Diplomado de Ortodoncia - Esp. Jorge Melgar G.

HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA

Riesgos:
Fecha: H.C.
Profesional Tratante
1. DATOS PERSONALES
Nombre (s) Apellido (s) Edad

Dirección Sexo DNI Fecha de nacimiento

Distrito Teléfono Celular / Fijo E-mail

Motivo de Consulta

2. ANTECEDENTES SI NO Observaciones
Médicos
Odontológicos
Familiares

2. EXAMEN CLÍNICO
2.1 EXTRAORAL
Forma de Cara Dólicofacial Mesofacial Braquifacial
Simetría Facial Simétrico Asimétrico Por: Izq Der
Musculatura Peribucal Normal Alterada Por:
Perfil Ántero-Posterior Convexo Recto Cóncavo
Perfil Vertical Inferior Hiper Normo Hipo

2.2 FUNCIONAL
Respiración Nasal Buconasal Bucal Tabique Normal Desviado
Amígdalas Normal Hipertróficas Ausentes Manifestaciones buccales
Fonación Normal Alterada Por:
Deglución Normal Alterada Tipo:
Presentes Ausentes
Tipo: Tonicidad Normal Hipertónico Hipotónico
Hábitos Frecuencia Labio superior
Duración Labio inferior
Intensidad Mentón

2.3 INTRAORAL
2.3.1 TEJIDOS BLANDOS Observaciones
Labios Normal Alterado
Vestíbulo Normal Alterado
Frenillos Normal Alterado
Paladar Normal Alterado
Orofaringe Normal Alterado
Lengua Normal Alterado
Piso de boca Normal Alterado
Tej. gingival Sano Alterado
1
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Paciente: Historia clínica: Fecha:

2.3.2 TEJIDOS DUROS

Dentición Decídua Mixta I Fase Mixta II Fase Permanente
Secuencia de erupción Normal Alterada Por:
Cronología de erupción Normal Alterada Por:
Alteraciones dentarias Número Forma Tamaño
Estado dental (Caries)

2.3.3 INTRA-ARCO
Superior Ovalado Triangular Cuadrangular
Forma de arco
Inferior Ovalado Triangular Cuadrangular
Superior Alineado Espaciado Apiñado mm.
Tipo de arco
Inferior Alineado Espaciado Apiñado mm.
Curva de Spee Plana Acentuada Invertida mm.

2.3.4 INTER-ARCO
Overjet mm. Relación Canina
Overbite mm. Clase I Clase II Clase III
% Derecha
Izquierda

Relación dento-facial (línea 1/2)

Coincidente Relación Molar
Línea 1/2 superior Desviada Clase I Clase II Clase III
Izq Der Derecha
Coincidente Izquierda
Línea 1/2 inferior Desviada
Izq Der

Alteraciones verticales
Mordida Profunda Anterior Posterior
Esquelética Dentaria

Mordida Abierta Anterior Posterior

Esquelética Dentaria

Alteraciones Transversales
Mordida Cruzada Anterior Posterior
Esquelética Dentaria

Mordida en Tijera Anterior Posterior

Esquelética Dentaria

2
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HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA

Paciente: Historia clínica: Fecha:

2.5 DINÁMICA MANDIBULAR

Apertura Normal Limitada mm Desvío NO SI mm

Deflexión SI NO Chasquido Inicial Intermedio Tardío

Izquierda Apertura
Derecha Cierre

Dolor A.T.M Muscular Mapa del dolor

Derecho
Izquierdo Derecho

Lateralidad Izq. ( mm) Der. ( mm)

Trabajo(contacto) Izquierdo
Balanza(contacto)

Test de Krögh Paulsen

Apertura mas de 40 mm Ruidos ATM
Desvío en apertura o cierre Deslizamientos en céntrica
Espacio interoclusal mayor o menor a 4 Retrusiva-interoclusal larga
Dolor ATM

3. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

3
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Paciente: Historia clínica: Fecha:

4. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Fotografías

Modelos de estudios Sin Articular Articulados

Radiografías Panorámica

Lateral

Póstero-Anterior

Carpal

Periapical Ántero-superior
Ántero-inferior
Seriada
Pza:

Bitewing Derecha Bitewing Izquierda

Oclusal Superior Oclusal Inferior

Tomografía Cone Beam Boca Cerrada Boca Abierta En Céntrica

Set Up

Encerado de diagnóstico

Interconsultas Área:

Motivo:

Otros