DATOS PERSONALES

Apellido y Nombre: Edad .

Sexo: . Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Ocupación: .
Domicilio: _____________________________________________________________. TE: ______________.
Residencia: _______________________________________________________________________________ .

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

1- Síntomas Generales: fiebre,
perdida de peso, astenia, fatiga, otros. .
2 - Piel y faneras: prurito, lesiones
primarias y secundarias,
alteraciones de uñas y cabellos,
otros.
3 - TCS: edema, tumoraciones,
otros.
4 - SOMA: dolor, tumefacción,
fuerza muscular, limitación del
movimiento, otros.
5 - Ap. Cardiovascular: disnea,
palpitaciones, dolor precordial,
síncope, claudicación intermitente,
otros.
6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos,
expectoración, hemóptisis, dolor
torácico, cianosis, otros.
7 - Ap. Digestivo: halitosis, disfagia,
regurgitación, acidez, pirosis,
nauseas y vómitos, hematemesis,
alteraciones del hábito intestinal,
otros.
8 - Ap. Genitourinario: disuria,
polaquiuria, nicturia, hematuria,
incontinencia, dolor, alteraciones
ciclo menstrual, alteraciones
sexuales, otros
9 - Sistema Nervioso: cefalea,
mareos, vértigo, sensibilidad,
motricidad, temblor, alteraciones de _________________________________________________________________
la visión, audición, otros.
ANAMNESIS SISTEMICA
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1
 ANTECEDENTES PERSONALES

EXAMEN FISICO
Examen General
1-Inspección General Estado de conciencia:
Actitud: .
Decúbito: .
Marcha: .
Facie: .

2-Mediciones y Controles FC: TA: Tº: .

Peso: Altura: IMC: .

3-Piel y faneras: color, turgor,

elasticidad, humedad,
Temperatura, lesiones primarias,
lesiones secundarias, pelos y uñas.
. .
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________.

4-TCS: cantidad, distribución, _________________________________________________________________

várices, circulación colateral, edema, _________________________________________________________________
adenopatías, otros. __________________________________________________.

5-SOMA: huesos (conformación y _________________________________________________________________.

sensibilidad), músculos, _________________________________________________________________
articulaciones.
Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: cráneo, oídos,
ojos, nariz, boca. Tiroides, carótidas, .
PVC, otros.

2-Ap. Respiratorio: inspección, .

expansión de V y B, vibraciones . .
vocales, claro pulmonar, murmullo _________________________________________________________________
vesicular, auscultación de la voz,
_________________________________________________________________
ruidos patológicos, otros.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________
3-Mamas. ____________________________________________________________
4-Ap. Cardiovascular: precordio _________________________________________________________________
(inspección, zona máximo impulso, _________________________________________________________________.
latidos patológicos, ruidos cardíacos _________________________________________________________________
normales y patológicos), pulsos
_________________________________________________________________
periféricos, auscultación arterial,
otros.
_________________________________________________________________
______________________________________________________________
5-Abdomen: inspección, .
auscultación, palpación superficial y _________________________________________________________________
profunda, puntos dolorosos, orificios _________________________________________________________________
herniarios, percusión, otros.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________ .
6-Ap. Genitourinario: puño .
percusión, puntos reno-ureterales, _________________________________________________________________
examen genital, tacto rectal, otros. _________________________________________________________________
_________________________________________________
7-Sistema Nervioso: pares craneales. _________________________________________________________________.
Motricidad (tono, trofismo, _________________________________________________________________
motricidad voluntaria y fuerza
muscular). Reflejos superficiales y 2
profundos. Sensibilidad (superficial _________________________________________________________________
y profunda). _________________________________________________________________
Función cerebelosa. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________.

LISTADO DE PROBLEMAS

LISTADO DE DIAGNOSTICOS

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL

EVOLUCIONES