MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha: / / . Médico: ________________________________.

DATO S PERSO NALES

Apellido y Nom bre: _________________________________________________________________________.
Sexo: _______. Fecha de Nacimiento: _________. Estado Civil: ___________. Ocupación: _______________.
Domicilio: ______________________________________________ _______________. TEL: _____________.
Residencia: ________________________________________________________________________________.
Otros: ____________________________________________________________________________________.

MO TI VO DE CO NSULTA

ANTECEDENTES DE LA ENFERM EDAD ACTUAL

1

1- Síntomas Generales: fiebre,
perdida de peso, astenia, fatiga,
otros.
2 - Piel y faneras: prurito,
lesiones primarias y secundarias,
alteraciones de uñas y cabellos,
otros.
3 - TCS: edema,
tumoraciones, otros.
4 - SOM A: dolor,
tumefacción, fuerza muscular,
limitación del movimiento, otros.
5 - Ap. Cardiovascular:
disnea, palpitaciones, dolor
precordial, síncope, claudicación
intermitente, otros.
6 - Ap.Respiratorio:
epistaxis, tos, expectoración,
hemóptisis, dolor torácico,
cianosis, otros.
7 - Ap. Digestivo: halitosis,
disfagia, regurgitación, acidez,
pirosis, nauseas y vómitos,
hematemesis, alteraciones del
hábito intestinal, otros.
8 - Ap. Genitourinario:
disuria, polaquiuria, nicturia,
hematuria, incontinencia, dolor,
alteraciones ciclo menstrual,
alteraciones sexuales, otros
9 - Sistema Nervioso:
cefalea, mareos, vértigo,
sensibilidad, motricidad, temblor,
alteraciones de la visión, audición,
otros.
ANAM NESIS SISTEMI CA
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________.
2
 ANTECEDENTES PERSO NALES

____________________________________________________________
1-Fisiológicos: menarca, ciclo ____________________________________________________________
menstrual, fecha última ____________________________________________________________
menstruación, embarazos, partos, ____________________________________________________________
alimentación, actividad física, ____________________________________________________________
sueño, diuresis y catarsis, actividad ____________________________________________________________
sexual, otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
2- Inmunizaciones: de la ____________________________________________________________
infancia, antitetánica, antidiftérica, ____________________________________________________________
hepatitis B, antineumococcica, ____________________________________________________________
otras. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
3- Vivienda y medio ____________________________________________________________
ambiente. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4- Psicosociales y
____________________________________________________________
socioeconómicos.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5- Patológicos: médicos,
alérgicos, quirúrgicos, traumáticos.

6-Tóxico-Medicamentosos: tabaco, ____________________________________________________________

alcohol, sustancias psicoactivas, ____________________________________________________________
medicamentos, otros.
7-Epidemiológicos: Chagas,
HIV/Sida, Brucelosis,
Toxoplasmosis, transfusiones,
residencias anteriores, otros.
8-Heredo-Familiares.
9- Estudios preventivos:
femeninos – masculinos.
10- Otros.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

3
 EXAM EN FISI CO
Examen General
1-Inspección General Estado de conciencia: __________________________________________.
Actitud: _____________________________________________________.
Decúbito: ____________________________________________________.
Marcha: ____________________________________________________ _.
Facie: _______________________________________________________.

2-Mediciones y Controles FC: _____________ TA: _____________ FR: __________ Tº:

_______. Sat. O2: __________________.
Peso: _________ Altura: ________ IMC: ______Per. Abd :___________

3-Piel y faneras: color, turgor, ____________________________________________________________

elasticidad, humedad, ____________________________________________________________
temperatura, lesiones primarias, ____________________________________________________________
lesiones secundarias, pelos y uñas. ____________________________________________________________
____________________________________________________________.

4-TCS: cantidad, distribución, ____________________________________________________________

várices, circulación colateral, ____________________________________________________________
edema, adenopatías, otros. ____________________________________________________________.

5-SOM A: huesos (conformación y ____________________________________________________________

sensibilidad), músculos, ____________________________________________________________
articulaciones. ____________________________________________________________.

Examen Segmentario
1-Cabeza y cu ello: crán eo, oídos, ____________________________________________________________
ojos, n ariz, boca. tiroides, carótidas, ____________________________________________________________
yu gu lares, otros. ____________________________________________________________
2-Ap. Respirat orio: in spección, ____________________________________________________________
expan sión de V y B, vibracion es ____________________________________________________________
vocales, claro pu lm on ar, murmu llo ____________________________________________________________
vesicu lar, au scu ltación de la voz, ____________________________________________________________
ruidos patológicos, otros. ____________________________________________________________
3-Mam as. ____________________________________________________________
4-Ap. Cardiovascu lar: precordio _____________ _______________________________________________
(in spección, zon a máxim o im pulso, ____________________________________________________________
lat idos pat ológicos, ru idos cardíacos ____________________________________________________________
norm ales y pat ológicos), pu lsos
____________________________________________________________
periféricos, au scu ltación arterial, otros.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5-Abdom en: inspección, auscu ltación, ____________________________________________________________
palpación su perficial y profun da, ____________________________________________________________
punt os dolorosos, orificios h ern iarios, ____________________________________________________________
percu sión, otros. ____________________________________________________________
___________________________________________________________
6-Ap. Gen it ourin ario: puñ o percu sión, ____________________________________________________________
punt os ren o-uret erales, examen gen ital, ____________________________________________________________
tact o rect al, ot ros. ____________________________________________________________
7-Sist em a Nervioso: pares craneales. ____________________________________________________________
Mot ricidad (ton o, trofism o, m ot ricidad ____________________________________________________________
voluntaria y fu erza muscu lar). Reflejos
su perficiales y profun dos. Sen sibilidad ____________________________________________________________
(su perficial y profun da). ____________________________________________________________
Fun ción cerebelosa. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________.
4
 LISTADO DE PRO BLEM AS

LISTADO DE DI AG NO STICOS

M ETO DO S COM PLEM ENTARIO S SO LI CITADO S

TRATAMIENTO I NICI AL

EVO LUCIO NES