadas o focales Consisten en extensiones de los 4 miembros pero pueden
simular la posicin de decorticacin con los miembros
superiores flexionados y los inferiores en extensin. A
veces interrumpidas por movimientos clnicos o temblo-
res. Puede haber desviacin tnica de los ojos, apnea y
cianosis.
Mioclnicas Contracciones breves, masivas, nicas o mltiples. En
general en flexin. Ms comunes en los miembros
superiores.
Tonicoclnicas Raras en el recin nacido
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 175

diferenciar si se trata de deficiencia o de- Clnicamente se caracteriza por la trada


pendencia de piridoxina. Si se dispone de de espasmos infantiles, hipsarritmia y de-
asistencia respiratoria mecnica podr uti- terioro del desarrollo psicomotor a partir del
lizarse tiopental (10 mg/kg/dosis) intrave- comienzo de las convulsiones. Otras mani-
noso, pudindose intentar previamente lora- festaciones incluyen irritabilidad, llanto y
zepam (0,05-0,1 mg/kg/dosis). desinters por los alimentos. Los espasmos
se presentan como salvas de contraccio-
SNDROME DE WEST nes tnicas breves, generalmente en flexin
del tronco y cabeza y extensin de extremi-
El sndrome de West comprende 1 a 10 % dades. Los episodios suelen ser ms mani-
de los casos de epilepsia en nios entre 0 y fiestos en las horas de la maana o cuando
15 aos de edad, con una incidencia esti- el nio se adormece. Es frecuentemente con-
mada de 1:4000 a 1:6000 nacidos vivos. Si fundido con clicos abdominales.
se excluyen las convulsiones neonatales y El electroencefalograma muestra una
febriles es la forma ms frecuente y grave de severa anormalidad conocida como hipsa-
encefalopata epilptica. Aparece general- rritmia, con atenuaciones del voltaje durante
mente antes de los 2 aos de edad con un el sueo. Debe considerarse que al inicio de
pico entre los 4 y 6 meses. la enfermedad el electroencefalograma en
Ha sido clasificado de acuerdo al conoci- vigilia puede ser normal, por lo cual se acon-
miento de su causa como sintomtico en el seja realizarlo siempre bajo sueo con dis-
68% de los casos, no sintomtico (con causa, tintos estmulos para modificar la profun-
pero sta no es conocida) en el 24% e idio- didad del mismo con el fin de favorecer la
ptico en el 8% de los casos. aparicin de hipsarritmia.
Entre las formas secundarias del sn- El plan de estudios debe incluir, adems,
drome se encuentran: una adecuada descripcin de las crisis y de
Genticas: sndromes neurocutneos la evolucin del nio desde que comenza-
como la esclerosis tuberosa, ligadas al ron los espasmos, examen neurolgico com-
cromosoma X, etc. pleto, investigar infecciones perinatales,
Cromosmicas: distintas cromosopatas examen de piel con lmpara de Wood, fondo
entre ellas el sndrome de Down de ojo, estudio neurometablico y resonan-
Metablicas: dficit de piridoxina, en- cia magntica nuclear.
fermedad de Menkes, enfermedades Se debe diferenciar del sndrome de
mitocondriales, fenilcetonuria, dficit Fejerman y Lombroso (1977) conocido como
de biotinidasa, acidemia propinica, Mioclonas benignas de la infancia tem-
enfermedad de Hurler, entre otras enfer- prana, que tiene episodios similares pero el
medades metablicas electroencefalograma es normal y el desarro-
Malformaciones del sistema nervioso llo psicomotor es normal en todos los casos.
central, trastornos de la migracin neu- Existe falta de consenso sobre el manejo
ronal, displasias corticales inicial del sndrome de West. Una alternativa
Adquiridas: posterior a infecciones del es el tratamiento inicial con piridoxina, eva-
sistema nervioso central, hipoxia cere- luando su respuesta clnica y de electroence-
bral, tumores del sistema nervioso falograma a las 72 hs. De no obtener res-
central puesta favorable, el tratamiento de eleccin
Infecciones prenatales: citomegalovirus, es vigabatrin (100-150 mg/kg/da); de no res-
rubola, toxoplasmosis ponder al mismo, una alternativa es ACTH
176 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

3-5 UI/kg/da durante 15 das, pudiendo ESTADO DE MAL EPILPTICO


asociarse cualquier droga anticonvulsio-
nante mayor y una benzodiazepina. Se denomina as a la convulsin prolon-
La respuesta teraputica y la evolucin gada o al estado con convulsiones repeti-
clnica del paciente con sndrome de West tivas, sin recuperacin de la conciencia
depende de su causa, siendo en general ms entre cada una, durante un perodo de 30
favorable en las formas idiopticas. Sin em- minutos o ms.
bargo, se ha observado en algunas causas de La formas clnicas ms frecuentes son las
sndrome de West secundario una rpida res- convulsiones tnico-clnicas generalizadas;
puesta a la medicacin con buen pronstico otras formas descriptas son las ausencias y
epilptico y neurolgico. Otras alternativas convulsiones parciales complejas.
teraputicas incluyen el topiramato, usado Se denomina estado de mal epilptico
con buenos resultados tanto solo como aso- refractario a aquel que no responde al tra-
ciado a vigabatrin. En algunos casos de tamiento luego de 30-90 minutos de trata-
resistencia teraputica y con identificacin miento, segn el algoritmo teraputico que
de una alteracin estructural del sistema ner- se utilice.
vioso correlacionable se puede optar por una Su implicancia clnica radica en el con-
alternativa quirrgica. sumo metablico, la hipoxia y el edema
Los nios tratados con ACTH no deben cerebral secundario. Tambin se observa el
recibir vacuna antipoliomieltica a virus compromiso de las funciones vitales y
vivos y se sugiere la utilizacin de cudru- riesgo de muerte.
ple bacteriana acelular (DPTa+Hib).

TABLA VI.1.2. Gua para el tratamiento del Mal Epilptico *

Tiempo desde el inicio Conducta


(en minutos)
0 Control signos vitales, asegurar va area, oxigeno 100%, examen fsico
breve, medir glucemia, guardar muestra de sangre para estudio, colocar
hidratacin parenteral
Si no cede
5 Lorazepam 0,05 a 0,1 mg/kg/dosis o diazepam 0,5 mg/kg/dosis IV.
En caso de no contar con acceso IV se puede utilizar midazolam 0,1
a 0,2 mg/kg/dosis o diazepam 0,5 a 0,75 mg/kg/dosis intrarrectal
Si no cede
10 Repetir la benzodiazepina elegida en igual dosis.
Piridoxina 200 mg IV en menores de 2 aos
Si no cede
15 Difenilhidantona 20 mg/kg/dosis IV
Valorar internacin en Terapia intensiva peditrica
Si no cede
20 Dexametasona 0,5 mg/kg/dosis IV
Si no cede
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 177

30 Traslado a Terapia intensiva, intubacin endotraqueal y asistencia


respiratoria mecnica. Fenobarbital 20 mg/kg IV
Si no cede
40 Midazolam 0,15 a 0,3 mg/kg dosis en bolo IV, seguido de infusin IV
de 1 a 2 g/kg/minuto
Si no cede
60 Anestesia general con barbitricos o halotano y bloqueadores de
la unin mioneural

* Tomado de Caraballo H y Fejerman N. Estado de mal epilptico o status epilepticus. En Fejerman, Fernandez
Alvarez. Neurologa peditrica. Buenos Aires, Ed. Panamericana; 2007: 649-53

Lorazepam: una revisin sistemtica llevar indefectiblemente a error. Por otra


reciente determin que el lorezepam endove- parte, estas calificaciones impiden comparar
noso presenta la misma eficacia que el diaze- gravedad entre distintos pacientes.
pam administrado por la misma va, y adems El coma es un diagnstico funcional que
tendra menor incidencia de efectos adversos. implica la prdida de la conciencia y sus
Difenilhidantona: Dosis 20 mg/kg IV. manifestaciones clnicas. Por ello deben eva-
El ritmo de infusin no debe superar 1 luarse tambin otras anormalidades en las
mg/kg/minuto por el riesgo de hipotensin, funciones del sistema nervioso central como
bradicardia y arritmias. Se diluye en solu- reaccin pupilar, movimientos oculares y
cin fisiolgica 10-20 mg/ml. reflejos oculares, respuestas motoras y ritmo
Midazolam: Dosis 0,5 mg/kg IV lento. respiratorio. Estas funciones proporcionan
Si persiste la convulsin se utiliza en infu- informacin til sobre lesiones subyacentes,
sin continua a razn de 1-18 g/kg/minuto. pero no siempre existe correlacin entre estas
Adems, en caso de no contar con una va anormalidades y la profundidad del coma.
venosa, existe la posibilidad de la adminis-
tracin bucal durante la crisis. Alteraciones parciales
Fenobarbital: Dosis 20 mg/kg IV lento, de la conciencia
sin superar los 100 mg por minuto. Existen estados en los cuales la afectacin
de la conciencia no es completa. Se los
denomina alteraciones parciales de la con-
ciencia o estados de respuesta reducida
VI.2. COMAS (obnubilacin, confusin y estupor).
La conciencia es el completo reconoci-
El coma o prdida de la conciencia, es el miento que posee un individuo de s mismo
estado en que el paciente no obedece rde- y de lo que lo rodea. Tiene dos componentes
nes, no pronuncia palabra y no abre los ojos clnicos explorables: el contenido y la reac-
(Jennett-Teasdale). tividad. El primero se refiere al contenido
La utilizacin en la prctica diaria de la psquico e intelectual, o sea la capacidad de
palabra coma con cierta ligereza, y an relacin e interaccin con el medio ambiente.
ampliar su alcance mediante adjetivos como La reactividad que se vincula con la capa-
coma superficial, coma profundo, etc., cidad de despertar o ponerse alerta es
178 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

llamada inespecfica. La reactividad espe- utilizado por distintos observadores. Esto


cfica es la que se traduce en respuestas permite no slo reconocer inmediatamente
motoras y vegetativas ante los estmulos el estado del paciente en un momento dado,
externos. La distinta intensidad en que se sino tambin como ste se relaciona con su
afecta uno u otro componente repercutir en situacin previa en las ltimas horas o das.
el restante, progresando hasta la ausencia de Para esto fue diseada, en el Institute of
ambos o coma. Aunque pueden afectarse Neurological Sciences de Glasgow (Jennett
ambos simultneamente, si la patologa cau- y Teasdale, 1974), una escala de evaluacin
sante es progresiva desde cortical a subcor- de la conciencia que hoy en da es utilizada
tical (formacin reticular activadora del en la mayora de los centros de atencin de
tronco del encfalo), el primero en afectarse pacientes crticos de origen traumtico (para
ser el contenido, hasta finalmente afectar la los cuales originalmente fue pensada) y no
reactividad. traumtico. Teniendo en cuenta las diferen-
cias existentes entre adultos y nios, se rea-
Evaluacin lizaron adaptaciones de esta escala para ser
Se debe precisar la duracin del coma, ya utilizadas en pacientes peditricos. Una de
que ste es un elemento importante para ellas, propuesta por Simpson y Reilly del
elaborar un pronstico de morbimortali- Hospital de Nios de Adelaida (Australia),
dad. La evaluacin inicial del paciente en es a nuestro juicio la ms simple y confia-
coma implica el control de signos vitales ble. Esta escala tiene una puntuacin que
y establecer el grado de compromiso de la va de un mnimo de 3 a un mximo de 15,
conciencia. El nivel de conciencia no slo segn la edad. Segn dicen los autores en
es importante como ndice de gravedad de el intervalo de 3 a 15 no existe punto alguno
la lesin cerebral, sino que, las determina- que permita discernir en forma absoluta
ciones repetidas del estado de conciencia entre los pacientes en coma y los que tie-
son la base del control del paciente. El nen una capacidad de respuesta mayor. Sin
control del paciente debe ser continuo, por embargo la suma de todas las combinacio-
lo cual es necesario contar con un sistema nes que alcancen 8 o menos, y ninguna de
de evaluacin estandarizado, pasible de ser aquellas que superen 9, definen al coma.

TABLA VI.2.1. Alteraciones parciales de la conciencia

Estado Contenido Reactividad

Vigilia Obnubilacin Reducido + Reducida +


(afectacin parcial Habla orientada o confusa Somnolencia que alterna con irritabilidad
leve) Pensamiento lento
Percepcin levemente alterada
Respuesta Confusin Reducido ++ Reducida ++
reducida (afectacin parcial Desorientacin temporoespacial Somnolencia muy acentuada
moderada) Palabras inapropiadas Cumple ordenes con dificultad
Estupor Reducido +++ Reducida +++
(afectacin parcial Ausencia de sonidos o conteni- Solo respuesta a estmulos dolorosos
mxima) dos incomprensibles intensos
Coma
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 179

Por otra parte esta escala orienta sobre la algunos momentos trastornos metablicos
necesidad de tratamiento ms o menos inten- aunque slo sea a nivel celular, y que cual-
sivo, aunque no sustituye una completa quier coma metablico es pasible de
exploracin neurolgica. transformarse en estructural si la noxa
supera los distintos mecanismos homeos-
Etiologa tticos del sistema nervioso central. No
Los estados de coma pueden dividirse, obstante, existe una situacin patolgica
segn sea la causa, en estructurales y no que acompaa a casi todas las causas, sean
estructurales. Al mismo tiempo, los estruc- traumticas o no, que es el edema cerebral.
turales pueden dividirse en traumticos y no Referirnos detalladamente a l escapa a las
traumticos. Estas divisiones slo tienen finalidades de este texto, pero deber ser
un sentido orientador, ya que sabemos que siempre tenido en cuenta.
las causas orgnicas pueden involucrar en

TABLA VI.2.2. Escala de evaluacin de la conciencia adaptada a pacientes peditricos


(Jennett y Teasdale, modificado por Simpson y Reilly, 1982)

Condicin Puntuacin

Respuesta de apertura ocular


Espontnea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Nula 1

Respuesta verbal
Orientada (5 aos) 5
Palabras (mayor de 12 meses) 4
Vocaliza (6-12 meses) 3
Llanto (menor de 6 meses) 2
Nula 1

Respuesta motora
Obedece rdenes (mayor de 2 aos) 6
Localiza el dolor (6 meses-2 aos) 5
Defensa al dolor (menor de 6 meses) 4
Flexin al dolor (decorticacin) 3
Extiende al dolor (descerebracin) 2
Nula 1

Mejor puntaje esperado segn la edad 0-6 meses 9


6-12 meses 11
1-2 aos 12
2-5 aos 13
> 15 aos 15
180 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TABLA VI.2.3. Etiologa del coma

ESTRUCTURALES Traumticas (accidentales o no)


Abscesos; empiemas
Hemorragias; trombosis; vasculitis
Tumores
NO ESTRUCTURALES Hidrocefalias
Encefalopata hipxico-isqumica
Infecciones del sistema nervioso central
Encefalopata hipertensiva
Alteraciones metablicas
Sindrome urmico-hemoltico
Intoxicaciones
Convulsiones y estado postictal

TABLA VI.2.4. Tipos de edema cerebral

Etiologa-patogenia Manifestaciones clnicas posibles


Vasognico Trauma craneal Cefaleas
Proceso expansivo Afectacin estado de la conciencia
Infeccin sistema nervioso central Afectacin signos vitales
Patologa vascular cerebral Afectacin funcin respiratoria
Citotxico Hipoxia Alteracin pupilar
Hipoxia-isquemia Focalizacin neurolgica
Metablico Papiledema
Rigidez espinal
Intersticial Hidrocefalia
Pseudotumor Convulsiones

Diagnstico
B. EXAMEN FSICO: Incluye la evaluacin
A. ANAMNESIS: Debe considerarse circuns- del estado de conciencia, ritmo respiratorio,
tancias de aparicin (sin causa aparente, post- ritmo y frecuencia cardiaca, tensin arterial,
traumatismo), forma de comienzo (brusca, tamao y reactividad pupilar, movimientos
gradual), signos y sntomas acompaantes oculares y funcin motora. Es importante
(especialmente aquellos que sugieren hiper- buscar signos de traumatismo, de uso de
tensin endocraneana), antecedentes de en- drogas y de infeccin del sistema nervioso
fermedades previas y su tratamiento, antece- central.
dentes recientes de cefaleas, debilidad focal
o prdida de conciencia.
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 181

TABLA VI.2.5. Evaluacin del ritmo respiratorio en el paciente en coma.


Modificado de Plum y Posner, 1973

Tipo Respiratorio Caractersticas Nivel lesional

Respiracin peridica Cerebro anterior-diencfalo


de Cheyne-Stokes (bilateral)

Hiperventilacin central Mesencfalo (techo)


Protuberancia (cara anterior)

Apneica Protuberancia (inferior)


Bulbo
En salvas

Atxica

TABLA VI.2.6. Evaluacin del tamao y reactividad pupilar.


Modificado de Plum y Posner, 1973

Tamao Reactividad a la luz Otros Nivel lesional


Miosis unilateral + Ptosis Hipotlamo o bulbo homolateral
Miosis bilateral + Diencfalo
Miosis puntiforme +/- Protuberancia
Intermedias (4-5 mm) - Hippus Mesencfalo
Midriasis unilateral - Ptosis III par perifrico
Midriasis bilateral - Parlisis VI par III par central (extranuclear)

TABLA VI.2.7. Evaluacin de la motilidad ocular

Respuesta clnica Nivel anatmico


REFLEJOS OCULOCEFLICOS

(+) Normal esperada Diencfalo

(-) Afectacin
Ausente Mesencfalo
Protuberancia
alta
182 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

REFLEJOS CULOVESTIBULARES
(+) Normal esperada Diencfalo
Afectacin
Mesencfalo
Protuberancia
Agua Agua Agua Agua alta
fra fra fra caliente

(-) Afectacin
Ausente Protuberancia
baja
Bulbo alto

TABLA VI.5.1. Evaluacin de la funcin motora

RESPUESTA MOTORA LOCALIZACION DE LA LESION

Flexin de brazos con o sin extensin de piernas Supratentorial y/o dienceflica poco severas
(postura de decorticacin)
Extensin de brazos y piernas (postura de Supratentorial dienceflica severa
descerebracin)
Extensin de brazos con flexin de piernas Protuberancial
Flaccidez difusa con respuesta leve o sin ella Ponto-bulbar

C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Se soli- de mscara, bolsa o incluso intubacin


citarn en forma inmediata glucemia, uremia, endotraqueal.
hemograma, hepatograma, ionograma, es- Asegurar va venosa tanto para la admi-
tado cido-base, dosaje de drogas en orina, nistracin de drogas como para medir
electrocardiograma y tomografa computada. presin venosa central.
En forma programada se requerirn estudio Mantener adecuado estado hemodin-
de coagulacin, amoniemia, lactacidemia, mico que asegure un flujo plasmtico
examen de lquido cefalorraqudeo (segn la cerebral y renal eficiente.
sospecha clnica), monitoreo de presin intra- Monitorear signos vitales y tensin
craneana, electroencefalograma, resonancia arterial (en casos necesarios va arte-
magntica nuclear, angiorresonancia y poten- rial para medir tensin arterial media)
ciales evocados. El examen de lquido cefa- Sonda nasogstrica
lorraqudeo deber realizarse luego de des- Sonda vesical
cartarse hipertensin endocraneana. Administrar glucosa para mantener
una glucemia que asegure un aporte
Tratamiento adecuado al sistema nervioso central.
Se tomarn medidas iniciales, orientadas a Si es necesario corregir los trastornos
impedir una mayor agresin del sistema electrolticos.
nervioso central. Mantener temperatura corporal dentro
Asegurar va area permeable. Garan- de lmites fisiolgicos.
tizar oxigenacin adecuada, por medio
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 183

Colocar la cabeza en la lnea media y conciencia de menos de un minuto, pudiendo


elevar 30 con respecto al plano de la acompaarse de convulsiones, vmitos, cefa-
cama (para disminuir la posible hiper- lea y letargo. La contusin cerebral se explica
tensin endocraneana). por una lesin directa del cerebro con reas
Si la hipertensin endocraneana no es de lesin cortical focal tanto por traumatismo
significativa, la utilizacin de los cor- directo, fuerzas externas o por el contacto
ticoides contina siendo de eleccin. con superficies seas intracraneales durante
Se administrar dexametasona (0,3-1 la aceleracin y desaceleracin.
mg/kg/da en tres dosis intravenosas, El desgarro de la arteria menngea media
durante no ms de 72 horas). Si la evo- causa hemorragia extradural, pudiendo
lucin marca un empeoramiento rpido mostrar clnicamente una breve prdida de
y la hipertensin endocraneana se in- conciencia seguida de intervalo lcido de
crementa en forma severa, se utilizar duracin variable y por ltimo deterioro pro-
manitol (0,25-1 g/kg/dosis en goteo gresivo del sensorio provocado por el efecto
durante media hora, cada 6 horas). de masa del hematoma en expansin. Re-
Si se cuenta con una unidad de cuidados quiere tratamiento quirrgico de urgencia.
intensivos que disponga de monitor de Cuando el traumatismo desgarra las venas
la presin intracraneana, el manitol ser penetrantes o la duramadre se produce he-
administrado slo en el momento en matoma subdural, que puede ser agudo,
que aumente la presin intracraneana. subagudo o crnico y sus manifestaciones
Otras medidas para controlar la hiper- clnicas proporcionales al tamao y tipo del
tensin endocraneana incluyen hiper- hematoma.
ventilacin e hipotermia. Las hemorragias subaracnoideas, co-
munes en el TEC grave, son consecuencia
del desgarro de pequeos vasos con san-
VI.3. TRAUMATISMO DE CRNEO grado hacia el lquido cefalorraqudeo. Puede
acompaarse de vasoespasmo e isquemia
Las lesiones no intencionales son una causa cerebral.
frecuente de morbilidad infantil y alrede- El dao difuso de la sustancia blanca es
dor del 30 % de ellas son traumatismos cra- probablemente el factor determinante de la
neoenceflicos. Si bien la mayora suelen no evolucin del paciente con traumatismo cra-
ser graves, algunos de aparente poca impor- neoenceflico. Si bien no se conoce con exac-
tancia pueden ser peligrosos. titud el mecanismo, se sugiere un cizalla-
miento de los pequeos vasos que transcurren
Patogenia de la sustancia gris a la blanca al deslizarse
El traumatismo encfalocraneano (TEC) se la primera sobre la segunda. Las fibras ms
clasifica en leve, moderado y grave, segn afectadas son las corticoespinales y las del
el estado neurolgico basado en la escala de lemnisco medio. El cerebro aparece normal
coma de Glasgow modificada para su apli- macroscpicamente y la tomografa axial
cacin en nios. Una puntuacin de Glasgow computada es frecuentemente normal. El cua-
de 13 o ms significa TEC leve, de 9 a 12 dro clnico impresiona ser primariamente de
puntos indica un TEC moderado y 8 o menos tronco pero nunca est restringido al mismo.
puntos corresponden a TEC grave. El edema cerebral es una complicacin
Se define conmocin cerebral al TEC frecuente y puede ser focal, unilateral o
leve que causa confusin o prdida de la bilateral.
184 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

La hipertensin endocraneana es, en gene- (por ejemplo de la cama, de la silla de comer


ral, el resultado de edema cerebral o hemorra- o del cambiador) es significativa. Estos nios
gia. La isquemia y la hipoxia aparecen como suelen no perder la conciencia y se muestran
consecuencia de la hipertensin endocra- quietos o sorprendidos para luego comenzar
neana. En general, los sitios ms frecuente- a llorar. La irritabilidad y los vmitos son
mente afectados son el asta de Amn, los gan- sntomas frecuentes. Pueden aparecer con-
glios basales, la corteza cerebral y el cerebelo. vulsiones focales o generalizadas. El au-
En el traumatismo craneoenceflico mento de la presin intracraneana se mani-
pueden distinguirse dos cuadros bien defi- fiesta por hipertensin de la fontanela o
nidos de acuerdo a que el paciente presente diastasis de suturas. El edema de papila
fontanela permeable o crneo cerrado. En el generalmente est ausente, ms an en los
primer caso la modelacin del crneo por la nios con fontanela abierta; en los nios
elasticidad que dan las suturas no cerradas, mayores no suele aparecer hasta pasadas
permite una mejor absorcin del golpe, las primeras 12 o 18 horas de comenzados
no obstante lo cual ocurren ms fracturas, los sntomas. La diastasis de suturas y el
laceraciones y contusiones. En el segundo aumento de las impresiones digitiformes son
caso el crneo rgido, con o sin fractura, pro- de aparicin ms precoz en los lactantes y
duce un doble riesgo: el golpe y el contra- nios mayores respectivamente.
golpe por desaceleracin de la masa cere- Los vmitos recurrentes, la irritabilidad,
bral. Aqu el edema cerebral es mucho ms letargia y cefaleas, as como los signos neu-
significativo, as como la prdida de con- rolgicos focales y la asimetra de reflejos
ciencia por impactacin del tracto cerebral se relacionan con lesiones intracraneales por
contra el borde del tentorio y la laceracin lo que tienen gran importancia diagnstica
de la arteria menngea media con el conse- y teraputica.
cutivo hematoma extradural. Pueden hallarse signos inequvocos de
fractura, como hemorragia en el odo medio
Manifestaciones clnicas u otorrea en las fracturas de base de crneo,
Las manifestaciones clnicas dependen de rinorraquia en las fracturas frontales y confu-
la edad del paciente y del tipo de trauma- sin y excitacin psicomotriz en las tempora-
tismo. Es fundamental identificar aquellos les. El cefalohematoma en regin parietal y
pacientes con factores de riesgo para lesin las lesiones tipo scalp tambin estn asocia-
intracraneal. Debe tenerse en cuenta que das a mayor incidencia de fractura de crneo.
incluso luego de un TEC leve con examen En general la presencia o ausencia de
clnico normal, puede existir lesin intra- fractura no se correlaciona con la seriedad
craneal (90 % de los nios con fractura de de la injuria cerebral, aunque si la fractura
crneo aislada y 75 % de aquellos con lesin es deprimida o con penetracin de fragmen-
intracraneal presentaron inicialmente exa- tos en el cerebro, constituye un serio riesgo
men clnico y neurolgico normales). para el paciente sobre todo si la zona afec-
Es primordial para determinar la seve- tada involucra el transcurso de la arteria
ridad del trauma, tener en cuenta la edad del menngea media.
nio y las circunstancias en que ocurri el En caso de hematoma, los signos de foco
TEC. Los nios menores de 2 aos deben tales como anisocoria, obnubilacin progre-
ser evaluados de un modo diferente por el siva y hemiparesia constituyen signos claros
mayor riesgo de lesin intracraneal. Para un de progreso hacia el coma. La presencia o
nio menor de 2 aos una cada de 60-100 cm ausencia de intervalos lcidos carece de
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 185

significacin diagnstica entre hematoma g. Mecanismo de trauma peligroso (cada


extradural y subdural. Las convulsiones pos- de ms de 90 cm o 5 escalones, cada
traumticas inmediatas pueden aparecer en de vehculo en movimiento, bicicleta
las primeras horas o das (no ms de 7) pos- o peatn embestidos por vehculo a
teriores al traumatismo y no revisten un sig- motor, golpe en la cabeza con objeto
nificado de mayor gravedad para el nio. contundente por agresin o asalto)
En algunos casos, existen manifestacio-
nes tardas relacionadas con el traumatismo
de crneo leve (cefalea persistente, alteracin Manejo del nio con TEC
de la memoria, falta de concentracin, irrita- En el nio que sufri un TEC leve sin pr-
bilidad, trastornos del sueo, deterioro del dida de conocimiento se debe realizar una
desempeo escolar o cambios de conducta). completa evaluacin fsica y del estado neu-
rolgico, seguida de observacin en el sec-
Imgenes tor de urgencias o en el hogar. En este caso
Existe discusin sobre la utilidad de la no se recomienda el uso de tomografa ni
radiografa en el TEC. Tradicionalmente se radiografa de crneo.
ha utilizado la radiografa de crneo para el En los nios con TEC leve y prdida de
diagnstico de fracturas y en caso de confir- conocimiento menor o igual a un minuto se
mar el diagnstico se sugiere realizar tomo- recomienda TAC o, bien observacin del
grafa axial computada (TAC). Los benefi- paciente en el servicio de guardia. En este
cios de la radiografa de crneo son la caso tampoco se recomienda la radiografa de
rapidez, la fcil disponibilidad y la no nece- crneo.
sidad de sedacin del nio. Sin embargo, Actualmente, esta contraindicada la uti-
dado la baja sensibilidad y poder predictivo lizacin de corticoides en cualquiera de sus
negativo se recomienda no realizar radio- formas dado que no hay estudios que de-
grafa cuando existe disponibilidad de TAC. muestren su eficacia y adems provocan
El estudio CATCH (Canadian Assessment una disminucin significativa de la pro-
of Tomography for Childhood Head Injury, duccin endgena de cortisol (Brain Trauma
2010), reclut 3866 pacientes con la idea Foundation 2010).
de definir las indicaciones de TC para evi- No existe razn para que los nios con
tar la exposicin innecesaria a los rayos y traumatismo craneoenceflico no deban dor-
el costo excesivo para el sistema de salud. mir. En estos casos se lo despertar cada hora
De acuerdo al mismo se sugiere solicitar y media, controlando la simetra y reactivi-
una TAC cuando existe: dad pupilar y la rapidez con que se despierta.
a. Puntaje en la escala de Glasgow menor Si el traumatismo ha sido grave, la
de 15 por 2 horas prioridad es minimizar las lesiones secun-
b. Fractura de crneo expuesta o depri- darias. Debe asegurarse la permeabilidad
mida de la va area y un estado hemodinmico
c. Empeoramiento de la cefalea adecuado, evaluando el estado neurolgico
d. Irritabilidad persistente a travs del puntaje de Glasgow modifi-
e. Signos de fractura de base de crneo cado, el nivel de conciencia y la presencia
(hematoma mastoideo, ojos de de afectacin en otros parnquimas. Los
mapache) pacientes que presenten un puntaje de
f. Herida cortante o hematoma importante Glasgow menor o igual a 8, hipoventilacin,
del cuero cabelludo apnea o paro cardiorrespiratorio deben ser
186 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

intubados y recibir ventilacin mecnica. factores relacionados con el desarrollo de


Se internar en unidad de terapia intensiva lesin intracraneal en los pacientes peditri-
para el manejo de la hipertensin endocra- cos identificando los siguientes:
neana: primero con drenaje ventricular, si a. Puntaje en la escala de Glasgow menor
no lo tuviera colocado, con manitol intra- de 15
venoso (0,25 a 1g/kg bolo) o solucin salina b. Fractura de crneo
hipertnica al 3% (0,1 a 1 ml/kg). Se debe c. Signos de focalidad neurolgica
asegurar una Presin de Perfusin Cerebral
(PPC) mayor de 45 mmHg. Debe evitarse Cuando el paciente se haya compensado
el uso profilctico de la hipotermia, la hi- se deber realizar estudio radiolgico y tomo-
perventilacin y de los corticoides. La grafa axial computada. Esta deber realizarse
hiperventilacin moderada debe reservarse sin excepcin en aquellos en que, por la evo-
para casos de aumento de la presin intra- lucin, se sospeche un hematoma extradural.
craneana aguda (enclavamiento) o como Generalmente las complicaciones men-
opcin teraputica con control de la oxime- cionadas ocurren en las primeras 6 horas
tra cerebral. En caso de hipertensin endo- posteriores al traumatismo, por lo cual no
craneana refractaria se puede indicar tio- se justifica una internacin de mayor dura-
pental (10 mg/kg en 30 minutos y 1 mg/kg/ cin que sta en caso de no agravarse el cua-
hora de mantenimiento). Si no hubiera res- dro. En caso de presentar convulsiones, la
puesta a los barbitricos puede indicarse droga de eleccin ser la difenilhidantona
la craneotoma descompresiva. por va intravenosa, segn lo referido en el
Mc Leod, en 2005, ha realizado una captulo de convulsiones.
revisin de 2134 estudios para predecir los

TABLA VI.3.1. Estrategia para el manejo de nios menores de 2 aos con TEC segn el riesgo
de lesin intracraneal. Modificado de Thiessen M, Woolridge D.Pediatric minor closed head injury.
Pediatr Clin N Am 2006; 53:1

Riesgo de lesin Recomendacin Elementos


intracraneal
ALTO se recomienda TAC Depresin del estado neurolgico
Hallazgos neurolgicos focales
Signos de fractura con hundimiento o fractura basilar
Convulsiones
Irritabilidad
Fractura de crneo aguda por clnica o por radiologa
Fontanela abombada
Vmitos ( 5 episodios o 6 episodios en una hora)
Prdida de conocimiento 1 minuto

INTERMEDIO con indicador de Vmitos 3-4 episodios


lesin intracraneal Prdida de conocimiento < 1 minuto
se recomienda TAC Historia de letargia o irritabilidad, actualmente resuelta
u observacin
Conducta fuera de lo habitual, referida por los padres
Fractura de crneo no aguda (evolucin > 24 horas)
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 187

INTERMEDIO con mecanismo descono- Alto impacto (choque vehicular a alta velocidad o con
cido o hallazgos que pue- eyeccin; cada > 90 cm)
den indicar fractura Cada contra superficies duras
se recomienda Rx/TAC Cefalohematoma especialmente si es grande o de
u observacin localizacin temporoparietal
Traumatismo no confirmado
Ausencia de historia de traumatismo, o datos vagos
del mismo en presencia de signos y sntomas de TEC
(sospechar negligencia o abuso infantil)

BAJO se recomienda observacin Bajo impacto (cada < 30cm)


Sin signos y sntomas luego de 2 hs del TEC
> 12 meses de edad

VI.4. CEFALEAS Y MIGRAAS Entre las causas a considerar se encuen-


tran infecciones leves, sinusitis, meningitis,
Es el sndrome doloroso ms frecuente y encefalitis, hemorragia subaracnoidea, crisis
constituye una causa habitual de consulta. hipertensiva, traumatismo de crneo, glau-
Es comn en la infancia y an ms en la ado- coma, uvetis, primer episodio de migraa,
lescencia. Es ms frecuente en varones antes malformacin arterio-venosa, neuralgia occi-
de la pubertad y mujeres post pubertad. pital, intoxicacin por monxido de carbono.
Los mecanismos fisiopatolgicos inclu-
yen vasodilatacin (migraa), inflamacin Cefalea crnica progresiva
(neuritis, arteritis, etc.), contraccin muscular Los pacientes con este patrn de cefalea
(cefalea tensional) y desplazamiento-traccin padecen un aumento gradual en la frecuen-
(tumores, malformaciones, abscesos, etc.). cia y gravedad del dolor a lo largo del
Segn la duracin y forma de aparicin tiempo. Por las causas a las que se asocia es
del sntoma se pueden clasificar en agudas la forma de cefalea de peor pronstico. Debe
(duran minutos a varias horas) y crnicas sospecharse una patologa intracraneal tipo
(semanas a meses de duracin). Estas ltimas masa ocupante, especialmente cuando se
pueden tener un curso progresivo, no pro- acompaa de alteraciones del estado de con-
gresivo o recurrente. ciencia, movimientos oculares anormales,
edema de papila y trastornos en la coordi-
Cefalea aguda nacin. Otras causas pueden ser hidroce-
Las causas son numerosas, en su mayora falia, seudotumor cerebral, hematoma
benignas. Usualmente se llega al diagnstico subdural crnico, absceso cerebral, malfor-
mediante el interrogatorio y el examen fsico maciones vasculares o intoxicacin por
completo. Ocasionalmente puede ser el sn- plomo. Siempre tienen indicacin de neu-
toma inicial de una enfermedad grave que roimgenes.
requiere un diagnstico y tratamiento inme-
diato, o bien ser el primer episodio de una Cefalea crnica no progresiva
migraa. Siempre se debe considerar si el Corresponde a un grupo de cefaleas aso-
paciente est febril, su estado general y la ciadas habitualmente con causas emocio-
presencia de signos de irritacin menngea nales y que no tienen un sustrato orgnico,
o de foco neurolgico. por lo que tambin se consideran cefaleas
188 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

funcionales. Debe considerarse la cefalea Dolor que calma con reposo


tensional y la de causa psicolgica. Presencia de aura
La cefalea tensional se caracteriza por Antecedentes de migraa en familiares
ser ms frecuente en adolescentes, con dolor de primer grado
descripto de forma compresiva como una
vincha no pulstil, bilateral, de intensidad Existen desencadenantes de las crisis
leve a moderada, sin aura, generalmente den- que deben ser tenidos en cuenta (stress, can-
tro de un contexto familiar de stress y ansie- sancio fsico-intelectual, ayuno, fiebre, trau-
dad. En estos pacientes el examen neurol- matismo de crneo, ciertos alimentos).
gico siempre es normal. El aura indica una disfuncin transito-
ria cortical o del tronco cerebral, siempre
Cefalea recurrente reversible. Su desarrollo habitualmente es
Son cefaleas que ocurren en forma peridica. gradual, su duracin no excede los 60 minu-
Los episodios de dolor se separan por pero- tos y puede presentarse antes, durante o des-
dos libres. La migraa es la forma ms fre- pus de la crisis. Los sntomas ms caracte-
cuente de cefalea aguda recurrente. Su pre- rsticos del aura son: trastornos visuales
valencia aumenta desde la edad preescolar (escotoma negativo, dficit del campo visual,
hacia la adolescencia. Si bien es un trastorno fotopsias, distorsiones visuales), parestesias
que puede durar toda la vida, en 40 % de los unilaterales, debilidad unilateral, afasia u otro
casos suele remitir, lo que es ms frecuente trastorno del habla.
en varones que en mujeres. En cefaleas recu- La migraa hemipljica se caracteriza
rrentes y tambin en las formas agudas, espe- por la asociacin de episodios recurrentes
cialmente si son desencadenadas por flexin de cefalea y hemiparesia. La cefalea gene-
del cuello se debe valorar como posibilidad ralmente es contralateral a la hemiparesia.
diagnstica la enfermedad de Chiari tipo 1 o Esta ltima puede preceder, acompaar o
tipo 2, acompaada de descenso de las amg- seguir a la cefalea, y puede alternar la locali-
dalas cerebelosas. zacin en distintos episodios. Puede asociarse
tambin con otro dficit (visual o afasia).
Migraa La migraa basilar es la forma ms fre-
La migraa se caracteriza por episodios recu- cuente de migraa complicada. Los pacien-
rrentes de cefalea generalmente unilateral y tes afectados presentan intensos ataques de
de carcter pulstil. En estos pacientes habi- mareo, vrtigo, trastornos visuales, ataxia
tualmente son necesarios estudios por im- y disfuncin de los nervios oculomotores.
genes que permiten descartar los distintos Estos sntomas duran de minutos a una hora,
diagnsticos diferenciales. y luego son seguidos por la fase de cefalea,
La migraa se clasifica en: comn (sin que suele ser occipital.
aura), clsica (con aura) y complicada (in- La migraa oftalmopljica habitual-
cluye las formas hemipljica, basilar, oftal- mente se presenta como oftalmopleja dolo-
mopljica y confusional) rosa homolateral a la cefalea. Esta ltima
El diagnstico se basa en criterios clni- puede ser mnima e incluso no mencionada
cos, siendo necesarios al menos 3 de los por el paciente o referida como dolor orbi-
siguientes: tal. Generalmente presenta afectacin del
Dolor pulstil nervio motor ocular, siendo los signos ms
Localizacin hemicraneal constantes la ptosis palpebral y la limitacin
Sntomas digestivos (nuseas, vmitos) en la aduccin y en movimientos verticales.
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 189

La migraa confusional es ms frecuente posible; las alternativas teraputicas son:


en adolescentes varones, y se expresa por antinflamatorios no esteroideos a dosis habi-
inquietud, desorientacin. Cuando recuperan tuales, antiemticos, ergotamina (sin superar
la conciencia, los pacientes tienen dificultad 3 mg/da o 6 mg/semana en pacientes de 6-
para comunicarse, estn frustrados, confusos, 12 aos y 6 mg/da o 10 mg/semana en
desorientados en tiempo y no recuerdan el mayores de 12 aos). Se debe evitar el uso
perodo de cefalea. El perodo de confusin de ergotamina en todo paciente que presente
puede durar minutos hasta horas. trastornos del campo visual.
El tratamiento preventivo esta indicado
Diagnstico cuando hay ms de una crisis severa o ms
Se realiza en base a la anamnesis, una co- de dos moderadas por semana. El perodo
rrecta historia clnica y eventualmente RMN habitual de tratamiento no excede los seis
de cerebro, angioresonancia de cerebro y meses. Las opciones teraputicas incluyen
EEG, segn la sospecha clnica. ciproheptadina (0,25 mg/kg/da), flunarizina
(5 mg/da en pacientes de 6-12 aos y 10
Tratamiento mg/da en mayores de 12 aos), propranolol
Los resultados de los tratamientos de las (1-2 mg/kg/da). Se deber tener en cuenta
cefaleas sintomticas dependern casi ex- el aumento del apetito y la somnolencia que
clusivamente de la causa subyacente. Si bien produce la ciproheptadina.
la psicoterapia en las cefaleas psicgenas no
hace desaparecer rpidamente el sntoma, es
la nica salida satisfactoria para el futuro
emocional del nio. VI.5. ATAXIAS
En cuanto al tratamiento de la migraa,
en primer lugar debe tranquilizarse al nio y Definicin
a la familia. De existir, se identificarn los fac- Incapacidad para realizar movimientos
tores desencadenantes de modo de evitarlos. finos en forma coordinada. La ataxia
El tratamiento se divide en abortivo de puede ser la expresin clnica no slo de
la crisis y preventivo de las mismas. El tra- afectacin del sistema nervioso central,
tamiento abortivo debe ser lo ms precoz hemisferios, tronco cerebral y cerebelo, sino

TABLA VI.4.1. Criterios de riesgo de enfermedad estructural intracraneal en


pacientes con cefalea

Signo neurolgico focal persistente


Convulsin durante la cefalea
Macrocefalia
Signos clnicos de hipertensin endocraneana
Dficit visual
Dolor nocturno
Dolor de frecuencia e intensidad en aumento
Falta de antecedentes familiares de migraa
Limitacin de la movilidad del cuello (malformacin de Chiari y tumores de fosa posterior)
190 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

tambin de origen perifrico (nervios peri- VI.6. SINDROME


fricos sensitivo-motores, races, ganglios), DE GUILLAIN-BARR
y cordones posteriores. En las causas pri-
marias o secundarias, el diagnstico diferen- Este sndrome se caracteriza por una poli-
cial depender de los hallazgos fsicos y los neuritis inflamatoria autoinmune, mediada
estudios complementarios, se citan a modo por una respuesta de clulas T contra la
de ejemplo algunas de sus causas: (Tabla vaina de mielina. La desmielinizacin afecta
VI.5.1) nervios perifricos y del tronco cerebral,
Ante un paciente con ataxia aguda de tanto motores como sensitivos. Este proceso
etiologa desconocida es conveniente guar- generalmente sucede a un cuadro infeccioso
dar muestras de sangre y orina para el estu- viral o bacteriano, ciruga, vacunacin, expo-
dio de enfermedades metablicas. sicin a distintas toxinas o patologa tumo-
ral como el linfoma. Clnicamente presenta

TABLA VI.5.1. Etiologa de las ataxias

Agudas Infecciosas Poliovirus, Echovirus, Coxackie, Varicela, Citomegalovirus,


Mycoplasma
Post-infecciosa Varicela
Txicas Alcohol, insecticidas, anticonvulsionantes, antihistamnicos,
psicofrmacos, monxido de carbono
Paraneoplsicas Sndrome opsoclonus - mioclonus
Traumticas Edema cerebeloso agudo
Vasculares Hemorragia cerebelosa, trombosis basilar, enfermedad de Von-
Hipel-Lindau
Metablicas Hipoglucemia, hiperamoniemia, acidosis lctica

Subagudas Tumorales Neoplasias frontales, cerebelosas, de mdula o de protuberancia


Congnitas Estenosis del acueducto de Silvio, genticas autosmicas domi-
nantes, recesivas o ligadas al X
Vasculares Vasculitis lpica, accidente cerebrovascular
Metablicas Enfermedad de Wilson
Intermitentes Metablicas Aminoacidopatas, acidurias orgnicas, alteraciones del ciclo de
la urea
Crnicas No progresivas Parlisis cerebral, kernicterus, agenesia del vermis cerebeloso,
malformacin de Arnold-Chiari
Progresivas Degeneracin espinocerebelosa, Ataxia de Friedreich, Ataxia
Telangiectasia, enfermedad de Refsum, enfermedad de Hartnup,
Ataxia episdica familiar tipo I y tipo II
Tumorales Neoplasias
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 191

debilidad muscular de ms de un grupo mus- espontnea luego de dos a tres semanas. La


cular y ausencia de reflejos osteotendinosos. recuperacin se manifiesta en forma inversa
Se reconocen cuatro subtipos: Polineu- a la aparicin, recuperando primero los
ropata desmielinizante inflamatoria aguda, msculos respiratorios y por ltimo los
Neuropata axnica motora aguda, Neuropata reflejos. Algunos pacientes persisten con
axnica motora sensitiva aguda y Sndrome debilidad residual.
de Miller Fisher. Si el sndrome no es diagnosticado a
tiempo y el paciente no recibe el apoyo nece-
Manifestaciones clnicas sario, se corre riesgo de muerte por insufi-
En la mayora de los pacientes se encuen- ciencia respiratoria.
tra el antecedente de infeccin en los siete
das previos. Habitualmente corresponde a Exmenes complementarios
infecciones respiratorias por Mycoplasma Ante la sospecha clnica, y descartada la pre-
pneumoniae o diarrea por Campylobacter sencia de hipertensin endocraneana, el an-
jejuni; otros grmenes descriptos son lisis de lquido cefalorraqudeo es uno de los
Escherichia coli, virus Epstein-Barr y cito- elementos ms importantes. Debe incluir
megalovirus. anlisis citoqumico, cultivo bacteriano y
El subtipo ms frecuente es la polirra- pesquisa viral. Se observa aumento signifi-
diculoneuropata desmielinizante inflama- cativo de las protenas en el momento de
toria aguda que comienza con debilidad en mayor debilidad muscular; la glucorraquia
miembros inferiores, progresin ascendente y los leucocitos se mantienen dentro de
hacia tronco y miembros superiores, y por lmites normales (disociacin albmino-
ltimo msculos respiratorios. Esto ltimo citolgica), esta alteracin es caracterstica
habitualmente es precedido por disfagia y luego de la primera semana de evolucin de
debilidad de los msculos faciales. La enfer- la enfermedad.
medad progresa en das a semanas, pudiendo Tambin es caracterstica la disminucin
presentar inicialmente dolor muscular, pares- de la velocidad de conduccin a nivel de
tesias, irritabilidad y rechazo a la deambula- nervios motores y sensitivos. El electromio-
cin. Es caracterstica la ausencia de reflejos grama muestra signos de denervacin aguda,
osteotendinosos aunque pueden estar presen- prolongacin de la onda F y abolicin del
tes al inicio, hecho que confunde el diagns- reflejo H.
tico. Tambin puede observarse labilidad de Si bien no se realiza rutinariamente, la
la presin arterial, hipotensin ortosttica y biopsia del nervio safeno externo muestra
episodios de bradicardia. desmielinizacin segmentaria, inflamacin
El sndrome de Guillain-Barr cong- y degeneracin waleriana.
nito es una entidad rara, con hipotona gene- En todo paciente con debilidad aguda de
ralizada, debilidad y arreflexia presente en miembros inferiores se debe descartar un cua-
un recin nacido, sin antecedentes patol- dro medular agudo con compresin medular.
gicos en la madre. Dentro de los diagnsticos deben incluirse
El sndrome de Miller-Fisher es un sub- enfermedades del sistema nervioso (encefa-
tipo bien conocido, caracterizado por la trada litis, encefalomielitis, mielitis), sndromes
ofatlmopleja externa aguda, ataxia y arrefle- miastnicos, neuropatas txicas y cuadros
xia descripta en asociacin a infecciones por miopticos, especialmente la miositis aguda
Campylobacter jejuni. La evolucin habitual- infecciosa benigna y la neuromiopata del
mente es benigna presentando recuperacin paciente en la unidad de cuidados intensivos.
192 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

En general, la ausencia de compromiso es- Segn publicaciones recientes el uso de


finteriano, sensitivo y la arreflexia permiten corticoides no sera efectivo. El tratamiento
el diagnstico; sin embargo, si existen dudas de apoyo de las funciones vitales debe in-
la resonancia de mdula est indicada. cluir, si es necesario, asistencia respiratoria
mecnica.
Tratamiento
Todo paciente con sospecha de sndrome de
Guillain-Barr debe ser internado para su
confirmacin diagnstica y observacin, VI.7. EPISODIO DE POSIBLE
dado que en ocasiones la evolucin hasta el AMENAZA DE LA VIDA (ALTE)
compromiso respiratorio puede ser de horas.
En los casos de progresin ascendente r- El trmino ALTE deriva del acrnimo del
pida, insuficiencia respiratoria o asistencia nombre en ingls de este cuadro (Apparent
respiratoria mecnica, y compromiso de Life Threatening Event). Es un episodio
pares craneales bulbares est indicado el inesperado y brusco, caracterizado por com-
tratamiento con inmunoglobulina intrave- promiso de la actividad respiratoria (cese
nosa (2 g/kg, repartido en 2 das), pudin- respiratorio, ahogo o sofocacin) y/o cam-
dose repetir en caso de escasa respuesta. bio de coloracin (cianosis, palidez o rubi-
Otra alternativa teraputica es la plasma- cundez), con o sin alteraciones del tono
fresis, que por ser un tratamiento invasivo muscular. El episodio puede ocurrir durante
se reserva para los casos de respuesta nula el sueo, la vigilia o la alimentacin.
al tratamiento con inmunoglobulina. Otra El ALTE no es una enfermedad en s
posibilidad son los inmunosupresores. misma, sino una forma de presentacin

TABLA VI.7.1. Causas asociadas a ALTE

Gastrointestinales Reflujo gastroesofgico


Infeccin gastrointestinal
Invaginacin intestinal
Vlvulo
Neurolgicas Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hemorragia,
hidrocefalia o hipoxia)
Infeccin intracraneal
Hipertensin intracraneal
Reflejo vasovagal ("espasmos del sollozo")
Malformaciones congnitas del tronco enceflico
Alteraciones musculares (miopata)
Hipoventilacin alveolar central congnita
Respiratorias Infecciones de la va area inferior y superior
Anormalidades congnitas de la va area
Obstruccin de la va area
Apnea obstructiva durante el sueo
Cardiovasculares Arritmias (Sndromes de Wolf-Parkinson-White y de QT prolongado)
Malformaciones congnitas
Miocarditis
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 193

Metablicas y Alteracin de la oxidacin mitocondrial


endcrinas Trastornos en el ciclo de la urea
Galactosemia
Sndrome de Menkes

Otros trastornos Exceso en el volumen de alimentos


Medicaciones
Sofocacin accidental y asfixia
Intoxicacin con monxido de carbono
Sndrome de Munchausen por poder
ALTE idioptico

clnica de diversos problemas o patologas. de conciencia durante y luego del evento,


No est asociado al Sndrome de Muerte medidas realizadas frente al evento,
Sbita del Lactante, en el cual no hay ante- tiempo necesario para la recuperacin)
cedentes de importancia y la autopsia no
puede demostrar una causa de muerte.
El ALTE puede ser sntoma de muchas El examen fsico debe ser exhaustivo y
patologas. Alrededor de 50-70% de los ordenado por aparatos, con especial nfa-
casos poseen una explicacin mdica o qui- sis en anomalas neurolgicas, respiratorias
rrgica, y la mitad son explicados por y cardacas. Se prestar especial atencin
causas gastrointestinales. al registro de tensin arterial, permetro
ceflico y peso.
Estudio del ALTE
Una historia clnica detallada, completa, Manejo del paciente
centrada en el problema y un examen fsico con un episodio de ALTE
adecuado constituyen los elementos de Clsicamente se clasifica al ALTE en mayor
mayor importancia para arribar al diagns- y menor, segn el estmulo necesario para
tico correcto. revertirlo. Se considera ALTE mayor aquel
Se realizar una anamnesis dirigida, que necesita estimulacin vigorosa o reani-
incluyendo: macin cardiopulmonar, y ALTE menor
Antecedentes familiares cuando revierte espontneamente o por esti-
Antecedentes del embarazo mulacin leve. Asimismo, se describen fac-
Antecedentes perinatales tores de riesgo que deben ser considerados
Uso de medicacin en el manejo del paciente (ALTE recu-
Hbitos generales y del sueo rrente, episodio durante el sueo, prematu-
Caractersticas alimentarias rez menor a 37 semanas, antecedente fami-
Quien cuida al nio liar de Muerte Sbita del Lactante, riesgo
Exposicin al humo de tabaco social, drogadiccin materna, HIV materno,
Caractersticas del evento (temperatura exposicin al humo del cigarrillo).
corporal, cambios en la rutina, quien es- Si bien los pacientes con episodios de
taba con el nio, momento en que ocu- ALTE menor y examen fsico normal no
rri el episodio sueo o vigilia, cual requeriran hospitalizacin y s un segui-
era su posicin, lugar dnde ocurri, miento ambulatorio adecuado, esta con-
temperatura ambiente, cambios de colo- ducta debe ser estudiada en cada caso. Los
racin, movimientos anormales, estado pacientes con episodios de ALTE mayor y
194 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

aquellos con ALTE menor sumado a facto- Orina


res de riesgo, siempre deben ser internados Pesquisa virolgica en secreciones naso-
para su estudio y monitoreo. farngeas
Durante la internacin se efectuar ob- Hemocultivo
servacin del vinculo madre-hijo y tcnica Radiografa de trax
alimentaria, monitoreo durante el sueo Ecografa cerebral
con oximetra de pulso, registro grfico y/o Electrocardiograma
de video, examen clnico completo diario. Seriada esfago-gastro-duodenal
Se recomienda un trabajo multidisciplina- Electroencefalograma
rio para evaluar los casos de ALTE du- Fondo de ojo
rante su hospitalizacin. Si durante la
misma se identifica la causa, no se reque- EN CASO DE NO HABER DETERMINADO LA
rirn investigaciones adicionales, excepto CAUSA SE CONTINUAR CON ESTUDIOS DE
que los episodios se repitan a pesar de un SEGUNDA LNEA:
tratamiento adecuado. Interconsulta con neurologa
- Electroencefalograma de sueo
Estudios complementarios - Estudio polisomnogrfico de sueo con
En los casos que no se encuentre causa apa- oximetra de pulso
rente, se recomienda comenzar con los estu- Interconsulta con gastroenterologa
dios luego de 12-24 hs de internacin y - Evaluacin de reflujo gastroesofgico
observacin, siempre orientado por la sos- Interconsulta con otorrinolaringologa
pecha diagnstica. - Endoscopia respiratoria
- Laringoscopia
ESTUDIOS INICIALES: Interconsulta con Cardiologa
Hemograma - Holter
Glucemia Interconsulta con toxicologa
Uremia Tomografa computada cerebral
Hepatograma Estudio metablico
Estado cido-base, ionograma, calcemia, Videograbaciones
magnesemia

TABLA VI.7.2. Recomendaciones para el sueo del lactante

Posicin supina
Evitar colecho
Evitar exceso de calor en la habitacin
Evitar abrigo excesivo durante el sueo
Evitar uso de tabaco en el ambiente

Evitar posiciones en las que la cabeza del beb quede flexionada contra el trax, para evitar
estrechamiento de la va area
Los brazos del beb deben quedar por fuera de la ropa de cama (evita la posibilidad de cubrir la cabeza)
Respetar el ciclo natural de sueo del lactante (no despertarlo ni impedir que se duerma)
CAPTULO VI. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO 195

Condiciones para el egreso Monitoreo domiciliario


hospitalario Si bien no existe consenso acerca de que
Los pacientes con ALTE secundario, con- pacientes deben contar con monitor de sig-
trolada la causa, debern egresar con el tra- nos vitales en su domicilio, habitualmente se
tamiento especfico para su patologa de indica en nios con ALTE idioptico mayor,
base, haber realizado el curso de reanima- ALTE secundario hasta tener completamente
cin cardiopulmonar para padres y haber definida y controlada la causa, y ALTE que
asegurado condiciones ambientales adecua- persista con episodios de apneas y bradicar-
das, con un programa de seguimiento cl- dia durante la hospitalizacin.
nico y red de emergencia montada. Usualmente el monitoreo se mantiene
hasta alcanzar al menos 6 semanas libres de
eventos, sin embargo esta decisin debe ser
evaluada en cada paciente.
Captulo VII

Patologa neonatal

VII.1. TERMORREGULACIN rica irrigacin e inervacin simptica que a


travs de la liberacin de neurotransmiso-
El neonato humano, como ser homeotermo, res (noradrenalina) inducir la hidrlisis de
posee la capacidad de mantener constante los cidos grados libres y el glicerol.
su temperatura corporal a pesar de los cam- Se denomina ambiente trmico neutro
bios que se produzcan en la temperatura aquel que permite al recin nacido mantener
ambiental, dentro de ciertos lmites. una temperatura corporal normal con un
Al disminuir la temperatura ambiental mnimo consumo de oxgeno.
el recin nacido tratar de mantener la tem- En el control clnico del recin nacido se
peratura corporal a expensas de un aumento utiliza la temperatura axilar, medida con un
del consumo de oxgeno que le permitir termmetro de mercurio durante 2 minutos.
generar cierta cantidad de calor adicional. La temperatura axilar normal de un recin
En el recin nacido humano la grasa parda nacido es 36,5 a 37,2 C, sin vasoconstriccin
acta como el rgano efector termognico, perifrica por estrs por fro.
y representa al trmino del embarazo 2 a 6 % En lo que respecta a la exposicin del
del peso corporal total. Esta grasa, que es recin nacido a temperaturas elevadas, la
ms abundante en el recin nacido que en el regulacin tambin ser deficiente, ya que el
adulto, se halla en la regin del cuello, zona mecanismo de sudoracin no es muy efec-
interescapular, mediastino, rin y glndu- tivo en los recin nacidos de trmino y menos
las suprarrenales. En condiciones de hipo- an en los pretrmino. En caso de sobreca-
termia se pone en marcha un mecanismo de lentamiento, el recin nacido tratar de man-
produccin rpida, metabolizando la grasa tener su temperatura dentro de lmites fisio-
parda. Las clulas que componen la grasa lgicos mediante modificaciones en el flujo
parda se caracterizan por poseer un metabo- sanguneo cutneo y con el aumento de la
lismo muy activo. Esta actividad metab- frecuencia respiratoria.
lica est dada no slo por la abundante can- Se conoce como prdida insensible de
tidad de mitocondrias y vacuolas grasas que agua a la evaporacin de agua en la piel y
contienen, sino tambin por contar con una va respiratoria. La finalidad de la prdida

197
198 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

insensible de agua es la termorregulacin, Conveccin: se produce desde la super-


facilitando la prdida de calor. A menor peso ficie cutnea del recin nacido hacia el aire
y menor edad gestacional, aumentan expo- ms fro. Debido esto deber cuidarse estric-
nencialmente las prdidas insensibles. tamente la temperatura ambiente que rodea
Adems, por cada gramo de agua que al neonato, especialmente en la sala de par-
se evapora se pierden 0,84 kcal. tos y mesa de reanimacin.
En el prematuro, las mayores prdidas Radiacin: se produce desde el cuerpo
insensibles de agua se producen durante los hacia una superficie con temperatura infe-
primeros das de vida, siendo a los 14 das rior que se halla situada a cierta distancia. A
similares a las de los recin nacidos de tr- mayor temperatura y menor distancia, mayor
mino debido a la cornificacin de la piel. As irradiacin de calor. Es el mecanismo ms
tambin, el prematuro es ms susceptible a importante cuando el recin nacido se en-
la hipotermia que el recin nacido de tr- cuentra desnudo. Puede producirse tambin
mino, debido a que presenta menos tejido dentro de la incubadora (sobre todo en pre-
adiposo y cuanto ms pequeo es el recin trminos) cuando la pared externa de la
nacido, ms difcil es prevenir la hipotermia. misma pierde calor por radiacin o convec-
La prdida de calor en el recin nacido es cin hacia el exterior. Esto se puede evitar
proporcionalmente mayor a la del adulto. colocando una carcaza de acrlico sobre el
Esto se debe a que posee un rea de super- nio o simplemente un plstico que lo cubra.
ficie corporal proporcionalmente mayor y a De esta manera la pared del acrlico se calen-
que la escasa grasa subcutnea no acta tar a igual temperatura que el interior de la
como un aislamiento eficaz. incubadora y el recin nacido irradiar hacia
La prdida de calor se realiza en dos eta- la carcaza que impedir la prdida de calor.
pas. La primera, denominada gradiente in-
terno, es la que lleva a cabo desde el interior
del cuerpo hacia la superficie. La segunda,
denominada gradiente externo, es la que se VII.2. REQUERIMIENTOS
efecta desde la superficie cutnea hacia el NUTRICIONALES DEL
ambiente. RECIN NACIDO
Los mecanismos fsicos por los que un
cuerpo puede perder calor son:
Caloras
Conduccin: intercambio de calor entre Se requieren entre 80 y 90 caloras por kilo-
dos slidos. Se produce por el contacto gramo de peso y por da para el manteni-
directo de la piel del recin nacido con una miento del peso corporal y entre 100 y 120
superficie ms fra. Esto deber tenerse en cal/kg/da para el crecimiento.
cuenta durante la recepcin del neonato evi- Estos requerimientos pueden verse incre-
tando utilizar compresas no calentadas. mentados por situaciones de estrs (fro,
Evaporacin: prdida de calor a travs infeccin, etc.) o podrn verse disminuidos
de evaporacin de agua. Esto tambin tiene entre un 10% y 20% cuando el recin nacido
importancia durante la recepcin ya que el se encuentre en ambiente trmico neutro y
neonato nace mojado por lquido amnitico al eliminarse las prdidas absortivas por ali-
y deber secarse rpidamente. La evapora- mentacin parenteral.
cin aumenta si el aire esta ms seco o la
piel ms caliente.
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 199

Lquidos Debern representar entre 40 % y 60 % de


Durante los primeros das de vida los reque- las caloras totales. Las frmulas que con-
rimientos de lquidos oscilan entre 50 y 75 tiene mayor cantidad de grasas podran pro-
ml/kg/da, que se irn incrementando hasta vocar cetosis y, aquellas con menor conte-
alcanzar los 120 ml/kg/da a los 5 das de nido de grasas, induciran una carga excesiva
vida. Ciertas condiciones ambientales como de protenas o una carga de hidratos de
la fototerapia o la cuna radiante pueden carbono que transformaran la frmula en
aumentar los requerimientos de lquidos. hiperosmolar.
Tambin los recin nacidos pretrmino, sobre Los requerimientos del recin nacido en
todo los muy pequeos (menores de 1000 g), cidos grasos esenciales se cubrirn aportando
presentan mayores requerimientos, que esta- 3 % de las caloras totales en forma de cido
rn supeditados a la magnitud de sus prdidas linoleico, precursor de los omega 6 y 0,5%
insensibles. Por este motivo muchas veces como alfa linolenico precursor de los omega
requieren una combinacin de alimentacin 3. El cido decosoexanoico, cido graso
enteral y parental para asegurar aportes ade- poliinsaturado de cadena larga omega 3, juega
cuados de caloras y lquidos. un rol fundamental en el desarrollo cerebral,
de la retina y en funciones neurales.
Protenas
El aporte proteico sugerido para el prema- Hidratos de carbono
turo se encuentra entre 2,5 y 3 g/kg/da. Los hidratos de carbono se aportan en forma
Aportes menores de 2 g/kg/da pueden aca- de lactosa, sacarosa y maltosa. Los recin
rrear escaso crecimiento e hipoproteinemia nacidos prematuros son capaces de digerir
en el prematuro. Por otro lado, aportes supe- sin mayores trastornos los disacridos
riores a 4 g/kg/da pueden producir letargia, (incluyendo la lactosa) tras los primeros das
acidosis y aumento del nitrgeno ureico san- de vida, ya que a pesar que la actividad de
guneo y de ciertos aminocidos en sangre la lactasa aumente ms lentamente, las disa-
y orina. En cuanto a la calidad y tipo de pro- caridasas son activas a partir de las 28 sema-
tenas utilizadas las frmulas predominan- nas de gestacin.
temente casenicas (basadas en protenas de Aportan carbono para la sntesis de tri-
la leche de vaca con cociente suero/casena glicridos y aminocidos. La lactosa es el
de 18:82) pueden producir niveles elevados principal hidrato de carbono de la dieta, prin-
de fenilalanina y tirosina que no son bien cipalmente hasta el ao de vida.
metabolizados por el neonato. Adems estas
frmulas podran no aportar cantidades sufi- Sodio y potasio
cientes de cistena, por la escasa capacidad Los requerimientos diarios de sodio y pota-
del neonato para convertir la metionina en sio son de 2-3 mEq/kg/da. Estos aportes son
este aminocido esencial. cubiertos por la leche humana y la mayora
Las frmulas con cociente suero/casena de las frmulas.
similar a la leche humana (60:40) son mejor
toleradas por los recin nacidos, en especial Calcio
prematuros. Los recin nacidos prematuros suelen reque-
rir un aporte suplementario de calcio ya que
Grasas las tasas de acumulacin intrauterina (130 a
Las grasas deben ser aportadas en pro- 150 mg /da) no son cubiertas por el conte-
porciones semejantes a la leche humana. nido en calcio de la leche humana ni de las
200 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

frmulas (entre 35 y 85 mg /100 ml). Se aa- respectivamente), o por va parenteral (300


dir calcio suplementario a los recin naci- g/ kg/da y 30 g/kg/da respectivamente).
dos prematuros a razn de 120 a 140 mg/kg
calcio elemental una vez que el recin nacido Hierro
reciba todos los aportes por va oral (aporte La acumulacin intrauterina de hierro en el
de calcio total 250 mg /kg /da).El calcio se tercer trimestre del embarazo es de 1,5 a 2
aportar lejos de los biberones ya que en pre- mg/ kg/ da. La concentracin de hierro de
sencia de las grasas de la leche forma jabo- la leche humana es baja a pesar de su ele-
nes que impiden su absorcin. vada biodisponibilidad, por lo que el lac-
tante utiliza sus reservas hepticas durante
Fsforo los primeros 6 meses para suplir sus nece-
Al igual que el calcio las tasas de acumula- sidades. En el recin nacido de trmino sano
cin intrauterina de fsforo tampoco son con lactancia materna exclusiva no es fre-
cubiertas por la leche humana ni por las fr- cuente la anemia severa, sin embargo, en los
mulas. La recomendacin para el aporte de recin nacidos de bajo peso, debido a que
fsforo es mantener la proporcin con el cal- cuentan con menores reservas de hierro,
cio que presenta la leche humana (2:1). Por existe mayor riesgo de presentar anemia. En
lo tanto el aporte de fsforo elemental ser el recin nacido de trmino sano con lactan-
de 60 a 75 mg /kg (aporte de fsforo total cia materna exclusiva se agregar hierro a
140 mg /kg /da). razn de 1 mg kg/da a los 6 meses de edad,
mientras que en los de bajo peso, se suple-
Magnesio mentar a partir de los 4 meses. Los recin
Las tasas de acumulacin intrauterina se nacidos prematuros deplecionados per se,
consiguen con las frmulas actuales, por pueden agravar esta deficiencia al reanu-
lo que no se requieren aportes extras. darse la eritropoyesis a partir de la sexta
El magnesio se incorpora con la ingesta semana de vida. El aporte de hierro recomen-
y se absorbe en el intestino delgado. La hi- dado en los prematuros es de 2 mg/kg/da
pomagnesemia (nivel plasmtico inferior a comenzando antes del segundo mes y hasta
1,6 mg/dl) a menudo se observa asociada a los 12 meses; en el caso de prematuros entre
la hipocalcemia en hijos de madres diab- 750 g y 1500 g la dosis ser 3 - 4 mg/kg/da
ticas. La hipermagnesemia (nivel plasm- comenzando en el primer mes y hasta los 12
tico mayor a 2,8 mg/dl) suele encontrarse meses; y cuando el peso es inferior a 750 g
en hijos de madres que han recibido tera- la dosis es 5 - 6 mg/kg/da comenzando en
putica con sulfato de magnesio durante el el primer mes y hasta los 12 meses, siempre
trabajo de parto o en situaciones excepcio- y cuando hayan logrado un aporte enteral
nales de intoxicacin. completo. Debe ser administrado lejos de la
leche, ya que reduce su absorcin en un 40-
Oligoelementos 50 %, debido a la formacin de complejos
La leche humana aporta los requerimien- poco solubles.
tos del recin nacido de trmino, como as
tambin la mayora de las frmulas que estn Vitaminas ACD
suplementadas con oligoelementos. Los Se presentan como un preparado polivita-
recin nacidos menores de 1500 gramos mnico que contiene vitamina A 5000 UI,
requieren aportes extra de zinc y de cobre: vitamina D 1000 UI y vitamina C 50 mg
por va oral (1 mg/kg/da y 0,1 mg/ kg/da cada 0,6 ml de la solucin. Se administrar
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 201

una vez al da, en dosis de 0,3 ml a todo re- Alimentacin Enteral Mnima (AEM)
cin nacido hasta los 6 meses de edad. Se la define como el aporte enteral de 5 - 25
ml/kg/da de leche humana, frmula o ambas.
Vitamina E Por lo general se la utiliza para comenzar el
Los requerimientos de Vitamina E se ven in- aporte enteral en aquellos pacientes en cui-
crementados en el recin nacido pretrmino, dados intensivos neonatales que reciben ali-
ya que sus depsitos corporales slo alcan- mentacin parenteral. Estos pequeos vol-
zan los 3 mg en el recin nacido de 1000 g, menes estimularan muchos aspectos de la
contra 20 mg en un recin nacido de 3500 g. funcin intestinal (aumento de la masa intes-
Los requerimientos de vitamina E se ven tinal, aumento de la sntesis de ADN y efecto
incrementados cuando existe ingesta ele- trfico directo).
vada de cidos grasos insaturados, que son Este aporte contribuye a disminuir el
aportados por la leche, especialmente las tiempo para alcanzar la alimentacin ente-
frmulas especficas para prematuros. A ral exclusiva, posee efectos benficos sobre
causa del aporte elevado de cidos grasos la hiperbilirrubinemia e ictericia colest-
poliinsaturados se producen cambios en las sica, mejora las respuestas hormonales y de
membranas celulares e intracelulares que se pptidos intestinales, disminuye el volumen
tornan ms susceptibles al dao oxidativo. de residuo gstrico y la incidencia de into-
La vitamina E ejercera un efecto antioxi- lerancia alimentaria, sin presentar mayor
dante sobre estas membranas. incidencia de enterocolitis necrotizante.
Los prematuros carentes de vitamina E Est contraindicado en pacientes con alte-
pueden presentar un sndrome consistente en racin del flujo sanguneo intestinal, hipoxia
anemia hemoltica, trombocitosis y edema. intestinal, hipotensin, ductus arterioso per-
meable y tratamiento con indometacina.
Acido flico
Se suplementar en los recin nacidos prema-
turos, especialmente los de muy bajo peso,
y enfermos que no se alimentan adecuada- VII.3. REANIMACIN Y ASFIXIA
mente (dosis 1 mg /da). EN RECIN NACIDOS DE TRMINO
Vitamina K Las maniobras de reanimacin en la sala de
Tanto el recin nacido de trmino como el partos estn destinadas a ayudar al recin
prematuro deben recibir al nacimiento una nacido en sus esfuerzos para efectuar los
dosis de 1 mg de vitamina K por va intra- cambios necesarios en la transicin de la
muscular para prevenir la enfermedad he- vida fetal a la neonatal.
morrgica del recin nacido. Estos cambios respiratorios y circulato-
Posteriormente, la flora bacteriana rios deben efectuarse rpida y efectivamente
intestinal producir cantidades suficientes durante los primeros minutos despus del
de vitamina K. No obstante lo anterior, los parto a fin de no poner en peligro la super-
recin nacidos que reciben antibiticos en vivencia del recin nacido.
forma prolongada, o aquellos que reciben Un 10 % de los neonatos necesita algn
alimentacin parenteral, pueden tener muy tipo de intervencin y solo el 1% necesitar
alterada la flora intestinal y por lo tanto reanimacin cardiopulmonar.
requerir una dosis semanal de 1 a 2 mg de Un neonato no necesita reanimacin si res-
vitamina K por va intramuscular. ponde afirmativamente a estas 4 preguntas:
202 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Es un recin nacido de trmino? Aspiracin


Tiene frecuencia cardiaca mayor a 100 Laringoscopio con hojas rectas N 0
por minuto? y N 1
Nace llorando? Tubos endotraqueales 2,5-3,0 y 3,5
Tiene buen tono muscular? Caja con material para canalizacin
umbilical estril
Equipo de reanimacin Catter de aspiracin estril
Es muy importante contar con los siguientes Frmacos (adrenalina, naloxona, atro-
elementos en la recepcin de un recin nacido. pina)
Fuente de calor radiante Soluciones parenterales (dextrosa 5% y
Fuente de luz 10%, solucin fisiolgica y agua destilada)
Oxgeno calentado y humidificado Heparina
Mezclador de oxgeno Incubadora de transporte
Oximetro de pulso Respirador neonatal porttil
Estetoscopio
Bolsa de reanimacin con vlvula de Indicaciones
PEEP y manmetro La necesidad de reanimacin puede deci-
Mscara larngea dirse incluso antes del parto, ya que existen
Resucitador (Neopuff) para aplicar pre- ciertos factores que incrementan el riesgo
sin positiva. de asfixia neonatal. (Tabla VII.3.1)

TABLA VII.3.1. Factores asociados con asfixia al nacer

Factores maternos Enfermedad renal o cardaca, diabetes, enfermedades infecciosas,


anemia, colagenopatas, otras
Drogas: magnesio, alcohol etlico, barbitricos, narcticos
Desprendimiento de placenta
Placenta previa u otras hemorragias
Incompatibilidad sangunea
Eclampsia, hipertensin
Ciruga durante el embarazo
Factores intraparto Desproporcin feto materna
Drogas sedantes y/o analgsicas
Expulsivo prolongado
Parto dificultoso
Hipotensin materna
Compresin del cordn
Prolapso del cordn
Cesreas
Presentaciones anmalas
Frceps
Factores fetales Nacimiento mltiple
Polihidramnios
Oligoamnios
Indice lecitina/esfingomielina bajo
Postmadurez
Bajo peso para la edad gestacional
Alto peso para la edad gestacional
Frecuencia o ritmos cardacos anormales
Acidosis fetal
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 203

Objetivos de la reanimacin del neonato se minimice reduciendo las


A. Obtener la expansin de los pulmones prdidas de calor en el perodo postparto
por medio de la permeabilizacin de las inmediato.
vas areas.
B. Aumentar la PaO2 suministrando una Secuencia de actuacin (Figura VII.3.1)
ventilacin alveolar adecuada, con O2 Proveer calor
suplementario si es necesario. Posicin de la cabeza (cuello en posi-
C. Mantener un gasto cardaco adecuado. cin neutra)
D. Asegurar que el consumo de oxgeno Liberar la va area

FIGURA VII.3.1. Algoritmo de reanimacin del Recin Nacido

Tiempo PARTO
Transcurrido

Gestacin de Trmino? Cuidado de rutina


Lquido amnitico claro? SI Calor
Respira y/o llora? Liberar va area
Buen tono muscular? Secar

30 seg. NO
Proveer calor
Liberar va area
Secado y estimulacin
Respiracin, FC > 100,
y rosado
Evaluar respiracin,
frecuencia cardaca y calor Observar

Respiracin, FC > 100, Rosado


cianosis

30 seg. Apnea o FC < 100 Oxgeno suplementario


Persiste cianosis

Ventilacin efectiva,
Presin positiva FC > 100, rosado
Cuidado post
en la va area reanimacin

FC < 60 FC > 60

Ventilacin con presin positiva


Compresin torcica

30 seg. FC < 60

Administar epinefrina y/o


expansin de volumen
204 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Evaluacin de frecuencia respiratoria, siendo necesario para tal fin contar con el
cardiaca y color durante 30 segundos mezclador correspondiente.
Si la frecuencia cardiaca es mayor de
100 latidos por minuto y el recin nacido
se encuentra ciantico, debe adminis-
trarse oxgeno suplementario VII.4. DETERMINACIN
Si persiste la cianosis o la frecuencia DE LA EDAD GESTACIONAL
cardiaca es menor de 100 latidos por mi-
nuto debe aplicarse presin positiva de La determinacin de la edad gestacional ser
la va area. La presin positiva puede realizada por el obstetra antes del parto,
realizarse con bolsa, mscara larngea o guindose por la fecha de ltima menstrua-
intubacin endotraqueal. Debe contarse cin y/o la ecografa precoz. El neonatlogo
con personal experimentado para reali- evaluar al recin nacido despus del parto
zar este ltimo procedimiento teniendo en cuenta la presencia de determi-
En esta instancia, se observa nuevamente nadas caractersticas fsicas y del desarrollo
al neonato por 30 segundos neurolgico que se relacionan con la edad
Si persiste frecuencia cardiaca menor gestacional.
de 60 latidos por minuto, con buena Todo recin nacido deber clasificarse
expansin pulmonar, se comienza con de acuerdo al peso de nacimiento y a la edad
compresin torcica gestacional:
Si, a pesar de lo realizado, persiste fre- 1. Peso adecuado para su edad gestacio-
cuencia cardiaca menor de 60 latidos nal (PAEG): Peso entre percentilos 10 y 90.
por minuto, administrar adrenalina in- 2. Pequeos para su edad gestacional
travenosa en dosis de 0,01 mg/kg (dilu- (PEG): Peso menor al percentilo 10.
cin 1:10000, 1 mg/ml). Si no es posible 3. Alto peso para su edad gestacional
la administracin intravenosa, hacerlo (APEG): Peso mayor al percentilo 90.
por va endotraqueal en dosis de 0,03 a Por otro lado, se los identifica como
0,1 mg/kg. Si el recin nacido est en recin nacidos:
shock, efectuar expansin del espacio 1. Pretrmino (edad gestacional menor
extracelular con 10 ml/kg de solucin de 37 semanas cumplidas)
fisiolgica. Si se sospecha depresin 2. Trmino (edad gestacional entre 37 y
farmacolgica administrar naloxona a 42 semanas)
0,1 mg/kg. Es recomendable mantener 3. Postrmino (edad gestacional mayor
la glucemia dentro de niveles normales de 42 semanas)

Actualmente est en discusin el uso de La estimacin de la edad gestacional del


oxgeno al 100% en la reanimacin, ya que recin nacido es de utilidad clnica ya que
la liberacin de radicales libres provoca cada grupo posee diferentes caractersticas
lesin intracelular. Sin embargo, aunque an y puede presentar complicaciones asociadas
no hay una recomendacin precisa, la gua a la misma.
de la Academia Americana de Pediatra re- La estimacin de la edad gestacional
comienda un uso razonable e individual para por medio de las caractersticas fsicas es
cada paciente. De esta manera, si se comienza un mtodo fcil que debe realizarse, si es
con aire ambiente y no se observan cambios, posible, en forma inmediata al nacimiento.
se debe agregar oxgeno suplementario El mtodo ms comnmente utilizado es el
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 205

de Capurro. El de Farr y colaboradores es Se clasifica a los recin nacidos prema-


un sistema igualmente bueno pero ms turos en tres grupos de acuerdo a su edad
completo, que evala 11 signos externos. gestacional:
El mtodo de Amiel-Tieson se basa en la
evaluacin de parmetros como la postura, A. PREMATURO LIMITE (34-36 semanas y
movimientos pasivos, tono activo, reaccio- 6 das): Este grupo de recin nacidos suele
nes de enderezamiento y reflejos. Para efec- presentar peso de nacimiento entre 2.500 y
tuar la valoracin neurolgica es preciso que 3.200 g. Problemas especficos:
el nio se encuentre tranquilo y en reposo 1. Trastornos en la regulacin trmica.
por lo que deber realizarse al final del pri- 2. Trastornos en la alimentacin, funda-
mer da y, en muchos casos, deber esperarse mentalmente succin dbil y mayor
hasta el 2 o 3 da. Este tipo de examen no perodo de sueo que el recin nacido de
puede realizarse en neonatos deprimidos, trmino.
asfcticos o que padezcan algn tipo de tras- 3. Trastornos respiratorios: pueden pre-
torno neurolgico. Estos dos sistemas de sentar trastornos en la adaptacin,
puntajes para valorar la edad gestacional (el reabsorcin lenta de lquido pulmonar,
de Farr segn caractersticas fsicas y el de taquipnea transitoria y enfermedad de
Amiel-Tieson segn caractersticas neuro- membrana hilaina. La incidencia de sta
lgicas) fueron reunidos por Dubowitz y es, segn algunos autores, aproximada-
colaboradores en un sistema combinado que mente de 8% en los nacidos por ces-
incluye 10 signos neurolgicos y 11 signos rea y 1% en los nacidos por va vaginal.
externos (ver anexos). 4. Hiperbilirrubinemia.
5. Apnea.
6. Mayor riesgo de internacin luego
del alta
VII.5. RECIN NACIDO 7. Podra presentar mayor riesgo de pro-
PRETRMINO blemas en el neurodesarrollo.

Se considera recin nacido pretrmino o pre- B. PREMATURO MODERADO (32-33 semanas


maturo a aqul que no ha completado 37 y 6 das): Suelen presentar un peso de na-
semanas de edad gestacional. cimiento entre 1500 y 2500 g. Problemas
Las causas del parto prematuro no se especficos:
conocen an con exactitud. Algunas situa- 1. Asfixia.
ciones que frecuentemente se ven asociadas 2. Trastornos en la regulacin trmica.
con parto pretrmino son bajo nivel socio- 3. Trastornos en la alimentacin: los
econmico materno, madres adolescentes, recin nacidos adquieren el reflejo de
antecedentes de hijos prematuros previos, succin-deglucin coordinado a partir
incompetencia cervical, malformaciones de las 34-36 semanas.
uterinas, gestaciones mltiples, enfermeda- 4. Trastornos metablicos: pueden pre-
des maternas agudas y ruptura prematura de sentar hipoglucemia, hiperglucemia,
membranas. glucosuria, hipocalcemia y/o acidosis.
Los nios nacidos antes del trmino sue- 5. Hiperbilirrubinemia.
len presentar algunas dificultades especfi- 6. Trastornos respiratorios: la incidencia de
cas, debidas a la inmadurez de sus sistemas enfermedad de membrana hialina en este
orgnicos. grupo es aproximadamente del 12%.
206 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

7. Anemia: debido a la menor acumula- de reanimacin adecuado, dada la ma-


cin de hierro en el periodo intrauterino. yor incidencia de asfixia en estos recin
nacidos.
C. PREMATURO EXTREMO (menor de 32 se- b. Asegurar la termoneutralidad del am-
manas): Los recin nacidos de este grupo biente en forma constante.
suelen presentar pesos inferiores a 1500 g. c. Intentar llegar lo ms precozmente po-
Problemas especficos: sible a un aporte calrico-proteico ade-
1. Hidroelectrolticos y metablicos: pre- cuado (65 cal/kg/da habitualmente son
sentan una gran labilidad en su medio suficientes para evitar el catabolismo),
interno por lo que es frecuente hallar administrando volmenes pequeos
deshidratacin, sobrehidratacin, hipo- (algunos recin nacidos requerirn ra-
natremia, hipernatremia, hiperkalemia, ciones horarias para poder disminuir el
hiperglucemia, hipoglucemia e hipo- volumen por racin y otros slo tolera-
calcemia. rn alimentacin por gavage). Se debe
2. Renales: son incapaces de tolerar sobre- recordar la mayor incidencia de entero-
cargas de agua, solutos o cidos, en parte colitis necrotizante en este grupo, por
debido a su bajo filtrado glomerular con- lo tanto se deber ser cauto en el pro-
secuencia de la inmadurez renal. greso de la alimentacin, no superando
3. Respiratorios: suelen presentar apneas un aumento diario de 15 a 20 ml/kg. En
causadas por inmadurez del centro res- aquellos nios en los cuales no puede
piratorio y enfermedad de membrana comenzarse precozmente la alimenta-
hialina. cin se deber administrar precozmente
4. Ductus arterioso permeable: es fre- alimentacin parental.
cuente en este grupo. Puede llevar, entre d. Colocar hidratacin parental inmedia-
otras complicaciones, a la insuficien- tamente al nacimiento, con un flujo de
cia cardaca congestiva. glucosa inicial no mayor de 4 mg/kg/
5. Hemorragia intraventricular: este grupo min que luego se adecuar segn con-
presenta un alto riesgo de sufrir hemo- troles de glucemia y glucosuria. Se
rragias intra o periventriculares. Al- controlar estrictamente el balance
gunos de los factores asociados con su hidroelectroltico (habitualmente cada
produccin seran: asfixia, hipoxia, 8-12 horas). Se evitarn las importan-
hipercapnea, acidosis, ductus arterioso tes prdidas insensibles que habitual-
permeable, administracin de solucio- mente presentan estos recin nacidos
nes hiperosmolares, mal manejo hidro- utilizando medios de calorificacin por
electroltico, etc. conveccin, cubierta plstica y gorro.
6. Infecciones: los recin nacidos prema- Se indicar nutricin parenteral pre-
turos presentan un riesgo mayor de cozmente, cuando se obtengan niveles
sufrir infecciones debido a que su sis- de glucemia estables. El aporte proteico
tema inmune es muy deficitario. precoz es muy importante para su
desarrollo posterior.
e. Si presenta apneas, se indicar cafena
Cuidados especiales a dosis de ataque 10 mg/kg (va gstrica
del prematuro extremo 20 mg de citrato de cafena o intrave-
a. Ante la posibilidad de un parto prema- nosa si presenta intolerancia gstrica)
turo es conveniente contar con equipo y mantenimiento 2,5 a 5 mg/kg/da.
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 207

Puede utilizarse tambin teofilina (6-8 VII.6. RECIN NACIDO DE BAJO


mg/kg/da). Si las apneas persisten, recu- PESO PARA SU EDAD
rrir a presin positiva continua por va GESTACIONAL
nasal o nasofarngea o asistencia respi-
ratoria mecnica. Se denomina recin nacido de bajo peso o
f. En los recin nacidos que presenten pequeo para su edad gestacional a aqul
ductus arterioso permeable se indicar cuyo peso se encuentra ms de dos desvos
indometacina 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis c/12 estndar por debajo de la media de peso para
horas hasta 3 dosis o ibuprofeno a 10 esa edad gestacional.
mg/kg/dosis c/12 horas hasta 3 dosis. Se Se considera retardo de crecimiento in-
evaluar su administracin en forma pro- trauterino cuando el crecimiento fetal es
filctica en los menores de 1.000 gramos menor que el esperado para la edad gestacio-
con sndrome de dificultad respiratoria. nal debido a factores ambientales o gneti-
g. Buscar exhaustivamente signos clni- cos. Independientemente de la forma de
cos y/o bioqumicos de sepsis, ya que retardo de crecimiento intrauterino (arm-
estos recin nacidos son ms proclives nico o disarmnico), el feto presenta bajo
a la infeccin y, ante la sospecha se debe peso para su edad gestacional (por debajo del
policultivar y medicar con antibiticos. percentilo 10).
h.Cuando sea necesario el empleo de oxi- Los recin nacidos con retardo de creci-
genoterapia, deber monitorearse en miento armnico o simtrico, presentan re-
forma continua la saturacin de ox- duccin tanto en talla como en permetro
geno para evitar la hiperoxia, ya que el cfalico, comienza de forma temprana du-
oxgeno es txico para la retina en desa- rante la gestacin y se debe principalmente
rrollo pues provoca crecimiento an- a factores intrnsecos como infecciones con-
malo de su vascularizacin, llevando a gnitas o anormalidades cromosmicas.
distintos grados de fibroplasia retrolen- Los nios con retardo de crecimiento di-
tal. Por esta razn es preferible mante- sarmnico o asimtrico presentan disminu-
ner al prematuro con valores de SatO2 cin del peso, conservando la talla y el per-
entre 85 y 92 % o PO2 de 50-65 mm Hg metro ceflico. Se observa en el segundo o
para evitar episodios de hiperoxia. Si tercer trimestre de gestacin y se debe prin-
es necesario ventilar con bolsa se har cipalmente a una deprivacin de nutrientes.
con la misma FIO2 que requera evi- Los ndices de morbi-mortalidad en estos
tando concentraciones de O2 mayores. pacientes son 5 a 6 veces mayores que para
A pesar que la morbimortalidad de estos los neonatos con crecimiento normal a una
recin nacidos aumenta paralelamente edad gestacional similar.
con la prematurez, los problemas que
pueden presentar son en su mayora tra- Etiologa
tables, y las secuelas que eventualmente Existen mltiples causas capaces de provo-
aparezcan son tal vez evitables. Por ello car retardo del crecimiento intrauterino. De
debe intentarse darle a estos recin naci- acuerdo al momento en que acte la noxa y
dos un medio apropiado para su trata- a la duracin de su accin variar el efecto
miento, si es necesario derivndolo en producido sobre el feto.
forma oportuna (es ideal en este caso la Aproximadamente un tercio de ellos se
derivacin intrauterina) a un centro capaz debe a factores genticos, y los dos tercios
de brindarles el apoyo necesario. restantes a factores intrauterinos.
208 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TABLA VII.6.1. Caractersticas de diferentes tipos de retardo


del crecimiento intrauterino

TIPO I TIPO II TIPO III


(armnico o simtrico) (intermedio) (disarmnico o asimtrico)

NOXA PRECOZ (persiste todo TARDIA (a partir del 3er


el embarazo; afecta trimestre; altera el peso)
neuronas y adipocitos)
FETO Hipotrfico, hipoplsico, Distrfico,
proporcionado desproporcionado
FRECUENCIA 30% 60%
ANTECEDENTES Teratgenos, infecciones Gemelares, tumores Toxemia, hipertensin,
intrauterinas, intraabdominales cardiopatas maternas
malformaciones
BIOMETRIA P
T normal
PC normal normal

P: peso; T: talla; PC: permetro ceflico

Las causas del retardo de crecimiento - Ambientales (altura, medio urbano,


intrauterino pueden clasificarse en: catstrofes, radiacin)
- Patolgicos (toxemia, infecciones, ane-
Factores propios del embarazo mia, diabetes, eritroblastosis, cardio-
- Patologa ovular. patas, nefropatas, enfermedades del
- Patologa placentaria (desprendimiento colgeno)
normoplacentario, insuficiencia placen-
taria, placenta previa).
- Patologa funicular. Caractersticas clnicas
Los recin nacidos de bajo peso distrficos,
Factores fetales aunque de bajo peso, suelen conservar talla
- Infecciones intrauterinas (entre ellos y permetro ceflico dentro de lmites nor-
rubeola, toxoplasmosis, citomegalovi- males. En general son muy activos y alertas
rus, varicela zoster) y presentan buen apetito. La piel es seca,
- Malformaciones flccida y a menudo descama. Corrien-
- Cromosomopatas temente pueden observarse manchas de
meconio en piel, uas y cordn umbilical.
Factores maternos Estos nios impresionan adelgazados, con
- Personales (edad, peso, talla, nutricin, poco panculo adiposo y menor musculatura.
paridad, raza, herencia, tabaco, alcohol, La cada del cordn es en general ms precoz
drogas) que en los recin nacidos de peso adecuado.
- Sociales (vivienda, estado civil, condi- En cuanto a los de bajo peso hipotrficos
cin socioeconmica, control prenatal, (pequeos pero proporcionados) son pro-
educacin, trabajo) porcionalmente pequeos debido a haber
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 209

padecido un crecimiento subnormal en forma c. Hipotermia: Presentan dificultad en


temprana durante el embarazo y parecen por mantener su temperatura corporal por au-
lo tanto viejos en relacin con su tamao. mento de la prdida de calor, con disminu-
La cabeza impresiona relativamente ms cin en la produccin del mismo debida a
grande comparada con el largo del tronco y dficit de hidratos de carbono junto con falta
extremidades. No parecen emaciados, ni pre- de respuesta a los aminocidos glucogni-
sentan manchas meconiales. En este grupo cos. A esto se suma alteracin del metabo-
es donde con mayor frecuencia aparecen lismo de los lpidos y una reserva de grasa
anomalas, entre las que ms comnmente parda disminuida, por lo que, en estos nios,
se hallan las infecciones intrauterinas, diver- no podrn aplicarse las tablas corrientes para
sas cromosomopatas, as como anormalida- establecer el ambiente trmico neutro basado
des digestivas, genitourinarias y cardacas. en el peso. La temperatura de la incubadora
se regular mediante el monitoreo estricto
Problemas especficos del recin de la temperatura del nio.
nacido de bajo peso d. Policitemia: Los nios de bajo peso
para la edad gestacional pueden presentar poli-
1. DURANTE EL PARTO citemia como resultado de la hipoxia intraute-
Los nios de bajo peso para la edad gesta- rina crnica. Deber efectuarse control de
cional toleran mal el trabajo de parto por lo hematocrito (central) a las 2 horas de vida, y
que pueden presentarse sufrimiento fetal, controlar los signos clnicos asociados a poli-
asfixia y muerte intraparto con mayor fre- citemia durante las primeras horas de vida.
cuencia que en los de peso adecuado. e. Malformaciones congnitas: Ha
sido descripta una mayor asociacin entre
2. EN EL PERODO NEONATAL bajo peso para la edad gestacional y malfor-
maciones congnitas.
a. Hipoglucemia: La hipoglucemia f. Inmunodeficiencia: Puede observarse
suele manifestarse durante las primeras 12 por deplecin de la inmunidad celular en el
horas de vida (hasta 96 horas) por lo que periodo neonatal y durante la infancia.
deber monitorearse estrictamente la gluce-
mia durante este perodo as como comen- Tratamiento
zar precozmente la alimentacin. La hipo- Es importante estar informado sobre la posi-
glucemia se debera a la asociacin entre un bilidad del nacimiento de un feto con retraso
elevado ndice metablico propio de estos del crecimiento intrauterino para preparar
nios y escasas reservas de glucgeno y gra- su recepcin y, aunque sera de valor para
sas, ya que son incapaces de almacenar ello conocer la causa del mismo, solo en un
grandes cantidades de estos nutrientes in 40 % de los casos la etiologa es conocida.
tero. El sufrimiento fetal moviliza los esca- Sin embargo algunas medidas generales
sos depsitos de glucgeno de modo que deben ser realizadas siempre en la recepcin
posteriormente al nacimiento su disponibi- de estos nios. (Evitar la prdida de calor,
lidad es nfima. liberacin de secreciones y/o meconio de
b. Hipocalcemia: Su frecuencia es menor vas areas, tratamiento de desrdenes de
que en los prematuros con igual peso. Se transicin o metablicos, alimentacin pre-
pesquisar el nivel de calcio en sangre si hay coz, etc.) En los casos mas graves ser nece-
sntomas y en los que presentaron asfixia sario indicar ayuno y alimentacin por va
severa. parenteral.
210 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Evolucin posterior Conjugacin y excrecin defectuosa de


El crecimiento del nio variar de acuerdo la bilirrubina
con la duracin de la noxa que provoc el
retardo del crecimiento intrauterino. As, en Hiperbilirrubinemia no fisiolgica
los casos en que la noxa actu precozmente, Los siguientes signos y sntomas definen a
los nios tendrn un ndice de crecimiento una hiperbilirrubinemia no fisiolgica:
menor en cualquier momento durante el pri- Ictericia de aparicin anterior a las 24
mer ao de vida. Por el contrario, los de bajo horas de vida.
peso dismaduros muestran tendencia a no Bilirrubina srica total superior a 16
perder peso durante los primeros das de mg/dl en los alimentados a pecho y 13
vida, luego ganan peso con rapidez, y no se mg/dl en los que reciben bibern.
encuentran diferencias con los nios de igual Ictericia persistente despus de 8 das.
edad gestacional a los tres meses de vida. Bilirrubina directa superior a 1,5 mg/dl.
Concentracin de bilirrubina srica que
aumente ms de 5 mg/dl por da.

VII.7. ICTERICIA NEONATAL El diagnstico diferencial entre hiperbi-


lirrubinemia fisiolgica y no fisiolgica es
Hiperbilirrubinemia fisiolgica habitualmente difcil de realizar y se debe
Se denomina hiperbilirrubinemia fisiolgica tener en cuenta que, en los recin nacidos
al aumento de la bilirrubina srica no conju- prematuros enfermos o en los recin nacidos
gada en los recin nacidos de trmino sin una de trmino con factores de riesgo, incluso
causa anormal que lo justifique y siempre una concentracin de bilirrubina dentro de
que los valores no superen un determinado los lmites fisiolgicos puede ser riesgosa.
rango. Los valores de bilirrubina pueden no
descender por debajo de los 2 mg/dl hasta el Kernicterus:
mes de vida tanto en los recin nacidos de El kernicterus y la encefalopata bilirrubnica
trmino como en los de pretrmino. se producen por la accin txica que ejerce
La ictericia fisiolgica est causada por: la bilirrubina no conjugada sobre las clulas
del sistema nervioso central, produciendo una
Aumento de la sobrecarga de bilirru- pigmentacin amarillenta sobre determina-
bina sobre el hepatocito (mayor de 8,5 das reas del cerebro como los ganglios de la
mg/ kg/da) base y el hipocampo. Un valor de bilirrubina
- Por aumento del volumen eritrocita- total entre 25 y 32 mg/dl se asocia con au-
rio (en comparacin con el adulto) mento de riesgo para la disfuncin neurol-
- Por disminucin de la vida media de gica inducida por bilirrubina (DNIB).
los eritrocitos fetales (90 das) El trmino encefalopata bilirrubnica
- Por aumento de la bilirrubina produ- es usado para describir manifestaciones
cida por vas alternativas agudas de DNIB, mientras que kernicterus
- Por aumento de la reabsorcin de se utiliza para describir secuelas permanen-
bilirrubina por el intestino tes crnicas de DNIB.
Captacin heptica defectuosa La bilirrubina no conjugada se une a la
- Por disminucin de la protena Y albmina en relacin 2:1; no obstante, otros
- Por fijacin de las protenas Z e Y por aniones orgnicos pueden ocupar los lugares
otros caminos de fijacin. La fijacin a la albmina es
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 211

sensible al pH, la hipoxia y la hipogluce- excesivo de la bilirrubina.


mia. La bilirrubina no conjugada que no est Cuando los valores de bilirrubina alcanzan
fijada (liposoluble) difunde fcilmente al valores riesgosos la fototerapia es la primera
cerebro y su pasaje depende de la concentra- instancia de tratamiento. Si los valores alcan-
cin plasmtica. La concentracin de bilirru- zados exponen al recin nacido a riesgo de
bina no conjugada plasmtica no fijada y libre kernicterus, deber realizarse exanguino-
determina la cantidad que llega al cerebro. transfusin a fin de remover mecnicamente
la bilirrubina.
Tratamiento Se considera hiperbilirrubinemia signi-
El tratamiento debe ser, si es posible, etio- ficativa o grave aquella mayor de 17 mg/dl,
lgico. La mejora en la eficacia y frecuen- aunque el riesgo varia de acuerdo a la edad
cia del amamantamiento o el suplemento del recin nacido, peso al nacer, edad gesta-
con frmula lctea cuando la lactancia es cional y presencia de otros factores de riesgo
ineficiente, muchas veces evitan el aumento (tabla VII.7.3).

TABLA VII.7.1. Factores que incrementan el riesgo de kernicterus

Asfixia perinatal
Insuficiencia respiratoria
Acidosis metablica y respiratoria
Hipotermia (temperatura axilar menor de 35 C)
Peso de nacimiento menor de 1.500 g
Infusin de sustancias hiperosmolares

TABLA VII.7.2. Clasificacin del kernicterus

ESTADIO I: El recin nacido se presenta hipotnico, letrgico e incapaz de succionar con vigor.
ESTADIO II: El recin nacido puede mostrar espasticidad generalizada, con opisttonos y convulsiones.
Puede acompaarse de fiebre.
ESTADIO III: En este estadio disminuye la espasticidad.
ESTADIO IV: Secuelas tardas: espasticidad, sordera parcial o completa, retraso intelectual, atetosis, etc.

TABLA VII.7.3. Factores de riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa (RN 35 semanas)

RIESGO FACTORES

Alto Nivel de bilirrubina prealta en zona de alto riesgo (Bhutani)


Ictericia observada entre 24 y 30 horas de vida
Incompatibilidad sangunea con prueba de Coombs positiva
Otro test de hemlisis positivo
Edad gestacional entre 35 y 36 semanas
Cefalohematoma o tumor serosanguneo significativo
212 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Alto Alimentacin con leche humana exclusiva, particularmente si el neonato


no se alimenta bien o tuvo prdida de peso excesiva
Raza asitica
Bajo Nivel de bilirrubina prealta en zona alta intermedia (Bhutani)
Edad gestacional entre 37 y 38 semanas
Ictericia observada antes del alta
Recin nacido macrosmico o hijo de madre diabtica
Edad materna entre 25 y 39 aos
Varn
Muy bajo Edad gestacional 41 semanas
Alimentacin con bibern exclusivo
Raza negra
Alta despus de las 72 hs

FIGURA VII.7.1. Riesgo de hiperbilirrubinemia segn edad posnatal


(Diagrama de Bhutani) Tomado de American Academy of Pediatrics, Subcommittee on
Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks
of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

Todas las mujeres embarazadas deberan de cordn. En cambio, si la madre es grupo 0


ser testeadas para grupo sanguneo (ABO) y o RH positivo, esta medida no es mandatoria.
factor RH (D), y tener pesquisa srica para Se deber medir la bilirrubinemia srica
anticuerpos isoinmunes inusuales. Si una total o transcutnea en neonatos con icteri-
madre no ha sido agrupada durante el emba- cia en las primeras 24 horas de vida. Los valo-
razo, es RH negativo o presenta anticuerpos res de bilirrubinemia se interpretarn de
(test de coombs positiva), se debe verificar acuerdo a las horas de vida del neonato
grupo y factor del neonato mediante sangre (Figura VII.7.1).
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 213

Los recin nacidos de edad gestacional Fototerapia


menor de 38 semanas, particularmente
aquellos alimentados a pecho, tienen ms A. PROCEDIMIENTO
riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia
por lo tanto se deber monitorear estricta- 1. Cubrir los ojos del paciente
mente la bilirrubina. 2. Utilizar tubos de luz azul especial o
Como regla general, se debera realizar fuentes de luz de emisin de diodos (LED).
a todos los neonatos una evaluacin de bili- Colocar los tubos a 10-15cm por encima del
rrubina total con un medidor trascutneo o nio, no utilizar tubos de luz halgena de-
por extraccin sangunea aprovechando la bido al peligro de quemaduras.
extraccin de la pesquisa metablica, antes 3. Controlar la temperatura del recin
del alta mdica de las maternidades. La me- nacido cada 2 horas.
dicin de la bilirrubina sumada a la pes- 4. Administrar lquidos complementa-
quisa de factores de riesgo, disminuyen la rios y controlar el peso.
posibilidad de desarrollar kernicterus en el 5. Controlar los valores de bilirrubina
recin nacido. cada 12 -24 hs, ya que el color de la piel
Debe indicarse fototerapia intensiva deja de ser una gua de la hiperbilirrubi-
cuando el valor excede el percentil indi- nemia cuando el recin nacido recibe foto-
cado para cada categora o se considera terapia.
de alto riesgo por los efectos potenciales
negativos de la unin a protenas, la per-
meabilidad de la barrera hematoencef- B. PROBLEMAS DE LA FOTOTERAPIA
lica y la susceptibilidad del cerebro al
dao de la bilirrubina. Si la bilirrubina 1. Puede causar dao ocular, por lo que
excede el percentil de exanguinotransfu- se deber cubrir los ojos, retirando la cober-
sin se colocar papel de aluminio o tura al amamantar al nio.
material blanco rodeando la incubadora 2. El tapaojos, al desplazarse, puede pro-
o cuna para aumentar el rea de exposi- vocar obstruccin nasal causando apneas en
cin del recin nacido y la eficacia de la el recin nacido pretrmino.
fototerapia. 3. Puede aparecer una erupcin.
La utilizacin de equipos de fototerapia 4. Puede aumentar el nmero de depo-
adecuados implica la capacidad de adminis- siciones.
trar desde un enfoque estndar (8 a 10 w/ 5. Pueden aumentar las prdidas insen-
cm2/nm) hasta fototerapia intensiva (35 w/ sibles por evaporacin (40 % en el recin
cm2/nm) en una superficie de 60 x 30 cm, nacido de trmino y 100% en el pretrmino).
en el espectro de longitud de onda de 430- 6. Puede causar hipertermia.
490 nm, a la altura de la piel debajo del cen- 7. En recin nacidos pretrmino puede
tro de la fototerapia. aparecer distensin abdominal e hipocal-
cemia.
8. Si la bilirrubina directa est au-
mentada puede dar lugar al bebe bron-
ceado, por lo tanto no debe utilizarse fo-
toterapia si la bilirrubina directa es mayor de
2,5 mg/dl.
214 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

TABLA VII.7.4. Causas de hiperbilirrubinemia neonatal


Adaptado de Odell, Poland y Nostrea, 1993

Por sobreproduccin Incompatibilidad sangunea fetomaterna (Rh, ABO y otros)


Esferocitosis hereditaria
Anemias hemolticas no especficas
Dficit de Glu-6P-DH y frmacos
Dficit de piruvatokinasa
Otras alteraciones enzimticas eritrocitarias
Alfa talasemia
Hemlisis inducida por dficit de vitamina K
Sangre en espacio extravascular (petequias, hematomas, hemorragia
cerebral oculta)
Policitemia
Transfusin maternofetal o fetofetal
Ligadura tarda de cordn umbilical
Aumento de la circulacin enteroheptica
Estenosis pilrica
Atresia o estenosis intestinal
Enfermedad de Hirschprung
Ileo meconial o sndrome del tapn de meconio
Ayuno o hipoperistaltismo por otras causas
Ileo paraltico inducido por frmacos
Sangre deglutida

Hipersecrecin Situaciones metablicas y endcrinas


Sndrome de Crigler-Najjar
Galactosemia
Hipotiroidismo
Tirosinosis
Hipermetioninemia
Frmacos y hormonas (novobioscina, pregnandiol)
Sndrome de Lucey-Driscoll
Hijo de madre diabtica
Prematurez
Hipopituitarismo
Anencefalia
Atresia biliar
Sndrome Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor
Quiste de coldoco
Fibrosis qustica
Tumores o bridas abdominales
Dficit de alfa-1-antitripsina

Mixtas Sepsis
Infecciones intrauterinas
Toxoplasmosis
Rubola
Enfermedad de inclusin citomeglica
Herpes simple
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 215

FIGURA VII.7.2. Gua para fototerapia en recin nacidos mayores de 35 semanas


de edad gestacional. Tomado de American Academy of Pediatrics, Subcommittee on
Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks
of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

FIGURA VII.7.3. Gua para exanguinotransfusin en recin nacidos mayores


de 35 semanas de edad gestacional. Tomado de American Academy of Pediatrics,
Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
216 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

VII.8. ERITROBLASTOSIS FETAL Manifestaciones clnicas

La incompatibilidad del factor Rh (madre ICTERICIA


Rh negativa - hijo Rh positivo) es la causa Se hace evidente durante las primeras 24
ms importante de enfermedad hemoltica horas de vida y alcanza un pico mximo
en el recin nacido. Los eritrocitos fetales entre el 3 y 4 da de vida para disminuir
poseen un antgeno (Rh positivo) ausente en luego progresivamente. La severidad de la
los hemates maternos (Rh negativo). Al atra- ictericia depende de la intensidad del pro-
vesar la placenta e ingresar a la circulacin ceso hemoltico y de la capacidad del hgado
materna, este antgeno estimula la produc- del neonato para conjugar bilirrubina.
cin de anticuerpos (IgG), que al retornar a Los niveles de bilirrubina y hematocrito
la circulacin fetal inducen la destruccin de en la sangre del cordn estn relacionados de
los eritrocitos fetales. alguna manera con la severidad de la enfer-
Este proceso hemoltico producido in medad y el ndice de mortalidad. Son raros
tero estimula la produccin compensadora los valores superiores a los 4 mg/dl pero
de eritroblastos, que no siempre es suficiente, cuando se observan sugieren enfermedad
pudiendo desarrollarse diversos grados de severa o insuficiencia placentaria asociada.
anemia.
Debido a que la bilirrubina es elimi- ANEMIA
nada por la placenta hacia la circulacin La severidad de la anemia depender de la
materna, la hiperbilirrubinemia slo puede capacidad que posea la masa eritropoytica
ser peligrosa despus del nacimiento. La del recin nacido para responder al dficit
incompatibilidad ABO protegera en diver- de eritrocitos producido por la hemlisis. La
sos grados contra la enfermedad hemol- mayora de los recin nacidos afectados por
tica Rh, porque los eritrocitos fetales sern eritroblastosis presentan anemia leve con
destruidos por los anticuerpos anti-A o anti- ligera palidez.
B en la circulacin materna antes de que se Tambin pueden presentar anemia tar-
produzca la sensibilizacin Rh. La transfe- da luego de la exanguinotransfusin, donde
rencia de eritrocitos a la circulacin materna puede existir una disminucin gradual de la
en general se ve asociada a hemorragia concentracin de hemoglobina hasta 5-6
transplacentaria (HTP). Los anticuerpos g/dl. No se conoce el mecanismo exacto,
slo suelen aparecer despus de estmulos pero se cree que sera debido a que la exan-
preparadores (pequeas transfusiones) por guinotransfusin no remueve la totalidad de
lo que la enfermedad hemoltica no suele los anticuerpos por lo que la hemlisis con-
presentarse en primigestas, sino en emba- tina, a la exanguinotransfusin en s, a que
razos posteriores. los glbulos rojos de la sangre utilizada
El aborto se acompaa de una elevada poseen menor vida media y, adems, a la
incidencia de HTP, por lo que debe ser disminucin de la produccin de eritrocitos,
tenido en cuenta para la prevencin de la reflejado en los recuentos reticulocitarios
enfermedad. Otros determinantes obsttri- bajos, debido a que el reemplazo por sangre
cos de HTP son toxemia, operacin ces- adulta disminuir el estmulo hipxico sobre
rea, presentacin de nalgas o intervalo muy la eritropoyesis. Otra situacin en que puede
breve entre la sensibilizacin y embarazos presentarse anemia tarda se observa en nios
siguientes. que no requirieron exanguinotransfusin
quienes, luego de la 2da semana, presentan
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 217

una disminucin progresiva de la concentra- HEMORRAGIA


cin de hemoglobina con anemia que puede El recin nacido con anemia severa puede en
ser severa. Esta situacin se ve asociada con ocasiones presentar petequias y prpura por
ttulos anti-D maternos o concentracin de trombocitopenia. Es signo de mal prons-
pigmento en lquido amnitico elevados. tico. Tambin puede observarse hemorragia
intracraneana, pulmonar e intraabdominal en
HIDROPESA FETAL casos muy severos.
Cuando la anemia es severa se presenta el
cuadro de hidropesa fetal caracterizado por Exmenes complementarios
palidez intensa, edema generalizado, ascitis
y derrame pleural. Estos signos se deben 1. Hemoglobina: Se halla disminuida.
principalmente a la baja presin coloidos- Las determinaciones de sangre venosa de
mtica del plasma por disminucin de la cordn reflejan con mayor exactitud la seve-
albmina srica probablemente por dismi- ridad del proceso hemoltico. Se har con-
nucin de la sntesis heptica. trol postnatal cada 4, 12 o 24 horas segn
Tambin pueden presentar petequias, gravedad. El descenso indicar la severidad
taquicardia y hepatoesplenomegalia impor- del proceso hemoltico y ser til para deter-
tantes. El hidrops es una situacin con ele- minar el tratamiento.
vada mortalidad fetal y neonatal. Su trata- 2. Reticulocitos: Estn aumentados por
miento debe comenzar antes del nacimiento encima del 6 % y pueden alcanzar hasta un
mediante la transfusin fetal intrauterina de 30 o 40 %.
glbulos rojos. En el recin nacido el trata- 3. Eritrocitos nucleados en sangre
miento se inicia ya en la sala de recepcin perifrica: Suelen estar aumentados; es
con asistencia respiratoria, drenaje de asci- comn observar recuentos superiores al 10%.
tis y correccin de los trastornos metabli- Puede observarse policromasia y anisocito-
cos y la anemia. sis en el frotis de sangre perifrica, lo que
Con la disminucin progresiva de la fre- refleja la presencia de eritrocitos jvenes.
cuencia de eritroblastosis fetal gracias a la 4. Plaquetas: Pueden disminuir en los
prevencin con globulina anti D a la madre casos de anemia severa y tras la exanguino-
luego del 1er nacimiento o procedimiento, transfusin.
las formas que se observan actualmente sue- 5. Glucemia: Puede presentarse hipo-
len ser las ms graves. Es necesario que estas glucemia sintomtica en 1/3 de los neonatos
madres sean tratadas en centros de alta com- desde unas horas antes y hasta unas horas
plejidad obsttrica y neonatal. despus de la exanguinotransfusin.
La hidropesa fetal no slo se produce 6. Anomalas serolgicas: La mayora
por incompatibilidad Rh; tambin se ha des- de los datos sobre la relacin entre el ttulo
cripto en otros trastornos intrauterinos como de anticuerpos maternos y la evolucin del
anemia severa de otra causa, insuficiencia embarazo se han obtenido de anticuerpos
cardaca, infecciones y otras anomalas con IgG en albmina. Existe una incidencia ele-
afectacin del feto, la placenta y la madre. vada de mortinatos e hidropesa fetal en hijos
de madres con ttulos de anticuerpos en alb-
HEPATOESPLENOMEGALIA mina superiores a 1/64. Los ttulos de anti-
Vara en cuanto a su magnitud de acuerdo con cuerpos obtenidos por el mtodo de Coombs
la severidad de la enfermedad, encontrndose indirecto suelen ser 2 a 3 veces superiores a
agrandamiento masivo en la hidropesa fetal. los de albmina.
218 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Aunque se demostr relacin entre el ridad de la hemlisis fetal. El mtodo para


ttulo de anticuerpos maternos con tcnica determinar la concentracin de bilirrubina
de albmina y Coombs indirecta y la evolu- es la espectrofotometra. La densidad ptica
cin fetal, estos mtodos no son suficiente- del lquido amnitico normal aplicada a una
mente confiables para tomar decisiones tera- escala semilogartmica describe una lnea
puticas fundamentales; el anlisis del lquido recta desde 350 a 700 m, pero cuando con-
amnitico sera ms apropiado. El valor fun- tiene pigmento biliar aparece una elevacin
damental de la determinacin de anticuer- a los 450 m. Esta elevacin puede medirse
pos maternos es detectar o excluir la sensi- y se describe como el aumento de la densi-
bilizacin materna y decidir la realizacin dad ptica del pico de los 450 m. Liley
de amniocentesis en madres sensibilizadas. demostr una correlacin significativa entre
Algunos autores consideran que ttulos de la magnitud del aumento de la densidad
anticuerpos maternos iguales o superiores a ptica a los 450 m, y la severidad de la
1/16 para la Coombs indirecta y 1/32 para hemlisis fetal evaluada por la concentra-
la albmina representan el nivel crtico con cin de la hemoglobina en sangre de cordn.
el cual se puede anticipar la afectacin fetal. Esto permiti determinar tres zonas que
7. Examen de lquido amnitico: En los indican el grado de afectacin fetal:
casos de enfermedad hemoltica severa el Zona 1: Nio Rh negativo o Rh positivo
lquido amnitico, normalmente claro e inco- levemente afectado.
loro, adquiere una coloracin amarillenta Zona 2: Enfermedad indeterminada.
por la presencia de bilirrubina que eleva su Zona 3: Enfermedad severa, muerte fetal
concentracin a medida que aumenta la seve- inminente.

FIGURA VII.8.1. Grados de afectacin del feto segn aumento de la densidad


ptica del lquido amnitico
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 219

Prevencin de la enfermedad En todos los dems casos se recomienda


hemoltica utilizar el ndice de aumento de la bilirru-
La inmunoglobulina Rh es un concentrado bina srica indirecta durante las primeras 12
de Ig anti-D que se administra a las madres horas de vida para decidir la conducta tera-
Rh negativas en dosis de 300 mg por va putica. Cuando la bilirrubina aumente ms
intramuscular, dentro de las 72 horas pos- de 0,5 mg/dl/ hora (8 mol/l), a pesar de
teriores al parto de un nio Rh positivo. luminoterapia intensiva, se debe realizar
El ndice de proteccin es de un 90% apro- exanguinotransfusin. Cuando lo hace ms
ximadamente. lentamente, se adoptar conducta expec-
Los fracasos se atribuyen principal- tante, recordando que puede llegar a estar
mente a hemorragia fetomaterna masiva y indicada cuando los valores absolutos de
a sensibilizacin por transfusin fetomaterna bilirrubina indirecta superen los 20 mg/dl
anterior al parto. en el recin nacido de trmino en cualquier
momento o cuando la anemia se agrave
Tratamiento rpidamente a pesar del control satisfacto-
rio de la hiperbilirrubinemia.
EXANGUINOTRANSFUSIN Inmunoglobulina : Puede utilizarse una
dosis de 1000 mg/ kg intravenosa en caso
Objetivos: El principal objetivo de la que la bilirrubina aumente 2 -3 mg % por
exanguinotransfusin inicial es la extrac- hora, con luminoterapia intensiva, o si est
cin de los eritrocitos recubiertos de anti- contraindicada la exanguinotransfusin. Se
cuerpos que de permanecer en la circula- puede repetir en 12 horas.
cin del recin nacido se destruiran Eritropoyetina: Puede indicarse en
produciendo grandes cantidades de bilirru- casos de anemia no tan severa.
bina. Con este procedimiento puede ex- Transfusin: Est indicada en casos
traerse aproximadamente el 85 % de los eri- de anemia sin hiperbilirrubinemia.
trocitos del nio. La exanguinotransfusin
temprana permite tambin corregir la ane-
mia del nio hidrpico asfctico.
Indicaciones: La anemia neonatal se- VII.9. POLICITEMIA
vera es la nica indicacin precisa de exan-
guinotransfusin inmediatamente despus Se denomina policitemia al aumento de gl-
del nacimiento. En este caso deber reali- bulos rojos circulantes y se define por un
zarse con glbulos rojos sedimentados hematocrito venoso mayor de 65% en la pri-
intercambiando 30-80 ml/kg (segn la seve- mera semana de vida, independientemente
ridad de la anemia y el compromiso cardio- del sexo y la edad gestacional, con sintoma-
pulmonar). tologa, o mayor o igual a 70% an en ausen-
La exanguinotransfusin est indicada cia de sintomatologa.
en presencia de hidropesa, hemoglobina En condiciones normales todo recin
menor de 10 g/dl, as como en aquellos nacido posee un hematocrito que oscila
casos en que la hemoglobina de sangre de entre 50 y 60%, con viscosidad sangunea
cordn sea inferior a 12,5 g/dl y la bilirru- normal, que permite que la circulacin ca-
bina de sangre de cordn superior a 4.5 mg/dl pilar fluya a velocidad normal. Cuando el
(77mol/l). hematocrito asciende por encima de estos
220 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

valores se puede producir el sndrome de El aumento de la eritropoyesis intraute-


hiperviscosidad sangunea. rina se da generalmente debido a insuficien-
cia placentaria y a hipoxia intrauterina cr-
Etiologa nica. Es visto generalmente en recin nacidos
La incidencia de este trastorno en la pobla- de bajo peso para su edad gestacional o aque-
cin general es de alrededor del 0,4 y 2 % llos nacidos de madre con preeclampsia u
en estudios realizados a nivel del mar. otros trastornos hipertensivos o desrdenes
En el recin nacido de trmino, sin vasculares.
antecedentes patolgicos y nacido a nivel El valor del hematocrito se incrementa
del mar, la causa ms frecuente de polici- al aumentar la edad gestacional por lo cual
temia es la ligadura tarda de cordn. Este esta patologa es ms frecuente en el recin
hecho puede ser intencional o no, por nacido de trmino, especialmente en el de
ejemplo en un parto sin asistencia mdica, bajo peso para la edad gestacional.
y se exacerba cuando el neonato es colo-
cado en un nivel inferior del materno en la
recepcin inmediata, antes del clampeo del
cordn.

FIGURA VII.9.1. Fisiopatologa de la policitemia en el recin nacido

Aumento de la viscosidad
sangunea

Disminucin de la velocidad
circulatoria

Congestin visceral

Aumento del trabajo Disminucin del ndice


cardaco de perfusin capilar

Sntomas neurolgicos,
cardiovasculares y renales

Coagulacin intravascular
diseminada

Trombosis y hemorragias
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 221

TABLA VII.9.1. Causas de policitemia en el recin nacido

Activa Hipoxia intrauterina


(por aumento Insuficiencia placentaria
de la eritropoyesis
Bajo peso para la edad gestacional
intrauterina)
Postmadurez
Toxemia
Drogas ( propanolol)
Alto peso para la edad gestacional
Hijo de madre diabtica
Enfermedad cardaca materna
Hbito materno de fumar
Hiperplasia suprarrenal congnita
Anomalas cromosmicas (trisomas 13, 18 y 21, sndrome de Beckwick)

Pasiva Ligadura tarda de cordn (mayor a 3 minutos)


(secundaria Parto no asistido
a transfusin
Transfusin materno-fetal
de eritrocitos)
Transfusin intergemelar

Diagnstico Irritabilidad
Cianosis (con la actividad o llanto)
A. ANTECEDENTES: Se deber investigar la Vmitos
presencia de alguna de las situaciones enu- Temblores
meradas en etiologa. Sobresaltos
Convulsiones
B. CLNICA: Mioclonas
El 15 % puede cursar en forma asintom- Ictericia
tica. El 85 % restante, presentar signos y Hepatomegalia
sntomas asociados a la reduccin de la per- Hematuria.
fusin tisular o trastornos metablicos.
La sintomatologa suele comenzar cerca La rubicundez es uno de los sntomas
de las 2 horas posteriores al nacimiento, ms frecuentes. Generalmente las primeras
cuando el hematocrito es ms alto. manifestaciones se relacionan con el aparato
Los signos clnicos que pueden presen- digestivo (distensin abdominal, rechazo
tarse son: de la alimentacin, vmitos). La enteroco-
Pltora litis necrotizante es una de las complicacio-
Distensin abdominal nes ms temidas de este sndrome.
Rechazo del alimento
Taquipnea C. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hipotona
Letargo 1. Laboratorio: La presencia de hiper-
Succin dbil viscosidad plasmtica certifica el diagns-
Dificultad para despertar tico, sin embargo en la prctica diaria se
222 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

emplea la medicin del hematocrito venoso, o anomalas de laboratorio, se indicar san-


siendo diagnstico un valor superior a 65%. gratransfusin.
Para poder determinar correctamente el he- Si el hematocrito se encuentra entre 65%
matocrito, se debe extraer sangre de la vena y 70% y el paciente no presenta sntomas ni
del pliegue del codo sin lazo. La policitemia otras anomalas de laboratorio, se mantendr
neonatal suele acompaarse de otras mani- conducta expectante con hidratacin a 100
festaciones de laboratorio tales como trom- ml/kg/da y flujo de glucosa 6 - 8 mg/kg/min
bocitopenia, hipocalcemia, hipoglucemia e durante las primeras 24 - 48 horas.
hiperbilirrubinemia. La sangratransfusin se realizar en un
En los recin nacidos sin antecedentes solo ambiente adecuado y asptico. Para calcular
se determinar el hematocrito cuando exista el volumen a intercambiar, dado que existe
algn signo clnico que lo haga sospechar. una correlacin inversa entre volumen san-
2. Radiologa: La radiografa de trax guneo y peso de nacimiento, se sugiere no
puede mostrar aumento de la vascularizacin utilizar un valor estndar para el clculo de
pulmonar, hiperaireacin, infiltrados alveo- la volemia (por ejemplo 80 ml/kg) sino refe-
lares y cardiomegalia. rirlo al peso de nacimiento (Tabla VII.9.2).
La tcnica utilizada consiste en extraer
Tratamiento sangre de la arteria o vena umbilical, e infun-
Si el hematocrito es mayor de 70%, inde- dir solucin fisiolgica a travs de una va
pendientemente que el paciente presente sn- perifrica. La sangre debe ser removida al
tomas o no, se indicar sangratransfusin. mismo tiempo que se infunde la solucin sa-
Si el hematocrito se encuentra entre lina, en alcuotas de 15 - 20 ml/kg.
65% y 70%, y el paciente presenta sntomas

TABLA VII.9.2. Volemia del recin nacido en relacin al peso de nacimiento

PESO DE NACIMIENTO (g) VOLEMIA (ml/kg de peso)

1500 120
2000 100
2500 95
2500 90
3000 85
3500 75-80
4000 70

FIGURA VII.9.2. Clculo del volumen a recambiar en pacientes con policitemia

(Hto. real - Hto. deseado) x peso x volemia (ml/kg)


Hto real
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 223

Complicaciones de la policitemia de producir alteraciones circulatorias sufi-


Dificultad respiratoria cientes como para condicionar la aparicin
Insuficiencia cardaca congestiva de isquemia y lesin de la mucosa intestinal
Convulsiones que puedan culminar en ECN.
Gangrena perifrica A estas alteraciones circulatorias se
Priapismo suma la probable reduccin de la motilidad
Enterocolitis necrotizante intestinal y el peristaltismo anormal deter-
Ileo minados por la prematurez que llevaran a
Insuficiencia renal aguda obstruccin funcional del intestino y este-
nosis del mismo.
Si se administra alimentacin antes de
que la funcin intestinal sea adecuada, pro-
VII.10. ENTEROCOLITIS liferarn bacterias (Gram negativos y anae-
NECROTIZANTE robios productores de toxinas) capaces de
producir lesin ulterior de la mucosa, neu-
La enterocolitis necrotizante (ECN) es una matosis intestinal, necrosis del intestino
entidad de etiologa y fisiopatologa desco- y ECN.
nocida. La lesin isqumica de la mucosa Puede producirse un pasaje de endotoxi-
intestinal producida por reduccin del flujo nas hacia la circulacin portal daando el
sanguneo mesentrico, en particular del in- hgado y hacia la circulacin general, produ-
testino delgado, podra ser el factor desen- ciendo endotoxemia y probablemente shock
cadenante ms importante pero probable- y muerte.
mente no el nico.
Diagnstico
Epidemiologa
La ECN afecta ms frecuentemente a los A. CLNICA: Los signos y sntomas variarn
recin nacidos de bajo peso al nacer y su de acuerdo al momento de la evolucin.
incidencia muestra una relacin inversa
con la edad gestacional. Se han publicado Signos iniciales
incidencias entre 1 y 10% de los recin - Ileo
nacidos prematuros. Por otro lado, casi la - Residuo gstrico
mitad de los lactantes nacidos a trmino - Residuo o vmitos biliosos
afectados son pequeos para la edad ges- - Distensin abdominal
tacional, especialmente aquellos que pre- - Deposiciones con sangre
sentaron poliglobulia.
La bibliografa informa una mortalidad Signos tardos
por esta patologa entre 30% y 70%, en - Letargo
recin nacidos ms pequeos y ms grave- - Episodios de apnea
mente afectados. - Hipotermia
- Hemorragias
Etiopatogenia - Oliguria
La asfixia, la hipovolemia, las cardiopa- - Ictericia
tas y la policitemia, la canalizacin de vasos - Shock
umbilicales y las exanguinotransfusiones son
algunos de los factores perinatales capaces
224 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

B. EXMENES COMPLEMENTARIOS lacin anormal, acidosis persistente y san-


gre en materia fecal.
1. Laboratorio: Ante la presuncin de 2 Radiologa: El estudio radiolgico
ECN se solicitar hemograma, recuento pla- es imprescindible para el diagnstico y
quetario, estado cido-base, estudio de coa- posterior seguimiento de la ECN. Se rea-
gulacin e ionograma srico. lizar radiografa de abdomen de frente,
Se efectuarn cultivos de sangre, lquido repitiendo el estudio cada 8 horas si se ha
cefalorraqudeo y orina y se buscar en forma confirmado el diagnstico. Adems se ob-
seriada la presencia de sangre oculta en tendr una radiografa en decbito lateral
materia fecal (SOMF). izquierdo con foco abdominal para visua-
Las anomalas de laboratorio ms fre- lizar aire heptico. Si el paciente no puede
cuentemente observadas incluyen anemia, movilizarse se sustituir por una radiogra-
hiponatremia (puede indicar prdida im- fa en supino con foco lateral transversal.
portante de volumen extracelular por for- Estn contraindicados los estudios con sus-
macin de tercer espacio), disminucin tancias de contraste por el riesgo de per-
del recuento plaquetario (puede sugerir la foracin intestinal.
presencia de intestino gangrenoso), coagu-

TABLA VII.10.1. Estados de la enterocolitis necrotizante en base a hallazgos


clnico-radiolgicos. Modificado de Bell

ESTADO SIGNOS SISTMICOS SIGNOS INTESTINALES SIGNOS RADIOLGICOS

Sospecha IA Inestabilidad trmica, Distensin abdominal Normal


apnea, bradicardia leve, residuo gstrico, Ileo moderado
y letargia vmitos, SOMF
IB Idem + sangrado intestinal Idem
Definida II A Idem + ausencia ruidos Dilatacin, ileo,
intestinales neumatosis
II B Idem + acidosis + inflamacin de la + portograma areo
metablica o pared con o sin celulitis con ascitis o no
trombocitopenia o masa abdominal
Avanzada III A Idem IIB ms + signos francos de Idem IIB con ascitis
hipotensin, apnea, peritonitis, distensin definida
acidosis mixta, e inflamacin mxima
coagulacin
intravascular
diseminada o
neutropenia
III B Idem IIIA Idem IIIA Idem IIB ms
neumoperitoneo
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 225

Tratamiento produciran una disminucin en la inciden-


cia de enterocolitis en el prematuro.
A. TRATAMIENTO DE SOSTN
Complicaciones y secuelas
1. Suspender alimentacin enteral du- Las complicaciones agudas que pueden ocu-
rante 7 - 14 das. rrir son, entre otras, infecciones, coagulacin
2. Vaciamiento y descompresin gstrica intravascular diseminada, hipotensin, shock,
por medio de sonda nasogstrica (aspiracin falla respiratoria, hipoglucemia y acidosis
intermitente a baja presin). metablica.
3. Administrar lquidos y electrolitos por Las secuelas ms frecuentes son el sn-
va endovenosa. drome de intestino corto y las estenosis
4. Nutricin parenteral. intestinales (75% se localizan en intestino
grueso, siendo mltiples en un tercio de los
B. TRATAMIENTO ANTIBITICO casos). Se manifiestan habitualmente en un
El tratamiento inicial incluir ampicilina ms plazo de 6 meses luego de la enfermedad
gentamicina o piperacilina con tazobactam. aguda. Otras secuelas posibles son el quiste
intestinal entre dos estenosis, los abscesos
C. TRATAMIENTO QUIRRGICO (paraclicos o retroperitoneales) y la fstula
Los signos clnicos que indican sepsis per- enteroclica.
sistente y peritonitis progresiva son indicios
tiles de la necesidad de ciruga (1 - 4 son
indicaciones relativas; 5 es absoluta)
1. Enrojecimiento de la pared abdominal. VII.11. NUTRICIN PARENTERAL
2. Masa palpable abdominal.
3. Asa centinela que no vara en 4 - 6 Definicin
horas. Es el mtodo utilizado para aportar, de ma-
4. Disminucin importante del recuento nera parcial o total, los lquidos, caloras,
plaquetario minerales y vitaminas en cantidad suficiente
5. Neumoperitoneo para cubrir las necesidades del metabolismo
basal y el crecimiento en recin nacidos que
Las dos opciones en cuanto al tratamiento por diversas causas no pueden recibir sus
quirrgico son la laparotoma exploradora requerimientos nutricionales por va oral.
o el drenaje peritoneal primario. Este ltimo Su uso est indicado, por ejemplo, en caso
se hace en prematuros pequeos con anes- de anomalas gastrointestinales congnitas,
tesia local sin necesidad de movilizar al post-quirrgicos incapaces de alimentarse
paciente. por va oral durante un perodo prolongado,
enterocolitis necrotizante o recin nacidos
D. OTRAS OPCIONES prematuros o bajo peso de ms de 72-96
Probiticos: Es una preparacin de micro- horas, si no toleran alimentacin oral.
bios no patgenos vivos que colonizan el
intestino y brindan beneficios al husped. Vas
Los ms comnmente utilizados son Lacto- La nutricin parenteral puede realizarse por
bacillus, Bifidobacterium, Streptococcus diferentes vas:
salivarius, y Saccharmomyces boulardii. Si a. Canalizacin venosa percutnea:
bien an estn en etapa de investigacin, se coloca un catter de silastic (MR) a
226 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

travs de la puncin de una vena peri- (80 a 100 cal/kg/da). Esto se debe a que son
frica. El catter debe ubicarse en la menores las prdidas por materia fecal y por
zona previa a la entrada a la aurcula accin dinmica especfica de los alimentos
derecha. que las que se producen en la alimentacin
b. Canalizacin venosa central: Es menos entrica.
empleada en neonatologa, en general
en nios que requieren alimentacin Lquidos
parenteral total por tiempos prolonga- Durante los primeros das de vida los recin
dos (generalmente post-quirrgicos) nacidos deben recibir infusiones de bajo
c. Va venosa perifrica: Es de eleccin volumen de lquidos debido a que presen-
en aquellos casos en que deba comple- tan metabolismo basal bajo, actividad dis-
mentarse la alimentacin oral para al- minuida y requieren una retraccin normal
canzar los requerimientos energticos del volumen del lquido extracelular.
durante pocos das, sin concentracio- Los aportes recomendados estarn entre
nes osmolares elevadas. Los requeri- 60-70 ml/kg/da en el 1er. da que se irn
mientos calricos necesarios pueden incrementando gradualmente hasta alcanzar
alcanzarse con la administracin intra- un volumen total de 150 ml/kg/da, alrede-
venosa perifrica de lpidos sin que sea dor del 5to da.
necesario utilizar soluciones hipert- Sin embargo existen diversos factores
nicas de glucosa. que pueden modificar las necesidades diarias
de lquidos y que deben ser tenidos en cuenta
al calcular los aportes diarios.
Caloras Algunas circunstancias en las que se ven
Las necesidades calricas diarias para el incrementadas las necesidades de lquidos
recin nacido son 100 a 120 cal/kg/da para son:
lograr un aumento de peso de 20-30 g/da. Aumento de prdidas insensibles (pre-
Estas necesidades calricas pueden verse maturos muy pequeos).
incrementadas por diversos factores como Fiebre.
hipotermia, infecciones, aumento del trabajo Prdidas gastrointestinales (enterocoli-
respiratorio, etc. tis necrotizante, fstulas, diarreas).
Los recin nacidos de bajo peso para la Calor radiante.
edad gestacional que poseen un metabo- Fototerapia.
lismo normalmente superior al del recin Aumento de la actividad.
nacido de pretrmino de peso adecuado para
la edad gestacional, tambin requerirn mayor Procesos que requieren una disminucin
ingestin calrica. Sus rganos metablica- en el aporte de lquidos:
mente activos (corazn, hgado, rin y es- Insuficiencia cardaca congestiva.
pecialmente cerebro), tienen proporciones Insuficiencia renal.
corporales relativamente ms grandes, por Meningitis.
lo tanto tambin lo sern sus necesidades
calricas. El estado de hidratacin del recin na-
Los recin nacidos de muy bajo peso al cido debe vigilarse constantemente. En
nacer a quienes se les administra alimentacin forma prctica debe controlarse el exa-
parenteral total, requieren menos caloras para men fsico, el peso y el volumen y densidad
obtener un aumento de peso semejante por da urinarios.
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 227

FIGURA VII.11.1. Clculos de balance hdrico en el recin nacido

Prdidas insensibles = (Ingresos - Egresos) - D Peso

Necesidades basales = Prdidas insensibles + diuresis

Ingresos: oral + parental Egresos: diuresis + otras prdidas D Peso: Diferencia de peso en gramos
Todos los clculos se extrapolarn a ml / kg / da

Hidratos de carbono a. Hidrolizados de protenas (fibrina o


La glucosa es el principal sustrato energtico casena)
para el feto y para el recin nacido. Su forma b. Mezcla de aminocidos puros
almacenada es el glucgeno, que se produce
a partir del tercer trimestre. El inconveniente de los hidrolizados
La dextrosa es la fuente habitual de hi- de protenas es su elevado nivel de amo-
dratos de carbono por su biodisponibilidad nio y de aminocidos de carcter cido, que
inmediata, en especial para el sistema ner- podran producir lesiones a nivel del sistema
vioso central. Proporcionan aproximada- nervioso central. Las soluciones de amino-
mente 4 cal/g. cidos libres presentan mayor disponibili-
Inicialmente se comienza su administra- dad de nitrgeno.
cin a 5 g/dl, y se progresa lentamente hasta Se comenzar con la administracin de
alcanzar la concentracin deseada, en gene- una dosis inicial de 1 a 1,5 g/kg/da que se
ral entre 8 y 12 g/dl. Cuando se utiliza la va ir incrementando en 0,5 g/kg/da hasta
perifrica no deberan superarse los 12,5 g/dl alcanzar una dosis mxima de 3 g/kg/da en
pues podra ejercerse un efecto esclerosante el recin nacidode trmino y, de 3,7 a 4 g/kg/
sobre los vasos sanguneos. da en el prematuro. Se ha visto la asociacin
En ocasiones en que se requieran con- de hiperaminoacidemia, hiperamoniemia,
centraciones mayores, deber utilizarse la acidosis y elevacin en el nitrgeno sangu-
infusin por medio de un catter colocado en neo ureico con la infusin de algunas solu-
un vaso central. ciones proteicas por va endovenosa. De-
bern realizarse controles seriados de la urea
Concentraciones superiores al 20% son y el pH sanguneo. De todas formas, an est
excepcionalmente requeridas en el perodo en discusin si son marcadores apropiados
neonatal. El neonato es particularmente vul- para evaluar efectos txicos de las protenas.
nerable a la hipoglucemia, capaz de produ- Algunos pacientes pueden presentar altera-
cir lesin cerebral y a los cambios de osmo- ciones en la funcin heptica con aumento
laridad resultantes de la hiperglucemia. Por de las transaminasas y la bilirrubina directa.
lo tanto debern realizarse controles seria- Esta disfuncin no sera una contraindi-
dos de glucemia y pesquisa de glucosuria. cacin para la continuidad de la alimenta-
cin parenteral ya que se resolver por com-
Protenas pleto tras la interrupcin del aporte proteico
Entre las fuentes se encuentran: por va endovenosa.
228 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

Los recin nacidos de muy bajo peso al la administracin en dosis iniciales de 1


nacer presentan una prdida equivalente a g/kg/da que se incrementarn, segn tole-
0,5 a 1 gr/kg/da de protenas debido al cata- rancia, hasta un mximo de 3 g/kg/da.
bolismo proteico que se da durante los pri- Una dosis de 4 g/kg/da es utilizada oca-
meros das luego del nacimiento. El uso sionalmente en pacientes crnicamente
combinado de protenas y glucosa en la infu- enfermos incapaces de tolerar la adminis-
sin dentro de las primeras 24 horas de vida, tracin enteral, para poder compensar sus
compensa la prdida urinaria proteica debido necesidades energticas. El ritmo de infu-
a su catabolismo. sin no debe superar 0,25 g/kg/h, para evi-
La administracin temprana de prote- tar la hiperlipemia. Conviene infundirlos
nas en los primeros das de vida, adems de junto con los aminocidos y la glucosa
prevenir el catabolismo y favorecer el ana- durante las 24 hs. Complicaciones y efec-
bolismo, brinda otros beneficios, como son tos txicos de los lpidos:
la reduccin de la frecuencia y gravedad de a. Reacciones agudas: Pueden presen-
la hiperglucemia al estimular la secrecin tarse durante la 1ra. infusin, exantema
endgena de insulina, y favorecer el creci- generalizado, vmitos, irritacin local
miento, aumentando la liberacin de insu- de la piel, dificultad respiratoria, cia-
lina y otros factores de crecimiento. nosis, fiebre.
b. Hiperlipidemia: Es muy poco fre-
Grasas cuente. Concentraciones elevadas de
En el periodo neonatal temprano, se admi- cidos grasos no esterificados (NEFA)
nistran lpidos endovenosos para prevenir la o hipercolesterolemia de causa desco-
deficiencia de cidos grasos esenciales (por nocida. Los NEFA, compiten con la bili-
ejemplo cidos linoleicos y linolnicos) , rrubina no conjugada por su fijacin con
que no pueden ser sintetizados en el humano la albmina por lo que en general se los
y son una fuente muy importante de energa utiliza slo en recin nacidos con bili-
no proteica. Los lpidos endovenosos tienen rrubina inferior a 8 mg/dl (5 mg/dl en
una osmolaridad relativamente baja, por lo prematuros).
tanto las venas perifricas los toleran bien. c. Disfuncin plaquetaria: Se ha obser-
La densidad calrica total es de 1,1 cal/ml vado disminucin de la adhesividad pla-
(9 Kcal/g).Las emulsiones grasas estn pro- quetaria por lo que en casos de recuentos
vistas de un alto contenido de cidos grasos plaquetarios bajos o hemorragias clnicas
poli-insaturados por lo que se evitarn los estara contraindicado su uso.
problemas de dficit de los cidos grasos d. Anomalas hepticas: Se han visto
esenciales. Las partculas grasas emulsifi- trastornos de la funcin heptica de
cadas se metabolizan y depuran en la circu- diversos grados. Estas anomalas se
lacin de manera semejante a los quilomi- eliminan en general despus de la
crones naturales. Esto dar como resultado interrupcin de la administracin de
el aumento de las concentraciones sricas lpidos.
de triglicridos y fosfolpidos que son hidro- e. Infeccin: Disfuncin de glbulos
lizados por la lipasa de las lipoprotenas blancos.
hasta cidos grasos libres. Al aumentar la f. Alteracin de la funcin pulmonar:
edad postnatal, mejora la capacidad del Puede alterarse por aumento de lpidos
metabolismo de las emulsiones grasas admi- en macrfagos del pulmn.
nistradas por va endovenosa. Se comenzar
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 229

Sodio Otros minerales


Las necesidades de sodio de un recin na-
cido, son habitualmente entre 2 a 4 mEq/ CALCIO: Las necesidades diarias de calcio
kg/da, que deben ser aportados a partir del elemental varan sensiblemente, segn peso,
segundo da de vida (debido a que nacen nor- edad gestacional y patologa subyacente. Los
malmente con abundante liquido extracelu- recin nacidos prematuros suelen requerir
lar, fuente de sodio y potasio, que es elimi- 25-50 mg/kg/da de calcio elemental. El 50%
nado mediante diuresis durante las primeras del calcio sanguneo se encuentra en estado
24 a 48 horas de vida). ionizado libre, el 40 % se halla unido a pro-
Debe tenerse en cuenta que los recin tenas formando complejos no difusibles, y
nacidos de muy bajo peso al nacer pueden el 10% forma complejos difusibles con el
requerir mayores concentraciones de sodio bicarbonato, citrato y fosfato. Los factores
luego del 2 o 3 da de vida. Esto se debe- que afectan la fijacin del calcio a la alb-
ra a que presentan mayor excrecin uri- mina (cambios de pH, administracin de
naria de dicho electrolito. En estos prema- citrato con transfusiones de recambio, alte-
turos pequeos se recomiendan dosajes raciones de la concentracin de protenas),
peridicos de sodio en sangre para detectar pueden provocar alteraciones de la concen-
tempranamente alguna alteracin. tracin srica. La hipocalcemia (calcio inico
menor a 4,4 mg/dl) puede manifestarse en
Potasio forma de irritabilidad, temblores, mioclonas
Las necesidades diarias de potasio de un recin o convulsiones. La hipercalcemia (calcemia
nacido son habitualmente de 2 a 4 mEq/kg/da total mayor a 12 mg/dl) puede provocar
(despus del primer da de vida si presentan depresin del sistema nervioso central y tras-
diuresis). Debe vigilarse su administracin por tornos cardacos como arritmias y bradicar-
medio de determinaciones sricas y trazados dia, vmitos, estreimiento y nefrocalcino-
electrocardiogrficos, que mostrarn ondas T sis. Debern realizarse dosajes peridicos de
acuminadas en caso de hiperpotasemia y ondas la concentracin srica total de calcio, de
T aplanadas y ondas U en caso de hipopotase- albmina o de slidos sricos totales. Los
mia, en especial cuando se trate de pacientes intervalos Q-T y Q-Tc no son de real utili-
con afecciones renales o trastornos hidroelec- dad prctica en neonatologa.
trolticos y del estado cido-base. Se sugiere
la toma de muestras de sangre venosa central FSFORO: Los requerimientos de fsforo
lo que evitara la hemlisis producida por las elemental por va endovenosa se encuen-
punciones de taln ya que sta se acompaa tran en el rango de los 20-40 mg/kg/da. Sin
de valores elevados de potasio. embargo en recin nacidos prematuros en
los cuales las reservas corporales iniciales
Cloro tanto de fsforo como de calcio son bajas,
Las necesidades habituales de cloro en un pueden requerir mayores aportes para igua-
recin nacido son de 3-5 mEq/kg/da. Debe lar el ritmo de mineralizacin del esqueleto
tenerse en cuenta que las mezclas de ami- de las ltimas semanas de vida intrauterina.
nocidos cristalinos y la administracin de Para evitar la precipitacin pueden adminis-
electrolitos en forma de cloruros pueden trarse el calcio y el fsforo en soluciones
sobrepasar las necesidades diarias, llevando alternas durante 12 hs. cada una. En gene-
al recin nacido a una acidosis metablica ral no administramos fsforo durante la 1ra.
hiperclormica. semana de vida ya que el producto de ambos
230 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

que supere 70 se acompaar de depsitos Embolia


anormales de calcio. Arritmia cardaca
El 85% del fsforo elemental se encuen- Neumotrax- hidrotrax
tra en el esqueleto, y el 15% restante como Extravasacin
fosfato inorgnico y steres en los lquidos
extra e intracelulares. PRODUCIDAS POR VENOCLISIS:
Infiltracin
MAGNESIO: Los requerimientos endoveno- Infeccin local
sos de magnesio son de 15-25 mg/kg/da. Flebitis

COBRE: Dosis recomendada para sulfato de INFECCIONES:


cobre: 15-30 g/kg/da. El cobre es excretado Sepsis- en especial: S. epidermidis y
fundamentalmente por va biliar. Adminis- Cndida.
trar por lo tanto con precaucin en caso de Infeccin local
obstruccin biliar.
METABLICAS:
CINC: Dosis recomendada en recin nacidos Deshidratacin
de trmino 100 g/kg/da, recin nacidos pre- Hiperglucemia- glucosuria-diuresis
trmino y recin nacido de muy bajo peso osmtica
(menor de 1500 g) 300 g/kg/da. Es excre- Hipoglucemia-convulsiones
tado fundamentalmente por rin, por lo tanto Hiperazoemia
deber tenerse en cuenta en caso de alteracio- Hipernatremia-Hiponatremia
nes renales. Estos requerimientos pueden ser Hiperpotasemia-Hipopotasemia
cubiertos con la administracin de plasma o Hipermagnesemia- Hipomagnesemia.
sangre fresca 2 veces por semana. Hipercalcemia-Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Complicaciones de la alimentacin Hipervitaminosis- Hipovitaminosis
parenteral Dficit de cidos grasos esenciales
Dficit de Fe, Ca, Zn, Cr y Mn.
PRODUCIDAS POR EL CATTER: Trastornos del equilibrio cido-base
Trombosis de vena central (acidosis metablica hiperclormica)

TABLA VII.11.1. Controles a realizar a los neonatos que reciben nutricin


parenteral total

VARIABLE FRECUENCIA DE CONTROL


AL INICIO EN PERIODO ESTABLE

Peso diario diario


Talla semanal semanal
Permetro ceflico semanal semanal
Ionograma segn clnica 2 veces por semana
Glucemia diario 2 veces por semana
Urea / creatinina segn clnica segn clnica
EAB segn clnica 2 veces por semana
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 231

VARIABLE FRECUENCIA DE CONTROL


AL INICIO EN PERIODO ESTABLE

Ca/P en das alternos 1 vez por semana


Transaminasas con ictericia semanal
Protenas 1 vez por semana cada 2 semanas
Hematocrito diario 2 por semana
Diuresis horaria diaria
Aporte oral diario diario
Clnica de infeccin diario diario
Hemograma semanal semanal
Cultivos segn clnica segn clnica
Trigliceridemia con incrementos semanal
de aporte
Bilirrubinemia con ictericia semanal
(total y fraccionada)
F 5-nucleotidasa con ictericia semanal
Coagulograma con ictericia semanal
Orina (glucosuria, 2 por da diario
ph, densidad
por tira reactiva)

VII.12. HIJO DE MADRE Pronstico del embarazo diabtico


DIABTICA Debido a que existe una mayor incidencia
de complicaciones durante el embarazo la
El embarazo impone cierta intolerancia a mortalidad fetal y perinatal son elevadas.
los hidratos de carbono en la madre normal; La embriopata diabtica (malformaciones
en los embarazos de madres no diabticas se y abortos) ocurren entre la sexta y sptima
registra glucosuria, deterioro de la utilizacin semanas de gestacin, mientras que la feto-
de glucosa en respuesta a una sobrecarga, a pata diabtica (predominantemente macro-
pesar del aumento de la actividad insulnica soma e hiperinsulinemia fetal) ocurre en
y aumento de los niveles sricos de cidos el segundo y tercer trimestres.
grasos libres en ayunas. Durante las primeras La mayora de los recin nacidos hijos
8 a 12 semanas de gestacin existe, tanto en de madres diabticas tienen una evolucin
los embarazos normales como en las madres neonatal normal, pero existe un alto riesgo
diabticas, una mejor utilizacin de la glucosa. de complicaciones, an en recin nacidos
En la segunda mitad del embarazo se produce cuyas madres padecen diabetes gestacional.
un aumento progresivo en los requerimientos
de insulina debido a una disminucin en su Composicin orgnica
capacidad para introducir glucosa en la clula. Con el mejor control de la diabetes materna
El aumento en los niveles de somatotro- el peso de los hijos de madre diabtica,
fina corinica humana, estrgenos y proges- aunque superior al de los nios normales,
terona tendran un papel importante en la se redujo. Por otro lado, no todos los nios
insulinorresistencia del embarazo. son grandes ya que aquellos nacidos de
232 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

madres diabticas con enfermedad vascu- Problemas especficos observados


lar severa pueden ser pequeos para la edad en el hijo de madre diabtica
gestacional.
Poseen una apariencia caracterstica, con 1. Macrosoma: Aumenta el riesgo de
pilosidad y grasa abundante y generalmente traumatismo de parto y asfixia neonatal.
pltora. Luego de la semana 24 la hiperglucemia
El hijo de madre diabtica es ms obeso materna, dada por un mal control durante el
que edematoso, y otros rganos como cora- embarazo, resulta en un aumento despropor-
zn, corteza adrenal y en menor medida h- cionado de la circunferencia abdominal
gado y rin, comparten este exceso. El cor- secundario a la deposicin grasa y viscero-
dn y la placenta tambin se encuentran megalias, mientras que el permetro ceflico
agrandados. La talla esqueltica se encuen- permanece normal. Macrosoma se define
tra aumentada en proporcin al peso. La osi- como peso de nacimiento por encima del
ficacin no se correlaciona con el peso ni percentilo 90 o ms de 4000 gr. Suele deter-
con la talla, sino con la edad gestacional del minar un parto vaginal difcil, el cual aumenta
nio. Existe adems una reduccin del agua las posibilidades de asfixia neonatal y lesio-
corporal total y extracelular. nes traumticas (cefalohematoma, hemorra-
gia subdural, parlisis facial, hemorragia ocu-
Fisiopatologa lar, fractura de clavcula, lesiones del plexo
La hiperglucemia materna induce hiperglu- braquial, lesiones de rganos abdominales,
cemia fetal lo que lleva a una hipertrofia de hemorragia en genitales externos).
los islotes pancreticos en el feto con el con- La macrosoma ocurre en casi todas las
siguiente hiperinsulinismo (la insulina es la diabticas gestacionales, excepto las que
hormona del crecimiento durante la vida cursan con vasculopatas, dando como resul-
fetal). Se producen adems distintos cam- tado neonatos con retardo de crecimiento
bios metablicos en el feto como niveles intrauterino.
aumentados de otros nutrientes (aminoci- 2. Enfermedad de membrana hialina:
dos, lpidos y cuerpos cetnicos). La macro- Los hijos de madre diabtica tienen un
soma propia del hijo de madre diabtica se riesgo 6 veces mayor de padecer enferme-
basara en la accin conjunta del hiperinsu- dad de membrana hialina en comparacin
linismo y el aumento de nutrientes que lle- con los hijos de madre no diabtica de la
varan a un aumento en la captacin heptica misma edad gestacional, independiente-
de glucosa y mayor sntesis de glucgeno mente de la forma del parto. La maduracin
con aumento en la sntesis proteica y lipog- pulmonar se encuentra retrasada probable-
nesis acelerada. mente por accin de la insulina sobre la sn-
El tipo de diabetes, el grado de control tesis del surfactante. Debe realizarse de
de la enfermedad, los antecedentes de todas formas el diagnstico diferencial con
embarazos previos, las complicaciones otras causas de dificultad respiratoria: her-
registradas en el embarazo actual, como nia diafragmtica, neumotrax, cardiopata
as tambin los datos de los estudios rea- congnita, aspiracin meconial, taquipnea
lizados al feto para determinar el tamao transitoria, infeccin, cardiomiopata diab-
y la maduracin fetal, son factores funda- tica (con hipertrofia septal asimtrica),
mentales para determinar el grado de com- hipertensin pulmonar, etc.
promiso del recin nacido. 3. Hipoglucemia: Es caracterstico del
hijo de madre diabtica que la glucemia
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 233

caiga rpidamente luego del parto, en espe- menores a 1500 gr al nacer). Por lo general
cial cuando la madre no fue bien controlada. se asocia a hiperfosfatemia y se presenta
La hipoglucemia puede aparecer a los 30 entre 24 y 72 horas posteriores al nacimiento.
minutos de la ligadura del cordn. Generalmente cursa en forma asintomtica,
Los episodios de hipoglucemia pueden aunque tambin puede presentarse con letar-
persistir durante 48 horas o ms, como tam- gia, taquipnea, apneas o convulsiones. Otros
bin aparecer luego de las 24 horas de vida. factores, ms frecuentes en los hijos de madre
La hipoglucemia puede ser asintomtica o diabtica (prematurez, trabajo de parto y
acompaarse de hipoactividad, letargia, parto difcultoso y asfixia) predisponen a
apnea, taquipnea, dificultad respiratoria, hipocalcemia.
colapso, cianosis o convulsiones. 5. Policitemia: Se observa con frecuen-
Cuando se constata en un recin nacido cia en el hijo de madre diabtica (hematocrito
glucemias menores de 30 mg/dl, se deber venoso mayor de 65% en 20-40 %) durante
administrar glucosa endovenosa. No debe los primeros das de vida. Las pruebas recien-
administrarse glucosa en bolos sin infusin tes de hipoxia fetal en el hijo de madre dia-
posterior, ya que solo se exagera la hipoglu- btica explicaran la policitemia, ya que se
cemia por mecanismo rebote. han encontrado niveles aumentados de eri-
Cuando la glucemia se estabiliza por tropoyetina en sangre de cordn. Esto se
encima de 45 mg/dl, se deber bajar len- debera a menor entrega de oxgeno a la pla-
tamente el ritmo de infusin, y al mismo centa en la madre diabtica debido a su ele-
tiempo iniciar o progresar el aporte oral. vada concentracin de Hb glicosidada A1.
Si persiste la hipoglucemia sintomtica, Puede llevar al sndrome de hipervisco-
est indicado administrar infusiones al ritmo sidad, con la consecuente isquemia e infar-
de 8 a 12 mg/ kg/minuto. Se realizarn con- tos de rganos vitales y tambin contribuye
troles de glucemia cada 45 minutos y se dis- a un aumento de la incidencia de trombosis
minuir progresivamente el flujo de glucosa de vena renal.
hasta llegar a 4 mg/kg/minuto. Se controlar 6. Hiperbilirrubinemia: Los niveles de
adems la glucosuria por el riesgo de diure- bilirrubina elevados a las 48-72 horas son
sis osmtica y consiguiente deshidratacin. ms frecuentes en el hijo de madre diab-
No debe interrumpirse bruscamente la admi- tica que en otros recin nacidos de peso y
nistracin de glucosa por el riesgo de hipo- edad gestacional similares.
glucemia reactiva y, a medida que se aumente El hematocrito ms elevado, el volumen
la alimentacin oral, se disminuir el flujo extracelular menor y el gran tamao de los
de glucosa. En caso de hipoglucemia resis- hijos de madre diabtica con su mayor ten-
tente a la administracin de glucosa se puede dencia a la hemorragia interna, podran ser
administrar hidrocortisona (5 mg/kg/da intra- los factores condicionantes.
muscular dividido en 2 o 3 dosis). 7. Trombosis de la vena renal: No se
4. Hipocalcemia: La embarazada dia- conoce an su etiologa pero podra estar
btica presenta niveles de calcio en sangre relacionada con policitemia, disminucin
elevados. Este hecho, que se acenta du- del lquido extracelular y deshidratacin
rante el 3er. trimestre, induce hipoparati- transitoria en los primeros das de vida. El
roidismo en el feto. diagnstico se realiza por la presencia de
La hipocalcemia se define como calcio masas palpables en el flanco, hematuria y
srico menor a 7 mg/dl o calcio inico menor proteinuria.
a 4 mg/dl (o menor a 3,2 mg/dl en neonatos
234 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

8. Malformaciones congnitas: Se en- dacas (cardiopatas congnitas cianticas


cuentran ms a menudo en el hijo de madre y acianticas) y causas dependientes del
diabtica que en recin nacidos de madres sistema nervioso central (hemorragia intra-
no diabticas. La frecuencia de las malfor- craneana, efecto de drogas maternas, asfixia
maciones aumenta con la gravedad de la dia- perinatal, alteraciones neuromusculares).
betes materna. El periodo crtico de la tera- Una vez descartadas las causas extrapul-
togenia ocurre previo a la sptima semana monares de dificultad respiratoria se deber
desde la concepcin. La patogenia asociada realizar el diagnstico diferencial entre las
permanece an sin aclararse. Se pueden pre- causas respiratorias primarias. Entre ellas
sentar cardiopata congnita grave (conges- las ms frecuentes incluyen taquipnea tran-
tiva o hipertrfica), deformidades musculo- sitoria, enfermedad de membrana hialina,
esquelticas (sndrome de regresin caudal) aspiracin de lquido amnitico meconial,
y malformaciones del SNC (anencefalia, hipertensin pulmonar persistente, neumo-
espina bfida, hidrocefalia) entre otras. na y neumotrax. Menos frecuentemente
9. Otros problemas: Sndrome de hipo- se puede hallar hernia diafragmtica, hipo-
plasia de colon izquierdo, estenosis subar- plasia pulmonar, parlisis diafragmtica y
tica hipertrfica transitoria, cardiomegalia obstruccin de las vas areas superiores
transitoria, hipoalimentacin, exceso de (atresia de coanas).
secreciones, nuseas, reflejo de succin defi-
ciente, grandes retenciones gstricas y age- Cuidados y controles generales
nesia de sacro. Ante todo recin nacido con dificultad
respiratoria se efectuar estudio radiol-
Controles que se deben realizar gico de trax, determinacin del hemato-
al hijo de madre diabtica crito y gases en sangre. Se controlar peri-
1. Glucemia: Por tira reactiva a la hora dicamente el medio interno (sodio, potasio,
de vida y a las 2, 3, 6, 12, 24, 36 y 48 horas. calcio, glucemia) y el balance hdrico. Se
2. Calcemia: A las 24 y 48 horas de vida. medir la saturacin de oxgeno en forma
3. Hematocrito: A las 2 horas y a las 24 continua. El monitoreo de los signos vita-
horas de vida. les deber incluir el de la tensin arterial.
4. Bilirrubina: Cuando est indicado de La termoneutralidad del ambiente reviste
acuerdo a la clnica. gran importancia ya que la disminucin de
la temperatura ocasiona un mayor consumo
de oxgeno para la produccin metab-
lica de calor.
VII.13. DIFICULTAD RESPIRATORIA La administracin de alimentos se sus-
pender inicialmente hasta estabilizar la
El diagnstico diferencial de dificultad condicin del paciente, reemplazndolo
respiratoria en el recin nacido incluye, por fluidos parenterales. Luego podr in-
adems de las causas puramente respirato- tentarse la alimentacin por sonda naso u
rias, alteraciones de otros sistemas del orga- orogstrica. La administracin de oxgeno
nismo. Entre las causas extrapulmonares deber ser siempre previa calorificacin y
de dificultad respiratoria deben destacarse humidificacin del mismo. Se deber vigi-
las metablicas (hipotermia, hipoglucemia, lar la concentracin de oxgeno, sobre todo
acidosis metablica), hematolgicas (ane- en los recin nacidos pretrmino para evi-
mia aguda, hipovolemia, policitemia), car- tar la hiperoxia.
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 235

El empleo de asistencia respiratoria inversamente con el aumento de la edad


mecnica obliga a controles ms estrictos: gestacional. Otros factores de riesgo de esta
deber asegurarse constantemente la per- entidad incluyen diabetes materna, naci-
meabilidad y correcta ubicacin del tubo miento por cesrea no precedida por tra-
endotraqueal y se practicar peridicamente bajo de parto o segundo gemelar, asfixia
kinesioterapia respiratoria y aspiracin perinatal y sexo masculino.
de secreciones segn los requerimientos La causa primaria de este cuadro se debe
individuales del paciente. a dficit de surfactante pulmonar, un com-
plejo lipoproteico que estabiliza la tensin
Taquipnea transitoria superficial de la membrana alveolar y se pro-
duce en mayor medida durante el tercer tri-
Este cuadro se relaciona clsicamente con mestre de gestacin. As tambin, mutacio-
reabsorcin lenta del lquido pulmonar en nes de las apoproteinas B y C del surfactante,
recin nacidos de trmino o casi trmino, como tambin del ATP binding y el trans-
fundamentalmente en nacidos por cesrea portador A3, pueden ser causas de sndrome
sin trabajo de parto previo. de dificultad respiratoria por dficit de sur-
Su incidencia es de 5,7 cada 1000 factante en recin nacidos de trmino.
nacimientos. Se caracteriza por presentar La prediccin prenatal de la madura-
frecuencia respiratoria elevada (por en- cin pulmonar puede hacerse a travs del
cima de 60 respiraciones por minuto) con ndice lecitina/esfingomielina en lquido
escaso tiraje. La cianosis es moderada, amnitico (un ndice superior a 2:1 indica
pudiendo requerir concentraciones de ox- madurez pulmonar). En aquellos pacien-
geno superiores a la ambiental, aunque tes con riesgo aumentado de dficit de sur-
habitualmente no mayores de 40 %. Gene- factante realizar la prueba es sumamente
ralmente el cuadro se resuelve en las prime- importante, ya que permitir la derivacin
ras 24 horas, aunque puede persistir hasta prenatal a centros de mayor complejidad o
72 horas en los casos ms severos. El diag- la uteroinhibicin y administracin de cor-
nstico se realiza por exclusin de las otras ticoides a la madre con el fin de acelerar la
causas de dificultad respiratoria. La radio- maduracin pulmonar.
grafa de trax puede mostrar signos de
aumento de lquido en el pulmn con tra- PRESENTACIN CLNICA: El dficit de sur-
zos vasculares prominentes, presencia de factante produce inestabilidad del pulmn
lquido en las cisuras y ocasionalmente al final de la espiracin, bajo volumen pul-
pequeo derrame pleural. El tratamiento monar y disminucin de la compliance, lle-
se basar en la administracin de oxgeno vando a colapso alveolar, con alteracin en
para mantener la saturacin de oxgeno en la relacin ventilacin-perfusin, y poste-
90 % o ms y la infusin de lquidos paren- rior hipoxemia.
terales hasta la mejora del cuadro clnico. Es caracterstico el comienzo temprano
de los signos clnicos, generalmente dentro
Enfermedad de membrana hialina de las primeras 2 horas de vida, con empe-
oramiento progresivo de los mismos. En
La enfermedad de membrana hialina con- algunos casos las manifestaciones clnicas
tina siendo una de las causas principales aparecen varias horas luego del nacimiento,
de morbimortalidad entre los recin naci- debido al consumo de surfactante rema-
dos de pretrmino y su incidencia vara nente o su inactivacin posterior.
236 FERNANDO FERRERO | MARA FABIANA OSSORIO y colaboradores

La severidad de los sntomas es mxi- Esto proporciona una mejor nutricin, dis-
ma alrededor de las 48 horas comenzando minuye las complicaciones de la nutricin
el perodo de recuperacin despus de las parenteral y el tiempo de permanencia de
72 horas en casos no complicados, debido vas centrales, probable puerta de entrada
al incremento de la produccin endgena de grmenes.
del surfactante y el cuadro suele resolverse Con respecto a la medicacin antibi-
aproximadamente a la semana de vida. Los tica, se indicar en aquellos recin nacidos
signos clnicos incluyen quejido respirato- que presenten una enfermedad de mem-
rio continuo, taquipnea, tiraje subcostal e brana hialina grave y no pueda descartarse
intercostal, retraccin xifoidea, aleteo nasal, el diagnstico de neumona por estrepto-
cianosis pasible de correccin con la admi- coco grupo B. Los antibiticos se suspen-
nistracin de oxgeno y murmullo vesicu- dern luego de 72 horas si los cultivos son
lar disminuido. negativos y el nio est mejorando clni-
Actualmente, la terapia con surfactante camente.
ha modificado esta presentacin clnica. La presin positiva continua de la va
area (CPAP) ha modificado la terapu-
Radiologa: Aunque es factible que tica respiratoria de la enfermedad de
el estudio radiogrfico dentro de las pri- membrana hialina. Se lo define como la
meras 3- 6 horas sea normal, este estudio presin positiva contnua en la va area
precoz tiene importancia para correlacio- en pacientes que respiran espontnea-
narla con la evolucin posterior y efectuar mente. Se considera CPAP ptimo al
diagnstico diferencial con otras entida- nivel de presin de distensin que resulta
des. Tpicamente podr observarse menor en un incremento de la PaO 2 sin mar-
aireacin pulmonar e imgenes retculo- cado aumento de la PaCO2, ni disminu-
nodulillares difusas (imagen de vidrio cin del PH o efectos adversos cardio-
esmerilado) debidas a atelectasia alveo- vasculares. Es ms efectivo cuando se
lar. Podr presentar broncograma areo utiliza en forma precoz. Suele iniciarse
ms evidente en lbulos inferiores. con una presin positiva de fin de espi-
racin (PEEP) de 4 a 6 cm de agua, y se
Tratamiento evala respuesta de acuerdo a clnica,
Es esencial en todos los sndromes de difi- radiografa y laboratorio. Se utiliza com-
cultad respiratoria y especialmente en la binado con una dosis de surfactante ex-
enfermedad de membrana hialina, mante- geno, el cual se administra mediante una
ner un estricto balance hdrico para evitar breve intubacin, necesaria para su ins-
la sobrehidratacin y la deshidratacin. Se tilacin. Luego se retira el tubo endotra-
comenzar la administracin de lquidos queal para continuar con el CPAP, evitn-
por va parenteral a 50- 60 ml/kg/da y dose en un alto porcentaje de casos el
posteriormente nutricin parenteral, ade- ingreso a asistencia respiratoria mecnica,
cundola a cada situacin particular. que se reserva para los prematuros ms
Deber asegurarse una adecuada volemia pequeos. Esta estrategia colaborara con
que permita una correcta perfusin y la reduccin del nmero total de das en
capacidad transportadora de oxgeno. asistencia respiratoria mecnica y las com-
En cuanto el paciente se encuentre plicaciones pulmonares que ello implica.
estabilizado debe iniciarse la alimenta- Tambin puede utilizarse la ventila-
cin oral lo ms precozmente posible. cin nasal a presin positiva, en la cual
CAPTULO VII. PATOLOGA NEONATAL 237

se adapta el respirador a una pieza nasal, Complicaciones de la enfermedad


evitando as la injuria provocada por el de membrana hialina:
tubo endotraqueal y el respirador directa-
mente en la va area. Presenta ms bene- 1. Escapes de aire: una de las com-
ficios en aquel grupo de pacientes con plicaciones ms frecuentes es la prdida
mayor riesgo de desarrollar un cuadro de de aire por rotura alveolar que se mani-
displasia broncopulmonar. fiesta en forma de neumotrax, neumo-
En aquellos pacientes que presenten mediastino, neumopericardio o enfisema
fallo respiratorio, se utilizar la ventilacin intersticial. Debe sospecharse siempre
mecnica, que se adaptar a cada caso en ante el deterioro repentino de un recin
particular. nacido que se encontraba estabilizado
El fallo respiratorio se define como: (hipotensin, bradicardia, apneas, hipo-
acidosis respiratoria (pH arterial xia, acidosis metablica, etc.). En este caso,
<7,20 y PCO2 > 60 mmHg) se realizar una radiografa de trax, pro-
hipoxia (PaO2 < 60 mmHg con FIO2 cedindose a la puncin y drenaje en
mayor o igual a 70% en cpap nasal) forma inmediata. El surfactante ha dismi-
apnea severa nuido sensiblemente la frecuencia de los
escapes de aire.
El uso de la ventilacin mecnica de- 2. Accidentes del tubo endotraqueal:
bera minimizarse para evitar el posterior la obstruccin del tubo endotraqueal se
desarrollo de displasia broncopulmonar y pondr de manifiesto por deterioro del
escapes areos.