Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-401157312 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: mar 17 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: ANA DOLORES VILLANOVA ALVAREZ Identificación CC 28493073 Teléfono: 6417920
IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: NOCHE Próxima abr 16 de 2020

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 622968
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 17 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 33 # 51 - 67
O
Datos de 6837474 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/04/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660401157312000(92)001000000028493073(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-401157312 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: mar 17 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANA DOLORES VILLANOVA ALVAREZ Identificación CC 28493073 Teléfono: 6417920
IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: NOCHE Próxima abr 16 de 2020

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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 17 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 33 # 51 - 67 F
Datos de 6837474 I
L
I
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medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660401157312000(92)001000000028493073(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-401157212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: mar 17 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANA DOLORES VILLANOVA ALVAREZ Identificación CC 28493073 Teléfono: 6417920
IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (7008) VERAPAMILO - 80 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: AYUNAS Próxima abr 16 de 2020

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Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 33 # 51 - 67
O
Datos de 6837474 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/04/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
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medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660401157212000(92)001000000028493073(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-401157212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: mar 17 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANA DOLORES VILLANOVA ALVAREZ Identificación CC 28493073 Teléfono: 6417920
IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (7008) VERAPAMILO - 80 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
Prescribe: MARIA BERNARDA QUINTERO PABUENA - CC 1098646319 - RM: 1511632013 Fin jul 23 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 15 de 2020
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Recomendación: AYUNAS Próxima abr 16 de 2020

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NO VÁLIDO
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Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 33 # 51 - 67 F
Datos de 6837474 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/04/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
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(91)0666660401157212000(92)001000000028493073(93)